EL BRU

rielle et la direction morale? L’une et l’autre, selon nous, réclament l’unité des vues et conséquemment de pouvoir. Sans doute, il y a tout un monde de faits relatifs aux détails matériels de l’économie et à la comptabilité qui sont étrangers à la médecine, mais ces fonctions sont celles d’un économe et non celles d’un directeur. L'action du médecin, pour être efficace, doit être toutepuissante ; s’il existe un pouvoir rival ou supérieur et surtout incompétent, l’ordre de l'établissement est sans cesse compromis et le malade lui-même, au milieu de cette division de pouvoirs, manque de l'appui qui lui est indispensable.

Chaque asile doit avoir à sa tête un directeur-médecin. L'expérience a montré les avantages d’une semblable mesure. N'est-ce pas le médecin qui règle la conduite à tenir vis-à-vis des aliénés, n'est-ce pas lui qui, selon leur état, distribue le travail, en limite la durée, ordonne les promenades, les congés provisoires, les différentes distractions. Par conséquent, c’est avec raison qu'on introduirait dans la nouvelle loi le principe de l’unité de direction médicale et administrative.

Ce serait d’ailleurs consacrer un fait dont l'expérience a prouvé les avantages.

* Mais, pourrait-on objecter, lorsque le nombre des malades est très considérable, le médecin-directeur s'expose, s’il n'apporte un zèle et une activité extrêmes dans l’accomplissement de ses doubles fonctions, à laisser un de ses services, sinon tous les deux, souffrir

et péricliter. Pour parer à cet inconvénient, chaque division de l'asile aurait pour chef un médecin traitant et n’habitant pas l'asile. Ses appointements seraient suffisants pour lui permettre de vivre honorablement ; de plus, il lui serait possible d'exercer la médecine au dehors, sans pouvoir toutefois s'intéresser à l’exploitation d’un établissement privé.

Cette mesure donnerait de grands avantages.

D'abord, et c’est ainsi qu’elle réfute l’objection qu’on aurait pu nous faire, elle ne confierait plus à un seul médecin en chef de 800 à 1.200 malades qui ne peuvent être n1 soignés ni observés. Ensuite, tout le monde sait qu’à la folie viennent parfois s’adjoindre d’autres maladies, par conséquent le médecin aliéniste doit être aussi un bon médecin : vivant en dehors de l’établissement, 1] ne sera pas retiré du monde extérieur et il pourra prendre part au mouvement scientifique; tandis que toujours confiné dans l’asile, exclusivement occupé de l’aliénation mentale, le médecin serait parfois sujet à quelques négligences dans ses soins et on pourrait voir se représenter le fait d’un docteur, cité par M. Dubief, laissant accoucher dans sa cellule une malade atteinte de manie aiguë, sans s'être aperçu même qu’elle était enceinte.

Cette mesure aurait encore pour avantage d’exciter l’émulation chez le médecin, tandis que dans le système actuel, son rôle ressemble beaucoup à celui d’un fonctionnaire n'ayant d'autres soins qu’un

avancement rapide et une vie tranquille et facile.

Dans les grands asiles, il y aurait au moins trois services médicaux. Les médecins traitants, sous la présidence du directeur-médecin, formeraient une sorte de comité consultatif appelé à donner son avis sur tout ce qui touche aux intérêts médicaux de l’établissement.

En cas de nécessité, le directeur-médecin prendrait l'avis du conseil général et du conseil supérieur de l’Assistance publique ; il pourrait ainsi se faire décharger de tout service médical particulier ou se faire aider, du moins pour la partie administrative, par un secrétaire particulier.

Dans le département de la Seine, le service des aliénés atteint une importance très grande et exceptionnelle; pour rester d'accord avec notre principe de l'unité dans les fonctions administratives et médicales et aussi pour assurer une impulsion unique aux organes multiples et complexes de ce grand service public, on centraliserait la direction médico-administrative du service des aliénés de la Seine entre les mains d’un seul directeur-médecin en chef, assisté dans chaque asile d’un secrétaire général qui y résiderait.

Il est nécessaire d’entourer de garanties sérieuses la nomination des médecins qui doivent traiter les aliénés. Pour arriver à ce résultat, la loi nouvelle établirait un concours à l'entrée de la carrière. Cette disposition s’appliquerait aux internes. En général, ces derniers sont nommés presque sans garantie, et M. Lafont, dans

son rapport, eite le fait d’un interne d'asile n'ayani qu'une inscription de médecine et étant en fonctions depuis douze ans; ce n’était plus un interne, mais un simple infirmier. On établirait donc un concours pour leur nomination ; ce concours aurait lieu par régions ; une région comprendrait le ressort d’une Faculté de médecine Dans notre organisation actuelle, chacun sait que le médecin adjoint a un rôle très secondaire et très effacé; rangé entre l’économe et le receveur, il occupe un poste ridicule et humilié, il n’y a donc rien d'étonnant que cette situation ne soit pas recherchée et que les candidats manquent très souvent : les asiles sont alors forcés d'accepter les « éclopés » des autres concours. Avec notre nouvelle organisation, le médecin adjoint se trouve supprimé et remplacé par le médecin traitant dont nous avons indiqué plus haut les pouvoirs. Ce dernier serait nommé par le préfet d’après une liste dressée à la suite d’un concours.

Quant au médecin-directeur, faut-il aussi pour lui procéder par voie de concours ? Quelques médecins, entre autres M. le professeur Ball ({), ont soutenu cette idée. M. Dubief dans son projet est aussi de cet avis : nous ne nous rangerons pas de ce côté, nous admettrons plutôt l'opinion de MM. Lafont et Reinach. Nous reconnaissons qu'une sélection par suite d’un nouveau concours aurait des avantages, mais il faut

(4) Rapport de M. Lafont, p: 63.

aussi considérer qu’un directeur-médecin d'asile do faire preuve de qualités administratives qu’il ne pourrait pas développer si l’on ne se préoccupait que de recherches scientifiques. Du reste, dans les Facultés, si la nomination au titre d’agrégé est le résultat d’un concours, il n’en est pas de même du professorat, car les professeurs titulaires sont choisis par le ministre de l'Instruction publique sur une liste de présentation dressée par les Facultés elles-mêmes. Pourquoi exiger davantage pour les médecins aliénistes ? Les directeursmédecins seraient nommés par le ministre de l'Intérieur sur une liste de présentation dressée par le comité supérieur des aliénés. Le préfet nommerait les médecins des asiles privés, les secrétaires généraux, les archivistes, les économes, les pharmaciens et les autres employés ayant droit à une pension de retraite.

Les autres agents, tels que les infirmiers, seraient nommés par le médecin-directeur dans les asiles, et par les préposés responsables dans les quartiers d’hospice.

$ III. Des asiles privés.

En autorisant chaque département à traiter avec un établissement public ou privé, la loi de 1838 a reconnu l’existence des asiles privés.

Cette faculté accordée aux départements de traiter

RTE TE

avec des établissements privés constitue un des plus grands inconvénients de la loi de 1838, disait le ministre de l'Intérieur en 1882, lors de la rédaction du projet du gouvernement. Ces maisons sont fondées dans un but de spéculation,elles entraînent des frais considérables. Les propriétaires de ces établissements sont parfois poussés à chercher et à se procurer un plus grand bénéfice en réalisant des économies sur le traitement des malades, en imposant à ces derniers destravaux pénibles.

Le gouvernement concluait à la suppression de la faculté accordée aux conseils généraux de placer leurs indigents dans des asiles privés, appelés, en vertu de traités approuvés par le ministre de l'Intérieur, à remphr les fonctions d’asiles publics.

La direction médicale, le régime alimentaire, tes soins généraux, le travail imposé aux malades donnent parfois lieu à des reproches sérieux contre des établissements privés faisant fonctions d'établissements publics ; la commission du Sénat l’a même reconnu ; de là est venue la pensée d’en finir avec cette tolérance légale qui permet aux conseils généraux de confier leurs aliénés indigents à des établissements qui sont avant tout des entreprises industrielles. Dans la situation actuelle, les départements ne peuvent exercer qu’une survéillance un peu illusoire sur les établissements privés avec lesquels ils traitent, et ils ne sont pas en mesure d'exiger d'eux les sacrifices indispensables pour l’amélioration des services.

care

Cependant, si plusieurs établissements privés ne méritent pas la confiance des autorités qui ont passé avec eux des contrats, c'est un devoir de justice de reconnaître que le plus grand nombre remplissent, de l’aveu même de l’administration, les conditions requises par l'humanité et la science. De ce fait, il existe des situations dignes de respect, parce qu’elles sont fondées sur de réels et importants services. î

MM. Lafont et Reinach et après eux M. Dubief, dans leurs projets, proposent eux aussi de supprimer les établissements privés. D'abord, le département aurait le bénéfice que réalisent les asiles sur le prix de journée fixé par le contrat passé par les communes et les départements. Ce bénéfice est la juste rémunération du traitement, de l’entretien et de la garde des aliénés. De plus, les aliénés enfermés dans ces asiles privés où la principale préoccupation est de tirer de leur savoirfaire le plus de bénéfice possible, ne seraient plus poussés au travail de façon à rapporter davantage à l'asile.

Il est certain que des abus peuvent se produire, mais outre que bien des départements ne seraient en état de supporter les frais nécessités par la création d’un asile, il y a aussi d’autres considérations à envisager. Il faut d'abord respecter le droit des familles, leur permettant de placer leurs malades là où elles le désirent : ensuite il faut tenir compte des difficultés qu’on rencontrerait dans l’application d’une mesure qui n’irait pas sans léser de nombreux intérêts.

Npee”

Aussi, nous nous rangeons à l'avis du Sénat et nous demandons le maintien des asiles privés, mais avec certaines modifications. Pour fonder ou diriger un établissement privé, il faudrait l'autorisation du 8ouvernement. On reviendrait ainsi aux dispositions de l’art. 5 de la loi de 1838. Cet article a été modifié par les décrets du 25 mars 1852 et du 13 avril 1861, qui donnent ce pouvoir au préfet (1).

Ensuite, on assimilerait les asiles privés aux asiles publics pour ce qui concerne la direction médicale, le traitement et la surveillance des malades. On augmenterait les moyens de contrôle à exercer sur eux.

Leurs directeurs, nommés par le ministre de l’Intérieur, seraient déclarés passibles des pénalités attachées aux contraventions commises par les directeurs des asiles publics. Le ministre de l'Intérieur contrôlerait les traités passés par les départements avec les établissements privés. Son contrôle s’exercerait aussi

(1) Nous préférons le système adopté par la commission de la Société d'Études législatives. Ayant à choisir entre le système del’autorisation et celui deladéclaration, elle finit par adopter, après une longue discussion, un système transactionnel d’après lequel un établissement privé pourra être créé moyennant une déclaration faite par son fondateur et sous la condition de satisfaire à certaines exigences concernant l'observation des mesures d'hygiène, des règles essentielles de la thérapeutique considérées comme devant être appliquées dans toutétablissementoù l’on soigne des aliénés. Un tri bunal spécial d'ordre administratif, « le conseil central des aliénés », aura pour mission de décider si l’établissement remplit bien les conditions nécessaires à son ouverture.

sur les règlements intérieurs de ces établissements.

Soumis ainsi à une réglementation sévère, ces asiles ne sauraient donner prise à l'avenir à aucun des reproches que quelques-uns ont trop souvent mérités dans le passé. La solution que nous admettons est donc celle du Sénat.

$ IV. Surveillance des asiles publics et privés.

Pour améliorer le régime des aliénés, il ne suffit pas d'édicter de nouvelles prescriptions, il faut encore s'assurer de leur exacte application ; il est donc nécessaire d'établir tout un système de surveillance capable d'assurer la fidèle observation de la loi.

L'article 4 de la loi de 1838 indique les personnes qui ont qualité pour exercer la surveillance dans les asiles. Le reproche qu’on peut lui adresser c’est de confier à un trop grand nombre de personnes le soin de visiter les établissements. Il y a le préfet, ses délégués et ceux du ministre, qui sont les inspecteurs généraux, le président du tribunal, le procureur de la République, le juge de paix, le maire ; mais à aucun d'eux, la loi n’impose d'obligation étroite. Le préfet visite une fois par an (1), pendant sa tournée de revi-

(4) Les préfets sont invités par circulaires du ministre de l’Intérieur du 14% août 1887 et du 15 mars 1890 à visiter personnellement les asiles au moins une fois par trimestre et à adresser au ministre un rapport sur chacune de leurs visites,

sion, l'asile de son département. Le procureur de la République fait également ses visites au moins tous les trois mois pour les établissements privés et tous les six mois pour les établissements publics.

Quant aux commissions de surveillance des asiles établies par l’article 1° de l’ordonnance du 19 décembre 1839, ce sont essentiellement des commissions de surveillance administrative et financière ; leur principal objectif est l'intérêt départemental: elles n’en peuvent servir efficacement aucun autre ; elles ne sont pas aussi utiles qu'il le faudrait pour l'administration provisoire des biens des aliénés; elles n’ont pas été instituées pour le contrôle des admissions, des maintenues et des sorties ; elles manquent des éléments indispensables pour ce soin et pour la protection de la liberté individuelle. 11 faut donc chercher ailleurs les garanties que réclame ce dernier intérêt (1).

Pour remédier à cet état de choses, le Sénat, dans son projet, a créé une commission permanente des aliénés, établie dans chaque département et composée de sept membres : an juge au tribunal civil, un membre de la commission départementale du conseil général, un membre du conseil de préfecture, un membre ou ancien membre du conseil de discipline des avocats, un avoué ou ancien avoué, un notaire ou ancien notaire, enfin un médecin secrétaire, ce dernier véritable fonc-

(1) Th. Roussel. Rapport au Sénat, page 102.

tionnaire et cheville ouvrière de la commission. Celleci fonctionnerait indépendamment de la commission de surveillance de chaque asile, car l’une serait chargée de la partie administrative et financière de l’établissement, tandis que l’autre, la première, s’occuperait de la surveillance spéciale des aliénés internés, soit dans des établissements publics ou privés, soit dans un domicile privé, et aussi de la gestion de leurs biens et de leurs intérêts.

Déjà en 1837, M. de Gasparin, dans le projet du gouvernement, avait esquissé une commission de ce genre.

En Angleterre, le service des aliénés a été établi sur des bases bien solides par les lois du 4 et du 8 août 1845. Ces lois ont reçu le nom de Grandes Chartes des libertés des aliénés. Elles ont créé le Bureau des commissaires (Board of Commissioners in Lunacy). Ce Board joint à ses fonctions de surveillance et de contrôle des attributions administratives et judiciaires.

Malgré les avantages sérieux résultant de cette commission permanente existant ainsi en Angleterre, le ministre de l'Intérieur (1), lors de la discussion du projet devant le Sénat, repoussa l’idée d’une commission permanente départementale. Le Sénat dans ses délibérations vota un amendement de M. Bardoux qui faisait disparaître de la loi la commission permanente tout en maintenant le médecin-secrétaire, qui devenait méde-

(1) M. Sarrien.