DES RÈGLES DE LA RHINOPLASTIE

Il existe une telle corrélation de principes enire chaque méthode rhinoplastique et les procédés ‘opératoires qui s y rapportent, qu'il faut les connaître tous avant d'entreprendre le moindre essai de ce genre.

On ne saurait disconvenir que Ja rhinoplastie est une opération chirurgicale des plus difficiles, qui exige non-seulement des connaissances spéciales sur cette matière, mais encore une habileté manuelle et un coup d'œil aussi correct que possible. Il faut réunir aussi à ces qualités indispensables, une patience à toute épreuve et une conviction profonde de l’utilité de ce mode opératoire. Le malade est toujours sous l'influence directe de la disposition morale du médecin dont il réclame les soins, comment ce dernier pourrait-il lui inspirer la confiance nécessaire pour subir les douleurs d’une opération rhinoplastique, si lui-même éprouve du doute et de l’hesitation.

Mon intention n’est point de reproduire ici les règles spéciales qui se rapportent aux nombreuses méthodes et procédés opératoires de la rhinoplastie ; je vais seulement résumer , sous forme de sommaire, celles dont Ponéliteur ne doit s’écarter que le raoins possible dans toutes les entreprises de ce genre.

( 506 } Avant l'opération.

10 S'assurer si la difformité est congéniale, accidentelle, ou sielle est le résultat d’un virus siphilitique, scrophuleux ou autre. Dans les deux premières circonstances, la rhinoplastie peut être pratiquée avec espoir de succès ; dans la troisième, on ne doit pas tenter cétte opération, à moins d'avoir acquis la certitude de la guérison com: plète de la maladie qui à été la cause de la destruclion nasale.

2° L'opération rhinoplastique décidée, le chirurgien doit modifier Îles préparatifs de sa méihode et de sôn procédé, suivant que la difformité est ancienne, ou qu’elle vient d’être produite par une lésion traumatique, telle qu’un violent coup de sabre et surlout un coup de feu; il en serait de même si elle était le résultat d’une inflammation gangréneuse dont les ravages n'étant point encore bornés, ne pourraient être complètement précisés. Dans le premier cas, on peut à l'instant même procéder aux préliminaires de l’opération, tandis que, dans le second, il faut d’abord simplifier la plaie, si elle est accompagnée de fracture et de fortes dilacérations. On ne doit donc pratiquer l'opération , qu'après avoir acquis la certitude de l'étendue de la déperdition ultérieure que les parties doivent éprouver par suite de l’accident primitif.

3° L'opération rhinoplastique arrêtée, on doit, quelle que soit la méthode ou le procédé dont

on a fait choix, commencer par mouler avec une feuille de cire la forme du nez qu’il s’agit de rétablir en totalité, ou la portion de cet organe qu’on se propose de restaurer. Lorsqu’après bien des tâtonnemens on est parvenu à modeler aussi exactement que possible la portion d’organe qu’on a l’intention de refaire, il faut alors étendre ce patron sur une feuille de papier, pour en dessiner les contours avec beaucoup d’exactitude ; on taille ensuite sur le tracé; on étudie avec soin la figure que représente la découpure, et l’on cssaie de l’ajuster sur l’emplacement que doit ocuper le nez qu’on doit raccoutrer, Comme, dans la plupart des cas, les contours du lambeau sont irréguliers, surtout vers son extrémité libre, 1l serait utile, afin de simplifier l’opération et de la rendre moins douloureuse, de prolonger en delà du tracé du lambeau deux lignes obliques, qui, se rapprochant supérieurement vers la ligne médiane pour s’y rencontirer dans un angle aigu, procureraient l'avantage d’uné cicatrisation plus facile et de forme linéaire. Il s'agirait ensuite , aussitôt que le lambeau serait détaché, d’en retrancher la portion qui dépasserait le véritable tracé de la forme qu'il est nécessaire de lui donner. Si, au lieu de former une plaie elliptique terminée à angle aigu, On lui laissait le contour plus ou moins arrondi ou quadrilatère que présente en général le patron vers sa base, la cicatrice circulaire qui s’ensuivrait déterminerait une corrugation circulaire de la peau très désagréable à voir.

4° Afin d'éviter le rapprochement des sourcils s résultat inévitable à la suite de la rhinoplastie par Ia méthode indienne , ce qui donne à la face une sxpression sévère et par conséquent très disgracieuse chez une jeune femme, M. Delpech a proposé et mis en pratique le procédé suivant :

« Nous avons, dit-il, institué et suivi avec exactitude et succès, comme précepie que nous croyons fait pour devenir classique, de terminer la section du lambeau par deuxlignes qui dessinent son pédicule, en s’écartant légèrement entre elles, coupant les sourcils à cinq lignes de leur extré-

mité nasale, et descendant au-dessous jusqu dans une partie de l'orbite. H n’est pas nécessaire que ces deux sections soient à une aussi grande distance entre elles, dans toute la longueur du pédicule , à quelques lignes au-dessus des sourcils (10 à 12), et peuvent être encore plus rapprochées ; c’est à véritablement le pédicule ; mais ce dernier doit avoir ensuite un évasement , et celui-ci doit s'étendre au-dessous des sourcils; en rapprochant les deux lignes plus haut, on peut, on doit même y couper les artères angulaires; mais à cette hauteur, elles ont déjà fourni plus bas un nombre de rameaux en dedans: ces rameaux sont mis à profit par la divergence subséquente des incisions, parce qu'elles sont portées plus en dehors que les deux artères. Mais le rapprochement des deux incisions supéricurement, prépare des facihtés pour la coaptation des bords; facilités importantes pour le point de la plaie du front situé im-

inédiateiment au-dessus, et auquel correspond la plus grande perte de substance dans le sens horizontal, Quant au nouvel écartement des deux incisions , vers les sourcils qu’elles divisent, là doit être interposé l'excédent du pédicule. Les sourcils n’éprouvent pas alors. de rapprochement hideux, et les cicatrices linéaires sont d'autant mieux dissimulées, qu’elles passent au milieu des sourcils mêmes, »

Pour bien comprendre ceite disposition particulière du pédicule, on n'a qu'à examiner avec soin les quatre dessins qui représentent un de ses opérés; le premier, lorsque le lambeau n’est que tracé sur le front et entre les sourcils; le deuxième, fait voir la forme et la disposition de ce lambeau, immédiatement après qu'il a été détaché du front; le troisième, la manière dont le lambzeau a été appliqué sur l’emplacement nasal, apres avoir toutefois excisé les trois proiongemens triangulaires aigus correspondans à la sous-civison et aux deux ailes du nez : le quatrième est le portrait de l'individu parfaitement guéri. Toutes ces dispositions deviennent inutiles lorsqu'on adopie pour principe de donner une disposition oblique au pédicule, afin d’en éviter la section. Quant à ces trois pointes supérieures, espèce de trident que présente supérieurement le lambeau, elles ont pour objet, ainsi que nous l’avons précédeminent indiqué, de faciliter laréunion immédiate de la plaie frontale au moyen de nombreux points de suture, Ce procédé

n’a pas été adopté par les praticiens, parce qu'il n'offre point tous les avantages pratiques que promet l’auteur. En effet, il est difficile de rapprocher complètement les bords des trois petites plaies angulaires qu’on obtient par ce moyen, et d'autre part, comme le fait judicieusement observer M. Blandin, chacun des prolongemens du lambeau, ayant moins de vitalité que le lambeau ordinaire, la gangrène y est bien plus imminente. Il me semble que la forme simplement elliptique que je donne dans cette circonstance à toute l’étendue de la plaie du front, est beaucoup plus simple, moins douloureuse , tout aussi sûre et par conséquent préférable,

5° Viennent ensuite Îies essais sur le cadavre. On doit en choisir un qui soit à peu près de l’âge de la personne qu’on doit opérer, et dont la forme de figure, relativement à l’étendue et à l’embon-

oint, s’en rapproche le plus possible. On simule alors la difformité nasale, en retranchant au cadavre la totalité ou la portion de nez qui manque au rhitnomète, et l’on pratique ensuite une rhinoplastie préparatoire en ne négligeant aucun des principes que nous avons établis pour cette opéraüUon.

Cet essai de rhinoplastie doit être renouvelé un nombre de fois suffisant, pour que le chirurgien parvienne à s'identifier avec l'opération qu'il est dans l'intention de pratiquer sur le vivant. Toutefois, il convient de faire remarquer que sur le