Partie i

. . I Fluate de chaux 2,00

inorganisée. 1

f Phosphate de magnésie 4,4 6

V Soude et chlorure de sodium 4 ,20

Les corps étrangers de nature fibreuse ont été examinés, à ma prière, par un jeune chimiste qui les a trouvés composés de matières animales en telle quantité, qu'il est facile de voir que la première origine est due au sang déposé en

nature, ou à une matière fibrineuse produite d'une manière morbide.

Ces corps étrangers soumis à l'analyse ont donné pour résultat :

1° Fibrine, quantité notable.

2° Albumine modifiée passant à l'état fibreux.

3° Chlorure de sodium.

A0 Phosphate de chaux.

5° Carbonate de chaux.

Parmi les sels, le chlorure de sodium paraissait dominer.

Nous avions donc raison de dire tout d'abord que les corps étrangers se développent de deux manières différentes; nous ajouterons maintenant qu'ils peuvent être divisés en intra-articulaires ou synoviaux et extra-articulaires ou externes. La première espèce est formée par un dépôt salin synovial; la seconde espèce est représentée parla librine du sang qui présente des périodes différentes répondant à celles de leur développement.

Les corps étrangers ne donnent signe de leur existence que lorsqu'ils troublent les fonctions de la membrane qui tapisse les surfaces articulaires, ou bien encore lorsqu'ils sont comprimés par les extrémités osseuses.

Les praticiens les confondent d'ailleurs assez volontiers avec d'autres maladies, lors même qu'ils sont apparents, et les considèrent souvent comme étant l'effet et non la cause de la maladie.

Généralement on n'accorde le nom de corps étrangers qu'à ceux qui sont pédiculés ou flottants dans l'articulation. Bien des fois il m'est arrivé de voir des confrères se refuser à admettre leur existence, parce qu'il s'agissait d'une petite tumeur ronde, dure, mais non très-pédiculée. 11 semblait que pour eux ces corps devraient avoir toujours la même

mobilité, comme s'ils ne l'empruntaient pas a leur ancienneté et à leur déplacement graduel, car les corps étrangers exlraarticulaires ne sont dans le principe ni mobiles, ni pédicules. Nous verrons que si, avec le temps, ces accidents deviennent plus sérieux, les symptômes des corps étrangers ne sont pas pour cela plus évidents ; on peut même dire qu'ils sont moins saillants, et que tout semble faire croire à une hydarthrose qui n'en est qu'un symptôme.

Le corps étranger ne produit, par sa présence, des phénomènes locaux appréciables qu'autant qu'il trouble la fonction de la synoviale, et qu'il provoque des douleurs vives par suite de la compression qu'il exerce sur les parties environnantes. C'est sa dureté, c'est son excès de volume, qui en irritant la synoviale, deviennent la cause d'un dépôt de sérosité dans l'intérieur de l'articulation, et d'un travail d'inflammation momentané d'abord et permanent ensuite.

Les symptômes sont donc toujours locaux dans le principe, et le trouble fonctionnel n'est en général que passager, excepté toutefois lorsque des lésions graves se sont établies dans les tissus.

La symptomatologie des corps étrangers peut se résumer dans le groupe des symptômes suivants :

1° Fluctuation, 2* douleur, 3° bruit particulier articulaire, h° gêne et difficulté dans les mouvements.

Fluctuation. — La fluctuation synoviale n'est pas rangée parmi les symptômes des corps étrangers articulaires, et les auteurs n'en font pas mention. C'est cependant un symptôme inséparable de leur existence. C'est aussi un signe de la présence des corps étrangers situés en dehors de la synoviale lorsqu'ils ont acquis un certain développement, une certaine dureté, et qu'à l'aide d'un pédicule ils peuvent

se placer entre les surfaces articulaires et irriter la membrane synoviale.

L'hydarthrose est donc un symptôme de l'existence des corps étrangers, comme l'ascite est symptomatique d'une maladie du foie, de la rate ou des intestins.

Si la présence du liquide dans l'intérieur de l'articulation n'est pas instantanée et si elle n'appartient pas à une cause appréciable ou rbumatismale, je suis disposé à la regarder comme étant le résultat de la présence des corps étrangers.

La fluctuation articulaire doit attirer vivement l'attention du médecin parce qu'elle contribue à établir le diagnostic pour en découvrir la cause et l'origine. Lorsque le corps étranger est dès le début intra-capsulaire, l'hydropisic existe aussi dès le principe; lorsqu'il est exlra-articur laire, la fluctuation, au contraire, ne se découvre que plus tard, et par conséquent à une époque où la membrane séreuse est comprimée par le corps étranger ou excitée par sa présence.

Des praticiens distingués ont noté que dans les hydropisies articulaires, il existait une induration dans l'un des points de la circonférence de l'articulation, et ils l'ont regardée comme un effet de l'hydropisie et non comme en étant la cause. Cette opinion me parait peu fondée : il m'est démontré, en effet, que cette petite tumeur est bien la cause déterminante de l'hydropisie, car, en la détruisant, on fait cesser l'accumulation du liquide dans la synoviale. Nous ajouterons que si cette dernière produisait réellement l'induration dont il s'agit, cette induration existerait dans tous les cas : or c'est ce qui n'a pas lieu.

C'est le palper et le toucher qui servent le mieux à découvrir le corps étranger et à en reconnaître le siège, la forme, la consistance, la mobilité, etc.

Toutes les fois qu'on voudra porter un diagnostic sûr, il sera indispensable de promener la main à la surface de l'articulation, et de déprimer avec les doigts les tissus, afin de reconnaître ce qu'il y a d'anormal dans les parties molles extra et intra-articulaires.

Le corps étranger peut se rencontrer à la circonférence de l'articulation, cependant on peut indiquer les endroits où il se trouve le plus souvent, par une ligne demi-circulaire allant du condyle externe du fémur au condyle interne et embrassant dans sa courbure le cul de-sac sus-rotulien de la membrane synoviale du genou ; c'est par conséquent à l'extérieur de cette membrane qu'il se rencontre d'abord ; le pédicule, tout au moins, se trouve fixé dans ces endroits, et ce n'est qu'ultérieurement que ce corps étranger s'étend dans l'articulation en poussant la séreuse devant lui. C'est donc là qu'il faat rechercher d'abord sa présence. On reconnaît sa fixité à la manière dont il revient toujours au même point lorsqu'on l'a déplacé par la compression, par des pressions alternatives, ou en le pinçant entre deux doigts, comme cela se peut quelquefois.

Le corps étranger mobile dans l'articulation tend bien aussi par la pression des ligaments, de la rotule et des muscles, à se placer dans le cul-de sac synovial ; mais il ne conserve jamais de fixité, et il est facile de le faire glisser derrière la rotule, en dedans, en dehors et en haut de l'articulation. D'ailleurs, par la pression exercée méthodiquement avec la main on produit un bruit tout particulier qui dénote que les surfaces articulaires pressent contre lui.

Le corps étranger, par sa présence, détermine un sur. croît d'irritation de l'articulation, une augmentation de volume due à l'infiltration du tissu cellulaire et au dépôt ée synovie dans son intérieur. Ces effets peuvent encore

s'exagérer sous l'influence de causes particulières, telles, par exemple, qu'un faux pas, une douleur vive, la compression du corps étranger, etc.

Les malades eux-mêmes , dans certains moments , distinguent, pendant la marche, un bruit dans l'articulation. Le chirurgien peut, par la pression, obtenir un bruit tantôt sourd, tantôt éclatant ; dans tous les cas, il est appréciable à la main et quelquefois à l'oreille.

Douleur. — Tous les malades ont plus ou moins de gêne, plus ou moins d'embarras dans l'articulation, ils éprouvent quelquefois une douleur continue qui, sans être insupportable, les fatigue beaucoup. Les douleurs réelles, saisissantes et poignantes, ne se déclarent que lorsque le corps étranger est pressé entre les surfaces articulaires ou par une action musculaire forte, par exemple dans l'action de résister à la chute.

Les douleurs sont si intenses parfois, qu'elles arrachent des cris aux malades, qu'elles déterminent des crises nerveuses* la syncope même, et une chute instantanée dont les malades n'ont souvent pas connaissance. A cet état douloureux de l'articulation, succède toujours un gonflement plus considérable et une sensibilité excessive qui fait que les malades ne peuvent supporter ni la pression de la main, ni le poids des couvertures.

La douleur instantanée, le gonflement articulaire, suffisent, sinon pour faire admettre sans plus ample examen l'existence d'un corps étranger ; ces phénomènes servent au moins à mettre les praticiens sur la voie de sa découverte.

Ce n'est donc que par l'ensemble de ces symptômes que l'on peut arriver à rlablir un diagnostic sur.

Ce n'est pas toujours chose facile que de découvrir un corps étranger dans, une articulation, surtout lorsqu'elle est

distendue par un liquide. Plus d'une fois, des chirurgiens de mérite ont cru avoir affaire à un déplacement articulaire et non à un corps étranger qui s'était pourtant révélé par des douleurs atroces survenues instantanément. Je pourrais citer bien des méprises qui ont conduit des chirurgiens à faire des applications mécaniques autour d'un membre, sans en retirer aucun bénéfice. Une jeune personne s'est présentée un jour à moi avec un genou bardé de fer. A la suite de douleurs instantanées et violentes, elle avait été regardée comme ayant un relâchement des ligaments et un déplacement articulaire ; et il s'agissait d'un corps étranger seulement. (Benjamin Brodie.)

Le toucher seul peut conduire le chirurgien à découvrir le corps étranger. C'est par lui qu'en déprimant les parties molles, qu'en chassant le liquide épanché, on arrive à la démonstration du fait. La douleur instantanée, la présence d'un liquide dans l'articulation, ou l'augmentation de sa quantité, sont une forte présomption pour l'existence du corps étranger, surtout si les accès se sont reproduits à des intervalles plus ou moins éloignés.

M. Marjolin avait désigné, sous le nom à1 indurations ces corps étrangers qu'il regardait comme symptomatiques de l'hydarthrose. Je ne comprends pas que cette opinion ait pu, pendant quelque temps, jouir d'une certaine faveur. Cette manière de procéder me paraît peu logique et n'est certainement pas l'expression du fait, l'explication de la nature de la maladie. L'expérience me paraît de tous points contraire a cette opinion.

Les corps étrangers sont-ils susceptibles d'entretenir une irritation permanente et d'être la source d'altérations diverses, consistant principalement dans des lésions de la

membrane synoviale? Pendant trop longtemps on a considéré les corps étrangers articulaires comme une incommodité, et quoique maintenant on n'apprécie pas encore les dangers auxquels les malades sont exposés, il n'en est pas moins certain qu'on a fini par s'inquiéter de la violence des douleurs qu'ils déterminent.

Traitement. — La première pensée a été d'extraire le corps étranger articulaire. Cette idée n'étail qu'une application de cette généralisation qui consistait à extraire les corps étrangers renfermés dans les voies urinaires, salivaires, biliaires, etc.

L'exlraction a donc paru la première indication à suivre pour débarrasser le malade d'un hôte dangereux.

La mise à exécution de celte idée n'a pas toujours satisfait l'espoir que l'on en avait conçu. De nombreux mécomptes ont conduit les pathologistes à rechercher la causo des insuccès.

Les médecins ont reconnu que l'air, par son contact, était la cause matérielle d'accidents qui, presque toujours, ont entraîné la mort. L'excitation que détermine cet agent, l'impression qu'il produit sur les tissus qui ne sont pas habitués à son contact, le changement de température auquel il les soumet, sont autant de causes qui agissent, d'une façon pernicieuse, sur les membranes séreuses intéressées par le bistouri.

En lisant les auteurs, on voit tout de suite que les chirurgiens contemporains, qui étaient pénétrés de cette vérité, ont voulu éviter l'action fâcheuse de l'air sur les tissus en déplaçant la peau, et ne permettant pas le parallélisme entre les ouvertures extérieures et intérieures.

C'est certainement là un progrès, mais on l'a rendu plus complet par des procédés que j'exposerai plus loin.

Trois époques distinctes dessinent l'état de la chirurgie sous ce rapport.

La première époque est empirique ; la seconde est rationnelle, et la troisième expérimentale. C'est une méthode perfectionnée.

La première époque se signale donc par la simple extraction des corps étrangers. Je rapporterai ici un passage d'Ambroise Paré, qui donne une idée complète de la ma* niére dont on faisait T extraction.

« L an rail cinq cent cinquante-huit, dit cet auteur, fus » appelé de Jean Courtier, maistre tailleur d'habits, de- » meurant rue Sainct-Honoré, pour luy ouvrir une apo- » sthéme aqueuse qu'il avait au genouïl : en laquelle trouvay » une pierrede la grosseur d'une amende, fort blanche, dure » et polie, et guérit et encore est à présent vivant {i). >

Jusques à Desault, c'est probablement |e seul procédé dont on ait fait usage pour extraire les corps étrangers de l'articulation du genou.

Tous les faits d'extraction des corps étrangers arliculaires échappent aux statisticiens, et il est impossible, par conséquent, d'établir des données sur les opérations de ce genre, puisqu'elles n'ont pas été enregistrées. Malgré le résultat heureux qu'Ambroise Paré a signalé, on doit repousser un procédé aussi dangereux.

A une époque plus rapprochée, Desault voulut substituer à l'opération primitive un mode d'extraction plus rationnel.

Ce puissant réformateur avait parfaitement vu qu'il fallait soustraire l'articulation à l'action de l'air, et c'est pour cela qu'il conseillait d'éloigner les deux ouvertures l'une de l'autre, afin de prévenir l'accès de cet agent irritant.

(1) Œuvres complètes, édition Malgaignc Paris, 1841, t. p. 32.

àU DE LA RÉUNION IMMÉDIATE DES PLAIES ARTICULAIRES

M. D. J. Larrey rapporte (1) une opération faite par le procédé de Desault.

« Jacques-Antoine Merlin, âgé de vingt-quatre ans, natif » de Mézières, département des Ardennes, fusilier grena- » dier, entre à l'hôpital de la Garde impériale pour y être • traité d'une douleur vive qu'il éprouve depuis longtemps » au genou gauche ; il est en même temps affecté d'une » fièvre intermittente d'un type irrégulier.

» A mon premier examen, je reconnais l'existence d'un » corps dur, mobile et flottant dans l'articulation du genou. » On ne peut douter que ce ne soit une concrétion cartila-

> gineuse, et j'en ferais tout de suite l'extraction si l'état du » malade ne s'y opposait. Je dois d'abord combattre l'aflec-

> tion fébrile et rétablir les forces du malade. Je remplis

> cette indication par les remèdes, et, après vingt jours de » traitement, il est en état d'être opéré.

» Pour que l'opération ait tout le succès que je dois en

> obtenir, je la fais avec une telle précaution que l'incision » des téguments se trouve ensuite à une très-grande dis—

> tance de l'articulation. En conséquence, après avoir mis » la jambe dans une extension parfaite, je fais passer le » cartilage du côté externe du genou au côté opposé : » son passage dans la rotule a lieu sans la moindre dou- » leur. Je saisis avec mes doigts ce corps étranger, et, en » le pressant fortement en haut en dehors, je lui fais faire » une saillie sous le muscle vaste externe, à plus de trois

> travers de doigt au-dessus de l'articulation. La capsule » articulaire a suivi le déplacement. Après l'avoir lixé sur

> ce point, j'incise la peau et la portion de muscle qui la » recouvre, je coupe ensuite la capsule sur le cartilage, et,

(1) Clinique chirurgien h. Paris, 1830-4836.

» à l'instant même, il est expulsé à travers l'incision. Sans » chercher à réunir la plaie, j'applique un appareil fort

> simple, ayant soin de tremper dans du vin camphré les » compresses qui doivent envelopper le genou (excellent » moyen pour prévenir la douleur et l'inflammation). 11 » ne survient pas le moindre accident et la plaie est parfai- » tement cicatrisée le vingt-cinquième jour ; elle l'eût été

> plus tôt si le sujet eût été mieux. Le cartilage que nous » avons extrait est de la grosseur d'une amande; il est

* blanchâtre, rugueux d'un côté et poli sur l'autre face.

» L'analyse qu'en a faite M. Vauquelin donne pour ré-

> sultat que cette concrétion ne diffère pas du cartilage » ordinaire. Elle annonce aussi que la substance du carti-

* lage est formée d'albumine et de mucus devenu concret, » car ces deux substances se comportent comme le cartilage » lui-même, avec l'eau et les acides affaiblis. »

On trouve, dans Desault, une observation que je vais rapporter textuellement (1) :

c M. Vielle, âgé de dix-neuf ans, est affecté au commen- » cernent de 1790 d'un gonflement spontané à l'arlicu'ation » du genou. Ce gonflement, peu considérable d'abord,

> augmente ensuite par une marche forcée ; il disparaît

> au bout de deux mois et laisse sentir vers le bord interne » de la rotule un corps étranger dur, mobile, gênant un

> peu les mouvements.

» Au bout d'un mois, nouvel engorgement qui subsiste » trois mois, se dissipe, et alors on trouve le corps au côté * externe de la rotule, plus volumineux qu'auparavant; » force applications émollientes, résolutives et fondantes

> pendant six mois, le tout sans succès. Fatigué de leur

(1) Œuvre* chirurgicales, publiées par X. Bichat, 3* édition. Paru, 1830.

486 DE LA RÉUmON IMMÉDIATE DES PLAIES ARTICULAIRES

* inutilité, le malade vient, en mars 1791 , consulter Desault,

* qui reconnaît une concrétion cartilagineuse aplatie et » presque ronde, ordinairement placée au côté interne,

> mais susceptible d'être portée facilement au côté externe

* de l'articulation, d'être retournée sur elle-même dans sa t cavité, ne donnant lieu à aucune douleur lorsqu'elle est

* immobile à côté de la rotule, mais empêchant la station, » placée derrière le tendon dos extenseurs» et ajoutant à

* cet effet de vives douleurs, lorsqu'elle est située sous les

> condyles ou derrière la rotule. L'indication est évidente;

* avant de la remplir, Desault prépare le malade par une » potion émétisée, et pratique, deux jours après, sui- » vant le procédé indiqué (xxvm), l'extraction du corps i étranger ; celui-ci est blanchâtre, ovalaire, long de quai torze lignes, large de dix, épais à son milieu de deux et » demie, formé de trois pièces réunies par une substance i ligamenteuse, lisse du côté de la cavité articulaire, hé- » rissé de tubercules irréguliers, du côté opposé et à la » circonférence ; nulle effusion de sang pendant l'opération.

> L'appareil ordinaire est appliqué après les plus exactes » recherches, pour s'assurer de la présence d'un second

> corps. Aucune douleur, aucun gonflement ne surviennent » et le quatrième jour la réunion est parfaite. Bientôt les » mouvements sont aussi libres qu'auparavant; Cependant » du malaise, de l'inquiétude, reste dans l'articulation ; peu

* sensible d abord, elle augmente ensuite.

» Au bout de quatre mois, nouveaux symptômes d'un

* corps étranger.

t Éloigné de Desault, M. Vielle se confle aux soins de son

* frère, qui fait l'extraction du second corps par le procédé » décrit, modifié cependant de manière que la première » incision est faite en deux temps. Même pansement que

ET DE L'EXTRACTION DES CORPS ÉTRANGERS. h$1

» dans le cas précédent, précaution ajoutée de couvrir la » cuisse et la jambe de doloires pour modérer l'action des » muscles. Nulle fièvre, nulle douleur ; réunion achevée le t huitième jour, à l'exception du centre, où un point de » suppuration subsiste jusqu'au quatorzième jour ; dès lors » aucune difficulté dans la progression, aucun ressentiment » de douleur. M. Vielle jouit complètement depuis ce temps » de tous les mouvements de l'extrémité. »

Je fais suivre cette observation du procédé opératoire, tel qu'il a été décrit par Bichat et exécuté par Desault.

f 1° Le malade doit être couché dans son lit ou assis sur

* une chaise haute, position moins avantageuse cependant .» que la première, en ce qu'il n'est pas nécessaire de le

* transporter après l'opération.

» 2° La jambe est mise en extension sur la cuisse, afin » de relâcher la partie antérieure de la capsule articulaire.

» H° Le chirurgien cherche ensuite le corps étranger, » l'amène au côté interne de l'articulation, contre l'attache

* de la capsule, le fixe entre le pouce et l'index de la » main, tandis qu'un aide retient la peau en avant sur la » rotule.

» 4° Prenant ensuite un bistouri ordinaire, il pratique

> sur la saillie que fait le corps une incision longitudinale » d'une étendue proportionnée à son volume, qui intéresse » en même temps et les téguments et la capsule, et le met » du premier coup à découvert.

» 5° Quelquefois il s'échappe à l'instant, de lui-mêmè, » comprimé par les doigts qui l'assujettissaient. Si sa sortie » n'a pas lieu spontanément, une curette ou une feuille

> de myrte, posées au-dessus de lui, servent à le soulever » et à l'amener au dehors. Mais il faut, dans l'introduction » de ces instruments, prendre garde d'en porter Textré-

» mile contre les surfaces articulaires qui pourraient, étant

> irritées, se tuméfier et donner lieu à des accidents.

> 6° Si quelque résistance se rencontre, agrandissez l'ou-

* verture et l'extraction deviendra facile ; sans cette précau-

* tion, meurtris et contus par le passage des corps étrangers, » les bords de la division se gonfleront, s'enflammeront

> même, et leur réunion sera plus ou moins retardée.

» 7° Lorsque l'extraction est opérée, l'aide qui retire en

> devant la peau de l'articulation, l'abandonne sur-le-champ

* à elle-même; et alors, revenue à sa place naturelle, elle

> recouvre l'ouverture de la capsule, en sorte que les deux

* incisions qui se correspondaient à l'instant de l'opération

* changent de rapports, l'une devenant interne, l'autre

> restant externe.

> 8° De là résulte un double avantage : l'entrée de l'air

> dans l'intérieur de l'articulation est prévenue, et la por-

* tion externe et flottante de la capsule, entraînée en dedans

* avec la peau, vient se coller au condyle, si elle ne s'af-

> fronte pas exactement à l'autre portion de la capsule, » près de son attache.

* 9° Il faut ensuite examiner si un second corps étranger » ne reste pas dans l'articulation ; souvent on ne peut le » découvrir, et Desault, en particulier, n'a pas pu éviter

* une fois l'erreur qui a nécessité une seconde opération. » 10° L'incision des téguments est réunie au moyen

» d'emplâtres agglutinatifs, convenablement disposés ; sur » eux se placent des compresses, de la charpie, que sou-

> tiennent des tours de bandes, légèrement serrés.

» 11° La jambe, posée ensuite sur un oreiller, est main- » tenue dans l'extension au moyen d'une attelle, qu'on

> étend le premier jour à la partie postérieure de Tarticu- » lation. »

L'extraction méthodique des corps étrangers est regardée par Bichat comme dépouillée d'accidents, et Ton peut, dans le passage suivant, avoir une idée de l'opinion du célèbre chirurgien de l'Hôtel-Dieu.

» Il suit de là que l'opération dont il s'agit ne doit pré- > senter jamais, lorsqu'elle est méthodique, des suites » funestes à craindre, et, en effet, l'expérience a prouvé » cette assertion dans la pratique de Simson, de Branclielt, » de Gouk, de Bell et de Desault, qui l'a pratiquée cinq fois » avec un succès complet.

» Le seul cas où il ait été moins heureux, c'est chez un » homme dont la plaie des téguments se réunit d'abord » sans accident, mais auquel il survint consécutivement » deux dépôts, l'un à la cuisse, l'autre à la jambe, sans que * l'intérieur de l'articulation fût nullement offensé, et qui, i sujet à des douleurs de rhumatisme errantes, souvent » portées sur les extrémités inférieures, a peut-être eu » dans cette cause le principe de ces accidents. »

Le procédé de Desault expose-t-il à des dangers? Il n'y a aucune espèce de doute que l'extraction des corps étrangers, comme la faisait Desault, a déterminé des accidents de plus d'un genre, aussi a-t-on cru devoir rechercher de nouvelles voies pour les retirer.

Les Richerand, les Dupuytren, les Lisfranc, les Bégin, etc., ont vu, dans leurs mains habiles, des malades succomber à l'extraction des corps étrangers. Richerand a pratiqué douze fois l'extraction, quatre de ses malades ont succombé, et une jeune fille qui a survécu, a été sur le point de perdre la vie. Dupuytren ne put sauver un malade auquel il avait extrait un corps étranger dans l'articulation tibio-tarsienne. Lisfranc, au mois de novembre 1835, eut la douleur de voir périr un jeune homme plein de force

490 DE LA RÉimiON IMMÉDIATE DES PLAIES ARTICULAIRES

auquel il avait retiré un corps étranger, Ce célèbre chirurgien» en Î839, renouvela la même opération, qui fut suivie de la mort» Au mois de mai 1839, le chirurgien de l'Hôtel- Dieu de Nantes retira du genou d'un homme de trentecinq ans, avec facilité, un corps étranger mobile, et le malade mourut (1).

houx fit sur un jeune homme l'extraction d'un corps étranger du genou. Il survint de la suppuration et des accidents tellement graves que l'amputation de la cuisse devint nécessaire. Le malade mourut.

En 18A0, le 5 octobre, Bégin vit succomber un malade auquel il avait fait l'extraction d'un corps étranger.

A l'hôpital Saint-Louis, j'ai, sur une jeune personne, pratiqué l'extraction d'un corps étranger du genou, après l'avoir fixé sur les côtés de l'articulation. La malade succomba.

Tout ce qui vient d'être dit est loin d'être favorable à l'extraction des corps étrangers articulaires. On comprend la réserve que beaucoup de chirurgiens imitent encore à pratiquer cette opération. Les résultats malheureux qui viennent d'être notés ont engagé les hommes de l'art à abandonner l'extraction, pour diriger leurs vues dans d'autres directions.

C'est dans ce but qu'on a eu recours à un procédé déjà ancien, qui consiste à fixer le corps étranger dans un culde-sac de la synoviale ou sur un des points de la surface péri-articulaire.

Pour obtenir ce résultat, on s'est servi de la compression, d'une épingle implantée dans le corps étranger, etc.

(i) Journal de la section de médecine de la Société académique de In Loire-Inférieure, 67e livraison.

Par sa présence, l'instrument tend à produire un travail adhésif et à déterminer par conséquent des adhérences par un des points de la surface ou à sa circonférence. Ici on entrevoit l'intention de l'opérateur* et l'on conçoit quel est le but qu'il veut atteindre. C'est une médication rationnelle et qui, à tort, a été regardée comme due au génie instinctif de quelques hommes du jour. Middleton et Goock ont eu l'idée d'amener le corps étranger dans un point éloigné des surfaces articulaires, afin de le forcer à y contracter des adhérences. Toutefois, les expériences tentées sont loin d'avoir été concluantes»

Depuis lors, on a eu recours à la fixité du corps étranger pour prévenir les accidents qui résultent de sa présence, il est probable que le procédé n'a pas été le même que celui dont se sont servis les chirurgiens anglais.

On s'est 6ervi, pour remplir l'indication, de fortes et longues épingles, d'aiguilles en fer de lance» et j'ai fait faire urt instrument auquel j'ai donné le nom de (rident, et qui) par sa forme, représente trois crochets» à l'aide desquels on fixe invariablement le corps étranger. Les deux pointes latérales rentrent dans la gaîne avec facilité. Quoi qu'il en soit» l'instrument doit traverser les parties molles et le corps étranger en même temps ; il peut y demeurer l'espace de quinee, vingt et même trente jours. Il détermine par sa présence; un engorgement local, qui disparaît de lui-même ou après avoir enlevé l'aiguille. Autant que possible, on doit se servir d'épingles et d'aiguilles allongées, mais fermes et résistantes.

Je regarde ce procédé comme insuffisant, et il n'est pas applicable aux corps étrangers osseux et fibro-cartilagineux.

De la fixité et de l'extirpation. — Que dire de ce do uble

procédé, qui a pour but de fixer le corps étranger par des adhérences et de l'extirper ensuite.

J'avais pensé, en créant ce procédé, que je pourrais prévenir le travail inflammatoire qui accompagne l'extirpation du corps étranger, et c'est pour cela que j'avais songé à l'attirer dans un des culs-de-sac de la synoviale et à exciter son adhérence en le traversant avec une épingle; ces adhérences me semblaient devoir réussir à fermer toute communication avec la poche synoviale, et à prévenir par conséquent le contact de l'air. J'ai été trompé dans mon attente, et j'ai eu la douleur de voir succomber la malade.

C'est le 28 mai 1846 que j'ai pratiqué cette opération.

Obs. I. — Fixité et extraction d'un corps étranger développé dans l'articulation du genou. — Le 28 mai 1 846, la nommée Fortin (Pélagie), célibataire, âgée de quarantecinq ans. domestique, entra à l'hôpital Saint-Louis, où elle est morte le 15 novembre. D'un tempérament lymphatique et d'une constitution délicate, elle n'a jamais fait de maladie grave et n'a eu notamment aucune affection articulaire. Sa vie a toujours été calme et régulière, les conditions hygiéniques dans lesquelles elle a vécu n'ont cessé d'être favorables à sa santé. Ce n'est que depuis un an qu'elle habite Paris et que les premiers symptômes de la maladie dont elle est atteinte aujourd'hui se sont déclarés sans cause connue. Cette personne a commencé par éprouver quelques douleurs sourdes et fugaces dans le genou droit, qui ne se sont fait sentir, dans le principe, qu'à de longs intervalles, et n'ont paru qu'à la suite de travaux pénibles, de marches forcées, de frottage d'appartement et de génuflexions. Ces douleurs avaient par conséquent le caractère intermittent et ont toujours été de courte durée,

n'ayant jamais occasionné d'accident sérieux. Cependant, quelques jours avant son entrée, cette fille étant demeurée longtemps assise dans la même position, la cuisse droite croisée sur celle du côté opposé, ressentit tout à coup, au premier mouvement qu'elle fit pour se lever, une vive douleur dans la jointure.

Lorsqu'elle vint à l'hôpital, tout était rentré dans l'ordre, il n'y avait plus trace de douleur, et la marche n'était pas notablement embarrassée.

L'articulation ne présentait ni dureté ni déformation, rien, en effet, qui pùt faire soupçonner la présence d'un corps étranger. Les renseignements fournis par la malade pouvaient seuls mettre sur la voie de la connaissance de la maladie, ei comme elle avait, disait-elle, la faculté de le déplacer à l'aide de certains mouvements, elle promit de le faire sortir le lendemain sur le côté externe de l'articulation et de le rendre ainsi accessible à la vue et au toucher.

Effectivement, quelques instants avant la visite, cette femme ayant mis le membre dans une extension forcée, en prenant avec les pieds un point d'appui solide sur les barreaux du lit, parvint à faire paraître sur le côté du genou une tumeur insolite, mobile, dure, ayant le volume d'un œuf de pigeon environ, faisant au-dessous de la peau une saillie très-appréciable ; elle avait une forme aplatie et s'engageait par un de ses bords entre le condyle et le bord externe de la rotule ; en lui imprimant certains mouvements, elle faisait entendre un certain bruit de craquement ou de crépitation rude. La présence de cette tumeur sur la partie latérale du genou déformait l'articulation. Les mouvements du membre faisaient rentrer cette grosseur dans l'intérieur de l'articulation; elle n'avait, d'ailleurs,

A9& DE Là RÉUNION IMMÉDIATE DES PLAIES ARTICULAIRES

produit aucun trouble fonctionnel , ni aucune altération dans la santé générale.

La malade cependant désirait vivement qu'on la débar* rassàt de ce corps étranger. Gomme il faisait saillie sous la peau et que l'instrument pouvait facilement l'atteindre, je me décidai à le fixer et à lui faire contracter des adhérences au côté externe de l'articulation, pour en faire ensuite l'extirpation. En conséquence, le h juin, une aiguille à gaîne fut enfoncée à travers la peau, dans l'épaisseur de la tumeur; mais n'ayant pu le traverser complètement, elle fut retirée et remplacée par une aiguille simple qui fut plongée pareillement dans le corps étranger où elle fut laissée à demeure dans le but de le maintenir invariablement fixé dans cette position. Une seconde aiguille fut implantée de la même manière, à côté de la première, et toutes deux restèrent en place le temps nécessaire à la formation des adhérences. Sauf quelques douleurs et un léger mouvement fébrile qui eurent lieu dans les vingU quatre heures, on n'observa rien de particulier après l'opération. La malade demeura en repos et les aiguilles ne furent pas touchées pendant dix-huit jours.

Le 22 juin, les aiguilles furent enlevées et l'on procéda alors à l'extraction du corps étranger : c'est dans ce but que les téguments furent déplacés et qu'une incision fut pratiquée dans une étendue de 3 centimètres, pour éviter le parallélisme. Une fois le corps étranger mis à nu, il fut saisi avec une pince, isolé avec précaution, à l'aide du bistouri, des tissus environnants. En même temps qu'il cédait à une traction modérée, les doigts d'un aide pressaient régulièrement derrière lui sur les lèvres de l'incision, de manière à les rapprocher et à fermer complètement la plaie, au moment de la sortie du produit morbide ; de cette sorte

l'opération fut simple et facile ; il ne s'écoula qu'une faible quantité de sang et la plaie fut réunie à l'aide de deux points de suture entortillée.

Le corps étranger était enveloppé d'une membrane cellulo-fibreuse, très-mince, séparable de la tumeur, dans toute son étendue; sa forme était celle d'une fève, mais son volume était un peu plus considérable, il avait une structure homogène et ressemblait en tout à un corps fibreux. On y distinguait des séries de fibres parallèles, affectant dans certains points une disposition rayonnée. Ailleurs, c'était un entrecroisement qui n'offrait rien de régulier. La tumeur était élastique et d'une consistance analogue à celle du cartilage, elle avait une coloration jaunâtre et présentait dans son épaisseur quelques traînées noirâtres produites par le séjour prolongé des aiguilles.

Dans les vingt-quatre heures qui suivirent l'opération, la malade fut calme et tranquille, elle n'éprouva que quelques douleurs légères et un peu de chaleur à la peau, sans insomnie. Le matin, elle était sans fièvre (tilleul, sirop de gomme, potion antispasmodique), mais vers le milieu du jour, elle fut piise brusquement de douleurs articulaires très-intenses et accompagnées de nausées, d'envies de vomir, de défaillances et d'un mouvement fébrile très-prononcé. Sur les quatre heures du soir, le pouls était à 100 pulsations, la peau sèche et brûlante, la face animée et anxieuse. L'articulation du genou était considérablement tuméfiée, principalement autour de la plaie ; le soir, une saignée de trois palettes fut prescrite, ainsi qu'une application de trente sangsues sur le genou ; les épingles furent enlevées à cause de la tension et de la tuméfaction qui s'étaient produites au niveau de la plaie. (Tilleul, sirop de gomme ; potion avec sirop diacode, 16 grammes.)

Le 24, les douleurs avaient diminué d'intensité et cependant l'articulation avait encore augmenté de volume. Le pouls marquait 100 pulsations, il y avait eu des nausées sans vomissement; la plaie, rouge, fournissait un peu de pus mêlé à de la sérosité sanguinolente ; vingt-cinq sangsues furent appliquées autour de la plaie et des cataplasmes arrosés avec du laudanum furent mis sur le genou.

Le 25, les douleurs étaient encore intenses, sans avoir pourtant conservé la même violence. Dans le courant du jour et de la nuit, des vomissements bilieux abondants et répétés se déclarèrent et plongèrent la malade dans une profonde prostration ; la face était grippée, les traits altérés, la peau sècbe, la soif vive, le pouls petit et fréquent, 90 pulsations, le moindre contact produisait de vives douleurs; quelques lambeaux de tissu cellulaire gangrené priaient par la plaie.

Le 26, le calme commence à renaître, les douleurs sont moins vives, la fièvre moins intense ; il n'existe plus que quelques nausées à de longs intervalles; l'état local a peu changé, on voit sortir parla plaie un liquide trouble mêlé de pus et de sérosité, filant et visqueux, lequel so/t en assez grande quantité, lorsqu'on exerce une compression sur la partie interne du genou. (On continue l'usage des pilules et des cataplasmes laudanisés.)

Le 27, les douleurs sont vives et continues et les vomissements ont reparu. Il y a eu de l'insomnie, de l'agitation; il sort par la plaie deux ou trois cuillerées d'un liquide noirâtre et purulent, moins visqueux que celui de la veille. (Continuation des opiacés; eau de Seltz.)

Du 27 au 29, les douleurs, les nausées, la fièvre persistent. La pression exercée chaque matin sur le pourtour de la jambe fait sortir un liquide séro- purulent ; vomissements

feî ÛË l'EXÏAACTION DÈS CORfcS ÉTRANGERS.

incessants, mémo des boissons; la prostration est considérable. (Potion anti-émétique de Rivière, du reste, même prescription.)

Le 1" juillet,les vomissements ont cessé, la fièvre est modérée, et les douleurs articulaires moins intenses ; la suppuration est la même, la tuméfaction n'a pas diminué. Il y a des symptômes de bronchite, c'est pour cela qu'on prescrit une infusion de mauve édulcorée. (Fomentation sur le genou avec une décoction de téte de pavot et de racine de guimauve.)

Le 6 juillet, la fièvre et l'insomnie ont disparu presque entièrement, la malade commence à prendre quelques aliments.

Du 6 au 27 juillet, le mal reste pour ainsi dire stationnaire. (On continue les mêmes moyens, on fait, en outre, sur l'articulation quelques onctions avec la pommade au nitrate d'argent.)

Le 27, on fait l'ouverture d'un petit abcès superficiel qui s'est formé au côté externe du genou.

Le 6 août, un autre abcès se forme à la partie supérieure et antérieure du genou, il est ouvert comme le précédent, et fournit plusieurs cuillerées de pus de bonne nature.

Aujourd'hui, 23 août, cet abcès n'est pas fermé; il fournit toujours du pus. La plaie qui avait livré passage au corps étranger est cicatrisée complètement. Les douleurs articulaires ne se ressentent plus que par le mouvement ou par l'ébranlement du membre qui reste dans un coussin gouttière. La faiblesse et l'épuisement des forces sont prononcés.

Dans les premiers jours de septembre, une eschare paraît au niveau de la région sacrée. Plusieurs coussins sont placés sous le siège pour diminuer la pression.

Le 5 septembre, l'eschare se détache entièrement, et il

A98 DE Là RÉUNION IMMÉDIATE DES PLAIES ARTICULAIRES

en résulte une large plaie qui n'a pas moins de 10 centimètres de diamètre. L'incision pratiquée à la partie antérieure de la cuisse, livre passage à un écoulement de pus abondant et très-liquide. On exerce une compression graduée autour du foyer. Cependant la fièvre et le dévoienient continuent, les forces s'épuisent de jour en jour,

Du 8 au 10 septembre, il survient un peu d'excitation, une insomnie continuelle, et les déjections alvines toujours très-fréquentes, sont involontaires.

L'amaigrissement va croissant et le pus qui sort par l'ouverture de la cuisse est en quantité considérable et floconneux.

Le 14 septembre, on ne peut atteindre le fond du foyer facilement à l'aide d'un stylet ordinaire; on agrandit alors l'ouverture à l'aide d'un bistouri, et on y place, à demeure, une mèche de charpie. Le soir, on constate un mouvement fébrile très-intense et des douleurs très-vives dans toute la longueur du membre; la langue est sèche, la soif vive, le pouls très-petit et accéléré ; il y a de l'agitation, du délire et un état d'anxiété très-marqué. Dans la nuit, il n'y a pas un seul instant de repos, la malade ne cesse de pousser des cris plaintifs; elle succombe à cinq heures du matin dans le marasme.

L'autopsie est faite vingt-sept heures après la mort. On trouve un énorme clapier étendu depuis la partie moyenne de la cuisse au mollet, en passant sur la partie interne de l'articulation, sans communication avec l'intérieur de la capsule. Autour de l'abcès, les muscles sont considérablement altérés, en partie détruits ; le fémur est complètement isolé des parties molles, vers la partie inférieure; la cavité purulente renferme encore une énorme quantité de pus, 50 centilitres environ. Au milieu de ce pus,, on trouve quel-

ET PB l'extraction des corps étrangers. A 90

ques lambeaux de tissu cellulaire et musculaire gangrenés. Les vaisseaux, les nerfs et les tendons des muscles sont disséqués et traversent isolément l'intérieur du foyer. Il n'existe aucune trace de phlébite ; la malade a un commencement de luxation consécutive peu éteudue ; les cond vies du fémur se sont portés en dedans d'un centimètre environ ; la rotule a conservé quelques adhérences avec la partie antérieure des condyles et particulièrement du condyle externe.

L'intérieur de la capsule ne renferme pas de pus et cette membrane n'offre aucune solution de continuité ; elle est parfaitement saine sur les parties latérales ; ailleurs, elle présente quelques traces d'inflammation. Les cartilages diarthrodiaux sont le siège d'altérations diverses : dans certains points, ils sont noirâtres, ramollis ; dans d'autres, on voit des plaques rouges analogues à des ecchymoses récentes ; ailleurs, enfin, ils sont complètement détruits et les surfaces osseuses se trouvaient immédiatement en contact. 11 n'existait pas de traces de cartilages sur les condyles du tibia et à la partie correspondante des condyles du fémur. Les parties périphériques des cartilages, au contraire, avaient été à peu près respectées et n'avaient pas du moins subi d'altération appréciable. Les ligaments croisés et le tissu adipeux avaient subi peu d'altération.

Cette observation juge complètement le procédé mixte, et démontre qu'il est tout aussi dangereux que la seule incision de la capsule.

Section du pédicule du corps étranger. — On propose de pratiquer la section du pédicule, lorsque le corps étranger est fixé sur un des points de la circonférence articulaire. Ce procédé ne me paraît pas mériter qu'on en discute la valeur.

500 DE LA RÉUNION IMMÉDIATE DËS PLAÎfeS ARTICULAIRES

Appareil contentif. — La compression peut être exercée sur toute la circonférence ; elle peut être exercée au moyen de bandages, de genouillères ou de ressorts terminés par des pelotes rendues mobiles par une vis de pression.

11 est facile avec un compresseur de comprimer régulièrement la tumeur, de l'aplatir même et de l'empêcher de se déplacer. J'ai fait porter à une de mes malades un appareil semblable, pendant plus de six mois, sans qu'elle en ait jamais retiré aucun avantage.

Dans ces derniers temps, on a abandonné tous ces procédés comme insuffisants et l'on en est revenu au mode d'extraction de Desault.

On verra qu'on a suivi les errements du chirurgien de l'Hôtel-Dieu, et que son procédé a été modifié de plusieurs manières et toujours en s'opposant à l'entrée de l'air dans la poche synoviale.

Dans les mains de M. Goyrand (d'Aix), le procédé de Desault a acquis une nouvelle importance. C'est en ouvrant l'articulation et en logeant hors de sa cavité le corps étranger pendant quelque temps qu'il a pu ensuite le retirer de son nouveau domicile sans exposer la cavité séreuse au contact de l'air.

C'est, par conséquent, en deux lemps qu'il avait conçu l'extraction. Comme on le voit, M. Goyrand a bien compris la manière dont il fallait extraire les corps étrangers sans exposer les surfaces articulaires à l'action de l'agent atmosphérique.

Avant d'exposer mes recherches, je crois devoir donner une idée de celles de M. Goyrand.

Obs. II. — Corps étranger délogé du genou par une incision sous-cutanée; succès complet. — t J... B..., âgé » de vingt-quatre ans, vient à l'hôpital d'Aix, le 14 sep-

» tembre ; il avait dans le genou droit un corps étranger » qui le gênait beaucoup et lui causait souvent de vives » douleurs. Cette concrétion, grosse à peu près comme une » amande, était libre dans la synoviale. La première fois » que nous examinâmes le malade, le corps étranger était » au côté externe de l'articulation. Nous le poussâmes au- » dessus de la rotule, puis au côté interne de cet os, puis » enfin sous le ligament rotulien : là, nous le perdîmes » de vue. Quand le corps étranger se cachait ainsi entre les » surfaces articulaires, il occasionnait de la douleur, du » gonflement au genou. Le malade le faisait ordinairement » reparaître en marchant sur un pavé inégal.

» Le 15, le corps étranger avait reparu dans la partie » extérieure de la synoviale, le genou était un peu tuméfié, » douloureux. (Repos, cataplasmes.) Le jour suivant, l'arti- » culation était revenue à son état normal.

» A... désirait vivement être délivré de son infirmité. » Autrefois je n'aurais pas consenti à l'opérer, parce que » je ne crois pas qu'un chirurgien doive pratiquer une » opération dangereuse pour guérir une infirmité, mais j'eus » l'idée de faire à ce corps une application nouvelle de la » méthode des incisions sous-cutanées. Je pensais à extraire » ce corps étranger en deux temps. Dans le premier, j'in- » ciserai la synoviale et les tissus fibreux et musculaires qui » la recouvrent sur le corps étranger, et i travers celte » incision, je ferais passer le corps étranger dans le tissu » cellulaire sous -cutané. Dans le second temps prati- > qué dix ou douze jours après, quand l'incision sous- » cutanée serait solidement cicatrisée, j'extrairais le » corps étranger par une simple boutonnière ; cette idée » me sourit, je voulus cependant y réfléchir quelques jours.

» Ces concrétions abandonnées dans les tissus organisés

» n'allaient-elles pas y faire naître immédiatement une » inflammation suppurative, qui pourrait se propager à » l'articulation? Je pensai que non ; ces corps n'étaient ni » bien pesants, ni hérissés d'aspérités, leur texture avait » beaucoup d'analogie avec celle des tissus vivants, et l'air t n'arriverait pas dans le lieu qu'ils occuperaient. Cesdiffé- » rentes circonstances me semblaient devoir mettre à l'abri

> d'une inflammation suppurative.

» Dans quel point devais-je attaquer l'articulation? Les

> concrétions pouvaient être poussées dans tous les points

> de la cavité articulaire aux deux côtés du genou sur l'in- » terligne articulaire, ou tout près de cet interligne, elle • n'était recouverte que par la peau, une couche fibreuse

> de la synoviale ; mais là je n'aurais pas pu la fixer solide- » ment. Je me décidai à la refouler à la partie supérieure » de la synoviale dans le cul-de-sac que forme en cet endroit » la séreuse articulaire ; mais encore dans quel point de ce » cul-de-sac? Là, l'incision était faite à travers le muscle » droit antérieur de la cuisse, ses bords ne s'écartaient pas » assez pour laisser passer le cor ps étranger. En dedans de » ce muscle, le cul-de-sac de la synoviale B'éloigne bien » moins de l'interligné articulaire qu'en dehors ; mieux » valait pratiquer l'incision à travers le vaste externe. Dans j ce point, le corps étranger était solidement fixé par les » doigts. L'incision longitudinale divisait obliquement les t fibres musculaires, qui s'écarteraient pour laisser passer » la concrétion.

» Je pris un bistouri dont la lame longue de 7 centi- » mètres n'avait que â millimètres à sa base, et se termi-

> nait par une pointe aiguë. Cette lame était solide et fixée » sur le manche par un ressort. J'opérai le 22 septembre » de la manière suivante :

» La malade était au lit, je me plaçai à sa gauche, je » refoulai le corps étranger dans la partie externe du cul- » de-sac supérieur de la synoviale, où je le fixai à à cen- » timétres au-dessus de la rotule en continuant de le » presser de bas en haut avec le pouce et l'index gauches, » Je fis ensuite soulever par un aide la peau de la cuisse

> ail-dessusdU corps, en un large pli transversal. J'amenai

* ainsi vers ce corps une portion de peau fort éloignée, je » plongeai mon bistouri de haut en bas à la base de ce pli, » et dirigeant sa pointe vers le corps étranger, j'incisai

* sous la peau, parallèlement à l'axe du membre, tous les

* tissus qui recouvraient ce corps. Dans ce temps de l'opé- » ration, je reconnus que le corps étanger avait la consis-

* tance (f utt os ; je dus revenir à trois reprises sur les tissus

* pour diviser, et je sentis ensuite la concrétion fuir sous f mes doigts qui la pressaient ; elle était sortie de l'articu-

* lation : je retirai alors mon bistouri, et l'aide laissa aller i le pli de la peau. Quelques gouttes de sang mêlées de % bulles d'air sortirent par la piqûre de la peau qui remonta » à 8 centimètres au-dessus du point où j'avais incisé la

* synoviale. Quelques bulles d'air restèrent dans le tissu i Cellulaire sous-cutané au-dessous de la piqûre.

> Le corps étranger n'était pas arrivé sous la peau comme » je l'aurais désiré, mais s'était glissé entre les portions

> moyennes et externes du triceps*

* Je le laissai à 0 ou 7 centimètres au-dessus de l'incision t de la synoviale.

» La piqûre n'avait pas h millimètres d'étendue ; je i la couvris d'un petit emplâtre de diachylon; des com- % presses épaisses furent fixées par une bande circulaire » sur le point où le muscle triceps, l'aponévrose et la syno- » viale avaient été incisées, dans le double but de compri-

» mer la blessure sous- cutanée et d'empêcher la rétro- » cession du corps étranger.

» Malgré nos conseils, A... sortit trois fois de son lit le » jour de l'opération, cependant il ne survint pas le plus » léger accident. La piqûre de la peau se cicatrise en vingt- » quatre heures. Les liquides plastiques qui remplirent » l'écartement des bords de l'incision sous-cutanée, y for- » mérent une petite tumeur qui n'était au reste nullement » douloureuse. 11 ne survint dans l'articulation ni douleur » ni gêne.

> J'enlevai le bandage compressif le sixième jour, et je » trouvai alors dans l'articulation un autre corps étranger

> du volume d'un pois, mobile comme le premier. Deux

• jours plus tard, il s'en présenta un troisième, de la

* même grosseur à peu près que celui que j'avais délogé ; » ce dernier se cacha bientôt entre les surfaces articulaires

> et fut plusieurs jours sans paraître. Le 8 octobre, il se

> montra de nouveau ; le malade les fixa tous deux au côté » externe de l'articulation, en attendant l'heure de ma » visite. Pendant que j'examinais les deux concrétions, la » petite fuit sous mes doigts et se cacha sous la rotule. La » grosse paraissait dure ; la sensation qu'elle donnait par » le frottement contre les surfaces osseuses, me fil penser » que sa surface n'était pas très-polie. J'aurais désiré les » déloger toutes les deux par la même incision, mais crai- » gnant que la grosse ne se cachât encore, je pris le parti

> de la déloger immédiatement et de laisser l'autre, qui » était trop petite pour occasionner une gêne notable.

» La synoviale, irritée par le corps étranger, qui était » resté plusieurs jours caché entre les surfaces osseuses,

> contenait une quantité notable de synovie épanchée. 11 » eût peut-être convenu de n'opérer, comme la première

» fois, qu'après que toute irritation se serait dissipée; i mais l'incision sou s- cutanée me semblait si inoflensive, » que je ne craignais pas de la pratiquer malgré cette cir-

> constance. Je prévoyais que l'incision de la synoviale » donnerait issue au liquide, qui s'infiltrerait dans le tissu » cellulaire et dont je ne retrouverais plus aucune trace le » lendemain de l'opération.

» Secmide opération le 8 octobre. — Je fixai le corps

> étranger dans le cul-de-sac supérieur de la synoviale, un

> peu plus près de la ligne médiane que le premier, mais » toujours en dehors du muscle droit. La peau fut soulevée

> transversalement, comme pour la première opération. » J'incisai d'un seul coup de bistouri l'aponévrose, le muscle » triceps et la synoviale de bas en haut. J'eus soin, en reti- » rant l'instrument, d'inciser assez largement le muscle » triceps et l'aponévrose, pensant que de cette manière le » corps étranger arriverait sous la peau. Dès que les tissus

> profonds furent divisés, ce corps glissa sous mes doigts et, » longeant la lame du bistouri, passa dans le tissu cellulaire

> sous-aponévrotique. La couche cellulo- adipeuse sous- » cutanée était très-minime chez A..., et le corps étranger » déplacé était situé très-superficiellement. Je le poussai » en haut jusqu'à 7 ou 8 centimètres au-dessus de l'ou- * verture de la synoviale, et je le laissai là au côté » externe de la piqûre de la peau. Cette piqûre fut recou-

> verte d'un emplâtre de diachylon. Une compression fut » exercée sur la plaie sous-cutanée, et j'ordonnai le repos » parfait au lit. Les suites de cette opération furent aussi » simples et aussi heureuses que celles de la première.

)> Le lendemain, la piqûre de la peau était guérie, l'épan-

> chement synovial s'était entièrement dissipé. Le surlen- » demain, A... se promenaitdans tout l'hôpital sans éprouver

• la plus légère douleur. La petite concrétion que j'avais i laissée dans le genou ne le gênait pas du tout;

» Onse jours se passent ainsi, les corps étrangers que* » j'ai fait passer du genou dans l'épaisseur du tissu de la » cuisse ne le gênent pas du tout. Si je les abandonne, ils » doivent s'enkyster,

i Le premier de ces corps est depuis un mois dans sâ » nouvelle place. Son kyste doit être déjà formé. À... pouji vait dès lors être considéré comme déjà guéri, mais je

• voulus eiécuwr l'opération comme je l'avais d'abord i conçue.

» Je me mis donc en devoir, le 19 octobre, d'extraire le t corps étranger que j'avais fait arriver sous l'aponévrose, » celui que j'avais délogé en dernier lieu. Le tenant fixé » avec deux doigts de la main gauche, je le mis à découvert i par une incision de 35 millimètres, comprenant la peau » et l'aponévrose, et le dégageai en le saisissant avec » une pince à dissection. Ce corps était serré de toute part » et paraissait déjà enkysté. Évidemment ce second temps » de l'opération était inutile. Je ne voulus pas extraire la

• concrétion qui était sous le vaste externe, c'eût été cohi- » pliquer inutilement mon opération.

» La concrétion que j'ai extraite était d'une formé irré- » gulière, longue de 22 millimètres, large de 18, sa plus » grande épaisseur était de 11 millimètres. Une de ces > faces, lisse, régulière et très*légérement convexe, était » cartilagineuse ; l'autre, irréguliére et bosselée, était os-

• seuse.

> Je sciai ce corps, il avait l'aspect, la dureté, la densité t de l'ivoire, et était recouvert, du côté de sa face lisse, t d'une couche cartilagineuse régulière, ayant l'aspect d'un » cartilage diarthrodial et prés de 2 millimètres d'épaisseur.

» Ce corps était placé dans le tissu cellulaire, la face i cartilagineuse tournée vers l'aponévrose, la face éburnée » et irrégulière en dessous, la petite extrémité en haut, la » position dans laquelle il était sorti de la synoviale.

» Les bords de l'incision furent exactement rapprochés» » et je recommandai au malade de rester au Ut. Cependant

• la plaie a suppuré. Le 3 novembre, il a fallu inciser une

• cicatrice déjà avancée, pour donner issue à du pus qui » était retenu sous l'aponévrose. Aujourd'hui, la no* » vembre, la plaie n'est pas encore complètement cieatri- » sée. L'articulation est toujours restée étrangère au travail i phlegmasique qui s'est accompli dans l'incision.

» L'extraction des corps étrangers délogés ne saurait en » aucun cas constituer une opération grave, mais elle » complique inutilement mon procédé. Dorénavant, je lais*

• serai les concrétions dans le tissu cellulaire. »

Le procédé de M. Goyrartd compte un succès, et, sous ce rapport, il laisse à désirer, car celui de Désunit fournit un certain nombre de résultats heureux.

Ce mode opératoire n'a rien de régulier , j'ai pu comprendre qu'il avait eu l'idée d'extraire le corps étranger en deux temps distincts. C'est-à-dire qu'il procédait d'abord par l'ouverture de l'articulation, d'où il le chassait pour le maintenir dans l'épaisseur de la cuisse, au moyen d'une compression exercée sur la plaie articulaire, pour s'opposer à son reflux dans l'articulation. C'est là le premier temps de l'opération qui se terminait par l'extraction du corps étranger au bout d'une vingtaine de jours. Le procédé de M. Goyrand n'est donc qu'une modification de celui de Desault.

L'abcès qui se déclara après l'incision a engagé l'auteur à rejeter ce second temps du procédé opératoire. 11 est évident qu'il attribue à l'incision faite à la peau les accidents

survenus après l'extraction, et qu'il ne songe en aucune manière à regarder la dureté et l'irrégularité de ce corps comme ayant pu exciter un travail d'irritation dans l'épaisseur du membre. Nous ne pouvons partager son opinion, et nous croyons qu'il faut prendre en considération la forme, la nature et les aspérités du corps étranger. 11 est même bon de se rappeler que le corps étranger a été pressé avec force pour l'éloigner de l'articulation, et pour nous cette pression a dû contusionner les tissus au point de les rendre inflammables.

L'incision, suivant nous, n'est donc que secondaire dans la production du foyer purulent.

Je ne puis en aucune manière applaudir aux conclusions de notre confrère. Nous ne pouvons croire que les corps étrangers pierreux et irréguliers chassés de l'articulation deviennent inoffensifs pour les tissus avec lesquels ils se trouvent en contact, et il tombe sous le sens que, tôt ou tard, ils deviendront une cause et une source d'irritation grave.

Jusqu'ici, les pathologistes ont conseillé le même mode de traitement pour les corps étrangers, et c'est ainsi que le premier procédé est caractérisé par l'extraction simple ; que le second est signalé encore par l'extraction, en tâchant toutefois d'éviter l'entrée de l'air; enfin, la troisième manière d'opérer est un manuel mixte dans lequel on propose l'ouverture de l'articulation, — le déplacement du corps étranger dans l'épaisseur des chairs.

L'expérience m'a appris que le même traitement n'était pas applicable à tous les cas, et je crois avoir prouvé la nécessité de deux méthodes essentiellement différentes basées sur la nature des corps étrangers.

J'ai établi en principe que les corps étrangers fibreux,

Cbrincux, doivent être attaqués sur place et fractionnés à l'aide du bistouri. C'est en quelque sorte un procédé par broiement.

J'ai enfin démontré qu'il est une autre espèce de corps étrangers qui sont irréguliers, durs, osseux ou osséo cartilagineux, et qui réclament l'extraction.

Il résulte de là que certains corps étrangers doivent être retirés et non laissés au sein des tissus, et que d'autres peuvent être détruits sur place sans être extraits, car le chirurgien compte alors sur l'action absorbante des vaisseaux.

Par le procédé que je vais exposer, on évite facilement l'influence fâcheuse de l'air, parce qu'on ouvre l'articulation et que par là on chasse le corps étranger qui se trouve logé dans les environs de la peau, c'est-à-dire dans une poche.