CHAPITRE XX

La verge et le scrotum sont le siège de lésions diverses et, par suite, de fréquentes opérations, pour le pansement desquelles les chirurgiens sont loin d'être d'accord, si l'on en juge par leurs appréciations différentes. Les observations concordent si peu, en effet, les résultats sont si opposés, qu'on n'a pu jusqu'ici établir une préférence pour tel ou tel autre pansement. La variété d'opinion des praticiens, sur l'application de la réunion immédiate, que les uns regardent comme impossible, que les autres adoptent d'une manière générale, ne doit point trouver d'autre cause, tous ces débats n'ont d'autre source que dans la manière de faire, différente, de chacun d'eux. IS'csl-il pas constaté que des procédés estimables, après avoir échoué entre des mains plus habiles, ont cependant réussi dansdes mains plus heureuses? C'est évidemment là ce qui a dû arriver dans la réunion des plaies des organes génitaux. Tout repose, je crois, sur le modus faciendi, et sur le pansement qu'on emploie pour allronter les lèvres de la plaie.

Le scrotum et la verge renferment en eux tous les éléments d'une bonne réunion, puisqu'on y trouve des tissus, trèsfavorisés sous le rapport de leur vitalité, et capables de fournir une abondante lymphe coagulable. La réunion immédiate de ces plaies doit donc toujours être tentée, et il faut alors éviter avec soin tout obstacle à l'agglutination de leurs lèvres. Les Anglais la mettent en pratique déjà depuis longues années, et les résultats obtenus sont si heureux, qu'ils persistent, avec raison, à l'employer encore. L'école de Montpellier a partagé les idées anglaises, et Serres et Delpech, qui en ont fait un grand usage, se sont félicités de l'avoir adoptée : l'expérience m'a prouvé qu'ils étaient dans la vérité. Roux n'a pas accepté la réunion immédiate d'une manière absolue, puisque dans l'opération de la castration, il la repousse complètement.

Ces quelques détails historiques passés en revue, j'aborde maintenant quelques particularités sur la réunion des plaies de la verge et du scrotum.

Ces plaies doivent être réunies ; leurs lèvres doivent être affrontées avec soin pour obtenir leur fusion : sans cette précaution, la minceur de la peau, sa mobilité s'opposeraient certainement à cette réunion immédiate. Il faut que la peau ne puisse point se replier en dedans et l'assujettir par la suture ou des serres-fines : ces dernières trouvent parfaitement leur application lorsque la plaie est superficielle; mais si la plaie est profonde, il faut recourir à la suture entrecoupée en évitant toutefois de trop comprimer la surface de la plaie ; une compression peu méthodiquement exercée a souvent entraîné, en effet, la gangrène de ces parties. Une compresse fine et légère, trempée dans de l'eau froide, servira à modérer l'irritation et à presser doucement la surface de la plaie.

Urethre.

Faites à l'intérieur, les déchirures de l'urélhre peuvent se réunir par première intention, à l'aide d'une douce compression faitesur lasurface externe, etde l'introduction d'une sonde dans la vessie. Les plaies accidentelles ou artificielles de ce conduit peuvent être réunies par la suture; la réunion s'opère par une adhésion primitive, mais pour que cette réunion puisse s'obtenir, il faut avoir soin de metlre toujours en contact les lèvres de la plaie, soit par la suture entortillée, soit par la suture entrecoupée. Certainement l'urine est un obstacle à la réunion immédiate ; néanmoins on obtient fréquemment celle réunion, même quand il y a une perte de substance : on prend alors un lambeau aux environs de la plaie ou de la suture ravivée; et, pourvu que cette suture soit pratiquée à des intervalles convenables, et que la compression soit modérée, afin de ne pas atteindre la vitalité de ce lambeau, on peut compter sur un • succès.

Amputation de 1» verge.

Cette amputation, une fois pratiquée, laisse à découvert une surface saignante qui va suppurer. 11 s'établit d'abord une espèce de froncement qui va de la circonférence au centre, augmente avec le temps et finit par gagner l'urèthre, déterminé qu'il est par l'action du tissu inodulaire de nouvelle formation. Ce resserrement des tissus ne porte donc pas que sur la surface dos corps caverneux ; il atteint l'urèthre et celui-ci perd de ses dimensions, de son calibre, et tend à s'oblitérer.

Au mois d'avril 1860, j'ai reçu à l'Hôtel-Dieu un homme

qui avait subi l'amputation de la verge, chez lequel était survenue une infiltration urineuse scrotale, à la suite du rétrécissement de l'orifice de l'urèthre. C'est à peine si une bougie filiforme pouvait le pénétrer; mais en arrière de ce resserrement, le canal avait subi une large dilatation : ce fait est en contradiction avec l'opinion de M. Velpeau, qui supposait qu'on n'avait rien à craindre du rétrécissement survenu après cette amputation de la verge. M. Alphonse Guérin parle d'une tendance à la coarctation qu'il aurait observée chez des malades, et moi-même j'avais déjà autrefois constaté chez un malade opéré 'par M. Richerand le rétrécissement de l'urèthre après l'amputation de la verge : ce malade ne pouvait faire disparaître les douleurs que lui causait la miction qu'en introduisant une bougie dans le canal.

C'est pour prévenir un pareil accident que j'ai ramené, sur la plaie des corps caverneux, une petite manchette de peau saignante, maintenue en place par la suture entrecoupée. J'ai obtenu sur un malade une réunion immédiate, et prévenu ainsi la suppuration et les rétrécissements des corps caverneux aussi bien que de l'urèthre.

CMHKlw,

Dans les quelques réflexions à ce propos, je dirai un mot de la réunion de la plaie, résultat de l'extirpation du testicule ou de sa résection.

Dans le cas où les tissus seront malades, imprégnés de pus, que le cordon lui-même en serait infiltré, qu'ils seront ou ramollis ou gangrenés, on ne devra point tenter la réunion immédiate; il suffira d'un pansement simple : un linge troué enduit de cérat, recouvert de charpie, le tout

maintenu par des linges : tel est l'appareil, qui, appliqué sur la plaie, la protégera et absorbera les liquides qui s'en exhalent. Mais lorsque les tissus seront sains, il est indispensable de recourir à la réunion immédiate.

Tous les chirurgiens sont loin cependant de partager cette manière de voir, et parmi ceux qui désapprouvent la réunion immédiate nous devons citer Roux. Cet opéraleur remplissait la plaie de charpie, la laissait ainsi suppurer, l'abandonnant aux efforts de la nature, qui, en amenant un affaissement lent et graduel des lèvres delà plaie, en déterminait enfin la guérison. Mais on comprendra que ce chirurgien ait repoussé la réunion immédiate, si l'on songe qu'il opérait par le procédé ordinaire, c'est-à-dire qu'il laissait toujours une cavité profonde, dont les parois ne peuvent être maintenues en contact, et dont les lèvres, lâches et sans soutien, ne peuvent être parfaitement affrontées. La conservation d'une aussi grande quantité de chairs expose nécessairement, en effet, àla tuméfaction, à l'engorgement, à l'inflammation violente, à la suppuration. Roux a persisté dans son opinion, ne cherchant point la cause de ses insuccès, et il s'est exprimé, trop légèrement, nous paraît-il, sur les modifications apportées par les Anglais à la castration. Suivant lui, la résection d'une portion de la peau et la suture ne permettent pas plus d'espérer une réunion immédiate et une guérison plus prompte que si l'on n'eût pas tenté la réunion : il survient, dit-il, un travail inflammatoire, et les bords de la plaie sont coupés par les fils. A cela nous répondrons par des faits, prouvant ainsi qu'il était tombé dans une étrange erreur, en refusant d'admettre les heureux résultats obtenus par les chirurgiens anglais. Il est étonnant que le chirurgien de l'Hôtel-Dieu n'ait pas établi une grande différence, entre la réunion

médiate qui fait suppurer la plaie, et la réunion immédiate qui abrège toujours la durée du traitement, qu'elle ait été complète, ou qu'elle ait été incomplète; et nous ne pouvons par conséquent admettre cette phrase de Roux dans laquelle il admet que « la plaie provenant de la castration ne » guérit jamais qu'après un même laps de temps, soit » qu'on ait pratiqué ou non la réunion. »

Serres (de Montpellier) nous a rapporté des faits qui ne permettent pas de douter un seul instant des bons effets de la réunion immédiate et delà suture après la castration . Pourquoi Roux n'a-t-il pas compris qu'en exposant le cordon à la suppuration, on pouvait donner naissance à une inflammation diffuse du ventre et du péritoine? Pourquoi n'a-t-il point vu que dans les grandes plaies qu'on est obligé de faire pour découvrir la tumeur dans le ventre, le long du canal inguinal, les sutures sont indispensables, la réunion immédiate nécessaire?

Un simple raisonnement donnerait déjà raison à la doctrine anglaise, si l'expérience ne venait la confirmer. Ainsi donc, tout procédé qui, après l'opération de la castration, évitera une plaie profonde où pourraient séjourner des liquides, qui permettra aux surfaces saignantes de se maintenir en rapport, sans obstacle, remplira les indications favorables à la réunion immédiate.

J'ai introduit dans la science un procédé qui atteint ce but; le nom que je lui ai donné me semble faire connaître la disposition des lambeaux et, jusqu'à un certain point, sa valeur. La dénomination de procédé en coquille ou en tabatière me paraît assez juste parce que les lambeaux sont superposés, et qu'il suffit d'un très-faible effort pour les maintenir en place; il n'y a qu'à serrer faiblement les parties, et l'on fixe les lambeaux dans leur position res-

pective ; la déchirure, que redoutait tant Roux, n'est pas a craindre.

Un exposé de ce mode opératoire donnera une plus exacte idée des avantages qu'il fournit, et, pour l'exposer avec plus de clarté, nous le diviserons en trois temps :

Premier temps. — Il est d'une facile exécution ; le bistouri promené de la racine de la verge a la partie libre de la tumeur, gagne ensuite le côté externe de l'anneau inguinal. Par cette incision préliminaire on forme deux lambeaux, l'un antérieur, l'autre postérieur, représentant chacun un demicercle à convexité inférieure, à concavité supérieure, et formés par la peau, le fascia superficialis, le dartos, des vaisseaux, des nerfs, etc., etc.

Deuxième temps. — La dissection de la tumeur, celle des lambeaux, occupent le second temps de l'opération. On a saisi la tumeur avec une érigne, un élève l'a soulevée et le chirurgien détache le lambeau postérieur pour s'occuper d'isoler ensuite l'antérieur. On sépare donc la tumeur des lambeaux et l'on sectionne le cordon dont les artères sont liées à mesure qu'on les divise.

Troisième temps. — La tumeur enlevée, il ne reste donc plus qu'à rapprocher les lambeaux : c'est le troisième temps de l'opération. On a lié les vaisseaux artériels qui donnaient du sang, et procédé ensuite à la juxtaposition des surfaces saignantes : cette application des lambeaux l'un sur l'autre se fait d'elle-même, et il n'existe aucune cavité lorsqu'ils sont ainsi affrontés; il ne serait même pas nécessaire d'employer des moyens de contention, s'il n'existait dans les deux lambeaux des contractions qui tendent à les déplacer et qui nécessitent l'emploi de la suture ou des serres-fines pour les maintenir en contact. Bien qu'il n'y ait point ainsi de surface saignante, il est bon de recouvrir cette plaie

DES ORGANES GÉNITAUX CHEZ i/lIOMME. 331

avec un linge enduit de cérat et d'appliquer une compresse trompée dans de l'eau fraîche.

Six jours après l'opération, on peut déjà retirer les fils de la suture ; mais il vaut mieux ne les enlever que le neuvième ou le dixième jour afin d'éviter ainsi la destruclion de la lymphe coagulable, parles tiraillements qu'exercent les contractions du dartos et du crémaster.

Le procédé dont il vient d'être question m'a fourni les plus heureux résultats sous le rapport de la réunion immédiate, et je ne doute point qu'on n'arrive aux mêmes données, si on l'exécute de la même manière que je l'ai pratiqué. Ses nombreux avantages se déduisent de la forme des lambeaux, de leur situation, de l'absence de plaie profonde, et de la facilité de mettre les surfaces en contact et de les maintenir au moyen de la suture.

On peut, au reste, modifier le procédé, lorsque la tumeur est considérable, en diminuant l'étendue des lambeaux, et en les limitant, pour ainsi dire, à la racine du cordon par deux petits lambeaux en demi-lune.

Obs. I. — Fistule tuberculeuse. — Amputation par le procédé en coquille. ~ Le 30 janvier 1850, est entré dans la salle Saint-Corne, n° 34, le nommé Cru, âgé de trente ans, exerçant la profession de cannier. Né de parents sains, il avoue avoir contracté, il y a dix ans, une blennorrhagie simple, sans complication de chancre ou de bubon et qui a duré six semaines. Depuis lors, rien n'est apparu du côté de l'urèthre, mais depuis six mois une suppuration s'est établie dans les fosses nasales, et il en est résulté la nécrose d'un cornet. Il y a trois ans qu'il reçut un coup sur le testicule, lequel augmenta dès lors graduellement de volume, et finit par acquérir le volume d'un œuf. Par l'examen des parties, il nous est permis de constater les

progrès de la maladie et d'apprécier la marche de l'altération ; la peau est saine et sans adhérence aux tissus sous-jacents; la tumeur est dure, bosselée, irrégulière, indolente à la pression. Les frictions iodurées, employées à l'extérieur, les ferrugineux administrés à l'intérieur ont constitué tout le traitement que ce malade a subi depuis son entrée à l'hôpital; mais le repos a fait disparaître l'inflammation du cordon.

La tumeur a résisté à toutes les médications propres à la combattre : aussi me suis-je décidé à pratiquer l'opération : il s'agissait, en effet, d'une désorganisation du testicule par de la matière tubcreuleuse ramollie.

Un seul coup de bistouri parti de la racine de la verge, terminé, en contournant la base de la tumeur, au côté externe du canal inguinal, dessine deux lambeaux demicirculaires. Saisie par une érigne, la tumeur est soulevée par un aide, et ainsi devient plus aisée la dissection des lambeaux; l'isolement du cordon, sa section et la ligature des artères terminent l'opération.

La plaie est ensuite lavée avec de l'eau froide, les lambeaux sont appliqués à la manière de deux valves de coquille et maintenus en place au moyen de huit serres-fines.

Quelques jours après, les serres-fines sont enlevées et la réunion par première intention est obtenue.

Notre diagnostic s'est vérifié par la dissection de la tumeur : le corps du testicule et l'épididymc étaient désorganisés : on n'apercevait plus que de la matière tuberculeuse, et il n'existait plus de traces de l'organisation normale de cet organe.

Obs. II. — Sarcocèlc. — Extirpatiofi du testicule droit par le procédé dit en coquille. — Le malade qui fait le sujet de cette observation nous présentait un testicule droit,

du volume du poing d'un adulte, de forme arrondie, globuleuse, sans bosselure ; il élait dur, résistant à la pression, dans toute son étendue, à l'exception d'un point cependant où l'on percevait la sensation d'une fausse fluctuation; mais une ponction exploratrice fit reconnaître que la tumeur était solide dans toutes ses parties. La pression donne lieu à de la douleur; cette tumeur est habituellement le siège de douleurs sourdes, gravatives, qui vont en augmentant pendant la marche et la station verticale; du reste, le cordon spermatique est parfaitement sain ; il n'y a pas d'engorgement ganglionnaire dans l'aine; il n'y en a pas davantage dans le bassin ; la santé générale est bonne : bref, tout concourt à démontrer que la lésion est locale, et l'opération est pratiquée le 10 mars par le procédé en coquille.

Une incision, dont le point de départ est à la racine de la verge, va aboutir au côté externe du canal inguinal. La peau du scrotum est alors divisée en deux lambeaux dont l'un postérieur et l'autre antérieur; ce dernier, rond, plus petit, représente assez bien la forme d'une coquille; il est disséqué jusqu'au niveau du ligament de Fallope, ou, pour mieux dire, jusqu'au niveau d'une ligne qui réunirait les deux extrémités delà première incision, et relevé ensuite sur les parois du ventre; la partie antérieure de la tumeur et du cordon spermatique est ainsi à découvert. Quant au lambeau postérieur, il se rétracte et la tumeur est, pour ainsi dire, mise à nu ; partant, sans dissection de ce lambeau, des érignes implantées alors sur celle-ci permettent de la relever et de détruire avec le bistouri et jusqu'à l'anneau, les brides celluleuses qui l'unissent à la peau. La tumeur est ainsi complètement isolée : la section du cordon est alors faite en deux temps

33â DE LA RÉUNION IMMÉDIATE DANS LES LÉSIONS

afin de pouvoir lier les artères au fur et à mesure qu'elles se présentent. Cinq ligatures sont placées, deux sur des artères du cordon, trois sur des vaisseaux artériels du scrotum. Des points de suture entortillés maintiennent les lèvres de la plaie en contact, et le pansement est terminé par l'application d'un linge troué et de minces compresses trempées dans de l'eau froide.

Pas de traumatisme, le soir; pas de troubles fonctionnels.

Le H , il n'y a pas de mouvement fébrile ; les bourses sont soutenues par un coussin. On ne change rien au pansement.

12 mars. — Pas de lièvre ; la plaie parait réunie partout ; on enlève cinq épingles, mais on laisse les fils en place.

13 mars. — Les deux épingles restantes sont enlevées ainsi que les fils; la plaie paraît cicatrisée au centre, mais la circonférence est un peu rouge.

14 mars. — Le centre de la plaie est parfaitement cicatrisé, mais la circonférence fournit une légère suppuration de bonne nature. Les fils qui ont servi à lier les artères tombent (18 mars). Les ligatures du cordon sont enlevées le huitième jour, et le gonflement qui avait suivi l'opération a disparu.

La suppuration de quelques points des bords de la plaie est à peu près tarie.

Le 28 mars, tout gonflement des bourses a disparu. Le 7 avril, le malade demande son axent. On constate alors une cicatrice régulière, et un scrotum en apparence normal, du moins pour ceux qui n'ont pas vu pratiquer cette opération.

Évidemment, nous avons obtenu ici une réunion immédiate, malgré la petite quantité de pus fournie pendant

quelques jours; la présence des fils doit seule être considérée comme la cause de cette légère suppuration. . Obs. III.— Tumeur scrotale. - Je me bornerai à citer le fait, très-intéressant, observé sur un de mes ami9, qui malheureusement a succombé à un épanchement pleural dû à un refroidissement. La tumeur scrotale à laquelle je fais allusion s'est développée dans le scrotum gauche d'un homme Agé de soixante-huit ans, fortement constitué et jouissant habituellement d une santé parfaite. L'existence de cette lumeur remonte à vingt ans et elle a été aperçue alors à la partie inférieure des bourses. Peu à peu, elle a augmenté de volume, elle a chassé le testicule -au-dessus d'elle ; mais elle n'a pas déterminé d'accidents à proprement parler, et ce n'est même qu'en ces derniers temps que le volume, ayant considérablement augmenté et rapidement égalé celui de la tète d'un adulte, a gêné la marche du malade et déterminé des douleurs que son poids énorme n'a fait qu'augmenter. La marche est devenue tout à fait impossible, et l'ablation de la tumeur a été décidée dans une consultation provoquée à cet effet.

La tumeur est extraite par le procédé en coquille, et la réunion immédiate est pratiquée à l aide de dix points de suture entrecoupée. Les lèvres de la plaie se réunissent sans suppurer, excepté pourtant autour des ligatures.

L'examen anatomique de la tumeur nous prouve qu'elle est formée de deux produits, l'un graisseux, en occupant la partie supérieure, l'autre fibro-plastique, qui contient de la matière gélatiniforme et des épanchements de sang entourés de matière encéphaloïde. Le testicule et l'épididyme sont situés â la partie supérieure et se sont conservés dans leur état normal. Quant à la peau, elle est saine et n'a contracté aucune adhérence avec la tumeur.

Je ne rapporterai pas un plus grand nombre d'observations, car elles deviendraient absolument inutiles. La réunion immédiate que j'obtiens par mon procédé est une vérité si bien reconnue, que je crois pouvoir me dispenser de fournir de nouvelles preuves, et d'ajouter de nouveaux faits à ceux déjà publiés. Les observations sont, en effet, en assez grand nombre pour mettre hors de tout de doute l'importance de notre procédé opératoire.

La région scrotale est donc loin de faire exception, et l'on peut sans crainte la ranger parmi celles que l'on soumet aux règles de la réunion immédiate. Les plaies du scrotum rentrent ainsi dans les lois communes à la réunion, puisque les obstacles qui s'opposaient autrefois à l'agglutination de ces plaies et qui étaient sous la dépendance de la défectuosité du procédé que l'on mettait en usage, disparaissent devant le procédé actuel.

Lorsque la tumeur est très-volumineuse, on taille de petits lambeaux demi-circulaires dans le voisinage de l'anneau inguinal. J'ai dernièrement opéré de la sorte un homme qui portait un sarcocèle du poids de trois livres et demie. Le scrotum gauche a beaucoup aidé au rapprochement des lèvres de la plaie; huit points de suture, à points séparés, ont servi à fixer les lèvres de la plaie. Le cinquième jour, les fils ont été coupés : la réunion était complète, à l'exception des points par où sortaient les ligatures d'artères.