ET 0SSÉ0-CART1LÀGINEUX

Le corps étranger ayant été reconnu d'une nature osséocartilagineuse, je pratiquai le H avril une première opération qui consistait à ouvrir l'articulation et à creuser en dehors une cavité pour admettre le corps étranger qu'elle reçut immédiatement. Par une douce pression et par son propre poids, pour ainsi dire, il glissa dans son nouveau domicile.

Des compresses trempées dans l'eau froide furent appliquées sur le genou et renouvelées dans le courant de la journée. Lorsque je fus convaincu qu'il n'y avait aucune inflammation à craindre, je fis l'extraction du corps étranger, trente-sept jours après la première partie de l'opération, c'est-â-dire à l'époque où je croyais que toute communication avait cessé entre l'articulation et la cavité artificielle. Je regardais donc l'articulation alors comme fermée.

La peau fut tendue sur le corps étranger et une incision longue fut pratiquée à sa partie inférieure. 11 fut facilement enlevé et la plaie fut réunie par la suture entortillée.

Le corps étranger extrait avait la grosseur d'un noyau d'abricot : cartilagineux à sa surface et dans une assez grande épaisseur, osseux à son centre.

Le membre, après l'opération, fut replacé dans la gouttière. Des compresses d'eau froide furent appliquées sur la plaie. Le 24, elle était cicatrisée. L'extraction ne fut par conséquent suivie d'aucun accident.

Le 2 juillet, la cicatrice est encore rosée ; aucun liquide ne se trouve dans l'articulation et la conformation normale existe de toutes parts.

Depuis quinze ans, jamais la santé de Colin ne s'est démentie et l'on peut dire qu'il a les mouvements aussi libres de ce membre que de celui du côté opposé. La ro-

tule, le tibia, les condyles du fémur n'ont pas offert la moindre déformation. Colin se livre à des courses longues habituelles, comme l'exige sa profession respectable de prêtre.

Nous allons maintenant parler des corps étrangers extracapsulaires, charnus, fibreux, librineux, qui ont leur siège à la surface externe de la synoviale, et exposer les opérations qui ont rapport au morcellement ou segmentation.

Les observations que nous allons rapporter permettront de reconnaître la vérité de nos assertions. On verra que le mode opératoire est simple et inoffensif; car je n'appelle pas accidents les tuméfactions partielles, inséparables de l'opération. La section des vaisseaux détermine, en eftet, toujours l'infiltration du sang, sa diffusion et son dépôt dans les environs de la blessure.

Je ne redoute donc en aucune manière les inflammations graves que l'on pourrait craindre après le morcellement.

Il est certain que l'opération ne laisse après elle aucun trouble fonctionnel et, par la suite, aucune gêne dans les mouvements.

Obs. I. — Corps étranger de l'articulation du genou gauche. — Morcellement. — Le nommé Grégoire (Nicolas), Agé de vingt-six ans, tailleur, est entré le 30 juin 1852 à l'Hôtel-Dien, salle Saint-Côme, n° 8.

11 y a deux ans, cet homme reçut d'un de ses camarades un violent coup de pied à la partie interne du genou. La douleur fut très-violente sur le moment; elle se calma bientôt, et le malade put regagner son domicile. Il n'appliqua aucun topique, et continua à marcher. U se forma

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une tumeur qui ne disparut plus entièrement. Le malade prétend qu'elle a persisté depuis cette époque, et qu'elle a augmenté depuis six mois. La tuméfaction du genou est accompagnée de douleurs que la marche rend aiguës.

Il y a six mois, sans cause connue, sans avoir travaillé plus que d'habitude, le malade commença à ressentir des douleurs vives et prolongées, et la marche devint pénible.

Depuis plusieurs mois le malade tousse, mais il n'a jamais craché de sang. L'auscultation et la percussion ne révèlent aucun signe de tubercules.

Le gonflement du genou n'est pas régulier, et la rotule se dessine moins bien que du côté opposé. La dépression susrotulienne est effacée.

En dehors du genou, la tuméfaction est à peine sensible, et c'est â la partie interne qu'elle est assez considérable. On y perçoit très-manifestement de la fluctuation, la rotule est soulevée par le liquide épanché. La mensuration donne 32 centimètres pour le genou sain, et 36 1/2 pour le genou malade, en prenant pour point de repère le milieu de la rotule.

Le membre tend à se placer dans la flexion, et il est difficile de le ramener à l'extension.

En examinant avec soin l'articulation, je constate un corps étranger allongé, et son volume, autant qu'on peut en juger à travers les parties molles, est de 3 ou â centimètres de long sur 2 ou 3 centimètres de large. 11 se déplace facilement, mais sa mobilité est limitée.

Il n'a jamais causé de douleurs vives- et subites pendant la marche. J'ai constaté à la partie externe de la région sus-rotulienne un autre corps étranger arrondi, peu mobile, non pédiculé.

Le mercredi 20 juillet, je pratique l'opération; le membre

maintenu invariablement, je plongeai un trident dans l'épaisseur du corps étranger, par une légère ouverture faite à la peau. J'introduis un long bistouri à lame trèsétroite, à l'aide duquel je le fragmente et le broie. Le bistouri est ensuite retiré, ainsi que le trident, et les assistants peuvent alors constater qu'il a disparu par l'instrumentation. L'opération fut bien supportée par le malade, qui n'éprouva le soir ni douleur ni réaction fébrile.

Le 2*2 juillet, le gonflement est peu considérable.

Le 23, douleurs articulaires peu intenses.

Le 5 août, le gonflement a diminué.

Le mercredi 18 août, je procède à un nouveau morcellement des fragments encore volumineux ; je les divise en un très-grand nombre de morceaux.

La jambe est aussitôt placée sur un coussin-gouttière; la douleur est passagère, et le 15 septembre, le malade peut marcher sans souffrance.

Le 26, bien qu'il existe encore de l'engorgement, il demande sa sortie.

Obs. II. — Corps étranger dans le genou gauche. — Broiement. — Tumeur blanche. — Ostéite. — Le nommé Martin (André), manouvrier, entré le 13 janvier 1852 à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-dôme, n° 10, assure être bien portant habituellement, et n'avoir eu aucunes douleurs rhumatismales dans les jointures ; il ne se rappelle pas avoir reçu sur le genou de violence extérieure qui puisse être regardée comme la cause de l'affection qui nous occupe. 11 y a environ dix-sept mois qu'il commença à ressentir dans le genou gauche une douleur assez vive quand il marchait ; elle cessait aussitôt qu'il se reposait. Néanmoins il continua a travailler, et ce n'est que depuis six mois que de nouveaux accidents se sont déclarés. Le genou devint d'abord très-

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douloureux à la suite d'un coup violent que le malade reçut sur l'articulation. Il cessa tout travail et consulta M. Trous seau, qui fit appliquer deux vésicatoires volants qui produisirent un bon effet ; plus tard il se servit de compresses trempées dans l'eau sédative. Les mouvements sont devenus plus faciles, les douleurs ont diminué d'intensité, et le malade peut travailler de temps en temps.

A la suite d'une longue course faite pour entrer à l'Hôtel- Dieu, son mal a augmenté. Les dépressions sus-rotuliennes et les cavités rotuliennes latérales sont effacées et remplies par des produits inflammatoires ; il y a de la fluctuation dans l'articulation ; la rotule est soulevée.

La peau a conservé sa couleur normale , et la pression ne réveille aucune douleur.

A la partie externe de la saillie sus-rotulienne, on constate un corps étranger du volume d'un haricot, assez régulier, adhérent. Celte adhérence semblerait expliquer ce fait que le malade n'a jamais ressenli de ces violentes douleurs qu'éprouvent les individus affectés de corps étrangers dans L'articulation, quand le corps mobile vient à s'interposer entre les surfaces articulaires.

Le vendredi 30, je procède à la segmentation du corps étranger, qui se fait suivant les règles établies plus haut. Le soir, le malade se plaint de souffrir.

Le 1" février, le gonflement n'a point augmenté, un peu de rougeur seulement se dessine autour du trident ; du reste, pas de douleur à la pression. La rougeur s'éteignit promptement, mais la tuméfaction persista. On ne retrouve pas de traces de l'existence du corps étranger.

Le 12 février, des onctions mercurielles sont faites sur la surface du genou.

Jusqu'au 15 avril, la tuméfaction demeure indolente et

notre opéré cherche à marcher avec une genouillière, mais il tombe dans les lieux, et à dater de ce moment, des accidents se déclarent, tels que : une violente douleur, l'augmentation du gonflement, la rougeur des téguments ; de la fluctuation étant survenue et les onctions belladonées et mercurielles étant restées sans effet, je procède à l'évacuation du pus qui n'a cessé de s'écouler par l'ouverture en répandant une odeur fétide.

La douleur, loin de cesser, a augmenté ; une fièvre intense se déclare et la face se grippe.

Les 7, 8, 9, 10, 11, 12 et 13, il existe des frissons irréguliers ut les troubles local et général sont les mêmes.

Le malade succombe le l ï à une inflammation diphthéritique buccale.

A l'autopsie, on trouve des abcès métastatiques multiples dans les poumons ; le foie ne présente aucune lésion, mais la rate est ramollie, le cerveau est sain, la structure est normale.

Le genou est disséqué, et présente à l'examen :

1° Une ouverture fistuleuse correspondant à la ponction faite au-dessus et en dehors de la rotule ;

2° Deux orifices fistuleux creusés dans l'épaisseur de l'aponévrose fémorale ;

3° La destruction des parties molles qui entourent le condvle interne.

A0 A l'ouverture de l'articulation, on trouve la synoviale noirâtre et pas de traces du corps étranger. Les cartilages sont détruits; les surface* articulaires sont rugueuses, grenues et verdàtres. L'ne coupe verticale du fémur démontre que la substance compacte a diminué d'épaisseur, que le tissu spongieux est jaunAlre, ramolli et friable. Au voisinage de la surface articulaire, on trouve le tissu spongieux i nûltré de matière purulente.

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Une coupe verticale du tibia dans son sixième supérieur, montre les aréoles du tissu spongieux infiltrées de pus ; il est ramolli et friable, et les cellules sont agrandies.

L'opération est entièrement étrangère aux accidents qui se sont déclarés à la suite d'une chute sur le genou. N'a-t-on pas vu successivement se dérouler tous les symptômes graves d'une inflammation synoviale et la terminaison funeste d'une infection purulente?

L'opération a été inoflensive en elle-même, et ce n'est qu'après avoir fait une chute sur le genou dans les lieux que les symptômes graves d'une inflammation violente se sont dessinés, sans laisser d'intervalle dans leur acuité. Depuis longues années, on peut facilement s'en assurer par la lecture de l'observation, une synovite chronique existait, et en suivant ce qui s'est passé après la chute, on voit tout de suite que les altérations diverses ont passé à l'état aigu. Ainsi que l'autopsie l'a prouvé, la segmentation avait tellement bien réussi qu'il n'existait plus de traces du corps étranger.

Obs. 111. — Corps étranger du genou droit. — Morcellement. — Le nommé Picard (Nicolas), âgé de vingt ans, cocher, est entré le 10 janvier 185*2 à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Corne, n° 2. Ce malade, quoique d'un tempérament lymphatique, à teint pale et cheveux blonds, a cependant une constitution robuste et même des formes presque athlétiques. Il n'a jamais eu d'affections rhumatismales. Il raconte que vers le A ou 5 janvier, à la suite d'une marche forcée, il fut pris pour la première fois de douleurs dans l'articulation du genou droit. Il put cependant continuer à travailler. Le deuxième jour, il commença à s'apercevoir d'un peu de gonflement et la douleur devint très-vive; il suspendit complètement tout travail pendant une semaine

et voulut le reprendre, mais bientôt il se vit forcé de garder le lit, et il appliqua deux vésicatoires.

A son entrée à l'Hôtel-Dieu, on constata une augmentation de volume du genou, la disparition des dépressions latérales et supérieures de la rotule où Ton sentait des tumeurs molles, sorte de reliefs fluctuants. La fluctuation était générale et la rotule était soulevée par le liquide.

En déprimant la bosselure externe et supérieure, on découvre un corps étranger peu mobiie, du volume d'un haricot. Au-dessous de lui, il en existe un autre en forme de croissant, à concavité extérieure et tout à fait adhérent.

Le 11 février, une ponction sous-cutanée est faite à A centimètres du corps étranger, puis un bistouri à lame longue est introduit par la même ouverture, jusque sur le corps étranger qui est fragmenté ; la section fait entendre Je bruit propre au tissu squirrheux.

Après l'opération, le membre est placé horizontalement sur un coussin-gouttière et fixé au lit par un huit de chiffre passé autour du cou-de-pied.

Le 13, le malade n'a pas reposé la nuit, quoique la douleur fût peu vive et bornée au voisinage du trident.

Depuis la veille, il s'est écoulé une certaine quantité de sérosité par la piqûre du trident. La pression n'est pas douloureuse, le gonflement n'a pas augmenté, mais un peu d'empâtement existe autour de la piqûre.

Le 16, le malade sort sur sa demande malgré nos représentations. Toutes nos réflexions n'ont pu le retenir.

Ce qui s'est passé chez ce malade démontre la bénignité de l'opération.

i Ons. IV. — Corps étranger du genou droit. — Morcellement. — Guérison. — Le nommé Barharot, âgé de cinquante-six ans, employé, est entré à l'Hôtel-Dieu le 3 mars

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1852, au n° 25, salle Saint-Côme. Né de parents sains, il dit avoir toujours joui d'une parfaite santé. Il vint à Paris à vingt ans et continua à travailler de son état jusqu'à quarante ans.

Depuis qu'il est à Paris il a bien vécu, il a toujours mené une vie sobre et régulière. A vingt et un ans, il contracta une blennorrhagie qui dura six mois.

Depuis une dizaine d'années, il était sujet à des douleurs rhumatismales qu'il attribua aux logements humides qu'il avait habités.

Il y a cinq ans, étant agenouillé pour allumer le feu des poêles des bureaux qui lui sont confiés, il ressentit tout à coup en se relevant un craquement dans le genou qui lui causa une violente douleur et le fit boiter pendant plusieurs jours. Depuis ce moment, tous les hivers, quand il était obligé de s'agenouiller, il ressentait, en se relevant, un craquement. 11 suffisait de quelques frictions sur le genou pour faire disparaître toute douleur.

Le 1er mars, en marchant, il ressentit tout à coup une vive douleur dans le genou droit et involontairement la jambe restait fléchie. La douleur fut si vive et si intense, qu'elle lui avait presque arraché des cris et que sans sa femme qui le soutint, il fut tombé. À son retour, il se coucha.

Des cataplasmes appliqués en permanence le soulagèrent, la douleur diminua, mais elle persista le 2 et le 3. C'est alors que le malade entra à l'Hôtel-Dieu. Je l'examinai et je constatai une hydarthrose peu abondante du genou droit, puis je découvris au-dessus de l'angle externe et supérieur de la rotule un corps dur, roulant sous le doigt.

Jusqu'au 12, le malade reste au lit, le membre étendu sur un coussin-gouttière.

Le 12, après avoir isolé le corps étranger, je le fixai avec le trident, puis à l'aide d'un ténotome très-fin, je le fragmentai en différents sens, et bientôt je n'en retrouvai plus que de faibles traces, tant il avait été minutieusement divisé.

La douleur a été peu vive, quoique le malade n'ait pas été cliloroformisé ; la piqûre fut couverle par un morceau de diachylum et le membre fut placé dans un coussin-gouttière.

L'opération n'a pas été suivie de réaction ni de mouvements fébriles.

Le 15, on enlève les carrés de sparadrap. L'articulation contient une certaine quantité de liquide et est sensible à la pression; à l'endroit où l'on rencontrait le corps étranger on sent de la fluctuation.

Le 27 mars, on applique une genouillière ; les premiers jours, la marche est pénible et la jambe enfle après quelque temps de station. Le malade ne souffre pas dans la partie où le corps étranger a été broyé, mais quand il s'appuie sur la jambe droile, il souffre au niveau du condyle interne du tibia; de jour en jour le genou est moins douloureux, et le 7 avril, le malade demande sa sortie.

Il se soutient sans canne, bien que la marche soit encore pénible. Le membre droit est un peu fléchi; le genou ne présente aucune trace de liquide dans la synoviale et l'on sent parfaitement la rotule glisser sur la poulie fémorale.

A la place du corps étranger, on sent un nodus résistant, de la grosseur d'un haricot ; la douleur qui existait vers la tubérosité interne du tibia pendant la marche persiste encore.

Le 14 décembre 1852, j'ai revu le malade et j'ai pu

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l'examiner avec attention , voici ce que j'ai remarqué : 1° Les saillies osseuses du genou droit sont partout normalement dessinées.

2° Les dépressions périrotuliennes n'offrent rien de particulier.

3° Il n'existe pas trace de corps étranger ni de liquide dans l'articulation.

4° Il n'y a plus de point dur sous-cutané.

Obs. V. — Corps étranger du genou gauche. — Opération par morcellement. — Scrofule, abcès froids. — Le nommé Théophile Jouart, peintre, âgé de dix-neuf ans, est entré le 31 janvier 1852 à l'IIôtel-Dieu, salle Saint-Côme.

Jusqu'à ce jour, il n'a pas eu de maladies graves; pendant son enfance, des engorgements ganglionnaires sousmaxillaires ont suppuré.

Ces abcès ne sont fermés que depuis cinq ans et ont laissé des traces caractéristiques de leur existence. Depuis l'âge de dix ans, il vit apparaître un lupus de la région sus-hyoïdienne qui n'a pas encore complètement disparu. Le malade a même fait dernièrement un séjour de trois mois à Saint-Louis, chez M. Gibert, pour cette dernière affection. Le lupus fut très-avantageusement modifié et le malade est sorti vers le 10 décembre 1851. Un jour dans les deux premiers mois, il fit une chute en courant, tomba sur le côté gauche, et le coude et l'avant-bras de ce côté furent violemment contusionnés.

Toujours est-il que huit jours après cet accident, dans le mollet du côté gauche, vers la face interne du tibia, il ressentit une pesanteur insolite, il ne pouvait rester longtemps debout sans être obligé de s'asseoir ou de marcher pour se soulager. Environ dix jours avant son entrée à l'hôpital, le 9 septembre 4851, il avait remarqué une légère tunié-

faction indolente au niveau de la tubérosité interne du tibia. Six semaines environ après son entrée, comme cette tumeur augmentait en surface, le malade inquiet en avertit M. Gibert. Ce médecin ordonna des cataplasmes et le repos au lit. Le membre inférieur, qui était dans la demi-flexion, ne pouvait ni s'étendre ni se fléchir, mais par le séjour au lit les mouvements revinrent. Une tuméfaction survint au-dessous de l'angle inférieur de la rotule. Cet homme quitta l'hôpital soulagé; la station fut pénible comme par le passe et la marche demeura embarrassée. Inquiet de la persistance de la tuméfaction, notre malade entra à l'Hôtel- Dieu. Le genou gauche présente une tuméfaction bornée à la moitié inférieure environ de la capsule synoviale. Deux saillies anormales existent de chaque côté du tendon rotulien , l'une interne plus considérable, l'autre externe moindre ; la rotule est soulevée surtout dans sa moitié inférieure. La tubérosité interne du tibia paraît plus volumineuse que celle du côté sain. Toutes ces particularités existent sans rougeur et sans chaleur anormale. Cependant le malade éprouve du bien-être quand un corps froid repose sur cette articulation. La pression développe de la sensibilité audessous de l'angle inférieur et interne de la rotule.

Outre les lésions que nous venons d'énumérer, à la partie externe du tendon du crural antérieur à son insertion rotulienne, on sent un corps aplati de l'étendue d'un louis environ, d'une épaisseur plus considérable, qui glisse sous les doigts qui le pressent. Il jouit d'une grande mobilité dans le sens transversal, mais très- peu, dans le sens longitudinal. Tantôt on le trouve du premier coup, d'autres fois il faut tâtonner plus ou moins longtemps avant de parvenir à le rencontrer. Il fut évident qu'un corps étranger compliquait les altérations graves qui existaient dans l'articula-

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tion du genou et qui avaient principalement leur siège dans une lésion de la membrane synoviale.

Le corps étranger paraît de consistance fibro-carlilagineuse, je me décidai à le morceller et pour cela je préparai le malade en plaçant le membre sur un coussin -gouttière et en couvrant le genou de cataplasmes. L'opération fut faite le 11 février; je pénétrai par le côté externe dans l'articulation , à G centimètres au-dessous et en arriére du corps étranger, avec un bistouri à lame longue et étroite, par une ponction oblique; plusieurs coups de bistouri divisèrent le corps étranger en fragments, en se promenant tout autour du trident préalablement fixé dans son épaisseur. La crépitation, le craquement résistant de la section faite avec le bistouri furent très-bien sentis par les aides. Une fois ce temps de l'opération achevé, je relire le bistouri. Pendant l'opération, il s'écoule une certaine quantité de sang. Sur l'incision faite par le bistouri on place un carré de sparadrap, on entoure le genou d'une compresse longuette autour de laquelle on fixe les cordons qui maintiennent le trident immobile. Le malade est ensuite reporté dans son lit, le membre est étendu sur un coussin-gouttière et le pied est fixe à l'extrémité du lit pour en assurer l'immobilité.

Immédiatement après, l'opéré n'éprouve aucune douleur; il ne ressent, dit-il, qu'une sorte de pesanteur dans le membre. Le même engourdissement se fait sentir dans la journée; il n'y a pas de lièvre.

Le 12 février, il n'y a ni engourdissement, ni douleur, seulement de la sensibilité autour de la petite plaie faite par le trident; la pression exercée sur l'articulation n'est pas douloureuse ; l'appareil est enlevé et le membre laissé à découvert. (Deux potages, deux pilules d'opium.)

Le trident ayant occasionné de la tuméfaction, de la rougeur et de la chaleur, est retiré.

L'articulation paraît partout souple et semble distendue par un liquide, surtout comme auparavant dans la cavité rotulienne ; la plaie du trident est fermée ; pas d'engorgement particulier au point où il était implanté ; on sent sous les doigts les parties qui ont été segmentées. (Même pansement, trois portions, deux pilules d'opium d'un centigramme.)

Les 18, 19, on cesse les pilules : cataplasmes arrosés avec un mélange d'eau de chaux 500 grammes, et sel ammoniac 32 grammes.

Les 20, 21, on cesse les cataplasmes, on applique seulement des compresses trempées dans le mélange précédent et recouvertes de taffetas gommé : même état ; aucune douleur, pas de fièvre, bon appétit, sommeil.

Le 25 février, on ne retrouve plus la tuméfaction susrotulienne; toutes ces saillies osseuses sont apparentes comme dans l'état normal, mais la portion sous-rotulienne, tout en restant indolente, se gonfle de plus en plus et la tuméfaction s'avance au-devant de la tubérosité du tibia.

Le 1er mars, je ponctionne la partie sous-rotulienne avec letrocart, et une injection est faite; par la ponction, il s'écoule un liquide filant, onctueux, d'un» gris noirâtre, opaque et purulent ; il semble que ce soit du pus mélangé à de la synovie. Cctle cavité ne communique pas avec le reste de l'articulation. Le malade souffre au moment de la ponction, les douleurs cessent au bout d'une heure; il s'est écoulé un demi-verre de liquide : examiné au microscope ce liquide présente les globules purulents des abcès froids, mélangés des globules sanguins.

Les 3, à, 5, 6, 7, 8, 9, 10 mars, rougeur et chaleur ; élancements sourds, peu douloureux dans la région où l'injec-

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lion a été faite. Abondante sécrétion d'un nouveau liquide; la poche a au moins doublé de volume. Fluctuation des plus manifestes parle point où a été faite la ponction ; écoulement d'un liquide opaque, couleur chocolat. La partie supérieure de l'articulation reste sans engorgement ; les mouvements du genou ne causent aucune douleur. Cependant on ne permet pas au malade de se lever ; le membre est étendu sur un coussin-gouttière.

Rien de nouveau du 10 au 20. La poche fluctuante augmente lentement, puis se vide spontanément de temps en temps.

Le 20, compresses trempées dans l'eau de chaux et le sel ammoniac.

Le 24, on cesse les compresses.

Les 25, 26, 27, toute la partie fluctuante est plus sensible, rouge; une petite irruption miliaire recouvre le pourtour de l'ouverture faite par le trocart, qui est devenue fistuleuse.

Le 27, dans la nuit, le pourtour de l'orifice s'est ulcéré.

Les 28, 29, le malade a un léger mouvement fébrile et perd l'appétit.

Le 29, frictions avec l'onguent mercuriel sur la partie fluctuante : cataplasmes; cet état ne dure que quelques jours.

Le 1" avril, on continue les frictions; écoulement d'une grande quantité de sérosité rougeatre grumeleuse et purulente par la petite plaie.

Les jours suivants, jusqu'au 15, le malade mange; la poche purulente qui s'était tuméfiée, enflammée, revient de jour en jour sur elle-même et la suppuration disparaît complètement.

Le 7 mai, pour la première fois, le malade se lève et on le place dans un fauteuil.

Le 8, il se lève encore ; on lui applique une bande roulée sur le membre ; il commence à marcher avec des béquilles.

Le 11 mai, on remarque que la poche sous-rotulienne semble augmenter de volume depuis qu'il se lève et qu'il porte une bande : application sur le genou de compresses d'eau de chaux et de sel ammoniac.

Jusqu'au 18, il reste couché quoiqu'il ne ressente pas de douleur dans l'articulation.

Le 19, je lui permets de se lever avec des béquilles. Il marche, après s'être livré à cet exercice pendant trois jours, sans difficulté. La petite ouverture de la poche sous-rotulienne donne de temps à autre issue à un peu de pus rougeâtre. Tout le mois de juin, jusqu'à sa sortie, se passe dans cet état. La marche est assez facile, mais il y a encore de la roideur dans le membre. La poche sous-rotulienne fournit de temps en temps un écoulement jaunâtre, séropurulent.

Au niveau du point où a été introduit le trident, le malade n'éprouve aucune douleur ; on y sent encore une plaque de haut en bas, en avant, en arrière, mais moins large qu'au moment de l'entrée du malade. On trouve un autre point d'engorgement du côté opposé qui parait tenir à un dépôt de lymphe qui s'est fait dans le tissu adipeux de cette région. Il demande sa sortie.

Ous. VI. — Corps étranger de l'articulation du genou droit. — Compression pendant cinq ou six mois du corps étranger à l'aide d'un appareil à pelote. — 11 juiniSbi, opération par morcellement ou segmentation. — Résorption . — Guérison. — Madame X... est âgée d'une quarantaine d'années. Quoique d'un tempérament un peu pléthorique, elle annonce une bonne constitution, et a toujours, en

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effet, joui d'une excellente santé. Elle a oublié à quel âge de sa vie elle fut réglée pour la première fois, mais elle se rappelle que jamais la menst ruation n'a souffert le moindre dérangement dans sa régularité habituelle.

Il y a neuf ans, madame X... eut une maladie du cuir chevelu ; elle ne peut donner aucun renseignement précis sur sa nature, tout ce qu'elle sait, c'est qu'elle a duré trois ans. Parfaitement guérie alors, elle resta un an, n'éprouvant aucune douleur et jouissant de la meilleure santé possible. Mais au bout de ce temps, il survint dans les différentes parties du corps des douleurs de nature rhumatismale. C'est à cette époque que la malade ressentit pour la première fois dans la jambe droite des douleurs qui, après avoir duré quinze jours, disparurent pendant six semaines. Il survint dans celte même jambe droite une pesanteur et même une faiblesse qui rendirent la marche tout à fait impossible. Quant au genou, il paraissait avoir conservé son état normal, seulement lorsque madame X... se levait, elle éprouvait une certaine fatigue; mais jamais elle n'a ressenti de douleurs violentes et subites qui caractérisent la présence d'un corps étranger dans l'articulation. Dès le début de la maladie, madame X... s'empressa de consulter un médecin qui appliqua un traitement local anliphlogistique et prescrivit des bains de Baréges. Plus tard, on conseilla de faire sur le genou plusieurs onctions avec l'huile de croton tiglium.

Plus lard encore, un professeur de la Faculté de Paris, reconnaissant qu'il existait du liquide dans l'intérieur de l'articulation, prescrivit des vésicatoires qui restèrent sans résultat avantageux. La malade consulta alors une somnambule qui se contenta d'ordonner des dépuratifs. Ces remèdes ne réussissant pas mieux que ceux qu'elle avait em-

ployés jusque-là, elle revint prendre l'avis de M. le professeur Chornel qui lui conseilla un régime tonique, Pemploi de bains de Baréges et des applications topiques de marc de raisin. Malheureusement, il en fui de ce moyen comme des autres. Alors, madame X... se réfugia entre les mains d'un homœopathe et y resta pendant quatorze mois. Quel fut le traitement appliqué? Elle l'ignore, de même qu'elle n'a jamais su le nom des médicaments qu'on lui a ordonnés, mais ce qu'elle n'ignore pas et ce qu'elle n'a pas oublié, c'est qu'après quatorze mois de soins homœopathes, son genou était plus volumineux qu'auparavant. 11 est juste cependant de noter que toutes ces phases que nous venons de décrire, ont été marquées par des améliorations apparentes, qui se manifestant au bout d'un nouveau traitement, suffisaient pour faire croire, à son efficacité.

Il y a dix-huit mois environ, la malade crut éprouver dans l'intérieur du genou la sensation d'un corps volumineux qui quelquefois diminuait de grosseur et même disparaissait complètement. Enfin il y a un an, elle me consulta. Après avoir tout de suite reconnu qu'il existait un corps étranger dans l'articulation du genou, je conseillai des bains de mer. Il en fut de ce nouveau mode de traitement comme de ceux qui l'avaient précédé, c'est-à-dire que le début en fut marqué par une amélioration qui ne fut pas de longue durée. Nous dirons cependant que les bains de mer avaient produit chez elle un assez grand soulagement.

C'est alors que je tentai la compression méthodique pendant cinq ou six mois à l'aide d'un ressort et d'une pelote, dont on augmentait tous les jours la pression par le moyen d'une vis. La tumeur fut aplatie par une pression exercée régulièrement, mais elle acquit en largeur ce quelle semblait perdre momentanément en hauteur; d'ail-

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leurs la compression était devenue impossible à supporter et la quantité de liquide contenu dans la capsule s était singulièrement accrue. Dans un tel état de choses, et en présence de pareils résultats, je proposai à la malade le morcellement qu'elle accepta sans opposition. Avant de passer outre, j'indiquerai quelle était alors la situation de madame X...

Le genou droit est plus volumineux que le gauche et présente tous les signes d'un épanchementintra-articulaire. Lorsqu'on le presse latéralement, la rotule est soulevée ; en comprimant comme je viens de le dire, on ne tarde pas à sentir au-dessus de la rotule un corps étranger mobile auquel on peut imprimer des mouvements de va-etvient. Lorsque la jambe est étendue, on peut le faire passer sous la rotule ou remonter dans le cul-de-sac supérieur de l'articulation. Quoique d une consistance très-ferme, ce corps étranger ne présente cependant pas une dureté osseuse ou pierreuse ; on ne sent, en eHet, aucune rugosité saillante, aucune aspérité; il est du volume d'un gros œuf de pigeon dont il a à peu prés la forme.

Quant à l'opération, elle fut pratiquée le i 1 juin, en présence de MM. Bégin, Rayer et Andral, de la manière suivante; en quelques mots, je vais tracer le mode opératoire que cette malade a supporté.

La jambe droite étendue et soulevée sur des coussins, je me plaçai au côlé externe de l'articulation, j'amenai le corps étranger dans cette direction, un peu au-dessous de l'espace qui sépare le condyle du fémur de la tubérosité externe du tibia, et il est maintenu fortement dans celle position par M. Bégin. Je fixe plus invariablement le corps étranger en enfonçant dans son épaisseur une longue aiguille terminée par un fer de lance et dont la tige creuse

représente un canal qui vient s'ouvrir à l'extérieur par deux ouvertures placées en face l'une de l'autre, et à un demi-centimètre environ au-dessus du fer de lance. L'intérieur du trident est parcouru par une tige d'acier dont les deux extrémités égales sont divergentes.

Le trident, armé de sa tige, est enfoncé dans l'épaisseur du corps étranger; les extrémités du mandrin traversant alors les yeux de la canule vont se fixer dans son épaisseur; ce premier temps étant terminé, je procède au morcellement au côté externe de l'articulai ion, à 5 ou 6 centimètres environ, et au-dessous de L'ouverture faite par le trident, à l'aide d'un ténotome pointu et à deux tranchants, je fais une ponction et je pénètre dans l'articulation que j'ouvre largement tout en creusant uue loge à son extérieur. Cela fait, je retire le ténotome et j'en introduis aussitôt un autre par la même ouverture. Je dirige l'instrument vers le corps étranger qui est immédiatement coupé en fragments.

Le ténotome est retiré, il sort quelques gouttelettes d'un liquide jaune brun. L'ouverture faite par le bistouri est fermée avec un petit morceau de sparadrap. Quant à l'aiguille, elle est laissée dans la même position, enfoncée dans un des fragments du corps étranger.

Le toucher exercé sur le point où le morcellement a été pratiqué, offre une dépression prononcée et une mollesse qui contrastent avec la dureté qui existait avant l'opération.

La malade est reportée dans son lit et maintenue dans l'immobilité. La journée fut assez bonne. Madame X... se plaignit de douleurs qui, le lendemain malin, avaient diminué. Aucun accident inflammatoire ne se déclara ; il n'y eut même pas de mouvement fébrile, mais il survint une tuméfaction partielle à l'endroit où le ténotome avait été promené. Ce gonflement fluctuant était dû au dépôt de la

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synovie, à la diffusion du sang et au liquide fourni par le corps étranger.

Le 21 juin, madame X... va très-bien, le trident n'a pas changé de place, le genou est encore un peu plus volumineux que l'autre, et, autour de l'aiguille, on sent des fragments du corps étranger qui offrent de la mollesse et qui ont diminué de volume. Quant à la plaie faite par le ténotome, elle est guérie.

Le 10 juillet, le trident est enlevé, après avoir toutefois retiré la tige d'acier de l'intérieur de la gaîne ; il est taché par du sang et recouvert par une matière calcaire jaunâtre. Il ne s'est pas écoulé de sang ; le genou est dans un état très-satisfaisant.

L'articulation est sèche et ne contient pas de liquide dans son intérieur ; quant au corps étranger, il a entièrement disparu. Notre malade a repris peu à peu l'usage de son membre, et, avec le temps, les mouvements de flexion et d'extension sont devenus possibles dans toute leur étendue. La fatigue douloureuse et l'hydarthrose chronique que rien n'avait pu combattre, ont disparu.

Depuis ce moment, j'ai eu l'occasion de revoir madame X...» et sa guérison ne s'est pas un seul instant démentie.

Aujourd'hui 23 décembre 1851, j'ai examiné le genou de madame X... Voici dans quel état il se trouve :

1° La dépression sus-rotulienne est normale et les dépressions latérales n'offrent rien de particulier.

2° Les saillies osseuses sont partout apparentes et le creux,du jarret est parfaitement libre.

3° La rotule offre la mobilité naturelle.

A" Il n'existe pas de traces de liquide dans l'articulation du genou ni dans la capsule séreuse placée derrière le ligament rotulien. Au-dessous, à un pouce de l'angle supérieur

île la rotule et au côté externe, on aperçoit une cicatrice un peu enfoncée qui indique le séjour du trident (30 jours).

Le toucher ne fait découvrir nulle part de traces de corps étranger.

La flexion et l'extension se font régulièrement, mais la malade se fatiguerait, dit-elle, après une marche un peu longue.

Madame X..., pendant six à huit mois, a reconnu encore par le toucher la présence des fragments du corps étranger. Mais aujourd'hui, dix-huit mois après l'opération, il n'en existe plus de traces.

Obs. VIL — Corps étranger développé dans le genou droit. — Douleurs violentes, — Fixité du corps. — Morcellement. — Guéri son. — Une jeune Anglaise de haute distinction, âgée de seize ou dix-sept ans, vint me consulter au moins de mars 1851. Les parents de celte jeune personne me racontèrent que, pour la première fois, au mois de mai 1850, elle avait ressenti une douleur tellement violente, en se baissant pour ramasser un livre sur le tapis, qu'elle tomba. On releva mademoiselle X... et on lui appliqua sur le genou des compresses trempées dans une infusion d'arnica. Quoique notre malade ressentit encore le lendemain un embarras dans l'articulation, elle se leva et se crut guérie. Malheureusement il n'en fut pas ainsi, car, au commencement du mois de juillet, c'est-â-dire deux mois après le premier accident, s'étant levée de table pour chercher quelque chose, en se retournant elle ressentit la même douleur dans le même genou, bien plus violemment que la première fois : une chute en fut la conséquence. Lê lendemain, le genou étant douloureux et gonflé, on envoya chercher sir Benjamin Brodie, qui crut à un déplacement de la rotule. Celle-ci lui rendit compte du fait en lui disant que la rotule s'était déplacée instantanément et qu'elle

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s'était remise avec la rapidité de l'éclair. Quoi qu'il en soit, ce chirurgien justement célèbre fit poser des sangsues et ordonna l'application d'une mécanique, laquelle fut confectionnée et placée de manière à empêcher un nouveau déplacement de la rotule. Cet appareil était composé d'une série de ressorts tellement disposés que, dans son ensemble, il ressemblait à un masque de fer ; quoique habilement confectionné, il était d'une lourdeur extrême.

Notre jeune malade, après l'application des sangsues, demeura couchée pendant une semaine et la mécanique fut mise en place. Elle parlit immédiatement pour la campagne, où elle put se livrer à ses courses habituelles.

Au mois d'octobre, en sortant d'une chambre, elle se retourna pour regarder la personne qui l'avait appelée, et c'est pendant ce mouvement qu'elle éprouva une violente douleur et qu'elle tomba. Le genou se tuméfia; des sangsues furent appliquées, le repos fut observé et, au bout de dix jours, elle put marcher et revenir à Londres. Le ressort brisé fut raccommodé et mademoiselle X... vint en France, où elle me consulta au mois de mars 1851, à la suite d'une chute qu'elle fit en quittant l'antichambre de la maison où elle demeurait rue d'Àguesseau. On porta au lit la malade, qui ne put faire un pas. L'articulation se gonfla, il se montra de la fluctuation, et une sensibilité excessive persista pendant plusieurs jours dans la partie inférieure de la jambe. Ce fut sur ces entrefaites, qu'appelé, je trouvai la malade dans l'état que je viens d'indiquer. Je me bornai d'abord à faire appliquer sur le genou des compresses trempées dans leau de chaux et le sel ammoniac. Le repos fut observé pendant une huitaine de jours, après quoi une genouillère de caoutchouc entoura de toutes parts l'articulation. J'avais pour but de faire disparaître le liquide accumulé dans l'ar-

ticulation, et de faire cesser, en agissant ainsi, tout travail d'irritation ; la genouillère avait pour effet de rapprocher les surfaces articulaires, afin de rendre les accidents dont je viens de parler moins fréquents.

Voyant que tous ces moyens n'étaient que palliatifs, notre courageuse et intéressante malade se décida à subir l'opération du morcellement. Comme le genou avait conservé une sensibilité outre mesure, d'où il résultait une marche incertaine à cause de la mobilité de l'articulation malade, l'opération fut pratiquée au commencement de mai 1851.

N'est-il pas curieux de suivre la marche de cette maladie et les accidents qu'elle a provoqués? C'est cette marche et l'apparition rapprochée des symptômes qui m'ont tout de suite fait comprendre la véritable nature du mal et la véritable cause des accidents éprouvés par la malade.

11 n'existait, en effet, aucun des signes qui caractérisent la luxation de la rotule, puisqu'elle était serrée sur les condyles et que les ligaments n'offraient aucune laxité morbide. D'ailleurs, il était évident qu'une luxation ne pouvait pas déterminer des accidents pareils, et il était certain, d'autre part, que cet os n'aurait pu se luxer lorsqu'il était entouré d'une mécanique aussi solide. Je recherchai donc ailleurs la cause des accidents et je crus l'avoir trouvée dans la présence d'un corps étranger dans l'articulation.

Le palper et le touclïer reconnurent qu'il avait le volume d'une petite noix, qu'il était mobile et à pédicule long, ce qui explique la facilité de son déplacement et sa mobilité; il était élastique et non osseux. MM. Bégin, Rayer et Bouillaud constatèrent son excessive mobilité; il fuyait avec la plus grande facilité sous les doigts, lorsque la pression n'était pas exercée d'une manière régulière et complète.

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Quelle était la cause qui pouvait avoir donné lieu à ce corps étranger? Fallait-il croire qu'un produit se fût déposé là, sans influence antérieure? 11 me semble bien plutôt que cette jeune personne avait dû faire une chute qui avait été cause de la formation de ce corps étranger.

Toutefois, je ne [peux rien dire de précis à ce sujet, et je ne donne par conséquent que sous forme de doute ce que j'avance en ce moment.

Fallait-il continuer plus longtemps une compression qui n'avait servi à rien, puisque pendant qu'elle était exécutée avec le plus de sévérité possible, les crises se déclarèrent et se succédèrent d'une manière de plus en plus rapprochée. Assurément la temporisation ne devait pas être continuée plus longtemps et la malade elle-même provoqua avec énergie l'opération. Depuis que les faux pas, les luxations, les entorses survenues, sans aucune cause connue et sur le sol le plus régulier et le plus uniforme, avaient conduit à la connaissance positive de la maladie, on dut nécessairement changer de doctrine. La malade ne pouvait plus supporter l'idée de crises affreusement douloureuses, de chutes instantanées et de gonflements articulaires qui la retenaient au lit. Aussi prit-elle son parti bravement et engagea-t-elle ses parents à la laisser subir une opération qu'elle regardait comme indispensable. C'est celte opération par morcellement qui fut pratiquée en présence de MM. Rayer, Bégin et Bouillaud. Le membre de la malade fut placé sur un coussin-gouttière où il fut maintenu à l'aide d'un huit de chiffre exécuté autour du cou-de-pied et Oxé à l'extrémité du lit. Le genou et la totalité du membre ayant été maintenus invariablement par mes très-savants et très honorables confrères qui voulurent bien m'aider, j'enfonçai le trident au travers des parties molles dans l'épais-

seur du corps étranger qui fut ainsi immobilisé. Ce fut dans les premiers jours de mai 1851 que je fixai le corps étranger.

Le 21 du même mois, le morcellement fut pratiqué à l'aide d'un ténotome qui divisa la tumeur Obreuse en une multitude de petites portions. L'opération du broiement étant terminée, je retirai le trident. Des cataplasmes furent mis sur le genou, une tuméfaction partielle survint, elle disparut graduellement par le repos qui fut encore continué pendant un mois.

Le morcellement fut donc exécuté par l'introduction d'un ténotome qui broya le corps étranger sur place, en le divisant en une multitude de parcelles. La douleur de l'opération fut très-supportable et depuis il ne survint aucun accident inflammatoire, aucune douleur qui méritât d'être notée.

Ce n'est que graduellement que mademoiselle X... put reprendre le mouvement; on commença d'abord par lui faire plier le membre dans le lit, puis on la plaça sur une chaise où elle exécuta avec précaution quelques mouvements. D'abord elle se servit de béquilles et, dans les premiers jours de juillet, elle put se promener en voiture. Vers le 12 du même mois, elle pouvait marcher sans le secours de bras étrangers.

Obs. VIII. — Corps étranger de l'articulation du genou gauche. — Opération et fixation du corps étranger en dehors de l'articulation au moyen d'un trident. — Extraclion partielle. — Morcellement de la portion non extraite, — Mademoiselle T..., âgée de vingt-sept ans, vint à Paris dans le mois d'août 1855, réclamer mes soins. Quoique d'une constitution bonne en apparence, et sans avoir jamais fait aucune maladie grave, elle a presque toujours été souffrante. Vers l'âge de quinze ans, elle fut réglée pour la

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première fois ; l'écoulement menstruel s'établit immédiatement avec une parfaite régularité, sans qu'il en résultât de trouble notable dans l'état fonctionnel des organes.

Vers l'âge de six à huit ans, mademoiselle T... fit sur les genoux une chute pour laquelle on appliqua des sangsues.

A l'âge de onze ans, lorsqu'elle prit des leçons de danse, elle s'aperçut que la jambe gauche tournait plus difficilement que celle du côté opposé et qu'il existait dans les mouvements du genou une certaine gêne qui d'ailleurs n'était accompagnée ni de gonflement ni de douleur.

A dix-neuf ans, affectée d'une fièvre typhoïde, elle fut obligée de garder le lit pendant un mois et demi ; c'est à la suite de cette maladie qu'elle sentit dans l'intérieur de l'articulation des craquements accompagnés d'augmentation de volume de celte articulation.

Il a quatre ans qu'on fit usage de vésicatoires sur le genou el de douches sulfureuses. Loin d'apporter une amélioration dans l'état des parties malades, ce traitement occasionnait quelquefois des douleurs tellement vives, que mademoiselle T... était obligée de çarder le lit pendant plusieurs jours. Voyant l'inefficacité de ces tentatives, elle se confia aux soins d'un charlatan qui lui prescrivit des drogues dont elle ne peut donner la composition. Quoi qu'il en soit, ce traitement eut pour résultat de diminuer les douleurs du genou et de permettre à la malade de marcher; mais bientôt obligée de l'abandonner, elle se décida à venir à Paris consulter M. le docteur Rayer. C'était au mois d'avril 1853 ; il lui arrivait alors que, en marchant, son genou fléchissait tout à coup, sans qu'il lui fat possible d'en apprécier la cause. Ce phénomène, qu'elle ressentait seulement depuis qu'elle avait abandonné le traitement empirique, n'était accompagné d'aucune douleur. M. le

docteur Rayer prescrivit des bains de Baréges comme traitement externe et à l'intérieur des purgatifs et l'iodure de potassium.

L'état général s'améliora, mais le genou resta dans le môme état; de plus, dans le mois de juillet 1853, mademoiselle T... s'aperçut pour la première fois qu'il existait dans l'intérieur de l'articulation une grosseur. II. Rayer en constata l'existence et m'adressa la malade.

La santé générale est bonne.

Lorsqu'elle remue la jambe gauche, mademoiselle T.. . éprouve une sensation de compression ; malgré cela, elle peut se lever, marcher, et faire même d'assez longues courses sans que les douleurs soient augmentées. Lorsqu'elle est fatiguée ou qu'il fait froid, le genou devient plus roide, et la jambe est le siège d'un engourdissement. A la simple vue, le genou ne parait pas gonflé, mais en le mesurant comparativement avec celui du côté opposé, on trouve une différence d'un centimètre.

Vers la partie externe, on aperçoit les cicatrices des piqûres de sangsues qui ont été appliquées à l'Age de six ans. C'est dans cette région et vers le condyle externe du fémur , que le doigt fait reconnaître l'existence d'une tumeur qui a à peu prés la forme et le volume d'un gros haricot. Elle est mobile, et disparaît derrière la rotule. En appuyant sur cet os, on empêche la mobilité du corps étranger qui se trouve alors fixé au coté externe de l'articulation. En explorant la partie interne de cette même articulation, on perçoit la sensation de crépitation.

Après avoir laissé la malade se reposer et l'avoir convenablement préparée, l'opération est pratiquée le Ier septembre 1S53, de la manière suivante, avec l'aide de M. Rayer. Elle est couchée sur le dos, la jambe gauche

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soulevée au moyen d'un coussin placé sous le pied. Le corps étranger est amené vers la partie externe de l'articulation où il est maintenu immobile au moyen d'une pression exercée sur la rotule ; la lance du trident est enfoncée perpendiculairement de manière à embrocher la tumeur. L'instrument est maintenu dans cette position par un aide. A (> centimètres environ au-dessous de l'endroit où se trouve la tumeur, le ténotome long, étroit, est plongé parallèlement au membre et pénètre jusqu'à l'articulation à laquelle il fait une ouverture; puis il creuse une cavité en dehors de l'articulation pour lui servir de domicile. C'est alors que le corps étranger est chassé de l'articulation et placé dans la cavité qui vient d'être formée. La plaie est recouverte d'un morceau de diachylum et ta malade est reportée sur son lit où elle est couchée sur le dos, la jambe étendue sur un coussin-gouttière, le pied fixé à l'extrémité du lit ; le trident est maintenu en place.

A la suite de cette opération, il y a à peine une réaction locale ; le lendemain le trident est enlevé.

Le 14 septembre 1853, le corps étranger fut extrait et retiré de son nouveau domicile.

Le iw septembre le corps étranger avait été déplacé de l'articulation dans une loge où il contracta des adhérences qui empêchèrent l'extraction de se faire rapidement, si bien qu'elle ne fut que partielle. Une incision fut pratiquée et le corps étranger fut entraîné à l'extérieur à l'aide d'une espèce de râteau métallique et de pinces à disséquer. Un morceau de diachylum recouvre la plaie faite aux téguments et la malade est reportée dans son lit, la jambe placée dans un coussin-gouttière, et maintenue immobile. (Cataplasmes froids appliqués sur le genou.)

Pendant la nuit, il y eut de l'agitation ; le genou fut

douloureux et devint le siège d'une tuméfaction assez considérable. Le lendemain le pouls est à 92 ; on continue les cataplasmes froids. Le soir, le pouls reste à 92, la physionomie est animée. (Saignée de deux palettes.)

Le 16, pouls à 92; le sang retiré la veille n'est pas couenneux et contient une assez grande quantité de sérosité. Le genou est moins douloureux. Dans le point où se trouvait le corps étranger il existe une ecchymose ; le soir, les douleurs sont plus intenses et le genou est le siège d'élancements. (12 sangsues à la partie externe de l'articulation).

Le 17, il s'écoule par la plaie du pus séreux. Cette évacuation diminue sensiblement les douleurs. (Pouls 120, 12 sangsues.)

Le 18, douze nouvelles sangsues appliquées à la partie interne de l'articulation. (Pouls, 120.)

Depuis hier soir, la malade se plaint d'une irritation vésicale qui provoque à chaque instant le besoin d'uriner. Le genou est moins gonflé, mais la plaie continue de verser du pus. (Chiendent sucré.)

Le pouls est à 120; il y a des envies de vomir que l'on apaise en ajoutant à la tisane prescrite le malin de l'eau de Seltz. Les symptômes vésicaux ont complètement disparu.

Le 19, la malade a été agitée la nuit; le malin, elle est un peu plus calme. Les règles paraissent ; l'état général est meilleur.

Le 21, il y a encore delà fièvre; le pouls est à 134, petit, déprimé. La nuit a été agitée ; le sang menstruel a été peu abondant.

Le 22, la malade est abattue, la physionomie est altérée; le genou toujours douloureux est gonflé. (30 sangsues sont appliquées autour de l'articulation.)

Le 23, la physionomie est meilleure, le pouls à 120, le