ARLES

cadavre le lambeau cutané se rétractant beaucoup moins que chez l'homme vivant, il n’est presque pas nécessaire de lui donner une étendue pareille à celle que nous avons indiquée dans le cas d’opératon réelle.

6° Toutes ces dispositions préparatoires étant bien prises, 1l reste encore à s'assurer de l’état actuel de la santé du malade. 1i est urgent qu'il ne soit pas enrhume, afin d'éviter les inconvéniens de la toux et de l’éternuement dont les secousses pourraient être très nuisibles ; il faut aussi qu'il ne soit pas atteint d’une diarrhée qui l’obligerait à sortir fréquemment de son lit; il convient enfin de placer le malade dans toutes les conditions les plus favorables aux succès de l’opération.— Outre ces précautions, il ne faut pas négliger celle de tenir préparés à l'avance tous les instrumens et pièces d'appareil que nous avons mentionnés dans Îles articles précédens. Mieux vaudrait en avoir un double de chacun, que de s’exposer à prolonger l'opération par le manque d’un objet nécessaire et parfois même indispensable.

7° Il est important de tracer le modèle du fambeau avec de l’encre qui ait du mordant, ou mieux encore avec un pinceau à miniature trempé dans une solution de nitrate d'argent, afin que Pécoulement du sang, ou l'humidité des dôigts ne puissent effacer l'empreinte, ce qui pourrait rendre la dissection moins correcte. Le tracé du Jambeau

doit toujours être un quart plus grand que l’emplacement qu’il est destiné à recouvrir.

8° Quel que soit le courage que l’on suppose à la personne qu’on doit opérer, il est néanmoins plus prudent de la faire maintenir par des aides vigoureux et intelligens qui puissent réprimer tout mouvement un peu trop brusque.

Durant l'opération.

1° Lorsque le pourtour de la difformité nasale présente une irrégularité de cicatrice susceptible de nuire à la réussite de l'opération, il faut tacher de régulariser ces parties au moyen d’incisions ou d’excisions convenablement dirigées.

2° La section et la dissection du lambeau doivent être faites de bas en haut afin que l'écoulement du sang ne cache point les lignes du tracé, ce qui augmenterait les difficultés de l'opération.

3° L’écoulement du sang est plutôt avantageux que nuisible : 1l vaut mieux le faciliter que de le supprimer brusquement : si une artériole incisée donnait lieu à une hémorragie trop abondante, la torsion de ce vaisseau serait plus convenable que l’emploi de la ligature. La présence du nœud de fil placé entre les deux lèvres de la plaie ne pourrait que nuire à leur prompte cicatrisation.

4° La rétraction du lambeau continuant à se faire, durant les premiers jours qui suivent l’opé-

ration il est essentiel qu’au moment où elle vient d’être pratiquée, le nez paraisse un peu plus gros et sa pointe un peu Pin prolongée que dans l’état normal,

5°-La suture entrecoupée est généralement préférable à la suture entortillée ; cette dernière est presque inapplicable pour fixer les ailerons du nouveau nez. Elle est au contraire préférable à la première dans le cas de restauration de la souscloison nasale, en empruntant le lambeau à la lèvre supérieure.

6° 11 faut peu compter sur l’utihté des petites caaules que l’on place à l'ouverture des nouvelles narines , dans l'intention de ne pointinterrompre momentanément la respiration nasale, comme cela aurait inévitablement licu, si l’on se bornait à l'emploi de petits tampons de charpie ou autres corps dilatans. Quel que soit le calibre de ces canules, le sang et le pus ne tardent point à les cbstrucr. En général il est plus utile de les remplacer d’abord par de la charpie et plus tard par deux morceaux de cire ou de blanc de baleine, de forme triangulaire un peu aplatie, ayant le sommet dirigé en avant et la base en arrière, dans le sens naturel de l’ouverture des narines.

7° En général il ne faut rapprocher que tres modérément les bords de la plaie produite par l'extraction du lambeau ; leur réunion par première intention étant presque impossible à obtenir, un fort tiraillement de ces parties ne peut qu'aug-

menter l'intensité de l’inflammation qui doit suivre l’opération. Il convient aussi de ne pas surcharger le nouveau nez d’une grande quantité de charpie, parce que la chaleur trop concentrée sur cette partie y provoquerait une congestion €t une siase sanguine : mieux vaudrait, peui-être, laisser le lambeau greffé à découvert, si la saison était assez chaude ou la température de l’appartement assez élevée pour qu’on n’eût pas à craindre l’action du froid sur desplaies récentes. Dans la plupart des cas, on peut se borner à soutenir latéralement le nez avec de la charpie ou des petites compresses graduées, et à recouvrir le nez d’une simple compresse de toile fine. Les opérations rhinoplastiqres étant aussi nombreuses que variées, on concevra aisément qu'on ne puisse préciser d’une manière générale, l’option de tel genre d’appareil, à l’exclusion de tout autre.

8° Le chirurgien ne doit jamais négliger de suspendre plusieurs fois son opération, afin de permettre à l’opéré de cracher le sang qui coule dans son arrière-gorge: le malade réclame toujours cette permission avec instance ; si l’opérateur n’était pas assez attentif pour se rendre à ses désirs, il pourrait survenir une forte quinte de toux, que chaque nouvelle goutte de sang peut renouveler, et dont les secousses réitérées augmenteraient les difficultés de l’opération.

g° Dans un cas de rhinoplastie tres difficile , il est convenable d’attacher les pieds et les ge-

noux du malade, au moyen de deux mouchoirs ; cette disposition permet de placer les jambes de l'opéré entre celles de l'opérateur, ce qui rend le manuel opératoire plus facile et beaucoup plus assuré. Sans établir en principe l'emploi d’un pareil moyen de contention, je laisse aux praticiens le soin de juger l'utilité de son apphcation, lorsque le malade est jeune ou indocile , et que les aides ne peuvent maîtriser complètement le mouvement de ses pieds et de ses genoux.

10° Les opérations rhinoplastiques n’étant que douloureuses et nullement dangereuses , l’opérateur doit bien se convaincre qu’il vaut mieux en prolonger la durée, afin d'établir des rapports bien exacts entre les parties greffées. Il est aussi très important de terminer l’ensemble et tous les détails de l'opération dans une séance, pour ne pas recourir à une seconde épreuve de douleurs, à laquelle les malades pourraient refuser de se soumettre.

Après l'opération.

1° Il est important que l’opéré soit placé à demi assis dans son lit, la tête soutenue à droite et à gauche ; que l’appartement soit peu éclairé et que la température soit modérée. L’action du froid pourrait donner lieu à un état de torpeur du lambeau ; une trop grande chaleur faciliterait la congestion sanguine vers la tête, ce qui augmenterait l’en-

gorgement inflammatoire de parties opérées. Un élève intelligent et très attentif doit veiller constamment au moindre mouvement du malade, afin de prévenir les fâcheux résultats d’une mauvaise position qu'il pourrait prendre durant le sommeil.

2° Le silence, le repos et la diète, sont trois conditions indispensables qu’il faut imposer au malade pendant les premiers jours qui suivent l’opération; il faut même le contraindre à ne boire la tisanne ou la bouillie très claire qu’on lui permet, qu’au moyen d’un chalumeau, dont l'emploi ne nécessite aucun mouvement de déplacement. L’opéré ne pouvant respirer librement que par la bouche , sa langue est habituellement sèche, ce qui le met dans l’obligation de lhamecter fréquemment.

3° On surveillera avec attention le développement inflammatoire des parties opérées ; si leur engorgement devenait considérable, il faudrait se hâôter de pratiquer une saignée qu’on renouvellerait peu de temps après, dans le cas où l’inflammation ne céderait pas assez promptement. Toutefois, 1l est essentiel de faire remarquer, qu'il ne faut point extraire une grande quantité de sang à la fois, dans la crainte que la syncope n’occasione des désordres plus considérables que ceux auxquels on veut remédier.

4° Après la saignée générale, des sangsues peuvent être très avantageuses pour dégorger quelques points isolés du lambeau , qui présenteraient une

a) Msn 4 sur-excitation inflämmatoire trop marquée. L: prudence exige d'empêcher qu’elles prennent sur la partie grelffée ; il faut toutefois qu’elles soient appliquées le plus près possible du mal, On facilitera ensuite l'écoulement des piqûres en les humectant avec un pinceau trempé dans de l’eau üède. Un pédiluve chaud et sinapisé pourrait offrir quelque avantage, immédiatement après cette saignée locale.

5° Si l'opéré était d'une constitution scrophuleuse, sujet comme on le dit vulgairement aux humeurs, s’il était disposé aux affections dartreuses , aux irritations super-sécrétoires de la peau , de quelque nature qu'elles pussent être, il serait important, aussitôt après avoir combattu j'état inflammatoire des parties, de faire placer un large vésicatoire aux deux bras, afin d'opérer une révulsion suppuratoire qui faciliterait la cicatrisation du nez greffé.

6° Lorsqu’après avoir employé les moyens les plus convenables , l’engorgement inflammatoire, ne cédant pas assez promptement, menace de faire déchirer quelques-unes des parties qui sont travérsées par les points de suture, il faut se bâter d'appliquer immédiatément au-dessus et au-dessous des points de suture qui paraissent trop serrés, une petite bandelette de taffetas d'Angleterre, large de deux lignes, longue d’un pouce environ. Aussitôt qu’elles sont bien collées sur la partie latérale du flambeau et sur le côté correspondant

C8) de la face, on coupe le fil de la suture, ayant sôin de laisser le nœud du côté de la joue, afin que l'extraction de ce corps étranger puisse se faire dans cette direction, ce qui n’expose point à exercer sur le lambeau des tractions susceptibles de déchirer un commencement de cicatrice.

7° Dans le cas où la sous-cloison se déjetterait à droite ou à gauche, il n’y aurait, pour y remédier, qu’à placer dans l’ouverture de la narine correspondant à la déviation , un tampon de charpie plus épais et plus prolongé d’avant en arrière que ne l'était celui qu’on aurait primitivement employé, et vice versé pour l’autre narine. Quant à la disposition que présenterait le nez à se dévier, tantôt à droite, tantôt à gauche , il faudrait toujours y mettre obstacle, en le maintenant constamment dans la ligne médiane jusqu à complète cicatrisation, Il est inutile de revenir sur l’emploi des moyens que j'ai précédemment indiqués pour obtenir ce résultat.

8 Nous devons établir en règle générale que le premier pansement ne doit pas être fait avant le troisième jour. Mais, dès l'instant où la cicatrisation tend à se consolider, on ne saurait trop fréquemment examiner, toucher, soutenir, remanier la forme du nez, afin d’obvier le plus possible à toutes les déviations qu'il est disposé à prendre. Il faut surtout avoir présent à la mémoire , que le lambeau greffé est toujours disposé à s'éloigner du côté où il a subi la torsion.

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Est-ce le simple effet de l’élasticité des fibres du pédicule repliées sur elles-mêmes, ou bien est-ce le résultat d’une propension naturelle qu’éprouve la portion tégumentaire greffée à se rapprocher du lieu dont elle à été séparée? La première de ces deux explications me paraît la plus raisonnable,

9° Après l'opération de rhinoplastie la mieux pratiquée et le plus heureusement réussie, lors même que le succès parait complet et que le nouveau nez remplit parfaitement toutes les conditions de l’ancien , il est encore certaines précautions à prendre que le malade ne doit jamais négliger. Telles sont entre autrés, les soins d’une propreté extrême ; l'attention de ne point s’exposer à un froid rigoureux sans se garantir le mieux possible de l’état de torpeur qu’un air glacial pourrait déterminer sur le lambeau greffé; de se moucher avec quelques ménagemens, tantôt de la main droite et tantôt de la gauche, afin de prévenir la déviaton du nez; d'éviter plus soigneusement qu’auparavänt , les coups, les chutes et les accidens de toute nature, sur le szmulacre nasal dont il aura été gratifié ; enfin il convient, sur toutes choses, que le rhinoplasté ait la précaution de maintenir chaque nuit les ouvertures des narines dilatées, au moyen d'un tampon solide et d’une forme convenablement disposée pour cet objet : il n’aurait pour cela qu’à s’en procurer en gomme élastique creusés à leur centre et présentant deux ouvertures qui permettraient de respirer |i-

brement par le nez, Cette action dilatante renowvelée chaque vingt-quatre heures est d'autant plus nécessaire , que le lambeau nasal tend naturellement à s’arrondir, et que les ouvertures des narines ont une disposition continuelle à s’oblitérer.