CAS

plupart des opérés; le bistouri est un instrumént trop redoutable pour qu’on puisse se familiariser avec lui. J'ai connu tel malade qui, après avoir supporté avec courage une opération grave et douloureuse telle qu’une rhinoplastie complète ou la résection d’une portion cariée de l’omoplate, faisait beaucoup de difficultés pour se laisser exciser un bourgeon charnu et quelquefois même pour une simple saignée au bras.

Mais revenons à notre sujet principal. Les soins a donner à l’opéré sont absolument ceux dont nous avons fait mention pour les opérations précédentes. Il convient seulement de faire remarquer qu’on ne doit retirer les points de suture qui supportent la sous-cloison qu’au bout de sept ouhuitjoürs, c’esta-dire après son entière cicatrisation. On concoit qu’il n’y a aucun inconvénient à ce retard, parce que les fils ne traversent que la cloison cartilagineuse, qui peut, sans danger d’être déchirée, supporter leur effort de traction durant une semaine et plus. Pour ce qui est de la section longitudinale de ce cartilage, comme il importe de prévenir la réunion immédiate , il ne s’agit, comme dans l’un des cas précédens , que d'introduire et de maintenir, dans chaque narine , un tampon de charpie; ou autre corps dilatant , oblong d’avant en arrière, et qui conserve le bout du nez dans sa proéminence naturelle. |

Tous ces petits détails paraitront insignifians à ceux qui ne désirent connaître que historique et l’ensemble de ce genre d'opération, mais ils paraitront réellement utiles et dignes d’être pris en considération à ceux qui voudront se livrer à des essais rhinoplastiques. Certes, la vie d'aucun opéré ne peut dépendre de loubli de quelqu’une des règles que je viens de traçer; néanmoins, il ne faut pourtant pas perdre de vue que lorsqu'on cherche à faire er le une difformité nasale, il n’est pas indifférent qu’un individu acquière une cloison nasales de cinq ligne de longueur et une chute de nez naturelle , ou qu’il reste avec la pointe du nez bridée de Eau en bas, et presque appliquée sur la lèvre supérieure comme dans le cas où la cloison ne conserve qu’une ou deux lignes d’étendue.

IInemereste maintenant à m’occuper.que de certaines déviations nasales provenant d’un excès de. prolongement ou de développement de la cloison, qui se trouve alors inclinée du même côté où # pointe du nez est déviée, ce qui est cause qu’elle houche presque entièrement la narine correspondante. Je dirai ensuite quelques mots de la difformité nasale produite par une trop grande largeur. de la sous-cloison.

Le premier cas est aussi fréquent que le second est rare. On peut en effet considérer le trop grand

| ( 297 ) développement de la cloison cartilagineuse comme une des causes assez ordinaires des nez tortus. J'en ai observé un très-grand nombre, dont l’extrême déviation , à adroite ou à gauche, avait eu, pour premier point de départ, un prolongement trop considérable du septun nasal. Ce n’est point qu'il n’y ait aussi beaucoup de nez légèrement inclinés à droite , vicieuse disposition qui n’est due qu’à l’habitude que l’on a de se moucher exclusivement de la main droite, et vice versé pour les gauchers; mais mon intention est de ne mentionner en ce moment que les déviations latérales extrèmement marquées produites par le développementsupernormal que je viens de signaler. Une panique que j'ai soignée pendant Rare mi m’ayant offert un br.

itrès-marqué de ce genre de déviation nasale ; son état et celui de beaucoup d’autres individus que J'ai vus dans la même disposition, m'ont procuré l’occasion de prendre des notions positives sur cette singulière déviation du nez. Voici quel a été le résultat de mes observations à cet égard : 1° la cloison est convexe d’un cotée oblitère la narine correspondante ? a ce même mr au point de boucher le passage de l’air, tandis que de l’autre elle est concaveet donne lieu à une ouverture de narine arrondie, plus grande que dans l’état naturel; 2° la sous-cloison peut être facilement ramenée vers la ligne médiane et l’on voit, sous la muqueuse nasale, se dessiner une ligne arquée un peu blanchâtre, qui n’est autre chose

que le bord inférieur de la lame cartilagineuse; 3° les os carrés du nez n’ayant pu, à cause de la solidité de leur engrenage, se dévier de la ligné médiane pour suivre la direction latérale du lobe nasal, il advient que l'extrémité inférieure de los carré, qui est situé au côté opposé de la déviation, fait une saillie assez marquée qui parfois est très-proéminente, ce qui est assez disgracieux à voir.

M.-Boyer prétend que la portion cartilagineuse de la cloison des fosses nasales est quelquefois portée à droite ou à gauche, non-seulement chez les personnes qui ont le nez de travers, mais encore chez d’autres dont le nez a une bonne direction. « La convexité de la cloison, ajoute-t-il, à été prise quelquefois par des personnes peu instrüites où inattentives pour un polype : L'art ne peut rien contre celte légère et insignifiante difformité. » Les opinions que ce célèbre praticien a émises sur ce point de chirurgie prothétique, se ressentent d’un défaut de connaissances spéciales. En effet, il existe deux espèces de déviations de la cloison nasale : celle qui provient d’un excès de développement de cette partie, et celle qui est le simple résultat du refoulement continuel de cette lame cartilagineuse par suite de l'introduction habituelle du bout du doigt dans l’une des narines. Lans le premier cas, l’'inclinaison du nez à droite ou à gauche en est le résultat inévitable, tandis qu’elle n’a pas toujours lieu

( 299 ) Pr le second cas. Le méme mode de traitement pourrait'être également applicable à ces deux difformités; mais la dernière est trop peu importante, pour qu'il soit nécessaire d’y remédier par une opération sanglante. C’est probablement celle-là que M. Boyer a eu l'intention de mentionner.

Les chirurgiens qui se sont occupés des moyens de ramener le nez dans sa ligne médiane, n'ayant pas considéré cette disposition anormale de la cloison nasale comme cause première de la diformité, ont proposé l'application de différens bandages, dont un, entre autres, porte le nom de nez tortu, à cause de son emploi spécial aux cas. de ce genre. On comprend facilement que ce moyen, ainsi que tous ceux qu'on emprunterait au mécanisme le plus ingénieux, ne peuvent jamais remédier au mal, puisqu'ils ne combattent que l'effet sans obvier à la cause. C’est donc sur la cloison elle-même qu’il convient d'agir pour rêmédier avec succès à la déviation nasale, lorsque cette difformité n’est sé le résultat d’une lésion traumatique etqu'on s’est bien assuré qu’elle ne provient que du trop grand développement de sa lame cartilagineuse.

L'opération est facile à comprendre et d’une exécution aussi simple que rapide.

On saisit la sous-cloison entre le doigt indica-

teur et le pouce de la main gauche, si la déviation a lieu de ce côté, et vice versä ; la main droite tenant alors un bistouri pointu et à lame droite, on sépare le bord inférieur du cartilage d'avec le bord supérieur de la sous-cloison ; on fait pénétrer au travers de cette boutonnière l’extrémité d’une lame de ciseaux droits, dont la pointe doit être dirigée vers le haut de la narine opposée, tandis que l’autre reste dans la narine par laquelle a commencé l'introduction de cet instrument. Cela fait , on pratique sur la cloison cartilagineuse deux sections obliques de bas en haut, qui se réunissent à leur sommet, tandis qu’elles restent séparées à leur base par deux lignes , ce qui donnelieu à une excision triangulaire très-aiguë d’à peu près un demi-pouce de longueur. On retire aussitôt les ciseaux et la partie retranchée; on favorise l’écoulement, afin de diminuer le développement inflammatoire qui ne peut tarder à survenir, et l’on se borne à faire renifler au malade une décoction de racine de guimauve ou de tout autre substance émolliente. La cicatrisation ne tarde pas à s’établir, les deux bords de la section se rapprochent, la cloison se redresse et l'extrémité du nez tend alors à reprendre la ligne médiane. C’est alors le moment favorable d'appliquer le bandage nez torty (1). Son emploi ne peut que secon-

(1) Le bandage nez tortu se fait avec une bande longue de six annes, large d’un travers de doigt et roulée en un globe; on porte le chef de Ja

bande à la partie supérieure de la tête, ou l'y fixe par deux ou trois,

(: Jor .)

der les bons résultats de l’opération. Il convient aussi d'introduire un tampon de charpie dans la narine où correspond la convexité de la cloison ; la présence de ce corps étranger a pour objet de repousser les deux bords de la section vers la ligne moyenne et de régulariser leur cicatrisation.

La trop grande largeur de la sous-cloison nasale est une difformité congéniale très-rare ; elle survient à la suite d’une opération rhinoplastique dans les cas où Se destiné à former la sous-cloison, ne s’est point cicatrisé dans les dispositions se TabIes.

On conçoit, en effet, que cette portion du lambeau , large d’un demi-pouce et quelquelois plus,

circulaires ; on dirige alors la bande d’arrière en avant, en passant sous l'oreille, sur la joue, la lèvre supérieure et sous le nez; on relève eusuite la bande du côté où le nez se déjette, pour faire un renversé qui embrasse le lobe nasal; on passe sur les os propres du nez, sur le front, le pariétal opposé, la suture lambdoide, et l’on fait à la partie supérieure de l'occipital un demi-tour de circulaire et l’on revient sur le pariétal oppose, sur le front, la racine du nez ; on croise le premier renversé et l’on passe ensuite de l’autre côté du nez en serrant faiblement; on passe ensuite sous le nez, sous l'oreille, la nuque, et on revient sous Foreille opposce , sur le crâne et sous le nez, où on fait un second renversé comme la première fois; on passe sur le pariétal opposé pour gaguer la nuque, revenir au-dessus de l'oreille pour descendre obliquement sur la joue et porter la bande sur les cartilages du nez, après avoir mis des compresses graduées qui doivent excéder la hauteur da nez; on conduit ensuite la bande sur la lèvre, sous l'oreille et à la nuque pour terminer par des circulaires autour de la tête.

n'étant pas relevée ni suffisamment assujétie lateralement pour qu'il y ait adhérence mutuelle entre les deux côtés de sa face saignante, la cicatrisation s'opère presque dans un plan uniforme et aplati. Cette circonstance ne peut avoir lieu que lorsqu'on n’observe point les principes rationnels que j'ai émis relativement à cette partie de l’opération.

Cette trop grande extension latérale de la souscloison donne un aspect désagréable au nez, et gène considérablement le passage de Vair, ainst que l’excrétion des mucosités nasales. La respiration ne pouvant s'effectuer librement que par la bouche, cette ouverture doit toujours rester entr’ouverte , surtout pendant la marche, ce qui ne laisse pas que d’être incommode et donne lieu à une sécheresse habituelle de la gorge.

Il existe deux manières de procéder à l’opération qui peut remédier à ce genre de difformité, suivant qu'elle est congéniale ou acquise.

Dans le premier cas , la sous-cloison est de figure naturelle , arrondie à droite et à gauche, mais seulement trop large au centre, et par conséquent trop charnue. L'opération qu’il convient de pratiquer dans une pareille circonstance, consiste dans une excision d'un lambeau elliptique plus ou moins évroit, s'étendant depuis l’extrémité postérieure de la sous-cloison jusqu’au bout du nez. Pour bien

exécuter ce temps opératoire, il faut se servir d’uri petit bistouri pareil à celui de Wenzel; on le tient comme une plume à écrire, afin d’avoir plus de facilité à pratiquer deux incisions semi-elliptiques d'avant en arrière, qui, étant réunies à leurs deux extrémités, constituent une ellipse allongée située dans la partie centrale et longitudinale de la souscloison.

Aussitôt après avoir retranché cette portion tégumentaire, on réunit les deux bords de la plaie au moyen d’un ou deux points de suture entrecoupée. On pourrait à la rigueur se borner à l'emploi d’une feuille de plomb doublée, qui, embrassant la sous-cloison, maintiendrait les parties rapprochées. Afin de rendre l’action de ce moyen plus sûre ou du moins plus prompte, il conviendrait de placer un petit tampon de charpie dans chaque ouverture de narine, ce qui soutiendrait leffet compressif de la feuille de plomb.

Lorsque la trop grande largeur de la sous-cloison est le résultat d’une cicatrisation défectueuse de Pappendice destiné à la former, c’est-à-dire d’un défaut de soudure mutuelle entre les parties latérales de sa face supérieure interne, surtout vers le centre, cette imperfection de la sous-cloison peut être corrigée de deux manières, soit par le procédé que j'ai indiqué pour le cas précédent, soit en y remédiant de la manière suivante :

On marque avec de l’encre, à droite et à gauche, les portions excédantes de la sous-cloison que l’on veut enlever, et on les excise des bords de cette dernière, soit avec une paire de ciseaux courbes sur leur plat, ou bien avec un petit bistouri droit et boutonné. Après quoi on facilite l’écoulement du sang en faisant renifler de l’eau tiède. On introduit ensuite deux petits tampons de charpie dans chaque narine , et l’on termine le traitement par de légères cautérisations avec le nitrate d’argent.

Je termine ici tout ce qui est relatif aux difformités générales ou partielles du nez qui sont du ressort de la rhinoplastie. Ce sujet, quoique longuement traité, est cependant loin d’être épuisé. Il me reste, pour compléter mon travail, à tracer les règles générales qui doivent diriger l’opérateur dans ce genre d’opération qui offre tant d'intérêt , et dont les beaux résultats ont quelque chose de vraiment étonnant. Ainsi que je l’ai promis, j’entrerai ensuite dans quelques considérations sur l'application de son principe à un grand nombre d’autres cas de pathologie externe.