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pratiquée il ÿ a un dixaine d'années.» J'ai fait ,me dit-il, une moitié de joue et de lèvre inférieure , chez une petite fille qui était hideuse, ayant perdu ces parlies à la suite d’une pustule maligne; j'ai pris mon lambeau dans la peau du col et l'ai appliqué sans le 1ordre et par conséquent sans avoir besoin de couper le pédicule. La difformité a cessé et la cicatrice ressemble aujourd’hui à une brülure superficielle. » Certes personne ne suspectera la véracité de M. Lallemand, qui est le type des écrivains consciencieux. D'ailleurs on peut consulter, pour plus amples détails de l’observation que je viens d'indiquer, le journal universel des sciences médicales de cette époque.

D'après l'exposé que nous venons de faire, cetle question ne saurait rester plus longtemps en litige. Nul doute que M. Lisfranc n'ait le droit de réclamer la priorité pour l’application de ces principes, à la rhinoplastie indienne par le procédé des Koomas, mais il ne saurait en revendiquer la découverte, puisque ce n'est qu'une imitation de l’opération cheiloplastique (x) du professeur Lallemand.

D'après cela, on ne saurait disconvenir que, puisque M. Lisfranc n’est pas en droit de revendiquer la découverte de ce mode opératoire, qui à élé employé à Montpellier depuis plus de dix ans, on ne doit pas non plus l’attribuer à

(1) Dérivé de cheïlos lèvre, et plattein, former; ou régénération de la lèvre,

M. Blandin. C’est donc par inadvertance que M. Arnol a inséré dans un article du Journal heb: domadaire de Médecine et de Chirurgie, juillet 1832, que la modification apportée dans la rhinoplastie , par M. Blandin, consiste à ne pas couper le pédicule du lambeau.

Le procédé de ce dernier opérateur consiste, comme danscelui des Koomas, à prolonger égalementenbaslesdeuxincisions latérales du lambeau:; à laisser adhérer celui-ci par sa pointe, à le rabattre en bas, après avoir tourné son pédicule sur son axe et dirigé ainsi sa face cutanée en dehors; à coller plus tard le pedicule du lambeau sur les os propres du nez, après avoir enlevé la peau qui les recouvrait.

Il compte donc deux temps distincts : 1° l’agglutination des bords du lambeau à la base du nez; 2° l’ablation de la peau de la racine du nez, et agolutination du pédicule du lambeau, sur Îles os propres du nez. Le second temps ne doit être exécuté que vingt ou trente jours après le premier, afin de conserver jusqu’au moment où l’agglutination des parties sera entière , les vaisseaux sanguins qui, de la peau de la racine du nez, remontent dans Îe pédicule du lambeau.

Il est évident, observe l’auteur d'un article rhinoplastique inséré dans la Gazelle médicale du it mai 1833, que le procédé de M. Exsfranc expose à une torsion bien moindre, par conséquent à une difformité moins considérable et à de moindres chances de gangrène. M. Blandin fait valoir la

(trta:)

conserention des deux branches frontales des artères ophthalmiques ; mais M. Lisfranc les garde aussi bien que lui. Enfin il faut ajouter que l'acantage de la conservation du pédicule, pour la nourriture du lambeau, disparaît presque en entier dans le procédé de M. Blandin, lorsqu'il enlève les tissus sous-jacens au pédicule ct lux laisse à peine de chaque côlé, une très-mince languette, d'adhérence naturelle à la peau du front.

En résumé, la modification de M. Blandin consiste à réunir le pédicule du lambeau aux os du nez, tandis que dans le procédé de M. Lisfranc. il y a une portion de la peau du pédicule, qui repose sur unc surface cutanée où elle ne peut contracter adhérence.

Je ferai remarquer à MM. Lisfranc ct Blandin, qu’à l’aide de mon procédé, j'ai l'avantage determiner J’opération en une seule séance, parce que je n’ai nul besoin du gros tampon artificiel, qui oblige de différer l'implantation de la cloison nasale sur la lèvre inférieure, et que rien ne me démontre la nécessité du greffement postérieur du sommet du Jambeau, qui nécessite la dénudation de toute la peau qui recouvre les os du nez. D'ailleurs comment pourrait-on faire l'application de ce dernier principe, danslecas oùil yaurait absence complète de ces parties osseuses, comme chez Eval et Lanclongue?

M. Arnal fait encore remarquer à M. Lisfranc qu'en enfonçant dans les fosses nasales , une compresse remplie de charpic pour former un

(Giges)

soulicnt nasal, il s'expose à tailler le lambeau trop court pour recouvrir la proéminence nasale qu'il vient d'établir, Dès-lors, soit que l’en ait recours à la suture ou aux bandelettes agglutinatives, on ne peut obtenir une exacte réunion, parceque, daus le premier cas, les fils couperaient la peau, el parceque dans le secondles bandelettes seraient impuissantes pour maintenir les parties en contact immédiat, Encore une fois, ajoute M. Arnal, il serait difficile de rencontrer juste les dimensions que doit avoir le lambeau pour recouvrir exactement l’éminence offrant la forme du nez. Il ÿ à plus ; c’est que la contractilité du lambeau étant sujette à varier, on ne saurait, & priori, en calculer toute l’étenduc; en conséquence l’on ne peut compter sur l’exacte proportion de ce moule. S'il est trop petit, on aura pris une peine inutile en le construisant, puisqu'on sera obligé d'introduire de nouveaux bourdonnets de charpie. S'il est trop grand, il faudrait, pour retirer la charpie, découdre la compresse, et c’est ainsi que l’on prolongerait une opération qui, par elle-même, n’est déjà que troplongue. Mais le vice radical de ce nez de charpie, c’est que l’on ne peut le retirer qu'après la réunion très-avancée des bords du lambeau et qu'il n’est possible de s'occuper de la cloison nasale, qu'après avoir fait disparaître ce soutien artificiel. Or, voici, ajoute M. Arnal, la conséquence de ce retard: c’est que Ja cloison revient fortement sur elle-même , la supuralion en détruit une partic, ct par ces deux causes réunies, clle se trouve trop courte lorsque

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le temps est venu d’en faire la réunion. Enfin, en admettant même qu'on parvint à l’établir, ce ne serait jamais qu'aux dépens de la régularité du nez, car cette cloison, si tardivement implantée sur la lèvre, ne pourrait qu’affaisser l'extrémité nasale.

En effet, nous venons de voir que la plupart de ces inconvéniens ont eu lieu chez le nommé Eval, ce qui a augmenté et prolongé les difficultés de l'opération ; aussi, M. Lisfranc convient-il qu'il a eu grand’peine à établir sa sous-cloison, qui s’élait raccourcie et avait contracté adhérence avec la face postérieure du lambeau ; que l’aggluünation du bord gauche s’est long-temps fait attendre, et qu'il n'a pu l’obtenir qu’au moyen d’un ressort à compression, de points de suture, et même en faisant usage de la pommade épispastique.

M. Delpech, qui avait également fait l'essai d’un moule de nez, préparé avec une espèce de mastic, cut bientôt reconnu tous les inconvén'ens que nous venons de signaler, ce qui lui en fit abandonner l'usage. Aussi, M. le docteur Caron du Villards, l’un des élèves distingués de M. Lisfranc, m'a-t1l assuré que ce dernier avait fini par abandonner l’emploi de ce tampon de charpie.

Au resie, pour mieux compléter le parallèle des trois procédés que nous venons d'exposer, nou sallons rapporter aussi succinctement que pos- Sible , l'opération rhinoplastique, pratiquée, l’an dernier, par M. Blandin, et dont M. Arnal à in-

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séré l’intéressante observation dons le Journal hebdomadaire, juillet 1832.

Durant la terrible mêlée de Waterloo, le nommé Gressan reçut, de la.main d’un Anglais,un violent coup de sabre, qui lui emporta la totalité du nez, et lui coupa presque entièrement la lèvre supérieure. Le coup fut si vigoureusement appliqué, que les cinq dents moyennes de l’arcade dentaire supérieure furent détachées avec une partie de la portion antérieure de leurs alvéoles respectives. Cependant, malgré cette énorme blessure, et la grande quantité de sang qui s’écoulait, Gressan tint bon; et, sans s'inquiéter de son nez, qui était tombé à ses nieds, il eut encore assez de forces pour donner la chasse à son meurtrier, qu’il atteignit, et par la mort duquel il tira vengeance de la cruelle perte qu’il venait de faire.

Gressan, conduit à l'hôpital, quelques points de suture furent appliqués à la lèvre supérieure, qui pendait au-devant de la bouche. Les deux angles étant restés adhérens, et recevantencore lesartères coronaires, la lèvre se trouva dans les conditions les plus favorables pour une réunion prompte et facile. En effet, cette agglutination fut complète en tres-peu de temps; mais le nez manquait en totalité. Pour remédier à cette hideuse difformité, le malade se fit faire un nez d’argént, qui, d’abord, l’incommoda beaucoup:il finit cependant par s’y habituer.

Quelques années plus tard, un chirurgien dis-

tingué de Rouen ayant proposé à Gressan de remplacer son nez postiche, par un nez en nature, lui pratiqua une espèce de rhinoraphie, à peu près semblable à celle dont parle Galien, et que nous avons mentionnée au chapitre Rhunoplastie des anciens.

{Il tailla, à partir de la racine du nez, et le long de la partie latérale de chaque pommette, un lambeau de peau, qui, avivé et disséqué, fut rapproché du côté de celui opposé, sur la partie moyenne du nez. La réunion eut lieu; mais d’après l’avis du malade, la difformité fut pire qu'avant l'opération.

C’est dans des circonstances aussi peu favorables, que M. Blandin vint à le rencontrer, ct proposa de lui faire un nouveau nez, mieux raccoûtré; mais le premier essai avait élé si peu encourageant qu'il fut difficile de déicrminer Gressan à une nouvelle tentative. Cependant M. Blandin lui ayant présenté un individu qu’il avait opéré avec succès, l'échantillon lui plut et le décida à l'instant.

Nous ne nous arrêterons point à décrire minutieusement la manière dont M. Blandin a procédé, ce serait tout à fait inutile. Il a agi comme dans tous les cas où la peau du front est empruntée, pour être rabattuce sur l'emplacement du nez qu'elle doit remplacer. Il nous suffira donc de rapporter les circonstances principales de cette opération.

La dissection du lambeau frontal, rapporte

M. Arnal, fut faite de manière que le renverse: ment sur lui-même s’effectuât facilement, et dispensât plus tard de couper le pédicule adhérent, sansqu’on eût, du reste, à redoutertrop de difforimité. Après avoir fait tourner le lambeau sur son axe, et dirigé ainsi sa face cutanée en dehors, on appliqua ses bords sur des incisions pratiquées à la base de l’ancien nez, et l’onfit les points de suture qui furent jugés convenables. On procéda ensuite au pansement convenable; mais nous en dirons peu de chose, parce qu'il peut varier, suivant le but que se proposent les opérateurs et suivant leur degré d’habileté.

Une circonstance particulière, et qu’il convient de noter, c’est qu'à peine le lambeau fut-il disséqué, que l’appendice, qui est le point le plus éloigné de l’'adhérence, et qui devait former la cloison nasale, devint le siége d’une hémorrhagie assez abondante. C'était une garantie rassurante que le lambeau portait avec lui tous les élémens nécessaires à sa nutrition.

La plaie du front fut pansée à plat et comme une plaie simple: une petite compresse graduée , dont on deviné facilement l'effet, fut appliquée le long de chaque côté du nouveau nez; chacune d'elles était maintenue par une bandelette de diachylon, qui partait du front, et se croisait sous le nez, de manière que la gauche était dirigée vers la commissure droite des lèvres, et la droite vers celle du côté gauche. En même temps

une autre bandelette correspondait vers le milieu de sa longueur à la base du nez, et venait croiser ses deux extrémités au niveau de la région moyenne du front. Elle avait pour effet de maintenir relevée celte portion du nez, qui tend continuellement à s’affaisser et de permettre à cet organe, dese consolider en conservant la forme la plus naturelle. M. Blandin plaça dans chaque narine des boules de charpie, qu'il maintünt au moyen de la dernière bandelette de diachylon, dont nous venons de parler.

Les premiers jours qui suivirent l’opération, l'inflammation fut vive, la réaction profonde et violente. Un délire presque furieux s’en suivit : des saignées copieuses ct fréquemment réitérées, ainsi que tous les autres antiphlogistiques énergiques, eurent bientôt raison de cessymptômes menaçans. En peu de temps le calme fut revenu ct la plaie du front rentrée dans des conditions favorables à une facile cicatrisation.

Les points de suture ne furent suivis d'aucun accident, etla réunion du lambeau eut lieu aussi promptement qu’on y avait compté.

Cependant, environ un mois après l’opération, sans cause connue, çt au moment où l’ons’y atlendait le moins, un érysipèle se manifesta à la pommelte cabdhe: il gagna promptement en etendue , et ne tarda pas à arriver au niveau de la réanion du nouveau nez. L'intensité et la rapidité de celle inflammation firent craindre un instant pour

(118) celui-ci : il fut atteint en effet; la rougeur et la tuméfaction s’en emparèrent;maisun traitement bien dirigé parvint facilement à dominer l’inflammation. Cette complication si redoutable n’eut aucun fâcheux résultat.

La torsion que le pédicule avait éprouvée par suite du renversement, n'ayant pu permettre le contact immédiat, à partir de ce point d’adhérence, jusqu’à un demi-pouce environ en allant vers la base du nez, cet espace ne put se réunir. C'était à cet endroit, comme on Île sait, que les chirurgiens rhynoplastes pratiquaient la section du pédicule , lorsqu'ils avaient acquis la conviction que l’agglutination étant complète, le lambeau n'avait plus besoin, pour vivre, du secours des vaisseaux qui provenaient du pédicule.

M. Blandin, qui était pleinement convaincu des inconvéniens de cette section, s’en dispensa et procéda de lamanière suivante, pour effacer l’espèce d'arcade formée par cette torsion dupédicule. Il aviva, à l’aide du bistouri, la portion des bords dulambeau qui, à cause de son éloignement, s’était cicatrisée sans avoir pu contracter adhérence avec la partie correspondante dela peau, située sur chaque apophyse montante des maxillaires supérieurs. Il aviva aussi, ajoute M. Arnal, cette dernière partie des tégumens, et cela fait, ces bords saignans furent maintenus en contact, au moyen d’un bandage légèrement compressif. Peu de jours après, la réunion fut parfaite, et le succès complet.