CHAPITRE XXI

Les hernies qui s'étranglent et qui exigent une opération sanglante pour lever l'étranglement , réclamentelles l'emploi tic la réunion immédiate, ou convient- il de laisser suppurer le sac et d'attendre la guérison par bourgeonnement? Si l'on consulte les auteurs, on est tenté de croire que les chirurgiens des époques passées ont agi plutôt au hasard que d'après une opinion sérieusement formulée après un mûr et minutieux examen des faits observés. 11 me semble qu'ils n'ont pas recouru à l'expérience raisonnée pour établir une régie de conduite de laquelle ils ne devaient pas s'écarter. Les principes manquent donc, et nous nous voyons ainsi réduits à exposer les laits sans les rattacher à aucune régie.

Franco réunissait les plaies par la suture, et Rousset en 1580 avait recours au même moyen. Ambroise Paré, Pigrai, etc., opéraient de la même manière.

Vers la fin du XVIlT siècle, on introduisait une mèche jusque dans le bas-ventre et on la retirait lorsque la suppuration était établie. On a pensé que les chirurgiens qui agissaient ainsi avaient pour but de livrer passage aux liquides formés au dedans, et aussi de prévenir le déplacement consécutif des organes.

De ces deux méthodes, si différentes, si contradictoires même, on ne doit ni admettre Y une dans tousses détails, ni rejeter l'autre d'une manière absolue. C'est dire que la réunion, souvent admissible, doit quelquefois aussi èl:e rejetée. jouert. 23

Morand avait accepte la pratique des anciens chirurgiens, et regardé la plaie de la hernie opérée comme une plaie simple, que Ton doit réunir. La guérison était en effet obtenue en huit jours, quand on réunissait; en six semaines ou deux mois, quand on se servait de mèches et que Ton faisait suppurer la plaie.

Leblanc partage le môme avis, et Sabatier, pénétré de la justesse de ses idées pratiques, adopte la réunion immédiate après l'opération de la hernie.

En 1828, Delpech change d'opinion (1) et (fait connaître les raisons qui le portent à abandonner son premier principe. Pour lui, la lymphe, dans la réunion immédiate, devient cellulaire et, par cela môme, n'offre aucune résistance, aucun obstacle à la sortie des viscères. Lorsqu'au contraire, au lieu de réunir, on tamponne le collet du sac, que celui-ci suppure, c'est du lissu fibreux qui colle les parois de la poche, et qui alors résiste au nouveau déplacement des organes. Ici, Delpech se sert de sa théorie inodulairc pour expliquer son changement d'opinion, mais cette explication ne m'a en aucune manière convaincu, et je crois qu'il n'est pas dans le vrai. Les hernies se reproduisent, en effet, aussi bien lorsqu'elles ont suppuré que lorsque la réunion a été immédiate. Nous repoussons donc la manière (îe voir de Delpech, parce qu'elle expose à des accidents et parce que la guérison se fait plus longtemps attendre. Les corps étrangers placés dans le sac n'exposent-ils pas, ainsi que la suppuration, à la gangrène de la poche herniaire, à l'inflammation diffuse, à la péritonite, à l'infection purulente, etc., etc.?

Mais quoique la réunion immédiate soit en général pré-

(1) De l'orthomorphie par rapport à l'espèce humaine. Paris, 1828.

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férable, il n'en est pas moins vrai qu'elle souffre des exceptions, même assez nombreuses. C'est ainsi qu'on ne réunira pas, lorsqu'il y a à craindre la gangrène du sac, lorsque l'intestin est trop gros, ou d'une couleur douteuse, lorsque l'épiploon a été contus par le taxis, qu'il est froid et volumineux, etc., etc. Mais toutes les fois que les tissus seront sains, que les organes seront en bon état, il conviendra de réunir immédiatement, de rapprocher les lèvres de la plaie, de les maintenir par la suture entrecoupée, et d'exercer une légère pression sur toute la surface de la plaie. Du quatrième au septième jour les fils doivent être enlevés. On ne doit jamais compter sur une guérison radicale, à moins que l'épiploon ne fasse tampon et ne bouche le trajet parcouru par les viscères.

Les recherches que je vais exposer sur la cure radicale des hernies, dans le but d'éclairer autant que possible celte question, prouveront, contrairement à l'opinion de Delpech, que l'on ne peut obtenir une guérison complète, ni par la suppuration du sac, ni par la déposition d'un produit nouveau, toutes les fois que les parois d'un trajet ou d'un anneau aponévrotique sont dilatées et qu'elles ont perdu leur ressort. Ainsi l'inflammation, le produit d'une injection dans le sac, ne peuvent déterminer la cure radicale que très -exceptionnellement. Ce résultat peut être obtenu lorsque les hernies sont congénitales, et lorsque le trajet aponévrotique n'a subi aucune déformation.

11 y a déjà nombre d'années que, pour la première fois, M. Velpeau conseillait de pratiquer la ponction des sacs herniaires et d'y faire une injection iodée dans le but de les oblitérer; M. Velpeau s'exprime ainsi : (1) « 11 me parut

[\j Annales de chirurgie française H étrangère, publiées par Begin, Marchai de Calvi, Velpeau et Vidal. Paris, 1845, t. XV, p. 369.

» dès lors permis de tenter avec réserve, avec prudence, les » chances d'une injection iodée dans le sac des /ternies ré- » ductibles, afin d'obtenir la cure radicale de cette cn-

> nuyeuse infirmité. Là, je fus arrêté un instant par le » manuel opératoire : un sac herniaire vide n'est pas, en » effet, comme un kyste quelconque rempli de liquide,

> facile à ouvrir au moyen d'un trocart. Je fus donc » obligé de me servir d'un bistouri pour arriver dans la î cavité de la hernie. Deux malades opérés de la sorte, » c'est-à-dire à l'aide d'incisions et sans que je fusse bien » certain que le liquide iodé fût arrivé flans la cavité du » sac, n'éprouvèrent pas d'accidents immédiats ; mais la » hernie ne se trouvait pas guérie. Au bout de deux mois, » alors que nous ne pensions plus à l'opération, l'un d'eux » fui pris d'un rhumatisme articulaire général qui dura » longtemps, et, finalement, d'une leucophlegmasie dont il » mourut au bout de six mois. L'autre rut, au bout de j> vingt et un jours, un phlegmon sous-cutané qu'il fallut in-

> ciser, et qui guérit promptement. On ne peut, sans doute,

> tirer une conclusion rigoureuse de ces deux faits ; mais + un malade affecté d'une énorme hernie crurale, et qui » s'est présenté on lS/i/t à l'hôpital de la Charité, est venu * lever tous les doutes sur ce point. Le sac herniaire, chez » lui, était si large, qu'en pinçant les parois, et en les écar- » tant vers trois régions opposées, je parvins à le tendre si » complètement, que la ponction et l'injection à l'aide d'un » trocart, en furent aussi faciles que celles d'une hydrot» cèle; une compression établie sur la fosse iliaque était » délimitée à l'inflammation, et toutes les personnes qui » suivent l'hôpital ont pu s'assurer que le sac herniaire de » cet homme s'est enflammé, gonflé, puis s'est réduit et » oblitéré sans la moindre apparence de danger, de réac- » tion sérieuse. »

DE LA RÉUNION DANS LES HERNIES. 3/j l

Comme on le voit, par la lecture de ce passage, M. Velpeau a pratiqué l'injection et l'incision du sac, après avoir admis la possibilité d'oblitérer le sac herniaire par l'introduction de la teinture iodée dans son intérieur. Toutefois les deux premiers faits ne peuvent servir à conclure en faveur de ce procédé ; mais le troisième vient corroborer l'opinion de M. Velpeau, et l'on voit parfaitement par la lecture de ce passade que le résultat a été significatif. La ponction du sac, faite à l'aide d'un trocart, et l'injection iodée suivie île tuméfaction, de tumeur, ne permettent pas de douter qu'un liquide a été exhalé dans l'intérieur du sac, à la manière de ce qui a lieu après l'injection de la tunique vaginale dans l'hydrocèle. 11 s'agissait, dans ce fait, d'une hernie crurale, volumineuse; M. Velpeau prétend avoir obtenu l'oblitération du sac. Ce dernier fait laisse certainement à désirer quant au résultat, et la guérison ne nous semble pas démontrée.

Je vais rapporter ici les recherches personnelles auxquelles je me suis livré, relativement au procédé opératoire qui convient le mieux pour pénétrer dans le sac. J'ai mis en œuvre plusieurs procédés opératoires pour pénétrer dans l'intérieur du sac ; ces procédés sont au nombre de deux et sont basés sur l'état du sac vide ou humecté par un liquide séreux. La ponction et l'injection représentent le premier procédé ; l'incision, la ponction et l'injection, le second procédé.

Premier procédé. — Ponction et injection iodée. — Quand la tunique vaginale n'est pas oblitérée et qu'elle contient de la sérosité reconnaissable à la fluctuation et à la transparence, quand la poche herniaire est épaissie, on peut faire la ponction du sac herniaire en traversant obliquement les diverses couches qui la recouvrent, après les avoir préala-

W% DK LA niiUMUN DANS LES HERNIES.

blement tendues avec une main qui les ramène en arrière du scrotum. 1-e trocart doit être plongé perpendiculairement d'abord, puis obliquement de bas en haut, en traversant, pour ainsi dire, les couches qui se présentent devant lui, à mesure qu'il marche ; et, parvenu à une certaine profondeur, le trocart est porté doucement en arrière , afin de ponctionner le sac. Le défaut de résistance, les mouvements que l'on peut imprimer à la canule, désormais sans obstacle, indiquent que Ton est parvenu dans le sac, que Tinjection iodée peut être faite. Nous nous servons, pour pratiquer les injections, d'une seringue, qui permet d'apprécier la quantité de liquide injecté ; j'injecte ordinairement une ou deux cuillerées de teinture d'iode pure, et quelquefois moins. La quantité de liquide injecté doit par conséquent être en rapport avec l'étendue de la poche séreuse.

Second procédé. — Incision et injection. — Toutes les fois que le sac est mince, mobile, qu'il se déplace facilement par la pression, il convient d'employer l'incision et la ponction : c'est ce procédé mixte que j'ai mis en usage sur le malade de la première observation. Pendant que les viscères sont sortis, je fais une incision de 1 à 2 centimètres sur la partie la plus déclive de la tumeur, en incisant plusieurs des couches situées sous les téguments. Cela fait, je m'arrête, je prie le malade de tousser, afin que le sac herniaire se distende; puis, avec un ténaculum, j'accroche le sac, sur lequel j'exerce de douces tractions, et bientôt je plonge le trocart au-dessus du crochet, ayant eu préalablement soin de faire rentrer les viscères et de les maintenir réduits par les mains d'un aide.

Je ne reviendrai pas sur les signes qui indiquent que le trocart est parvenu dans l'intérieur du sac, les ayant signalés plus haut.

DE LA HÉUNION DAMS LES HERMES. 3£3

L'opération terminée, je réunis les lèvres de la plaie par un point de suture entortillée ou entrecoupée. Immédiatement après l'introduction de la teinture iodée dans le sac, un liquide de nouvelle formation est versé dans l'intérieur de la poche herniaire. 11 suffit que le liquide iodé ait touché la membrane séreuse dans une certaine étendue pour que l'action de ce liquide se propage à toute la cavité. Il n'est donc pas nécessaire que toute la surface du sac soit d'abord en contact avec la teinture iodée.

Pendant les vingt-quatre ou les quarante-huit premières heures, le sac est rempli par ce liquide. Pendant une huitaine de jours, la tumeur demeure stationnaire ; elle conserve une certaine Huidité. À la fin de la première semaine, la tumeur diminue visiblement, pour se ralentir ensuite ; à mesure que la tumeur diminue, elle prend plus de consistance. Elle se réduit encore, et, avec le temps, elle se transforme en une substance qui prend la solidité de la corne.

Au premier abord, on pourrait regarder ce qui vient d'être dit relativement à l'injection iodée comme très-concluant, et cependant, comme je l'ai dit ailleurs, ce n'est que dans des cas exceptionnels que le résultat est satisfaisant, car souvent elle échoue.

Les observations que je vais mettre sous les yeux du lecteur serviront à faire comprendre le degré d'utilité des injections dans le sac, et les circonstances dans lesquelles le chirurgien devra s'abstenir de toute tentative de cette nature.

Obs. I. — Hernie inguinale externe du côté gauche. — Guérison radicale par linjection de teinture d'iode dans le sac. — Poly (Edmond), commis, âgé de dix-huit ans, entre le 8 mai 1854, à l'Hôtel-Dieu (saile Saint-Corne,

n° 2A). Il est porteur d'une hernie inguinale gauche, du volume d'une noix environ, qui ne le gène pas dans ses occupations, mais qui l'a fait juger impropre au service militaire, dans lequel Poly désirait s'engager comme volontaire.

C'est un jeune homme blond, d'une taille au-dessous de la moyenne, d'un tempérament lymphatique, d'une bonne constitution et d'une bonne santé habituelle. 11 ne sait pas à quelle époque est survenue sa hernie. 11 se souvient d'avoir porté un bandage dans son enfance; il éprouvait quelquefois alors de légères douleurs dans le ventre, .pendant les exercices auxquels il se livrait. Mais depuis longtemps la hernie n'a plus été contenue, si ce n'est dans les quinze jours qui viennent de s'écouler.

La tumeur ne descend pas jusqu'au fond des bourses. Sa limite inférieure est séparée du testicule par un étranglement en forme de collet. Elle rentre facilement dans le ventre par le taxis, et en sort immédiatement lorsque le malade tousse ou se tient sur les pieds.

Poly désirant vivement être débarrassé d'une lésion qui lui ferme l'entrée de la carrière militaire, je me décide à tenter la guérison radicale par l'injection iodée.

Le 12 mai, une incision de 2 centimètres environ est pratiquée sur le trajet du canal inguinal, et intéresse la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Au moyen d'un ténaculum implanté dans la paroi antérieure du canal, un aide soulève cette paroi, tandis qu'un autre la comprime sur le détroit supérieur du bassin, afin d'empêcher que le liquide injecté ne pénètre dans l'abdomen. Une ponction avec un trocart fin, est alors pratiquée; l'instrument, dirigé en haut et en dehors, pénètre sans difficulté dans la tunique vaginale, ce que l'on reconnaît à la liberté avec

laquelle se meut l'extrémité de la canule. On injecte alors 5 grammes environ de teinture d'iode pure. Le relief qui, pendant cette opération, se montre sur le trajet du canal inguinal, est une preuve que le liquide a pénétré dans le conduit. Le malade a peu souffert pendant tout ce temps.

Un point de suture entortillée réunit les deux lèvres de la plaie, qu'on recouvre d'un petit linge cératé.

Le soir, il y a du gonflement de la région malade et la toux provoque des douleurs assez vives. L'abdomen est indolent : il n'y a point de fièvre.

14 mai. — Le gonflement et la rougeur sont assez considérables; l'épingle de la suture a été retirée hier, la réunion est incomplète. L'exploration avec le doigt fait constater l'existence d'un cordon cylindrique , dont la direction indique le trajet du cordon des vaisseaux spermaliques.

Les changements ultérieurs qui se font peu à peu sont les suivants : la petite plaie extérieure se cicatrise en quelques jours; l'engorgement disparait, alors le cordon s'isole nettement et apparaît comme un cordon dur, du volume du petit doigt, supportant le testicule et parcourant le trajet inguinal.

5 juin. — Le malade se lève et se promène dans la salle, sans que la hernie reparaisse; lorsqu'il tousse, on ne sent aucune impulsion des viscères abdominaux ; par mesure de précaution, il porte un suspensoir pendant quelque temps; le testicule gauche a le même volume que celui du côté opposé.

Obs. II. — Uydrocèle et hernie congénitale du côté gauche. — Injection de teinture iodée pure. — Cordon cylindrique, résultat d'un produit déposé dam la longueur de la tunique vaginale, — Michelot (Auguste), âgé de

trente-qualre ans, entre à l'Hôtel-Dieu le 18 novembre 1853, pour y être traité de la maladie qui fait le sujet de cette observation. Jusqu'à l'Age de sept ans, il a eu, dit-il, la bourse du côté gauche dans l'état normal, un peu moins volumineuse cependant que celle du côlé opposé. A l'âge de seize ans, à la suite d'un violent eft'ort, il a vu apparaître, dans le trajet inguinal, jusqu'au fond de la bourse correspondante, une tumeur obliquement dirigée de haut en bas, de dehors en dedans. Une dépression transversale, sensible seulement au toucher, la divisait en deux moitiés inégales, l'une supérieure, l'autre inférieure : cette dernière, du volume d'une noisette environ, était réniltente, indolore; la deuxième, plus volumineuse, pâteuse et molle, était limitée assez nettement en bas, par la dépression transversale déjà signalée ; son volume augmentait après le repas, pendant la toux, et disparaissait naturellement lorsque le malade se plaçait dans le décubitus dorsal, pour reparaître aussitôt qu'il voulait marcher ou se tenir debout. La peau de la région avait conservé sa mobilité et sa couleur normales.

Un médecin consulté reconnut, dans la tumeur inférieure, le testicule gauche arrivé par une évolution tardive dans son siège habituel; dans la tumeur supérieure, une hernie oblique externe de la tunique vaginale qui s'était produite pendant l'effort.

La hernie fut réduite et l'on appliqua un bandage. Le malade avait alors seize ans, il en a aujourd'hui trente-quatre; pendant dix-huit ans il a donc supporté la pression d'un bandage. Depuis quelques mois, la tumeur inférieure devenant plus volumineuse qu'autrefois, le malade consulta un médecin qui l'engagea à entrer à l'hôpital. A son arrivée, je constate les symptômes suivants : dans le pli de l'aine

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du côté gauche se trouve une tumeur du volume du poing, obliquement dirigée de haut en bas, et de dehors en dedans, sans changement de coloration à la peau; un étranglement circulaire, très-sensible à la vue, sépare la tumeur en deux moitiés : l'une supérieure externe, qui suit le trajet du canal inguinal jusque dans la cavité abdominale; l'autre inférieure et interne, plongeant dans la bourse correspondante.

Le doigt, promené sur la partie inférieure, de la tumeur, rencontre le testicule; il est plus petit que celui du côté opposé. Si l'on presse sur lui, le malade accuse une vive sensibilité ; la tumeur, malgré sa distension et sa rénittence, présente à sa partie inférieure une fluctuation évidente, qui disparaît sous l'influence do la pression, pour reparaître ensuite dés que la pression a cessé. Enfin, dans sa partie inférieure, elle laisse apercevoir par transparence la lumière d'une bougie.

L'examen attentif de la tumeur et l'ensemble des phénomènes permettent de reconnaître une double maladie, consistant en une hydrocèle et une hernie inguinale, oblique, congénitale, séparées par un anneau qui représente un étranglement. Cette cloison incomplète, sorte de diaphragme, parait due à un rétrécissement embryonnaire de la tunique vaginale. Cette espèce de valvule soutient les viscères par sa face ventrale, si l'on peut s'exprimer ainsi, et correspond par sa face inférieure au liquide séreux qui baigne lo te-ticule. Je ne balance pas à proposer au malade d'oblitérer la tunique vaginale, afin d'arriver, si faire se peut, à guérir en même temps l'hydrocéle et la hernie inguinale. Je ne me suis pas trompé dans mon attente, ainsi qu'on pourra s'en convaincre par ce qui suit. Je pratique l'opération «*n enfonçant le trocart dans l'épaisseur des

tuniques du scrotum , en le faisant marcher lentement par un double mouvement de pression et de rotation, de manière à piquer le feuillet pariétal de la tunique vaginale.

La pénétration du trocart dans la tunique est annoncée par le sentiment de résistance vaincue, et la facilité avec laquelle la canule peut librement circuler dans son intérieur ; et, d'un autre côté, par la sortie d'une petite quantité de sérosité, une cuillerée environ. C'est alors qu'une injection de teinture iodée pure est faite dans la tunique vaginale et le sac herniaire. Le liquide remonte jusqu'à l'endroit où la pression est exercée par un aide sur le point de communication du sac herniaire et du ventre. Le doigt, appliqué sur le trajet du canal inguinal, sufiit pour intercepter toute communication entre la tunique vaginale et le péritoine. Un morceau de diachylon est placé sur la piqûre et un petit coussin soutient les bourses.

Le lendemain, 26 novembre, les bourses sont distendues par un liquide exhalé dans la tunique vaginale. La peau est rouge et modérément tendue. Le malade n'accuse aucune douleur; il n'y a ni fièvre, ni réaction.

Le 28, le gonllement est un peu diminué, et pendant les quatre jours suivants aucun phénomène remarquable ne se présente.

Le h décembre, dix jours après l'opération, on trouve déjà les bourses moins volumineuses : le malade demande ♦ à sortir.

Le 5, le volume de la tumeur est encore diminué, et tout le trajet inguinal est rempli par un cordon cylindroïde, ainsi que la portion des vaisseaux spermaliques qui s'étend depuis le testicule jusqu'à l'anneau inguinal. Les jours vants, l'amélioration ne fait que s'accroître, et aujourd'hui,

12 décembre,- les bourses sont revenues à leur volume normal, mais elles ont conservé, ainsi que le cordon, une résistance très-supérieure à celle qu'elles ont habituellement.

Lorsque le malade sort de l'hôpital, il ne se plaint d'aucune douleur du côté opéré, et il peut marcher sans fatigue et sans gêne quelle que soit la position qu'il prenne.

Le testicule gauche est, comme avant l'opération, dans un état d'atrophie très-prononcée, et il contraste par son volume avec celui du côté opposé. Cet organe est aussi plus élevé qu'avant l'injection, et cette élévation vers l'anneau semble due à l'action rétractile d'un produit qui s'étend de son extrémité supérieure à l'orifice péritonéal du canal inguinal. Cette substance, d une consistance remarquable, représente une sorte de cylindre très-dur, très-résistant, qui suit le trajet inguinal jusqu'à son orifice abdominal. Lorsque le malade tousse ou fait des efforts, on ne peut reconnaître aucun changement dans l'état des parties.

Depuis le mois de décembre 1853, époque à laquelle l'opération a été pratiquée, jusqu'au 28 mars, jour de la présentation du malade à l'Académie, les organes se sont maintenus dans le même état, et quoiqu'il se soit livré à ses occupations habituelles, il n'est pas survenu la moindre trace de déplacement des viscères, et je crois pouvoir regarder la hernie comme guérie.

L'injection faite avec la teinture d'iode pure dans le sac herniaire n'a déterminé, chez notre opéré, ni inflammation locale sérieuse, ni réaction ou trouble fonctionnel. Sur plusieurs autres malades, il ne s'est déclaré non plus aucun accident, et l'on peut dire que le travail s'est toujours maintenu dans de justes limites. Ce n'est donc qu'une inflammation adhésive qui s'est déclarée chez les malades soumis à celte opération. Le produit plastique qui s'est épanché

dans le sac herniaire représente pour nous une sorte de tampon, de bouchon, qui ferme toute issue aux viscères et au liquide séreux qui tendait à se précipiter dans le sac herniaire. La nature a elle seule comblé la cavité accidentelle à la manière d'un lambeau autoplastique.

Nous avons obtenu avec une facilité remarquable le dépôt de lymphe dont il vient d'être question et il s'est exhalé avec la même rapidité dans le sac herniaire que dans la séreuse abdominale.

Ce procédé me parait, jusqu'à présent, avoir rempli les indications que je me proposais, et il me parait d'autant plus mériter l'attention des praticiens qu'il n'est suivi d'aucun accident.

Obs. 111. — Hernie inguinale oblique, gauche, réductible , du volume d'une grosse poire. — Injection iodée, altération du sac. — Guêrison temporaire. — M. de F , ?lgé

de vingt-sept ans, d'un tempérament lymphatico-sanguin, contracte à dix-neuf ans L'infirmité dont il s'agit.

C'est en 1837 que noire jeune ami s'aperçoit, pour la première fois, de l'existence de cette hernie, qui ne parait pas être la suite d'une violence extérieure. 11 ne se rappelle pas, en effet, avoir lait d effort qui ait pu y donner lieu.

En habile observateur, il a étudié la marche de cette maladie et s'est bientôt aperçu qu'elle rentre d'elle-même, dans la position horizontale, et qu'elle reparait subitement dans la position verticale. Les viscères rentrent avec bruit et sortent souvent en déterminant une sensation douloureuse particulière, que le malade regarde comme dépendant d'une pression spéciale exercée sur les organes.

Jusqu'en 18A7, M. de F n'apu contenir la hernie à

l'aide d'un bandage appliqué sur le trajet inguinal : quelle que lût la manière dont on l'appliquât, le bandage laissait

sortir les organes pendant l'éternument, les efforts de toux, etc. Ces accidents s'opposaient par conséquent au libre exercice de la marche, et ce n'est qu'avec une crainte extrême qu'il se livrait à quelques occupations d'une indispensable nécessité.

A force d'essayer des bandages, il a fini par en rencontrer un qui a mis si complètement en rapport les parois du canal en contact, que les viscères n'ont plus pu le franchir que très-exceptionnellement. Ce bandage se composait d'une pelote allongée et d'une courroie sans ressort.

Lorsque, pour la première fois, M. de F m'a fait connaître ses inquiétudes, il n'a pas manqué de m'en exposer les raisons avec soin.

Il se plaignait d'un affaiblissement général qui lui enlevait les forces physiques, et, avec raison, il attribuait cet état à la hernie et à un certain relâchement de tout l'organisme. Mais ce n'est pas la seule lésion qu'offraient les organes génitaux, car il existait encore un phimosis, qui a été opéré par incision, section du frein, et suture des lèvres de la plaie. Mais la lésion, qui, comme nous l'avons dit, offrait une gravité réelle et exposait notre malade à des accidents d'étranglement, a dû surtout attirer notre attention. Par le toucher et la pression, je faisais facilement disparaître la tumeur, et il ne restait plus alors à l'extérieur qu'un relâchement considérable du scrotum gauche. Dès que je cessais la pression exercée sur le trajet inguinal, la tumeur reparaissait avec une grande promptitude; la réduction était accompagnée de gargouillement. La nature de la maladie elle-même était bien propre à inquiéter les parents, et j'avoue que ce n'était pas sans chagrin que j'envisageais l'avenir de ce jeune homme. Depuis longtemps ses parents me priaient de faire quelque chose

pour lui et m'engageaient vivement à le débarrasser de son infirmité. Je promettais bien de faire tout ce que je pourrais pour lui, mais les années s'écoulaient sans que je m'occupasse de pratiquer une opération. Ce n'est pas que je ne passasse en revue, dans mon esprit, toutes les opérations auxquelles on avait soumis les malades pour guérir les hernies, et, en définitive, je m'arrêtais devant les inconvénients et les résultats fâcheux qui, tant de fois, avaient accompagné de semblables opérations.

Les sutures médiates que j'avais autrefois pratiquées sur le sac pour obtenir la cure radicale des hernies, ne m'ayant fourni que des résultats très-incertains, ne m'engageaient pas à recommencer ces tentatives. Le désir impérieux qu'avait le malade d'être débarrassé de sa hernie m'engagea à lui proposer l'injection du sac avec la teinture iodée. Avant d'entreprendre une pareille opération, je voulus m'aider des conseils de mes honorables confrères MM. Raver, Cloquet et Bégin. Les phénomènes que l'on observe dans les tumeurs séreuses, dans les kystes, rendirent à mon opinion les médecins dont je viens de parler, et je me décidai à pratiquer l'opération en leur présence, le 8 mars 185/J.

En présence de MM. Rayer, Bégin et Cloquet, je pratiquai la ponction du sac et l'injection de la tunique vaginale. Les bourses ayant été saisies, la peau tendue, et le canal inguinal comprimé par M. le professeur Cloquet, afin d'empêcher l'injection de pénétrer dans le péritoine, j'enfonçai un trocart de moyenne grosseur, par un mouvement de vrille, dans l'épaisseur du cordon, en le dirigeant de bas en haut, d'avant en arrière, afin de parvenir au sac herniaire, qui, une fois piqué, laissa la canule se promener fa cilement et sans résistance dans la cavité du sac.

L'injection fut faite sans obstacle et sans beaucoup de douleur; quelques cuillerées de teinture pénétrèrent dans le sac. La canule fut retirée et un morceau de sparadrap appliqué sur la piqûre. Le malade compare la douleur occasionnée par le trocart aux effets de la piqûre d'une grosse épingle. La matière injectée occasionna une cuisson qui dura plusieurs heures. Il est bien entendu que les viscères furent repoussés dans le ventre avant de pratiquer l'opération, et ce n'est qu'après m'êlre assuré, à différentes reprises, de la position du sac et de ses adhérences avec les parties environnantes, que je me décidai à pratiquer la ponction, sans faire d'incision préalable. Le malade fut placé dans une position horizontale, les jambes légèrement fléchies sur les cuisses et maintenues dans cette position par un traversin; sans être soumis à un régime sévère, l'alimentation fut cependant diminuée.

Voici ce qui se passa après l'opération dans le sac herniaire et le scrotum.

Presque immédiatement après l'injection, une tuméfaction se dessina dans la direction du sac herniaire, et quinze heures après l'injection, la tumeur avait le volume de la hernie. La peau du scrotum était distendue, mais non rougeâtre, et l'on sentait un liquide fluctuant, demi-solide, dans l'intérieur de la tumeur. Pendant une huitaine de jours, les parties demeurèrent stationnaires, et bientôt elles diminuèrent rapidement de volume. A dater du quinzième jour, la tumeur ne diminua que fort lentement, et une rigidité s'empara des restes de la tumeur et lui donna l'apparence, pour la consistance, d'un morceau de bois, tant la dureté était grande.

Le vingt-cinquième jour, le trajet du cordon était occupé par un cylindre si dur et si compacte, que le malade put se

35 h DE LA RÉUNION DANS LES HERNIES.

lever, marcher et s'asseoir, sans que les viscères eussent la moindre tendance à franchir la cavité abdominale.

Quatre mois se sont écoulés depuis cette opération : la guérison s'est maintenue; le testicule n'a subi aucune atrophie, et, dans le trajet inguinal, on ne rencontre qu'une corde dure et comme cartilagineuse qui dénote la solidité de la guérison.

Pendant six ans notre jeune homme a pu se livrer à ses occupations, et, en l'examinant à différentes reprises, il nous a semblé qu'aucun déplacement n'était survenu ; mais depuis cinq ans env iron on a commencé à s'apercevoir que le canal inguinal augmentait de volume, et aujourd'hui (18(53, le 15 septembre), j'ai de nouveau soumis à un examen le côté malade et j'ai trouvé le canal inguinal occupé par une dureté qui ne le parcourait pas dans toute sa longueur, et derrière le conduit des vaisseaux sperrnatiques, j'ai reconnu une tumeur allongée fluctuante, s'avançant jusqu'en bas du scrotum derrière le testicule. En la pressant, et en la dirigeant de bas en haut, j'ai pu la faire rentrer dans l'abdomen par l'ouverture supérieure du canal inguinal. La hernie s'est donc faite de nouveau par l'ouverture élargie de l'orifice abdominal du canal inguinal; il s est donc formé en arrière de la première hernie un autre sac herniaire. On se rappelle que lors de l'opération la hernie avait le volume d'une grosse poire, ce qui prouve que les libres aponévrotiques du canal étaient élargies.

Obs. IV. — Hernie inyuinale vayinale. — Cure radicale par l injection iodée. — Un jeune garçon de seize ans est entré à l' Hôtel-Dieu dans les derniers jours de novembre 185/i, portant dans le côté droit du scrotum une tumeur du volume d'un petit œuf, indolente et se prolongeant dans le canal inguinal. Elle était élastique, tantôt transparente et

tantôt opaque suivant le moment où on l'examinait; toulefois, la transparence était constante â la partie inférieure. Au premier abord, elle paraissait irréductible; mais si on l'allongeait, en la tirant en bas et en la pressant doucement, elle rentrait dans la cavité abdominale. La tumeur réduite, si Ton introduisait le doigt dans le canal inguinal, on sentait, dans les efforts de toux, un choc produit parles viscères, ces derniers faisant effort pour sortir de la cavité abdominale. L'absence de tout effort, de tout accident, nous a fait penser que la hernie et l'hydrocèle étaient congénitales.

L'opération a été faite le 5 janvier 1856, de ln manière suivante :

Tout d'abord la hernie est réduite avec précaution, de manière à laisser dans le sac une petite quantité de liquide qui permet de plonger un trocart de petit calibre ; une cuillerée de sérosité s'écoule par la canule du trocart et j'injecte aussitôt 16 à 20 grammes de teinture iodée pure, que je laisse pendant quelques minutes en contact avec le sac ; on fait le vide avec lenteur et j'injecte de nouveau la même quantité de liquide que je laisse s'écouler ensuite. Une compression parfaite exercée sur l'anneau inguinal externe, a intercepté toute communication avec la cavité péritonéale.

L'opération terminée, une mouche de diachylon est appliquée sur la piqûre.

Le malade a accusé peu de douleur, bien qu'il parût trèspusillanime.

On applique ensuite sur l'anneau inguinal externe un tampon soutenu par un bandage en spica et l'on maintient le scrotum soulevé à l'aide d'un petit coussin placé entre les cuisses.

Le soir, le scrotum est fortement gonflé, très-douloureux ; on y sent une tumeur volumineuse, fluctuante, trèssensible au toucher, distendant la peau, placée en avant et au-dessus du testicule, et se prolongeant à 2 centimètres environ dans l'intérieur du canal inguinal. Le pouls est plein, mais sans fréquence; la langue rouge, la soif modérée.

Le lendemain, le scrotum est rouge, très-tendu, trèsdouloureux ; les douleurs ne s'irradient pas vers l'abdomen. La tumeur scrotale est plus volumineuse que la veille.

Le troisième jour, il y a moins de fréquence dans le pouls; la tumeur est douloureuse, la peau en est chaude et tendue.

Le quatrième jour, la tumeur est sensiblement diminuée. Le toucher est beaucoup moins douloureux et il permet de constater la consistance déjà demi-solide de la masse liquide qui remplit le sac.

Le huitième jour, la tumeur est sensiblement réduite de volume. La rougeur a disparu, la douleur est presque nulle ; on sent au-devant et au-dessus du testicule une masse dure, piriforme, du volume d'un petit œuf, se prolongeant dans le canal inguinal, où elle pénétre à plus d'un centimètre de profondeur. Toute î^ace d'inflammation a disparu. Le malade, qui avait été constipé jusqu'alors, aété purgé. 11 mange deux portions d'aliments.

A dater des derniers jours de janvier, c'est-à-dire une vingtaine de jours environ après l'opération, le malade se lève. 11 sort de l'hôpital le 13 février, trente-huit jours après l'opération.

Examiné le jour de sa sortie, on a pu constater l'état suivant :

Le testicule droit est remonté de manière à se trouver

au-dessus de celui du coté gauche. La tumeur du scrotum est étroitement unie au testicule ; elle est réduite à une sorte de cordon dur, insensible, du volume du doigt indicateur, pénétrant dans le canal inguinal jusqu'à un centimètre et demi de profondeur, sa dureté remarquable est analogue à celle d'un fibro-cartiiage. 11 bouche complètement l'anneau inguinal externe ; à sa partie postérieure, se trouvent le canal déférent et les autres parties constituantes du cordon des vaisseaux spermatiques.

Les observations qui précèdent viennent clairement confirmer l'idée qu'on s'était faite sur l'injection iodée dans l'intérieur du sac, relativement aux produit exhalés par la surface interne, à la transformation de celui-ci et à l'oblitération du premier. Rien ne dispose mieux à admettre la possibilité de la cure radicale des hernies que les résultats dont il vient d'être fait mention. Mais l'expérience nous a singulièrement fait modifier notre opinion, et nous ajouterons que les hernies dites congénitales peuvent seules guérir, lorsqu'elles sont simples et que le canal fibreux n'a subi aucune dilatation forcée; mais dès que la hernie, congénitale ou accidentelle, a acquis un certain développement et qu'elle existe depuis un temps considérable, il ne faut pas compter sur la cure radicale, car on est sur que la récidive aura lieu.

Lorsque la hernie est simple, récente, lorsqu'elle n'est pas très-ancienne et qu'elle est congénitale, on peut compter sur la cure radicale, si l'injection a été bien faite. Dès qu'au contraire, l'ouverture et le trajet aponévrotique sont dilatés et relâchés, il n'y a aucune espérance de prévenir la sortie des viscères et l'opération alors devient inutile : la raison en est bien simple ; c'est que l'injection agit seulement sur le sac, ainsi que le produit exhalé, sans agir

sur les parois du conduit aponévrotique qui reste indé* pendant.

Il est donc vrai que l'injection iodée est efficace dans les circonstances limitées dont il vient d'être question.

Sur deux de nos malades cités plus haut, nous ayons pénétré dans l'intérieur du sac avec un trocart et, sur le troisième malade, l'incision a précédé la ponction.

C'est toujours à l'aide du trocart que j'ai terminé l'opération, et dans les cas où je me suis servi du bistouri, ce n'a été que pour faire une petite incision préalable, afin de permettre au trocart de pénétrer plus facilement. Le trocart, en effet, permet à l'injection de se faire sans infiltration, et il n'en serait pas ainsi dans le cas où la ponction serait faite avec le bistouri qui se trouverait trop grand, mettrait le sac en contact avec l'air, et rendrait l'infiltration de la teinture dangereuse.

Si les faits qui précèdent démontrent l'influence active de la teinture iodée sur le sac herniaire, les observations que je vais rapporter prouvent son insuffisance pour guérir radicalement les vieilles hernies, avec ou sans épaississement du sac, qui, dans tous les cas, se rencontrent avec l'élargissement du canal aponévrotique et l'absence de son élasticité.

Les observations suivantes démontrent qu'un liquide plastique est versé dans l'intérieur du sac après son injection ; mais que celui-ci devient de nouveau libre par l'absorption ou la disparition de la lymphe, absolument comme cela arrive pour les veines qui sont d'abord bouchées par un coagulum, et dont le calibre redevient libre, lorsque ce même coagulum s'est résorbé sous l' influence de l'apparition de la circulation veineuse. Je vais rapporter successivement plusieurs de ces opérations qui ont été suivies d'insuccès.

Obs. V. — Hernie inguinale volumineuse. — Injection iodée. — Oblitération incomplète du sac. — Au n° 25 de la salle Saint-Maurice, était couchée la nommée Cheronnet (Angélique), âgée de trente-quatre ans, blanchisseuse, entrée à l'Hôtel-Dieu le 29 novembre 1854.

Cette femme, d'une bonne constitution, n'a jamais fait de maladie sérieuse. Ses parents ont toujours été bien portants et n'ont jamais été affectés de hernie.

A l'âge de quinze ans, cette malade vit se développer, au niveau de l'aine gauche, une tumeur de la grosseur d'une noisette ; elle attribue cette maladie aux lourds fardeaux qu'elle avait été obligée de porter. Cette tumeur s'est accrue graduellement, et, depuis cinq ou six ans, elle a atteint le développement que nous lui voyons aujourd'hui. La malade a, en outre, remarqué que la tumeur disparaissait dans le décubitus horizontal et reparaissait dans la station verticale ; en même temps se faisaient sentir de vives douleurs épigastriques.

Cheronnet se livre, après ses repas, h un travail assez rude ; il survient des vomissements qui la font beaucoup souffrir, et ces souffrances sont telles, qu'elle a pris la vie en dégoût et qu'elle demande avec instance l'opération de cette tumeur.

Jamais elle ne consulta de médecin; jamais elle ne porta de bandage. Seulement, l'année dernière, ne pouvant plus . travailler, elle entra à l'hôpital, où elle resta quinze jours sans avoir été soumise à un traitement : on avait essayé de lui appliquer un bandage, mais elle n'avait pu le supporter. Elle reprit son travail, les mêmes accidents reparurent, elle voulut alors se suicider, et fut transportée à l'Hôtel-Dieu dans le service de M. Guérard, qui la fit passer dans le mien.

Le 9 janvier 1855, la tumeur présente les caractères sui-

vants : elle est molle, indolente, sans changement de coloration à la peau ; elle est allongée, globuleuse ; elle descend entre les cuisses. Sa direction est oblique de haut en bas, de gauche à droite; lorsqu'on la touche on perçoit un bruit de gargouillement très-caractéristique; elle ne parait être formée que par l'intestin, car, en aucun endroit, on ne perçoit cette sensation d'empâtement qui indique la présence de Tépiploon. La hernie est facilement réductible en partie; mais lorsqu'on veut faire rentrer complètement l'intestin dans la cavité abdominale, on n'y parvient qu'avec difficulté, et non sans faire un peu souffrir la malade qui se plaint alors de pesanteur à l'estomac, et qui parait éprouver quelques envies de vomir. La hernie une fois réduite, on reconnaît facilement que l'anneau inguinal est très-dilaté : il est possible d'y introduire jusqu'à quatre doigts. Le canal inguinal participe nécessairement à cette dilatation. Le sac peut être sorti alors et l'on voit qu'il est considérablement épaissi.

A peine la hernie a-t-elle été réduite, que, même lorsque la malade est dans la position horizontale, elle se reproduit aussitôt. Celte tumeur présente un volume considérable ; elle a les dimensions suivantes : dans son diamètre vertical, elle atteint 35 centimètres, et elle en a 21 dans le diamètre transversal; elle est fluctuante, non transparente et occupe toute la grande lèvre du côté gauche, qui a totalement disparu. Elle augmente considérablement de volume lorsque la malade tousse, qu'elle fait quelque effort, qu'elle reste longtemps debout. Jamais il n'y a eu d'accident d'étranglement. Cette femme est souvent constipée, mais dès qu'elle prend un lavement les selles se rétablissent.

L'opération est pratiquée le mercredi 10 janvier, de la manière suivante : je lai* sur la partie moyenne de la

tumeur une incision oblique ayant 3 centimètres d'étendue, et je mets ainsi le sac à nu. Ce dernier, soulevé avec un ténaculum, est ouvert dans une petite partie de son étendue. Gela fait, l'intestin est réduit et ramené dans la cavité abdominale. Un aide exerce avec ses doigts une forte compression au niveau de l'anneau inguinal, de manière à maintenir la réduction et à empêcher le liquide de l'injection de pénétrer dans la cavité abdominale. Je plonge un trocart dans la petite ouverture faite au sac, et le dirige dans toutes les directions pour m'assurer qu'il est bien parvenu dans l'intérieur du sac herniaire. J'injecte ensuite un demi-verre environ de teinture iodée pure, qui laissée quelques instants est ensuite évacuée en totalité. La petite plaie faite aux téguments est réunie par deux points de suture entortillée, et un pansement compressif est appliqué au niveau de l'anneau inguinal.

L'opération n'a été douloureuse qu'au moment de l'incision de la peau; l'injection iodée n'a occasionné aucune douleur. La malade est reportée dans son lit, et un coussin est placé sous les jarrets.

Pendant toute la journée, la malade a bien reposé et n'a pas souffert. A quatre heures, la physionomie est bonne, la peau n'est point chaude, le pouls nullement accéléré. Lorsqu'on examine la tumeur, on reconnait qu'elle est aussi flasque qu'immédiatement après l'opération, et non douloureuse à la pression. Il existe seulement des douleurs dans le bas-ventre. La malade dit ne pas pouvoir uriner : elle sent très-bien que l'urine arrive jusqu'au niveau du méat, mais qu'elle ne peut s'écouler. On la sonde une première fois à quatre heures. Dans la soirée, la malade se plaint encore beaucoup de douleurs à la partie inférieure de l'abdomen; ces douleurs remontent jusqu'au creux épigas-

trique et s'étendent dans tout le membre inférieur. La malade n'a cependant ni nausées, ni vomissements; elle ne prend qu'un peu de tilleul édulcoré avec du sirop de sucre. Dans le courant de la nuit, elle éprouve une trés-forte transpiration, et quand on est obligé de la sonder, elle souffre davantage au niveau du méat urinaire.

Le 41 janvier au matin, la malade n'a pas de fièvre ; la figure est un peu plus animée que la veille, mais la peau n'est pas chaude ; le pouls est normal. La tumeur est distendue par de la lymphe plastique ; elle est globuleuse, très-peu douloureuse à la pression, sans changement de couleur à la surface cutanée. (Bouillon de poulet, infusion de tilleul sucrée, potion calmante.)

Le soir, à quatre heures, l'état de la malade est le même; la miction, toujours difficile, force d'avoir recours au cathétérisme ; la physionomie est bonne ; pas de fièvre.

Le 12, la malade n'a pas dormi. Elle se plaint de douleurs vives dans les reins et le ventre. Ces souffrances se caractérisent surtout par des coliques très-fortes que lui fait éprouver le besoin d'uriner; elle est prise aussi souvent d'envies de vomir; la bouche est mauvaise, la langue est blanche et chargée.

Les épingles sont enlevées, et la petite plaie faite aux téguments est cicatrisée. La tumeur est complètement remplie de lymphe plastique, elle est encore plus volumineuse que la veille. La peau qui la recouvre est à peine rouge, non douloureuse à la pression. (15 grammes d'huile de ricin.)

A quatre heures, la malade se trouve mieux et elle est plus calme.

Le 13, l'état général est satisfaisant ; la physionomie meilleure; la peau n'est pas chaude, le pouls n'est pas accéléré.

Les fils sont enlevés ; la plaie est réunie par première intention.

A quatre heures, la malade est inquiète parce qu elle ne peut pas uriner facilement.

Le 14, amélioration notable ; la tumeur devient plus dure, tout en conservant à peu près le môme volume ; pas de selles depuis hier. Plus de douleurs d'estomac. (Tilleul, poulet.)

Le 15, la malade urine seule; seulement au moment de la miction, le liquide urinaire détermine une douleur cuisante dans tout le trajet de l'urèthre. Dans la région dorsale, au niveau du bandage, qui est imprégné de pus, il s'est formé quelques petits furoncles, qui se sont ouverts et qui ont occasionné des douleurs. (Tilleul, deux potages, poisson.)

Le 16, la nuit a été l onne. Il n'existe plus que quelques douleurs en urinant.

Le 17, la miction est moins douloureuse; la tumeur est moins volumineuse, mais plus dure.

Le 18, quatre heures, céphalalgie violente, face vultueuse, bouche mauvaise, langue pâteuse, ventre ballonné, absence de garde robes.

Le 19, eau de Sedlitz qui amène plusieurs selles.

Le 20, l'état saburral a disparu.

Le 21, la tumeur continue de diminuer de volume.

Le 22, la peau qui recouvre la tumeur est lâche à l'extrémité inférieure. Un peu au-dessus, on sent très-distinctement une coque résistante, comme fibro-cartilagineuse. Lorsqu'on comprime un peu fortement cette coque, la malade manifeste de la douleur; elle est globuleuse et grosse comme deux œufs, et si, toujours en remontant vers le pli de l'aine, on exerce une douce pression, on ne tarde pas à (

reconnaître en dedans de la première, une seconde coque, beaucoup plus petite, adjacente à l'autre. Le bandage compressif est toujours maintenu.

Le 24, même état.

Le 27, le bandage compressif est défait par la malade. Le 28, on reconnaît que l'anneau inguinal n'est pas oblitéré.

Le 31, application d'un bandage herniaire qui maintient facilement la hernie réduite.

3 février. — Le bandage, facilement supporté, a maintenu la hernie en place, malgré la toux catarrhale dont la malade a été atteinte ces deux derniers jours. Au-dessous du bandage, on voit que la poche est moins volumineuse qu'avant l'opération. Elle renferme deux noyaux séparés par un collet. Le canal inguinal est à peu près devenu libre.

Le 13, état général satisfaisant, la hernie est toujours contenu par le bandage ; la malade peut maintenant se lever et marcher sans que la hernie reparaisse.

La malade sort le 25 février, dans l'état suivant :

Le volume de la tumeur ne présente plus que ces dimensions : de haut en bas, elle a 13 centimètres; elle en a 5 et 8 dans le diamètre transversal ; elle renferme dans son intérieur un noyau, comme tibro-cartilagineux, de la grosseur d'une pomme. Ce noyau est limité par un collet au-dessus duquel se trouve un cordon résistant qui se prolonge jusque dans le canal inguinal. Lorsque le bandage est appliqué, la hernie ne reparait plus, mais si on l'enlève, l'intestin vient former une tumeur au niveau de l'aine.

L'état de la malade est amélioré, car avec son bandage elle pourra se livrer à ses occupations journalières, ce qu'elle ne pouvait faire avant l'opération.

De cette observation nous pouvons tirer les conclusions suivantes :

!• Innocuité des injections iodées dans le sac herniaire ;

2° Formation d'un noyau, dur, cartilagineux, résultat de la transformation de la lymphe plastique ; noyau qui oblitère en grande partie ce même sac herniaire ;

3° Oblitération incomplète de l'anneau inguinal externe et du canal inguinal ;

h° Amélioration, par conséquent, de l'état de la malade, qui pourra reprendre ses pénibles occupations.

Obs. VI. — Hernie inguinale. — Injection iodée. — Suppuration du sac. — Au n* 9 de la salle Saint-Côme, est couché le nommé Amette (Ferdinand), âgé de seize ans, exerçant la profession d'orfèvre, entré à l'Hôtel-Dieu le 19 janvier 1855.

Il est d'une constitution faible et débile. Le bord libre des paupières est injecté; les cils sont rares; il y a par conséquent blépharite.

Il y a six ans, il a eu une ophthalmie assez grave, qui dura quinze jours et dont il a guéri. 11 a été affecté d'engorgements ganglionnaires sous-maxillaires, qui n'ont pas suppuré et ont disparu sans laisser aucune trace.

Aucun membre de sa famille n'a été, à sa connaissance du moins, affecté de hernie. Sa mère est morte des suites de sa dernière couche; son père vit encore.

Sans cause connue, il survint, au niveau de l'aine du côté gauche, une tumeur offrant les dimensions d'une noisette. Quand le malade était couché, cette tumeur disparaissait complètement pour revenir dès qu'il se levait et qu'il marchait un peu.

Elle ne lui faisait alors éprouver qu'une gêne fort peu sensible; il pouvait courir aussi bien que les autres enfants

de son âge, mais alors elle augmentait notablement de volume.

Cette tumeur ne tarda pas à faire des progrès ; elle de* vint bientôt grosse comme une noix et même comme une petite pomme. Alors, quand il marchait beaucoup, il souffrait et éprouvait des tiraillements dans le côté.

Il y a deux ans, la tumeur est descendue dans les bourses, et depuis qu'elle est dans le scrotum, le malade souffre beaucoup plus, il ne peut marcher longtemps et parfois il est obligé de s'arrêter, alors il éprouve des coliques.

Lorsqu'il est couché, la hernie se réduit.

Jamais il n'a porté de bandage; mai* voyant que la tumeur faisait chaque jour des progrès, il s'est décidé à entrer à l'Hôtel-Dieu.

Soumis à notre examen, le 20 janvier, nous avons constaté les phénomènes suivants :

Nous avons d'abord examiné le malade dans le décubitus dorsal, et nous avons remarqué qu'alors la tumeur a complètement disparu; au-dessus du pli de l'aine du côté gauche, il y a une tumeur ovalaire qui existe au niveau de l'anneau inguinal. Si alors on passe son doigt, au niveau du pli de l'aine, vers la cavité abdominale, on arrive à l'anneau inguinal externe que l'on sent et qui est dilaté.

Le malade s'est levé, a marché quelque temps; alors nous avons constaté des symptômes bien différents.

Le côté gauche du scrotum présente une tumeur appréciable indolente, sans changement de coloration aux téguments ; elle est allongée, piriforme et uniforme au toucher. Sa partie rétrécie est dirigée vers l'anneau, sa partie renllée, en bas. Elle est adjacente au testicule. Si l'on palpe le scrotum avec soin, on reconnaît à l'extrémité inférieure le testicule. En pressant la tumeur, on éprouve une sen-

sation de gargouillement pendant sa réduction qui est facile. Aussitôt qu'on abandonne la pression la tumeur reparaît.

Interrogé à différentes reprises pour savoir au juste à quelle époque remontait la maladie, Amette nous a constamment répondu qu'il ne s'en était aperçu que depuis six ans.

Dans tous les cas, il ne peut expliquer comment elle lui est survenue.

Celle hernie n'est constituée que par l'intestin ; la sensation spéciale qu'on éprouve, le bruit de gargouillement, en sont la preuve certaine.

A mesure que cette tumeur a augmenté, les accidents, se sont aggravés. 11 désire vivement être débarrassé de son infirmité.

L'opération est pratiquée le 2a janvier. Avec un bistouri droit, je fais sur le scrotum une incision oblique ayant une étendue de 2 centimètres; à l'aide de celte incision, le sac, mis à découvert, est soulevé à l'aide d'un ténaculum. L'intestin est alors réduit dans kfcavité abdominale, et un aide, en comprimant sur l'anneau inguinal externe, empêche la hernie de se reproduire.

Une petite incision est ensuite pratiquée au sac et un trocart est introduit dans son intérieur. La canule est promenée dans le sac ; une seringue à injection adaptée à la canule permet d'injecter de la teinture d'iode dans son intérieur ; le liquide est aspiré par la seringue, et la plaie des téguments est réunie par première intention à l'aide de la suture entortillée.

A quatre heures, la peau du scrotum présente une teinte œdémateuse; lorsqu'on exerce une compression, même légère, le malade accuse de la douleur ; le pouls est un peu accéléré. Pas de céphalalgie; l'appétit est conservé;

le malade urine bien, mais n'a pas été à la garderobe.

Le 25, le scrotum, dans toute sa portion gauche, est rempli de liquide ; la fluctuation est surtout apparente à son extrémité inférieure. Les douleurs sont toujours vives, il n'y a ni tension, ni chaleur; l'opéré urine.

Le 26, l'épingle est ôtée ; la petite plaie est en partie réunie, seulement il reste encore un point où la réunion n'est pas complète. La nuit dernière a été bonne, et le matin, les douleurs sont peu intenses.

Le 28, le sac est plein de liquide qui a pris de la consistance et qui remonte jusque dans le canal inguinal en suivant le trajet du cordon spermatique. La plaie n'est pas encore cicatrisée.

6 février. — Une inflammation vive s'empare du scrotum qui devient rouge, tendu, douloureux. Onction avec la pommade au nitrate d'argent.

Le 10, les douleurs ont diminué ; du pus en grande quantité s'écoule maintenant par la partie de la plaie qui ne s'était pas cicatrisée.

Le 12, des bourbillons gangréneux de portions de tissu cellulaire mortifié, sortent par la plaie ; la suppuration continue et fournit du pus de bonne qualité.

Le 13, suppuration toujours abondante parla plaie; sensibilité à la pression, sur le scrotum gauche ; peau amincie et rouge. Cataplasmes.

Le 1A, rien de particulier.

Le 17, amélioration.

Le 20, rien de nouveau dans l'état local. Le malade se lève. Même dureté dans le trajet du canal et du cordon des vaisseaux spermatiques. 11 est évident que dans toute celte étendue la lymphe déposée dans la tunique vaginale s'est organisée.

A mars. Il n'y a plus de suppuration ; l'inflammation a disparu.

Le 9, la cicatrisation ne laisse rien à désirer, les téguments sont rétractés, et en promenant le doigt sur le trajet inguinal on sent un cordon qui se prolonge dans Tintérieur du canal; mais l'oblitération n'est pas complète. La hernie se produit à la partie inférieure du canal inguinal et forme là une tumeur apparente, qui ne descend plus dans le scrotum (c'est un véritable bubonocèle).

Le malade se lève, sort pendant quelques jours, et demande enfin sa sortie, qui lui est accordée.

Avant son dépari, un bandage a été appliqué sur l'ouverture herniaire.