CHEZ LA FEMME

Les solutions de continuité de la vessie peuvent se cica* Iriser et la réunion sera obtenue Immédiatement par Padossement des lèvres d'une plaie, qui intéresserait la portion de cet organe revêtue par la séreuse, ou celle qui est entourée par du tissu cellulaire filamenteux. Les parois de la vessie sont trop minces,dans cette région, pour qu'elles puissent être réunies par leurs surfaces saignantes; voilà pourquoi il est indispensable de les adosser en les renversant vers l'intérieur du réservoir. On a fait sur des animaux des expériences intéressantes relativement à la suture de la portion pubienne de la Vessie.

Si la réunion immédiate de la portion sus-pubienne de

la vessie ne réussit qu'autant que les lèvres sont adossées avec elles-mêmes, il n'en est pas de même de son bas-fonds, lequel, réuni à la paroi antérieure du vagin, forme une cloison épame dont les lèvres saignantes peuvent être mises en contact avec elles-mêmes»

C'est à une époque où Ton regardait les réunions Immédiates de la Vessie comme impossibles que nous nous efforcions de prouver le contraire. N'avons-MlOUs pas démontré qu'un lambeau pris aux dépens d'une autre région (fesse), adhérait à la surface de la fistule ravivée? Quoique nous eussions péremptoirement prouvé nos assertions, un esprit chagrin s'est néanmoins refusé à reconnaître la vérité, en disant que l'urine frappait de mort les tissus avec lesquels elle est en contact immédiat. Rien n'est plus faux, et il suffit, en effet, pour prévenir de semblables accidents, de mettre exactement en contact les surfaces saignantes.

Pour rendre un compte exact de ce que Ton peut obtenir dans la cicatrisation et la réunion immédiate de la vessie dans les plaies et les fistules de cet organe, Il est important de prendre la question d'un peu haut, et de dire comment la vessie guérit spontanément, et comment aussi s'établit la fistule qui nécessite des soins chirurgicaux pour obtenir la cicatrisation immédiate de ses lèvres ravivées et mises en contact.

Nous ne voulons, en parlant du traitement, qu'exposer des idées générales; car, déjà, dans la chirurgie plastique, nous avons décrit tout ce qui a rapport â la méthode et au procédé dans le but d'arriver a la guérison. Autant que possible, l'accoucheur doit chercher à éviter une compression trop prolongée sur les organes contenus dans le bassin. C'est le meilleur moyen assurément de prévenir la gangrène et, partant, les fistules. 11 est donc nécessaire

d'éviter le séjour prolongé de la tête et quelquefois du siège dans l'excavation du bassin, afin de permettre à la circulation de se faire et de ne pas être trop longtemps interrompue. M. le professeur Stoltz (de Strasbourg) s'est expliqué là-dessus très-nettement en conseillant de soustraire le plus tôt possible les parties à la compression, et de hâter l'accouchement. M. Pajot professe une opinion semblable; nous allons citer ses paroles :

c Appliquez l'instrument quand le col est dilaté, quand » les eaux sont rompues, le col effacé, quand les contractions » utérines se ralentissent, deviennent plus faibles, avant » que l'épuisement et l'inertie n'arrivent. »

Pour que le traitement prophylactique réussisse, il est bon, indispensable même, de soustraire les organes à la compression, en retirant les matières solides ou liquides qu'ils peuvent contenir : retirer l'urine de la vessie au moyen du cathétérisme, vider le rectum des matières fécales qu'il contient. D'ailleurs, la tête ou toute autre cause comprimante a moins de prise sur des organes vides, et l'application du forceps n'en devient que plus facile.

Quand les urines s'écoulent par le vagin, il y a une fistule; mais celle-ci ne doit pas être regardée comme permanente quand elle est récente, et surtout lorsque la membrane pyogénique n'est pas encore organisée; car ce n'est que lorsqu'elle est à l'état de véritable membrane perfectionnée que la fistule doit être considérée comme permanente. La nature alors ne peut plus rien pour la malade, et c'est à la chirurgie qu'il faut avoir recour*. Quand la membrane est récente et molle, quand des vaisseaux y apportent le liquide sanguin, lorsque des bourgeons isolés, de volume variable, vermeils, couvrent la surface contuse, il n'y a pas encore de fistule définitive, et la gué-"

rison peut être espérée. C'est alors qu'il est nécessaire d'introduire une sonde clans la vessie, et d'étaler dans le vagin un linge enduit de cérat. M. le docteur Aubinais (Journal de la Société de médecine de la foire-Inférieure, 1852-1853) a obtenu la guérison d'une fistule urinaire traumatique, chez une femme, par le tamponnement du vagin et l'emploi de la sonde à demeure dans la vessie. 11 n'y avait pas de perte de substance à la cloison vésico-vaginale, et notre confrère, immobilisant d'ailleurs complètement le bassin de manière à empêcher tout mouvement et par suite toute traction sur les lèvres de la fistule, a réussi par les moyens indiqués à guérir complètement sa malade.

Il faut épier les efforts de la nature, les suivre pas à pas, laisser les bourgeons se réunir et se confondre, en les cautérisant légèrement avec le nitrate d'argent lorsqu'ils deviennent trop exubérants. Les bourgeons une fois rapprochés et confondus, la guérison suivra bientôt par l'apparition de la membrane des bourgeons.

Nous pourrions citer ici des faits qui démontrent qu'à ce degré rie la maladie la guérison peut être obtenue. Toutefois il n'en saurait être ainsi lorsque le délabrement sera considérable, que les bourgeons ne pourront plus se réunir. 11 ne faut pas alors fatiguer les malades par l'introduction des sondes, mais se contenter de les calmer par des injections émollientes, de prévenir les brides par les cautérisations, par l'introduction de liquides froids lorsque les malades peuvent les supporter. Il n'y a pas lieu d'espérer que les seuls efforts de la nature préviennent la formation de la fistule.

Doit-on alors tenter une opération, ou convient-il d'attendre?

A cette époque, toute opération échouerait, parce que

JOBKRT. I;

les tissus étant sécablcs, les résultats ne justifieraient pas les espérances du chirurgien. Ce n'est que lorsque le bourgeonnement a eu lieu, que les lèvres de la fistule seront assez consistantes, qu'elles seront recouvertes d'une cicatrice blanche, que l'on pourra pratiquer une opération . réparatrice. Avant que d'arriver à une méthode rationnelle, l'histoire de l'art a dû enregistrer bien des procédés inutiles, dangereux même! Ce n'est qu'à une époque peu éloignée de nous qu'on a compris qu'il fallait donner issue à l'urine par la voie normale en fermant la fistule.

J. L. Petit avait eu l'idée de tamponner seulement le vagin pour forcer l'urine à revenir par la voie naturelle. Ce procédé ne pouvait servir qu'à augmenteras accidents en retenant l'urine et en augmentant les souffrances dé la malade. Il eut cependant l'idée de fermer la fistule par la suture, mais il ne la mit pas à exécution.

Desault et son école firent faire un pas à la thérapeutique en faisant placer dans la vessie une sonde évacuatrice. Personne, cependant, n'avait songé à agir directement sur la fistule pour en obtenir l'oblitération, lorsque M. Lallemand (de Montpellier) commença à rechercher la meilleure manière de rapprocher les lèvres de la fistule après les avoir ravivées; MM. Laugier, Leroy (d'Eliolles), etc., etc., suivirent la même voie, mais sans obtenir de résultats satisfaisants. A une certaine époque, Dupuytren eut recours à l'application du fer rouge; de même M. J. Cloquet, lequel a exposé ses doctrines et ses vues, à l'occasion du traitement des ouvertures accidentelles par ce moyen.

La suture unie au ravivement a été couronnée de succès.

Nous pourrions nous-mème en citer des exemples.

L'infibulation, employée dans certains pays pour fermer momentanément la vulve, conseillée par Vidal (de Cassis),

pratiquée par Bérard, doit être repoussée, et ne peut être légitimée que par des circonstances très-rares. Nous en montrerons un jour l'utilité et l'importance pour ces cas particuliers.

La science en était là, lorsque nous nous mîmes à l'œuvre, bien convaincu qu'on ne pouvait obtenir la guérison des fistules urinaires chez la femme, que par la réunion immédiate et la réparation de la perte de substance. Tout d'abord, nous tentâmes la suture et le ravivement. En 1830, voulant faire l'application des principes que nous avions formulés en 1826, en proposant l'adossement des surfaces analogues et semblables, nous entreprîmes pour les fistules urinaires chez la femme ce que nous avions fait pour les séreuses, en opérant par inflexion, c'est-à-dire en renversant vers la vessie les lèvres de la plaie ravivée, lesquelles étaient ainsi affrontées par leurs surfaces saignantes. Mais ce renversement, diflicile à obtenir, nous fit recourir à l'élytroplastie, procédé emprunté à la méthode indienne et qui au premier abord remplissait nos vues, puisqu'il indiquait de réparer la perte de substance et de mettre en contact deux surfaces saignantes, consolidées par la suture.

On sait que notre procédé consiste à tailler un lambeau aux dépens de la fesse ou des grandes lèvres, après le ravivement préalable de la fistule, à le hisser vers la fistule, et à adosser les deux surfaces saignantes, de manière à fermer l'ouverture par un tampon. Par ce procédé, nous obtînmes deux succès complets. Chose digne de remarque! Un lambeau ainsi transplanté, en conservant son pédicule pendant le temps nécessaire à la fusion, n'en continue pas moins, après la section pédiculaire, à se nourrir comme auparavant et à fonctionner comme par le passé ; il se couvre de poils, contrairement à l'assertion de Diflenbath, qui pré-

tendait qu'après l'autoplastie les poils tombaient pour ne plus repousser. Le lambeau, en effet, est plus vivant, plus vasculaire et plus sensible, la sensibilité étant toujours proportionnée à la vitalité, c'est-à-dire à la vascularité du lambeau.

Afin d'éviter cette opération autoplastique sérieuse, j'ai affronté immédiatement les lèvres ravivées de la listule sans inlerposer de lambeau pris au loin, en déplaçant l'organe lui-même ou en l'amenant à se prêter à une réunion facile de la plaie.

Nous admettons, en principe, que les fistules sans perte de substance peuvent guérir par la suture et le ravivement, tandis que celles qui sont accompagnées de perte de substance ne peuvent ordinairement guérir sans réparation. C'est à la cysloplastie par locomotion que nous avons eu recours, et l'expérience a justifié l'idée que nous nous en étions faite. Elle consiste à relâcher les lèvres de la listule, à les rapprocher sans efforts, à faire glisser les tissus les uns vers les autres, glissement qui permet de réparer la perte de substance et d'affronter les lèvres par contact immédiat jusqu'au moment de la fusion parfaite.

Ainsi, par notre méthode de glissement ou de locomotion, on réparc de grandes pertes de substances, on remédie à des difformités considérables, on ferme des ouvertures étendues.

Fondée sur ces principes et sur l'analomie, la cysloplastie par glissement a depuis longtemps pris rang dans la science.

La réunion immédiate du bas-fond de la vessie et du vagin ou de la cloison vésico-vaginale s'obtient donc au moyen de la suture avec relâchement préalable des lèvres de la plaie, ou sans relâchement, lorsqu'il n'existe pas de perte de substance.

Les communications faites aux Académies et à d'autres sociétés savantes, les articles publiés dans les journaux relativement aux recherches que j'avais entreprises à diverses époques* m'imposent le devoir de présenter quelques réflexions sur ce sujet, afin que Ton puisse être éclairé sur ce point de la science ; et d'exposer sous forme de statistique les faits qui se sont présentés à moi pendant une certaine période.

Il y a longtemps que des rapporteurs éclairés, MM. Lallemand, membre de l'Institut, et Blandin, professeur à la Faculté de Paris, ont exposé devant des corps savants le résultat d'opérations que j'ai pratiquées devant eux.

On sait que le premier a fait connaître à l'Institut mes recherches sur l'application de ma méthode par glissement, et que M. Blandin, longtemps auparavant, avait parlé devant l'Académie de médecine des résultats obtenus par l'élytroplastie, et l'on se rappelle qu'à cette époque des contradicteurs se sont élevés avec énergie contre les assertions de MM. Lisfranc et Blandin. Se refusant à examiner les malades, ils ont parlé dans le sens hypothétique, en voulant prouver que, sous l'influence de l'urine, les tissus ne se réunissaient pas.

Ces personnes avaient le talent de nier la lumière, et beaucoup d'autres, acceptant leur opinion, niaient aussi purement et simplement le fait si facile à constater.

Où en était la pathologie des fistules urinaires? On peut dire que tout se résumait à la dénomination de fistule vésicovaginale; et pourtant il existait une curieuse et intéressante observation de M. Stoltz sur les fistules vésico-utérines. Madame Lachapelle les avait aussi indiquées et les regardait comme incurables; mais enfin on n'avait nulle connaissance des fistules vésico-utéro-vaginales superficielles et

profondes. J'ai, par conséquent, distingué toutes ces fistules entre elles, ainsi que leur anatomie pathologique, le mécanisme de leur formation, et le traitement chirurgical qui leur convient.

Le meilleur, le véritable moyen de donner une idée aussi complète que possible des résultats obtenus depuis le commencement de meiM3 herches jusqu'à ce jour, m'a paru être celui de la publication. J'ai donc cru convenable de soumettre au jugement public les faits que j'ai pu observer, me promettant de le faire avec tout le soin dont je suis capable.

Je passerai sous silence tout ce qui a précédé l'emploi de la méthode par glissement et l'emploi du procédé emprunté à la méthode indienne, pour ne parler que des opérations faites d'après ma nouvelle méthode, et des procédés qui en découlent.

On verra que toutes ces opérations sont établies sur l'état de simplicité de la fistule, ou sur l'existence d'une perle de substance ou autre complication; c'est-à-dire que, dans une première catégorie, se trouveront les fistules simples, qui guérissent par le ravivement, la suture entrecoupée, ou qui s'obstruent d'elles-mêmes; et, dans une seconde catégorie, les fistules qui présentent une perte de substance et exigent ainsi une réparation.

Je ne terminerai pas ce qui a trait à la réunion des fistules urinaires chez la femme, sans exposer les résultats obtenus qui démontrent que la réunion a été tantôt complète dès la première opération, et tantôt incomplète en laissant un trajet fistuleux ou un orifice imperceptible.

Béiamé statistique des faits observés depuis 1835

Jusqu'à 186©.

Désireux de bien fixer les esprits sur les opérations que j'ai pratiquées dans le but d'oblitérer les ouvertures accidentelles qui livrent passage à l'urine, en la déviant de la voie naturelle et normale, j'ai dû faire remonter mes observations à une époque éloignée. Depuis 1835 jusqu'à ce jour, j'ai eu l'occasion d'observer un grand nombre de % fistules urinaires chez la femme ; et, soit que j'aie procédé seulement à l'examen , soit que j'aie eu recours à l'opération, j'ai pris des notes sérieuses sur chacune d'elles. Mon intention, du reste, n'est pas que de parler des fistules opérées , mais bien aussi de celles qui n'ont subi aucun traitement. C'est en rassemblant les faits, et en notant les particularités qu'ils peuvent offrir, que j'espère jeter quelque lumière sur ces questions scientifiques délicates et controversées, ne me laissant pourtant pas aller à la douce illusion de convaincre tout le monde, arrêté comme je le sais par la triste conviction de l'existence d'incrédules qui ne croiront jamais.

En rassemblant les observations que j'ai pu recueillir ou faire recueillir dans mon service d'hôpital ou dans ma clientèle, j'ai trouvé cent quarante-sept femmes affectées de fistules urinaires, comprenant dans ce nombre tant les fistules simples que les fistules compliquées. Par celte élude statistique il m'a été permis d'établir d'importantes différences sur leur fréquence et le mécanisme le plus commun de leur mode de formation. Grâce à des notes soigneusement prises, j'ai pu reconnaître que les causes variées de ces fistules portaient principalement leur action sur

la cloison vésico-vaginale, sur la vessie, la eloison, l'utérus et enfin sur la vessie et l'utérus; conséquemment, ce sont les fistules vésico-vaginales qui sont les plus communes ; l'expérience parle, en second lieu, en faveur des fistules vésico-utéro-vaginales; en troisième ligne se trouvent enfin les fistules vésico-utérines.

Le dépouillement des cent quarante-sept observations de fistules que j'ai pu suivre m'a fait constater quatre-vingtdeux guérisoiis, vingt-six morts, deux résultats négatifs; dix malades n'avaient pas été opérées et vingt-sept avaient gagné une amélioration notable, puisque la fistule était réduite à un simple pertuis.

Pour compléter ce qui a rapport à la statistique de ces lésions et aux résultats obtenus, il faut exposer une à une chaque espèce de fistule, suivant en cela l'ordre de fréquence et d'apparition qu'on y observe. Les fistules vésicovaginales se présentent donc en première ligne. Leur nombre s'est élevé à quatre-vingt-deux; cinq fois, j'ai opéré par l'élytroplastie, c'est-à-dire en bouchant la fistule avec un lambeau pris aux dépens de la fesse ou de la grande lèvre : deux malades ont guéri , deux ont conservé leur fistule, et la cinquième a succombé. Les soixante-dix-sept fistules vésico-vaginales restantes ont été traitées par la méthode par glissement. Trente-sept ont guéri, dix-sept sont mortes de maladies intercurrentes diverses, telles que fièvre typhoïde, diphlhérile, plithisic , accidents cholériques, troubles cérébraux, pourriture d'hôpital, péritonite, phlegmon, tétanos; aucune opération n'a été pratiquée sur cinq d'entre elles, et quinze autres ont conservé de petits trajets tistuleux.

Ces résultais réclament d'ailleurs quelques réflexions, car si ces faits étaient exposés sans explication, la statistique,

si importante en chirurgie cl en médecine, deviendrait en cette circonstance une source de graves erreurs ; c'est pour cela que j'ai noté avec soin la cause de la mort de ces femmes ainsi atteintes de fistules, et qui ont succombé.

Voici les laits tels qu'ils ont été observés :

La nommée Aurone (Génie), entrée le 30 mai 1 SAS à l'hôpital Saint-Louis, y lut opérée le 20 juin de la même année; il survint une péritonite mortelle. Le péritoine était sans lésion traumatique.

La nommée Dorf (Gene\iève), âgée de vingt-sept ans, fut opérée d'une listule vésico-vaginale de six lignes de (liamètre transver-e et de sept à huit lignes de diamètre antéropostérieur. L'opération fut pratiquée par la méthode indienne : le iambeau fut taillé aux dépens d'une grande lèvre. Il survint une phlébite vaginale et une infection purulente. On trouva dans le péritoine des fausses membranes et de la sérosité purulente. Les ovaires contenaient du pus.

La nommée Manheim, d'une faible constitution, portait une fistule qui comprenait toute la cloison vésico-vaginale : elle fut opérée par l'élytroplastie. La pourriture d'hôpital s'était emparée de la plaie de la fesse, du vagin, du col de l'utérus. A l'autopsie, on s'assura que l'urèlhre, le col utérin, ainsi que les restes du vagin étaient détruits, (le conduit contenait en outre une grande quantité de liquide fétide. Les viscères ne contenaient pas d'abcès symplomaliqucs.

Au mois de janvier IS/i/, la nommée Mutin entra à l'hôpital Saint-Louis, où elle fut opérée d'une listule vésicovaginale; il survint une diphtbérite et des phénomènes alaxo-adynamiques qui produisirent la mort. A l'autopsie, on découvrit de la sérosité dans les ventricules cérébraux, la poitrine, le péricarde, et des abcès dans le poumon. Il

n'y avait pas de traces de pus dans le ventre. La vessie était étroite, les uretères n'étaient pas enflammés, mais les lèvres de la fistule étaient ulcérées ; le vagin ramolli présentait des plaques ulcéreuses et du putrilage ; les ovaires contenaient du pus; le col de l'utérus était ramolli et désorganisé. Le foie était sain, et la rate était grosse.

La mort est évidemment due à la diphlhérite.

La nommée Claire, venant d'Alexandrie, fut opérée d'une fistule vésico-vaginale d'une immense étendue. L'urine s'écoulait entièrement par le vagin, et la vessie herniée formait une tumeur du volume d'un œuf de poule : elle sortait par la vulve. La vessie fut refaite avec les restes du vagin et l'application de quinze points de suture entrecoupée. Une diphlhérite buccale et pharyngienne, suivie d'adynamie, détermina la mort. t

La nommée Gaillac, entrée à PHôtel-Dieu en 1849, subit l'opération de la fistule vésico-vaginale par glissement le 30 octobre. Le surlendemain, à la suite d'une vive impression, le tétanos se déclara et la malade succomba, seize jours après l'opération. L'autopsie montra de la sérosité dans les ventricules du cerveau et une injection de la moelle épinière. En portant le doigt dans le vagin, je reconnus que la sonde évacuatrice avait été enfoncée dans le vagin, au travers de la suture, pendant le cathetérisme exécuté au milieu de la nuit par une infirmière. Rien au poumon, rien au cœur; point de réunion de la fistule. Le péritoine était sain et intact.

La nommée Gredé entre à l'Hôtel-Dieu le 28 mars 1850. La fistule vésico-vaginale dont elle est porteur, est large et la vessie fait hernie. L'opération pratiquée, il se déclare un état diphthéritique de la vulve et du vagin. Des vomissements survinrent, suivis d'une diarrhée violente, et la

malade, qui avait instamment réclamé sa sortie , alla mourir chez elle.

La nommée Macaire (Florence), entrée en juin 18Û9 à riIôtel-Dieu, a été opérée en 1851 au mois de juillet. Cette première opération avait laissé un petit trajet fistuleux qui nécessita une deuxième opération exécutée le 12avrill852 : deux points de suture y furent appliqués et les fils retirés le 16 du même mois. Il est survenu une diphthérite vaginale, qui a été suivie de pleurésie, de délire et de mort. L'autopsie a fait voir un double épanchement pleurétique purulent, le vagin réduit en pulpe, et un large trou comprenant le bas-fond de la vessie, l'urèthre, le vagin et le col de l'utérus. Dans la vessie, on rencontre des fausses membranes qui sont enlevées parle lavage.

La nommée Marie Mabille, âgée de trente ans, est entrée à l'IIôtel-Dieu le 15 décembre 1850. La fistule avait 2 centimètres de diamètre transverse, et un centimètre et demi de diamètre vertical; il existait dans le vagin des brides, des indurations. Le 6 janvier 1851, les brides sont divisées, les lèvres de la fistule sont ravivées et réunies. Des douleurs de ventre, des vomissements surviennent, et la malade meurt le 8 janvier. Le péritoine est intact, mais il contient du pus. La vessie est rouge et épaisse ; les ovaires couverts de fausses membranes. Les veines ne contiennent pas du pus.

A propos de ce fait, il ne faut pas négliger de faire remarquer qu'à ce moment les salles d'hôpital pullulaient d'érysipéles, de diarrhées et d'affections cholériformes.

La nommée Gazor (Marie), mariée, âgée de trente-cinq ans, entre à l'Hôtel-Dieu le 25 avril 1851. La fistule occupe le col de la vessie. L'opération pratiquée le 23 mai permet de détruire les brides et d'appliquer deux seuls points de

suture. Le 25, la malade éprouve des vomissements, des douleurs abdominales et le 20 elle succombe. A l'autopsie, on trouve une péritonite diffuse , du pus et des fausses membranes dans le petit bassin. Le péritoine n'a pas été lésé; la fistule est bien réunie; la vessie et l'utérus sont sains.

Le 10 décembre 1851, Bellet, Agée de vingt-quatre ans, entre à l'Hôtel-Dieu ; elle a une fistule pour laquelle, avant son entrée à l'hôpital, on a pratiqué cinq cautérisations au 1er rouge. Le la janvier 1S52, elle fut de nouveau opérée, par le raviverncnt des bords et la suture; Jes.iils sont retirés le 18. La malade vomit, éprouve de violents frissons, et meurt le 29, L'autopsie dévoile l'existence d'une péritonite avec induration des ligaments larges : le point de départ de la péritonite a donc pris naissance dans les ligaments larges.

La femme Giraud on, entrée le 10 janvier 1852 àl'Hotei- Dieu, y est opérée le 21 avril; elle éprouve des douleurs de ventre, des vomissements, de la diarrhée, et rend le 1er mai deux vers lombrics. Il survient de la stupeur, le dévoiement continue, le visage se plombe, les urines se suppriment, la mort arrive. L'examen du cadavre nous montre : le cerveau sain, et la rate contenant un foyer purulent du volume d'un œuf; les parois antérieures et postérieures du vagin détruites par la diphthérite; les deux reins contiennent un pus crémeux et abondant; les uretères sont enflammés et présentent des fausses membranes.

Madame Libelland (Fougeroles), préalablement soumise à l'influence du chloroforme, subit une opération de fistule vésico-vaginalc le 9 mai 1852. Une deuxième opération pratiquée le 11 octobre est suivie d'érysipèle et enfin de pleurésie à laquelle la malade succombe.

Le 24 octobre 1853, une opération a été pratiquée sur la nommée Àndrieux, âgée de quarante-neuf ans et présentant un trajet fistuleux. Examinée soigneusement le 2S, la plaie est parfaitement réunie ; les fils ne sont pas enlevés. Le même jour, desselles liquides et abondantes ont lieu; il se manifeste un trouble nerveux grave avec tremblement dans la voix et incertitude dans les idées, et la mort survient. L'autopsie n'a pu être faite, mais jamais opération ne fut plus rapide, plus simple, moins douloureuse, et cependant elle a été l'occasion d'accidents nerveux mortels. Le chloroforme a-t-il eu quelque inlluence sur ce iacheux résultat?

Lassalle, Agée de trente-six ans, entre à l'Hôtel-Dieu le 2/i février 1855, avec une fistule vésico-vaginale, une oblitération del'urèthre et des brides vaginales. Elle est opérée le h mai, et le 5 surviennent dos douleurs dans la fosse iliaque et le petit bassin, de la chaleur à la peau, de la fréquence du pouls. 11 s'est écoulé un peu de s;ing après l'opération, mais une lamelle d'agaric a suffi pour arrêter cette légère hémorrhagie. Un trouble fonctionnel grave se déclare et la mort survient rapidement. L'examen cadavérique révèle un péritoine intact, et un phlegmon diffus dans l'épaisseur du ligament large, existant depuis longtemps sous forme d'abcès enkysté.

Madame de II portait une fistule vésico-vaginale, des

brides et une déchirure du périnée. Elle a subi plusieurs opérations et la dernière, pratiquée le 6 juin, accompagnée d'inhalation de chloroforme, a été suivie de somnolence, de délire, et de mort le 12 juin. L'autopsie n'a pu être faite. Lecholofonnen'a-t-il pas eu encore quelque inlluence sur ce trouble cérébral?

La femme Jourdain, d'une mauvaise constitution, rachi-

tique, entra le 29 décembre 1858 à l'Hôtel-Dieu pour y subir l'opération d'une tistule vésico-vaginale. Un succès incomplet nécessita une deuxième opération qu'elle subit le 19 janvier 1859, et qui se compliqua de frissons, de prostration, de sueurs abondantes, et de tous les signes de la fièvre typhoïde à laquelle elle succomba dans le courant de janvier. L'autopsie ne put être faite. Observons qu'il régnait alorsdans la salle une constitution érysipélateuse et typhoïde.

La nommée Couvé est opérée de deux petites fistules vésico-vaginales. L'opération est prompte et peu douloureuse, et cependant il se déclare des vomissements, des troubles fonctionnels extrêmement graves, une diarrhée incoercible cholériforme qui lue la malade. A l'autopsie, on trouve des follicules développés dans le canal intestinal. La vessie et le péritoine sont sains. Les lèvres de la fistule sont réunies par de la lymphe plastique qui n'offre point la même solidité dans tous les points.

Sabine Thobie, opérée une première fois à l'hôpital Saint-Louis le 2 novembre 18A8, subit une deuxième opération le 28 novembre 1849, et une troisième en 1851 . Celle dernière est suivie de mort; n ais l'autopsie montre qu'elle a succombé à une maladie de poitrine. Le poumon gauche est creusé d'une vaste caverne ; les deux poumons sont d'ailleurs parsemés de tubercules et d'indurations. Le bassin est étroit et déformé.

Les altérations cadavériques nous rendent donc suffisamment compte des insuccès qui ont suivi les diverses opérations pratiquées sur cette femme. Le trouble des fonctions, l'altération du sang par suite des lésions du poumon, nous autorisent à penser que le liquide plastique n'avait ni la vitalité voulue, ni la cohésion suffisante pour obtenir la réunion des lèvres de la fistule.

Si Ton ne tient compte que de la circonstance étiologique qui a trait à la fréquence, on verra que les fistules vésicoutéro-vaginales viennent en première ligne après les fistules vésico-vaginales. Dans mes notes se trouvent relatées quarante-huit observations de ce genre de fistules, parmi lesquelles seize y sont observées comme fistules vésico-utérovaginales superficielles et trente-deux comme fistules vésico-utéro-vaginales profondes. Sur les seize premières nous comptons deux cas de mort indépendante de l'opération, et attribuée à des diarrhées et à des accidents cholériques; trois cas de femmes incomplètement guéries; un cas de fistule non opérée, à cause des accidents dysentériques survenus chez elle pendant son séjour à l'hôpital, et un autre cas de fistule non opérée à cause d'une hémoptysie. Restent donc par conséquent neuf femmes guéries, dont une a conservé des envies fréquentes d'uriner après la guérison.

Les fistules vésico-utéro-vaginales profondes nous ont offert vingt guérisons; cinq morts, dont deux ont été déterminées par des troubles cérébraux, deux autres par la fièvre typhoïde, etuneparunediphthérite. Quatre malades ont été incomplètement guéries et trois n'ont subi aucune opération.

Parmi les malades qui ont guéri, nous devons en noter une qui a présenté plus tard une ulcération du tissu modulaire, et par suite un trajet fistuleux.

Entrons maintenant dans quelques détails sur les malades qui ont succombé, afin de préciser les diverses causes de mort.

La nommée Rurtaud, après avoir été opérée, succombe à une fièvre typhoïde ataxique. Et l'on peut en effet constater, par l'autopsie, l'injection de la pie-mère, la présence d'un liquide dans l'intérieur des ventricules du cerveau, de la

sérosité clans le péricarde. Le canal intestinal est rouge, les follicules sont développés et malades. La suture est du reste en bon état; la vessie et le vagin ne contiennent pas de pus.

Madame de M a succombé à des accidents cérébraux,

après l'opération d'une fistule vésico-u té ro -vaginale profonde. Cette dame avait, à l'âge de onze mois, éprouvé tous les symptômes d'une fièvre cérébrale; et depuis elle a conservé une susceptibilité nerveuse très-prononcée, devenue plus grande encore après la mort de son père.

Accouchée une première fois d'un enfant mort, madame

de M , après une seconde grossesse, a du être accouebée

par la céphalotripsie. Une première cystoplastie est faite avec le reste du col ravivé; il en résulte un trajet fistuleux qui est attaqué par la suture métallique et entrecoupée; en octobre 1852, époque de la troisième opération, il survient un trouble cérébral, consistant dans la double vue, l'embarras de la parole et le délire. Aucun accident ne se montre du côté des voies urinaires, et la sonde fonctionne sans donner issue au pus.

Marie Detain a en un premier et très-beureux accouchement, mais un sec nid a été accompagné d'accidents et suivi d'une fistule vésico-uléro-vaginale profonde. La mort survient cinquante-six beures après l'opération ; etl'on trouve, à l'autopsie, des traces récentes de péritonite, d'épanchement séreux dans le petit bassin. Le péritoine n'a pas été lésé ; il n'y a pas d'abcès dans le tissu cellulaire profond, et les lils de suture étant enlevés, on voit que les lèvres de la plaie sont réunies par la lymphe.

Cette malade avait été prise d'une irritation gastro-intestinale et d'un dévotement abondant dès le jour de son entrée à l'Hotel-lueu. Nous sommes doue autorisé à penser que

Dans les lésions de la vessie chez la femme. 225

les accidents ne prennent pas leur point de départ à la fistule, mais bien au canal intestinal.

Marie Corbin a eu neuf enfants et le dernier accouchement seul a été suivi de fistule.

Prise le 11 janvier 1849 de dévoiement violent et d'une irritation gastro-intestinale qu'elle nous avait cachée avec soin, cette malade est opérée le 28 janvier, sur son ardente sollicitation. Le soir même de l'opération, elle se plaint de douleurs abdominales vives ; elle a des nausées ; son ventre se ballonne et elle succombe le 1er février. Deux points de suture avaient été appliqués. L'ouverte du cadavre permet de voir des fausses membranes sur les intestins, de la sérosité dans le bassin, des fausses membranes sur la face inférieure du diaphragme. Les ovaires sont enflammés et adhérents aux ligaments larges ; le péritoine ne présente pas de lésion traumatique. La vessie est étroite, l'utérus rétroversé et adhérent aussi aux ligaments larges. Au moment de l'entrée de la malade à l'hôpital, il régnait une épidémie de diarrhée.

La femme Lavocat portait une fistule vésico-utéro-vaginale profonde, lorsqu'elle est entrée à l'Hôtel-Dieu le 23 mars 1851 . Elle a eu sept enfants, et le dernier, trés-volumineux, est mort-né. C'est à la suite de cet accouchement que l'ouverture fistuleuse s'est établie; elle était large, ovalaire, et la vessie formait une hernie du volume d'un œuf de pigeon.

Pendant l'introduction du spéculum univalve, l'élève en poussant et pressant l'instrument avec trop de promptitude déchira la paroi postérieure du vagin, dans le cul-de-sac utéro-vaginal postérieur.

L'opération fut pratiquée le 4 avril. Le même soir, survinrent des douleurs de ventre qui, le lendemain, permirent

de diagnostiquer une péritonite, et le 8 avril la mort arriva, Nous reconnûmes à l'autopsie une péritonite purulente et une déchirure du cul-de-sac utéro-vaginal postérieur, à bords irréguliers, d'un centimètre d'étendue à l'endroit où s'appuyait le spéculum univaive. Les lèvres de la ûstule sont en contact et les trois fils sont demeurés en place. La cavité de l'utérus est saine et le vagin est rempli de pus fétide. Ajoutons que le vagin avait été gangrené trois mois avant cette opération, ainsi que le col de l'utérus pendant l'accouchement. 11 en était résulté la formation d'un tissu modulaire qui a cédé ets' est rompu sous la pression du spéculum,

La femme Billot portait depuis quatre ans une fistule vésico-utéro-vaginale superficielle de 2 centimètres de .diamètre. Après avoir subi l'opération, elle est prise d'une diarrhée violente et succombe. Le scalpel fait découvrir une péritonite, de la sérosité dans l'abdomen, de la rougeur dans l'intestin. La cause de la mort ne doit pas ici être rapportée à l'opération, mais bien à l'aflèction intestinale qui est épidémique dans nos salles.

Deux autres femmes qui se trouvent en même temps dans la salie, succombent aussi, sans avoir subi d'opération.

La nommée Louget (Françoise), entrée le 3 mars 1852 à niôtel-Dieu, a eu quinze enfants : le dernier seulement a donné lieu à une fistule vésico-utéro-vaginale profonde. L'ouverture ûstuleuse a été ravivée, trois points de suture ont été placés, et le 29 mars une diphthérite s'est déclarée. Le 13 mai, Louget subit une deuxième opération, suivie comme la première de diarrhée, de prostration, de diphthérite vaginale qui se manifeste par plaques et est suivie d'hémorrhagie.

L'auscultation a signalé une pleurésie, mais l'autopsie n'a pu être faite.

.. Voilà donc une nouvelle observation de diplithérite survenant en même temps qu'un affaiblissement général et une prostration prononcée : sans nul doute la même cause débilitante a produit ici et le trouble général et le désordre local.

Les fistules vésico-utérines, dont on ne connaissait dans la science qu'un seul fait détaillé, sont cependant assez fréquentes, puisque nous avons pu recueillir treize observations qui nous ont permis de tracer l'histoire complète de cette affection.

Sur les 13 malades qui font le sujet de cette étude, 41 ont complètement guéri, une a succombe à une péritonite et la treizième a conservé un pertuis fistuleux.

Les fistules vésico-utérines ne sont donc pas rares et les résultats sont extrêmement heureux , puisqu'une seule femme a succombé. C'est la femme Choquet : après deux grossesses qui n'avaient pas été sans danger pour cette mère, un troisième et dernier accouchement a dû se terminer par la mort de l'enfant, la destruction d'une grande partie du col et du conduit utérin. Deux mois après, la fistule était parfaitement établie, et la malade venait se faire opérer le 28 mai 1858. Quelques jours auparavant elle avait ressenti tous les eflets d'une diarrhée épidémique. — L'urèthre oblitéré fut rétabli, et la fistule ravivée fut réunie par trois points de suture entrecoupée. — Dès le lendemain, la diarrhée, la sensibilité du ventre se montrèrent de nouveau, tou6 les signes d'une entéro-péritonite se dessinèrent, et la malade mourut le septième jour. Pour toute autopsie nous ne pûmes qu'ouvrir la cavité abdominale et constater de la rougeur sur l'intestin grêle, des adhérences

228 DE LA ItétîNtON IMMÉDIATE

partielles de quelques circonvolutions, et la présence d'un liquide séreux dans la cavité abdominale.

Nous avons eu ici une récidive, en quelque sorte, des phénomènes morbides qui s'étaient manifestés avant l'opération : mais ce n'est pas la première fois que nous voyons des malades éprouver, après avoir été opérées, les mêmes symptômes d'une affection épidémique qu'elles avaient présentés auparavant.

Je terminerai la statistique des fistules urinaires chez la femme par les fistules vésico-vaginales compliquées de fistules recto-vaginales. 11 serait nécessaire de posséder un plus grand nombre de faits pour résoudre la question que j'ai voulu éclairer et que voici : est-il préférable d'opérer les doubles fistules immédiatement, ou de les opérer les unes après les autres et à des époques différentes? 11 serait curieux aussi de savoir si cette double opération est plus grave qu'une seule. Pour ma part, il m'a semblé que ces deux opérations faites en même temps n'offraient pas plus de traumatisme que lorsque la vessie et le rectum étaient attaqués isolément ; je peux même assurer que les résultats sont plus heureux lorsque l'on supprime à la fois les deux causes irritantes, l'écoulement de l'urine et celui des matières fécales.

Je possède trois observations de fistules vésico-vaginales compliquées de fistules recto-vaginales, et j'ai par conséquent vu sur chaque sujet en même temps l'une et l'autre fistule. Sur ces trois malades, affectées chacune de fistule recto et vésico-vaginale, deux ont complètement guéri par l'opération immédiate des deux fistules, et la troisième femme a guéri de sa fistule vésico-vaginale, tandis que la fistule recto-vaginale a laissé après elle un trajet fistuleux. Les opérations faites séparément fournissent des résultais

certainement moins avantageux, ainsi que l'expérience me l'a démontré.

Cette revue rétrospective m'a permis de mettre sous les yeux du lecteur le nombre des femmes qui ont succombé sans avoir subi d'opération, celui de celles qui ont perdu la vie après la réparation de la fistule, celui enfin des malades qui ont conservé soit une fistule, soit une fistulette. Dans les résultats obtenus, nous avons noté les divers écoulements de sang qui ont pu avoir lieu après l'opération, et qui n'ont jamais pris un caractère sérieux et grave. Jamais, en effet, nous n'avons vu d'hémorrhagie mortelle suivre les autoplasties par glissement, et c'est à tort que des médecins ont adressé ce reproche à notre méthode.

Dans les cas exceptionnels, rares, où nous avons vu l'écoulement sanguin prendre un caractère hémorrhagique, nous avons toujours pu nous en rendre maître, soit par l'usage des réfrigérants, soit par l'application de lamelles d'amadou ; et encore n'a-t-on vu ces rares écoulements de sang que lorsque la réparation avait dû être faite sur une grande étendue de la circonférence du vagin et de la vulve. Deux fois cependant, sur une Espagnole et sur une Italienne, nous avons observé deux hémorrhagies vésicales graves, passives, et, même dans ces circonstances, nous n'avons pas eu à regretter la mort de nos malades, puisque l'opération a été suivie de succès. Nous parlerons plus loin de ces hémorrhagies qui n'appartiennent pas au traumatisme.

Sur un aussi grand nombre d'observations, n'est-il vraiment pas curieux de n'avoir jamais eu à regretter la mort de nos opérées par suite de la formation immédiate d'un phlegmon diffus du petit bassin, du périnée, etc., etc.? Nos observations, au contraire, nous ont démontré que les incisions et les décollement énormes se cicatrisaient^

230 DELA RÉUNIOW IMMÉDIATE

et que ce n'est que lorsque des diphthérites se déclaraient que cette funeste complication venait interrompre le merveilleux travail de la cicatrisation.

Dans aucun des faits rapportés il n'est fait mention de la lésion du péritoine.

Les fistules et les fistulettes qui ont persisté après l'opération sont dues à plusieurs causes : tels sont, le ravivement incomplet des lèvres de la fistule, ce qui peut avoir lieu lorsque cette dernière est cachée par les côtés du bassin ; le défaut de plasticité de la lymphe, qui n'offre point partout la même vitalité ; la pénétration de la sonde mal dirigée à travers la suture pendant le cathétérisme, en détruisant la lymphe qui réunissait les lèvres de la plaie; la section prématurée d'un des points des bords de la fistule plus ramolli que les autres, et enfin l'inflammation diphthéritique qui a envahi les lèvres de la fistule. D'ailleurs, l'existence d'un écoulement involontaire d'urine par un pertuis plus ou moins rétréci, n'empêche nullement la malade de s'estimer trés-heureuse de sa nouvelle position, et nous avons vu des femmes extrêmement satisfaites de ne plus sentir l'urine s'écouler continuellement et la vessie se déplacer et venir faire hernie à la vulve. C'est certainement un beau résultat que celui que l'on obtient en s'opposant à la hernie de la vessie et aux sensations douloureuses qu'elle produit.

En résumé, si nous examinons avec attention la manière dont la mort est survenue chez les femmes opérées, il nous sera possible d'en retrouver la cause dans des accidents étrangers à l'opération elle-même. C'est ainsi que les abcès dans les ligaments larges, parfaitement enkystés, ont évidemment causé la mort; l'épaisseur du kyste, son existence ancienne, nous disent assez qu'ils n'ont pu être le résultat de l'opération. Les diphthérites, les diarrhées

épidémiques, qui depuis longtemps rég naient dans les salles, sont encore autant de causes sérieuses qui ne trouvent non plus leur origine dans l'opération : n'avons-nous pas vu en effet des femmes affectées de fistules vésico-vaginales succomber à ces mêmes accidents sans avoir subi d'opération ?

Toutes les fois que les érysipèles, les diphthérites, les phlegmons diffus, se sont présentés dans nos salles, on a vu l'affection puerpérale régner dans la salle d'accourhements placée au-dessus de la nôtre, et réciproquement; aujourd'hui encore, 25 mai 1862, on vient de fermer la salle d'accouchements où régnait la fièvre puerpérale, et déjà depuis quelques semaines régnent dans notre salle Saint- Maurice, les érysipèles, les diphthérites, les fièvres typhoïdes. Dans ces constitutions médicales nous voyons naître des complications qui, le plus ordinairement, tuent les malades, et cela par une influence délétère, connue seulement par sesdésastreux effets. Il suffit alors, dans cet état de choses, de s'armer d'un bistouri pour produire ces terribles accidents, faire avorter la réunion de la plaie, et compromettre la vie de la malade.

Mais d'ailleurs il n'est pas nécessaire de pratiquer la plus petite opération pour amener les graves désordres qui déc ment nos malades : j'ai eu occasion, dans riion résumé statistique, de relater de pareils faits.

Comme on le voit, la réunion par première intention du bas-fond de la vessie est démontrée, et désormais elle ne sera plus abandonnée sousaucun prétexte. Les faits que j'ai exposés prouvent mieux que toutes les théories possibles l'importance de la réunion immédiate dans les lésions de la vessie ; mais c'est à la condition qu'elle sera exécutée avec le plus de simplicité possible, et sans être entourée de ces complications qui exposent les chirurgiens à dos insuccès.

Il m'est impossible d'abandonner cette grande question de la chirurgie sans jeter un coup d'œil sur des procédés qui ont pris leur origine dans les instruments, les méthodes et les procédés que j'ai inventés.

M. Bozeman a fait connaître en France un moyen qu'on regardait alors comme nouveau et que Ton appliquait à la réunion immédiate des fistules urinaires chez la femme : on lui donnait le nom de méthode américaine. Voyons en quoi elle consiste et quels sont les changements qu'elle a apportés dans la thérapeutique de ces lésions.

H est des chirurgiens qui la qualifient du nom de procédé, et il en est d'autres qui pensent qu'il faut seulement en faire la description sans lui donner même la modeste dénominalion de procédé.

Suivant nous, celte manière de traiter les fistules ne peut acquérir les proportions d'une méthode, et ce moyen considéré en lui-même ne peut se rattacher qu'aux procédés de suture compliquée.

On a entendu à l'Académie de médecine une lecture qui avait pour but de vulgariser le procédé américain et d'appeler sur lui l'attention du monde médical (1). Aussi, quoique nous n'ayons pas l'intention de nous appesantir sur ce procédé, ne croyons-nous pas qu'il faille le passer sous silence; il sera facile, je crois, de prouver que tous les éléments complexes dont il est composé n'ont pas pris leur première source en Amérique.

Lorsqu'en 1829-1830 je me suis occupé des fistules vésico-vaginales, j'ai voulu sérieusement savoir quelle serait la position la plus commode à donner aux femmes. J'ai successivement employé le décubitus dorsal, le décubi-

(I) bulletin de CAcad impériale de méd, 1860, t. XXVI, p. 173 cl su

tus ventral et latéral, et ces positions ne m'ont pas paru indifférentes pour la malade et pour l'opérateur.

La position qui convient le mieux à la malade est certainement celle du décubitus dorsal; il n'est d'ailleurs pas besoin d'insister pour prouver que le décubitus antérieur est pénible, douloureux, fatigant, et que le premier, au contraire, est facile, et permet au chirurgien d'agir avec sûreté pendant tout le temps de l'opération. Quelle position que celle qui consiste à placer une malade sur les genoux et les mains pendant trois ou quatre heures! Disons cependant que je suis le premier à l'avoir employée dans l'élytroplastie et dans la cystoplastie ; il en est question dans ma Chirurgie plastique, et MM. Lenoir et Bérard, si regrettables pour la science, l'ont mise en usage et l'ont abandonnée. Je n'en parle , du reste, que parce qu'on lui a accordé des avantages illusoires.

On sait que MM. Sims et Bozeman étaient réunis en collaboration pour une clinique des maladies de femmes. M. Sims raconte qu'en 1845 l'idée lui est venue de rechercher le moyen de guérir les fistules vésico-vaginales. Il a poursuivi cette idée jusqu'en 1847 sans obtenir de résultats, et il avoue qu'il a échoué jusque-là ; mais lorsqu'il a adopté le fil métallique de plomb ou d'argent, les choses se sont passées tout autrement, il a marché de succès en succès, parce que, suivant lui, le fil métallique ne coupe pas ; comme si la nature du lien dont on se sert devait toujours suffire pour guérir les fistules. En 1852 il publia son procédé dans Y American Journal (2e série, vol. XXIII), et, en 1858, parut une brochure (1), dans laquelle il se plaint amèrement de son collaborateur qui a voulu s'emparer de sa découverte, que M. Sims élève très-haut, en disant qu'une ère nouvelle

(1) Siiver sutures in suryerif.

s'ouvre pour la chirurgie. Dans cet exposé il n'est question que de lui et de M. Bozeman, et cela n'a pas empêché un médecin de me reprocher de n'avoir pas cité Bozeman; or, mon Traité de chirurgie plastique avait paru en 1849, et mon Traité des fistules vésico-utérinest vésico-uléro-vagin i/es superficielles et profondes^ en 18Ô2, justement à l'époque où son procédé était rapporté dans un journal américain. Plusieurs années avant la publication de mes ouvrages précités, différents journaux scientifiques avaient parlé de ma méthode, de mes procédés, et avaient cilé des observations à l'appui de mes recherches. 11 faut avouer que je n'avais pas à me défendre contre une aussi injuste récrimination.

Mais laissons cet historique, et passons successivement en revue l'action du (11 métallique, le ravivement et les instruments qui servent dans l'opération de la fistule.

Les instruments dont les Américains se sont servis pour explorer les organes sont une répétition des miens avec des modifications qui ne me semblent pas heureuses. On sait que j'emploie un spéculum univalve, de largeur variable, représentant une véritable gouttière dont la concavité regarde en haut ou l'axe du vagin, et dont la convexité sert à déprimer la cloison recto- vaginale. Un manche coudé à angle droit, facilite le jeu de l'instrument, et empêche la main de l'aide de masquer l'orifice vulvaire. Je me sers en outre de deux leviers de métal, véritables lames aplaties, dont les manches sont confiés à deux aides chargés de déprimer et d'écarter les parois latérales de la vulve.

Je m'étais servi aussi de leviers trés-larges, de métal, construits par M. Charrière, dans le but d'explorer les organes génitaux, mais j'ai été forcé de les abandonner, à cause de leur poids excessif et de leur largeur qui nuisait à la manœuvre.

DANS LES LÉSIONS DE Là VESSIE CHEZ LA FEMME. 236

M. Bozcman a fait construire un large spéculum, représentant une gouttière métallique, se continuant avec une tige que l'aide tient dans sa main : il sert à relever fortement la cloison recto-vaginale ; on prétend qu'avec ce spéculum on déplisse le vagin comme on le veut, et que, de la sorte* on explore très-facilement les diverses parties de ce conduit.

Nous avons deux espèces de spéculums univalves de bois i l'un qui offre une certaine largeur, et l'autre des dimensions moyennes; nous les mettons alternativement en usage, suivant les dimensions du vagin. La gouttière, un peu étalée, permet à la lumière d'être réfléchie sur la surface vaginale.

Nos leviers et notre spéculum, qui peuvent se déplacer à volonté, ne nous ont jamais fait tomber dans l'erreur, et nous ont toujours permis de découvrir la fistule avec facilité, quelles que fussent ses dimensions, et sans occasionner la moindre douleur.

On prétend que mes instruments exigent l'emploi de trois aides au lieu de deux : ce n'est véritablement pas une objection; aussi ne la réfuterons-nous pas parce qu'elle n'est pas sérieuse ; la délicatesse et l'importance de l'opération font promptement justice de pareils arguments. Que dirons-nous de la prétendue obstruction du vagin par la multiplicité des valves, des abaisseurs,etc., si ce n'estqu'on n'a jamais pu constater un pareil fait, lorsque ces instruments sont méthodiquement mis en usage. Rapportons un passage emprunté à la thèse de M. L. Labbé, mon élève, prosecteur de la Faculté : c À ce propos, un fait dont je fus témoin en 1859 » me vient au souvenir. Au mois d'août 1859, mon ami le 1 docteur Dolbeau, chirurgien des hôpitaux de Paris, » remplaçait à l'hôpital Cochin le professeur Gosselin. H » eut occasion d'examiner une fistule vésico-vaginale assez

> profondément située, et procéda à sa recherche avec l'as- » sistance de son interne, mon excellent ami P. Tillaux... » Ces messieurs se servirent du spéculum de Bozeman et ne » purent arriver à mettre la fistule à découvert que fort » incomplètement. M. Dolbeau me parla de ce fait; je lui » proposai de procéder de nouveau avec lui à cette inspec- » tion en me servant des instruments employés par M. Jo-

> bert, dont le maniement m'était familier. Nous pûmes » immédiatement apercevoir la fisluledans toute son éten- » due, grâce surtout à la dépression exercée sur les parois » latérales par les leviers. > (1).

MM. Sims et Bozeman ont employé pour leur suture le plomb et l'argent : maintenant ils s'en tiennent aux fils trèsfins d'argent; on prétend qu'ils coupent moins facilement les chairs que les fils de chanvre, que les cordonnets de soie ; et ils soutiennent que les succès qu'ils ont obtenus sont dus à l'emploi des fils d'argent, et par conséquent à leur nature qui divise difficilement les tissus.

J'ai tour à tour expérimenté les fils de soie et les fils d'argent, et j'ai vu que, lorsque les cordonnets de soie et les fils métalliques étaient appliqués ensemble et sur les mêmes tissus, la section était plus prompte par les fils métalliques que par les autres, si le nœud était aussi bien fait, ce qui est plus difficile avec le fil d'argent qu'avec le fil de soie.

D'ailleurs l'expérience se charge parfaitement de répondre à cela. M. Follin a vu sur sa malade un fil intéresser les tissus. M. Foucher a vu la section complète au huitième jour, et la chute totale de l'appareil dans le vagin. Dans mes opérations, lorsque les tissus n'étaient pas ramollis, et même lorsqu'ils avaient subi un travail inflammatoire et

(1) Quelques réflexions nu sujet du traitement des fistules yénito-urinaires

> hcz In femme, thèse «le doctorat. Paris, 1861, pages 16-17.

que les fils étaient serrés à point, ni trop, ni trop peu, tout pouvait demeurer en place huit, dix, douze, quinze jours, et moins longtemps lorsque la consistance des tissus était diminuée : sur la région utérine, j'ai pu les laisser en place vingt jours.

Pourvu que le lien soit facilement maniable, je m'inquiète fort peu qu'il, soit de chanvre ou de soie, parce que l'action du fil est proportionnée au degré de constriction, et à l'état des tissus.

Je n'en dirai pas autant des fils métalliques, même quand la constriction est bien faite.

Dans le procédé américain, on passe d'abord des fils de soie, puis des fils métalliques dans les lèvres de la plaie ; c'est ce que j'ai fait différentes fois, mais j'en ai reconnu les inconvénients, et les voici :

1° On a peu de parties molles comprises dans l'anse, et par suite la section se fait plus vite.

2° Toute la partie qui se trouve en rapport avec la vessie verse le sang dans sa cavité, et c'est certainement là qu'habituellement le sang s'écoule en plus grande quantité ; c'est ce qui est arrivé dans l'observation rapportée par noire habile confrère M. Follin. Tandis qu'au contraire, lorsque les fils pénètrent du vagin dans la vessie, de celle-ci dans le vagin, je suis sûr de prévenir tout écoulement de sang par la compression régulièrement exercée sur les lèvres ravivées de la plaie. Je sais bien qu'on dit que c'est le moyen d'avoir de petites fistules que de pénétrer dans la poche urinaire ; mais cela n'arrive jamais, à moins que les fils ne demeurent trop longtemps en place, cas dans lequel le trajet s'organise. Je n'ai eu l'occasion de voir un pareil résultat qu'une seule fois.

Dans le procédé américain on préfère donc les fils raé-

238 DE LA ftÊUMOR IMMÉDIATE

talliques et l'on en applique le plus grand nombre pos- .sible : nous, nous professons une manière de voir diamétralement opposée, et depuis bien longtemps déjà j'ai émis cette idée à propos des sutures intestinales, de la vessie, etc. : Moins les applications de fil sont nombreuses, plus on se met à l'abri d'une inflammation exagérée, si contraire à la réunion immédiate, si nuisible à la vitalité de la lymphe plastique. Le spirituel professeur de médecine opératoire est loin de souscrire à l'enthousiasme américain relativement à la multiplicité des points de suture. A quoi bon multiplier les moyens de réunion, quand le rapprochement des lèvres de la plaie seul suffit pour les maintenir en un contact exact ; il semblerait que les médecins américains emploient les sutures multipliées dans le seul but de faire autrement que ceux dont l'expérience a depuis longtemps jugé cette question. Nous sommes déjà loin de l'époque où je conseillais d'éviter l'emploi exagéré des points de suture, et c'est, suivant moi, en rendant la suture nuisible par cet abus, qu'on avait malheureusement cru devoir la remplacer par des moyens de réunion insuffisants.

. Nous faisons donc un usage sobre de la suture, et nous évitons parla des inflammations dangereuses, des sections promptes, rapides, et la destruction de la lymphe. Nous disons que dans l'application de la suture la grande affaire n'est pas de se préoccuper de la nature du fil, mais bien du degré de constriction et de la manière dont il est exécute. On a rempli la principale indication en rapprochant les lèvres de la plaie, en les maintenant en contact sans froissement, et bornant le travail physiologique aux limites du travail plastique; évitant, par conséquent, d'atteindre l'inflammation et le ramollissement du liquide coagulable.

Dans l'application de la suture, le but important est de mettre surface saignante contre surface saignante, sans pousser la conslriction jusqu'à couper les tissus sécables, comme cela a lieu dans les ligatures d'artères et les sutures intestinales; dans ces dernières, en effet, on veut obtenir la section des tuniques interne et moyenne des vaisseaux artériels, les tuniques interne et moyenne des intestins.

M. Labbé, à la page 23 de sa thèse, rapporte des expériences dues à M. Malgaigne, qui toutes ont rapport au mode d'action des fils métalliques, des fils de lin et des fils d'une autre nature.

Voici ces expériences :

« D..., dix-huit ans, lingère, entrée le 23 novembre, est d'une forte conslitution. Dans la nuit du 28 au 20 novembre, cette fille s'étant placée sur un pot de chambre qui se brisa sous elle, se fit à la fesse droite une plaie longue et profonde.

» Il se fit une hémorrhagie considérable, et le 29 elle vint à l'hôpital. A notre visite du soir nous constatâmes Inexistence sur la fesse droite d'une plaie ayant la forme d'une L, commençant à i centimètre environ de l'anus, se dirigeant en bas, puis en avant, la branche verticale ayant 5 centimètres environ et la branche horizontale à ; il n'y avait pas d'hémorrhagie ; la profondeur de la plaie était cependant de 2 à 3 centimètres ; peu de gonflement. — Pansement simple.

» Le 30, à la visite du matin, M. Malgaigne voit la malade, pense que la plaie doit être réunie par les sutures, et croit que le cas est favorable pour expérimenter la suture métallique comparativement à la suture avec le fil de soie»

i En conséquence, six sutures métalliques sont appliquées pour réunir la portion horizontale de la plaie ; elles sont

séparées les unes des autres de moins de Om,01, et, faute d'anneau de plomb, il est fait un double nœud, comme pour un fil ordinaire ; puis la portion horizontale de la solution de continuité est réunie avec un fil de soie ciré, de même diamètre que le fil métallique. Les derniers points de suture sont un peu plus distants les uns des autres que ceux de la première.

» La réunion finie, un pansement simple est appliqué.

» 1er décembre. Le lendemain la plaie est en bon état. M. Malgaigne trouve le pansement simple inutile; un simple linge fin suffit.

> Le 2, une garderobe solide ; les bords de la plaie sont un peu rouges, tuméfiés et douloureux, mais légèrement.

» Le 3, nous cherchons à nous rendre mieux comple que les jours précédents de l'état de la plaie, et surtout à comparer les résultats des deux variétés de suture employées.

»Pr, voici ce que nous constatons : une plaie qui paraît réunie par première intention dans toute son étendue , cependant ses bords sont assez rouges dans une étendue de 3 à À centimètres; la rougeur est un peu plus marquée au niveau de l'angle que forment les deux branches de l'L, c'est-à-dire là où finissent les sutures métalliques et où commencent les sutures animales; très-peu de gonflement; douleur au niveau seulement de la ligne de réunion et également marquée dans toute l'étendue de celle-ci.

» Des six sutures métalliques, la première est tombée, elle a donc divisé complètement la portion de tissu comprise dans son anse ; et des cinq autres, les unes ont divisé partiellement, les autres ont causé un travail ulcératif à peu près nui; les quatre sutures animales ont toutes à peu près

DANS LES LÉSIONS DE LA VESSIE CHEZ LA FEMME. Hi

complètement disparu dans l'épaisseur des bords; les nœuds qui correspondent à la réunion seuls se voient.

» Le A, les lèvres de la plaie se sont écartées, la réunion n'est pas immédiate, Técartement existe surtout dans la portion médiane, et les tissus paraissent également coupés parles sutures métalliques et animales; pas de garderobe.

» Le 5, même état ; l'inflammation des bords de la plaie, qui n'a jamais été considérable, est encore moindre aujourd'hui.

» Le toutes les sutures sont enlevées, moins la deuxième métallique; la première était tombée le troisième jour, et le 7 la dernière suture est enlevée.

» Voici le résultat définif de l'expérimentation. (Sutures métalliques et sutures animales ont, les unes et les autres, également divisé la peau.)

» Sutures métalliques. — 1" : tombée le troisième jour.

» 2e: lèvre interne complètement divisée.

i 3r: les deux lèvres incomplètement divisées.

» 4e : lèvre externe respectée ; l'interne complètement divisée.

» 5' : lèvre externe complètement respectée ; lèvre interne coupée.

» 6f : les deux lèvres incomplètement coupées.

» Sutures avec le fil de soie. — Ve : lèvre inlerne complètement coupée; lèvre externe presque complètement divisée.

» 2e : lèvre interne à peu près coupée; lèvre externe entièrement divisée.

> 3e : lèvre externe entière ; lèvre interne coupée.

i 4e: lèvre interne entière; lèvre externe divisée complètement.

> En résumé, les sutures animales ont toutes divisé com-

JOBfcRT. 16

plétement une lèvre, et deux ont enfoncé profondément l'autre lèvre; les deux autres font respectée, moins la peau, bien entendu.

> Des six sutures métalliques, dans trois nous remarquons que des deux lèvres, nulle n'est complètement divisée; mais d'un autre côté, une, la première, est tombée le troisième jour, ce qui explique, en partie, le peu d'épaisseur de tissu compris dans l'anse. Remarquons encore que les sutures métalliques occupaient la partie supérieure de la plaie, et nous croyons, de plus, qu'elles étaient moins serrées que les sutures avec le fil de soie.

» Sutures à fil métallique comparées aux sutures à fil végétal. — G seize ans, constitution moyenne, lymphatique, est entré le 13 décembre 1860 chez M. Malgaigne, pour une carie du gros orteil droit, carie qui a débuté il y a sept mois et s'accompagne aujourd'hui de plusieurs trajets fistuleux, s'étendant jusqu'à l'os. Le 15 décembre, désarticulation du gros orteil par le procé ié en raquette. Une seule artère donne beaucoup de sang et ne saurait être liée à cause de sa situation profonde. Celte circonstance fait qu'on ne lente de réunir que la partie supérieure de la plaie, c'est-à-dire la portion correspondante au sommet du V qu'elle figure.

> Sutures. — Un fil métallique et un fil végétal de même calibre sont employés à cet effet. Trois points de suture séparés sont établis à 7 millimètres de distance et sont ainsi constitués à partir du sommet de l'angle.

> 1° Suture métallique;

» 2° Suture ou anse végétale; » 3° Suture ou anse métallique.

» Les deux premières sonl placées dans des tissus sains; la troisième traverse de coté un tissu friable, enflammé par

DANS LES LÉSIONS DE LA VESSIE CHEZ LA FEMME. 'Ihô

le voisinage d'un de ces trajets fistuleux présignalés. Le rapprochement des deux lèvres se fait d'ailleurs assez bien et sans tiraillement considérable; toutefois le maximum de traction s'exerce sur la troisième suture, c'est-à-dire sur çelle qui déjà est le plusdésavantageusement placée au point de vue de l'état des tissus.

» Dès le lendemain 16, cette dernière a coupé presque complètement la lèvre malade (lèvre droite).

> La deuxième suture, ou suture végétale, offre également un commencement de section à la lèvre droite.

» La première, c'est-à-dire la plus rapprochée du sommet de l'angle, est intacte. Le gonflement général des tissus est modéré.

» Troisième jour. Suture troisième : section progressive de la lèvre droite. Deuxième suture : section prononcée de la même lèvre, mais notablement moins avancée que la précédente. Première suture : intégrité complète.

» Le quatrième jour. Suture 3 ; section complète de la lèvre droite; l'anse métallique est enlevée, étant désormais inutile. Suture 2 : pas de progrès dans la section.

» Suture 1 : lèvres toujours intactes. L'état général du malade est très-bon et sa plaie offre un bon aspect.

» Cinquième jour. Hier, frisson, lièvre, douleur dans la plaie et dans l'aine correspondante. Aujourd'hui, mêmes symptômes, angioleucile ; les bords de la plaie restent en contact, mais ils suppurent. D'ailleurs pas de particularités nouvelles relativement aux deux sutures restantes.

» Le sixième jour, persistance des accidents généraux ; la suture métallique (première) est plus mobile, à cause de l'élargissement ulcéreux de son trajet à travers les tissus.

i Le septième jour. État général plus salisfaisanl après un vomitif; la plaie suppure convenablement, mais les deux

lèvres se coupent inégalement au niveau de chaque suture.

» Le huitième jour. La section est presque complète pour Tune et l'autre suture, sections affectant pour chacune une seule lèvre (lèvre droite pour la suture 2, lèvre gauche pour la suture 1); la plaie ne paraît pas réunie et suppure ; l'angioleucite persiste au même degré et s'étend à toute la face dorsale du pied.

» Le dix-huitième jour. Les deux sutures sont enlevées ; elles offrent sensiblement le même degré de section, chacune sur une lèvre différente de la plaie. Cette dernière n'est point réunie et ses bords suppurent; elle présente d'ailleurs un aspect satisfaisant dans toute son étendue.

» Amputation des deux premiers orteils et résection de la tête du premier métatarsien : réunion avec des sutures métalliques et avec des fils de soie.

«L'opération fut effectuée le 11 décembre 1860. Les lèvres des deux plaies furent réunies par des sutures faites alternativement avec des fils de soie et des fils métalliques de même volume.

> Le 17, on a constaté les effets suivants.

» Première plaie , réunie par huit sutures. — La première suture en soie est entière; pour la deuxième (suture métallique), la lèvre supérieure de la plaie est incomplètement coupée, la lèvre inférieure est entière. Pour la troisième suture (fil de soie), la lèvre inférieure est coupée. Pour la • quatrième (fil métallique), les lèvres sont entières. La cinquième suture (fil de soie), la sixième (fil métallique), la septième (fil de soie), et la huitième (fil métallique), sont entières.

» Deuxième plaie réunie par trois satures. — La première suture (métallique) est entière ; pour la deuxième (soie), une lèvre est coupée ; la troisième (métallique) est entière.

» 18 décembre. — Un fil de soie et un fil métallique ont coupé les lèvres de la plaie; le 20, grande plaie au niveau des deux premières sutures, la plaie parait réunie ainsi à partir de la quatrième jusqu'à la septième.

1 Petite plaie : elle paraît aussi réunie par première intention.

» Les deux dernières sutures sont enlevées : la suture métallique n'a divisé complètement aucune lèvre; la suture de soie a complètement divisé la lèvre interne.

» Le 27, la première et la deuxième suture ont été enlevées, il ne reste plus que trois sutures : deux métalliques et une de fil, lesquelles ont parfaitement respecté les tissus, surtout celle de fil, qui est très-lâche. »

Doit-on comprendre dans l'anse du fil la totalité ou une partie de l'épaisseur des lèvres de la fistule? En toutes circonstances, à quelques exceptions près, j'ai établi qu'il convenait, en règle générale, de comprendre dans la suture toute l'épaisseur des lèvres de la fistule. Ce n'est que lorsque les bords rafraîchis de l'ouverture accidentelle ne sont pas enflammés et offrent une grande épaisseur de tissus, que l'on peut s'en dispenser, en ayant soin toutefois d'en comprendre les trois quarts dans l'anse du fil, et d'avoir préalablement ravivé toute l'épaisseur des lèvres de la fistule. Je n'ai jamais vu, une fois exceptée, qu'en traversant toute l'épaisseur des parois de la vessie et du vagin, il en résultat le moindre inconvénient, à moins qu'un fil ne restât à demeure pendant un temps suffisamment long pour organiser un trajet autour de lui. Pour que cet accident survienne, il faut donc que l'anse du fil séjourne pendant longtemps, les bouts du fil ayant été coupés ras le nœud, dans le vagin.

M. llaywrard (de Boston) ainsi que les Américains ont

conseillé de placer le fil en dehors de la vessie, afin d'éviter la formation de trajets fistuleux consécutifs à l'enlèvement des fils. Je me suis autrefois servi de ces sutures, que j'avais employées pour le canal intestinal, ayant pour but d'abandonner le fil à lui-même et de le laisser tomber dans le vagin ou dans l'intestin, sans m'en préoccuper davantage, puisqu'il doit tomber de lui-même.

Quoi qu'en disent les Américains, je n'ai pas vu lesrésultatsconfirmer mes prévisions, et voilà pourquoi je comprends dans l'anse du fil toute l'épaisseur des lèvres de la fistule. Les partisans de la méthode américaine veulent qu'on la coupe le neuvième ou le dixième jour, et, comme règle, ils établissent que la suture doit demeurer en place pendant tout cet espace de temps. 11 n'y a là rien de nouveau, tout cela était dit depuis longues années ; et voulant me conformer à l'expérience et aux résultats obtenus, j'avais écrit que l'on pouvait faire la section des fils le septième, le neuvième, le dixième, le onzième, le quinzième et même le vingtième jour. Cette manière de faire est conforme à la vérité et à l'expérimentation : car il n'est pas possible d'admettre que toutes les fistules se guérissent dans le même espace de temps, et qu'elles exigent la même durée en ce qui concerne le séjour des fils.

L'époque de l'extraction des fils exige qu'on ait égard à l'état des lèvres de la fistule, enflammées ou modifiées dans leur résistance; à la constitution du sujet; à la vitalité des tissus, qui n'est certainement pas la même partout ; à l'existence du tissu inodulaire, et enfin aux complications et à l'étendue de la perte de substance.

11 est évident qu'on doit examiner la suturé pour savoir ce qui se passe, afin de prendre une détermination tirée des changements qui peuvent survenir entre les lèvres de la plaie.

Les Américains se servent, pour conduire l'urine au dehors, d'une sonde d'argent ou d'aluminium, percée à son extrémité vésicale, taillée en gouttière à son extrémité libre, plus ou moins recourbée en crochet. 11 y a bien longtemps que j'ai abandonné les sondes d'argent disposées en gouttière, pour la partie vésicale, ou percée de trous nombreux.

Encore ici, les partisans de la méthode américaine ont reproduit les instruments que j'avais abandonnés depuis longtemps. En donnant ainsi aux sondes ou autres instruments des conformations singulières, ils ont cru par là leur donner un cachet d'invention. Depuis plus de vingt ans, je me sers de sondes de gomme élastique, terminées à leur extrémité libre par une petite gouttière en diachylon, qui sert à conduire l'urine dans un vase. Cette algalie est légère et fonctionne admirablement, en portant l'urine au dehors. La sonde est fixée à un bandage de corps à l'aide de fils de laine ou de coton. La vessie supporte facilement, en général, les sondes de gomme élastique ; et lorsque le spasme vésical, comme cela se voit encore assez souvent, ne permet pas qu'on les laisse à demeure, nous nous servons du même instrument pour vider la vessie de l'urine qu'elle contient. Toutes les deux heures, nous nous sommes trouvé forcé, sur un certain nombre de cas, d'introduire une algalie de gomme élastique pour vider le réservoir vésical.

Il est un point sur lequel on ne peut guère s'entendre avec les défenseurs du procédé américain, et qui a rapport à l'autoplastie des fistules des voies urinaires. Les Américains veulent qu'on rejette complètement les incisions, les débridements,et par conséquent tout déplacement d'organe, sous prétexte que le bistouri expose à des accidents de plus d'une sorte ; lorsqu'il existe une perle de substance à la face, aucrâne, au cou, à la poitrine, à l'abdomen, etc., etc.,

personne ne se refuse à réparer la perte de substance et personne ne s'oppose à mettre en pratique la prothèse animale, et à déplacer les parties pour amener au contact les surfaces, ou à détacher un lambeau pour recouvrir une surface ravivée; cette dernière était préalablement le siège d'une difformité ou d'une ouverture accidentelle. Mais ce principe ne parait pas du goût de tout le monde, puisque les soutiens de la prétendue méthode américaine se refusent à détacher, à déplacer l'organe, aimant mieux déchirer les tissus par la suture, et nécessairement renoncer à tous les bénéfices qu'offre, dans ces circonstances, l'autoplastie. Et cependant, avant moi, la suture avait bien des fois été mise en usage, et l'on peut dire que les insuccès avaient été aussi nombreux que les opérations mêmes.

Tous les chirurgiens, à l'époque où je démontrais qu'il était indispensable de réparer la perte de substance, applaudiront à l'idée de relâcher les tissus pour cette réparation etpour obtenir la fusion des lèvres de la fistule ravivée.

Mais les Américains ont repoussé les incisions et les débridements, afin d'établir sans démonstration l'immense différence qui existe entre leur manière de faire et la nôtre.

Dans les opérations de fistules urinaires chez la femme, tout doit tendre au rapprochement des lèvres de la plaie, et par conséquent le chirurgien doit s'efforcer d'obtenir l'agglutination sans tiraillement de la lymphe plastique qui doit établir la fusion entre les deux lèvres.

On sait que nous avons admis que la réunion d'une fistule peut être obtenue par la simple suture, sans être forcé d'en relâcher les lèvres, quand il y a une simple plaie de la vessie ; mais il n'en est pas ainsi lorsque la fistule existe avec perte de substance. Ceux qui professent fopinion américaine, en admettant que dans tous les cas on peut se dis-

penser de l'autoplastie, portent assurément la contradiction bien loin pour ne pas voir tout de suite que la réparation n'est pas possible sans rapprocher du centre les tissus éloignés, à l'aide du bistouri qui incise seulement, ou bien qui dissèque, ou enfin qui décolle.

M. le professeur Malgaigne a adopté ces idées, et il la soutient de la manière suivante (1) :

c J'estime donc qu'en ce qui touche les sutures, le procédé ancien aura à gagner à se rapprocher du procédé nouveau ; mais il est une autre question qu'il ne faut pas confondre avec la précédente, savoir, si le procédé nouveau est destiné, comme il en témoigne l'assurance, à remplacer les procédés autoplastiques de M. Jobert. A cet égard, je n'hésite pas à affirmer le contraire. Partout où la réunion pourra se faire sans tiraillement, que l'on se borne à la suture, cela est tout à fait rationnel ; mais en cas de tiraillement manifeste, que l'on ne veuille pas s'y opposer : c'est contrevenir à plaisir aux lois de la chirurgie. Il y a autre chose en médecine opératoire que des procédés et des instruments : il y a des médications; et l'indication de supprimer le tiraillement dans l'affrontement des plaies est une de celles qu'il serait le plus imprudent de violer. Les résultats du procédé américain montrent du reste, dans un bon nombre de cas, l'insuffisance de la suture simple. »

Notre collègue, M. Richet (2), n'hésite pas à accepter sans réserve notre opinion. M. Richet s'exprime ainsi : t C'est fondé sur ce mode de connexion du vagin et de l'utérus avec le bas-fond et la paroi postérieure delà vessie, que M. Jobert a institué sa belle opération de cystoplastie

(1) Manuel de médecine opératoire.

(2) Traité pratique d'anatomie médico<hiruryieafe, 2e édition, 1860, p. 798.

par locomotion, dans les cas de fistules vésico-vaginales larges et profondes, réputées avant lui incurables. Ayant observé que la principale raison qui faisait échouer la réunion était le tiraillement exercé sur les lèvres de la! plaie par la suture, cet habile chirurgien imagina de diviser le cul-de-eac du vagin, à son union au col, et, après avoir pénétré dans l'espace précédemment cité, de disséquer et isoler le bas-fond de la vessie, de manière à faire cesser le tiraillement exercé sur la lèvre postérieure de la fistule. Treize cas de guérison publiés dans le Traité de chirurgie plastique plaident élogieusement en faveur de cette méthode. »

1° Tantôt il suffit, ainsi que nous l'avons dît, de détacher le vagin du col de l'utérus par une incision circulaire pour rapprocher les lèvres de la plaie et pratiquer la suture.

2° 11 est des cas dans lesquels, lorsque la cloison vésicovaginale est détruite, on est obligé de détacher à droite el à gauche les restes de celte cloison, afin de pouvoir les rassembler, pour les rapprocher et les réunir par la suture.

3° Lorsque le col de l'utérus est détruit, ainsi que la cloison, on doit alors fermer, avec les restes du col, la fistule, en détachant le vagin de ses insertions latérales, afin que le col de l'utérus ne soit pas tiraillé.

h° J'ai été dans la nécessité, à plusieurs reprises, dans des circonstances graves, de détacher la muqueuse vaginale, entre le clitoris et l'urètlire , et d'abaisser légèrement celui-ci pour réunir la lèvre antérieure à la postérieure.

5° Si Tonne détruit pas les brides qui tiraillent la fistule, par le bistouri ; si l'on ne détache pas avec le bistouri boutonné la fusion de la lèvre postérieure de la fistule avec la paroi postérieure du vagin, comment pourra-t on pratiquer l'opération de la suture sans ces préliminaires nécessaires?

tt° Enfin j'ai pratiqué des débridements latéraux et antéro-postérieurs à la fistule, lorsqu'un petit débridement suffisait pour rapprocher les lèvres de la plaie les unes des autres, afin d'empêcher toute traction, tout tiraillement entre l'utérus et le vagin. Ces débridements comprenaient la muqueuse et une petite épaisseur du vagin. Ces incisions étaient faites en avant de la suture, derrière la suture, et sur les côtés. Ce sont ces débridements qu'on a cru dans ces derniers temps avoir inventés. Ces petits débridements donnent lieu à un faible écoulement de sang, et relâchent merveilleusement bien la suture. Comment pourra-t-on "remplacer ces incisions libératrices par le procédé américain? Comment, dans un ravivement d'une fistule située sur les côtés du bassin, rapprocher les lèvres de la plaie sans tailler un petit lambeau latéral, comme chez la nommée Delaistre? Comment fera-t-on pour réparer une large perte de substance, quand il faut à tout prix relâcher les tissus pour les nmener au contact? Comment détruira-t-on les brides, et de quelle manière arrivera-t-on à forcer le tissu inodulaire à se prêter à la réunion? Enfin, comment parviendra-t-on, dans le rétrécissement vulvaire du vagin, à rapprocher la lèvre antérieure de la postérieure sans des débridements latéraux, et d'avant en arrière?

Chez une dame Saunia, qui demeurait rue de la Fermedes-Mathurins, 59, dans la maison de notre distingué confrère M. Caflc, j'ai pratiqué la section d'une bride qui tiraillait en dehors les lèvres d'une fistule vésico-vaginale, et, immédiatement après, j'ai pu mettre en contact les bords de la fistule ravivée. Nombre de fois, la malade avait été cautérisée avec le nitrate d'argent et le fer rougi à blanc, par un de nos confrères. M. le professeur Cloqueta assisté à cette opération, quia été pratiquée en 1868 et couronnée

252 DE LA RÉUNIChN IMMÉDIATE

d'un plein succès. Mais n'est-il pas vrai que rien n'agit contre l'esprit de système, contre un parti pris et contre une résolution née de la contradiction !

Ravivement. — Dans le procédé américain, on ravive, dit-on, facilement les lèvres de la fistule sans toucher à la muqueuse vésicale, et l'on ajoute que c'est là un point important de l'opération, dont on ne doit pas s'écarter. Il me parait impossible d'accepter une semblable proposition, d'autant plus que l'exécution en serait à peu près impossible, à moins qu'on ne veuille obtenir un ravivement incomplet, et partant s'exposer à un insuccès. Comment, par exemple, lorsque les lèvres de la fistule n'ont qu'un demicentimètre ou un centimètre d'épaisseur, comment enlever la membrane pyogénique qui se continue avec la membrane vaginale et la muqueuse vésicale, sans toucher à celle-ci ?. . . D'ailleurs, j'affirme que je n'ai jamais vu aucun inconvénient résulter d'un ravivement qui porte sur toute l'épaisseur des lèvres de la fistule.

\\ est des circonstances dans lesquelles on croirait pouvoir se dispenser de faire porter le ravivementsur la muqueuse vésicale : mais c'est bien certainement là un tort grave, puisque l'urine peut s'échapper par là et compromettre l'opération.

Sans nous arrêter aux inconvénients que présente ce ravivement, disons qu'il ne prévient pas l'écoulement du sang dans la vessie; n'a-t-on pas vu une hémorrhagie vésicale se montrer chez une malade opérée par un des fauteurs du procédé américain î Je dis donc que l'anatomie pathologique repousse une semblable manière de faire : car, en ne touchant pas à la muqueuse vésicale, on ne doit pas enlever la totalité de la membrane pyogénique, qui établit une communication directe et inévitable avec la membrane interne de la vessie.

Dans le procédé américain, on conseille de raviver largement; mais il y a bien longtemps que je l'ai établi en règle, et je n'ai jamais cessé de professer cette opinion dans mes ouvrages, dans mes cours, et dansles mémoires que j'ai lus à l'Institut. J'ai constamment conseillé le ravivementsur une grande surface ; je l'ai écrit et je l'ai dit, en ayant soin d'agir sur tout le tissu inodulaire qui entoure la fistule, Le ravivement complet assure l'opération et en est un des points les plus importants.

Autrefois, mon ravivement portait en grande partie, autour des lèvres de la fistule, sur les parois du vagin, lorsque je désirais obtenir la guérison par inflexion. J'ai vu que le procédé emprunté à celle métbode était moins sûr, et je l'ai abandonné pour raviver complètement les lèvres de la fistule, et dans une surface assez étendue de son pourtour vaginal. Sous ce rapport, il n'y a donc rien de nouveau dans le procédé américain.

Ce procédé se compose encore des crampons de M. Sims, des plaques de M. Bozeman; cette addition a pour but d'empêcher les iils de couper promptement les tissus. Comme on fa vu, ils n'empêchent rien du tout; ce sont des corps étrangers qui irritent et ulcèrent le vagin.

A une époque déjà éloignée, j'avais mis des petites lames de diachylon et d'amadou entre la suture et la surface vaginale, sur les côtés de la fistule et même au milieu de celle-ci, dans les cas où les tissus semblaient avoir perdu de leur consistance. Mais la section n'en a pas moins eu lieu : j'ai donc abandonné ce moyen de protection. . Dès mes premières recherches sur les fistules urinaires, j'ai fait faire des instruments de différentes espèces pour mettre à découvert les surfaces malades, et permettre à la lumière d'éclairer l'intérieur du vagin, de manière à

reconnaître la couleur, la forme, le siège, les complications, elc, etc., de ces conduits accidentels. En 1830, je recherchais la meilleure manière d'examiner et d'explorer les organes sans déterminer ces violentes douleurs provoquées par les spéculums mis jusqu'alors en usage, et c'est alors aussi que je faisais construire des spéculums uni valves et des leviers, afin d'écarter les parties molles qui pouvaient s'opposer à un examen sérieux des organes génitaux, de la vulve et du vagin. C'est à l'aide de ces moyens que j'ai pu éclairer ces grandes questions de pathologie, et distinguer les fistules entre elles, ce qui n'avait, il faut le dire, jamais été fait avant moi ; et c'est aussi, à dater de ce moment que des opérations d'une extrême délicatesse ont pu être entreprises et menées à bonne fin, sans risquer d'intéresser des tissus qui doivent être respectés.

Sans l'emploi de ces instruments simples et utiles, il est impossible d'arriver à des connaissances d'anatomie pathologique suffisantes pour éclairer la thérapeutique et pour guider le chirurgien dans ses manœuvres opératoires.

11 y avait déjà bien longtemps que je faisais usage de ces agents explorateurs, dans mes leçons publiques, en présence de médecins de tous les pays, lorsque des chirurgiens américains firent la description d'instruments construits d'après les mêmes principes, et dont il est fait mention dans les brochures de MM. Sims et Bozeman.

Longtemps, donc, avant l'apparition de ces brochures, j'avais commencé par éclairer le vagin avant de pratiquer Jes opérations, et je m'étais servi d'abord des valves de mon spéculum, puis ensuite d'un spéculum univaivc ou «baisseur de la cloison recto- vagi nale ; enfin, successivetneat, j'ai fait faire des leviers dans le but d'écarter les

parties molles, afin d'éviter qu'elles ne tombent sur la vulve et qu'elles ne s'opposent à la pénétration des rayons lumineux.

Ils sont loin de meurtrir ces mêmes parties molles, comme l'a dit un écrivain moderne. Sans doute, c'est une erreur échappée au chirurgien qui a écrit ces lignes regrettables, car ce n'est qu'exceptionnellement que j'introduis un levier dans le vagin pour écarter un lambeau de bride ou pour refouler la vessie herniée dans le reste de sa cavité.

Ces moyens d'exploration ont été mis en usage par moi, alors qu'on ne songeait plus en France à traiter les fistules urinaires chez les femmes. Ce sont ces moyens qui m'ont permis de découvrir des lésions et des fistules inconnues jusque-là.

Nous n'avons encore pu retrouver jusqu'à présent les choses neuves dont on parle si longuement dans les journaux quotidiens et dans les brochures hebdomadaires, et il me reste à examiner les résultats pratiques obtenus en France par le procédé dit méthode américaine.

Le procédé américain est un moyen de réunion, et, en un mot, un procédé de suture compliquée, dont les éléments principaux, comme on a pu le voir, sont empruntés à d'autres sources qu'à celles de Sims et de liozeraan. On ne retrouve dans ce procédé qu'un agent mécanique sans principe.

La méthode américaine ressemble, par conséquent, à tous les procédés de suture, et n'en diffère que par sa complication : aussi ne peut-on rien réparer avec elle. Aussi ne l a-t-on appliquée jusqu'à présent qu'aux petites fistules ; elle ne peut, par conséquent, réparer une perte de substance et remédier aux larges ouvertures.

D'ailleurs, il est évident que ceux qui ont rassemblé tous les éléments du procédé n'ont pas songé aux espèces de fistules, à leur variété, à leur siège et à leurs complications.

Il est évident qu'une méthode a des procédés variés, suivant qu'on a affaire à une fistule récente ou ancienne, à une fistule simple ou compliquée, et enfin suivant le siège qu'elle occupe. Il est clair, par exemple, que la méthode par glissement offre des modifications, suivant que les organes peuvent ou non être déplacés, suivant qu'on a affaire à une grande perte de substance ou à une simple fistule, suivant qu'elle occupe la cloison vésico-vaginale, la vessie et l'utérus, et enfin la vessie, l'utérus et le vagin. Cela veut dire que la réparation de l'organe se fait de différentes manières, et que les procédés qui découlent de la grande méthode doivent nécessairement offrir des différences.

Depuis qu'on s'occupe de la thérapeutique des fistules urinaires chez la femme, qui ont communication avec le vagin, on a vu de ces lésions se guérir d'elles-mêmes, se fermer par une simple compression et le séjour d'une sonde dans la vessie ; on a obtenu l'oblitération de certaines fistules par la cautérisation, par la suture simple ou compliquée. Mais tout cela n'est pas applicable à toutes les fistules, et autant de temps qu'on n'a pas eu égard au mode de production de la fistule, à son état de simplicité ou de complication, autant on est demeuré dans le vague en ce qui concerne leur thérapeutique.

Par conséquent, tout ce qui n'est pas fondé sur un principe, sur l'absence ou l'existence d'une perte de substance, ne peut être regardé comme un traitement rationnel et positif. On dit cependant que le procédé américain a obtenu

de grands succès, à l'étranger surtout ; et, en France, on note les résultats obtenus comme satisfaisants.

Les résultats obtenus en France sont connus, et Ton peut en conséquence en parler. En 1858, M. Bozeman fit connaître et exécuta son procédé sur une femme placée dans le service de M. Alph. Robert. Une première fois elle fut opérée par M. Verneuil, qui fit usage de la suture simple et qui appliqua cinq fils. Insuccès. Une seconde fois elle fut opérée parM. Alph. Robert (procédé de M. Gerdy). Une troisième fois elle fut opérée par M. Bozeman (dix fils d'argent et une plaque). — Le résultat a été incomplet par suite de la conservation de l'uretère dans le vagin, dans lequel l'urine était versée par ce conduit excréteur.

En mars 1858, trois mois après l'accouchement, M. Follin a pratiqué par la méthode par glissement une opération de fistule vésico-vaginale qui avait 4 centimètres d'étendue. Le quatrième jour il est survenu une hémorrhagie. On a obtenu la réunion de la fistule dans l'étendue de 2 centimètres.

En mars 1859, l'opération a été pratiquée par le procédé dit de Bozeman. Une hémorrhagie intravésicale a eu lieu. L'opération a duré trois quarts d'heure. A la levée de cet appareil, on s'est aperçu qu'un point de suture avait entamé la cloison. La malade a guéri. Pourquoi M. Follin, qui avait déjà obtenu un demi-succès par notre méthode, n'a-t-il pas de la même manière opéré la seconde fois? car, enfin, il a complété la guérison, et cela ne lui donne pas le droit d'établir un jugement définitif, puisqu'il a obtenu un résultat par chaque opération qu'il a pratiquée.

Le 25 juillet 1860, notre distingué confrère M. Foucher opère une femme à l'hôpital Necker, qui y était entrée pour deux fistules vésico- vaginales datant de quatre ans. La fistule jobert. 17

258 DE Là RÉUNION IMMÉDIATE

postérieure avait 3 centimètres et demi, et l'antérieure quelques millimètres seulement d'étendue. 11 mit dix fils pour la première et six pour la seconde; l'opération dura quatre heures.

Le h août, on s'aperçut que les fils de la fistule antérieure avaient coupé les chairs.

Le 1À août, la réunion était obtenue pour la fistule postérieure, mais l'autre fistule n'est pas réunie. Dans le service de M. Laugier, cette malade fut réopérée le 8 septembre 1860 par M. Foucher. Il plaça sept fils pour un petit pertuis. L'opération dura environ deux heures.

Le 18 septembre, les fils avaient encore coupé les chairs : malgré cela, la cicatrisation eut lieu.

Le 12 octobre 1860, M, Bauchet pratique une opération de fistule vésico-vaginale par le procédé Bozeman, sur la nommée Corrège, âgée de vingt-cinq ans, 11 place cinq fils métalliques; l'opération dure deux heures et demie.

A la levée de l'appareil, il n'y a réunion que dans une étendue de 1 centimètre environ.

Le 22 décembre 1860, M. Bauchet pratique une nouvelle opération sur la même femme. Application de quatre fils d'argent, que l'on retire le 1er janvier : réunion par des adhérences faibles qui ont promptement cédé. La malade sort de l'hôpital non guérie et entre dans mon service le à lévrier IbOl. Le 10 février, il se déclare une diphthérite de la vulve, assez grave, qui relarde l'opération et nécessite le départ de celte femme du service, le 2 avril.

Le 27 mars 1861 , M. Robert pratique une opération de fistule vésico-vaginale sur une femme de vingt-deux ans, parle procédé Bozeman; la fistule, située à 5 centimètres environ de l'orifice du vagin, avait à peine 6 millimètres de diamètre. Le onzième jour de l'opération,, les symptômes

de péritonite apparaissent, et la malade meurt le 12 avril, quinze jours après l'opération A l'autopsie, on constate une péritonite de l'excavation, du côté droit. Il y avait du pus dans le ligament large de ce côté. La fistule n'était nullement réunie, les bords en étaient tuméfiés et de couleur violette.

Le 19 janvier 1860, M. Verneuil pratique une nouvelle opération sur une femme qui portait une fistule au devant du col utérin et qui avait 15 millimètres d'étendue. L'opération échoua. Cette opération a été suivie d'une nouvelle fistule créée par la plaque de plomb, à côté de la première. M. Verneuil attribue l'insuccès, non au procédé opératoire, mais à lui-même, qui a fait usage d'une plaque trop longue et trop peu courbée.

Le A avril, une cautérisation fut pratiquée avec le galvano-cautère : à la suite de cette cautérisation se sont développées une cystite et une uréthritc assez graves. Le 13 juin, il opéra de nouveaucetle malade deux fois de suite, et ce n'est qu'à la troisième opération qu'il obtint la guérison. La fistule avait alors 12 millimètres.

Dans la deuxième opération, notre confrère se servit de petites plaques de plomb latéralement appliquées sur les lévivs de la fistule, et, à la troisième, il remit en pratique la plaque de M. Bozeman.

Les opérations pratiquées à Paris ne peuvent suffire pour établir une statistique ; mais au moins elles font connaître les inconvénients qu'offre ce procédé tant vanté. 11 est vrai que pour établir un jugement et pour asseoir une opinion, on a tout à fait pris en considération les faits qui ont été observés en Amérique. Nos confrères ont une grande confiance dans les observations publiées, et cependant elles sont loin d'enlever tous les doutes qui peuvent exister relativement à ces publications.

Il ne suffit pas, en effet, d'indiquer le nom d'une maladie et le résultat, pour éclairer le lecteur sur l'espèce de fistule et sur ce qui s'est passé pendant et après l'opération.

Pour porter la conviction dans l'esprit du lecteur, il ne suffit pas de désigner sa maladie, mais il faut encore en tracer l'histoire d'un manière complète. A en croire les médecins étrangers, on aurait eu affaire constamment à des fistules vésico-vaginales, ce qui ne peut être admis.

Nous avons dit que M. Verneuil avait réussi à guérir une petite fistule de 3 millimètres d'étendue, et qui était en voie de guérison.

On a également vu que sur une autre malade deux opérations sans succès avaient été pratiquées, et que la troisième opération sur la même malade avait réussi.

Nous avons fait remarquer que M. Follin avait obtenu une amélioration de deux centimètres dans la fistule, par notre procédé, et qu'il avait fermé la fistule en dernier lieu par le procédé de M. Bozeman.

M. Bauchet a échoué deux fois, parle procédé américain, sur la même femme.

M. Foucher, au huitième jour, a vu tout l'appareil tomber dans le vagin. Lorsqu'on lit les observations des malades opérées, on voit tout de suite que les inconvénients de ce procédé sont nombreux. Parmi ce nombre, il en est un sur lequel, de l'avis des médecins américains cl de ceux qui professent la même manière de voir, on ne doit pas compter : c'est la section des lèvres île la plaie par les fils.

En résumé, on voit que la méthode américaine a été appliquée à Paris sur sept femmes qui ont subi onze opérations, sur lesquelles on compte trois succès et huit insuccès. Sur ces huit insuccès il y a une mort, sur une fistule uréthro-vaginale de quelques millimètres à peine.

Mais ce ne sont pas là les seuls accidents : et l'on a vu des ulcérations déterminées par la plaque sur la malade de M. Follin; on a également rencontré une perforation de la cloison vésico-vaginale sur une malade de M. Verneuil (fistule).

N'a-t-on pas rencontré des hémorrhagies après l'application de ce procédé?

Quant au ravivement, il est impossible de le pratiquer de la manière dont le conseillent les Américains, c'est-à-dire en enlevant le tissu inodulaire sans loucher à la muqueuse vésicale avec laquelle il se continue.

Si l'on ne regarde pas la durée de l'opération comme un inconvénient, disons que les femmes qui subissent une opération, trois ou quatre heures, dans une position fatigante, sont de véritables martyres. Avouons que la simple suture, avec des cordonnets de soie, sans cet apareil formidable, quand il n'y a pas de perte de substance, réussit beaucoup mieux, si la temporisation seule ne suffît pas.

Je ne terminerai pas sans dire que le prétendu procédé de Bozeman est oublié. Ainsi tout ce mouvement scientifique se résume, en dernière analyse, à faire ce que je faisais et à employer seulement un fil métallique au lieu d'un fil de soie.

11 ne sera pas sans intérêt de rapporter ici quelques observations recueillies par trois de mes élèves distingués, .MM. Charpentier, Boissaricet Périer.

Obs. 1. — Fistule vésico-vaginale recueillie par M, Charpentier, — Le 1er novembre 1861, entre à l'Hôtel- Dieu la nommée Céline Tollard, ouvrière en soie, âgée de trente-un ans.

C'est une femme d'une forle constitution, d'une stature élevée, sans vices de conformation du bassin, qui a été réglée pour la première fois à seize ans,

A vingt-deux ans, première grossesse qui se passe trêsrégulièrement, bien que la femme se soit levée le troisième jour après son accouchement; les règles se sont rétablies au bout d'un mois.

A vingt-huit ans, deuxième grossesse.

Au huitième mois, elle fait une chute, et accouche normalement, au bout de quinze jours, d'un fœtus qui n'était pas tout à fait à terme. Elle se lève au bout de quinze jours. Les règles reparaissent au bout de quatre mois.

Dix-huit mois après, elle devient enceinte pour la troisième fois, et c'est après cette grossesse que se sont développés les accidents qui ont déterminé son entrée à l'hôpital.

La grossesse a été moins belle que les deux précédentes ; il y a eu de l'œdème des jambes, des coliques et des douleurs abdominales fréquentes. >

L'accouchement s'est fait dans les conditions suivantes :

Le lundi, 29 août, le travail a commencé à neuf heures et demie du matin. Douleurs assez courtes et légères jusqu'à une heure du matin, époque à laquelle elles deviennent beaucoup plus vives et plus longues. La poche des eaux se rompt le mercredi matin, et l'accouchement ne se termine que le jeudi matin, sans application de forceps.

Enfant très-volumineux, à terme, et qui n'est mort, dit la malade, que quelques moments après la délivrance.

Pendant toute la durée du travail, la malade a uriné trèsnaturellement. Immédiatement avant l'accouchement, elle a été prise d'un ballonnement considérable du ventre avec de vives douleurs, qui ont cédé à l'application de dix sangsues.

Le jeudi, les urines sont parfailement normales, et leur expulsion volontaire.

Le vendredi 2 juillet, elle s'aperçoit qu'elle ne peut plus retenir ses urines; les envies d'uriner se suppriment, et elle est continuellement mouillée. Elle ne peut dire si elle a rendu des fausses membranes par le vagin.

Levée au bout de quinze jours, elle entre à l'hôpital le 1er novembre 1861 .

Voici l'état dans lequel elle 9C trouve :

Envies d'uriner supprimées, mais pas complètement; la malade sentant parfois le besoin d'uriner,mais étant dans l'impossibilité de retenir ses urines, qui coulent continuellement, surtout lorsqu'elle est debout, qu'elle marche ou fait des efforts.

Le 5 novembre, premier examen au spéculum :

La malade étant couchée sur le dos, les cuisses fléchies sur le bassin, un flot d'urinecoule par le vagin et baigne la malade.

Erythème des fesses et des grandes lèvres. Urine au fond du vagin. Au premier aspect, on ne découvre pas la fistule qui est cachée au fond d'un tissu cicatriciel occupant la cloison vésico-vaginale au niveau de l'insertion au col utérin.

La paroi antérieure du vagin est diminuée de longueur; la paroi postérieure est intacte.

L'urèthreest perméable,et une sonde introduite parlecanal vient heurter une sonde cannelée introduite par lafistule.

En faisant, à l'aide d'érignes, tirer le vagin à droite et à gauche, on s'aperçoit que la fistule se prolonge en hauteur dans l'épaisseur de la cloison, son extrémité supérieure aboutissant à une autre masse detissu cicatriciel. La fistule occupe ainsi presque toute la hauteur de la cloison, s'étendant jusqu'au milieu des restes du col qui sont représentés par du tissu inodulaire.

Urèlhre rétréci et contracté spasmodiquement.Lavessie,qui a conservé sa largeur, a perdu de ses dimensions en hauteur.

Le à décembre, l'opération est pratiquée comme il suit :

La malade étant couchée sur le dos, M. Jobert (de Lamballe) procède à l'avivement, qui porte sur toute l'épaisseur des lèvres de la fistule ; puis deux fils de soie sont passés, distants l'un de l'autre d'un centimètre environ, et dirigés d'avant en arrière en pénétrant jusque dans la vessie ; puis, comme les tissus semblent tiraillés à gauche par une bride de tissu modulaire, M. Jobert pratique la section de celte bride, et une sonde de gomme élastique est mise à demeure dans la vessie.

Le 5 décembre. — Rien de nouveau qu'un spasme assez fort de la vessie qui chasse la sonde hors de l'uréthre avec quelques douleurs abdominales et un peu de fièvre. La sonde, repoussée vers la vessie, fonctionne très-bien. Un peu de réaction générale.

tt, 7 décembre. — Rien de nouveau ; la malade ne se sent pas mouillée du tout. Les douleurs de ventre ont disparu; moins de spasme de la vessie.

8, 9 décembre. — Bien. Etat général parfait.

10 décembre. — On examine la malade au spéculum (spéculum univalve, leviers); l'érythème des fesses [et des grandes lèvres a presque complètement disparu. Pas d'envies d'uriner. Muco-pus, sans traces d'urine au fond du vagin. On enlève en entier un des fils, qui vient en conservant intacte la concavité de son anse. Les tissus, à ce niveau, sont intacts, sans la moindre trace de section. On coupe le deuxième fil, et l'anse restant dans la plaie, on l'y laisse. La partie où l'on a enlevé le premier fil semble complètement réunie. On reporte la malade dans son lit et l'on remet la sonde.

H décembre. — Même état de la malade, qui conserve la sonde.

12 décembre— Nouvel examen au spéculum. Le deuxième fil n'a pas bougé de place. La malade, complètement sèche, est sondée, et l'on retire de la vessie environ huit cuillerées d'une urine parfaitement limpide.

1A décembre. — On enlève la sonde. Dans la journée, les envies d'uriner reparaissent, mais sans que la malade, malgré ses efforts, puisse les satisfaire. On est obligé chaque fois de la sonder, et l'on retire un demi-verre d'urine. Elle n'est aucunement mouillée. On la sonde six fois dans les vingt-quatre heures.

15 décembre. — On remet la sonde, qu'elle retire ellemême dans les vingt-quatre heures.

Le 16, les envies d'uriner reparaissent plus fortes, plus impérieuses. La malade urine seule, d'elle-même, six fois dans les vingt-quatre heures. Elle ne se mouille nullement pendant les intervalles.

Le 17, elle urine huit fois dans les vingt-quatre heures. Etat parfait. Elle se lève pour la première fois.

A partir de ce moment jusqu'au 28 décembre, la malade se lève tous les jours. Elle reste parfaitement sèche, allant et venant dans les salles sans être mouillée, éprouvant le besoin d'uriner six ou sept fois par jour, et rendant chaque fois un demi-verre d'urine. Elle remarque elle-même que la quantité d'urine qu'elle rend devient de plus en plus abondante.

•28 décembre. — On examine, etl'on enlève le fil que l'on avait laissé en place. Toute la fistule est parfaitement réunie; le lil n'a nullement coupé les tissus, qui sont intacts, sans traces d'inflammation ni de suppuration. Pendant la journée, la malade est maintenue au lit, reste sèche et urine sept fois volontairement pendant les vingt-quatre heures.

Elle se lève le 31 décembre, ne perd pas une goutte

d'urine. Elle sent très-bien le besoin d'uriner, et chasse avec bruit l'urine dans le vase.

Le 5 janvier, après un dernier examen, où l'on constate la guérison parfaite de la fistule, elle quitte l'hôpital.

Obs. II. — Fistule vésico-va/jina/e (recueillie par M. Boissarie, interne). — Boulay (Claire), vingt-neuf ans, journalière. Malade depuis le 26 février 1860, entre le 27 novembre 1861.

Réglée à seize ans. Bonne santé jusqu'à son accouchement. Mariée à vingt-sept ans. Devenue enceinte cinq mois après. Grossesse très-belle. Le 2A février 1860, les douleurs ont commencé à paraître, et le travail a duré quarante heures. Les médecins qui ont assisté à l'accouchement ont voulu intervenir activement, mais privés de forceps, ils n'ont pu faire que des tentatives inutiles. L'un d'eux s'est servi d'un casse-noisette avec lequel il a déchiré le cuir chevelu de l'enfant, et après lui avoir perforé le crâne, a sorti les os par fragments. A la suite de cette opération, l'accouchement s'est fait seul. La malade a conservé une vive douleur dans les membres inférieurs avec gonflement manifeste ; surtout à gauche. Pendant un an il lui a été presque impossible de marcher.

Dès le deuxième jour, après l'accouchement, elle s'est aperçue qu'elle perdait ses urines. Les envies d'uriner se sont supprimées. Ce n'est que le 27 novembre 1861, dixhuit mois après l'accouchement, qu'elle entre à l'hôpital.

Examinée au spéculum, on constate : Érythèmc de la vulve avec ulcération superficielle de la fourchette. Vagin peu profond, cloison saine en avant. La perte de substance siège à l'insertion du vagin sur le col, qui est altéré. La lèvre antérieure est détruite. La lèvre postérieure se présente sous l'apparence de petits tubercules. Une sonde

introduite par l'uréthre est facilement sentie par le vagin. La fistule permet l'introduction de l'index et mesure environ 2 centimètres et demi dans son étendue antéro-postérieure.

Le 6 janvier, M. Jobert (de Lamballe) pratique l'opération. Le ravivement est fait dans toute la surface fistuleuse; il s'écoule peu de sang. On passe deux lacets de soie, et L'orifice estcomplétement fermé par le rapprochement des lèvres de la plaie. Une sonde de gomme élastique est placée dans l'urèthre sans être maintenue. Pendant toute la journée, la sonde est chassée par des contractions de la vessie ; aussi a-t-on été obligé, jusqu'au 10 janvier, c'est-à-dire pendant quatre jours, de ne plus la laisser à demeure et de ne l'introduire que lorsque la malade éprouvait le besoin d'uriner.

7 janvier. — État parfait.

8 janvier. — 30 grammes d'huile de ricin. — Selles nombreuses.

Jusqu'au 14 janvier, rien de notable. La sonde fonctionne très -régulièrement, est changée lorsqu'elle se bouche ou qu'elle est chassée hors de la vessie.

Le 14 janvier, on examine la malade au spéculum et l'on enlève un premier fil. A ce moment, la vessie contenait une assez grande quantité d'urine, que l'on retire par le cathétérisme. L'enlèvement de ce premier fil donne issue à une petite quantité de sang. Le deuxième fil reste en place jusqu'au 25 janvier, sans amener aucune trace de seclion dans les tissus, qui sont intacts. La vessie est encore vidée par le cathétérisme.

Depuis le jour de l'opération, la malade a conservé ses urines; la vessie, considérablement diminuée de capacité, reprend ses dimensions; la miction devient de moins en moins fréquente. Pendant plusieurs jours cependant la

malade dit qu'elle se sent mouillée lorsqu'elle prend certaines posilions et surtout lorsqu'elle est couchée sur le côté. La sonde est retirée à partir de cette époque, et la malade se lève.

Depuis ce moment, la malade a été examinée deux fois. Chaque fois il a été facile de constater que toute ouverture iistuleuse avait disparu. La plaie, sous forme de cicatrice linéaire, est nette; un seul point rouge et incomplètement cicatrisé apparaît à l'extrémité postérieure. Cautérisé à deux reprises avec le crayon de nitrate d'argent, il n'a donné lieu à aucune fîltration d'urine.

La malade est restée dans les salles jusqu'au 19 février, jour où elle est sortie radicalement guérie.

Obs. III. — Fistule vesico-'utero vaginale superficielle (recueillie par M. Périer, interne). — Femme Chevallier, vingt-neuf ans, opérée en ville, passage Saint-Dominique,10. Femme d'une petite taille, mais bien proportionnée, sans vices de conformation. Réglée pour la première fois à seize ans. Menstruation très-irrégulière.

Mariée à vingt-six ans. Devient enceinte huit mois après. Grossesse très-pénible. Douleurs lombaires extrêmement vives.

Le 13 août 1859, à six heures du matin, sans douleurs préalables, sans chute, elle perdit les eaux. Immédiatement après, fut prise de douleurs de l'enfantement qui se répétèrent fréquemment. Cependant, le 14 août au soir, l'accouchement n'étant pas terminé, on applique les fers, mais inutilement. Deux saignées sont pratiquées dans la nuit.

Le 15 août, on applique de nouveau les fers après avoir pratiqué deux incisions sur les côtés de la vulve. On amène l'enfant mort. Il présentait une tête extrêmement volumineuse.

Trois heures après l'accouchement, les envies d'uriner se font sentir, et la malade urine volontairement. Dés lors les envies se suppriment, et dès le 16 août elle se sent continuellement mouillée. Elle reste couchée pendant huit mois, par suite d'une paralysie du plexus sacré, avec douleurs dans toutes les branches de ce plexus.

Pendant les deux premiers mois, on lui mit tous lesjours la sonde à demeure, mais elle ne pouvait la supporter; jamais, d'ailleurs, il ne sortait d'urine par la sonde. Les incisions pratiquées sur les côtés de la vulve furent trèslongues à se cicatriser, à cause du contact de l'urine.

Un mois après l'accouchement, il se fit un abcès en arrière de l'anus. On l'incisa. Il se fit alors de petits trajets fistuleux qui ne se cicatrisèrent qu'au bout de deux mois.

Enfin, au mois de mars, elle finit par se rétablir, et sur les conseils de M. Fleury (de Clermont), elle vint à Paris pour se faire opérer par M. Jobert (de Lamballe).

A l'examen, M. Jobert reconnaît une fistule vésico-utérovaginale superficielle. Située en avant et à gauche, elle repose sur le col, et comprend la cloison vésico-vaginale qui s'y insère, ainsi qu'une partie superficielle du col, sans que le conduit utérin ait été touché. Il existe une bride large, épaisse, dure et résistante, qui part des parois du vagin à gauche, et va se fixer sur le même point que la fistule en tiraillant le col de son côté. La vessie est conslamment vide. L'urine coule continuellement, et il en résulte un érythème de la vulve, du pourtour de l'anus et de la partie interne et supérieure des cuisses.

Le 10 décembre, on pratique l'opération. A l'aide de leviers et du spéculum univalve, on met la fistule à découvert. Une érigne double porte le col utérin à droite.

L'avivement, fait sur place à une assez grande profon-

deur, à l'aide, (le pinces à dents, du bistouri et des ciseaux, porte sur la cloison et le col utérin qui a été écorcé. Trois points de suture entrecoupée mettent en contact les lèvres de la fistule. Le passage des lils et des aiguilles est très-difficile. Ensuite la large bride est incisée dans toute son épaisseur. Sonde à demeure.

Le buitièmejour, 18 décembre, on enlève les fils, qui n'ont nullement coupé les tissus. Réunion linéaire dans toute l'étendue de la fistule.

21 décembre. — On cesse l'emploi de la sonde. Depuis, envies d'uriner. Miction volontaire, six ou sept fois par vingtquatre heures.

31 décembre. — Les règles reparaisssent avec quelques coliques.

Le même jour, l'examen permet de constater la cicatrisalion complète. La vessie contient une urine limpide. La cicatrice est encore rosée. On retrouve avec le doigt les restes de la bride insérés au col de l'utérus et à l'extrémité opposée de la fistule.

Depuis le moment même de l'opération, la malade n'a pas présenté le moindre trouble dans son état général.

Obs. IV. — Fistule vésico-uiéro- vaginale profonde (recueillie par M. Charpentier). — F. Goux, vingt-huit ans, parfumeuse. Entrée le 3 novembre 1861.

Femme de taille moyenne. Pas de vices île conformation.

Réglée à quatorze ans très-régulièrement. Mariée à vingtsix ans. A vingt-sept ans, elle devient enceinte de l'enfant cause première de sa maladie. Grossesse extrêmement difficile. Étouflements, douleurs de ventre, maux de tête, toux.

Le 15 juin, à six heures du matin, les premières douleurs ont commencé. La présentation de reniant était en occipito-

iliaque gauche antérieure, et l'on constatesa mort le 16 juin, à onze heures du matin. La rupture de la poche des eaux, opérée d'elle-même le 17 juin, a donné issue à environ 500 grammes (d'après le médecin accoucheur) d'un liquide verdâtre, d'une odeur infecte, annonçant d'une manière certaine la mort de l'enfant.

Le 18 juin, les fers ont été appliqués très-facilement, et l'on a extrait un enfant mort à terme, et dont la tète était extrêmement volumineuse.

11 y a eu déchirure du périnée, et la délivrance n'a pu être opérée qu'après plusieurs tentatives, par suite de la rupture du cordon à sou insertion placentaire. Une hémorrhagie a nécessité la compression de l'aorte pendant vingt minutes. Une péritonite s'est déclarée six heures après la délivrance et n'a cédé que le douzième jour.

Pendant dix jours, les urines ont continué leur cours habituel, et ce n'est que le onzième jour que des troubles se sont déclarés dans la miction. Pendant deux jours, les urines se sont complètement supprimées, et ce n'est que le treizième jour qu'elles se sont écoulées involontairement par le vagin. A partir de celle époque, elle a été continuellement mouillée. Levée au bout de six semaines.

Elle entre àl'llôtel-Dieu le 3 novembre 1861.

h novembre. — Examen au spéculum. Érvthème des grandes lèvres, des fesses. Vessie complètement déviée à gauche par des brides de tissu inodulaire. Quand on veut tourner à gauche l'extrémité d'une sonde introduite dans le canal de l'uréthre, qui est libre et non rétréci, on est brusquement arrêté à gauche. Il n'y a plus que des restes du col utérin, au milieu desquels suinte l'urine. La fistule, qui est très-étendue, n'occupe pas seulement la cloison, mais encore tout le col utérin, qui est presque entièrement

détruit. Sur la cloison vésico-vaginale, on aperçoit un tissu inodulaire blanc, résistant, induré, se prolongeant en bas jusqu'aux tubercules qui représentent les restes du col, au centre desquels existe un pertuis par lequel suinte l'urine. La cloison presque entière est occupée par la fistule, qui communique avec ce qui reste du canal utérin.

A gauche de la cloison est une énorme bride de tissu cicatriciel qui empêche la cloison de se déplacer et la maintient dans cette direction.

Les envies d'uriner ne sont pas complètement perdues; loin de là, la malade éprouve le besoin d'uriner, mais si brusque et tellement impérieux, qu'elle n'a pas le temps de demander le bassin, ce qui tient à la position. Les règles, qui se sont reproduites six semaines après l'accouchement, ont reparu il y a huit jours.

Pendant vingt-neuf jours, la malade est restée en observation ; elle a éprouvé quelques symptômes du côté des voies respiratoires, et de petits abcès se sont formés aux environs des parties génitales.

Enfin, sur les instances de la malade, et malgré un petit furoncle de la face externe de la grande lèvre droite, l'opération est pratiquée le 3 décembre 1801 .

La fistule est avivée dans toute son étendue, ainsi que les tubercules représentant les restes du col, et qui servent à boucher l'orifice de la fistule. Trois fils de soie sont passés, etl'on débride à gauchela bride qui déviait la vessie dansce sens.

A décembre. — Beaucoup d'agitation. La malade est extrêmement inquiète. Toux légère, bronchite légère. (Potion gommeuse.)

5 décembre. — Pas de fièvre. Moral toujours très-déplorable.

6 décembre. — Pas de fièvre. Pas d'écoulement d'urine.

7 décembre. — Point de côté gauche, frisson, fièvre. A l'auscultation, respiration soufflante avec râles crépitants à gauche. Gros râles sous-crépitants à droite. Rien du côté du ventre. Les règles apparaissent et se font par la vessie. L'urine est teinte de sang. (Saignée de deux palettes.)

8 décembre. — Les règles coulent très-abondamment par l'uréthre. Souffle, râles crépitants, dyspnée. Pouls à 120. Quelques douleurs de ventre.

0 décembre. — Les phénomènes du côté de la respiration vont en diminuant, moins de souffle. Râles sous-crépitants. Le ventre se prend. Douleurs de ventre plus vives. Tympanite. Vomissements de matières bilieuses. Langue rouge à la pointe, très-sèche. Pouls a 120. Les régies disparaissent. Le soir, ventre très-ballonné. Faciès altéré. (Frictions mercurielles, 5 centigrammes d'opium.)

10 décembre. — Douleurs de ventre extrêmement vives. Pouls petit, à 1*20. Vomissements continuels (50 sangsues). Ballonnement considérable du ventre. Les phénomènes du côté du poumon ont disparu. Diarrhée abondante, séreuse. (Cataplasme laudanisé.)

14 décembre. — Mieux. Pouls moins fréquent. Peau moins sèche. Toujours beaucoup de diarrhée qui devient blanchâtre.

12 décembre. — Les douleurs du ventre ont reparu avec la tympanite et les vomissements qui deviennent incessants, face grippée. Selles continuelles prenant la teinte de plus en plus blanche, avec des grumeaux albuminoïdes, et analogues à l'eau de riz. La malade va sous elle. Les urines se suppriment. Pouls à 160, filiforme. Elle meurt à onze heures du soir.

Autopsie trente heures après la mort.

A l'ouverture du ventre, on constate une tympanite énorme des intestins distendus par des gaz.

Légère injection de la paroi abdominale antérieure.

Congestion veineuse de l'épaisseur de l'intestin qui est sain à l'intérieur. Gros intestin rempli de matières blanchâtres analogues à celles <jui ont élé rendues par les selles.

Poumons sains. Heins légèrement congestionnés.

Quelques cuillerées de séro>.ilé louche dans le petit bassin, avec productions pseudo-membraneuses légères sur quelques anses intestinales.

La coupe du bassin étant laite de manière à enlever tous les organes génilo-urinaires avec le rectum, voici ce que l'on constate :

Vue par la partie supérieure du bassin, intégrité complète des culs-de-sac recto et vésico-ulérins. Pas de traces d'injection. Utérus, ovaires sains. Pas de traces de phlébite.

Tissu cellulaire prévésieal entre la vessie et le pubis parfaitement sain, sans trace de pus.

La vessie, ouverte» par sa partie supérieure, laisse voir sa cavité parfaitement saine, sans traces d'inflammation. Un peu d'urine vers le bas-fond,

La fistule, examinée par l'intérieur de la vessie, paraît complètement cicatrisée. L'orifice est entièrement occupé par le tubercule qui représentait les restes du col.

La pièce étant retournée, et la cloison recto-vaginale fendue avec des ciseaux ju>qu'au-dessous delà lislule, voici ce que l'on constate :

Intégrité parfaite du vagin, sans traces de pus ni d'urine. Les lèvres de la fistule sont en contact immédiat, sans suppuration, sans traces de section des tissus. La ligne decicatri-

sation suit exactement dans ses contours les bords de l'avi-' vemcnt, et l'adhérence est complète partout.

A droite, sur la partie latérale de la fistule, on aperçoit encore une anse de fil qui a été détachée et coupée mais laissée en place. Cette anse vient sans aucun effort quand on tire sur elle. La réunion est tout à fait linéaire, et la ligne de cicatrice , sans trace de suppuration , s'étend depuis le sommet de la fistule jusqu'au col, dont les restes ont servi à boucher la perte de substance. On constate la trace des deux autres points de suture sur les lèvres de la cicatrice. Du côté de la vessie, en arriére du bas-fond, on observe un orifice qui communique avec la cavité du conduit utérin. C'est par cet orifice que le sang des règles a passé dans la vessie pendant les premiers jours qui ont suivi l'opération.

Remarques sur les quatre observations de fistules vésico-vaginales et vésico-utéro-vaginales recueillies dans le service, à la fin de l'année 1861, par MM. Charpentier et Périer. — De ces quatre observations, les deux premières ont trait à des fistules vésico-vaginales, les deux dernières à des fistules vésico-utéro-vaginales, l'une superficielle, l'autre profonde.

Dans le premier cas, c'est-à-dire pour les deux fistules vésico-vaginales, l'avivement a porté uniquement sur la cloison vésico-vaginale; dans le second cas, il a porté également sur le col utérin qui a été abrasé.

Dans les quatre opérations, les surfaces avivées ont été mises en contact à l'aide de cordonnets de soie, que l'on a enlevés vers le septième jour; un fil est resté en place jusqu'au vingt et unième jour, et aucun n'avait sectionné les tissus.

Les incisions pratiquées dans le but de permettre le glis-

sèment du vagin ne l'ont été que d'un côté, parce que, dans les quatre cas, il n'y avait de tiraillement de la fistule que d'un côté. Aucun accident n'a été la suite de ces incisions.

La quatrième opération a été faite en quinze minutes, les autres en un temps qui a varié de dix à douze minutes; et la position des malades, pendant ce temps, ne leur a causé ni fatigue, ni douleur.

La réunion a eu lieu par première intention, dans les quatre cas.

Le résultat a été complet chez les trois premières malades. La quatrième a succombé à des accidents qui ne peuvent, en aucune manière, être attribués à la méthode opératoire.

Si maintenant nous revenons sur certains détails de ces opérations, nous voyons d'abord que lorsqu'il s'est agi d'aviver la cloison vésico- vaginale, l'avivement a porté sur toute l'épaisseur de la cloison, de manière à détruire tout le tissu inodulaire qui forme le pourtour de l'ouverture fistuleuse. L'avivement ainsi pratiqué a permis d'affronter les surfaces dans toute leur hauteur, de telle sorte que du côté vésical la réunion se trouve linéaire et ne présente ni bourrelets, ni anfractuosités, pouvant permettre à l'urine de s'arrêter et de séjourner au niveau des points en contact. Les fils employés pour rapprocher les surfaces ainsi avivées, ont été des rubans de soie de 3 à h millimètres de largeur. La largeur des fils a l'avantage de maintenir mieux les surfaces en contact. Espacés d'un demi à 1 centimètre environ, le nombre en est assez restreint.

En effet, dans chacune des opérations, deux points de suture entrecoupée ont été placés sur la cloison vésicovaginale; dans les deux dernières, un troisième point a

été appliqué sur le col utérin, une Ibis dans la paroi antérieure (IIIe observation), une fois dans la paroi postérieure (IV1 observation).

Dans les quatre cas, le fil avait traversé les tissus de part en part, une portion de l'anse se trouvant ainsi dans la cavité vésicale.

Ces fils n'ont aucunement sectionné les tissus. Du reste, il est évident que c'est là un résultat qui dépend du degré de constriclion des fils, quelle que soit leur nature. Le nœud doit être arrêté dés que les surfaces avivées sont au contact. Kn ne. dépassant jamais cette limite, on n'aura jamais aucun défaut à reprocher au fil de soie. Kl si avec des fils métalliques on n'observe pas les mêmes régies, on verra tout de suite survenir l'inflammation et la section des tissus.

D'ailleurs, si l'on pouvail attribuer quelques désavantages à la nature des fils de soie, on aurait eu tout le temps nécessaire pour les constater.

En effet, dans l'observation Irc, un des lils est resté en place depuis le A décembre, jour de l'opération, jusqu'au •28, c'est-à-dire pendant vingt-quatre jours.

Dans la 11° observation, l'un des fils est resté depuis le 6 janvier jusqu'au 25, c'est-à-dire pendant vingt et un jours.

Dans la IIIe observation, les filseulevés le huitième jour ont laissé voir une cicatrice parfaite.

Au moment où l'on enlevait les fils, on pouvait constater facilement qu'ils n'avaient nullement bougé de place, et qu'ils n'étaient pas plus mobiles dans les points où ils avaient été passés qu'au moment de l'opération.

Dans tous les cas, après l'ablation des fils, on a trouvé à la place de la fistule une cicatrice linéaire d'un blanc rosé, résultant de la réunion immédiate de la plaie.

Quant aux points par où les fils avaient pénétré dans la vessie, on a pu voir qu'aussitôt que ceux-ci avaient été enlevés, les parois du trajet se sont trouvées en contact et que la cicatrisation était complète le lendemain du jour où on les a enlevés. Il en est toujours ainsi. C'est par prudence et pour ne pas permettre à la cicatrice de se déchirer dans les mouvements et à l'urine de distendre la vessie, que la malade est maintenue au lit, et la sonde replacée dans l'urètlire dès que les fils ont été enlevés.

Aussitôt après l'ablation des fils, chacune des malades a pu être considérée comme guérie.

Dans l'observation II, par exemple, la cicatrice est complète, blanc rosé partout, sauf en un point qui reste rouge. Or, quel est ce point? C'est celui où est resté le dernier ûl. Mais ce n'est qu'un retard sur la cicatrisation, et la preuve c'est que l'urine ne sort nullement parce point, malgré les cautérisations au nitrate d'argent, et nous n'avons pas besoin de rappeler ici que c'est un des meilleurs moyens de découvrir les petites fistules qui sont si souvent cachées au milieu des débris de tissu cicatriciel. Aussitôt qu'un point fistuleux est touché avec la pointe du crayon de nitrate d'argent, l'urine sort sous forme d'une gouttelette qui vient sourdre en ce point.

Reste le point le plus attaqué, nous voulons parler des incisions qui ont pour but de séparer le vagin du col utérin en avant, ou que l'on pratique sur la continuité des parois du conduit vaginal, incisions qui font de cette opération une véritable autoplastie.

Ces incisions sont inutiles, a-t-on dit. M. Jobert (de Lamballe) les pratique dans tous les cas, quel que soit le genre de fistule. Cela n'est pas. Oui, dans certains cas, elles sont inutiles; mais dans d'autres, elles sont indis-

pensables. D'ailleurs, n'avons-nous (pas tous entendu dire à M. Marion-Sims, lors de l'opération qu'il a faite à l'Hôtel- Dieu, dans le service de M. le professeur Laugier, qu'il avait été oblige1 de recourir quatre fois sur six à la méthode de M. Jobert (de Lamballe) ?

Il est bien évident que, lorsque les tissus se déplacent facilement, qu'ils ne sont nullement déviés par des brides de tissu cicatriciel, que les points de suture ne sont pas tiraillés, il est inutile, par des incisions, de relâcher la suture ou de déplacer le vagin de son insertion du col. Personne, M. Jobert (de Lamballe) pas plus que d'autres, n'y a recours alors.

Mais en est-il dmic ainsi le plus habituellement? Loin de là. Gêné le plus souvent par des brides de tissu modulaire qui rétrécissent le vagin, qui dévient la vessie d'un côté ou de l'autre (obs. Kl et IV), qui h rétrécissent dans un sens ou dans l'autre (obs. 1, 111, IV), ou lorsqu'il existe de larges perles de substance, l'opérateur est obligé d'opérer sur place, au fond du vagin, sans pouvoir faire glisser les tissus les uns sur les autres ; c'est le {dus souvent au milieu même de ce tissu inodulairc que s'ouvrent les orifices listuleux.

l'ne fois l'avivement pratiqué, les points de suture appliqués, les lèvres de la plaie sont tiraillées par ces brides de tissu cicatriciel et tendent à s'écarter. Une simple section du tissu pénétrant à une profondeur qui varie avec le tiraillement, l'épaisseur même de ces tissus les relâche, permet l'adhérence plus intime des surfaces saignantes, et favorise la cicatrisation. N'est-ce pas ce que l'on fait tous les jours dans les cas d'autoplastie pratiquée sur la face, sur les membres? N'est-ce pas la condition indispensable du succès? ^'est-ce pas ce tiraillemcut continuel des deux lèvres de la

plaie qui fait échouer si souvent les opérations de staphylorrbaphie? Pourquoi ne pas admettre pour la cloison vésicovaginale, ce que Ton admet pour les autres parties du corps?

Que serait-il arrivé, en effet, dans les quatre cas, si Ton n'avait pas pratiqué d'incisions? Sur quoi ont-elles porté? Est-ce sur des tissus sains? Non. C'est sur les brides qui, avant l'opération, déviaient la fistule et en écartaient les lèvres. Si, au lieu de ces fistules simplement déviées, il s'était agi de ces fistules représentées par de larges pertes de substance qui détruisent une plus ou moins grande partie de la paroi vaginale et réduisent souvent la vessie à une simple paroi, ou à peu près, M. Jobert n'aurait pas hésité à décoller le vagin à son insertion au col de l'utérus, à pratiquer son opération de cystoplastie par glissement. D'ailleurs, ces incisions ne donnent lieu à aucun écoulement de sang susceptible d'être noté. Il est évident aussi que, dans les cas que nous présentons, sans elles l'adhérence n'eût pas eu lieu.

Cette pratique donc, loin de mériter les reproches qu'on lui adresse, devrait au contraire être considérée comme un des points capitaux de l'opération, et c'est pour cela que M. Jobert (de Lamballe) y attache une grande importance. A chaque point de suture qu'il applique, M. Jobert s'assure, en portant son doigt au fond du vagin, sur l'orifice même de la fistule, du degré de tension qui se produit, du point sur lequel porte cette tension, et de la partie qui la détermine.

S'il n'y a pas de tiraillement, il ne pratique pas d'incisions. Dans le cas contraire, il sectionne la partie qui détermine ce tiraillement, ayant toujours son doigt appliqué sur la fistule, de manière à s'arrêter quand le relâchement des tissus a atteint le degré nécessaire pour la guérison. Le plus habituellement il ne pratique d'incision que sur un

point. Mais si plusieurs cicatrices ou plusieurs niasses de tissu inodulaire tendent les lèvres de la plaie, il n'hésite pas et porte son bistouri sur chacun de ces points, faisant ainsi des incisions multiples, bien persuadé, et avec raison, que c'est la condition indispensable du succès.

Pour terminer les remarques que nous avions à faire, nous dirons que, quant à la malade qui a succomhé au neuvième jour de l'opération, il suffît de se rappeler les antécédents, la péritonite grave qu'elle avait eu^ après son accouchement, l'état général dans lequel elle se trouvait au moment de l'opération, et à cause duquel on refusait de l'opérer, puis de suivre la marche des symptômes et de se reporter aux lésions cadavériques, pour voir que la terminaison fatale ne peut en aucune manière être attribuée au manuel opératoire. C'est là un fait qui ne nous semble pas mériter de discussion.