ET DU PALAIS

Le voile du palais et le palais sont le siège de vices de conformation de deux espèces qui offrent des caractères de gravité différents suivant qu'ils appartiennent à des origines diverses. On les divise en vices de conformation congénitaux et accidentels. Les premiers, ou natifs, ont été regardés pendant longtemps comme un arrêt de développement, mais MM. Cruveilhier et Velpeau en ont jugé autrement et ont cru trouver la cause de ces difformités dans un état morbide. L'opinion de ces deux professeurs a fait une certaine sensation, et il a été admis que cette manière de voir paraissait fondée, puisqu'ils n'avaient trouvé à aucun âge de la vie intra-utérine aucun point de développement dans l'apparition du voile du palais, des lèvres, etc.

Blumenbach, le premier, a admis l'arrêt de développement pour expliquer ces vices de conformation ; il avait établi que la lèvre se développait par trois points : un médian et deux latéraux.

Ce n'est cependant que depuis les beaux travaux de M. Coste, de l'institut, que la théorie de Blumenbach a été définitivement reconnue. M. Coste a prouvé qu'à seize, vingt et trente jours, delà vie intra-utérine, la lèvre supérieure et la mâchoire étaient formées de trois bourgeons : un médian et deux latéraux ; et ainsi le grand principe de l'arrêt de développement est demeuré invariable pour expliquer les vices de conformation congénitaux.

Là où le développement est rapide, on rencontre des additions organiques, des oblitérations par membrane, par fusion ; tandis que là où l'abondance du liquide plastique est moins grande, on est exposé à voir des vices de conformation par arrêt de développement.

Ainsi à la lèvre supérieure, au voile du palais et au palais;

Au rectum, au côlon, à l'anus, on trouve fréquemment des oblitérations et bien rarement des divisions par arrêt de développement.

On ne compte qu'une fistule de la paroi inférieure de la vessie comme appartenant à un arrêt de développement embryonnaire, tandis que les vices de conformation accidentels sont très-communs à la suite de causes mécaniques.

Les divisions du palais et du voile du palais peuvent être accidentelles, et, presque toujours alors, elles appartiennent à un état diathésique, comme la syphilis, la scrofule et les dartres.

Les lèvres, le voile du palais, le palais même, sont des organes complexes regardés, avec raison, comme possédant les conditions voulues pour que la réunion immédiate se fasse.

A priori, il était facile de le comprendre en réfléchissant à l'abondance du tissu cellulaire qui entre dans leur structure, à la richesse des vaisseaux qui arrosent tous ces tissus, et au grand nombre de nerfs qui les animent en leur accordant la sensibilité et la vitalité nerveuse nécessaires. Nous n'avons pas à prouver celte vérité, qui est depuis longtemps démontrée par les travaux anciens et modernes.

Dans un recueil publié par le docteur Robert, régent de la Faculté de médecine, il est dit qu'un dentiste nommé

392 Î)È LA REUNION imMédiatë

Lemonier réunit les deux bords de la fente du voile du palais par des points de suture et qu'il les rafraîchit ensuite avec un instrument tranchant : il survint de la suppuration, et le malade guérit; c'est évidemment par bourgeonnement que la réunion eut lieu. En 1817, Graefe pratiqua la staphylorrhaphie sans succès ; M. Roux, en 1819, fit la même opération, mais avec un succès complet. On sait que, depuis, cette opération a été pratiquée bien souvent et avec des résultats variés.

Toujours est-il qu'elle consiste dans le ravivement des bords de la division et dans leur maintien en contact par* la suture entrecoupée.

Cette opération ne réussit pas toujours, et l'on sait que les réunions des lèvres de la division sont souvent incomplètes et partielles. On ne peut pas attribuer ces insuccès au ramollissement des tissus, puisqu'on est appelé en général, pour la première fois, à exécuter sur le voile du palais une opération, les tissus étant dans un état parfait d'intégrité. Il faut donc les rechercher dans d'autres causes, et, suivant nous, on retrouve les causes de l'insuccès ou bien dans la constitution du sujet, ce qui est rare, ou presque toujours dans la manière dont les fils sont passés, dans leur nombre, dans le degré de constriction exercée par le chirurgien, dans la faible quantité de lymphe déposée entre les lèvres, et enfin dans les tiraillements exerct s, surtout par l'action musculaire, sur les tissus ravivés. C'est là, suivant nous, la cause puissante de cet accident qui se développe après l'opération. x

L'examen attentif de ce qui se passe après ces opérations m'a mis à même de regarder l'action musculaire incessante comme la cause la plus fréquente de l'insuccès, par suite des déchirures qu'elle produit dans les tissus lorsque les

fils, au bout d'un certain temps, leur ont fait perdre de leur consistance.

Si, comme toujours cela m'a paru évident, les tiraillements exercés sur les lèvres de la plaie sont une cause commune de l'insuccès partiel ou général, je n'ai pas hésité à sectionner les piliers antérieur et postérieur du voile du palais, c'est-à-dire que j'ai divisé les muscles glosso-staphylins, pharyngo-staphylins , muscles constricteurs et abaisseurs du voile du palais , et un peu les fibres du muscle péristaphylin interne et non le péristaphylin externe (I), afin de les paralyser jusqu'à cicatrisation complète de la plaie. Si j'ai si souvent réussi dans cette opération, cela m'a paru évidemment dû aux soins que j'ai apportés au ravivement et à la section des muscles susnommés.

Ces incisions ont pour but surtout de relâcher les lèvres ravivées et mises en un contact exact, afin qu'elles restent immobiles pendant le travail d'agglutination.

Il s'agit donc, dans cette circonstance, de faire cesser l'action musculaire. Voilà pourquoi je rends toujours inhabiles à se contracter les muscles qui agitent et portent à droite et à gauche le voile du palais.

Pour obtenir ce résultat, une érigne est implantée sur les piliers du voile du palais du côté droit, afin de tendre le voile du palais, et un long bistouri boutonné les divise complètement, dans toute leur épaisseur, de bas en haut, et ils sont ensuite détachés de la même manière du côté opposé.

Dans cette double incision latérale, les muscles glosso-

(I) Le muscle péristaphylin externe n'est pas aussi facile à sectionner que le prétend M. Longcnbeck, et quand on croit l'avoir divisé il est souvent intact.

3ôA DE LA RÉUNION IMMÉDIATE

staphylins et pharyngo-staphylins étant divisés, le voile du palais s'abaisse et s'affaisse.

Les lèvres de la plaie ne s'éloignent pas et demeurent en contact. Ce rapprochement est une condition très-favorable à la réunion immédiate, et la réunion se fait de haut en bas, sans suppuration et par agglutination directe.

Il n y a jamais de réunion isolée dans ces divisions des piliers du voile du palais.

Depuis que je pratique ces sections, je n'ai jamais vu qu'une fois un hiatus sur un des points de la suture. On sait qu'il n'est pas rare de voir une ou plusieurs ouvertures persister dans la longueur du voile du palais, ronde ou longue, dans la slaphylorrhaphie simple.

Depuis 1830, je n'ai pas cessé de pratiquer cette opération en immobilisant en grande partie le voile du palais, et cette manœuvre constitue la staphyloplastie, à laquelle j'ai toujours eu recours dans la simple division du palais. Il n'est pas rare de voir le palais et le voile du palais ( offrir le même vice de conformation, en môme temps la même fente, qui se continue pour les deux organes.

On sait que presque toujours ces vices de conformation sont congénitaux et souvent accidentels, et dépendent de la scrofule ou de la syphilis.

Ces perforations et ces fentes peuvent être guéries par la réunion immédiate ou par la réunion par bourgeonnement et la cautérisation.

11 est à peu près toujours impossible de guérir les pertes de substance du palais par la suture seule, par la cautérisation, parce que, dans le premier cas, les bords de la solution de continuité ne peuvent être rapprochés, et parce que, dans le second, la force végétative est trop peu grande pour que des bourgeons comblent l'espace en se rappro-

chant et en se fusionnant. En un mot, la cautérisation avec le caustique ou le feu est insuffisante pour produire un liquide plastique assez abondant pour fermer l'ouverture. Mais si le résultat est impossible pour le palais, il n'en est pas de même du voile du palais, comme j'en ai rapporté un exemple en parlant des plaies d'armes à feu : a Un homme de quarante-cinq ans vint à la Maison de santé pour y être traité d'une perforation qui occupait la partie moyenne du voile du palais. On aurait pu y introduire deux tuyaux de plume. Je le cautérisai une vingtaine de fois avec la pierre infernale, et chaque jour on voyait des changements étonnants. Peu à peu elle s'est rétrécie, a perdu sa forme arrondie; une de ses lèvres a fini par passer derrière l'autre et par effacer entièrement cette perforation (J). i

M. le professeur Jules Cloquet a eu l'occasion, par la cautérisation, d'obtenir la cicatrisation de fentes du voile du palais par un bourgeonnement provoqué de haut en bas, et la réunion dans ce sens des deux lèvres de la division.

C'est donc à l'autoplastie par la méthode indienne qu'on peut recourir pour réparer la perte de substance, et principalement à la méthode française.

Souvent les procédés tirés de la méthode indienne ont été suivis d'une gangrène partielle ou totale du lambeau, à cause sans doute de la torsion du pédicule, et ce n'est que par les procédés empruntés à la méthode française qu'on a obtenu des résultats satisfaisants.

C'est à cette dernière méthode qu'il faut avoir recours pour fermer les perforations et les fentes.

La palatoplastie, ou uranoplastie, consiste dans la con-

(1) Plaies (fa/tnes à feu, par M. Jobert (de LarabalU»), 1833, p. 406.

396 m LA fcÊtJNîON IMMÉDIATE

fection d'un lambeau ou le déplacement de la muqueuse ét des tissus sous-jacents pour en recouvrir la perte de substance, et pour maintenir en contact les surfaces saignantes par la suture entrecoupée.

On répare les perforations accidentelles et congénitales par le décollement des parties molles du palais, par un lambeau avec un pédicule, et enfin par des portions de ebairs prises aux dépens du palais, en leur faisant éprouver des déviations. C'est par la méthode française qu'on opère le plus ordinairement et qu'on répare les difformités.

Dans ces derniers temps, on a pratiqué l'uranoplastie sur de jeunes sujets ; c'est, en effet, à cette période de la vie que l'on réussit le mieux.

M. Langenbeck a eu recours à la méthode française pour fermer les ouvertures accidentelles ou congénitales du palais. On a dans cette région tous les éléments doués de propriétés vitales favorables à la réunion immédiate : il y a là des artères en abondance, des veines, des nerfs et une épaisseur de tissus assez considérable pour mettre facilement en contact les lèvres saignantes de la plaie.

Le procédé d'uranoplastie n'est autre chose qu'une extension de la méthode française appliquée au palais.

Tous les procédés destinés à fermer l'ouverture du palais avec un lambeau emprunté à la méthode indienne ou à la méthode française réclament le ravivement, la dissection du lambeau ou le décollement de celui-ci, et la suture.

Dans l'uranoplastie, on ravive les bords de la fente du palais de bas en haut, et de la partie la plus déclive vers la partie antérieure. Si l'opération est faite pour toute l'étendue du voile du palais et du palais, la bouche étant largement ouverte, on saisit la luette avec des pinces à dents ou de Museux, et Ton enfonce un couteau au-dessus d'elle, qui

est promené d'arrière en ayant, sur la muqueuse du palais, jusqu'à l'os.

Dans un second temps, M. Langenbeck fait la section des muscles élévateurs du voile du palais avec un ténotome falciforme.

Les incisions latérales sont faites à la voûte du palais, et elles sont pratiquées en dedans des rangées dentaires, en ayant soin de ne pas intéresser les artères qui nourrissent les parties molles de cette région.

Enfin on s'occupe du décollement de la membrane de revêtement du palais et des tissus sous-jacenls, afin de lui donner une plus grande épaisseur ; c'est alors que la rugine est appuyée contre l'os, de manière à en détacher le périoste, et, à l'aide de mouvements légers de leviers, on opère définitivement le décollement de la muqueuse et des parties molles qui lui sont sous-jacentes. S'il s'écoule peu de sang, il n'y a pas lieu en général de s'en occuper; mais si l'écoulement prend le caractère hémorrbagique, une petite injection froide et une pression modérée suffisent pour l'arrêter.

Pour pouvoir rapprocher les lèvres de la plaie et eiïaccr l'ouverture accidentelle du palais, il convient d'exercer des mouvements d'allée et de venue, de dehors en dedans, sur les deux lambeaux, de manière à les rapprocher lentement au contact.

Si les sections latérales fournissaient beaucoup de sang, on exercerait une légère pression sur les points d'où ce liquide s'écoule, et l'on injecterait de l'eau très-froide. Ce ne serait qu'après la cessation de tout écoulement de sang que l'on entreprendrait la suture.

La suture entrecoupée est ensuite pratiquée à des distances convenables et de manière que le contact des

surfaces saignantes soit complet. Je propose d'employer la suture serpentine, qui pourrait sans nœud maintenir les lèvres de la plaie parfaitement en contact.

Après l'opération, il est important que le malade ne parle pas, n'avale pas la salive, qu'il n'exerce aucun mouvement de déglutition; mais il doit conserver dans la bouche, sans agiter la langue, les lèvres et les joues, de l'eau très-froide en petite quantité.

Ce n'est que le huitième et le dixième jour que les fils doivent être enlevés.

Un liquide se dépose, aussitôt l'opération terminée, entre les os et les parties molles. On a prétendu que le périoste le fournissait seul et qu'il ne pouvait pas venir d'une autre source, parce qu'il n'existe pas de vaisseaux sanguins entre ces diverses parties et les os.

L'anatomie est entièrement contraire à celle opinion, puisqu'il est formellement prouvé que des vaisseaux parviennent aux os du palais, et même en assez grand nombre.

Jamais le périoste ne peut instantanément sécréter un liquide pareil. C'est évidemment le même produit que celui qui est versé à la surface et entre les lèvres de toutes les plaies.

D'ailleurs, l'ossification que M. Langenbeck a remarquée n'a rien d'extraordinaire, et, toutes les fois qu'on a agi fortement avec une rugine à la surface d'un os, le liquide plastique qui l'avoisine peut prendre ces caractères analomiques sans que le périoste y soit pour rien.

Rien n'a pu démontrer l'existence de ce liquide, que le périoste ne produit jamais instantanément que sous une influence inflammatoire.

C'est, par conséquent, à tort qu'on en a appelé à la sécrétion du périoste pour le bien de la cause de l'agglutina-

tion des parties, qui n'en a nul besoin, car la lymphe ici est déposée en grande quantité, par suite de la vitalité reconnue des parties molles superposées.

Quand la perforation est petite, il suffit de tailler un lambeau un peu plus grand que l'ouverture et de le hisser du côté opposé que l'on a préalablement ravivé en dédolant, ou bien encore après avoir ravivé et rendu saignants les bords de l'ouverture et taillé un lambeau de chaque côté, limité par deux incisions parallèles, lequel est détaché en* suite par décollement avec le bistouri, une spatule et la rugine; il suffit d'attirer les tissus décollés pour les fixer avec des points de suture entrecoupée ou la suture serpentine. C'est ce que j'ai fait sur un homme qui portait une perforation syphilitique au palais : le résultat répondit à mon attente, et la guérison fut complète.

L'uranoplastie a fourni des résultats importants à M. Langenbeck, puisqu'il a obtenu trois réunions sur cinq opérations de perforation; les sujets avaient de treize à vingt-cinq ans. H est certain qu'à cette époque de la vie l'opération est plus facile que chez les personnes plus âgées, chez lesquelles le décollement des parties molles est plus difficile.

L'uranoplastie, quoique occasionnant un trouble local et fonctionnel, n'est pas accompagnée de contractions et d'excitations comme au voile du palais, où la fibre contractile existe à un haut degré, et l'on ne rencontre par conséquent pas au palais cette cause qui gêne ou empêche la réunion, et, d'un autre côté, les tissus offrent une épaisseur telle, que la réunion peut se faire et se maintenir sans trop exposer les opérés à des accidents locaux et généraux.