TECHNIQUE

Passons des principes aux applications et voyons comment on peut remplir dans la pratique les conditions que nous venons d'indiquer.

Précautions générales..— Dès le début de l'opération, il faut éviter toutes les manœuvres qui peuvent mâcher, déchirer ou contondre les tissus. Les sections seront nettes et, une fois coupées, mises à l’abride toute souillure. À la fin de l’opération, s’il y avait lieu, on régulariserait les surfaces, on réséquerait les points contus ou salis. Les pinces, les ciseaux, les érignes, les écarteurs métalliques, tous instraments plus ou moins offensants pour les tissus seront proscrits autant que possible. Pour écarter ou relever les chairs sectionnées, on aura un aide, l’aide rétracteur, dont les mains, soigneusement aseptisées, remplaceront avec avantage tous ces instruments métalliques. À chaque instant, les mains et le champ opératoire serontlavésavec la solution au bichlorure.

Comme antiseptique, nous employons le bichlorure de mercure. La solution type est celle de Van Swiéten, que nous étendons plus ou moins avec de l’eau bouillie, suivant les circonstances. L’eau saturée d’acide borique est réservée

(1) Ce chapitre de technique est à peu près textuellement extrait des lecons de notre professeur.

DORE pour les yeux, les cavités et les séreuses. L’iodoforme en poudre ou incorporé à la vaseline sert à recouvrir les plaies: - suturées. Nous employons encore dans ce but la vaseline boriquée.

Donc ablutions fréquentes avec la solution au bichlorure tout le temps que dure l’opération et sans que le chirurgien s'arrête dans son travail. Il faut aller assez vite pour toutes les sections ; la toilette de la plaie, les sutures, le pansement prendront beaueoup de temps, prolongeront les dangers du chloroforme, le choc que subit le malade et les chances d'infection microbienne. C’est pour cela que toute perte de temps est préjudiciable au succès.

Précautions anatomiques. — S'il s’agit d’une ablation de tumeur, le néoplasme, circonscrit avec une zone de tissu sain, est isolé rapidement à grands coups de scalpel sur toute sa périphérie. Lorsqu'il n’adhère plus que par ses racines à son pédicule, on peut employer les ciseaux courbes.

S'il s’agit d’une amputation, la peau est taillée normalement si elle est fine, en biseau si elle est épaisse. Ce biseau est souvent nécessaire à un affrontement parfait, par exemple à la plante du pied. ; :

Les muscles sont sectionnés obliquement ou en escalier. Les plus profonds seront détachés des os à la manière de Bell, mais sans grattage.

Quant aux os, les couper directement avec la scie, sans se préoccuper du périoste. On n'obtient jamais une manchette périostique régulière; le décollement du périoste remonte toujours plus haut que la ligne de section de l’os, d’où production d’un séquestre.

Précautions mécaniques. — Les sections terminées, il faut réaliser l’hémostase et l’assèchement parfait des surfaces.

Ligatures au catgut pour les vaisseaux importants ; torsion illimitée pour les petites artères; lavages répétés avec la solution mercurielle froide ; pincement de toute bouche qui donne; arrachement de tout caillot sous lequel peut se cacher une source de sang. Toutes ces manœuvres peuvent être longues, mais l’étanchéité est si favorable au succès qu'il vaut mieux y consacrer de longs moments que de négliger le moindre caillot, le moindre suintement persistant.

L'étanchéité obtenue jusqu’à assèchement apparent, les muscles sont ramenés face à face , et les parois de la cavité traumatique sont mises en coaptation exacte.

M. Fontan procède à l'effacement de ces cavités à l’aide de deux genres desuture. Il a eu recours d’abord à la suture en capitonnage, mais il emploie maintenant plus habituellement la suture perdue en surjet.

Technique du capitonnage.— Il s'exécute avec du catgut N° 2, c’est-à-dire tel qu’il doive être résorbé en cinq ou six jours au minimum, en huit à dix jours au plus. Ces fils sont armés d’une longue aiguille droite ; ils portent à leur extrémité libre un nœud volumineux sur lequel est arrêté un petit carré double de protective ou de feutre gommé (cornplaster), enfilé à l’avance.

Le fil est alors passé à travers le moignon, au niveau de la section de l’os, ou à travers la base de la plaie cavitaire traversant peau et muscles d’un côté, puis muscles et peau de l’autre et sortant au point correspondant. Là, un petit carré de protective ou de feutre, puis un coulant de plomb de Galli sont glissés sur le catgut et fixés contre la peau par l’écrasement du coulant de plomb; le fil qui traverse ainsi la plaie à sa base exerce, entre les deux points où il est fixé, une traction et par suite une striction modérée. Une série de fils semblables sont passés à des intervalles de 2 centimètres

n catgut de grosses dimen- en ae cette suture sont toujours assou- :

Sr dd ph mmersion | dans 1e a FRERE 15 à 20 minutes. | PNR TA 2 BR - Lorsqu’ il y a lieu de faire ne oigue: ur. on prend .

ts. "gue aiguillée de 60 centimètres de catgut, bide” ÉURIURE 2 aiguille à courbure prononcée, surtout s’il s’agit de parties = profondes. Les aiguilles courbes et plates, montées sur le à porte-aiguille de Pozzi, sont d’un usage très commode. - Prenons pour exemple ane SA patent de mamelle avec. curage de l’aisselle. =. : “ : ee Le bras modérément élevé, on fera écarter les er cu- | tanées de l’incision, afin de voir le fond de la cavité. Toutes

les parties sont ainsi bien étalées: les graisses au fond recouvrant à peine les gros vaisseaux; de chaque côté, les plans musculaires; le plan musculaire antérieur souvent dédoublé, par suite de la recherche des ganglions entre les les deux pectoraux; puis, plus en dehors, les aponévroses, les graisses sous-cutanées et la peau; celle-ci est souvent décollée dans une certaine étendu.

L’aiguille est de suite portée tout au fond dela cavité dans les graisses ; pour que le premier point Serve de point d'appui aux autres, il faut saisir quelques parties solides, telles que les aponévroses profondes du petit pectoral en avant, et des dorsaux en arrière. Un premier nœud est fait sur ces parties, un chef du fil, long de 8 à 10 centimètres, restant libre dans l'extrémité supérieure de la plaie. Ce fil est maintenu au dehors par une pince à pression.

On pratique alors le surjet de haut en basentre les parties les plus profondes, de manière à effacer toute cavité, et, chemin faisant, avant de serrer successivement les tours de spire qui forment le surjet, on expulse avec soin, par des lavages et des pressions répétés, le sang liquide ou coagulé.

Plus bas, si le plan que l’on réunit devient trop superficiel, on s'arrête, on fait un nœud pour. couper le fil, et on remonte encore entre les muscles, dans un plan moins profond que le premier, vers l’extrémité supérieure. Là, on noue avec le chef resté libre, et l'on cherche pour repartir quelles sont les parties décollées qui méritent un affrontement. C’est ordinairement en avant entre les deux pectoraux qu’il faut placer quelques points. La suture descendante se fera ainsi entre ces muscles, tandis qu’une nouvelle ligne ascendante réunira la face profonde de la peau aux parties sous-jacentes. On procédera de la même façon en arrière et on terminera enfin par la réunion des lèvres cutanées de la plaie.

On peut réduire schématiquement cette suture continue à

trois plans superposés : &, suture no. b, suture musculo-cutanée ; c, suture cutanée.

Mais, dans une vération vaste et profonde.comme e l'exemple que nous avons choisi, ces plans doivent être multipliés. Nous le répétons, toute cavité doit être effacée : tout organe sectionné : doit être réuni; toute partie décollée doit être réappliquée sur son support naturel. |

Dans cette manière de procéder, un seul fil suffit souvent; avec 60 Roues on fait beaucoup de chemin ; cependant, on peut avoir à Leur une seconde aiguillée. Quoi qu'il en soit, la suture continue doit être consolidée par un nœud à chaque changement de direction, ou encore lorsque la traction étant forte, on sent que le fil échapperait et que le surjet se détendrait seul.

Si cette coaptation intérieure est parfaitement faite, la PARA extérieure devient à peu près inutile. Il n’y a plus qu’à Soutenir sans comprimer.

Pour la réunion de la peau, le procédé en surjet continu est le plus expéditif, et à la suite d’une opération déjà longue, on y aura souvent recours. Il faut reconnaître cependant qu’il donne des résultats moins parfaits que les points séparés passés avec la soie fine.

D'abord, le tour de spire fronce la peau et la réunion est moins exacte. Puis, la soie peut être plus fine, laisser moins de trace; les points peuvent en être multipliés suivant la nécessité, et encore ajoutés après coup. Quand on cherche le mieux, qui n’est pas l’ennemi du bien, on doit préférer pour la peau les points séparés avec la soie fine antiseptique. Il est de règle de procéder ainsi au cou, à la face et dans toute région où la cicatrice doit être visible.

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Pansement.— 1 est très simple. Il consiste à étendre avec le doigt une couche de vaseline iodoformée ou boriquée sur la ligne des sutures et sur Îles parties voisines, et à y déposer deux ou trois couches de coton bichloruré maintenues par un bon bandage d’immobilisation. La compression est très légère, et nous tenons surtout à une bonne immobilisation. : ee

Avec ces éléments et la suture multiple si soignée que nous avons décrite, on peut être sûr qu'il n’y aura ni cavité, ni frottement, ni suintement de liquide, ni tuméfaction ; c’està-dire que le but de la compression sera atteint.

Traitement des suites.— Le premier pansement peut être laissé à demeure longtemps, 10, 15 ou 20 jours. Nous préférons cependant le renouveler vers le cinquième jour. Si la réunion est réussie, nous sommes rassuré entièrement sur les suites, et il n’y a plusqu’à maintenir l’immobilisation un temps. variable, suivant la nature et le siège du traumatisme.

On profite de ce pansement du cinquième jour pour enlever les fils de soie cutanés, s’il en a été posé. S'il se faisait quelque suppuration, ce délai du cinquième jour est aussi très bon pour mettre en garde contre des accidents possibles, abcès à ouvrir, drains à placer, etc. Mais on peut juger par nos observations combien le fait est rare.

reste. a a à se ee dans. la. majeure partie de la plaie; puis, dès qu'il est jugé. opportun, Je drain est enlevé et l’espace qu'il. occupait se réunit assez rapidement par intention primo-secondaire. Vaut-il donc la peine de pousser plus loin la recherche

res db opératoire, lorsque, grâce à à la combinaison de l’antisepsie et d'un drain éphémère rejeté par système, la pp Ranon est si bénigne et la guérison si sûre? |

Et d’abord, obtenir la guérison dans le moins de temps possible sans faire courir de plus grands risques au malade (comme nous allons le démontrer), réaliser, en un mot, l'idéal de notre art, est certes un but qui mérite de nous préoccuper sans cesse. Car an point de vue de l’adoucissement de la douleur, la perfection thérapeutique est la plus attachante étude pour le chirurgien, comme le plus impérieux de ses devoirs.

Mais la suppression elle-même de cette goutte de pus, entretenue et peut-être provoquée par le drain, ne s'imposet-elle pas au chirurgien ? Est-il vrai que cette suppuration, qualifiée de bénigne, soit moins dangereuse que la suture hermétique, avec ses prétendues menaces de rétention ?

Nous allons justifier que les dangers de la réunion immédiate totale, pratiquée suivant nos idées, sont illusoires, tandis que les inconvénients du drainage sont réels.

La réunion hermétique vaut-elle mieux que le drainage préventif? — Devons-nous nous préoccuper de l'écoulement des liquides, si nous empêchons tout suintement ? Non, sans doute. Tout concourt précisément dans notre technique à la réalisation de cette Condition.

On assure avant de fermer la plaie la perfection de l’hémostase. Pendant et après l’opération, l’antisepsie est pratiquée à l’aide d’uné solution de bichlorure de mercure et non d’acide phénique. Cet antiseptique présente l'avantage d’être puissant à une dose non irritante, ne provoque pas par lui-même d’exsudation et possède au contraire des propriétés hémostatiques. Enfin, grâce à la compression exercée uniformément par les suturés profondes et superficielles, la

— AT — coaptation des parties est telle qu’il ne peut se produire aucune exsudation interstitielle.

- Qu'on n’objecte pas que ee sont là. de Aie difficultés à vaincre, une sorte de tour de force à accomplir. En fait, on réussit le plus souvent, et nos observations le démontrent. Mais supposons qu'un interstice ait été oublié, ou qu’un point de suture ait lâché prise, il se forme dans notre plaie suturée une cavité où s’accumule une certaine quantité de liquide séreux ou sanguin. Va-t-il apparaître des phénomènes de rétention ? |

À la faveur d’une antisepsie rigoureuse, les liquides ainsi épanchés doivent rester aseptiques. Ils se trouvent dans des conditions pareilles à ceux des foyers de fracture que l’on maintient si soigneusement à l’abri de toute communication extérieure. Comme ces derniers, on les voit se résorber graduellement, sans porter: obstacle à la cicatrisation

Le chirurgien Scheede, qui, comme nous l’avons vu, efface les cavités des plaies en les laissant se remplir de sang, cite 200 cas traités ainsi avec succès.

Ce qui se passe à la suite des opérations abdominales corrobore aussi cette manière de voir. Les épanchements séro-sanguins, les liquides de lavage mal étanchés qui séjournent dans les cavités opérées, n’empêchent point la réunion primitive. Il est même des auteurs qui considèrent, dans ces cas particuliers, la résorption des sérosités comme profitable à un organisme épuisé et se gardent bien de les éliminer par le drainage.

La réunion immédiate totale ne favorise donc pas la suppuration des collections exsudées dans l’intérieur des plaies; elle les préserve au contraire de toute contagion extérieure. Elle joue un rôle antiseptique et se met à ce point de vue, comme à tous les autres, en opposition au drainage, dont nous avons à examiner le rôle.

Dans le pansement antiseptique des plaies, l'emploi du drain n’apparaît-il pas comme une pratique contradictoire, | comime une sorte de transaction entre les idées anciènnes et les aspirations scientifiques nouvelles?

C’est tout au moins un acte de défiance à l’égard de lefficacité des moyens antiseptiques. Nous ne trouvons pas qu'il soit justifié. La sécurité superflue que le drain procure ne compense pas, à notre avis, le retard apporté à la guérison ni ses autres inconvénients: car s’il répond à l'indication d’écouler les liquides, il s'oppose à la réunion totale et détruit l’étanchéité.

Sa place dérobe une partie de la plaie à l’affrontemént : volumineux, il laisse persister une grande cavité; de mince calibre, il est à pen près inutile. Pourquoi donc ne pas le supprimer ? 5

Il a un plus fâcheux effet encore, c’est de favoriser l’exsudation.

En détournant sans cesse hors de la plaie un plasma, nécessaire peut-être à sa réparation, il occasionne une-sécrétion continue. La plaie travaille constamment à renouveler le liquide égoutté par le drain.

En tant que corps étranger, et sans rien exagérer, il provoque quelque irritation, et cette action inévitable se traduit encore par une production surabondante de liquide.

Ainsi accrue par la présence du drain, l’exsudation devient une complication dans le traitement des plaies. [l se peut, à cause de sa longue durée, qu’elle diminue ou épuise même la vitalité des tissus et ralentisse la cicatrisation; mais elle a pour résultat indéniable de souiller le pansement, de le traverser et d'offrir alors aux germes ambiants un accès facile.

Essaie-t-on de prévenir cette irritation en retirant le drain

Ad de bonne heure? On enfreint la règle du pansement rare pour une petite manœuvre supplémentaire et inutile. Après une antisepsie rigoureuse, pourquoi d’ailleurs placer un drain qu’on enlèvera quarante-huit heures après ?

Cette pratique n’est justifiée que par l’idée qu'il faut donner issue aux liquides sécrétés. Nous affirmons encore qu'il n’y a pas de liquides, et que, y en eût-il, il vaut mieux les enfermer dans les tissus.

Si l’antisepsie a été réussie, le drain n’est que pour la desservir; avons-nous par hasard échoué? Y a-t-il tension, abcès, etc.? C’est le moment de désunir la suture et de placer le tube à drainage, de l'utiliser pour l’écoulement des liquides septiques. La formation d’un abcès, incident rare, est ainsi traitée par le seul drainage rationnel, le drainage consécutif.

L'emploi du drain préventif entraîne obligatoirement une suppuration sinon totale du moins partielle. Pour éviter ce résultat, il faudrait maintenir l’asepsie de la plaie en conservant l’asepsie du drainage. Mais, malgré un redoublement de précautions antiseptiques, le succès ne répondra pas ordinairement à nos efforts, car le drain donne trop de facilité à l'infection. Il forme dans la plaie une sorte de cratère par lequel l'élément incendiaire est aussi bien introduit qu’expulsé.

Règle générale, la mise en place d’un drain détermine une infection plus ou moins étendue des tissus environnants.

Si l’on conteste cette assertion, on nous accordera que l’idée de drain est inséparable de celle de la présence du pus.

Alors même que dans quelques cas on parviendrait, en réalisant une antisepsie parfaite du drainage, à éviter toute suppuration, il n’en resterait pas moins vrai que, pour arriver à ce résultat, on aurait choisi le moyen le plus difficile, le plus compliqué et par conséquent le moins sûr.

Résumons par cette parole de M. Fontan: « Le drainage »est une complication dans le traitement des plaies; car il »faut, outre l’antisepsie de la plaie, faire encore l’antisepsie »du drainage. »

Jusqu'à ce jour, la réunion immédiate sans drainage a été pratiquée avec des succès divers et ne s’est conciliée qu’un très petit nombre de chirurgiens, parce que l’une des conditions de réussite, signalée avec tant de soin par les auteurs allemands, la réalisation du principe de lPefacement des cavités, est réellement le point le plus difficile à atteindre et le moins bien précisé jasqu'ici dans les divers systèmes.

E ffacement par la compression. — La compression à l’aide de bandages, employée dans ce but, ne peut, dans beaucoup de cas, s’exécuter avec une exactitude qui assure son efficacité. Les lèvres d’une plaie profonde, rapprochées par une pression obliquement dirigée, ont une tendance à glisser en sens opposé. L’effort constant qu’elles produisent amène le relâchement de la bande, et elles se désunissent.

Augmente-t-on la striction ? Serre-t-on le pansement de manière à l’empêcher de céder ?

D’autres difficultés surgissent, comme l’engorgement des {issus au-dessous de la solution de continuité, l’arrêt de la circulation dans les capillaires, la possibilité du sphacèle, de la peau, etc. D'ailleurs, la compression, facile à exercer sur un membre blessé on amputé, est à peine supportable sur le thorax, la tête, etc.

Il faut donc exercer une compression capable de maintenir l’affrontement des parties rebelles, sans toutefois occasionner d'accidents. Mais quelle règle suivre dans l’exécution ? Comment mesurer au juste le degré de compression nécessaire ?

Rien ne guide le chirurgien, à part sa propre expérience ;

QE il ne doit se fier qu'à son tour de main associé à la sûreté de son coup d'œil.

- Ni précision, ni sécurité, voilà donc ce que donne la compression, lorsqu'on est à même de l’essayer.

Il peut se faire qu’on soit obligé de prime abord” dy r renoncer, la région ne se prêtant pas toujours à l’application d’un bandage compressif. Mais, même dans les cas favorables, il existe un obstacle insurmontable, la douleur. La compression rigoureuse qu’il est nécessaire d'exécuter est ordinairement mal tolérée par le malade; au bout de quelques heures, il faut desserrer le pansement.

Reclus, partisan de la compression dans la réunion imimédiate totale, reconnaît cet inconvénient et s’en préoccupe même au point de recommander l'emploi d’une pommade anesthésique contenant de l’analgésine et de l’iodoforme.

Entre des mains même très exercées, la compression est done un procédé d’affrontement aveugle et douloureux. Nous ne saurions lui accorder le premier rang. C’est à titre d’auxiliaire seulement que nous y recourons; par exemple, pour atténuer la traction des fils à suture.

E ffacement par les sutures.— Le meilleur moyen d’assurer une coaptation exacte des surfaces est le surjet de catgut. Ni la compression, ni les autres modes de suture, même le capitonnage ou la suture perdue à points séparés, ne peuvent comme lui rétablir les contacts, reconstituer les régions détruites et satisfaire à toutes les indications.

Le capitonnage n’est pas, à vrai dire, une suture, mais plutôt une compression méthodique, intelligente, conservant toutefois quelques inconvénients. C’est ainsi que le degré de striction à obtenir reste indéterminé. Si cette striction est énergique, si elle s’exagère encore par le gonflement des tissus, il peut se produire de l'étranglement. On voit

alors les fils de catgut, au lieu de se résorber, attirer à l’intérieur des chairs, sous l'influence d’un gonflement imprévu, les petits coulants de plomb qu'ils portent à leur extrémité.

-Comme la compression, le capitonnage échoue dans les cas difficiles où la suture réussit: Lorsque la cavité à fermer a trop de surface, le fil constricteur qui la traverse à sa base est souvent impuissant à rapprocher les bords. La suture perdue, au contraire, y parviendra toujours, d’autant qu’on peut en multiplier les points indéfiniment, cé qui n’est pas prudent pour le capitonnage.

Un dernier inconvénient du capitonnage doit, en effet, être signalé. Chaque fil, introduit à l’aide de l'aiguille de Reverdin, fait à travers la peau et les muscles une ouverture d'entrée, un orifice de sortie. Ce sont de petites plaies, par lesquelles s'effectue an certain drainage considéré parfois comme avantageux, Mais qui nous paraissent autant de portes ouvertes à l’infection. Si le catgut tarde àse résorber, on trouve des gouttes de pus au niveau de ces pertuis et, dans certains cas, il s’y forme des trajets fistuleux.

La suture perdue à points séparés remplit le même but que la suture continue en surjet; elle lui est cependant inférieure, car elle ne peut rapidement s’exécuter et laisse trop de nœuds dans la plaie. Le surjet comporte la célérité d’une faufilure de tailleur. De plus, un seul nœud suffit pour l'arrêter, et ce nœud peut se faire même hors de la plaie. Le catgut se résorbe donc uniformément en tous les points et risque encore moins de produire l'effet d’un corps étranger.

Moyen de réunion parfaite, notre suture en surjet est, aussi bien que la compression, un procédé hémostatique ; car, mettant en contact les faces de la plaie, elle s'oppose à l’hémorrhagie post-opératoire des petits capillaires.

Enfin, cette pratique a encore un précieux avantage : c’est

la persistance de la réunion profonde, alors même que la réunion superficielle a manqué sur quelques points. Ce fait, indiqué par M. Fontan dès-ses premiers essais, a été cons- . taté depuis par M. Reverdin, qui l’a signalé an Congrès de

En résumé, on a tout avantage à fermer les plaies à l’aide d’une suture continue unissant ensemble les divers plans. Cette suture favorise l’hémostase et l'étanchéité, réalise l'affrontement, efface les cavités, remplace avec avantage la compression, met à l’abri des germes les parties exposées, permetenfin de supprimer le drainage. C’est donc le moyen mécanique par excellence de réaliser la réunion immédiate totale.

Une seule question reste à résoudre: Quelles sont les conséquences de l'inclusion des fils à suture dans les plaies ? Produisent-ils de l’irritation ? Favorisent-ils la suppuration ? Sont-ils tolérés? S’enkystent-ils ? S’ils serésorbent,comment se fait cette résorption et au bout de combien de temps ? Que devient, en définitive, le point de suture et que s’est-il passé autour de lui?

C’est ce que nous avons cru bon de vérifier par des expériences sur divers animaux.

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