A02 NÉCROSE

à sa surface, on doit tenter la réunion immédiate par la simple compression, au moyen d'un linge troué enduit de cérat et de compresses trempées dans de l'eau froide, en les renouvelant souvent et en mettant le membre sur un plan horizontal, sans application de bandage.

Je terminerai ce qui a rapport à ces opérations par deux observations qui donnent une analyse du procédé opératoire, et qui indiquent les changements qui surviennent dans l'os nouveau et dans la portion d'os qui n'a pas été attaquée par la mortification.

Obs. î. — Nécrose du tibia. — Extraction du séquestre par mon procédé sous-osseux. — Réunion. — Le nommé Chérin (Robert), âgé de dix-neuf ans, serrurier, robuste, bien constitué, entra à l'hôpital Saint-Louis le 26 avril

Après avoir fait une marche forcée et s'être exposé à l'humidité, il éprouva des douleurs au-devant de la jambe gauche; une tumeur se développa, d'abord petite; elle s'étendit, se ramollit, forma un abcès qui fut ouvert à l'hôpital d'Orléans. Pendant son séjour dans cet établissement, les parties molles environnâmes prirent de la consistance, delà dureté, s'engorgèrent; plusieurs ulcérations se déclarèrent sur la peau, et il s'établit, â la région antérieure de la jambe, des fissures par lesquelles sortait un liquide grisâtre et mal lié. Les quatre mois pendant lesquels ce malade y demeura ne déterminèrent aucune amélioration. 11 se décida alors à faire le voyage de Paris et entra à l'hôpital Saint^Louis.

A son entrée, les parties molles étaient durcies, gonflées dans le tiers inférieur de la jambe, à dater d'un demipouce au-dessus des malléoles, et étaient le siège d'ouvertures fongueuses, à bords durs, à travers lesquelles on

pénétrait dans le tibia. Tous ces trajets fistuleux étaient isolés et aboutissaient au séquestre commun, qui, percuté, offrait une résonnance non contestée : on sentait Pos comme s'il avait fui devant l'instrument.

Dès lors il ne nous fut pas permis de douter de l'existence d'Un séquestre enveloppé dans un os nouveau.

Pour éviter une suppuration pour ainsi dire interminable, et pour extraire un corps étranger qui était la cause d'inflammations répétées et qui menaçait continuellement le malade de phlegmon diffus, je lui proposai l'opération, qui devait, en retirant la cause matérielle, source de ces accidents, anéantir les effets qu'elle entretenait par sa persistance.

Le 9 mai, je fis une incision qui comprenait les ouvertures fistuleuses, qui s'étendait au-dessus et au-dessous de l'engorgement des parties molles, et qui se terminait en bas et en haut par deux incisions presque horizontales, de manière à pouvoir renverser les deux lambeaux en dedans et en dehors, comme les deux battants d'une fenêtre que l'on ouvre. Quatre couronnes de trépan furent ensuite successivement appliquées, et l'on put retirer un séquestre d'environ 2 pouces et deux petits fragments osseux isolés. Les lambeaux delà plaie furent réappliqués sur sa surface, et le tout fut recouvert de compresses et de charpie trempée dans l'eau froide. Pendant la nuit qui suivit l'opération, il s'écoula du sang qui s'arrêta de lui-même.

Le 11 mai, le malade a été un peu agité pendant la nuit; la plaie n'offrit rien de particulier; aussi quelques aliments furent-ils prescrits.

Le 12, l'état général était satisfaisant : le pouls était régulier, et le malade avait passé une bonne nuit ; toute la plaie était recouverte de sang coagulé et de fausses membranes.

àOA . NÉCROSE.

Le 14, la plaie se nettoie ; les caillots de sang ont presque entièrement disparu; les fausses membranes sont devenues rougeâtres, vasculaires; la suppuration est devenue abondante.

Le 18, la plaie s'est complètement nettoyée : on reconnaît l'endroit où le trépan a tracé sa voie; on aperçoit des bourgeons au fond de la plaie et d'autres plus saillants qui naissent de la circonférence.

Le 21, les bourgeons superficiels et profonds commencent à se diriger les uns vers les autres ; les derniers ont plus de vascularité.

Le 26, je retirai des portions d'os nécrosés. qui recouvraient des bourgeons au contour intérieur de l'ouverture du trépan, lesquels furent bientôt protégés par une cicatrice mince.

Le 10 juillet, le malade marchait, s'appuyait sur sa jambe sans claudication; ce membre ne différait en rien par sa solidité et par sa longueur de celui du côté opposé.

J'ai eu l'occasion de voir ce malade le 20 août; quoique ayant marché et travaillé beaucoup, il n'a éprouvé ni douleurs ni déchirure de la cicatrice.

Obs. II. — Nécrose du tibia. — Extirpation du séquestre. — Opération sous-osseuse. — Réunion. — La nommée Silly (Louise), âgée de seize ans, sans profession, peu développée, lymphatique, entra à l'hôpital Saint-Louis le 8 avril 1835. Vaccinée dans sa première enfance, elle fut atteinte à l'âge de six ans d'une fièvre intermittente; à neuf ans, de la rougeole, dont les suites furent longues.

Dix-neuf mois avant son entrée dans cet établissement s'était développé, à la face antérieure du tibia gauche, un abcès qui nécessita une ponction qui se transforma en fistule; semblable trajet se déclara vers la partie inférieure

de la jambe. Par ces ouvertures sortirent de petits fragments d'os nécrosés; trois fistules n'en persistèrent pas moins, deux trés-rapprochées et occupant la partie moyenne de la jambe, et la troisième la région inférieure. L'exploration à l'aide d'un stylet nous fit reconnaître l'existence d'un séquestre invaginé. La suppuration élait abondante, ténue, et fatiguait la jeune fille, qui n'offrait à cette époque aucune trace de lésion intérieure. Je crus l'indication favorable pour la débarrasser de cette suppuration abondante.

La malade fut préparée, et je procédai à l'opération : . une incision longitudinale fut pratiquée sur la partie moyenne de la face antérieure du tibia; elle comprenait les deux fistules supérieures et se terminait, en haut et en bas, par une double incision oblique. L'incision ressemblait assez exactement à deux Y accolés par leur base.

C'est alors que la dissection des lambeaux fut faite, que les couronnes de trépan furent appliquées et que le séquestre fut extrait. Les lambeaux furent renversés sur la plaie et une ligature comprit les lèvres de l'angle inférieur; le pansement fut fait avec de la charpie trempée dans de l'eau froide.

Tout marcha assez régulièrement jusqu'au 8 octobre, époque à laquelle la malade éprouva les symptômes d'une surdité qui disparut et revint plusieurs fois. Le \h du même mois, les portions d'os que le trépan avait entamées tombèrent et des bourgeons les remplacèrent; mais, comme la perte de substance avait été faite à l'aide d'une couronne fort large, les bourgeons vasculaires ne purent parvenir d'un côté à l'autre; ils suppurèrent là où ils étaient, ils devinrent osseux, les bords de l'os s'affaissèrent, et les bourgeons qui naissaient de la membrane médullaire