NATURE ET CONDITIONS DE LA RÉUNION PAR PREMIÈRE INTENTION

Avant de discuter la question de savoir si la réunion par première intention doit toujours être tentée à la suite des grandes opérations, nous rappellerons quelle est sa nature et nous en rechercherons les conditions.

‘On appelle réunion primitive ou par première intention la cicatrisation rapide, sans suppuration, des lèvres d’une plaie mises en contact. Cette définition, basée sur nn fait clinique, différencie à ce point de vue la réunion primitive de la réunion secondaire; mais elle ne nous éclaire pas sur la nature intime du phénomène, nisur sa cause prochaine. Il nous faut, pour cela, avoir recours à l’histologie.

Réunion prüunitive et réunion secondaire au point de vue histologique.— Les recherches microscopiques sur la réparation des tissus montrent qu’en effet le mode de formation de la cicatrice suit une, marche bien différente suivant qu’il s’agit de la réunion primitive ou de la réunion secondaire. « Celle-ci (Robin, ir dictionnaire de Littré et Robin 1878) est »due à une régénération des tissus divisés ou à une génération »des tissus lamineux et dermiques entre les extrémités écar- »tées, régénération lente comme la génération elle-même... » Quant à la réunion immédiate, elle ne consiste pas en une »régénération d'éléments anatomiques en d’autres éléments »de même espèce s’unissant à ceux qui préexistaient ou les »remplaçant comme dans le cas précédent.

el

» Elle consiste en un accolement des extrémités coupées »dont la substance, non encore altérée, ne subit ultérieu- »rement aucune modification moléculaire ni de structure, et »continue au contraire léchange moléculaire nutritif de »l’une à l’autre des parties accolées, comme sielles n'avaient »pas été divisées, ou tout au moins en la génération d’une »quantité insignifiante de substance organisée entre ces »vextrémités, d’où le rétablissement immédiat ou du moins »très rapide de leurs usages.» |

Ainsi, substance nouvelle interposée dans la solution de continuité comme un ciment, telle est, pour Robin, la réunion secondaire. Accolement direct des éléments anatomiques divisés, telle est la réunion par première intention. Toutefois, une légère couche de ciment histologique interposée permet encore la réunion primitive.

Le travail réparateur peut s'accompagner en outre d’effets dont la présence ou l’absence caractérise nettement l’une ou l’autre des deux réunions. Je veux parler des phénomènes de l’inflammation et de la suppuration.

Pour qu’il y ait inflammation, comme on l’admet aujourd’hui, il ne suffit pas que les éléments fixes soient altérés; il faut que les troubles cellulaires se produisent consécutivement ou parallèlement à des troubles de vascularisation. Or, tandis qu’on rencontre un pareil état dans la réunion secondaire, on ne trouve point de traces de travail inflammatoire dans les cicatrices de réunion immédiate. L'absence de vaisseaux de nouvelle formation, constatée par le microscope, est absolument caractéristique dans ce cas.

Quant à la suppuration, elle est inhérente à la réunion secondaire. Les tissus enflammés sont, en effet, bientôt pénétrés par les organismes pyogènes. Ceux-ci envahissent les cellules, s’opposent à leur nutrition et constituent non

seulement un obstacle à la cicatrisation, mais un danger d'infection générale pour l’organisme.

Ainsi présentés, les phénomènes qui se produisent dans la réunion primitive et dans la réunion secondaire semblent ne permettre aucun rapprochemententre elles. Etcependant, en se plaçant à un point de vue synthétique, on s’aperçoit qu’on désigne au fond, par ces deux appellations différentes, les deux aspects d’un même acte vital.

Quand, en effet, les tissus ont subi l’action d’un traumatisme sous l'influence de l’irritation formatrice, un travail cellulaire de prolifération et de juxtaposition s’accomplit qui tend à unir les deux bords de la plaie. La fusion des ‘éléments est rapide et simultanée si les lèvres sont au contact et, surtout, si rien ne trouble l’activité physiologique des cellules.

Les anciens avaient très justement remarqué que cetravail réparateur si parfait s’accomplissait dans les plaies abritées.

Mais survient-il de l’inflammation, se produit-il de l’exsudation purulente, aussitôt les éléments destissus, gênés dans leur nutrition ou directement atteints dans leur vitalité, ne réagissent plus comme à l’état normal. L’exsudat désunit alors les lèvres de la plaie, le travail se complique d’une lutte pathologique, il se ralentit et la soudure des bords ne peut plus s’opérer que graduellement.

Comme l’ont montré les anciens auteurs, cette évolution cicatricielle est le propre des plaies exposées.

En somme, la cicatrisation des plaies est un acte vital dont le parfait accomplissement aboutit à la réunion par première intention et dépend du maintien de l’activité physiologique des éléments de nostissus sans aucune entrave.

Pour lobtenir, il faudra donc placer les tissus dans les

Ep ee conditions qui favorisent le mieux le fonctionnement cellulaire.

Ce sont ces conditions que nous allons maintenant examiner. Pour plus de clarté, nous les diviserons en deux groupes. Les unes, se rattachant à des causes extérieures de nocivité (milieu ambiant, forme de la plaie, pansement, etc:), constituent un groupe de conditions histologiques et mécaniques ; les autres, en relation avec les aptitudes morbides particulières des sujets, aptitudes qui rendent l'organisme plus ou moins résistant et les tissus plus ou moins propres à se régénérer, forment un groupe de conditions diathésiques.

A. Conditions histologiques et mécaniques.

Parmi les conditions histologiques et mécaniques de la réunion immédiate, l’antisepsie est au premier rang.

Antisepsie.— D'abord reconnue utile en clinique, elle a pris une importance capitale depuis que la bactériologie à formulé l’aphorisme : «Pas de microbes, pas de suppuration.» Si le pus résulte effectivement de la présence des microbes, on n'obtiendra de guérison sans suppuration qu’en s’opposant à leur pénétration ou en arrêtant leur développement dans la plaie.

Une antisepsie rigoureuse atteint ce double résultat; ne pas la pratiquer serait donc faciliter l'infection et renoncer de plein gré à toute réunion immédiate.

Tout aussi important est le rôle de l’antisepsie à l’égard de l’inflammation et de la rétention des liquides. Elle empêche les microbes phlogogènes de se répandre sur les plaies, de pénétrer dans les vaisseaux et d’y déterminer les

D ge phénomènes de tension, de diapédèse et d’exsudation, qui sont les fâcheux prodromes de la formation du pus.

Quant à l’inflammation développée soit au contact des corps étrangers, soit à la faveur des produits exsudés, elle ne saurait non plus se produire. Le corps étranger ou le liquide, rendu aseptique, est parfaitement toléré par les tissus, et la cicatrisation s'effectue sans entrave.

Si donc l’antisepsie prévient la suppuration, supprime inflammation et dispense de se préoccuper de l'écoulement des liquides, elle est un procédé obligatoire qu’il suffit d’appliquer pour obtenir la réunion par première intention.

Cependant, à côté de cette condition fondamentale, il en est de complémentaires qui ont une grande importance dans la pratique. Elles sont d'autant moins à négliger qu’elles contribuent, comme l’antisepsie, au maintien de J’asepsie, et prennent par suite une très large part au succès de la réunion immédiate. Ce sont l’étanchéité, l'affrontement, la suppression des cavités.

Etanchéité. — Par ce mot, nous entendons non seulement l’hémostase, mais un véritable assèchement des surfaces cruentées. Ni hémorrhagie, ni suintement; aucun liquide, aucun coagulum ne doit rester interposé entre les lèvres avivées de la plaie.

Contrairement à l’avis de Lueas Championnière, il faut s'attacher à tarir exactement l'écoulement sanguin ; car, loin de jouer un rôle dans la cicatrisation, le caillot fait l'office d’un corps étranger dont la putréfaction facile peut devenir le point de départ d’accidents septiques nuisibles à la réunion.

Pour une raison analogue, on s’opposera aux exsudations plasmatiques. Les expériences de Ziégler et de Conheïm, il est vrai, tendent à attribuer à ces sérosités la propriété de

— 32 — s’organiser et de former une couche plus ou moins considérable de tissu conjonctif unissant les lèvres de la solution de continuité. Mais nous admettons, cependant, que la lymphe ou le plasma sanguin ne coucourent pas à l’organisation.

Pour nous, la néoplasie réparatrice se développe en majeure partie, sinon toute entière, aux dépens des éléments préexistants, c’est-à-dire par prolifération des tissus divisés.

- Inutiles à l’organisation, les exsudats ne représentent donc qu’un milieu de culture pour les infectieux, très difficile à préserver de tout contage.

Les plaies mal étanchées sont donc toujours en imininence de suppuration. Aussi, doit-on , poser en principe que l'étanchéité absolue de la plaie est la seconde condition de la réunion totale par première intention. =

Affrontement. — La troisième condition consiste dans l'affrontement minutieux de toutes les parties similaires, pièce à pièce, les muscles en face des muscles, le tissu cellulaire vis-à-vis du tissu cellulaire, la peau contre la peau.

Les rapports normaux des organes entre eux sont ainsi rétablis ; c’est une réunion artificielle complète, qui favorise. d’une façon incontestable la réunion naturelle totale.

Mais il est parfois difficile, ainsi que le fait remarquer M. Dubrueil, de Montpellier, de réaliser cette disposition symétrique. Dans les ablations du sein, par exemple, on affronte superficiellement la peau contre la peau; mais profondément, on n'arrive pas toujours à juxtaposer des tissus identiques.

Dans des cas pareils, convient-il de renoncer à la réunion immédiate ? Non; car il n’est pas indispensable alors d’appliquer le principe dans toute sa rigueur. Il importe peu, en réalité, de mettre en contact au-dessous de la peau des parties homogènes ou hétérogènes. Le résultat est évidemment

ce — 33 — le même au point de vue mécanique, il l’est aussi au point de vue histologique.

La reconstitution rapide des régions sous-cutanées ne s'effectue jamais, en effet, qu'aux dépens d’un seul tissu, le tissu conjonctif qui en est le substratum.

Dans la réunion immédiate, si différente que soit la nature des organes juxtaposés, comme ceux-ci ont tous du tissu conjonctif, il y aura, en un très grand nombre de points, affrontement du même tissu formateur de la cicatrice.

L'importance du principe ne réside donc pas seule dans la mise en contact des parties homologues; elle dérive surtout du rapprochement des surfaces de diérèse, et s'explique par une quatrième condition de la réunion immédiate, ressortissant d’une manière générale au traitement mécanique des plaies.

Suppression des cavités. — Soit une plaie caractérisée par des cavités ou par une vaste perte de substance. Dans les deux cas, les bords béants tendent à s’écarter plutôt qu’à se laisser mettre en contact. L’affrontement devient ainsi impossible, l’étanchéité n’est pas assurée par une coaptation compressive des tissus, l’asepsie se trouve compromise en raison de l'étendue du terrain à protéger, tout enfin nous éloigne de notre but essentiel, c'est-à-dire de la réunion par première intention. Comment rentrer dans la voie qui y conduit ? Comment arriver à des conditions quise dérobent de tous côtés ?

Dans ce cas, une ressource nous reste, c’est d'appliquer le principe de l’effacement des cavités. Alors, plus de clapiers pour les exsudats. Tout espace où se collecterait quelque liquide est supprimé de manière à écarter les rétentions.

Les cavités secondaires ou anfractuosités une fois de ni-

dre veau, reste à fermer la cavité gui 0 c'est-à-dire la plaie béante elle-même.

Dans ce but, on effectuera la ne de des tissus en allant de la dci vers la superficie et en procédant successivement plan par plan. L'union première des plans profonds, qui s'opère sans difficulté, comble en partie la” ‘plaie, diminue aussi sa largeur et en rapproche peu à peu les bords cutanés; si bien qu’ils viennent s'affronter d’euxmêmes, sans qu'il y ait besoin d'intervenir par de fortes tractions.

C’est ainsi qu’on arrive à effacer toute trace d’opération ; la plaie n’existe pour ainsi dire plus; on l’a réduite à une véritable ligne mathématique.

On chercherait vainement une disposition plus favorable au maintien de l’asepsie.

Un pansement antiseptique garantit d’une façon certaine cette simple ligne contre les dangers extérieurs. Enfin, en appliquant les surfaces les unes contre les autres (affrontement), le principe de la suppression des cavités aide également à l'étanchéité et met obstacle à l’exsudation interstitielle.

Comme on le voit, les conditions de la réunion immédiate s’enchaînent entre elles. Nous ne saurions mieux les résumer et en donner un aperçu synthétique qu’en citant une formule recueillie de notre Maître, dans son enseignement clinique: «Sans pus, pas de septicémie, supprimer le pus, voilà le but. Réunir partout sans laisser d’hiatus, voilà le moyen.» Et il ajoutait ces paroles sur lesquelles nous insisterons bientôt: «Naturellement, le drainage est exclus, car qui dit drain, dit pus.»

—B. Conditions diathésiques.

Nous venons d'indiquer la conduite rationnelle à suivre à l'égard des infectieux atmosphériques. Mais la septicémie n’est pas toujours l'unique influence nuisible à conjurer dans la recherche de l'adhésion primitive: nous avons aussi à compter avec la constitution du sujet.

C’est à l’état général du malade que se rapporte, en effet, la cause de bien des insuccès en chirurgie.

Hémorrhagie.— D'abord le traumatisme lui-même, par la perte sanguine qu’il provoque, devient une cause de débilitation. Quelle condition fâcheuse pour une entreprise chirurgicale, si cet affaiblissement se produit chez un individu déjà anémié ou diathésique !

M. le D' Kirmisson a prétendu même qu’en dehors de toute cause spécifique, l’hémorrhagie abondante suffisait absolument à rendre impossible la réunion par première intention. Nous voyons là une exagération; car nous pourrions relater plusieurs cas de réunion survenus après des hémorrhagies considérables.

Anémue et pléthore.— Nous dirons même que l’anémie locale, si elle pouvait exister seule, serait au contraire une condition favorable. Suivant l’expression de M. le professeur Fontan, des chairs pâles, exsangues, émaciées, où la vie nutritive est peu intense, se réunissent mieux que des chairs turgides, excitées, prêtes à s’enflammer.

C’est là, d’ailleurs, une constatation faite depuis longtemps. Certains chirurgiens scarifiaient leurs lambeaux autoplas-

…. — 36 — tiques pour en assurer la prise, et Jobert(de Lamballe) signalait la pléthore comme un empêchement à la réunion immédiate. En fait, une tension sanguine exagérée augmente les exsudations séreuses, produit une élévation locale de température ; d’où défaut d'étanchéité et menace d’inflammation.

Adiposité.— La diminution de l'irrigation sanguine qui, à un certain degré, favorise la réunion des tissus émaciés, est cause, au contraire, de la difficulté d'adhésion des tissus. graisseux. :

Cette difficulté tient d’abord à la nature particulière du tissu, les cellules adipéuses ayant besoin d’une incitation puissante et prolongée pour revenir actives et fécondes; elle tient aussi à la disposition des vaisseaux. Chaque lobule ayant un vaisseau spécial, la section du vaisseau entraîne Ja mortification du lobule.

L’adiposité est donc une condition défavorable à laquelle le seul moyen de remédier est une application plus stricte que jamais des conditions mécaniques.

Phlegmons, gangrènes, diabèle.— Parlerons-nous des phlegmons, des gangrènes, du diabète, affections purulentes, tributaires obligés du drainage? Qui songerait à réunir des tissus enflammés ou privés de vitalité?

Attrition.— L'’attrition, qui, comme les diathèses, modifie le terrain du traumatisme de façon à constituer un état local défavorable à la cicatrisation rapide, est aussi une contre-in- ‘dication à la réunion immédiate. Dans les degrés intenses, elle peut aboutir au sphacèle et à l'élimination. Dans des cas moindres, les tissus contus ne se trouvent point dans un état de résistance suffisant pour la suture. Une surface de diérèse parfaitement nette, jouissant de la plénitude de sa

gere vitalité, semble donc nécessaire pour cette opération. A la face, toutefois, l’importance de la coaptation exacte et la - puissante vitalité des tissus autorisent la réunion primitive, même pour les plaies déchirées ou contuses.

Diathèses.— Il nous reste à signaler l’importante liaison qui existe entre la marche des plaies chirurgicales ou plus généralement des affections traumatiques et l’évolution des diathèses.

Depuis les travaux de Verneuil, on ne peut méconnaître l'influence réciproque des états diathésiques sur le traumatisme et de ce dernier sur ces mêmes états. Tantôt l’on voit le trauma agir sur la diathèse, quelquefois endormie depuis longtemps, et en provoquer les manifestations. Tantôt c’est la blessure elle-même qui devient un terrain favorable pour l’éclosion d’accidents diathésiques, ou qui, par suite de la modification profonde imprimée à l'organisme, perd toute aptitude à se réparer normalement et éprouve dans sa marche un retard considérable.

Une question se pose. En présence d’une diathèse, doit-on pratiquer la réunion immédiate? Nous n’hésitons pas à répondre : Oui. Du moment que l’état diathésique permet d’opérer, on peut, on doit même faire cicatriser au plus vite. Il faut profiter de la circonstance et éviter ainsi que les suites prolongées du traumatisme influencent l’allure de la diathèse, compromettent pour longtemps la guérison de la plaie, ou ne finissent même par menacer la vie du malade.

Des considérations précédentes sur les conditions diathésiques, il résulte que s’il se rencontre parfois des contreindications générales s’opposant à l'opération, jamais il n’en existe, une fois l'opération pratiquée, pour les tentatives de réunion totale par première intention.