CHAPITRE XXIV
LOUPES DU CUIR CHEVELU. — RÉUNION IMMÉDIATE APRÈS L'EXTIRPATION. — CAUTÉRISATION AVEC LE CAUSTIQUE DE VIENNE SANS SUPPURATION.
Le mélicéris et l'athérome, qui constituent les loupes du cuir chevelu, ont vivement préoccupé l'esprit des praticiens, à toutes les époques, sous le point de vue thérapeutique.
L'obscurité pendant longtemps a régné sur la nature de ces tumeurs : ce n'est toutefois que depuis quelques années qu'on a établi la véritable origine des loupes, et qu'on a compris le mécanisme de leur formation.
Les loupes sont des sacs naturels formés par la peau, et communiquant à l'extérieur par un orifice qui peut se fermer par la matière sébacée ou s'oblitérer par une cicatrice.
Les loupes sont très-communes ; il est rare de les ren-
contrer solitaires, presque toujours on en trouve plusieurs sur le même sujet -.j'en ai vu jusqu'à douze et quinze.
Elles présentent un point noir sur leur surface, et c'est presque toujours au centre, ou bien une cicatrice, lorsque l'orifice cutané s'est oblitéré. Ces tumeurs peuvent se guérir lorsque la matière est pressée et expulsée de la poche par l'orifice dont il a été question ; elles peuvent s'enflammer, s'ulcérer et donner lieu à des perforations qui se font de l'intérieur à l'extérieur et donnent issue à de la matière sébacée et à du pus qui répandent une odeur fétide et infecte. Il peut arriver que l'ulcération, en cheminant de l'intérieur à l'extérieur, rencontre une artère qui subit la même altération : c'est ce que j'ai eu l'occasion d'observer sur une personne qui vint se faire soigner à l'hôpital Saint- Louis pour une hémorrhagie.
Le traitement des loupes a singulièrement varié, et nous devons avouer que la multiplicité des remèdes , que le grand nombre de méthodes et de procédés opératoires inventés, ont été jusqu'à cette dernière époque dus au hasard et n'ont été dirigés par aucune idée thérapeutique et physiologique.
11 n'y a pas de tumeur qui ait autant excité l'invention médicamenteuse que les loupes. C'est ainsi que, sans connaître la cause de la maladie et sa nature, on a conseillé les émollients, les suppuratifs, les fondants, les résolutifs, les atténuants mécaniques, la ligature; le cautère actuel pointu ou rond, le cautère potentiel ou chimique ; l'incision et l'arrachement du kyste, la soustraction de la tumeur avec les ciseaux ou le bistouri, l'extirpation par des incisions cruciales, la dissection des lambeaux, l'enlèvement du kyste, et enfin la réunion des lèvres de la plaie par des bandelettes agglutinatives ; l'incision simple, la dissection
de la lumeur, le rapprochement des lèvres de la plaie et leur réunion. C'est ce dernier procédé qui a été adopté comme le plus simple ; il faut avouer cependant qu'il est douloureux précisément à cause de la dissection qui est longue, surtout lorsqu'il existe des adhérences, et expose à des inflammations et à l'érysipèle.
Cette incision et la dissection de la tumeur exposent bien plus le malade à des accidents que le procédé que j'emploie depuis longues années, et qui dans mes mains n'a jamais donné lieu à l'érysipèle.
Voici le procédé que je mets en usage : il consiste à soulever la tumeur, à l'embrocher de la base vers la superficie et à la diviser, pour ainsi dire, d'un seul coup, en deux lambeaux; ceux-ci permettent de saisir les couches concentriques qui revêtent l'intérieur du follicule, qui offrent une certaine résistance et qui se laissent facilement détacher avec les pinces. Les parois du kyste sont rouges, vasculaires et fournissent un suintement sanguin faible ; c'est alors qu'on met en contact les lèvres de la plaie et les parois du kyste. Il suffît d'appliquer un linge troué enduit de cérat, et de comprimer doucement cette surface, avec une compresse trempée dans l'eau froide; la réunion s'obtient en vingt-quatre heures, par de la lymphe qui se dépose dans la poche et entre les bords de la solution de continuité. Cette opération rapide, sans excitation, ne m'a jamais permis d'observer l'érysipèle.
Malgré les succès que j'ai obtenus par l'opération par embrochement, il n'en est pas moins vrai que le bistouri expose plus que la cautérisation à l'érysipèle, surtout lorsqu'il est épidémique.
Dans des circonstances particulières, dans les saisons débilitantes où l'on voit régner diverses maladies qui ont le
incme point de départ, la même influence, le bistouri expose certainement à la contagion et à l'infection par suite de l'action d'une cause, à nous inconnue, sur la surface de la plaie.
Ne voyons-nous pas continuellement apparaître des érysipèles, des diphthérites, qui sont l'origine de gangrènes étendues? Que de fois n'avons-nous pas vu des plaques albuminoïdes se montrer à la surface de boutons urineux, ou sur les côtés d'une incision non réunie, sous l'influence de variations atmosphériques?
Puisque l'opération avec le bistouri peut être suivie d'érysipèle après les ablations ou les extirpations des loupes, il est d'une grande importance de savoir si par la cautérisation on peut éviter ces graves complications.
C'est une grande question qui demande un examen sérieux, et je crois, d'après l'expérience que j'ai acquise, que des cautérisations préviennent tout accident local et général. Les faits que j'ai en ma possession et qui ont rapport à l'extirpation, à l'ablation et à l'application des caustiques, me permettent, d'une manière générale, de conclure en faveur de la cautérisation, et cela d'autant mieux que la cautérisation dont je vais parler ne laisse jamais de plaie après son emploi. C'est pour ainsi dire une réunion immédiate prolongée. Quelques mots à ce sujet ne seront pas sans nécessité pour démontrer la vérité de ce que j'avance.
11 faut d'abord mettre de côté le fer rouge qui, au cuir chevelu, est très-douloureux et répugne aux malades.
D'ailleurs la cautérisation inhérente avec le cautère actuel
est toujours suivie de suppuration et de douleurs.
Je passe sous silence tous les caustiques, excepté l'acide nitreux et le caustique de Vienne dont je vais parler.
En 1806, Ténon, membre de l'Académie des sciences,
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publia un mémoire sur l'application de l'acide nitrcux au traitement de certaines tumeurs enkystées, et il démontra, dans ce travail curieux et intéressant, que Ton pouvait obtenir la cure radicale des loupes de la tête par la cautérisation.
Pour la première fois, il vit mettre la cautérisation en pratique par le nommé Desnoues, sur la duchesse de Villequier, pour une tumeur située à la paupière supérieure.
L opération fut faite devant Ténon. La malade fut placée en face d'une croisée éclairée ; sa tète fut fixée, et la tumeur saisie entre deux doigts de la main gauche ; une paille trempée dans l'acide nitreux fut tournée sur le centre de la tumeur jusqu'à ce que la peau et le follicule fussent percés. Il sortit par l'ouverture un fluide séreux, et une seconde paille, trempée de nouveau dans l'acide, fut promenée dans l'intérieur de la poche : la malade guérit après l'application de ce caustique.
Ténon rapporte quatre observations dans lesquelles il dit qu'il a suffi de toucher l'intérieur du sac une fois pour obtenir la guérison, lorsque le kyste était séreux, et qu'au contraire il a fallu y revenir plusieurs fois, lorsqu'il s'agissait d'une loupe athéromateuse. Quand le kyste contenait un liquide épais, il l'attaquait avec une plume d'oie ou une paille de seigle trempée dans l'acide nitreux, afin d'obtenir une ouverture plus large.
Il fit une première opération sur un kyste séreux situé sur la trachée, lequel avait le volume d'un petit œuf de poule. Cette fois, il se servit d'acide nitreux affaibli, qu'il promena dans l'intérieur du kyste : après en avoir évacué un liquide séreux, le kyste se pelotonna, il survint de la suppuration ; des cataplasmes furent appliqués, et la pression exercée sur la tumeur lit sortir tout ce qui en avait été détruit.
Dans la seconde observation, il se servit d'une paille de seigle, plus résistante et plus grosse. C'est sur un religieux âgé de trentre-quatre ans, qu'il pratiqua, en 1774, cette opération, pour un kyste silué à la racine des cheveux, au devant du front, et qui contenait une matière ressemblant à de la bouillie.
11 survint de l'inflammation, de la suppuration; il sortit des poils par l'ouverture, et enfin le malade guérit.
Dans la troisième observation, on mentionne un homme âgé de soixante-dix ans, qui portait plusieurs loupes. L'une, grosse comme un œuf de pigeon, fut attaquée avec un chalumeau de paille trempé dans l'acide nitreux. Une matière blanchâtre sortit difficilement, et la tumeur devint douloureuse, s'enflamma, rougit et l'on dut recourir à la saignée, aux purgatifs, aux délayants et aux cataplasmes.
La quatrième observation mentionne un kyste séreux, développé sur la paupière supérieure d'une dame Agée de vingt-deux ans. Ténon l'opéra de la même manière, et elle guérit par la suppuration et l'inflammation du sac.
Ainsi que nous venons de le voir, la cautérisation par l'acide nitreux, à l'intérieur et à l'extérieur de la poche, a déterminé, chez tous les malades, de l'inflammation, de la suppuration et l'exfoliation du kyste. L'intensité des symptômes a été loin d'être la même, puisque nous la voyons, chez un malade, acquérir le caractère phlegmoneux, qui a nécessite l'application des émollients, l'administration des purgatifs, et l'emploi d'une saignée. Ce n'est donc que par seconde intention que la guérison a eu lieu, c'est-à-dire par l'exfoliation du kyste, le bourgeonnement et une cicatrice qui n'a pas été très-considérable, suivant Ténon.
Mes observations viennent confirmer les recherches de Ténon.
A Paris, divers mémoires ont été publiés sur le traitement des loupes. M. Legrand a fait paraître un travail (1) dans lequel il s'efforce de démontrer les avantages de la cautérisation sur les autres opérations à l'aide desquelles on propose d'enlever ou de détruire les loupes. Il y a bien longtemps que j'avais fait connaître, dans ma clinique, Futilité de la cautérisation en général et sa supériorité sur les opérations sanglantes. M. Legrand dit qu'après avoir coupé les cheveux, il traça, partant d'un point de la base de la tumeur pour parvenir au point opposé, deux lignes qui se croisaient à angle droit sur le sommet de la tumeur; il dessina, à l'aide du caustique, les incisions cruciales que certains chirurgiens pratiquent pour l'extirpation de ces tumeurs. « J'avais fait choix, dit-il à propos d'une obser- » vation qu'il rapporte, d'une solution aussi concentrée » que possible de potasse caustique, et je me servis, pour » l'appliquer, d'un petit pinceau en bois. Cette cautérisation , » qu'on peut appeler transairrente ou linéaire, fut renou- » velée le lendemain et encore le jour suivant, car je m'a- » perçus qu'il ne fallait pas mettre, surtout au début du Irai - » tement, un trop long intervalle entre les cautérisations. •
Ce procédé ressemble singulièrement au précédent et parait en avoir les inconvénients.
La cautérisation exécutée avec le caustique de Vienne a des avantages incontestables sur tous les procédés de cautérisation. La destruction de la loupe avec cet agent caustique est prompte, rapide, et ne cause que des douleurs passagères et de courte durée. Aucune suppuration ne s'établit, et lorsque la chute de l'eschare a lieu, la cicatrisation est complète.
(I) De Fablation curative des loupes, lijmnes et tumeurs analogues, sans oj/eration sanglante, 2e édition. Paris, 1857.
On n'a pas à regretter, par conséquent, de semblables effets à ceux qui se montrent après les cautérisations avec l'acide nitreux et la dissolution de la potasse. Dans l'action du caustique de Vienne, tout est instantané,' on n'a pas besoin de recommencer l'application du caustique ; cinq ou six minutes suffisent pour désorganiser l'athérome ou le mélicéris.
Le caustique de Vienne est porté avec une spatule que l'on promène sur les points de la tumeur que l'on veut détruire, et au bout de six minutes on enlève le caustique qui formait une mince couche à la surface tégumenlaire ; on lave la partie avec de l'eau vinaigrée, de manière à former un acétate qui décompose le caustique; on essuie ensuite et l'on abandonne la tumeur en l'exposant à l'air.
La peau change de couleur : d'un blanc terne d'abord, elle devient bleue ensuite, et enfin noire comme de l'ébène ; la surface des téguments se plisse, se dessèche ; les matières contenues dans l'intérieur du sac durcissent, la tumeur s'affaisse, devient dure comme du parchemin et complètement noire; il s'établit au bout d'un certain temps une ligne de séparation entre le vif et le mort, et les tissus tombent en conservant une dureté pareille à celle du parchemin desséché; à sa chute on trouve la cicatrice formée : elle a lieu le vingt-cinquième, le trentième, le quarantième, le cinquantième jour et même au bout d'un temps plus long, sans suppuration et sans ulcération.
Tout ce qui a été frappé de mort par le caustique, tombe en une seule masse, sous forme d'une moitié de coquille d'oeuf, avec une surface externe inégalement bosselée et une surface interne irrégulièrement concave.
Je mentionnerai seulement une observation, ne voulant
pas on rapporter un grand nombre parce qu'elles deviendraient inutiles, attendu qu'on ne ferait connaître que des effets entièrement semblables déterminés par le caustique de Vienne»
Mon intention n'est pas non plus de multipler les observations d'extirpation par embrochement des loupes, le résultat étant, dans tous les cas, à peu près le même, puisque la réunion a en effet lieu par première intention. Sur tous les malades il y a uniformité dans l'action du bistouri et dans le rapprochement des parois et des lèvres de la plaie, et le pansement consiste dans une simple compression exercée sur la surface de la plaie au moyen de l'amadou.
L'observation que je mets sous les yeux du lecteur a rapport à l'extirpation par embrochement et à la cautérisation par le caustique de Vienne.
Obs. I. Lotijjes du cuir chevelu, — Extirpation par embrochement. — Cautérisation par le caustique de Vienne. — Le nommé Prunier, âgé de soixante-quatorze ans, balayeur, est entré à l'Hôtel-Dieu, le 6 août 1803. D'une bonne et forte constitution, cet homme s'est aperçu, il y a quarante ans, qu'il portait les tumeurs dont il a été question.
Ni son père ni sa mère n'ont été atteints de la maladie pour laquelle il est entré à l'Hôtel- Dieu, ses trois sœurs ont été atteintes également de loupes du cuir chevelu*
Il ne se rappelle pas avoir reçu de coups et être tombé sur la tête. Sa mémoire ne lui fournit aucune cause appréciable. C'est du côté gauche et du côté droit que ces tu* meurs se sont développées. Elles étaient insensibles et il n'y éprouvait de douleurs que lorsqu'elles étaient pressées par un chapeau ou une casquette.
Il y avait absence de cheveux sur les loupes et la base en était large.
Les loupes droites offraient un peu moins de volume que la gauche ; celle-ci avait eu le volume d'un pois dans le principe, et avait acquis celui d'un œuf lorsque le malade est entré à l'Hôtel-Dieu.
Cet homme désirant être opéré et débarrassé de ses kystes, fut préparé et je procédai à la cautérisation de deux loupes au moyen du caustique de Vienne.
J'embrassai leur base avec des capsules hémorrhoïdaires qui donnèrent toute sécurité, en préservant les parties environnantes de l'action du caustique; une couche de pâte de Vienne recouvrit alors la surface de toute la tumeur et je l'y laissai séjourner de quatre à cinq minutes.
Le malade ressentit une cuisson et un peu de souffrance. Au bout de ce temps, avec la spatule, j'enlevai la couche caustique et je lavai avec de l'eau vinaigrée la surface de la tumeur. Au bout de quelques secondes la tumeur devint d'un blanc grisâtre, bleue et enfin noire.
Sans désemparer, j'enlevai la troisième loupe qui était située à la partie postérieure du cuir chevelu, par le pro* cédé que j'ai désigné sous le nom â'embrothement.
J'ai pris, de la main droite, un bistouri à lame longue et étroite, et j'ai traversé la tumeur à sa base, de part en part, la lame de l'instrument étant dirigée vers la superficie.
J'achevai la section complète de la poche d'un seul coup. Avec des pinces à disséquer j'enlevai des couches internes concentriques au kyste : elles furent décollées sans difficulté : elles tenaient seulement par quelques filaments; il s'écoula à peine quelques gouttes de sang. Un morceau d'agaric fut appliqué sur la plaie et maintenu au moyen d'une compresse longuette.
Le lendemain à la visite, nous trouvâmes le malade sans fièvre et sans malaise. En examinant la plaie, on vit que la peau, qui, avant l'opération, recouvrait la loupe, était considérablement revenue sur elle-même et que les deux lèvres de l'incision étaient déjà agglutinées et réunies au moyen de la lymphe plastique.
Le pansement de la veille fut renouvelé ; au bout de trois à quatre jours, à la place de la loupe, on ne trouvait plus qu'une cicatrice linéaire, ayant environ une longueur de 3 centimètres et demi à à centimètres.
Quant aux deux loupes cautérisées avec la pâte de Vienne, elles avaient pris une teinte noire ; elles avaient subi un retrait et leur surface présentait une consistance dure.
Notre malade sortit de l'hôpital avant la chute des eschares.
J'ai revu le nommé Prunier le 5 octobre 1863, et voici quel était l'état local, six semaines après l'opération.
Sur la partie latérale gauche du cuir chevelu, on trouve les restes d'une tumeur noire, inégale, dure et offrant le volume d'une moitié d'œuf de poule; elle représente assez fidèlement aux yeux l'aspect d'une truffe.
Les bords de l'eschare sont amincis, un peu renversés vers l'intérieur du kyste. Il existe une petite portion détachée du bord de l'eschare, laquelle fait prévoir sa chute.
Nous devons ajouter que la tumeur a diminué au moins de moitié depuis l'application du caustique, quoiqu'il n'y ait pas eu de suppuration.
Quant à la tumeur qui se trouvait derrière l'oreille droite et qui présentait le volume d'un œuf de pigeon, elle a diminué et a une forme sphérique ; l'eschare n'est pas encore tombée, de sorte qu'elle présente, comme la première, une coloration noire.
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La tumeur qui a été opérée par embrochément offre l'aspect qu'elle présentait trois ou quatre jours après l'opération : à la place de l'énorme tumeur qui se trouvait à la partie postérieure du cuir chevelu, on ne voit plus aujourd'hui qu'une cicatrice longitudinale à peine apparente.
A peu près à la même époque, deux malades furent opérés par le caustique de Vienne.
Le nommé Rousseau, Agé de quarante-cinq ans, menuisier, entra à l'Hôtcl-Dicu le 20 juillet et en sortit le 28.
Il portait quatre loupes au cuir chevelu, offrant des volumes différents suivant leur Age ; la première, qui avait le volume d'un petit œuf de poule, datait de neuf ans. Le caustique de Vienne servit à les détruire : il ne survint aucun mouvement fébrile.
Le malade sortit de l'hôpital huit jours après la cautérisation et se livra à ses occupations habituelles.
Tout se passa chez ce malade comme chez le précédent, c'est-à-dire que la tumeur devint dure, noire et se plissa. Les bords se découpèrent et se resserrèrent. Il n'y eut pas de suppuration.
Il y a peu de temps que j'ai cautérisé douze loupes avec le caustique de Vienne. Elles avaient mis beaucoup de temps à se développer et offraient un volume assez considérable. L'application de ce caustique fut suivi de cuisson et de peu de souffrance. Elles devinrent noires, dures, se séparèrent des parties vivantes et elles tombèrent en totalité.
