DE LA RÉUNION IMMÉDIATE DU PÉRINÉE CHEZ LA FEMME
J'ai prouvé ailleurs que la réunion immédiate s'obtenait merveilleusement dans les blessures de la vessie et du vagin. 11 est facile de démontrer par les faits que la réunion du périnée ne se fait pas moins heureusement lorsque les surfaces saignantes de celui-ci sont rapprochées et maintenues dans cet état pendant un temps suffisant. Le périnée, chez la femme, est fréquemment le siège de déchi-
rurcs, de ruptures cl de perforations. Ces plaies sont superficielles ou profondes, elles intéressent une partie ou la totalité de l'épaisseur du périnée.
Les travaux de MM. Chailly-Honoré (1), Evrat, Moreau ont jeté un grand jour sur cette question. Un mode de blessure, longtemps contesté et généralement admis aujourd'hui, est la perforation centrale du périnée avec conservation des parties vulvaires et rectales de la cloison intermédiaire à la vulve et au rectum.
Au reste, toutes ces variétés de lésion ont été observées sur la femme, et personne ne les conteste aujourd'hui.
Dans les déchirures du périnée, l'important est de savoir quand il convient de recourir à la réunion immédiate, et jusqu'à quelle époque il est permis de compter sur les efforts delà nature pour remédier à l'accident.
Lorsqu'il existe une perforation et que les lèvres de la plaie sont en contact, la réunion peut avoir lieu par les seuls efforts de la nature. 11 en est de même lorsque la déchirure est partielle; car alors, si la réunion ne se fait pas immédiatement, elle aura lieu plus tard par bourgeonnement.
On peut donc admettre que, si le périnée est déchiré superficiellement, ou qu'il se trouve intéressé à une profondeur assez considérable, la guérison peut avoir lieu par première et par seconde intention sur le même sujet.
Mais il n'en est plus de même si le périnée a été déchiré dans toute son épaisseur, et à plus forte raison si le rectum cl le vagin ont subi la même déchirure. Il faut s'attendre alors à une cicatrisation isolée des bords de la plaie et à une difformité contre laquelle la chirurgie seule est toute puissante.
(1) Bulletin général de thérapeutique, décembre 1850.
On a prétendu qu'arrivée à ce degré, la déchirure pouvait guérir à la longue. C'est toul au plus si l'on peut espérer quelque amélioration survenue par le resserrement inodulaire des lèvres de la plaie.
Lorsque la déchirure du périnée est produite par une cause active, s'il n'y a pas de complication, il convient de réunir immédiatemet.
Mais après l'accouchement, faut- il procéder de la même manière, et doit-on, sans plus tarder, pratiquer la suture? Cette question est controversée , car elle est résolue affirmativement par les uns, et négativement par d'autres.
Nous sommes de l'avis de ceux qui veulent qu'immédiatement après l'accident on tente la réunion immédiate, alors qu'aucun travail inflammatoire ne s'est emparé des lèvres de la plaie. Il est indispensable, dans ce cas, que la suture soit modérée et la constriction faible.
Si le chirurgien n'est pas présent au moment où a lieu l'accident, et si plusieurs jours se sont écoulés depuis lors, il vaut mieux attendre, pour tenter l'opération, que le dégorgement des parties ait eu lieu.
Le meilleur moyen de prévenir une violente inflammation est de pratiquer la périnéorrhaphie, lors même que quelques liquides irritants baignent la plaie. Mais toute opération sera proscrite, l'inflammation une fois confirmée et vive.
Si la réunion immédiate, à la suite des amputations, a soulevé des débats et des contradictions, il n'en a pas été de même lorsqu'on l'appliqua à la guérison des ruptures du périnée; elle fut acceptée sans difficulté.
Ce mode opératoire comprend trois temps principaux : l'avivement, le rapprochement des lèvres de la plaie, la suture.
L'avivement portera sur la cloison recto- vaginale et sur le
périnée; il sera pratiqué largement ; et l'on se préoccupera peu du sang fourni par les artères, la suture devant arrêter d'elle-même l'écoulement de ce liquide.
Les surfaces saignantes seront maintenues en contact parfait, sans quoi la réunion sera superlicielle, et il s'établira un pont entre le périnée, l'anus et le vagin, c'est-àdire une ouverture de communication permettant aux matières fécales de passer du rectum dans le vagin.
C'est ce que dernièrement, nous avons pu observer, MM. Velpeau, Micbon et moi, sur une femme qui avait subi la périnéorrhaphie.
A diverses époques abandonnée puis remise en honneur, ce n'est guère que dans les temps modernes qu'on a fait de la suture une opération régulière. Aujourd'hui encore, faute de principes bien arrêtés, cette opération est suivie souvent d'insuccès.
On employait tantôt la suture entrecoupée, tantôt la suture entortillée ; ailleurs c'était la suture emplumée, et quelquefois la réunion de celle-ci avec la suture entrecoupée.
Tous ces procédés de suture ont eu leurs succès; mais à mon avis, ils laissent à désirer, et il me semble que l'on ne réussira qu'autant que les points de suture ne seront ni trop rapprochés ni trop éjoignés ; <|ue les lèvres de la plaie seront relâchées par l'autoplastie qui anéantit le tiraillement exercé par les muscles.
Ce procède remplit toutes les indications, et d'autant mieux que la cloison recto-vaginale et le périnée sont maintenus invariablement surface contre surface par la suture que j'appelle serpentine.
Je vais exposer brièvement les procédés de suture qui ont cours dans la science, et qui prouveront que les chirurgiens ont souvent agi au hasard.
Guillemeau, contemporain d'Àmbroise Paré, réussit par la suture entrecoupée.
Mauriceau, Lamotte, Smellie ont conseillé, pour réparer le périnée, la suture à points passés.
Noël (de Reims) et Saucerotte (de Lunévillc) pratiquèrent cette opération avec succès, vers la fin du siècle dernier, le premier au moyen de la suture entortillée, le second, en employant la suture à surjet.
Dubois père et M. Paul Dubois l'ont pratiquée à la Maternité, sans résultat satisfaisant, en se servant de la suture entortillée. Roux donna beaucoup d'importance à la périnéorrbapbie par le nombre de ses opérations et de ses succès. Cependant, outre plusieurs insuccès, Roux perdit une malade. Pour la première fois, il eut recours à la suture entortillée : quatre longues aiguilles furent placées dans l'épaisseur du périnée, préalablement avivé, et chaque aiguille fut maintenue par un fil ciré. Le septième jour, les fils furent retirés , la réunion était nulle.
Roux nie que Dupuytren ait pratiqué cette opération; mais il reconnaît que M. Monlain jeune a pratiqué une opération semblable à la sienne. Le récit de ce fait se trouve exposé en entier dans la Revue médicale.
En Allemagne, on s'est beaucoup occupé de la déchirure du périnée ; les chirurgiens de ce pays se servent, les uns de la suture à points passés, les autres de la suture entortillée. Quoi qu'en ait dit un auteur classique, Dieffenbach, qui s'est occupé de cette question, n'a jamais employé la suture encbevillée, mais bien la suture entrecoupée, et une lois seulement la suture entortillée.
Parmi les sept observations mentionnées dans la Chirurgie «le Dieffenbach par M. Charles Phillips, la suture entortillée est nommée une fois seulement.
Cinq malades ont guéri, et deux ont dû subir plusieurs opérations avant que le résultat fût complet.
Pour relâcher la suture, Dieffenbach s'était servi, une seule fois, d'incisions latérales.
Sur plusieurs malades, le périnée seul était déchiré ; sur le plus grand nombre, la lésion s'étendait au rectum et au vagin.
Dans ces cas, Dieffenbach appliquait isolément des points de suture entrecoupée sur le rectum, sur le vagin et enfin sur le périnée.
Le sixième et le septième jour, il enlevait les fils.
Il est incontestable que l'on peut obtenir la réunion du périnée en adaptant exactement les lèvres récentes ou ravivées de la plaie par la suture. L'expérience et les résultats obtenus confirment ce que j'avance.
Les sutures entortillée, enchevilléc, à points passés ont réussi à réparer les lésions traumatiquesdu périnée. Quelques doutes cependant me restent sur les résultats de la suture à points passés.
Parmi ces sutures, toutes ne comptent pas un égal nombre de succès.
La suture entortillée a rarement réussi parce qu'elle comprime une trop grande surface, tiraille les tissus et tend à les déchirer, parce qu'enfin les aiguilles maintiennent irrégulièrement en contact les surfaces saignantes : d'où une inflammation vive et des déchirures.
La suture à points séparés me semble supérieure h toutes les autres ; c'est elle que l'on a le plus souvent essayée pour coudre le rectum, le vagin et le périnée.
Les raisons ne manquent pas pour établir sa supériorité, et pour démontrer la préférence qu'elle nous semble mériter : 1° elle est d'une facile application ; 2J elle n'embrasse
que les tissus que l'on désire maintenir en rapport ; les points de suture peuvent être serrés au gré du chirurgien ; on peut sans embarras multiplier ces mêmes points.
Roux donne la préférence à la suture emplumée qui lui parait rapprocher plus complètement les surfaces saignantes de manière à en obtenir la fusion, en exerçant une pression régulière sur toute la profondeur du périnée. Faisons remarquer, cependant, qu'elle n'a pas toujours réussi, et que même elle a été suivie d'accidents mortels. Je préfère, quant ù moi, un procédé qui permet de rapprocher exactement les surfaces saignantes, de les relâcher, et de favoriser leur fusion sans exercer de tiraillements sur elles, sans les exposer à l'inflammalion et à la déchirure. C'est en ajoutant les incisions latérales à la suture serpentine que l'on atteindra ce but. Le procédé que je propose se compose de trois temps : 1° avivement; 2J application delà suture serpentine; 3° débridements latéraux.
Premier temps. — L'avivement doit porter également sur les tissus de la cloison recto-vaginale et sur les restes du périnée déchiré et rétracté. On ne doit laisser aucune trace de l'ancienne cicatrice et tout doit être rendu saignant. L'avivement doit continuer jusqu'à la fin, sans se préoccuper du sang fourni par les artères, lequel s'arrêtera dès que la suture sera terminée.
Deuxième temps. — Une bonne application de la suture décide du résultat de l'opérai ion. Pas de fusion possible, en eflet, des K vres de la plaie, >i la suture ne réunit pas à la solidité l'action constanle des fils. J'arme de cordons de soie des aiguilles courbes, de moyenne dimension, pour manœuvrer avec plus de facilite. Je plonge l'aiguille dans l'angle supérieur gauche du périnée, de dehors en dedans,
puis l'instrument est de nouveau plongé à 1 centimètre dans l'épaisseur de la cloison. On comprend ainsi les tissus cinq ou six fois de suite jusqu'à l'extrémité de l'autre angle du périnée, et l'on termine cette série d'anses contenant des parties molles, par une dernière anse comprenant de dedans en dehors l'angle opposé du périnée.
On applique ainsi plusieurs fils, au milieu, aux angles et dans toute l'épaisseur de la cloison recto -vaginale.
Bientôt on pourra pratiquer la suture à double nœud, chaque nœud occupant la ligne médiane du périnée. Les surfaces saignantes sont maintenues régulièrement en rapport, et la réunion a lieu exactement entre le périnée et la cloi-on.
Mais pour éviter le tiraillement produit par la suture, il convient de la relâcher par le débridement.
Troisième temps. — 11 est constitué par des incisions latérales, qui relâchent les lèvres de la plaie et préviennent leur déchirure.
Les fils pourront être enlevés dès le septième jour.
Par ce procédé, je n'ai pas vu d'hiatus persister entre le périnée et la cloison recto-vaginale.
Je terminerai ce qui est relatif à la réunion dans les déchirures du périnée, en relatant quelques observations à l'appui de ce que j'ai avancé.
Obs. I. — Déchirure complète du périnée. — Perte de snbstatu-e à la cloison recto-vayinale. — Incontinence des matières fécales. — Suture serpentine continue entrecoupée ; deux incisions latérales. — Guérison. — Au mois de septembre 1852, madame 1 vint à Paris, réclamer mes soins pour une déchirure complète du périnée.
Madame L , dgée de trente-quatre ans, quoique paraissant être d'une constitution molle et lymphatique, se
porte habituellement bien. Dans son enfance, elle a présenté les signes de la scrofule, et a offert, à l'âge de vingtdeux mois, une courbure des membres inférieurs. Le régime tonique et des bottines mécaniques modifièrent l'état de cette malade. On dit que les membres se redressèrent.
A quatorze ans, apparition de la chlorose, qui dura plusieurs années, et qui ne disparut complètement que vers l'âge de dix-huit ans, à l'apparition de la menstruation. Sous l'influence périodique de la menstruation, l'état fonctionnel des organes s'améliora, et la santé générale devint bonne.
Mariée à vingt-trois ans, madame L devint enceinte
au bout de quelques mois, et, sans cause appréciable, accoucha, le sixième mois, d'un fœtus qui paraissait mort depuis quinze jours : elle se remit promptement. Plusieurs années après, il y eut une seconde grossesse, qui fut heureuse; mais l'accouchement, après un travail pénible de trois jours, ne put être terminé que par l'application du forceps. L'enfant ne vécut que quelques heures. Très-volumineux, son extraction produisit une déchirure du périnée. Malgré cet accident, l'accouchée se leva au bout de neuf jours, et la santé générale n'en subit aucune altération ; mais, après six semaines, apparition d'une incontinence de matières fécales et de gaz intestinaux. Cette incontinence était intermittente, et les matières s'échappaient, qu'elles fussent dures ou molles. Il survint une nouvelle grossesse, suivie d'un accouchement, qui se lit sans difficulté, en quelques heures, le 7 décembre 18A8.
A la suite de cet accouchement, l'incontinence des matières fécales qui, ainsi que nous l'avons déjà dit, n'avait été qu'intermittente, s'établit d'une façon permanente, et se produisit dans les divers états de mollesse ou de dureté des
matières fécales.
jobert. i»
Son médecin ordinaire l'adressa à un accoucheur célèbre; aucune opéralion ne fut pratiquée. Revenue de Paris à Bordeaux, madame L.... devint de nouveau enceinte; et, sur l avis de son médecin, elle vint me consulter après son accouchement. Après avoir constaté l'état des parties externes et la possibilité de remédier aux désordres dont elles sont le siège, je reconnus l'existence d'un engorgement du col utérin, qui devait être traité tout d'abord. Plusieurs cautérisations au fer rouge furent faites ; l'engorgement disparut, et, le 11 décembre 1852, l'opération de la périnéoplastie fut pratiquée, en présence de plusieurs médecins distingués.
Madame L... présente l étal suivant : Les grandes et les petites lèvres sont saines ; mais, en les écartant, on voit immédiatement que l'orifice vulvaire se prolonge jusqu'à l'anus, et forme, avec le vagin, un vaste entonnoir, dont la paroi inférieure et postérieure n'est autre que la cloison recto-vaginale elle-même, qui se continue sans ligne de démarcation jusqu'à l'ouverture anale. Dans ce dernier point, et sur cette même cloison, il existe une perte de substance, qui a la forme d'un croissant ou d'un arc de cercle ouvert en avant. Il résulte de celte disposition que l'orifice de l'anus est complètement déformé dans sa demicirconférence antérieure, car elle se trouye comprise dans la perte de substance dont nous venons de parier. La demicirconférence postérieure, au contraire, est inexacte, et l'on voit sur son contour les plis rayonnésqui caractérisent son étatnormal. Sur la partie inférieure de l'orifice vulvaire et de chaque côté, il existe des tubercules saillants, qui résultent de la cicatrisation des parties qui ont été le siège de la déchirure; ces tubercules se rencontrent sur les côtés qui représentent les restes du périnée.
La malade, étant préparée pendant plusieurs jours, les parties génitales ayant été rasées, l'opération est pratiquée, le siège de la malade est placé sur le bord du lit, les jambes écartées, fléchies sur les cuisses, celles-ci sur le bassin, et maintenues invariablement dans cette position.
Les grandes et les petites lèvres sont écartées à droite et à gauche, de manière à mettre en évidence les parties qui sont le siège de la lésion.
A l'aide d'une pince à dents et du bistouri, toute la partie inférieure de l'entonnoir est ravivée; un mince lambeau est enlevé sur toute la surlace recouverte d une membrane pyogénique : l'instrument est ainsi promené d'une extrémité de la déchirure à l'autre, c'est-à-dire du côté gauche au côté droit, en passant sur la cloison recto-vaginale, qui est rendue saignante. Cet avivement, fait dans une étendue de 3 à A centimètres en largeur, comprend les tubercules cicatriciels, la membrane de nouvelle formation, une couche du vagin et du rectum. Les inégalités sont mises au niveau de la surface de la plaie, en employant les ciseaux.
Les parties avivées sont réunies sur la ligne médiane, au moyen de quatre points de suture entrecoupée. Les iils, plats et cirés, sont noués et coupés ras du nœud ; à droite et à gauche, et en dehors de la périnéorrhaphie, deux incisions en demi-lune sont pratiquées d'arrière en avant, suivant l'axe de la cloison recto-vaginale, et s avançant en bas, jusqu'à la région fessière. Ces incisions sont destinées à faire disparaître les tiraillements qui pourraient exister au niveau des points de suture, à favoriser le contact des parties réunies, et à réparer la perte de substance.
Après plusieurs injections d'eau froide, des lamelles d'agaric sont appliquées sur les parties saignantes au niveau de la suture et entre les lèvres des incisions de débride-
ment ; ces dernières ont pour but de prévenir l'écoulement du sang. Le tout est maintenu en place au moyen d'un bandage en T, et la malade, reportée dans son lit, a les jambes fléchies et un coussin est placé sous les jarrets.
La première journée qui suivit l'opération se passa bien; il ne s'écoula qu'une très-petite quantité de sang. Toutes les deux ou trois heures, l'urine contenue dans la vessie est évacuée au moyen de la sonde. (Tilleul sucré et quelques bouillons.)
Les 12 et 13, rien de nouveau ; on continue de la sonder toutes les fois qu'elle éprouve le besoin d'uriner ; l'agaric est enlevé.
Le 15, j'examine l'état des parties, et je retire deux fils. Sans pousser plus loin l'examen, après une injection vaginale, la malade est portée dans son lit.
Le lendemain 1(5, madame L eut ses règles. Celles-ci
durèrent jusqu'au 20, jour où, après un nouvel examen, j'enlève les deux derniers fils. La réunion est complète.
Les jours suivants, on continue d'introduire la sonde dans la vessie.
Le 23, la malade prend un bain.
Le 28, un nouvel examen permet de reconnaître que les surfaces saignantes mises en contact sont parfaitement réunies sur la ligne médiane, où par leur réunion elles forment un raphé. La solidité de la cicatrice est telle, que je peux introduire le doigt dans le rectum, sans déterminer par la distension aucun déplacement, tant le périnée est bien soudé avec la cloison recto-vaginale. Il n'y a aucun hiatus. 11 est facile de voir alors que le périnée est entièrement refait et d'autant plus solide qu'il se trouve soutenu adroite et à gauche par deux espèces de piliers qui s'avancent dans le vagin sur les côtés de la suture.
Le 29, madame L prend une cuillerée â bouche de
magnésie anglaise.
Le 30, garderobe liquide et rendue sans efforts.
Le 31, un verre d'eau de Sedlitz qui provoque plusieurs selles liquides.
On cesse d'introduire la sonde, et la malade éprouve en urinant des douleurs qui disparaissent au bout de quelques jours sous l'influence d'une tisane de graine de lin et de quelques bains d'amidon.
Enfin, le 3 janvier 1853, elle est examinée une dernière fois. Nous constatons l'état suivant :
La cloison recto-vaginale est réunie d'avanl en arriére d'une manière complète, on y aperçoit une cicatrice résistante. L'ouverture anale est circonscrite, limitée en avant par les deux lèvres de la cloison fusionnées ; elle est normale, rayonnée et permet l'introduction facile du doigt.
A gauche et à droite, on voit deux cicatrices se prolongeant en dehors de l'anus et en dedans du vagin.
En dedans de ces deux lignes cicatricielles sont deux reliefs formés par les prolongements du vagin détachés de la région ano-vaginale.
Le bulbe est un peu plus saillant qu'à l'état normal. La malade ne rend plus involontairement ni matières fécales ni gaz intestinaux.
Obs. II. — Déchirure complète du périnée. — Perte de substance à la cloison recto-vaginale. — Incontinence de matières fécales et de gaz. — Suture serpentine entrecoupée ; deux incisions latérales. — Guéi ison. — Madame A. . . . , âgée de vingt-sept ans, d'une constitution lymphatique et molle, a toujours joui néanmoins d'une très-bonne santé. Réglée à l'âge de onze ans et demi, la menstruation n'exerça sur son organisme aucun effet sensible.
Mariée à vingt-six ans, elle devint enceinte au bout de six semaines. La grossesse ne présenta rien de particulier. Le travail de l'enfantement dura trente-six heures. Faibles pendant les douze premières heures, les douleurs devinrent plus intenses ensuite, mais sans avancer le terme de la délivrance ; puis elles se calmèrent de nouveau et cessèrent même presque complètement. Les médecins qui assistaient la patiente durent recourir à l'emploi du forceps.
L'enfant fut extrait après de fortes tractions; mais son passage détermina une déchirure du périnée complète. Malgré cet accident, l'accouchée put jusqu'au lendemain retenir les matières fécales et les gaz, qui ne s'échappèrent que le second jour, tout à coup, «ans cause appréciable, en grande quantité et en produisant un grand bruit. Dès ce moment, les gaz et les matières fécales liquides s'échappaient librement sans que la malade pût s'y opposer.
Il en était de même pour les lavements qu'elle ne pouvait garder ; les matières solides seules pouvaient être retenues quelque temps. Les médecins qui avaient assisté à l'accouchement et qui avaient constaté la déchirure du périnée, conseillèrent à la malade le repos au lit avec décubitus latéral. Elle resta, en effet, dans cette position pendant six semaines ; mais au bout de ce temps, ne voyant aucun changement survenir dans son état, elle vint à Paris réclamer mes soins, le 2A décembre 1852.
J'examinai l'état des parties, et je constatai, outre l'existence de la déchirure périnéale, une ulcération avec engorgement du col utérin.
Cette ulcération, accompagnée d'un écoulement leucorrhéique assez abondant, fut touchée avec un pinceau trempé dans du nitrate acide de mercure. Madame A fut soumise pendant quinze jours à un traitement qui la mit dans
des conditions plus favorables pour subir l'opération de la périnéoplastie, qui fut pratiquée le 7 janvier J 853, en présence de MM. J. Cloquet et Rayer.
Avant l'opération, on constate l'état suivant :
Les tissus qui ont été le siégedeladéchirure sont cicatrisés.
Les grandes et les petites lèvres ne présentent rien de particulier; nias en les écartant, il est facile de voir que l'ouverture vulvaire se prolonge en bas et en arrière jusqu'à l'anus. Le \agin, vu de cette façon, se présente sous la forme d'un vaste entonnoir dont la vulve constitue la grande circonférence, sur la partie inférieure de laquelle existent quelques tubercules saillants, provenant de la cicatrisation isolée des parties qui avaient été déchirées. Quant aux parois de l'entonnoir, elles sont formées en haut et sur les côtés par la cloison vésico-vaginale,en bas et en arriére par la cloison reclo-vaginale qui se continue directement jusqu'à l'ouverture anale. Au niveau de celte dernière il existe une perte de substance ayant à peu près la forme d'une demi-lune ou d'un V ouvert en avant, en d'autres termes, plus considérable sur la ligne médiane que sur les côtés. De cette disposition il résulte que l'orifice anal est !e siège d'une déformation complète de sa demi-circonférence antérieure, laquelle ne présente plus, en effet, les plis rayonnes que l'on constate sur le contour de ladeini-cireonférence postérieure restée intacte. . D'après ce que nous venons de dire, il est facile de comprendre que celle-ci dépasse de beaucoup la première qui est en quelque sorte rentrée dans le vagin. Cette disposition devient plus évidente encore si l'on introduit l'indicateur dans le rectum.
La portion de la cloison recto- vaginale qui borde l'anus est le siège d'un boursouflement qui se présente sous la
forme de deux bourrelets muqueux rouges, vasculaires et saillants à droite et à gauche de la ligne médiane.
L'état général est d'ailleurs satisfaisant ; et rien ne s'op* posant à l'opération, celle-ci est pratiquée, le 6 janvier 1853, de la manière suivante :
La malade est couchée sur le dos, le siège placé sur le bord du lit, les jambes écartées, fléchies sur les cuisses, celles-ci sur le bassin, en un mot, dans la position donnée aux femmes qui subissent l'opération de la fistule vésicovaginale.
Les grandes elles petites lèvres sont écartées de manière à mettre bien à découvert les parties qui ont été le siège de la lésion.
A l'aide d'une pince et de ciseaux, les deux bourrelets muqueux sont excisés. Cette excision donne lieu à un écoulement assez considérable de sang et nécessite la ligature d'une artériole.
Avec une pince à dents, le bistouri ou les ciseaux, j'avive toute la partie inférieure et antérieure de l'entonnoir, c'est-à-dire qu'à partir du point où a commencé la déchirure à gauche, j'enlève un lambeau mince de membrane muqueuse jusqu'au point où a commencé la déchirure à droite, et, en promenant ainsi mon bistouri d une extrémité à l'autre, je passe au-dessus du bord antérieur de la cloison recto-vaginale, lequel est rendu lui-même saignant. Cet avivement peut être de 3 centimètres en profondeur et en largeur.
Les tubercules cicatricielss'v trouvent naturellement cornpris ; et, s'il demeure quelques saillies, elles sont excisées.
Les parties avivées sont réunies sur la ligne médiane au moyen de quatre points de suture entrecoupée, placés à un centimètre environ de distance l'un de l'autre. Les fils
plats et cirés sont noués et coupés ras du nœud. A droite et à gauche et en dehors des parties réunies, deux incisions profondes en fer à cheval, à concavité vaginale et à convexité externe, d'arrière en avant, suivant Taxe du vagin, sont pratiquées. Elles s'étendent jusque dans la région fessiére, et dépassent en arrière l'ouverture anale qui se trouve ainsi entourée en quelque sorte par ces deux incisions à forme semi-elliptique. Elles ont pour but et pour résultat de faire cesser le tiraillement exercé sur les parties saignantes réunies, de permettre le rapprochement des lèvres de la plaie, et de réparer la perte de substance, en fournissant deux lambeaux. Le résultat est tel, que les parties avivées viennent pour ainsi àire d'elles-mêmes se mettre en contact.
Après plusieurs injections d'eau froide, des lamelles d'agaric sont appliquées sur les parties saignantes, et la malade est reportée dans son lit où elle est couchée sur le dos, les jambes légèrement soulevées au moyen d'un coussin placé sous les jarrets et rapprochées l'une de l'autre.
Toutes les deux ou trois heures elle sera sondée, afin qu'aucune goutte d'urine, tombant sur les parties opérées, ne vienne compromettre la réunion par première intention.
Les jours qui suivirent l'opération ne présentèrent rien de particulier.
Le 8, les lamelles d'agaric sont enlevées.
Le 9, je coupe les quatre points de suture, et je constate que les parties mises en contact sont réunies par première intention, et que leur adossement sur la ligne médiane forme dans ce point un raphé d'autant plus apparent qu'il est augmenté par l'épaisseur des piliers qui existent à droite et à gauche.
Le 13, nouvel examen. En écartant les grandes et les
petites lèvres, il sort du vagin une assez grande quantité de pus. Toutes les parties sont d'ailleurs dans un état satisfaisant : ainsi, en dehors, deux sillons profonds qui s'avancent jusque dans le vagin et qui forment deux plaies recouvertes de bourgeons charnus de bonne nature ; en dedans, deux reliefs qui s'avancent également dans le vagin en suivant la même direction que les sillons dont nous venons de parler; plus en dedans, les lèvres réunies de la cloison recto-vaginale, et qui, par la réunion, forment un raphé médian recouvert encore de quelques bourgeons charnus qui lui donnent une apparence mamelonnée. Ce raphé, qui n'est autre chose que le résultat de la cicatrisation des lèvres ravivées, ^avance jusqu'à l'ouverture anale qu'il circonscrit d'une manière exacte en avant, en reformant avec le périnée ia demi-circonférence antérieure de cet orilice.
Le 17, les choses sont légèrement modifiées depuis le dernier examen : sous l'inlluence d'une imprudence de la malade ou de la garde, la cicatrice a été rompue dans un point, la déchirure heureusement est petite, et n'entravera pas sans doute la guérison.
La malade prend tous les jours de la magnésie anglaise; elle n'a pas eu de selles depuis le jour de l'opération.
Le 23, selles copieuses, dures, formant tampon; la cicatrice, déjà solide, résiste aux efforts nécessités par l'évacuation de ces matières.
Le 28, état satisfaisant; réunion d'autant plus parfaite qu'elle est soutenue par les deux reliefs cités plus haut.
Le h février, nouvel examen : la suppuration est abondante ; plaies latérales presque cicatrisées. 11 existe seulement, ainsi que sur le raphé, quelques bourgeons charnus qui sont touchés avec le nitrate d'argent.
Le 13, les plaies sont cicatrisées; enfin le 15, ma-
dame A est examinée une dernière fois en présence des
personnes qui avaient assisté à l'opération, et l'on constate l'état suivant :
Les tissus sont cicatrisés; la malade placée dans la même position que four l'opération, les grandes et les petites lèvres écartées, on remarque de chaque côté et en dehors une cicatrice rosée qui s'avance jusque dans l'intérieur du vagin, en haut, et qui s'étend, en bas et en arrière, jusqu'à la partie postérieure de l'anus, qu'elle dépasse même dans une certaine étendue et dont elle est distante de quelques centimètres.
Ces deux cicatrices sont semi-lunaires comme les incisions à la suite desquelles elles se sont formées.
En dedans de ces cicatrices, deux piliers en relief et qui s'étendent également jusque dans l'intérieur du vagin.
Lorsque les parties génitales externes ne sont pas tiraillées en dehors, ces deux reliefs se mettent tout à fait en contact, et forment comme une espèce de pont au-dessus de la cicatrice médiane.
Sur la partie médiane de la cloison recto -vaginale, on aperçoit une cicatrice linéaire solide, résultant de la réunion des parties mises en contact par la suture; elle a une étendue de plusieurs centimètres et s'avance jusqu'à l'anus dont elle forme la demi-circonférence antérieure, en réparant aussi complètement que possible le périnée, qui avait été déchiré.
Les matières fécales ne sont plus rendues involontairement et parcourent la voie normale.
Obs. 111. — Déchirure du périnée, compliquée de perte de substance. — Incontinence de matières fécales. — Suture serpentine entrecoupée. — Deux incisions latérales. Guérison. — Madame X..., âgée de vingt-neuf ans, d'une
forte constitution, bien portante habituellement, accoucha, au mois de novembre 1853, de son premier enfant. L'accouchement, quoique naturel, fut long et laborieux ; le passage de la tête produisit une déchirure du périnée, dont on essaya, mais vainement, d'obtenir la réunion au moyen de serres-fines. Depuis ce moment, la malade fut sujette à tous les inconvénients liés à son accident. Deux mois après Tac • couchement, la menstruation se rétablit, mais fut moins régulière qu'auparavant.
Arrivée à Paris, madame X... fut examinée, et nous présenta l'état suivant : Santé générale très-bonne. Le périnée est le siège d'une déchirure qui fait communiquer l'anus avec la vulve; en d'autres termes, l'orifice vulvaire, prolongé en bas jusqu'à l'ouverture anale, est transformé en une longue fente, dont les bords sont déchiquetés et recouverts de tissu cicatriciel, à partir de l'endroit où la déchirure a commencé. Ces bords vont en s'écartant d'autant plus que l'on se rapproche davantage de l'anus ; de sorte que, considérée dans son ensemble, la vulve représente un triangle, dont le sommet est supérieur et la base inférieure.
Lorsque la malade va à la garderobe, les matières fécales passent parla vulve, et sortent involontairement lorsqu'elles sont liquides ou demi-liquides.
Après avoir préparé la malade pendant quelques jours par un régime approprié, des bains et un purgatif, je pratiquai l'opération, le là mai 1S5A.
Placée dans la position des femmes qui subissent l'opération de la fistule vésico- vaginale, les grandes et les petites lèvres de la malade étant écartées, la paroi vésico-vaginale maintenue relevée, la malade subit le ravivement, avec une pince à dents et un bistouri droit ou des ciseaux ; toute la partie inférieure de l'orifice vulvaire recouverte de tissu
cicatriciel est avivée à une profondeur de 2 centimètres environ, de telle sorte que tous les tissus appartenant au périnée et qui ont été le siège de la lésion sont rendus saignants. Le bourgeon charnu lui-même est compris dans cet avivement.
Trois points de suture entrecoupée sont appliqués et servent à maintenir en contact les parties saignantes; les fils, plats et cirés, sont serrés et noués sur la ligne médiane et compriment dans leur anse une grande quantité de tissu. De cette manière le périnée se trouve refait.
Pour qu'aucun tiraillement ne puisse compromettre la solidité de la suture, je pratique sur les côtés de cette suture deux incisions demi-circulaires, profondes, qui s'étendent jusqu'à la région fessière. Ces deux incisions mettent les lèvres de la plaie dans un relâchement complet. Elles commencent en haut et en avant sur les côtés de la vulve et se prolongent jusqu'à la partie postérieure de l'ouverture anale, en décrivant autour de la suture une espèce de croissant ; quelques lamelles d'agaric servent à prévenir l'écoulement du sang, et un bandage en T maintient les différentes pièces du pansement.
Enfin la malade est portée dans son lit; elle sera sondée toutes les trois heures. (Tilleul sucré; potion calmante.)
Le 15, les lamelles d'agaric sont enlevées et les plaies pansées à plat. (Pouls à 80; bouillon.)
Le 16, continuation du bouillon de poulet.
Le 17, les plaies sont lavées avec de l'eau de guimauve; un dépôt de lymphe plastique recouvre en partie les fils.
Le 18, les points de suture sont enlevés; la lymphe, déjà organisée, maintient en contact les lèvres de la plaie. On continue le calhétérisme.
Le 21, les règles ont paru abondamment ; la malade a un
peu de fièvre ; quelques douleurs aux parties génitales. L'introduction de la sonde esllrès-douloureusc. On permet
à madame X d'uriner seule, et de prendre une petite
quantité d'aliments solides. (Lotions émollientes.) Le 23, les règles ont cessé.
Le 25, parfaite réunion des lèvres de la plaie. (Un léger purgatif.)
Le 28, un bain.
Le 29, madame X croit avoir senti des gaz sortir
de la vulve. Un nouvel examen de la paroi recto-vaginale ne me permet d'y découvrir aucune solution de continuité.
Le 6 juin, dernier examen qui permet de constater : 1° sur la ligne médiane et à la place de la déchirure, une cicatrice s'étendant de la partie inférieure de la vulve jusqu'à l'anus et simulant aussi bien que possible le raphé normal; 2° à droite et à gauche de cette cicatrice, on aperçoit deux autres cicatrices encore rosées qui circonscrivent en dehors deux espèces de piliers charnus qui ont servi à réparer le périnée, complètement refait aussi bien suivant sa longueur que suivant son épaisseur, ce dont il est facile de s'assurer eu introduisant le doigt indicateur dans le rectum ; 3° la vulve a ses dimensions normales.
Obs. IV. — Déchirure complète du périnée . — Perte de substance de la cloison recto-vaginale. — Réparation : suture serpentine entrecoupée; deux incisions latérales. — Guérison. — Madame G..., d'une constitution pléthorique, n'a jamais eu de maladie. En elle accoucha de son premier enfant. Le travail fut long et laborieux, et ne se termina qu'après deux applications de forceps; reniant fut retiré mort. Deuxième grossesse trois mois après. L'accouchement fut pénible encore, ne fut terminé que le quatrième jour. On dut pratiquer plusieurs incisions et appliquer le
forceps. L'enfant était mort et la délivrance ne se fit qu'au hout de douze heures.
Une déchirure complète du périnée, compliquée de la gangrène des parties lésées, fut 1»; résultat de cet accouchement, dont les suites s'accompagnèrent d'accidents graves qui faillirent compromettre les jours de la malade. Sa santé en fut notablement ébranlée, et pendant quatre années la menstruation ne se rétablit pas. Cette absence des règles fut compensée par une application de sangsues renouvelée tous les mois. Au bout de quatre ans, l'apparition des règles apporta quelque amélioration à la santé générale ; mais l'irritation qu'occasionnait sur les parties le contact du sang menstruel était pour noire malade la cause de vives douleurs.
Ces différents symptômes augmentaient d'intensité sous l'influence d'une marche trop prolongée. Lorsque la malade allait à la garderobe, les matières fécales étaient projetées \ers la vulve. Cependant madame G .... ne soupçonnait pas l'existence de sa maladie,
La malade fut prise d'un péritonite aigué qui l'engagea à entrer à l'hôpital. C'est alors qu'elle réclama mes soins pour la déchirure du périnée, lorsque la péritonite eut disparu.
L'opération fut proposée et acceptée par la malade: voici quelles étaient les lésions qui se présentèrent à l'examen ; - Le périnée est non-seulement le siège d'une déchirure, mais encore d'une énorme perte de substance; cet organe manque complètement, de sorte qu'en considérant les parties génitales externes dans leur ensemble, on voit que la vulve, qui s'étend inférieurcment jusqu'à l'anus, est constituée par une énorme fente qui va s'élargissant à mesure que l'on se rapproche de l'orifice anal, et qui
se trouve, les cuisses étant écartées, avoir la forme d'un triangle dont la base, située inférieurement, correspond à la cloison recto-vaginale dont elle occupe toute la largeur, et à la surface de laquelle on aperçoit un tissu cicatriciel. La grande lèvre du côté gauche se continue avec la partie supérieure de la cicatrice du même côté; celle du côté droit se termine un peu plus en dehors où elle forme une espèce de petit lobule. A la marge de l'anus existent deux petites tumeurs hémorrhoïdales.
Après avoir préparé la malade par un traitement approprié et un régime convenable, l'opération est pratiquée, le 29 juin 1854, de la manière suivante :
La malade est maintenue dans la position donnée aux femmes qui subissent l'opération de la fistule vésico-vaginale.
Toute la partie inférieure du triangle décrite plus haut, c'est-à-dire celle recouverte de tissu cicatriciel, est avivée au moyen d'une pince à dent et du bistouri.
En allant de la partie inférieure de la grande lèvre du côté gauche à la même partie de la grande lèvre du côté droit, l'instrument tranchant ravive ce qui reste de la cloison recto-vaginale. Il en résulte une énorme plaie de plusieurs centimètres de profondeur, et dont l'affrontement des lèvres est d'autant plus difficile que leur écartement est plus grand.
Trois points de suture furent appliqués : l'un supérieur, près de la vulve, l'autre au milieu, le troisième près de l'anus. Celui du milieu fut appliqué le premier, ce qui était le plus difficile à faire, car là se trouvait le plus grand écartement, là aussi se trouvait la plus grande quantité de tissu à comprendre dans l'anse de fil, entre les lèvres destinées à être affrontées. Voici comment la difficulté fut
DU PÉRINÉE CI1KZ LA FEMME. 305
surmontée : je fis une suture que Ton pourrai! appeler suture entrecoupée à points en devant , ou suture par froncement des tissus.
Une aiguille courbe armée d'un fil plat, ciré, el portée sur un porte-aiguille, est intr&duite à un demi centimètre environ du bord saignant gauche ; elle traverse ce dernier de dehors en dedans et va sortir h 1 centimètre et demi environ de l'ouverture d'entrée ; puis elle est introduite de nouveau en continuant d'aller de gauche à droile, et ressort à 2 centimètres de la lèvre droite de la plaie. En lin, elle pénètre une dernière fois dans la plaie, à 2 centime! res el demi de son bord, pour aller ressortir à un demi-centimètre en dehors et à droite, en traversant la peau.
Les autres points de suture ont été appliqués comme à l'ordinaire, l'aiguille traversant chaque lèvre de la plaie et la paroi recto-vaginale, en pénétrant à 5 millimètres en dehors de la surface saignante du côté gauche el sortant à la même distance du côté opposé. Cela fait, les parties saignantes sont exactement affrontées, et les fils noués et coupés sur la ligne médiane. A 2 centimètres et demi de la suture, dans la région fessière, deux incisions latérales semi-elliptiques sont pratiquées ; elle s'étendent de la partie inférieure et externe des grandes lèvres jusqu'à la région anale, où elles se terminent sur les côtés et un peu en arrière de l'anus. La lèvre externe se renverse un peu en dehors, tandis que l'interne, tirée par la suture, glisse, ainsi que le lambeau intermédiaire, vers la ligne médiane, en réparant la perte de substance et en s'opposant à toute espèce de tiraillement qui pourrait compromettre la solidité de la suludB
Deux lamelleA'agaric sont appliquée* sur les parties saignantes, et par-dessus quelques compresses trempées jobkrtJ 2Q
dans de l'eau froide. Le tout est maintenu par un bandage en T; puis la malade est remise dans son lit; elle est sondée toutes les trois heures.
La journée et la nuit se passent sans accident.
Le lendemain, l'agaric et les compresses sont retirés et remplacés par un linge troué enduit de cérat. Le même pansement est continué les jours suivants. Le deuxième \our, un peu de rougeur au voisinage de la plaie; elle se dissipe sous l'influence de quelques lutions émollientes. Les lèvres de la suture sont parfaitement appliquées l'une contre l'autre ; pouls normal. (Potages.)
1er juillet.— Les règles se sont montrées pendant la nuit.
Le A, les points de suture sont enlevés; les bords adhèrent entre eux. État général satisfaisant. (Pansement avec du linge troué enduit de cérat.)
Le 0, la malade est gênée par l'accumulation des gaz dans l'intestin. (Lavement émollient.)
Le 7, elle prend un purgatif qui procure trois selles sans accidents.
Le 9, les parties sont examinées. La réunion est parfaite. Les incisions de débridement ne sont pas encore cicatrisées. La malade peut se coucher sur le côté. Les jours suivants, alimentation plus substantielle, et garderobes naturelles.
Le là, un bain.
Enfin le 18, dernier examen, en présence de MM. Andral'
et Rayer.
Le périnée est entièrement réparé, d'autant mieux que la suture, remplacée par une cicatrice linéaire, simule exactement le raphé normal. Cette cicatrice, un peu rosée, s'étend de la vulve à l'anus.
La vulve a ses dimensions ordinaires ; il en est de même
DIT PÊltîNÉK CHEZ LA FEMME. 307
do l'anus et du rectum. Il n'existe aucune communication anormale entre ce* deux conduits.
A droite et à gauche de la cicatrice médiane, ort en aperçoit deux autres, rosées, semi-elliptiques, romhie les incisions desquelles elles résultent. Ces cicatrices circonscrivent, à gauche et à droite delà cicatrice médiane, deux espèces de pilier- charnus. Pris au départ de h région fessière, ces piliers se sont portés en dedans et ont concouru à réparer le périnée, tout en servant à maintenir la solidité de la suture d'abord, de la cicatrice ensuite.
Obs. V. — Déchirure complète du périnée. — Fistules vésico-vaginale et recto vaginale. — Suture serpentine entrecoupée, pour les fistules vêsico-var/inale, recto -tm- (finale et In déchirure du périnée, — At/toplastie. — Sonde à demeure. — Gttérisoth (Observation recueillie par
M. Brun.) — Madame G habite Marvejols (Lozère).
Elle est âgée de vingt-huit ans, d'une taille au-dessous de la moyenne, d'apparence frêle et délicate. Elle ne présente toutefois aucun vice de conformation , les diamètres du bassin sont en rapport avec sa stature. Elle n'a jamais eu de maladie grave. Les règles se sont établies à quinze ans, et ont toujours paru régulièrement depuis cette époque.
Mariée à l'âge de vingt-six ans, elle devint immédiatement enceinte. Sa grossesse fut parfaitement normale; mais il n'en fut pas de même de l'accouchement, qui ne se termina que par l'application du forceps.
Les premières douleurs se manifestèrent a* une beuré du matin et acquirent bientôt une grande Violence. Deox heures après, la poche amniotique se rompit. À sept heures, la tête de l'enfant occupait l'excavation; elle se trouvait en position occipito iliaque droite antérieure. L'accoucheur et la sage-femme s'attendaient a voir l'aeeotfchement se
terminer régulièrement d'un moment à l'autre. Cependant, malgré les douleurs énergiques et se succédant à des intervalles très-rapprochés, la tête n'avançait pas, et le cuir chevelu soulevé par une grande quantité de sérosité sanguinolente, formait une tumeur volumineuse entre les grandes lèvres. La malade resta quarante- trois heures dans cette position, sans que le médecin et la sage-femme lissent rien pour la délivrer. Ce ne fut qu'après cette longue attente qu'on appela un deuxième médecin qui termina l'accouchement par l'application du forceps. L'enfant était mort depuis plusieurs heures.
La délivrance se fit presque en même temps ; et dans les premiers moments les suites de l'accouchement furent trèssimples. Vingt-quatre heures après, la malade n'avait pas uriné. Le cathétérisme fut pratiqué et donna issue à une grande quantité d'urine.
Le lendemain, les urines ne s'écoulant pas d'elles-mêmes, on voulut pratiquer de nouveau le cathétérisme. Ce fut alors qu'on s'aperçut que la vessie était à peu près vide. Le lit de la malade était imbihé d'urine, et l'on trouva dans les draps un lambeau membraneux de la grandeur d'une pièce de 5 francs, qui avait été expulsé par le vagin. La malade ne s'était aperçu de rien et avait cru n'être mouillée que par les lochies qui coulaient avec abondance. Un examen attentif fit alors voir que le périnée et une grande partie du rectum étaient détruits et présentaient une large surface ulcérée, dégageant une odeur gangréneuse et imprégnée de matières fécales délayées dans une urine sanguinolente. En même temps, le doigt porté en haut traversait, au niveau de l'urèthre, la paroi antérieure du vagin et pénétrait dans la vessie. Le vagin ne formait plus qu'un cloaque dans lequel se mêlaient l'urine et les matières fécales.
A dater de cette époque, la malade perdit continuellement ses urines et eut des selles involontaires. Épuisée par ces différentes lésions, elle resta dix mois dans son lit, et ce ne fut qu'un an après l'accouchement qu'elle reprit assez de force pour venir à Paris, chercher les soins de M. Je professeur Jobert, qui la trouva dans l'état suivant :
Les grandes et les petites lèvres, ainsi que le pourtour de l'anus, sont le siège d'un érythéme très-vif et de pustules urinaires occupant la face externe des grandes lèvres et la partie supérieure des cuisses.
A la place du périnée, se voit une large fente intéressant dans toute sa longueur la cloison recto-vaginale. En écartant les lèvres de cette fente, on voit à nu la muqueuse du rectum, dont la surface, d'une couleur grisâtre, sécrète une abondante quantité de mucosités fétides. Les lèvres de la perte de substance sont routes, fongueuses, saignant avec la plus grande facilité. Elles se réunissent en haut à angle aigu, de manière à former une sorte de V ouvert en bas, et dont la pointe aboutit à un tissu dur, résistant, comme cartilagineux. Ce tissu constitue une espèce de croissant représenté par une bride cicatricielle saillante dans le vagin et appréciable seulement parle rectum.
A l'entrée de la vulve, se voit une tumeur rougeâtre de la grosseur d'une petite noix. Sa surface est recouverte d'une muqueuse offrant quelques légères ulcérations. Cette tumeur est constituée par la paroi antérieure de la vessie faisant hernie à travers la cloison vésico-vaginale. On peut s'en assurer en introduisant par l'urèlhrc une sonde à l aide de laquelle on réduit aussitôt la tumeur. On voit alors la sonde pénétrer dans le vagin à travers une ouverture qui présente l'aspect et les dimensions suivantes:
Elle est transversale, située au niveau de la vessie, qu'elle
intéresse dans toute son étendue ainsi que les trois quarts postérieurs de l'urèthre. Ce canal est réduit à un anneau irrégulier, laissant facilement passer une sonde de femme. En arrière de cet anneau, toute la paroi postérieure du canal est détruite et confondue dans la fistule. Celle-ci présente A centimètres dans son diamètre transversal. Quant à Técarlement anléro-postérieur, il varie suivant la position de la malade.
Toutefois, le doigt indicateur traverse aisément la fistule et pénètre dans la vessie. Celle-ci est évidemment revenue sur elle-même et offre une capacité beaucoup moins grande qu'à l'état normal ; il est facile de s'en assurer en y promenant une sonde qui permet de mesurer approximativement le retrait subi par le réservoir urinaire.
Si, introduisant le doigt plus profondément dans le vagin, on cherche à reconnaître l'état du col, on constate encore de nouveaux dégâts : le doigt est arrêté à 2 centimètres et demi environ par un cul-de sac formé de tissus durs résistants, cicatriciels en un mot, dans lequel viennent se confondre les parois antérieure et postérieure du vagin. Ce cul-de-sac, constitué par une bride irrégulière, oblique de gauche à droite et d'avant en arrière, est formé d'un tissu cicatriciel épais dans lequel se trouvent confondus les derniers débris du col utérin, contus et déchiré pendant l'accouchement. Les régies n'ont pas reparu depuis la grossesse.
Il s'agit donc ici d'une double fistule vésico vaginale et recto-vaginale avec destruction complète du périnée. La cause n'en est pas douteuse. La tête du fœtus dont le volume était, à ce qu'il paraît, considérable, a été arrêtée dans l'excavation pelvienne, au-dessus du détroit inférieur ; elle est restée pendant prés de quarante heures contenue dans le, vagin, qu'elle a distendu et comprimé. La violence des
Dl PÉRINÉE CHEZ LA FEMME. 311
contractions utérines, tendant à produire les mouvements de rotation et d'extension sous l'arcade pubienne, n'a abouti qu'à appliquer avec force l'occiput contre la partie postérieure de cette arcade, où il a comprimé étroitement la paroi vésico-vaginale. La grosseur insolite de la tète rendant le dégagement naturel impossible, il en est résulté au bout de quelques heures une mortification complète des tissus ainsi comprimés.
Quoi qu'il en soit, madame G.... ne pouvait plus quitter son lit, d'où s'exhalait une odeur ammoniacale repoussante. Un sirintement d'urine continuel baignait les draps, et la malade était obligée de changer plusieurs fois par jour ses alèzes souillées par les matières Fécales. Un pareii état était incompatible avec la santé qui, déjà profondément altérée, ne se soutenait que par l'espérance d'une prochaine guérison.
Après avoir préparé la malade par des soins appropriés, M. Jobert pratique l'opération le 28 mai 1855, en présence de MM. Vernois, Hervez de Chégoin, Arnal, Fiévée et de plusieurs de ses élèves.
La malade est placée sur le bord d'un lit de sangle convenablement consolidé, le siège élevé, les jambes lléchies sur les cuisses et les cuisses sur le bassin. Deux aides écartent les grandes et petites lèvres au moyen de leviers, M. Jobert s'occupe d'abord de réparer la cloison vésicovaginale. Il commence par pratiquer deux incisions dirigées d'avant en arrière sur la bride cicatricielle formant le sommet de la fente recto-vaginale. Cette double incision dégage aussitôt la partie du vagin située au-dessus de la perte de substance, et permet de la dilater, afin d'agir avec plus d'aisance sur la cloison vésico-vaginale.
La hernie de la vessie est alors réduite au moyen d'une
sonde île lernme, introduite par l'urèthre. M. Jobert, à l'aide d'un bistouri et d'une pince à griffes, procède au ravivemenl des lèvres de la fistule. Les bords, rendus saignanls, sont affrontés par deux points de suture entrecoupée, dirigés d'arrière en avant. Trois incisions, intéressant toute l'épaisseur du vagin, sont aussitôt pratiquées, deux sur les côtés, une troisième en arriére de la fistule. De celte manière, le chirurgien prévient tout tiraillement et relâche les sutures, et permet à la paroi vaginale de glisser pour faciliter l'affrontement des lèvres saignantes.
Restait une autre partie délicate de cette difficile opération : le i avivement de la fistule recto-vaginale à l'aide du bistouri ou des ciseaux. M. Jobert procède comme pour la fistule vésico- vaginale, avive largement les deux lèvres de la fente recto-vaginalc. 11 s'agissait ensuite de réunir ces deux lèvres saignantes dans toute leur étendue, au moyen de fils profondément introduits dans le vagin; M. Jobert y parvint de la manière suivante :
Une pince à griffes soutient et tend la partie la plus reculée de la lèvre gauche de la fistule; une longue aiguille, montée sur un manche et tenue de la main droite, traverse relie même lèvre de dehors en dedans et de gauche à droite, et vient montrer sa pointe au sommet du Y que décrit la perte de substance. Cette pointe est saisie avec des pinces plates, l'aiguille est tirée au dehors et entraine avec elle le fil. Elle est alors montée de nouveau sur le porte aiguille et portée vers l'autre lèvre qu'elle traverse en sens opposé, c'est-à-dire de dedans en dehors et de bas en haut. Quatre autres fils sont placés de la même manière, niais avec beaucoup inoins de difficulté, et réunissent la plaie dans toutr son étendue. M. Jobert pratique ensuite, à la partie interne des fesses, deux incisions semi-
elliptiques profondes, destinées à relâcher les tissus et à faciliter leur glissement. Un pansement à plat est applique sur la surface de ces incisions. Des lamelles d'agaric sont introduites dans le vagin, et le tout maintenu par un bandage en T.
La malade est mise dans son lit, les jambes écartées et fléchies, soutenues par deux petits coussins placés sous le jarret. Une sonde à demeure est introduite dans la vessie cl donne immédiatement issue à de l'urine sanguinolente. La journée se passe sans aucun accident ; à peine y a-t-il un peu de réaction fébrile. (Tilleul, potion diacodee.)
Le lendemain, 29, la malade n'a pas dormi pendant la nuit. La sonde est bouchée par quelques caillots sanguins. Une autre sonde est introduite et donne issue à une ou deux cuillerées d'urine sanguinolente. On enlève les lamelles d'agaric introduites dans le vagin. Pansement des incisions extérieures. Pouls dur, à 80 pulsations. (Limonade, potion diacodéc.)
Le 30, la malade a parfaitement reposé. La sonde fonctionne très-bien; l'urine est à peine striée de quelques filets de sang. La surface des incisions latérales paraît vivement enflammée. La fièvre est très-modérée. (Lotions cmollientes, deux bouillons de poulet.)
Le 31, même état. La surface des incisions est moins enflammée; les urines sont limpides.
Le 5 juin, huitième jour après l'opération, l'état de la malade étant des plus satisfaisants, M. Jobert constate à l'examen l'intégrité des sutures. Les deux sutures paraissent parfaitement réunies. Un des fils, appartenant à la suture rectale, est enlevé, la sonde marche parfaitement et remplit deux urinais par jour. (Bouillons et potages, eau vineuse.)
Le 8 juin, onzième jour après l'opération, deuxième examen : les parties sont dans le meilleur état. L'appétit commence à se faire sentir.
Même régime.
Depuis l'opération, il n'y a pas encore eu d'envies d'aller à la garderobe.
Les jours suivants, on s'aperçoit que les urines sont moins limpides et laissent déposer un sédiment calcaire qui incruste les parois de la sonde.
Le 17, M. Joberl enlève le dernier fil du rectum et un des fils de la vessie. La cloison recto-vaginale est parfaitement rétablie. La malade n'a pas encore été à la selle. M. Jobert prescrit une bouteille d'eau de Sedlitz. La malade, sous l'influence du purgatif, rend, dans la soirée, une grande quantité de matières fécales accumulées dans l'intestin. Cette évacuation n'a pas lieu sans difficulté. On est même obligé de faciliter avec le doigt le passage de quelques bols de matières fécales durs et volumineux. La nouvelle cloison résiste, d'ailleurs, parfaitement à cette épreuve, qui n'a»pas duré moins de deux heures, et se conserve complètement intacte.
Le 20 et le '22, deux selles normales, accompagnées de douleurs assez vives, bien qu'on ait soin d'administrer auparavant un demi-lavement d'eau de guimauve. Les urines sont toujours épaisses et déposent sur les parois de la sonde. (Eau de Vichy aux repas.)
Le 25, vingt-huitième jour, M, Jobert enlève le dernier fil de la suture vésico- vaginale. La plaie est parfaitement réunie. Les incisions latérales sont tout à fait cicatrisées. On retire la sonde à demeure. Deux heures après, la malade éprouve le besoin d'uriner, et rend par l'urèthre une petite quantité d'urine.
\ partir de ce jour, elle se lève et peut se promener en voiture.
Le 29 juin, trente-deuxième jour, dernier examen fait par MM- Jobert et Hervez de Chégoin. Les deux cloisons sont réparées. La cloison recto-vaginale est épaisse et résistante. Le périnée est parfaitement rétabli et présente à peu près son étendue normale. Toute communication est interpeptée entre la vessie et le vagin, qui est parfaitement sec. La malade ne perd plus ses urines quand elle est couchée. Elle sent deux ou Irois fois dans la nuit le besoin d'uriner. Quand elle est debout, les besoins sont beaucoup plus fréquents et la malade est obligée d'y satisfaire dès qu'ils se manifestent, sans quoi l'urine s'écoule, le col de la vessie n'ayant pas encore recouvré l'énergie nécessaire pour retenir le liquide accumulé dans la cavité vésicalc, dont la capacité est encore peu considérable.
Le vagin présente une profondeur de 2 centimètres et demi et se termine par un cul-de-sac résultant de la fusion de ses deux parois.
L'état général est des plus satisfaisants.
La malade quitte Paris le lepdemain.
Ons. VI. — Déchirure du périnée avec perte de substance de la cloison recto-vaginale. — Suture entrecoupée et serpentine continue. — La femme B , âgée de trentecinq ans, couturière, est entrée le 3 novembre 1850, à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Maurice, n° 12. Cette femme est d'une bonne constitution et n'a jamais été malade.
Réglée pour la première fois à, treize aps ; aucun trouble fonctionnel ne s'est manifesté à cette époque. Menstrues régulières, rouges, mais peu abondantes; pas de flueurs blanches dans l'intervalle. Mariée h trente et un ans, elle eut sa première grossesse quatre ans après. Celle-ci n'offrit
rien de particulier à noter. Le 12 septembre 1856, elle fut prise des douleurs de l'enfantement. Après cinq heures de fortes contractions, les douleurs cessèrent, la poche des eaux se rompit, et le médecin, ayant reconnu une présentation du sommet, appliqua le forceps. Il amena un enfant vivant, assez bien constitué ; mais pendant cette manœuvre, le périnée avait été rompu, ainsi qu'une partie de la cloison recto-vaginale. Une suture fut pratiquée pour refaire le périnée ainsi que la cloison. Quelques jours après cette tentative, on s'aperçut que les parties les plus extérieures adhéraient bien, mais qu'en arrière existait une fistule recto- vaginale par laquelle passaient les matières fécales et les liquides des lavements. Les fils enlevés, la désunion fut complète. Au reste, les suites de couches furent heureuses.
Elle entre à l'Hôtel-Dieu, six semaines après l'accident survenu pendant le travail. On constate alors que le périnée manque complètement, ainsi qu'une portion de la cloison recto-vaginale ; qu'il existe le long de la perte de substance un rebord de couleur rosée ; que les matières liquides ne peuvent être retenues dans le rectum; les matières solides seules sont conservées. Les gaz s'échappent involontairement; les matières fécales passent par le vagin, lorsque la malade a la diarrhée. La malade ayant subi les préparatifs nécessaires pour subir l'opération, elle est pratiquée le 12 novembre.
Dans un premier temps, les bords de la solution de continuité sont avivés de manière à rendre les surfaces sai- »
gnantes. Dans un deuxième temps, la suture serpentine entrecoupée continue est exécutée, c'est-à-dire qu'au moyen d'une aiguille courbe portée sur un manche, un fil pénètre par le côté gauche des parties qui doivent consti-
tuer le périnée au côté droit, en lui faisant traverser les restes de la cloison recto-vaginale.
Deux fils sont ainsi passés. Enfin , dans un troisième temps, je pratique, en dedans des tubérosités ischiatiques, deux incisions semi-elliptiques à concavité tournée en dedans, longues de 5 à 6 centimètres et destinées à relâcher les tissus. Le pansement est maintenu par un bandage T, et la malade remise dans son lit, les cuisses rapprochées Tune de l'autre, les jarrets pliés et maintenus dans cette position par un coussin dur. Elle est sondée avec soin, de manière que l'urine ne vienne pas baigner la plaie.
Le soir et les jours suivants, la malade va bien. Elle prend quelques bouillons et de légers potages. On administre des pilules d'opium pour retarder le plus possible la défécation.
Le 18 novembre, les fils sont coupés. La réunion paraît être complète ; le périnée a une certaine largeur.
Le 25, la malade va pour la première fois à la garderobe. Ses selles sont dures et en grande quantité. Une petite partie de la suture se rompt; mais on peut constater que la cloison recto-vaginale est bien rétablie, qu'il n'y existe pas de solution de continuité, que le périnée a peu de largeur, mais qu'il existe.
La malade quitte l'hôpital le 8 décembre.
La cloison recto-vaginale est parfaitement refaite, et le périnée, bien qu'offrant peu d'épaisseur, n'en est pas moins très-réel et convenablement refait. Les incisions faites en dedans des ischions ne sont pas encore tout à fait cicatrisées ; mais elles sont en bonne voie de guérison.
Obs. VIL — Déchirure du périnée avec perte de substance de la cloison recto-vaginale. — Réparation de la perte de substance, — Suture serpentine. — La femme L , Agée
de trenle-sepi ans, journalière, est entrée à l'Hôtel-Dieu le 3 décembre 1856, salle Saint-Maurice, n° 10. Cette femme, pâle, à chair molle, d'un tempérament lymphatique, a eu une fièvre typhoïde à vingt-quatre ans. Réglée à vingt-deux ans seulement, la menstruation s'établit régulièrement depuis cette époque, et durait chaque fois quatre jours. Elle se maria à vingt-six ans et a eu sept enfants. Treize mois après ses premières couches, elle mit au monde un second enfant, après quatre heures de douleurs très-vives; elle ne peut dire si la tête resta longtemps à la vulve. Ce qui est certain, c'est qu elle a senti quelque chose craquer, et qu elle porte depuis ce moment l'infirmité qui l'amène à l'IIôlel- Dieu. Aucune tentative de réunion ne fut faite, et la malade se leva trois jours après son accouchement pour faire son ouvrage. Depuis l'âge de trente ans, elle accoucha successivement de cinq enfants, y compris le dernier qu'elle mit au monde dans les derniers jours de septembre.
Au dire de la malade, les grandes douleurs durèrent une heure environ, et, presque à chaque accouchement, le périnée a éprouvé des déchirures auxquelles on n'a pas remédié : elles n'empêchent pas les matières fécales d'être retenues; mais, lorsqu'elles sont liquides, elle les perd involontairement. Elle ne peut retenir les gaz qui sortent avec bruit.
En examinant les organes, nous voyons que le périnée manque totalement, et qu'une portion de la cloison rectovaginale, de plus de 3 centimètres, fait également défaut. On voit, à l'extérieur, là où se trouvait le périnée^ deux petits tubercules rouges; et, si l'on pratique le toucher, on sent que la déchirure se prolonge assez loin jusqu'à l'anus, en représentant une large gouttière en bas et moins large en haut.
La malade étant préparée, l'opération fut faite le 16 décembre 1850.
Elle lut placée sur le bord du lit, les jambes fléchies sur les cuisses, et celles-ci sur le bassin; les organes mis en évidence par l'écartcment des fesses, on procède ainsi à l'opération :
Un saisit avec une pince à dents les bords de la solution de continuité, et on les ravive au moyen de ciseaux et du bistouri. Dans le second temps, deux fils sont passés dans l'épaisseur des chairs, en comprenant la peau et la cloison recto-vaginale, ainsi qu'il a été dit à propos de la description du procédé de suture serpentine. Les points de suture sont faits et les fils sont coupés ras le nœud. Dans un troisième temps, on pratique en dedans des fesses deux incisions semi-lunaires pour relâcher les tissus.
Des lamelles d'agaric et un pansement simple, maintenus par un bandage en T, sont appliqués sur la plaie. La malade sera sondée chaque fois que besoin sera.
Le 23 décembre, la section des fils est pratiquée ; les tissus sont agglutinés. Je fais prendre à la malade de la rhubarbe; une selle a lieu le 28, et les matières sont expulsées difficilement.
Le 29, j'ai pu introduire deux doigts, l'un dans le rectum, l'autre dans le vagin, et constater la solidité de la réunion.
Le 7 janvier 1857, la réunion est parfaite; les deux incisions semi-circulaires de la peau, se regardant par leur concavité, ont servi à fournir les lambeaux réparateurs. La cloison est intimement unie à ces lambeaux, qui forment un tout solide avec elle, en reconstituant le périnée. La défécation s'opère régulièrement. Dans l'intervalle des évacuations, les matières sont retenues; de plus, l'aspect
froncé des cicatrices extérieures n'a rien de disgracieux, et rappelle, au contraire, l'état naturel des parties.
Le 8, la malade demande et obtient sa sortie.
Obs. VIII. «— Déchirure du périnée. — Suture serpentine. — Deux incisions latérales. — Guérison. — Le 7 novembre 1859 est entrée à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Maurice, n° 12, la nommée P... (Octavie), journalière, âgée de quaranfe et un ans, née à Léchelle (Aisne). Cette femme est bien constituée et n'a jamais eu de maladie grave. 11 y a quinze mois, elle arriva sans accident au terme de sa première grossesse. Le travail fut assez pénible, dura un jour et une nuit; au bout de ce temps, l'enfant fut expulsé violemment; il pesait h kilogrammes. Le périnée fut déchiré dans toute sa longueur. Le médecin seul observa d'abord la lésion; mais, bientôt, la malade elle-mêmt s'aperçut qu'elle ne pouvait plus que difficilement recevoir des injections; les matières fécales n'étaient plus retenues, pour peu qu'elles fussent liquides ; les gaz s'échappaient continuellement par la vulve. Après être restée au lit pendant cinq semaines, elle put se lever. Le médecin qui l'avait accouchée se contenta de cautériser les surfaces de la déchirure, dix-sept fois avec le nilrate d'argent et une fois avec un caustique que la malade ne peut désigner. Elle n'a retiré aucun bénéfice de ce traitement.
A son entrée à l'hôpital, je l'èxaminai et je reconnus:
4° Une déchirure qui occupait la totalité de l'épaisseur du périnée ;
2° Les plis de la muqueuse rectale ;
3° La division de la cloison recto-vaginalc.
Toutes ces lésions constituaient un énorme hiatus produit par la déchirure du périnée et de la cloison rectovaginale. L'anus et la vulve ne forment plus qu'un vaste
hialus; ces surfaces sont recouvertes d'une membrane pyogénique. Prolapsus partiel du vagin à droite.
D'après des préceptes bien connus aujourd'hui, je prépare la malade à subir l'opération, qui est exécutée, le \h novembre, de la manière suivante :
La malade est placée sur le bord d'un lit élevé, les jambes et les cuisses légèrement fléchies sur l'abdomen. Assis en face du périnée, je saisis, au moyen d'une pince à griffes, les lèvres de la déchirure, et, avec un bistouri à lame étroite, j'enlève tout le tissu modulaire et rend saignante toute la surface de la division, depuis la partie inférieure jusqu'à la cloison recto-vaginale. Ceci terminé, je prends une aiguille courbe chargée d'un cordonnet plat, ciré, et portée sur son manche; et, tandis qu'une forte pince, tenue de la main gauche, soutient les tissus, je fais pénétrer l'aiguille à 1 centimètre en dehors de la surface saignante du côté gauche, un peu en avant de l'anus. Cette aiguille vient sortir une première fois, vers le milieu de cette surface saignante; de là, elle est reportée en haut et va embrasser le sommet de la division, à travers la cloison rectovaginale, pour aller sortir sur le milieu de la lèvre droite, en dedans; puis elle est reportée de dedans en dehors et vient sortir sur la surface cutanée de cette même lèvre, à \ centimètre à peu près en dehors de la solution de contin v'\ Un second point de suture est placé de la même manière immédiatement en arrière de la vulve. Les fils sont chacun isolément serrés et fixés par un double nœud sur la ligne médiane. On comprend l'action de ces fils, qui ont traversé les tissus en serpentant : du moment qu'on exercera sur eux une traction, ils devront rapprocher et maintenir exactement en contact les deux surfaces de la division, depuis la partie inférieure jusqu'au commet.
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Ceci étant fait, je pratique, à peu près à 2 centimètres en dehors de la suture et de chaque côté, une incision légèrement courbe ; les tissus compris entre ces deux incisions, attirés qu'ils sont par les points de suture, vers la ligne médiane, subissent un certain déplacement qui constitue une véritable autoplaslie par glissement.
Après l'opération, on applique, sur les deux incisions et sur la suture, un linge troué, enduit de cérat, quelques compresses, le tout maintenu par un bandage en T.
Dans la journée, la malade souffre peu, mais urine difficilement.
Le 15 novembre, même état.
Le 16, les envies d'uriner sont plus vives et plus fréquentes; la vessie se distend; à quatre heures du soir, on est obligé de la sonder; la nuit est bonne.
Le 17, plaie douloureuse, toujours des envies fréquentes d'uriner; léger état diphlhéritique de la plaie. Les fils sont coupés, une sonde est placée à demeure dans la vessie.
Le 18, on continue l'application de la sonde, la malade prend de la nourriture; pas de selles.
Le 19, je retire la sonde, la malade urine seule ; quelques frissons lorsque l'urine passe sur la plaie.
Du 20 au 23, pansement simple avec linge, cérat et compresses sur la vulve ; la malade se trouve bien.
Le 23, expulsion de matières fécales accompagnée de douleurs; pas d'accidents.
Le 25, nouvel examen : la partie postérieure de la vulve est encore à vif ; il est difficile de juger , quant à présent, du résultat final.
Le 1er décembre, la malade demande sa sortie. Mais, après l'avoir examinée, dans la crainte que des mouvements
trop répétés ne viennent détruire une réunion récente, je l'engage à rester encore quelques jours.
Le 5 décembre, dernier examen. La réunion est complète et solide. La suture est linéaire et se présente sous l'aspect d'un raphé médian qui s'étend de la vulve à l'anus ; les deux incisions latérales sont cicatrisées.
Les laits que je viens de rapporter prouvent que les sutures réunies, entrecoupée et serpentine continue, suffisent pour maintenir en contact la plaie du périnée et de la cloison recto-vaginale. La suture entrecoupée peut suffire avec l'autoplastie, mais elle n'est jamais aussi solide que lorsque la suture serpentine est combinée avec la suture entrecoupée. Ordinairement je fais la section des fils le sixième, le septième et le huitième jour, et quelquefois le neuvième, le dixième et le treizième jour.
11 est des circonstances où il convient de pratiquer plus tôt la section des fils, c'est ce que nous avons fait lorsque les tissus étaient enflammés et ramollis.
Nos observations démontrent qu'après l'emploi de notre procédé, nous n'avons pas observé d'hiatus entre la cloison recto-vaginale et le périnée. Elles enseignent encore que les opérations en deux temps, conseillées par M. Laugier, deviennent inutiles, puisqu'il est possible de réunir le périnée et la cloison recto-vaginale par une seule opération, la suture entrecoupée serpentine.
Les faits que j'ai rapportés mentionnent le séjour de la sonde dans la vessie et le cathétérisme pratiqué par intervalles, afin d'éviter que la suture soit baignée par l'urine pendant la durée du traitement.
J'insiste sur l'importance et sur la nécessité de ce moyen qui nous a rendu de si grands services.
La précaution de vider la vessie a contribué pour beau-
3*2â DE LA RÉUNION IMMÉDIATE DANS LES LÉSIONS
coup à la guérison, chez une femme sur laquelle une triple opération de fistules vésico-vaginale, recto-vaginale et de rupture du périnée avait été pratiquée. L'observation dont il s'agit a été rapportée plus haut.
