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L'exposition que nous avons faite des trois procédés rhinoplastiques, applicables aux cas d’ablation complète du nez, offrent, sans doute, des circonstances notables qui les différencient entre eux; mais comme il ne nous convient pas de décider lequel des trois mérite la préférence, puisqu’ils ont tous réussi, le premier, sur le nommé Lanelongue ; le second, sur le sieur Eval; et le troisième enfin , sur le soldat de Waterloo, nous avons jugé convenable de rapporter avec impartialité ces trois observations, afin que le lecteur puisse faire choix du procédé opératoire qui lui paraîtra le plus complet, et par conséquent le plus susceptible de faire obtenir d’heureuxrésultats. Une dernière réflexion que je ferai à cet égard, c’est qu'il faut bien se rappeler qu'après une première opération très-douloureuse, les malades ont en général une répugnance excessive pour en supporter une seconde, pour si minime qu'elle soit, et quelque puissent en être lesavantages. Mon opéré Lanelongue était dans cette disposition morale, de telle sorte qu’il fallait à chaque pansement Île rassurer sur ce point important.
Lorsqu'il faut subvenir à l'ablation, ou à la destruction ulcérative du lobe nasal.
Les cas de cetie nature étant plus fréquens que ceux de la perte entière du nez, de là vient que la plupart des méthodes et procédés rhinoplastiques proposés et mis en usage jusqu’à
ce Jour, n'ont élé appliqués qu’à ce genre de difformilé. L'histoire nous apprend que la loi des Lombards, qui ordonnait la perte du nez pour punition d’une récidive de vol, prescrivait d'exécuter cette mutation à l’aide d’el rasojo (rasoir): on ne pouvait, par conséquent, exciser que la partie charnue et cartilagineuse de cet organe. La section était pratiquée de haut en bas, immédiatement audessous des os du nez. Il en fut de même des nombreuses mutilations nasales ordonnées par voie Judiciaire tant en Orient qu’en Occident. On pourrait encore trouver des documens assez curieux sur cet objet, en compulsant les archives de la eour d'amour (tribunal formé de juges éminemmert amovibles, puisqu'il fallait que les dames châtelainesqui le composaient, fussent toutesjeunes et belles). Ce fut dans le douzième siècle que cette cour, dont les arrêts étaient sans appel, décréta une loi qui enjoignait aux chevaliers et aux troubadours de couper le nez à tout vilain qui oserait allenter à l'honneur des darnes (à).
Quant aux causes générales de cette mutilation nasale, elles sont absolument les mêmes que celles
(1) On ne lira peut-être pas sans intérêt les noms, titres et qualités des nobles suzernines de la ville d'Aix, qui votérent cette singulière loë d'amour, Le procès-verbal de la séance nous apprend qu'elle eut lieu sous la présidence de dame Elise de Turenne, assistée des comtesses de Forcalquier, de Blacas, de Simiane, de Villeneuve ,de Montfort , de Castellane , etc., et d'un grand nombre de messires chevaliers ayant tous combatiu les Sarrazins en Terre- Sainte. (Mistoire de Cabestaing,
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{ der À que nous avons énumérées dans les chapitres précédens. Nous ferons cependant observer que d’ordinaire le vice scrophuleux exerce plutôt son action destructive sur le lobule nasal que sur les autres parties du nez.
Lorsqu'il s’agit de remédier à ce genre de difformité, l'opération peut être basée sur les principes de celles que nous avons longuement décrite à propos du nommé Lanelongue : il convient seulement de la modifier, afin de la rendre applicable à cette mutilation partielle.
Si l’on est dans l'intention d'opérer, d'après cette méthode rhinoplastique , deux ou trois procédés distincts se présentent et peuvent être employés avec succès ; l'expérience l’a constaté, par conséquent plus de doute à cet égard. On ne devra donc se décider pour le choix de l’un d’eux que d’après les circonstances particulières que présentera l'état des parties, ou bien d’après la plus ou moins grande habitude que l’on aura contractée de l’un ou l’autre. Cependant, nous ne pouvons nous dispenser d’ajouter qu’en thèse générale, on doit donner la préférence à celui qui offre le plus de chances favorables pour la conformalion d'un nez peu différent de l’état naturel. Tel est l'avantage que présente mon procédé que Jj'ailonguement décrit dans un des chapitres précédens.
Le manuel opératoire offre peu de difficultés dans son exécution, lorsqu'on s’est déjà familiarisé avec les procédés rhinoplastiques applicables
à l’ablation complète du nez. Nous allons exposer en peu de mots les différentes manières d'y procéder, et nous terminerons ce chapitre en proposant un nouveau genre d'opération à l'aide duquel il serait possible de reconstituer toute la partie charnue ei cartilagineuse du nez, sans être obligé de porter atteinte à la peau du front, Ce dernier moyen serait surtout applicable , dans le cas où des ulcérations profondes auraient gravement altéré les tégumens de la région frontale.
Si la position gênante et douloureuse que nécessite le brassard de Tagliacozzi, n’était un obstacle presque insurmontable à l'emploi de ia rhinoplastie italienne, nul doute que l'emprunt d’un lambeau de peau fait au bras ou à l’avant-bras,ne fût très-avantageux pour reconstituer la perte du bout du nez. Mais, comme nous avons précédemment discuté les avantages et les inconvéniens de celte méthode, nous allons passer à l’examen des autres procédés opératoires que l’on peut mettre en usage pour remédier à ce genre de difformité.
Voici d’abord celui que l'expérience a sanctionné, et qui me paraît d’une application plus sûre que les autres.
Après avoir découpé un patron en forme de V appendiculé à sa base et absolument pareil à ceux dont nous avons parlé précédemment, on peut alors pratiquer l'opération en suivant, à peu de choses près, tout ce qui a été indiqué pour Lanelongue. La seule différence que nous puissions
établir entre ces deux opérations, consiste à dénuder tout le tissu cutané qui recouvre les os propres du nez, afin qu'il s’établisse une adhérence intime entre cette peau et la partie correspondante de la face interne du lambeau. Cette disposition augmente la consolidation de l'opercule nasal, et fournit à ce lambeau une nutrition plus abondante,
Delpech, Thomin, et autres chirurgiens de ja même époque, non-seulement ne profitarent point de cet avantage, mais ils excisaient la partie du pédicule qui leur paraissait excédente, et quelquefois même supprimaient toute la partie restante du lambeau qui ne recouvrait pas les ouvertures nasales.
Le procédé que je mets en usage et celui-de MM. Lisfranc et Blandin sont donc préférables, puisqu'ils permettent de conserver le pédicule qui continue toujours à nourrir le lambeau ; ils offrent aussi l’avantage de pouvoir établir une adhérence intime entre ce dernier et la peau qui recouvre les os carrés du nez. 11 faut néanmoins convenir que, dans le cas d’ablation du bout du nez, c’est-à-dire lorsque les ailes du nez n’ont point été intéressées, il serait inutile de plastronner toute la partie restante du nez d’un grand appendice cutané. Il faudrait seulement, après que l'adhérence de l'extrémité nasale serait bien établie, rétrécir le sommet du lambeau, lui donner une forme alongée, large de deux lignes, et qu’on insérerait
(124) dans un sillon de même dimension creusé dans la peau dorsale du nez. À l’aide de ce moyen, on éviterait la section du pédicule, et l’on conserverail au lambeau une source de nutrition normale, comme nous l'avons fait dans l'opération pratiquée sur Lanelongue.
Tous ces avantages rendent ce procédé opératoire préférable à celui qu’on cmployait précédemment, parce qu’il est d’une exécution facile et n expose point aux mêmes risques et aux nombreux inconvéniens qui peuvent suivre la section complète du pédicule. En effet, quelles re doivent pas être les appréhensions de l'opérateur ct du malade, lorsqu'on procède à cetteincision! Le lam- Beau pâlit,se refroidit, perd de sa sensibilité, et l'on court risque dans ce moment décisif de ne pas voir s'établir une réaction salutaire, dont la non-apparilion annulerail aussitôt les résultats de lopération la micux pratiquée et dont la réussite parais= sait des plus assurées jusqu'à ce moment. Afin de mieux faire ressortir les avantages et les inconvéniens respectifs de chaeune de ces deux méthodes, jai cru devoir relater une rhinoplastie de ce genre, qu'a pratiquée M. Delpech pendant mon séjour à Montpellier. Quoique cette opération ait complétement réussi, malgré tous les obstacles qui se présentérent, et l’imprudence que commit ce praticien en récisant une portion trop considérable du pédicule du lambeau, le lecteur pourra voir dans celle relation, par quelle série d’inquiétudes ct
d’appréhensions le chirurgien et l’opéré doivent passer avant d'obtenir le succès définitif de cette longueïet douloureuse épreuve.
Dans sa chirurgie clinique, Delpech rapporte les détails de cette opération qu'il pratiqua en 1821, pour remédier à la perte du lobe nasal, La diffcrmité ful si bien corrigée par cette restauration que c'était à s’y méprendre, tant les formes naturelles du nez avaient été conservées par l’heureuse disposition qu'il avait donnée à son lambeau de peau.
Le portrait lithographié de l’opéré, copié d’après nature, et que nous avons l'intention de placer dans les tableaux qui doivent faire suite au dernier article rhinoplastique, prouvera jusqu’à la dernière évidence à quel degré de perfection peut atteindre la prothèse nasale.
Nous-allons rapporter en abrégé la partie essentielle de cette observation qui forme, à elle seule, le sujet d’un très-long mémoire.
J. Mazet, âgé de 56 ans, doué d’une forte constitution, fut reçu à l'hôpital St-Eloy, de Montpellier. au commencement d'avril 1821, portant un ulcère fort étendu au nez, dont presque toute la portion molle était détruite, Il avait été appelé
de bonne heure au service militaire et avait reçu
de nombreuses blessures, qui néanmoins n'avaient point altéré son excellente constitution.
Etanten Hollande, Mazet contracta uneaffection vénérienne accompagnée de chancres sur le gland
et d’un gros bubon. L’urgence du service ne permettant guère alors un long séjour dans les hôpitaux, Mazet ne reçut qu’un traitement palliatif. Le bubon suppura et se cicatrisa ; les chancres guévirent assez facilement, et Mazet fut renvoyé à son régiment. En 1814 il fut libéré du service militaire, rentra dans ses foyers, et quatre ans après il survint un engorgement de tout Île nez, accompagné d’une pustule qui se déclara entre le lobeet l’aileron gauche. Malgré tous les efforts de l’art, le mal fit des progrès, l’ulcération s’étendit à toute la portion charnue du nez, qui fut presque entièrement rongée. Le malade prit alors le parti de se rendre à Montpellier, et ce fut au commencement de l’année 182r que M. Delpech, à l’aide des sangsues et des cataplasmes émolliens, obtint la cicatrisation de cet ulcère. La destruction comprenait tout le lobe du nez, l’aileron gauche et une partie de l'aile droite. La cloison avait perdu sa moilié intérieure, mais ii restait encore une partie de son bord inférieur, qui se projetait au-dehors. La cicatrice qui recoüvrait le contourde cette grande brèche ressemblait à un voile transparent jeté sur l’ulcère. Les bords de celui-ci, leur situaton respective , la bizarrerie de leur forme, s’apercevaient encore au travers de la cicatrice, tant elle était mince. L’affection syphilitique éprouvée par le malade durant son séjour à l’armée, et qui n'avait été combattue que par des palliatifs, ne
laissa aucun doule sur la nature vénérienne de l’ulcère qui avait rongé le nez.
Cependant le malade paraissait guéri, ou du moins les symptômes extérieurs ayant complétement disparu , il semblait qu'on pouvait s'occuper de la restauration du nez sans appréhender le moindre obstacle à la cicatrisation. Telle fut l’opinion de M. Delpech. La cicatrice , il est vrai, était défectueuse; mais on pouvait la faire disparaître par les excisions nécessaires à la coaption du lambeau. Il espérait qu’en sacrifiant ainsi tout ce qui paraissait sensiblement altéré, on pourrait éloigner les symptômes ultérieurs de l'affection syphilitique, sauf à lui opposer plus tard un traitement convenable. Il reconnut par la suile qu’il s'était trompé dans ses prévisions.
Mazet ayant consenti à l'opération rhinoplastique, elle fut pratiquée de la manière suivante :
M. Delpech tailla sur un morceau de papier un patron représentant la forme et les dimensions nécessaires au lambeau de peau destiné à restaurer le nez, en tenant compte des récisions qu'il pro- Jetait, pour faire disparaître les cicatrices, et quelques irrégularités du contour de la brèche à réparer. Îl prolongea la partie supérieure de ce même patron, en forme de queue ou de pédicule conique, jasqu'un peu au-dessous de l’extremilé 1nterne des sourcils. Fixant cette extrémilé du pairon, au point où elle parvenait, #/ le renversa de
bas en haut, et le transposa d'un côté à l'autre. Les contours de ce modèle furent alors tracés à l'encre sur le front. Sa forme était irrégulière parce que l'étendue de la destruction qu'avait éprouvée le nez, n’était pas égale des deux côtés, et que l’opérateur voulait profiter de tout ce qu’àvait respecté l’ulcération, notamment l’aileron du côté droit. Le lambeau devait présenter vers sa base un petit prolongement destiné à être ajusté avec ce qui restait du bord inférieur de la cloison, afin de la compléter. D'ailleurs, ce point devait servir à fixer le nouveau nez, à prévenir toute vacillation latérale et à le soutenir comme une espèce de pilier.
Le dessin du lambeau étant bien arrêté, l’opérateur pratiqua une perte de substance sur tout le contour de la brèche, à l’exception de quelques lignes vers le point supérieur, enlevant de la sorte la totalité des cicatrices et toute l'étendue de la teinte violacée qui les entourait ; il rafraïchil aussi l'extrémité de la cloison qui faisait saillie à l'extérieur.
M. Delpech divisa alors avec un scalpel convexe les tégumens du front, en suivant les traits qu'il y avait tracés, Le lambeau étant ainsi circonscrit, il le disséqua avec le même instrument, ayant ic soin de ne pas intéresser le périoste, dans la crainte de donner lieu à une nécrose. Ayant tordu et renversé le lambeau, il jugea nécessaire de prolonger le pédicule pour que ce dernier ne
( 129 ) fût pas exposé à des tiraillemens douloureux après la coaptation, et surtout lorsque le lambeau serait engorgé; pour cet objet 1l continua les incisions entre les deux.sourcils jusqu’au niveau du grand angle des yeux.
Le lambeau fut alors renversé de haut en bas, et transporté d’un côté sur l’autre par la torsion de son pédicule. On commença par fixer son prolongement inférieur à la partie saillante du reste de la cloison , au moyen de deux points de suture. Le lambeau étant assnjéti de la sorte, on ajusta son contour avéc celui de la brèche par plusieurs autres points de sulure, placés de trois en trois lignes. On sent bien que le pédicule restant entier n'avait pu être coapté avec la partie de la brèche du nez qui lui correspondait. On pansa la plaie du front avec un gateau de charpie, maintenu par quelques tours de bande ; quant aux sutures, elles furent laissées à découvert.
Durant la journée qui suivit l'opération, le malade souffrit peu : le soir, le pouls se développa; le lambeau fut légèrement engorgé, chaud et un peu rouge; le pourtour de la plaie était tuméfié, la tête devint douloureuse.
Le lendemain, la tuméfaction, la consistance et la chaleur du Lvébéau avaient augmenté : @ était d’une couleur rose uniforme ; l’ engorgement s'étendait un peu vers les joues qui étaient devenues douloureuses ; la fièvre s'étant déclarée, nécessita
3) “ il emp loi des saignées et d'u sage des lotions émol- Ÿ
( 950 }) lientes, dont on arrosa fréquemment les points de suture.
Bientôt l'engorgement du nez diminua; la rougeur fut moins prononcée ; la fièvre cessa; un suintement séreux s’écoula de la plaie et la cicarisalion ne tarda point à s’opérer.
Le 14, les sutures furent entièrement supprimées ; la réunion était parfaite. Afin de soutenir les parties, on remplaça les sutures par trois bandelettes de taffetas sommé armées de fils : l’une fut placé sur le lambeau, et les deux autres sur la partie voisine des deux joues ; les fils furent tordus deux à deux, ce qui remplit l'office d’une suture sèche. Le jour suivant, toute rougeur avait disparu ; la cicatrice était complète, à l’exception du collet du lambeau et de la plaie du front qui était en pleine suppuralion.
La face interne du nouveau nez avait d’abord fourni un suintement purulent dont la quantité diminua chaque jour. En même temps, le lambeau s’accommodait à l’inflexion qu'il éprouvait, d’un côté à l’autre, par l’interposition du pilier que représentait le reste de la cloison ; il semblait acquérir, en cet état, de l'épaisseur , de la consistance et plus de fixité.
Enfin, le vingt-unième jour de l'opération, le lambeau présentait la couleur et la température naturelles ; les cicatrices qui l’unissaient au pourtour du nez étaient devenues blanches et fermes : les piqûres des poifts de suture étaient effacées,
Ctnir )
et. la plaie du front était presque entièrement fermée. Cet état de choses permit alors de terminer l'opération en pratiquant la section du pédicule, ce qui fut fait de la manière suivante : une sonde cannelée fut passée sous le pédicule du lambeau ; elle servit de guide à la lame des ciseaux avec lesquelles on coupa le pédicule en haut vers son origine, et en bas vers le : nez. L’excédant correspondait à la portion du lambeau qui avait subi la torsion, et qui ne pouvait être utilisée ni d’un côté ni de l’autre. La plaie du front était trop réduite par le rapprochement de ses côtés pour admettre l’interposition de ce pédicuile, et ce dernier était trop étendu pour pouvoir être logé dans la partie supérieure de la brèche du nez qui était encore demeurée libre.
Cette excision du lambeau l'ayant raccourci de cinq lignes, la perte de substance se trouva trop considérable par l'effet de la rétraction du tissu. Après avoir raffraïchi, par une légère récision, la partie la plus élevée de la brèche du nez, l’opérateur y logea l'extrémité supérieure du lambeau, qui se trouva un peu trop court, et ne put s'appuyer sur elle avec assez d’exactitude pour que la cicatrisation eût lieu : cette circonstance obligea M. Delpech à pratiquer en cet endroit deux points de suture, et à placer, sur le bout du nouveau nez, le plein d’une bandelette agglutinative, dont les chefs furent croisés au sommet de la tête, de manière à relever la totalité du nez. À la faveur
(19e ) cette précaution, les bords de la plaie furent affrontés exactement et les parties traversées par les points de suture moins liraillés. Le malade fut privé d’alimens solides, dans la crainte que la cloison du nez fût déchirée par les efforts de la maslication.
Mais revenons à la section du pédicule du lambeau transposé. Au moment même de sa séparation complète des tégamens du front, le nouveau nez pâlit et perdit une partie de sa température. Dans le courant du même jour, il s’engorgea, prit une teinte rouge, recouvra sa Chaleur et devint suc- <essiveinent plus chaud que les parties environnantes: ces dernières acquirent un engorgement plus grand qui s’étendit jusqu'aux paupières des deux côtés. Une saignee fut prescrite. Malgré l'effort de distension auquel la cloison était exposée, la petite cicatrice de ce point n'éprouva pas de décollement ; l’intumescence et la rougeur du nez disparurent , la fièvre cessa , tous les autres symptômes s’amendèrent, ct, trois jours après ce dernier témps de l’opération, le calme était entièrement rétabli.
Le jour suivant, les deux points de suture furent supprimés, la réunion et la cicatrisation avaient eu lieu d’une manière très-exacte On eut cependant la précaution de maintenir, pendant deux ou trois jours encore, la bandelette qui soutenait le nez, pour mieux laisser consolider la cicatrice , et parce que la cloison des nàrines qu'elle tiraillait
se prétait à un certain degré de distension qui ne pouvait être que très-avantageux au succès de l'opération A dater du 10 juin, la plaie du front cessa de suppurer, et la cicatrisation fut complète. Ce travail avait été favorisé par des bandelettes agglutinalives et par des cautérisations fréquentes avec le nitrate d’argent.
Mazet ne quitta l'hôpital qu’à la fin du mois; alors, toute trace de rougeur et d'engorgement avait disparu à la face ct au nez; les contours de ce dernier s’accordaient si bien avec ceux de la face, surtout du côlé droit, où l’aileron primiif avait pu être conservé, qu’en examinant le profil de l’opéré, il était impossible d’apercevoir les marques de sa restauration rasale : l’ilusion était même plus complète à cause de quelques rides provenant de la crispation de la face interne , et qui se confondaient avec les cicatrices de petitevérole, dont ja figure était couverte. Le côté gauche paraissait moins exact, à cause du défaut de l'aileron correspondant que l’ulcération avait détruit, et que M. Delpech ne put parvenir à simuler avec le lamheau (x).
(x) Le lecteur doit se rappeler que dans le troisième chapitre de ce travail, et au sujet de l'opération pratiquée sur le nommé Lanelongue, j'ai indiqué et mis en usage un procédé à l’aide duquel on imite parfaitement la forme et tous les contours de l’aileron du nez. C'est un point importaut de la rhinoplastie qni fixera sans doute l'attention des prat!- “iens, et dont le résultat, quoique très-simple, m’a cependant obiigé à de nombreux essais avant d'avoir pu atteindre le but que je m'étais proposé.
Pendant l’espace de dix mois après son opération, Mazet avait joui d’une santé parfaite, et avait pu se livrer sans inconvénient aux pénibles travaux de ia profession de teinturier. Mais au bout d’une année, il lui survint des douleurs vers le bas des os carrés du nez, près du point le plus élévé de la cicatrice. Les parties molles s'engorgèrent, se couvrirent d’une teinte rouge de laque ; il s’y forma une pustule vénérienne, et un ulcère ne tarda point à lui succéder. On vit alors se vérifier les justes appréhensions qu'avait fait concevoir cette opération rhinoplastique, pratiquée avant d’avoir soumis le malade à un traitement propre à le débarrasser de son infection siphilitique (x).
On essaya inutilement les topiques émolliens, l’ulcération continua à faire des progrès, surtout vers les os du nez, l'intervalle des yeux et l’intérieur des fosses nasales. Le point de Ja cicatrice correspondant à cette partie du nouveau nez se décolla, mais fort heureusement le lambeau ne fut nullement flétri, et sa nutrition continua avec autant d'activité qu'auparavant.
Get état de choses continuait à faire des progrès depuis cinq ou six mois, lorsque, à cette époque, M. Delpech fût de nouveau consulté par Mazet.
al
(1) Une circonstance à peu près semblable s’est présentée à la suite de la première opération rhinoplastique pratiquée par M. Thomin. Consulté en 1828 par la personne qu'avait opérée ce praticien, je pus m’assurer qu'en effet le retour des ulcérations vénériennes avaient dessoudé en partie le lambeau dont était formé le nouveau nez.
Le caractère particulier que présentait cette ulcération , la marche qu’elle avait suivie jusqu’à ce jour, le souvenir de l'affection'vénérienne qu’avait contractée le malade, qui n'avait été que faiblement combattue, toutes ces circonstances réunies ne permirent point à ce praticien de méconnaître la véritable nature de cette maladie. Il prescrivit donc un traitement mercuriel secondé d’une tisance de salsepareille et de douce-amère ; on supprima toutes les applications topiques, et l’on soumit le malade à un régime adoucissant.
Par suite de ce traitement , l’état de Mazet ne larda point à s'améliorer ; les progrès de l’ulcère furent bornés ; au bout de vingt jours, la cicatrisation s'établit d’une manière régulière; le nez s’assujétit de nouveau; l’écoulement purulent qui avait lieu par les narines disparut complètement ; les tissus reprirent leur couleur naturelle; le son de voix ne fut point nasillard, et Mazet enfin se trouva entièrement guéri de son affection siphilitique, dont la cure radicale lui permet de jouir, sans crainte pour Favenir, des bienfaits de la rhinoplastie.
Dieffenbach, qui, après Tagliacolzzi, est le plus grand raccoutreur de nez qui ait jamais existé, propose une nouvelle méthode dont il prétend avoir obtenu de nombreux succès. Elle consiste à emprunter au cuir chevelu le lambeau qui doit servir à confectionner le lobe nasal, aimsi que les deux ailes du nez.
Ce qui lui suggéra lidée de cette opération, c’est-à-dire de mettre à contribution la peau du sinciput, fut là répugnance qu'éprouvent , en général, les malades pour une cicatrice frontale, semblable à celle d’une grande brûlure. « Un second avantage, dit-il, de la peau sincipitale sur celle du front, me paraît tenir à la texture de la premiére. Elle est, ajoute-t-il, beaucoup plus épaisse , plus ferme, et présente chez certains individus une consistance presque cartilagineuse. »
Deux précaulions imporlantes devaient nécessairement se présenter dans le cas où l’on voudrait refaire le nez avec la peñt de la tête. Il fallait d’abord examiner si un lambeau du cuir chevelu, assez considérable pour former un nez, et pris à une sigrande distance, pourrait être nourri par un pédicule long et étroit. Restait ensuite à savoir comment on pourrait remédier à la crue des cheveux qui devaient pousser sur cet opercule nasal. Sur le premier point, Dieffenbach répond par l’affirmative : « L'expérience a, dit-il, prononcé sur la possibilité de cette greffe animale. » Nous sommes loin de mettre eu doute ce résultat pratique, puisqu'il est analogue à toutes les autres transplantalions de Uissu cutané.
Quant à la seconde difficuité, Dieffenbach prétend qu’elle est imaginaire, parce qu’au bout de dix ou quinze jours, tous les cheveux du lambeau
meurent, se laissent arracher facilement, et ne repoussent plus.
Jusqu'à démonstration positive du contraire, l’auteur de ce nouveau procédé me permettra d'ajouter plus de foi à ce que j'ai observé, maintes fois, qu'aux expériences qu'il rapporte, et qui, sous le point de vue de la mortification des cheveux, ne me parait pis assez clairement exposé pour ne plus me laisser d'incertitude à cet égard.
Un fait très-assuré, et que personne ne saurait révoquer en doute, c'est que lorsqu'on emprunte à un bras poilu, le lambeau de peau nécessaire pour refaire un nez, ce nouvel organe se couvre de poils épais dont il est difficile de dissimuler la présence importune ; 1ls sont même d’une ténacité si désespérante, qu’on entreprendrait inutilement de les détruire par arrachement ou par tout autre moyen.
Baronio, Hunter, Duhamel, et tant d’autres expérimentateurs qui se sont occupés des transplantations de tissus, ont tous observé que le lambeau de peau, quoique changé de place, continuait à faire croître plumes, duvet ou poils, suivant l'espèce d'animal sur lequel l'opération avait été pratiquée; mais une dernière objection qui me paraît sans réplique, puisqu'elle repos: sur des faits dont j'ai été témoin, c’est que toutes les fats qu'on emprunte au cuir chevelu l’appendice qui doit former la cloison nasale, on voit sortir de chacune des narines des cheveux plus où moins
longs, un peu crépus, et qui obligent le raccoutré à les couper de temps à autre. Mon opéré Lanelongue se trouvait dans cette obligation.
Voici de quelle manière Dieffenbach décrit son procédé opératoire, à l’occasion d’une jeune fille qui répugnait à la difformité d’une cicatrice frontale. Elle avait perdu le nez par suite d'une affection scrophuleuse ; mais au bout de quelques mois d’un traitement convenable, la constitution de la malace s'étant améliorée et les ulcérations cicatrisées, on put la soumettre avec quelques chances de succès à l’opération suivante.
La restauration du nez, au moyen du cuir chevelu, parut d'autant mieux indiquée à l'opérateur, que la peau du front était dans ce cas extrêmement mince, et qu’en outre une partie avait été détruite par l’ulcération
Il commenca par fendre les débris de l’ancien nez, qui étaient profondément enfoncés dans les fosses nasales , il les détacha latéralement de leurs. adhérences, et les égalisa le mieux possible. Il dégagea aussi de l'intérieur une portion de la cloison ; il en aplanit l'extrémité, et la plaça de manière à pouvoir la mettre plus tard en rapport avec Je lambeau céphalique.'Telles furent les premières dispositions dont Dieffenbach fit précéder son opération.
Il pratiqua ensuite, les incisions nécessaires pour former un lambeau de grandeur convenable
dans la calotte aponévrotique, qui avait été aupa-
ravant rasée avec soin. Cela fait, il porta le bistouri de haut en bas, d’abord au côté gauche, ensuite à droite de la ligne médiane correspondante au front ; il forma son pédicule de la largeur du doigt, le détacha, le retourna, fixa le Jambeau à la cloison et de chaque côté par cinq aiguilles, deux autres suffirent pour fixer l’appendice (1). On appliqua sur la plaie du vertex un plumasseau de charpie qu’on fomenta avec ce l'eau froide , tandis que le nez, au contraire, fut couvert avec des compresses imbibées d’eau tiède légèrement vineuse,
Le soir, Île lambeau nasal fut très-gonflé et gorgé de sang. Il était bleuâtre à sa partie inftrieure, tant à cause de la réplétion extrême des vaisseaux, qu'en raison des racines des cheveux qu'on distinguait à travers l’épiderme. La fièvre fut modérée. Le lendemain, Dicffenbach fut obligé de retirer quatre aiguilles, afin de diminuer Pirritation des bords de la plaie ; les piqûres laissèrent suinter quelques gouttes d’un sang rouge, clair, qui continua à couler pendant long-temps, comme si l’on eût appliqué des sangsues : il fit entretenir cette hémorrhagie salutaire par des lotions avec de l’eau tiède.
(x) Dieffenbach supplée au point de suture ordinaire, par de petites aiguiles à /nsectes, au moyen desquelles il pratique la suture entortillée, comme dans l'opération du bec de lièvre. Dans quelques cas de rhinoplasue ,äl a poussé l'abus de ce moyen au point d'employer quelquefois ces aigulles au nombre de trente-deux, afin, dit-il, de mettre les parties dans un Bontact parfait.
Le troisième jour, on enleva trois ligalures qui causaient de la tension et de la douleur ; les p1qûres donnèrent encore du sang, ce qui facilita la réunion par première intension. Le nez offrait tous les signes d’une vitalité parfaite qui re laissait plus craindre le développement de la gangrène.
Les quatrième, cinquième et sixième jours, l’engorgement du nez diminua considérablement ; toutes les aiguilles furent enlevées, et la réunion parut s’êlre opérée sur tous les points.
Une semaine après l'opération, les cheveux avaient ee d’une demi-ligne sur touie la surface du nouveau nez. Un mois sprès, la plaie de la tête était complètement guérie : le lambeau avait perdu de son volume et acquis un degré considérable de solidité : les cheveux, qui : Sy montraient de temps en temps, furent arrachés à l’aide d'une pince. La forme du nez était parfaite da CÔtÉ gauche, mais l'aile droite fut considérablement affaissée. |
Le mornent des corrections étant venu, ajoute Dieffenbach, la forme du nez fut améliorée par quelques petites opérations insignifiantes , ce qui re larda point à compléter la guérison.
Ilestévidemment démontré, d’après cette opération dont je viens de tracer l° RS que la ds plantalion du cuir chevelu sur l'emplacement du nez a parfaitement réussi ; 3 ais cc qui n'est pas aussi clairement prouvé, c’est la non- -appariion
des cheveux sur le lambeau de peau qui a servi au raccoutrement nasal. On pourrait tout au plus déduire de la lecture de cette observation que le développement du système pileux, inhérent au üssu greffé, peut avoir éprouvé une altération trèsnotable, ce qui est très-différent de la pramesse que Dieffenbach semblait nous faire dans son avant-propos.
Afin d'éviter la difformité de la cicatrice frontale , parfois aussi il a emprunté son lambeau à la peau des tempes; mais quelque avantageuse que püt être cette méthode, dans le cas même où Île tissu cutané frontal serait alléré, elle ne saurait suffire lorsqu'il s’agit de remplacer toute la partie carülagineuse du nez, et à plus forte raison, s’il fallait renouveler la totalité de l’organe ; elle serait tout au plus convenable pour refaire le lobule nasal où bien l’un des ailerons.
Nul doute que si Dieffenbach avait pu imaginer, comme je l'ai fait pour Lanelongue, un moyen assuré de réduire la cicatrice frontale à une forme linéaire, il n'aurait pas eu besoin de recourir à la peaû sincipitale, afin d'éviter l’aspect toujours fort effrayant, dit il, de la cicatrice du front, qui, dans celie circonstance, prend une forme rayonnée semslable à celle d’un soleil.
D'après ie résumé, fort abrégé sars doute, des iravaux rhinoplastiques entrepris par cet opéraeur, qu'on pourrait surnommer, à juste litre, Île Fagliacozzi du dix-neuvième siècle, il est facile de
prévoir que la rhinoplastie européenne lui sera redevable d'une grande partie de ses progrès. C’est en parcourant hardiment le champ des innovations qu'on peut mettre à jour quelques-unes de ces grandes découvertes qui, en chirurgie surtout, tracent de nouvelles voies, par le moyen desquels l’on atteint avec facilité le but essentiel de l'opération.
Afin de compléter l'exposition des moyens mis en usage dans le cas de difformité qui nous occupe, nous allons mentionner encore une méthode opératoire, récemment proposée par Dieffenbach, qui consiste à relever les bords de l’ancien nez; à les rapprocher vers la ligne médiane, après avoir pratiqué des incisions latérales pour faciliter le rapprochement des deux parois nasales, et à les maintenir en rapport au moyen de quelques points de suture. Quoique cette méthode ait quelques rapports avec la rhinoplastie des anciens et la rhinoraphie de M. Larrey, elle offre cependant un caractère d'originalité qui doit permettre à l’auteur d'en revendiquer la découverte. Une opération de ce genre ayant été pratiquée par M. Lisfranc, nous allons en retracer les principaux détails, afin de mieux faire comprendre le manuel opératoire (x). |
Une femme, âgée de trente ans, entra à l'hô-
(1) Cette observation a été insérée en entier dans le 151° n° du journal eomplémentaire des sciences médicales.
pital de la Pitié, présentant une perte de la pointe du nez, qugremplaçait une ouverture hideuse qui lai$ait à découvert toute la partie antérieure des. fosses rasales. La peau calleuse et adhérente aux bords de cetie cavité se repliait en dedans, pour se continuer vers la muqueuse, La cloison ds à droite obstruait totalement l'ouverture antérieure de la narine de ce côté. La malade raconta que , très-jeune encore, elle avait été gravement affectée de la petite-vérole, dont elle portait de profondes empreintes sur la figure, et par suite desquelles les paupières de l'œil gauche avaient éprouvé un éraillement considérable ; mais ce ne fut qu’à l’âge de dix-sept ans qu’un ulcère lui détruisit le lobule nasal.
A l'exemple de Dieffenbach, M. Lisfranc conçut le projet de détacher de chaque côté du nez un lambeau de peau triangulaire dont la base serait dirigée vers la bouche, tandis que le sommet, resté adhérent et devant servir de pédicule, correspondrait à l’angle interne des yeux. Les deux lambeaux disséqués devaient être rapprochés et réunis sur la ligne médiane du nez.
Avant de procéder à l'opération, on eut soin de rétablir l’ouverture antérieure de la fosse nasale droite en détruisant, par le moyen du bistouri, les adhérences qui maintenaient la cloison déjetée de ce côté.
Une incision fut pratiquée de chaque côté sur la peau des joues ; elle partait de trois lignes au-
dessous et en dedans du grand angle oculaire, et venait se terminer obliquement, en bas et en dehors, au niveau de la limite inférieure de l'@uverture nasale. On détacha du pourtour de cette cavité les débris de peau qui étaient repliés et adhérens à toute l’étendue du bord interne ; ils furent égalisés et raffraichis, afin de pouvoir être réunis vers la ligne dorsale du nez. Une section transversale partant de l'extrémité inféricure de l’incision externe, el se rendant à celle qui avait été pratiquée pour décoller les bords cicatrisés du tronçon nasal, sépara Ja base du lambeaa de la partie supérieure de la lèvre, ce qui facilita la dissection de cette portion triangulaire de la peau. La même manœuvre fut répétée de chaque côté, et nécessita la ligature de plusieurs artérioles. Les deux lambeaux qui en résulièrent furent réunis l’un à l’autre au moyen de trois points de suture, et servirent à former le bout du nez.
Il s'agissait ensuite de réunir les joues au bord externe de @éhacun de ces lambeaux; mais comme il résultait de ce rapprochement que la lèvre supérieure avait trop d’étendue en largeur, on remédia à cet inconvénient en retranchant à droite et à gauche une portion labiale de forme triangulaire. On procéda à cette partie de l’opération au moyen de deux incisions, « dont l'une, dit l'auteur, partait du point de terminaison de l’incision latérale, ct se dirigeait obliquement en dehors et en bas, et l’autre partait de qnelques lignes en dedans
AS
du bord saignant de la lèvre supérieure et allait se réunir à la terminaison de la première. » Les joues furent disséquées dans une étendue suffisante pour favoriser leur rapprochement vers les bords ex- iernes des lambeaux où elles furent maintenues en rapport au moyen de trois points de suture. Deux autres points de sulure placés de chaque côté fixèrent le bord saignant de la lèvre supérieure à la partie correspondante de la joue; enfin, le vide laissé par lablation de la portion de peau triangulaire fut comblé, et le nez se trouva raccoutré à lPexception de la cloison que M. Lisfranc était dans l'intention de faire plus tard, en empruntant un lambeau longitudinal au centre de la lèvre supérieure , pour le contourner et le réunir au point inférieur et antérieur de l’extrémité nasale.
Cette opération n'aurait eu pour résultat que de clore l’ouverture antérieure des narines, si, avant de coudre les parties latérales des lambeaux, l'opérateur n'avait eu soin de placer deux tampons de charpie en avant des fosses nasales, afin de faire saillir Le dos du nez.
L'opération dura trois quarts d'heure, tant à cause des nombreuses ligatures qu'il fallut pratiquer, que des soins minutieux qu’exigea la dissection de la peau qui adhérait à la circonférence de l’ouverture; en outre, douze ou treize points de suture furent indispensables pour maintenir les parties dans un parfait contact.
Le lendemain, la face était tuméfiée, le nouveau
C 146 ) nez paraissait au niveau des joues : une saignée fut jugée convenable.
Le troisième jour, le visage était rouge et douloureux ; l’inflammätion s’étant irradiée jusqu'aux paupières , une seconde saignée fut pratiquée.
Le quatrième jour, l’engorgement inflammatoire avait diminué, les plaies commencèrent à se réunir par première intention, sauf un point de suppuration qui s'établit du côté de l'aile droite.
En rapportant cette opération, n’ayant eu d’autre but que de tracer les principes qui se rattachent à la méthode de Dieffenbach, je terminerai ce qui me reste à en dire par quelques remarques sur le délai que M. Lisfranc a jugé convenable d’apporter à l’établissement de la cloison nasale et sur les deux excisions latérales qu’il a pratiquées à la lèvre supérieure.
Ilme semble qu’il eût été préférable , immédiatement après avoir réuni les deux lambeaux des joues,d’en enlever (à la partie centrale de la lèvre), un troisième, large de huit lignes, dont les bords latéraux pussent se renverser en dedans, contracter adhérence l’un à l’autre, et donner lieu, par ce moyen, à une cloison épaisse et de forme n3turelle; on aurait contourné ce lambeau pour le fixer au bout du nez, à l’aide de deux points de suture. L’extrémité nasale eût alors été soutenue comme par un véritable pilier. Quant au tampon
(147) placé à l’intérieur, on y aurait substitué deux canules triangulaires , une pour chaque narine.
Cette manière d'agir aurait eu le double avantage de simplifier l’opération en la terminant en une seule séance, et, de plus encore, aurait dispensé de pratiquer aux deux côtés de la lèvre supérieure une perte de substance, puisque celle du milicu aurait été suffisante pour enlever à cet organe l’excédant du développement, qui s’opposait au rapprochement des joues vers le bord externe des lambeaux triangulaires.
Maintenant que je crois avoir suffisamment exposé l’état actuel de la science sur les divers procédés opératoires que l’on met en usage pour réparer la perte du lobe nasal avec absence des ailes du nez, voici en peu de mots quelle est la nouvelle méthode opératoire dont je désire tenter l’application dans les cas de cette nature : bien entendu que si quelqu’une de ces parties n’avait pas été entièrement détruite, il n’y aurait qu'à modifier le procédé opératoire, pourde rendre parfaitement applicable dans chacune de ces circonstances.
Les dispositions à prendre avant l'opération consisteraient à tailleæ un patron de panue représentant la forme de la partie du nez qu’on aurait à remplacer. Après s'être assuré de sa parfaite régu- Jarité, il faudrait diviser ce patron en trois parties: une inférieure qui correspondrait à la cloison, et deux latérales qui représenteraient les ailes du nez. Resterait alors à dessiner sur la partie antérieure
(148 ) et moyenne de chaque joue les lambeaux elliptiques destinés à former les ailerons du nez (1), et sur le milieu de la lèvre supérieure celui qui devrait servir au confeclionnement de la cloison nasale.
Cela fait, on rendrait saignantes les cicatrices sur lesquelles devrait se faire le greffement des lambeaux; on disséquerait ces derniers en ayant soin d’inciser en dehors du tracé, afin d’obvier aux effets de la rétraction du tissu, et on leur conserverait un pédicule adhérent situé sur le bord latéral des ouvertures nasales.
J’exécuterais de haut en bas la version des lambeaux en dirigeant leur extrémité libre en avant, et immédiatement au-dessous des o$ carrés du nez; quatre points de suture suffiraient pour les y fixer, tandis que deux autres points réuniraient les deux portions destinées à former le bout du nez. Pour rendre cette portion du nez plus régulière, on aurait soin d’exciser en droite ligne une petite partie de l’extrémité libre des lambeaux, afin que leur jonction imitât d’une manière plus correcte la forme dorsale du nez.
Ce point essentiel de Mopération terminé, je pratiquerais à la lèvre supérieure deux sections parallèles qui comprendraient toute l'épaisseur de
(1) Je préfère donner aux deux lambeaux la forme ellyptique, plutôt | que celle d’une pyramide dont le sommet correspondrait à la joue, parce | que la plaie qui en résulte donne lieu à une cicatrisation difficile et difforme.
cet organe, et scratent séparées par un intervalle de six ou huit lignes : on prolongerait l’incision droite jusque dans l’intérieur des narines, tandis que la gauche n’arriverait qu'à une ligne des fosses nasales (1). Ce lambeau quadilatère allongé étant contourné de droite à gauche, deux points de suiure serviraient à le fixer à la partie antérieure et inférieure de chacune des deux ailes du nez; trois ou quatre points de suture entrecoupée rapprocheraient exactement Îles bords des deux plaies elliptiques, ce qui donnerait lieu à une prompte cicatrisation linéaire. La plaie labiale serait réunie par quelques points de suture entortilée.
De petits cylindres creux seraient placés dans chacune des ouvertures des narines, afin d’en prévenir l’oblitération, et l’on se conduirait pour le reste de l’opération d’après les principes généraux que nous avons indiqués dans tous les cas de rhinoplastie.
MM. Dupuytren et Dicffenbach, ayant dans maintes circonstances rétabli la cloison nasale aux dépens de la lèvre supérieure, et, dans d’autres cas, refait une aile du nez par l'emprunt d’un Jambeau fait à la joue, c’est ce qui m’a engagé à réunir ces deux procédés opératoires qui ne donnent lieu à aucune difformité de la face, et qui ne nécessitent
: point la section des pédicules , lorsqu'on a soin de
(1) Nous aurons occasion de décrire avec plus de détail cctte partie de l'opération dans le chapitre ayant pour titre: De la rhinoplastie appliquée au cas d'absence congeniale ou accidenteile de la cloison du nez, |
C0) leur donner un degré d’obliquité suffisant pour en opérer facilement la version.
Les avantages que présenterait cette manière d'opérer, seraient d’abord d’éviter la cicatrice du front et le rapprochement des sourcils, suites inévitables de l’enlèvement d’un grand lambeau de peau ; de ne pas s’exposer aux risques d’un long pédicule qui, de la région frontale, devrait porter la nutrition à l’opercule nasal situé à Ta partie moyenne de la face; de ne jamais rendre nécessaire la section des trois pédicules, et d’augmenter toutes les chances possibles du succès, puisque chacun des petits lambeaux qui constitueraient Ie nouveau ncz recevraient une somme de nutrition normale irois fois plus considérable que dans le cas précédent. Quant aux cicatrices des joues et à celle de la lèvre supérieure, elles prennent une forme linéaire qui n'offre rien de désagréable à la vue. Chez l'homme, il serait possible de les dissimuler complètement en laissant croître les moustaches. On verra, à l’occasion des opérés de M. Dupuytren dont je dois publier Îles observations, que, chez le premier, la cicatrice de la joue est à peine visible, et que, chez le second, celle de la lèvre est étroite comme un EC;
(x) Je dois à l’obligeance de ce célèbre chirurgien de pouvoir joindre aux dessins qui suivront le dernier article rhinoplastique, les portraits des deux personnes dont il a raccoutré le nez par des procédés à peu près analogues à ceux que je viens de proposer: je regrette vivement de n'avoir pu examiner que l’opéré sur lequel a été pratiqué le raccou- .trement de l’aile droite du nez.
De la rhinoplastie, lorsqu'il s’agit de rétablir une des parois latérales du nez, par L, Lapar, d.-m. de
Ce genre de difformité nasale est beaucoup plus rare que les précédens; l'absence complète d’un des côtés du nez, os et cartilages, provient plutôt d’un arrêt d’organogénie, qu’iln’est le résultat d’une ulcération ou d’une cause traumatique. Aussi, observe-t-on que ce vice de conformation congéniale est ordinairement accompagné de quelques autres anomalies, dans le développement des fosses nasales, et parfois même d’une altération profonde du système lacrymal.
Je n’ai observé qu’un très-petit nombre de fois cette disposition anormale, d’une des parois latérales du nez ; il est rare qu’elle soit le résultat de l’action d’un instrument vulnérant ou d’une ulcération.
Cette difformité, qui ne peut être aperçue lorsqu’on est situé du côté opposé à celui qu’elle occupe, offre un aspect très-désagréable quand on est placé vis-à-vis du malade: si l’on examine cette procidence hémi-nasale du côté même où se trouve la perte de substance , le coup-d’œil est hideux et dégoutan'. Le boursoufflement rougeâtre de la muqueuse irritée par le contact trop direct de l'air extérieur ; le flux continuel des mucosités durant l'hiver, et leur desséchement pendant l'été, causent au malade une foule d'incommodités qui lastreignent à des. soins
(e rour
excessifs de propreté. Il arrive mème à l'époque de fortes chaleurs, surtout lorsqu'il fait beaucoup de poussière , que la morve acquiert une telle consistance , qu’elle prend la forme d’un bourrelet de saleté, qui va parfois jusqu’au point d’obstruer l’ouveriure antérieure de la fosse nasale.
L'odorat est presque nul du côté malade, à cause de l’état d'irritation anormale, qu’éprouve cette portion de la membrane pituitaire, et surtout par l'absence de la partie de l'organe où le sens des odeurs est le plus prononcé. Un larmoiement tresabondant incommode le malade lorsqu’il s'expose à l'air frais ou qu'il marche contre la direction du vent. D'ordinaire, les personnes atteintes de cette difformilé nasale sont très-sujettes à Péternuement.
Si la cloison existe , eile soutient l’autre côté du nez et prévient son affaissement : le contraire a lieu lorsqu’elle a été détruite ou qu'elle ne s’est point développée ; les deux boras de la cavité tendent alors à à se rapprocher, et la moindre pression aplatit le nez, surtout à sa partie inférieure.
Divers procédés opératoires pourraient être mis en usage pour réparer cette hideuse difformité ; mais pour ne pas nous livrer à des répétitions inutiles, je me bornerai, dans cet article, à exposer Popération qui me paraît la plus appliquable aux cas de cette nalure. Je vais donc en exposer les principes, en rapportant l'observation d’un raccoutrement nasal de ce genre, dont j'ai été Lémoin.
GS
Ce fut à Montpellier , eten 1820, que j’eus occasion d'observer à la clinique de M. Delpech une semblable difformité. Je dois à la bienveillante amitié de ce célèbre professeur, d’avoir pu lassister en qualité d’aide , dans l'opération rhinoplastique qw’il entreprit pour guérir son malade.
Quoique j'aie recueilli avec beaucoup de soin tout les détails relatifs à cette opération rhinoplastique, j'ai cru cependant devoir en emprunter les traits principaux à la chirurgie clinique, publiée par ce praticien.
M. Delpech ayant rencontré dans les rues de Montpellier un jeune mendiant, atteint d’une difformité nasale , lengagea à venir le voir, afin d'examiner s’il serait possible de remédier à cette affection congénitale. Voiet Pétat que ni cet enfant ie peine àgé de 12 ans.
Tout ñe côté droit de la face était très-régulier tandis que le côté gauche était horriblement défiguré par une énorme ouverlure, occupant toute la parois du nez. On voyait l’intérieur de la fosse nasale, depuis le plancher de cette cavité jusque à lañiéle interne de loeil ; l'os carré du nez ; l'apophyse montante du | Tr supérieur, et l'os onguIs manquaien it totalement. Le tiers supérieur de cette brèche était occupé par une gouttière large et superficielle, formée par un prolongement de la conjonctive, qui se confondait en cet endroit avec la membrane muqueuse du nez. « Cette gouttière, dit l’auteur, ne présentait que
la consistance d’une sorte de membrane épaisse et tendue; en portant l’extrémité du doigt auriculaire . ou une grosse sonde dans la fosse nasale sous cette même surface, on la soulevait, en sorte que la partie inférieure interne de l'orbite était dépourvue de parties osseuses. » On pouvait donc conclure que la suture maxillo-éthimoïidale manquait par le défaut de développement des deux os, ou tout au moins du maxillaire supérieur. Get espace était rempli par un tissu fibreux , que recouvrait la conjonctive. La moitié interne de la paupière inférieure manquait, ce. qui, privant l’autre moitié de son point d'appui, cette dernière moitié était renversée, et entraînée: en-dehors par la contraction de ce qui restait du. muscle orbiculaire (1).
On apercevait dans le grand angle de l’œil un petit repli de la conjonctive, qui indiquait l’emplacement de Ja caroncule lacrymale. Au-dessus, on voyait le point lacrymal supérieur et les tendons du muscle orbiculaire, qui ne tenaient qu’à l'extrémité interne de la paupière supérieure. «En portant un stylet de Méjean dans le point lacrymal apérieur , dit M. Delpech, on le voyait parcourir un canal court, mince, presque transparent, qui régnait , dans l'étendue d'une demi-ligne, à l'extrémité interue du bord libre de la paupière supérieure, en se
(4) Nous en exposerons le dessin dans les planches collectives qui doivent représenter les différens cas de rhinoplastie.
CS ) dirigeant en dedans, et qui s’ouvrait ensuite à la surface de cette même gouttière superficielle rougeûtre , qui s’étendait entre le globe de l’œil etla fente nasale. »
Le contour de l'ouverture présentait antérieurement et en dedans un aspect ondulé, où l’on reconnaissait les rudimens de l'aile du nez; on y sentait même, dans lépaisseur des parties, les débris des corps cartilagineux qui entrent dans l’organisation des parois du nez. L’aileron et toute la partie supérieure semblaient avoir été séparés de la face, par l'effet d’une violence qui aurait eu lieu dans la première enfance, ce qui aurait empêché laccroissement de cette portion.
L’extrémité supérieure de cette ouverture présentait les traces du sac lacrymal et du canal nasal , ouverts dans toute leur étendue , par l'effet d’une perte de substance qui aurait intéressé ces organes, les os qui les entourent et la paupière inférieure.
H est facile de comprendre que les larmes ne pouvaient être absorbées, puisque la demi-paupière 1nférieure formait une gouttière inclinée en bas, qui les répandait constamment sur la face. La conjoncuve, toujours exposée au contact de l'air , était rouge et imjectée; néanmoins, la vue s'était maintenue en bon état. « En examinant l’intérieur de la fosse nasale ouverte, ajoute l’auteur , on remarquait deux sortes de tumeurs fongueuses qui semblaient attachées à la cloison , ou qui du moins en étaient singulièrement rapprochées ; on y distinguait la membrane mu-
queuse qui les enveloppait , et il était difficile de ne pas y reconnaitre les cornets moyen et inférieur, quoiqu'il nous füt impossible d'acquérir la certitude de leur rapport avec la paroi externe ou avec la cloison. »
M. Delpech concçut le projet de guérir cette difformité, en prenant un lambeau de peau au front qui püt fermer la brèche nasale, et raccoutrer la paupière inférieure dont il manquait la moitié interne. 1! était d’ailleurs possible de relever le reste de cette dernière, de lui faire recouvrir la portion de la conjonctive, qui était constamment exposée à l’action de l'air, et de la disposer de manière que les larmes russent conduites vers le grand angle de l’œil, d’où cïles descendraient facilement dans le nez, en passant au-dessous du pédicule du lambeau, qu'il serait facile de conserver isolé dans sa partie moyenne. Le malade ayant consenti à l'opération, voici de quelle manière on y procéda le 21 juin 1820, en présence de nombreux élèves et de quelques praticiens attirés par la nouveauté de cet essai rhinoplastique.
L'enfant fut assis sur une chaise, et maintenu dans cette position par plusieurs aides. L'un d'eux avait appuyé contre sa poitrine la tête de ce jeune patient, et l'y maintenait en appuyant fortement ses mains sur les tempes. On tailla sur une feuille de papier
un patron de Ja forme et de l'étendue nécessaires au lambeau des tégumens dont on avait besoin. On en traca le dessin sur le front, et pendant que l'encre séchait, l'opérateur rafraichit les bords de la brèche nasale, en dedans et en dehors; du premier côté, il fit une coupe droite qui emporta toutes les inégalités qu'on y remarquait, même celles qui indiquaient les ailes du nez. L'organisation de ces parties était si peu avancée, qu’on ne pouvait espérer de les ramener à leur véritable position. N fallut donc les sacrifier ; et c’est ce que fit M. Delpech, par une incision uniforme et verticale dirigée de bas en haut ; tout fut alors parfaitement nivelé.
La place du lambeau étant ainsi préparée, on fit ‘les incisions propres à le circonscrire , en suivant les traces d'encre qui avaient dessiné sa forme et réglé ses dimensions; on le détacha par ses trois côtés supérieurs, tandis que la partie inférieure servit de pédicule, qui répondait à la racine du nez entre les deux sourcils. L'opérateur eut soin, en séparant le lambeau du front, de ne pas mettre le crâne à découvert.
« Le lambeau, dit M. Delpech, fut renversé ct tordu sur lui-même, pour être placé à emplacement qu'il devait occuper ; 1l se trouva parfaitement conforme, même sous le rapport de l’excédant que nous avions voulu réserver. Nous devions nous attendre, en cflet, que le lambeau étant isolé, sa surface pro : fonde , qui devait être livrée à la supuration, éprouverait la rétraction à laquelle rien n'échappe en pa-
reil cas, et que le bord inférieur du lambeau serait ramené en dedans. Cet arrondissement devait être propre à mieux simuler les formes naturelles. Dans ce même but, nous avions laissé à dessein une plus grande étendue au bord du lambeau, qui devait se rapporter au côté externe de la brèche nasale ; nous pouvions, en ajustant les parties, former un pli vers la position naturelle de laile du nez, de manière à la simuler jusqu’à un certain point. »
Plusieurs points de suture furent appliqués pour réunir les parties aussi exactement que possible. On plaça sous les fils des sutures de très-petits rouleaux de sparadrap, pour déprimer celui des deu: bords qui serait disposé à faire saillie.
Les bords de la plaie du front furent rapprochés et maintenus en cet état par des bandelettes agglutinatives ; elle fut ensuite recouverte, ainsi que le revers du pédicule du lambeau, d’une plaque mince d’amadou, d’un gâteau de charpie et d’une compresse , le tout soutenu par quelques tours de bande. Les sutures du nez, ainsi que le lambeau, furent laissés à découvert ; on les fomenta plusieurs fois dans la journée , au moyen d’un pinceau trempé dans une décoction de racine de guimauve.
Immédiatement après l'opération, on replaca le malade dans son lit, avec la précaution de lui maintenir la tête et les épaules soulevées , à l’aide de plusieurs oreillers , et on lui administra un grain d’extrait gommeux d’opium. L'eau de veau Jui fut prescrite pour boisson.
Le second jour au matin, le malade était assez calme, quoique le pouls füt un peu fréquent et la iète légèrement douloureuse. Le soir, le lambeau était manifestement engorgé, la face rouge, la peau chaude, et la fièvre prononcée : une saignée au bras fut jugée nécessaire ; néanmoins la nuit fut agitée.
Des le troisième jour, la fièvre diminua, mais la langue devint sèche et rouge, et la pointe blanchàtre à sa base; le malade éprouva du dégoût, des nausées et tous les symptômes d’une irritation gastrique. On prescrivit l’eau de veau et la limonade à prendre alternativement dans le courant de la nuit ; ilsurvint plusieurs selles liquides.
Le lendemain, le malade était abattu ; la face pâle; la langue toujours très-blanche , excepté à la pointe, qui continuait à être rouge; la région épigastrique devint douloureuse ; le malade vomit plusieurs fois des, matières muqueuses et amères. Enfin la fièvre diminua , le lambeau et les sutures étant en bon état, l'on prescrivit quinze grains d’ipécacuanha en trois doses. Cette administration fut suivie de vomissemens et d’évacuations alvines. À l’arrivée de la nuit, il survint une transpiration abondante, la fièvre fut presque nulle, et le malade ne tarda pas à demander des alimens. On lui accorda deux bouillons.
À dater du quatrième jour , le calme fut parfait ; le suintement des points douloureux devint plus abondant , et nécessita des soins de propreté plus assidus. On prescrivit quatre bouillons, et l’on continua l’usage de la Himonade.
Le sixième jour , on enleva l'appareil ; la plaie du front et le pédicule étaient en pleine suppuration : on les recouvrit de plumaceaux de charpie, enduits de cérat. Les points de suture furent enlevés, et les bords du lambeau se trouvèrent entièrement réunis. Méêmes prescriptions.
Ce ne fut qu'au huitième jour qu’on permit quelques alimens solides; le lambeau n’était plus ensorgé, la plaie da front continuait à se resserrer, et les points de suture paraissaient entièrement cicatrisés.
On laissa consolider Ja cicatrisation jusqu’au seizième jour ; durant cet intervalle de temps, les parties se, dégorgèrent complètement et reprirent leur couleur naturelle. La face interne du lambeau fournissait une suppuration abondante, qui s’écoulait par Je nez, et que l’on faisait en partie refluer vers l'œil par une légère compression exercée sur la paroi nasale Le bord inférieur que M. Delpech avais à dessein laissé un peu long, se retractait et serecourbait : légèrement en dedans, de manière à imiter les contours de la narine. Eb portant un stylet boutonné entre la partie supérieure du lambeau et le globe de l'œil, on pénétrait sans obstacle dans la fosse nasale.
Ce fut à cette époque que M. Delpech se décida à pratiquer la section du pédicule. « Le malade étant assis et solidement contenu, dit l'opérateur , nous en-
gageèmes unesonde cannelée sous le pédicule tordu du
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lambeau, dans l'intention de la faire servir de guide à la lame d’un bistouri droit; mais nous nous apercùmes que , à raison de la torsion de cette partie des tégumens, la section opérée par ce procédé serait peu régulière, et surtout qu'elle serait peu propre à être adaptée avec la perfection convenable à la demipaupière inférieure et au grand angle de l’œil. Nous primes alors le parti de renoncer à l’usage de la sonde , de soulever les parties avec la pince à dissection , et de les diviser avec les ciseaux, nettement et suivant une ligne horizontale, répondant un peu audessus de la partie naturelle du bord libre de la paupière inférieure. Le côté supérieur de cette section , représentant un petit lambeau oblong , fut maintenu relevé par une bandelette d’emplâtre agglutinatif , dirigée en travers, et engagée de la sorte entre les bords de l’angle inférieur de la plaie du front. Le côté inférieur qui avait subi toute la torsion du pédicule fut déroulé, rafraichi par une légère perte de substance sur les bords latéraux et aminci sur son bord supérieur par l’excision d’une partie du tissu cellulaire. Nous fimes de même une légère excision sur les deux côtés de la gouttière supérieure , que le lambeau n'avait pu recouvrir jusque-là : d’un côté, elle s’étendait jusqu’au bord libre de la demi-paupière inférieure ; de l'autre côté, elle s'étendait jusque au-dessus de l'insertion des tendens du muscle orbiculaire, dans la région du grand angle de l’oœil, c’est-
(007) à-dire, immédiatement au-dessous de lextrémité interne de la paupière supérieure. »
IL était important que cette partie du lambeau füt ajustée avec une grande exactitude, et la suture offrait seule un moyen assuré pour y parvenir. Les parties qu'il fallait maintenir en rapport étant d’une structure très-délicate, et présentant peu d’étendue, il fallait en outre lutter contre l'effort contractile du muscle demi-crbiculaire inférieur , ce qui nécessitait une résistance assez forte. Voici comment s’y prit l'opérateur pour obtenir cet effet, sans néanmoins trop fatiguer les parties par la multiplicité des points de suture, et surtout sans exposer l'extrémité supérieure du lambeau à être mortifiée par l’excès d’irritation qu’elle en aurait éprouvé. On plaça deux points de chaque côté, les plus élevés répondaient d’une part au bord libre de la demi-paupière inférieure, et d'autre part, sous l'angle interne de la paupière supérieure; les deux autres étaient situés quatre lignes plus bas, près des limites de la réunion obtenue de part et d'autre, à la suite de la première opération. Vis-à-vis l'intervalle de ces quatre points, ou en placa un cinquième, qui comprenait à la fois les deux bords de la gouttière et le lambeau qui la recouvrait. « Pour faire ce dernier point, dit M. Delpech, nous plonseämes une aiguille courbe dans le milieu de la largeur de la demi-paupière inférieure, à une grande distance de son bord fraichement entaillé; Pinstrument glissa ensuite sous le lambeau
sans l’intéresser, et vint ressortir à travers la peau de la racine du nez, à la plus grande distance possible de la suture correspondante. L’anse de fil que l'aiguille plaça, se trouva de la sorte embrasser le lambeau sans l’intéresser, rapprocher et fixer des deux côtés les parties environnantes, par un effort d'autant moins à craindre, qu'il se passait loin des bords des plaies qu'il s'agissait de réunir. Par là aussi les premières sutures que nous avions faites, n’ayant d'autre effort à exercer que celui qui était nécessaire pour affronter exactement les parties , ces dernières devaient en être moins fatiguées , et le succès de leur réunion immédiate devait en être d'autant plus sûr. » Geite partie de l'opération fut pen douloureuse, le malade fut privé d’alhimens et obligé de garder le fit.
. Tout ce que nous venons de rapporter de ce manuel opératoire sera très-facile à comprendre, dès linstant qu’on aura jeté un coup-d’œil sur la lithographie qui représente l’opéré avant et après l’opération. Ces deux dessins se trouvent joints à tous ceux qui seront placés à la fin de mon travail sur la rhinoplastie.
Au moment desa séparation complète, le lambeau pàlit d'une manière remarquable. Néanmoins, il ne perdit ni sa chaleur, ni sa sensibilité normale; le malade en donna des signes évidens , en témoignant de la douleur toutes les fois que les aiguilles en traverserent les bords pour y pratiquer les points de suture.
Du dix-septième au dix-huitième Jour, la cica-
trisation parut se faire de toutes parts ; les larmes ne se répandirent plus sur la joue, quoique la douleur et le surcroit d'irritation du lambeau et des paupières les rendissent plus abondantes que dans état naturel. Le lambeau qu'on avait à dessein ajusté avec la demipaupière inférieure , de manière à dépasser le niveau de son bord libre, lui faisait recouvrir une partie du globe de l’œil ; d’un autre côté, cette portion de paupière, qui, lorsqu'elle était libre, se trouvait entrainée en dehors et en bas par la contraction de la portion du muscle orbiculaire qu’elle renfermait, fut alors soulevée par ses nouveaux rapports avec le lambeau.
Ces dispositions suffirent pour donner lieu à larrivée des larmes dans l’intérieur du nez. Üne autre circonstance qui concourut puissamment à compléter les fonctions de ce nouvel appareil lacrymal, fut le chignotement fréquent que le tronçon de paupière inférieure relevée, transmettait à la portion du lambeau qui était adhérent avec elle, pour remplacer la partie qui manquait.
Le vingt-et-unième jour , on enleva tous les points de suture; la réunion était complète et solide, à l’exception d’un très-petit point situé dans l'angle interne de l'œil, ce qui donnait lieu à l’écoulement de quelques larmes sur le côté du nez, lorsqu'elles étaient trop abondantes. La conjonctive avait considérablement perdu de sa rougeur et de son injection sanguine.
Au bout de quelque temps, le bord supérieur du lambeau qui dépassait un peu le niveau du bord libre delademi-paupière inférieure, s’arrondit, se renversa vers le globe de l'œil, ce qui rétablit le parallélisme des deux parties, et compléta la régularité de la paupière. La cicatrice du front , entièrement resserrée , paraissait provenir d’une plaie produite par un coup de sabre.
Le 3 août suivant, M. Delpech, voulant rendre parfaite la restauration des voies lacrymales , rafraichit légèrement les deux côtés du petit point, où la réunion immédiate n'avait pas réussi, et qui répondait à la caroncule. Il fit ensuite un point de suture pour les rapprocher , et seconda l’action de ce dernier, au moyen d’une bandelette agglutinative qui soulevait la paupière supérieure, de manière à ce que les parties traversées par le fil de la suture ne fussent point tiraillées en sens inverse par les contractions du muscle orbiculaire.
Cinq jours après, on enieva le point de suture, et les parties se trouvèrent parfaitement réunies. Depuis lors il y a eu cessation complète de l’ophthalmie chronique, dont le malade était depuis long-temps affecté, et la vue s’est améliorée d’une manière remarquable.
Pendant ies années suivantes, j'ai eu occasion de revoir plusieurs fois cet opéré, dont la cure s’est toujours bien maintenue. Sa physionomie n’offrant plus rien de repoussant , il a cessé de mendier, et s’est
( 166 ) rendu dans son village, aux environs de Narbonne, où il se livre aux travaux de l'agriculture.
an ns
En résumant celte observation, qui offre un si haut degré d'intérêt, nous y voyons non-seulement un raccoutrement parfait de toute. la paroi gauche du nez , mais encore le point de départ de l’extension ultérieure que devait recevoir la rhinoplastie. On remarque en effet dans l'opération que nous venons de rapporter, qu'en même temps que lopérateur procédait à la restauration du nez, il avisait aussi aux moyens de réparer la paupière inférieure, et le rétablir tout l'appareil lacrymal. Ce projet hardi, exécuté avec toute l’habileté qui caractérisait ce célèbre opérateur, a été couronné du plus brillant succès, malgré les nombreuses difficultés que présentait ce genre de difformité, Le lambeau de peau pris au front a contracté une adhérence solide avec les deux côtés de la brèche du nez, qu'il ferme complètement.
Le canal nasal, le sac lacrymal, se trouvent transformés par ce moyen en un conduit, dont l'extrémité supérieure , évasée en forme de pavillon, recoit les larmes , tandis que l’inférieure les transmet dans la fosse nasale: d’un autre côté, ce même lambeau, réuni à la partie restante de la paupière inférieure, sert à la relever et à la ramener dans la position normale, où elle remplit parfaitement toutes les fonc-
tions que la nature a assignées aux paupières les mieux organisées.
Il était impossible de tirer meilleur parti du pédicule du lambeau , lopérateur la utilisé d’une manière très-ingénieuse , en l’employant à la restauration complète des voies lacrymales.
Si à cetie époque on ne connaissait pas la possibilité d'éviter la section complète du pédicule , moment décisif, dont la mauvaise chance peut annuler tout le succès de l'opérateur, du moins M. Delpech a-t-il dans cette circonstance tiré un grand parti de cette portion du lambeau, qui n’eüt été pour tant d’autres rhinoplastes qu’un sujet d’embarras. Il aurait d’ailleurs été très-diflicile de remplir les trois indications principales que l'opérateur avait en vue, et de conserver en même temps la continuité du pédicule. Ce qui n'aurait pu être obtenu qu'avec beaucoup de difficulté, en ménageant une languette très-mince à la partie inférieure de lincision gauche du front. Mais quoiqu’un semblable délabrement des voies lacrymales ne se présente pas ordinairement dans Îes cas d'absence de la paroi nasale, le procédé opératoire du professeur de Montpellier est celui qui me paraît le plus convenable; abstraction faite des détails étrangers à la rhinoplastie proprement dite, et en ayant soin , comme je lai fait pour mon opéré Lanelongue , de conserver la continuité du ‘pédieule, afin de ne pas interrompre la nutrition normale du ussu greffé.
Cette opération, considérée dans son ensemble comme dans tous ses détails, est un des plus beaux triomphe de la rhinoplastie, et une des meilleures prenves à opposer aux personnes qui seraient encore tentées de nier les beaux résultats de cette branche de la chirurgie.
Nous terminerons cet article par quelques mots sur la méthode de Dieffenbach, dont on a proposé l'application dans les cas d'absence congénitale ou accidentelle de toute la paroi du nez. Cette opération ne conviendrait pas dans cette circonstance, parce qu’elle n’est réellement applicable qu’à la restauration de l’aileron nasal. Lorsqu'il manque la moitié de la voüte osseuse du nez, et toute la partie cartilagineuse correspondante, l’extrémité supérieure de la brèche nasale présente une perte de substance trop
considérable pour qu'il soit possible de la fermer avec le sommet du lambeau pyramidal, emprunté à la peau de la joue. En admettant même pour un instant , qu'on fit, vers la région malaire , l'emprunt tégumentaire non pour recouvrir toute l’ouverture, il ne pourrait qu'en résulter une difformité très-grande sur cette partie latérale de la face.
De la Rhinoplastie et de la Rhinoraphie, soit dans les cas d'absence congénitale , ox d’enlèvement accidentel de la partie dorsale du nez; soit lorsqu'il s’agit de remédier à l’enfoncement du dos de cet organe; au défaut de soudure de ses deux parois latérales, et quelquefois enfin à sa division transversale.
La difformité nasale, dont je vais m'occuper maintenant, est moins fréquente que la plupart de celles que j'ai déjà énumérées ; elle est quelquefois le résultat d’un arrêt d’organogénie qui n’a pas permis la soudure des deux côtés du nez; dans certains cas, elle est causée par une ulcération longitudinale vénérienne ou autre, et très-souvent encore elle est la suite d’une lésion traumatique , particulièrement d’une tentative de suicide par arme à feu dirigée dans la bouche ou sous le menton.
D’après le titre seul de cet article, il est facile de voir qu’on peut former trois classes distinctes de ce genre de difformité.
1° Défaut congénial de soudure des parois du nez (1); et division antérieure, longitudinale ou transversale de cet organe, par l'effet d’une violence quelconque ;
(4) On peut rapporter à cette classe les cas de double nez qui ne sont autre chose que le défaut d’union de ses deux masses latérales , comme on le voit sur quelques chiens de chasse dont Pespèce est rare et très recherchée.
2° Absence congéniale ou accidentelle de toute la partie dorsale du nez;
3° Enfoncement du nez donnant lieu à une dépression de toute la partie dorsale de cet organe, ou seulement de ses fibro-cartilages.
La plupart de ces lésions nasales n'occupent d’ordinaire que la partie cartilagineuse du nez; parfois, au contraire, la’ voûte osseuse y participe; c'est ce que nous aurons occasion de démontrer dans les différentes observations que nous consignerons dans cet article.
1° De la difformité congéniale provenant du défaut de soudure des deux narines, et de lux division antérieure, longitudinale ou transversale du nez , s LIT CR par l'effet d’une violence quelconque.
J'ai rarement eu occasion d’observer ce genre de difformité, dont les auteurs rapportent un assez grand nombre d’observations.
D’ordinaire, la division n’a lieu qu'entre les fibrocartilages, de manière que la cloison nasale, bilamellée, fournit un petit feuillet à chacune des narines; d’autres fois la cloison reste isolée au milieu ; d'ordinaire elle est incomplètement développée , affaissée sur elle-même, et presque toujours un peu déjetée à droite ou à Poe Cependant l’on voit dans des cas très-rares , le manque de soudure
CA7E 6) des deux os carrés du nez co-exister avec la division de tout le reste de l'organe, et avec un becde-lièvre compliqué d’écartement des os maxillaires supérieurs.
Cette difformité congéniale de la lèvre supérieure est néanmoins infiniment plus commune que celle du nez. Une circonstance singulière que présentent la plupart de ces nez doubles, c’est leur mobilité, ou l'éloignement latéral de leur extrémité lors des contractions des muscles pyramidaux et transverses de la face. Une pareille difformité est non-seulement désagréable à voir, mais elle est surtout incommode par le passage continuel qu’elle livre aux mucosités , lorsque la cloison est déjetée d’un seul côté ou qu’elle manque vers quelques points de sa partie antérieure.
Le traitement opératoire qu'il convient d’appliquer à cette espèce de difformité a les plus grands rapports avec celui qu’on met en usage dans les cas de bec-de-lièvre compliqué d’éloignement des os maxillaires supérieurs.
Il faut commencer par rapprocher le plus possible les parois du nez, au moyen d’un bandage unissant et de deux pelotes convenablement disposées en avant despommettes. Lorsqu'on sera parvenu à refouleren avant la peau des joues, de manière à rendre son déplacement facile et la jonction des deux bords de la fente praticable, il faut alorsfaire à droite et à gauche une incision qui pénètre au point de réunion dela
muqueuse nasale avec la peau. On détache cette dernière dans toute sa longueur en donnant à cette dissection deux ou trois lignes de profondeur. Après quoi l’on réunitles deux bords cutanés à l’aide de plusieurs points de suture entortillée, comme le propose Dieffenbach dans toutes les opérations de .ce genre. Une précaution importante , et qui rend : plus sûr et plus facile le rapprochement des parties, consiste à n’employer que des épingles légèrement courbées, de manière à ce qu’elles puissent parfaitement correspondre à la convexité du nez, ce qui tend à diminuer le tiraillement des fils de la suture. L'opération terminée, on se hâte de rappliquer le bandage unissant, dont l’action contentive contribue puissamment à la prompte cicatrisation et à l’entière consolidation.
Au bout de quatre ou cinq jours les épingles doivent être retirées, sans toucher aux fils qui restent adhérens jusqu’à ce que la suppuration ou la dessication les fasse tomber. Il faut avoir la précaution de continuer pendant quelque temps encore le bandage unissant, afin que les lèvres dela plaie puissent être maintenues dans un rapport très-exact, et que les cicatrices qui se forment ne soient pas exposées à être dilacérées par la disposition qu’auraient les parties à s'éloigner.
S'il s'agissait du genre de difformité qu’on appelle nez double, c’est-à-dire l’isolement des deux narines , il faudrait rafraichir leur bord interne,
et après avoir rendu toute cette partie saignante, on aurait soin de bien l’éponger avant de pratiquer les points de sutures destinés à rapprocher les parties latérales pour ne former qu’un seul nez. On faciliterait le rapprochement des deux feuillets de la cloison à l’aide du bandage unissant. Il conviendrait même pour plus de précaution d’insérer dans l’une et l’autre narine l’extrémité obtuse d’une languette de plomb, qui, pliée sur elle-même, tiendrait en rapport exact les bords libres des feuillets de la cloison nasale, afin d’en rendre l’agglutination plus parfaite. Daue le restant de l’opération , on se comporterait comme Je Pai ue dans le cas précédent.
Afin de ne pas augmenter la perte de substance, quelques auteurs ont proposé de remplacer l’excision par l’excoriation des bords de la brèche, au moyen de la pommade épispastique ; d’autres chirurgiens se sont bornés à faire de simples scarifications sur les deux lèvres de la division. (Blasius, Obs. Méd. rarior.) rapporte un fait de ce genre.
Boyer, dans son Traité des maladies chirurqicales , rapporte l’observation d’une semblable opération pratiquée par Henri Roonhuysen. Ce chirurgien ayant été consulté par un homme dont le nez offrait une division de cette espèce, entreprit de le guérir. Comme cette difformité, venue à la suite d’une plaie , durait depuis fort long-temps, celui qui la portait s'était adressé à beaucoup d’o-
pérateurs pour en être débarrassé. Les nombreuses tentatives de réunion n’avaient eu d’autre résultat que de détruire une portion longitudinale du nez et d'élargir par conséquent l’ouverture. Roonhuysen, afin de ne pas augmenter encore la perte de substance, pratiqua seulement sur les bords de la fente de simples scarifications, et les rapprocha au moyen d’épingles et de fils Entrélatés (suture entortillée) (1).
Les deux procédés que je viens de décrire consutuent essentiellement ce, que l’on est convenu d’appeler rhinoraphie. Nous verrons dans un des paragraphes suivans que cette opération est également applicable aux divisions accidentelles du nez, soit par cause traumatique agissant de dehors en dedans , comme serait un coup de sabre porté verticalement, soit provenant d’un coup d’instrument acéré et tranchant qui, après avoir pénétré dans le nez, en sortirait en divisant cet organe longitudinalement. Si la plaie était récente, et si les bords n’en étaient pas trop rétractés, on pourrait se borner à tenter la réunion immédiate à l’aide des bandelettes agglutinatives et du bandage unissant.
En 1824, me trouvant à Marseille, je fus requis pour donner des soins à un nommé Bariou qui venait de recevoir en duel un coup de sabre sur le milieu longitudinal de la face; la pointe de l’arme ayant pénétré entre les sourcils , avait
(1) Roonkuysen, Observation chirurgicale , n° 24.
(175 ) fracassé les os propres du nez, incisé les fibro-cartilages vers la partie dorsale de cet organe, effleuré les lèvres et fendu le menton jusqu’à l'os.
Lorsque j'arrivai, le malade me raconta qu’au moment de l'accident, il avait éprouvé une forte commotion qui lui avait fait perdre l’usäge de ses sens. Un peu d’eau fraiche qu’on lui jeta sur la figure lui fit aussitôt reprendre connaissance et immédiatement après se déclara une hémorrhagie abondante , surtout de la narine gauche qui se troüvait la plus intéressée. L’écoulement du sang durait encore au moment où Bariou me rapportait les circonstances de sa blessure.
J’enlevai le premier appareil d’attente qu’on avait appliqué; c’étaient deux ou trois compresses trempées d’eau-de-vie camphrée qui n’avaient pas peu contribué à augmenter les douleurs.
Jugeant alors que l’épistaxis traumatique qui durait depuis près d’une heure, pourrait avoir des suites funestes par la trop grande perte de sang qu'éprouverait le blessé je commençai d’abord par laver toutes les parties déchirées et contuses avec de l’eau tiède légèrement aiguisée de quelques gouttes d’eau de Cologne, et je cherchai à découvrir quelle pouvait être l’artériole qui fournissait à l’hémorrhagie. Mais comme le sang coulait en nappe et que la plaie nasale était très douloureuse, toutes mes tenfatives devinrent inutiles. La compression était impossible, l'emploi de la sonde
de Belloc impraticable, les lotions froides et styptiques insuffisantes. Il était d’ailleurs important de procéder au plus vite à l’exhaussement et à la coaptation des vs carrés du nez, avant que le gonfle. ment inflammatoire vint y mettre obstacle. Dans cette perplexité, j’avisai à un moyen qui me parut propre à remplir l’indication la plus pressante, c’est-à-dire la cessation immédiate de l’hémorrhagie , ce que j'obtins en provoquant la syncope.
En effet, j’ordonnai au malade qui était couché sur un canapé, de se mettre debout et de rester dans une immobilité parfaite. Au bout de quelques instans, il éprouva des sifflemens d’oreille et un état de malaise qui lui fit désirer de se recoucher; loin d'accéder à ses désirs , je le maintins debout en le fesant soutenir par dessous les aisselles. Peu de momens après , les jambes fléchirent, la figure palit, des mouvemens convulsifs se déclarèrent dans les muscles de la face et la syncope eut lieu. La physionomie du malade offrait en ce moment un aspect effrayant qui alarma beaucoup tous les assistans, tandis que j’eus lieu de me féliciter de cette suspension momentanée des fonctions circulatoires et nerveuses qui firent cesser à l’instant même l’hémorrhagie nasale.
Je fis asseoir Bariou sur les genoux de celui qui l'avait soutenu, et profitant de ce moment favorable qui me permettait d'opérer le malade sans lui faire
percevoir la moindre douleur, je me hâtai d’introduire le bout de ma pince à pansement dans l’intérieur des narines pour soulever les os carrés du nez et les remettre dans leur position naturelle, ce que je parvins à faire aisément, malcré la fracture oblique de celui du côté gauche. Mais à peine avais-je terminé de coapter cette voûte osseuse que le malade reprit graduellement ses sens, et vit avec autant de surprise que de satisfaction, son hémorrhagie arrêtée, son nez rehaussé, et sentit la respiration nasale tout-à-fait libre.
Je pratiquai alors cinq points de suture entrecoupée, afin de rapprocher exactement les bords de la plaie du nez, je fis un sixième point pour le milieu de celle du menton, et consolidai la réunion de ces parties à l’aide de bandelettes de taffetas d'Angleterre; après quoi, je plaçai dans la narine gauche un petit rouleau de charpie enduite de cérat et fis coucher le malade. Il fut soumis à une absunence complète et à l’usage de la limonade.
Le lendemain il y eut du gonflement au nez et aux joues ; les paupières étaient tuméfiées, le malade avait dela céphalalgie et un peu defièvre. La langue, blanchâtre à la base, était piquetée de rouge à la pointe et sur les bords; la région épigastrique fesait percevoir de la douleur à la moindre pression et parfois il survenait des nausées amères qui incommodaient beaucoup le malade, surtout par la crainte qu'il avait d’être obligé de vomir. Le repos,
(HR) | la tisane acidule fraîche et très légère, quelques demi-lavemens et un cataplasme émollient sur Pabdomen calmèrent assez promptement cette irritation des voies digestives, suite inévitable du premier mouvement réactionnaire. Je ne jugeai pas convenable d’appliquer des sangsues, vu la grande quantité de sang qu'avait déjà perdu l’opéré.
Peu de jours après le gonflement avait entièrement disparu, le calme s’était rétabli, la réunion immédiate avait eu lieu au menton et à la moitié inférieure, tandis qu'une suppuration abondante s’écoulait de la partie supérieure, où la cicatrisation ne put s’établir à cause de la violente meurtrissure des parties, et de la fracture de l’un des os carrés du nez. J’enlevai tous les points de suture, je les remplaçaï par quelques bandelettes de taffetas gommé, et au bout d’un mois de soins et de précautions, qui consistaient surtout en fomentations émollientes fréquemment répétées, mon malade fut complètement guéri de sa blessure et de sa difformité. Il n’est résulté de tout ce déläbrement qu'une cicatrice linéaire un peu latérale , vers le côté gauche du nez, et un léger enfoncement de la paroi antérieure du sinus frontal correspondant. Six mois après me trouvant à Saint - Cannat, je fus agréablement surpris d’y recevoir là visite de Bariou qui se rendait à Toulouse pour aller y exercer son état de coiffeur. Sa blessure ne lui avait laissé aucune incommodité.
Relativement à la rhinoraphie applicable aux cas de destruction plus ou moins complète du nez, par suite d’un coup de feu agissant de bas en haut, c’est-à-dire du plancher des fosses nasales vers la voûte osseuse formée par le couvercle nasal, nous allons rapporter deux observations importantes publiées par M. Larrey. La première nous tracera quelles sont les ressources que nous offre la rhinoraphie , pour remédier à l’instant même à l’effroyable plaie qui succède à l’explosion d’une arme à feu, qui, tirée dans la bouche, fait sauter une partie de la voûte palatine , la presque totalité de la cloison nasale et des os carrés du nez. La seconde nous indiquera le genre d'opération convenable à l’une de ces graves lésions dont la cicatrisation abandonnée aux seuls efforts de la nature a permis l’établissement d’une difformité affreuse, suite de la perte de substance, et surtout du renversement toujours très-irrégulier des bords de la large brèche qui en est résultée. Afin de compléter tout ce qui nousreste à dire de la rhinoraphie proprement dite, nous terminerons cette partie de notre travail par une troisième observation , qui montrera la conduite à tenir , lorsque, par un coup de sabre , le nez a été presque entièrement détaché.
Observation d’une Rhinoraphie, pratiquée avant la cicatrisation de la plaie produite par un coup de pistolet dirigé vers la voûte palatine.
COMITE ME... , garde-du-corps , blessé grièvement d’un coup de feu à la face, fut apporté à l’hôpital du Gros-Caillou , pendant lhiver de 1815. Ce blessé était mourant, lorsque je le vis à ma première visite, douze heures après l'accident. Le canon du pistolet chargé à deux balles, appliqué contre la voûte palatine et embrassé dans sa circonférence par les lèvres et la mâchoire, éprouva une légère déviation en avant, à l'instant du coup, d’où résulta une explosion très-forte dans la cavité de la bouche, et la sortie des deux balles en dehors par la voûte palatine et le nez. Cette première partie fut détruite dans sa moitié antérieure ; les cloisons osseuses des fosses nasales et celle qui les sépare de la cavité cranienne, furent rompues et brisées en éclats; la surface extérieure du nez était divisée en trois lambeaux ; un moyen, formé par son éxtrémité et la sous-cloison , et les deux autres, par lés ailes de cette éminence et les points correspondans de la lèvre supérieure ; la portion mitoyenne de cette dernière partie était détruite dans toute son épaisseur, ce qui laissait un vide d’environ deux pouces de circonférence ; les bords en étaient frangés et renversés. Le voile du palais et la base
de la langue avaient été fendus parallèlement d’avant en arrière ; la paroi gauche de la bouche présentait une crevasse remplie de sang coagulé. Toutes les parties de la face et du cou étaient tuméfiées et parsemées d’ecchymoses ; les paupières boursoutflées interceptaient la vision. Les autres fonctions sensitives étaient également suspendues ; le pouls était presque nul, nerveux, et le blessé dans un état permanent de convulsions et d’angoisses ; enfin tout nous faisait craindre une mort prochaine,
» Cependant il était urgent d’explorer tous les points de la piaie, pour en extraire les corps étrangers, et de la simplifier autant que possible à l'effet d'obtenir la réunion plus ou moins exacte de ses bords.
» Après avoir préparé un appareil convenable, je procédai d’abord à l’extraction de plusieurs fragmens osseux du palais et des fosses nasales ; je débridai quelques points des bords de la plaie; je rafraichis ceux qui étaient attrits et irréguliers ; je pratiquai ensuite onze points de, suture entrecoupée, pour réunir exactement les trois lambeaux du nez et les bords irréguliers et très-écartés de la lèvre supérieure, avec la précaution de comprendre dans le point mitoyen la sous cloison du nez. Plusieurs autres points de suture furent faits dans lintervalle des premiers, à l’effet de mettre les parties dans le rapport le plus exact. Pour favoriser le rap-
prochement des os maxillaires, je passai un fil de platine autour des deux dents canines où se bornait la perte de substance. J’introduisis dans le nez deux portions de grosses sondes de gomme élastique, à l’extrémité desquelles j'avais passé un cordonnet de fil pour les fixer dans cette position. Ces canules, en favorisant le passage de l'air pour servir à la respiration , ont puissamment concouru à conserver la forme de cette éminence. De petites compresses graduées , placées sur ses côtés et dans les fosses canines, rapprochées et soutenues par un bandage contentif unissant, ont achevé cette opération difficile et laborieuse.
» À peine fut-elle terminée que le malade se trouva soulagé, et les accidens nerveux qui annonçaient le tétanos, s’apaisèrent immédiatement. Je profitai de ce moment de calme pour le mettre dans un demi-bain chaud et lui faire avaler, à laide d’un biberon, des boissons rafraichissantes anti-spasmodiques à la glace; la déglutition était extrêmement difficile; mais à force de soins et de patience elle se rétablit graduellement. La nuit fut assez tranquille ; dès le lendemain, un mouvement de fièvre traumatique se déclara avec des symptômes de céphalalgie et de suffocation prochaine. Nous nous empressames de faire poser une douzainé de sangsues autour du cou, des ventouses scarifiées à Ja nuque et sur la poitrine; une saignée du pied fut pratiquée, ét nous eontinuèmes l’usage des
mêmes boissons et des lavemens purgatifs. Tous les accidens se dissipèrent rapidement, et le malade recouvra l’usage de ses sens, à l'exception de l’odorat dont il est privé. L'appareil ne fut levé que le huitième jour; la réunion des plaies était presque complète et très uniforme; quelques bandelettes agglutinatives suffirent pour en achever la cicatrisation ; mais l’intérieur des fosses nasales et la voûte du palais fournirent, pendant quelque temps, une suppuration abondante, qui fut suivie de l’exfoliation ou de lPévulsion de plusieurs esquilles provenant des os propres du nez, des cornets et de la portion de l’os maxillaire, échancrés par les balles. L’écrasement de la voûte osseuse du nez avait produit le larmoiement aux deux yeux, avec fistule lacrymale par le déplacement ou l’obturation momentanée du canal nasal. L'usage des sondes dont nous. avons parlé, le replacement journalier que nous faisions avec une sonde mousse des fragmens osseux qui étaient restés à la racine du nez, et quelques injections dans les points lacrymaux, au moyen de la seringue d’Anel, rétablirent le cours des larmes, et les fistules disparurent. Les deux os maxillaires se sont aussi graduellement rapprochés, de manière à faire disparaitre le trou qui établissait une communication entre la bouche et les fosses nasales, et à mettre le malade dans le cas de ne pas avoir besoin d’obturateur.
« Enfin, après deux mois et demi de soins,
( 184 ) M. R... a été rendu à sa famille, très bien portant et sans difformité sensible. »
Observation de Rhinoraphie pratiquée par M. Lar- REY , pour remédier à une ancienne difformité de la face , résultat d’un coup de fusil tiré dans la bouche, qui avait fracassé la voûte palatine , et déchire la totalité du nez.
En 1820, le docteur Zink, chirurgien - major à Phôpital de Givet, lui adressa un nommé Gourieux,
sous-officier de e légion de l’Aude, affligé d’une difformité nasale qui rendait son aspect horrible à
voir. C'était le résultat d’une tentative de suicide par arme à feu.
Il y avait environ dix-huit mois que ce malheureux, voulant se détruire, appliqua le canon de son fusil armé sous la voûte palatine, tandis qu’avec le bout de son pied il fit partir la détente. L’arme s'étant un peu inclinée en avant au moment de l’explosion, la balle monta verticalement dans l’épaisseur et au milieu de la voûte palatine, traversa le nez et sillonna la peau du front. « Toute la portion palatine des os maxillaires , dit M. Larrey, comprise entre les deux dents canines supérieures , fut emportée; les portions labyrinthiques du nez, ses os propres, et les cartilages de cette éminence furent détruits ou expulsés. Les deux ailes du nez étaient rétroversées en dehors et
en arrière, la sous-cloison faisant partie de la narine gauche. » On appliqua d’abord quelques émolliens , et l’on se borna à l’emploi d’un appareil simplement contentif. Comme dans presque toutes les plaies de ja face, la cicatrisation ne tarda point à s'établir, mais avec un état d’écartement et de renversement des bords frangés de l’énorme ouverture qu'avait laissée la perte de substance (1). Ces bords ayant contracté une adhérence intime avec la face externe des apophyses montantes des os maxillaires, donnaient lieu à deux échancrures inégales, l’une à droite, et l’autre du côté opposé , de couleur rouge inégale, et présentant un aspect repoussant. Par suite de ce grave accident, Gourieux fut privé de l’odorat, ses mouvemens de mastication étaient très-gênés ainsi que sa prononciation ; il pouvait à peine se faire comprendre. Voici quelle fut l'opération que pratiqua M. Larrey pour remédier à cette affreuse difformité :
Le sujet étant assis sur une chaise, l’opérateur commença par détacher les bords de la peau qui étaient adhérens dans tout le pourtour de cette énorme ouverture; il en poursuivit la dissection à plusieurs lignes d’étendue, vers les pommettes, afin d'obtenir une assez grande quantité de peau pour recouvrir tout l’espace compris d’une échancrure à
(1) Le portrait de Gourieux, avant et après l'opération, se trouve au nombre des dessins qui font suite à ce travail.
l’autre et obtenir au milieu une adhérence entre ces deux prolongemens tégumentaires : il détruisit ensuite celle que les ailes du nez et les deux divisions de la lèvre supérieure avaient contractées avec les bords de léchancrure palatine : cette dissection fut longue, difficile et ne pouvait être que très-douloureuse.
Après avoir ainsi détaché toutes les parties molles qui appartenaient jadis au nez, ou pour mieux dire les débris de cet organe, M. Larrey en rafraichit les bords à l’aide de ciseaux évidés, ayant l’extrême attention de donner à chaque coupe la disposition la plus convenable pour l’affronter d’une manière exacte et uniforme avec celle du côté opposé.
« Cette dissection finie, dit M. Larrey, les parties furent lavées et abstergées, je fis trois points de suture provisoires ou d’attente; le premier, au milieu de la côte du nez; le ÉUC au sommet de cette éminence et vers É sous dlbibon des narinës , que j'avais eu soin de conserver; le troisième aux deux bords de la lèvre supérieure. Je réunis ensuite et maintins rapprochés les bords rafraichis de toute la côte du nez, où j'avais placé le premier lien d'attente, au moyen d’une suture enchevillée, composée de six anses de fil, à l’effet de ramener de loin la portion de peau qui formait ces bords et d’en prévenir la déchirure qui aurait eu lieu, si yavais employé la suture entrecoupée, car celle entortillée aurait été impraticable. »
Le sommet du nez et la sous-cloison furent réunis au moyen d’un point de suture entrecoupée, parce qu’il n’était pas nécessaire d’exercer une forte traction pour mettre ces deux parties dans un rapport exact; enfin les bords de la division de la lèvre, après avoir été détachés de l’os maxillaire, furent rafraichis uniformément et réunis au moyen de la suture entortillée comme on l'aurait fait dans un cas de simple opération du bec-de-lièvre: immédiatement après on appliqua un bandage contentif et unissant, afin de soulager les points de suture et d’en augmenter les bons effets.
L'opéré fut mis à la diète et à l’usage des boissons adoucissantes. Durant les deux premiers jours, il fut calme et sans fièvre; mais parvenu au troisième , l’inflammation acquit de l'intensité, et il y eutun léger accès de fièvre accompagné de céphalalgie. Une saignée et quelques sangsues appliquées sur les régions canines , des pédiluves et une tisane mucilagineuse calmèrent le malade, qui fut bientôt en état de manger. Les plaies marchèrent rapidement vers la guérison.
Au neuvième jour de l'opération, M. Larrey enleva tout l’appareil, trouva les bords de la plaie parfaitement cicatrisés et dans une très-heureuse disposition. Cependant il jugea convenable, par excès de précautions, de laisser encore les chevilles et les épingles en place jusqu'aux dixième jour, époque où tous les moyens d'union furent totalement enlevés.
La cicatrice était uniforme et linéaire ; le nez a repris une conformation assez régulière, de telle sorte que la physionomie du sujet n’offre plus rien de pénible à la vue. La parole, la prononciation et la mastication ont repris de la régularité et se sont perfectionnées ; l’écartement considérable qui existait entre les deux os maxillaires supérieurs s’est déjà considérablement resserré, de telle sorte que l’harmonie de la face doit nécessairement s'améliorer d’un jour à l’autre.
Enfin la guérison de Gourieux est arrivée au degré de perfection que représente le dessin consigné à la fin de cet ouvrage.
Observation d’un raccoutrement de nez, mutilé par un coup de sabre porté dans une direction presque transversale.
Durant la mémorable campagne de 1812, un colonel russe recut de l’un de nos cavaliers un coup de sabre qui lui coupa le nez à sa base et dans toute sa longueur. Le tranchant de larme ayant porté obliquement, avait pénétré jusque dans l’épaisseur des deux os maxillaires supérieurs, et divisant toutes les parties qui se trouvèrent sur son passage , parvint même dans la cavité de la bouche. La lèvre supérieure, une partie des joues et de la voûte palatine fesaient partie du lambeau renversé sur le menton, et ne tenait au reste de la face
que par deux petites languettes appartenant à la lèvre supérieure. On pouvait donc apercevoir toute l'étendue des fosses nasales et la cavité de la bouche dépouillée de Parcade alvéolaire supérieure. On se disposait déjà à séparer complètement le lambeau, parce qu’il ne tenait à la face que par une très-petite étendue de tissu , et qu’en outre il était froid, lorsque M. Larrey, chirurgien en chef de notre grandearmée , arrivant au moment où les ciseaux du chirurgien allaient opérer cette section , se décida à tenter sa réunion par l’emploi de nombreux points de suture convenablement disposés. « J’eus quelque peine, dit-il, à enlever des caiïllots de sang qui remplissaient les fosses nasales et que la poussière avait rendus concrets. Je détachai ensuite la portion de la voûte palatine qui tenait au lambeau(r). Elle se composait de la moitié antérieure de l’arcade alvéolaire supérieure. Elle avait été séparée du reste de la mâchoire, d’un côté, entre la canine et la première molaire; et de l’autre, entre les deux premières molaires. Je détachai aussi du lambeau plusieurs portions des os propres du nez et des apophyses montantes des os maxillaires. Je remis en rapport le nez et la lèvre, et je procédai à leur réunion par la suture entrecoupée, commençant par
(4) I me semble que M. Larrey aurait pu tenter de conserver la portion de la voûte palatine qui était restée adhérente au lambeau, parce qu’on pouvait en espérer la soudure avec la surface fracturée correspondante, sauf à y renoncer plus tard en cas de non réussite.
la racine du nez, et descendant successivement sur ses côtés, dont les bords furent réunis par dix points parallèles de suture. Un linge fenûtré, trempé dans l’eau salée, fut appliqué sur toute l'étendue du triangle qui indiquait la place. J’introduisis dans les narines deux portions de grosse sonde de gomme élastique, pour en conserver la forme et le diamètre. Elles furent assujéties à lextérieur au moyen d’un cordonnet de fil que j'avais passé à leur extrémité antérieure. Des compresses graduées furent placées sur les côtés du nez, et un bandage contentif termina l’appareil. J’eus la satisfaction d'apprendre, à mon retour de Moscou, que cet officier supérieur était parfaitement gucri et sans nulle difformité. »
Cette cure est une des plus remarquables parmi toutes celles de ce genre connues jusqu’à ce jour. La profondeur et la gravité de la blessure, vu le nombre et la variété des parties intéressées ; l’étroitesse des deux pédicules qui entretenaient la communication circulatoire entre l'énorme lambeau et le reste de la face ; le nombre et l'importance des fragmens osseux détachés de la mächoire supérieure, étaient tout autant de conditions défavorables au succès de ce raccoutrement naso-labial. Une réunion parfaite et exempte de difformité a cependant été obtenue, le nez et la lèvre supérieure ont repris leur position normale et retrouvé leur degré de nutrition naturelle qu'on avait d’abord
cru impossible de leur rendre. Enfin, gràce à l’habileté opératoire du digne chef de notre chirurgie militaire, ce colonel russe, qui semblait condamné pour le reste de sa vie à une difformité épouvantable, peut encore jouir de tous les avantages de la vie sociale dont il aurait été privé sans le talent de son opérateur.
Pendant les guerres de la république et de l’empire, époques où la plupart de nos grandes batailles se terminaient par de belles charges de cavalerie, il est fréquemment arrivé que des coups de sabres, portés en travers de la figure , ont entièrement divisé le nez, de telle sorte que le tronçon inférieur, plus ou moins déformé par la violence du coup, n’était parfois remis en rapport avec le reste de l’organe que d’une manière très-irrégulière. Aussi est-il arrivé dans maintes circonstances que la cicatrice qui s’en est suivie a été difforme, et que la réunion même des deux plaies ne s’est opérée qu’incomplètement.
Une difformité de cegenre s’étant présentée à mon observation , et le raccoutrement nasal que j'entre pris ayant parfaitement réussi, je vais en consigner la relation dans cette section de mon travail, parce qu’il rentre dans le cadre rhinoplastique que nous allons terminer dans le paragraphe suivant :
A la bataille de la Waterloo, lenommé Javet, grenadier de la garde, ayant reçu dans la mêlée un coup de sabre qui lui divisa le nez en travers, immédia-
ment au-dessous de la voûte osseuse de cet organe, continua à combattre vaillamment malgré sa blessure, et fut un des derniers à quitter le champ de bataille. Un fortcaillot de sang obstruaiten partie ses fosses nasales et l’intervalle situé entre les deux lèvres de la plaie. Notre grande armée qui succombait dans ce jour néfaste sous le poids d’une fatalité désastreuse, quirenditinutile son courage héroïque, ayant été repoussée sur tout les points et mise en déroute, Javet, obligé de suivre sa compagnie, se borna à placer sa cravate autour de la figure, pour maintenir son nez dans sa position naturelle. La forte hémorrhagie qu’il avait éprouvée durant le combat , prévint le développement d’une violente inflammation, ce qui simplifia la guérison de sa bles sure, quoique la marche rétrograde et précipitée de nostroupes ne pütluipermettre d’aller réclamer des soins plus méthodiques; enfin la plaie se cicatrisa ‘en peu de jours, mais d’une manière incomplète et irrégulière. Le lobe nasal était un peu incliné du côté gauche , et présentait à sa partie dorsale droite un hiatus transversal, large d’une ou deux lignes, communiquant dans les fosses nasales , et qui provenait de la cicatrisation isolée de ces deux points correspondant aux deux bords de la plaie. L'ensemble de la cicatrice présentait une espèce d'S italique, inclinée en travers et déprimée vers le milieu.
Peu de temps après, Javet quitta le service mi-
litaire et reprit sa première profession d’ébéniste. Sa difformité nasale , outre lincommodité réelle qu’elle lui causait, inspirait du dégoût à tous ceux qu’il approchait, et finit par devenir pour ses camarades un sujet continuel de mauvaises plaisanteries, qu'il ne supportait qu'avec beaucoup d’impatience. Ne pouvant, malgré l'extrême pétulance de son caractère et sa bravoure bien reconnue, régenter tous ceux qui s’égayaient à ses dépens, il avait pris le parti de parcourir presque toutes les grandes villes de France, où il espérait trouver de l'ouvrage , et se soustraire “aux quolibets. Ce fut dans une de ces tournées que, l’ayant rencontré en 1824 sur un des quais de Marseille, je labordai et lui proposai, sans autre préambule, de corriger en peu de jours la difformité dont il était incommodé. Mon offre lui parut si franche et si désintéressée , qu’en vrai soldat il me demanda le jour et l’heure de l’opération; je l’accompagnai chez lui, et je fis aussitôt toutes mes dispositions pour procéder à l’opération suivante :
Après avoir examiné avec soin la disposition vicieuse du lobe nasal, relativement au reste du nez, j'acquis l’intime conviction qu’il fallait presque rétablir la blessure à son état primitif, pour obtenir une cicatrisation régulière, seul moyen de remédier à la difformitéet à la fistule aérienne. Je ne pus cependant me dissimuler que le raccornissement et le renversement d’une étendue assez considérable
des bords de l’ancienne plaie, ayant donné lieu à une cicatrice inégale, surtout à la partie antérieure, je n'aurais point les mêmes chances de réussite qu’aurait pu m'offrir ce raccoutrement nasal, immédiatement après la blessure.
Javet assis sur une chaise et placé à un jour favorable, j’introduisis l’extrémité de l’mdex gauche dans la narine, où correspondait lPhiatus dont nous avons fait mention, et je pratiquai, à l’aide d’un petit bistouri à lame convexe, une incision correspondant à laligne antérieure et postérieure de la cicatricè, je répétai la même opération du côté droit, de manière que la cicatrice tégumentaire füt remplacée par la plaie que je venais de faire; cela fait, j’exerçai une pression latérale de droite à gauche pour ramener le lobe nasal dans sa direction naturelle. Mais à mon grand étonnement,
toute tentative fut inutile: cet effort de traction ne déplaçait qu'imparfaitement le lambeau nasal, qui revenait immédiatement après sur le côté droit, aussitôt que je l’abandonnais à lui-même. Un instant de réflexion me donna bientôt l’explication de cette singulière déviation du bout du nez. En effet, le coup de sabre qui avait porté en travers sur la partie centrale de la face, devait avoir inévitablement divisé la cloison nasale en même temps que les autres fibro-cartilages qui constituent le nez, et qu’elle est destinée à soutenir ; il était donc naturel d'admettre que les bords incisés de cette cloi-
(195 ) son n'ayant été rajustés que dans une direction oblique à droite, le lobe nasal devait conserver cette mêrne direction, malgré les efforts contraires que je lui opposerais , et quel que füt le genre de cicatrice extérieure que je pusse établir. Il me fut trèsfacile d'acquérir la preuve de cette courbure de la cloison, en introduisant plus profondément le doigt dans les narines. Je reconnus à droite un angle rentrant , et de l’autre côté un angle saillant, coromis tous les deux à la ligne de section qu'’avait dû parcourir le ne du sabre. Je ne vis eo un seul moyen de remédier à cet inconvénient, c'était de renouveller la section primitive de la re son, ce que je fis aussitôt à l’aide d’une paire de ciseaux droits, forts et bien acérés. Immédiatement après cette division, le lambeau nasal devint trèsmobile et put se mettre en rapport tout-à-fait direct avec la plaie supérieure.
Cependant la cloison nasale présentait encore un léger obstacle à une parfaite coaptation des parties, ce qui provenait principalement de la forme recourbée que présentait le segment inférieur. Il est évident que se trouvant ramené sur la ligne médiane, son bord fraîchement taillé devait présenter une direction oblique qui ne permettait son contact avec le segment supérieur que d’une manière très-incomplète, c’est-à-dire par son côté gauche seulement. Cette circonstance avait le double inconvénient, de disposer la partie inférieure de la cloison
à revenir du côté droit, et de rendre sa soudure difficile et incomplète dans le cas où un bandage fortement contentif aurait fixé le lobe nasal dans sa position rectiligne. À cette difficulté se joignait aussi une légère rétraction des tégumens qui rendait encore plus saillante cette partie de la cloison. Je me décidai alors à exciser une ligne de ce cartilage pour deux motifs ; le premier, afin d'établir un parallélisme de surface entre les sections inférieure et supérieure; la seconde, pour niveler le segment de la cloison avec la peau nasale, ce qui était d’une grande importance pour pratiquer les points de suture sans trop tirailler les chairs; restait encore un point essentiel de Fopération que je vais relater, afin de compléter la description de mon procédé rhinoraphique.
Le lecteur doit se rappeler que l’hiatus ou fistule aérienne dont nous avons parlé , occupait une certaine étendue de la narine gauche, vers son extrémité antérieure. Dans l’espace de quelques lignes qu'occupait cette ouverture, la peau s'étant recourbée en dedans, et la muqueuse en dehors, ces deux tissus se trouvaient réunis comme cela a naturellement lieu aux lèvres. Je n’eus alors qu’à inciser entre ces deux membranes de rapport, je les séparai complètement, et après avoir rendu à peu près uniforme la totalité de la section , tant en haut qu’en bas, je procédai à la réunion immédiate au moyen de six points de suture, trois à droite et les
autres à gauche. d’introduisis dans chaque narine un petit bourdonnet de charpie enduit de cérat; j’appliquai sur les parties latérales du nez des compresses graduées , et je les fixai à l’aide de quelques tours de bande , afin que le tronçon nasal füt bien maintenu sur la ligne médiane. L'opération terminée, Javet fut mis au lit, soumis à la diète sévère, et à l’usage de l’eau gommée légèrement acidulée.
Le lendemain le nez, sans être très-douloureux, avait acquis du gonflement, et faisait éprouver au malade un battement intérieur pareil à celui qui précède un fort épistaxis. Mon élève, M. Gingibre, que j'avais laissé de garde auprès de l’opéré, jugea convenable de lui pratiquer une saignée au bras, ainsi que nous en étions convenus dans le cas où une congestion faciale tendrait à s'établir. Le dégorgement fut si rapide, qu’à l'heure de ma visite il n’en restait presque plus de traces. Javet ne se plaignait que de l’incommodité que lui causaient les compresses graduées et les tours de bandes qui les maintenaient. On les lui enleva aussitôt, ainsi que le bourdonnet de charpie que j'avais introduit dans la narine droite.
Le jour suivant les trous des points de suture laissèrent suinter un peu de sérosité purulente; le nez était chaud, douloureux et légèrement enflé ; la respiration n’était pas libre par les narines, à cause de quelques gouttes de sang qui s’y étaient
(.198 ) figées et qui obstruaient le passage. Il fut facile de remédier à cet embarras , au moyen d’un pinceau à miniature trempé dans de la décoction de graine de lin. Javet s’en trouva si bien , qu’il procédait lui-même à cette espèce de lotion.
À dater du troisième jour, la faim devint si pressante qu’il fallut céder aux désirs du malade et lui donner de la soupe à discrétion. La cicatrisation s’établissait avec régularité, le nez reprenait sa cou- Jeur raturelle, l’engorgement avait cessé. Voyant que le lobe nasal conservait sa position médiane, je me hasardai à enlever un point de suture de chaque côté , le lendemain un autre, et le cirquième jour les deux derniers. |
Au sixième jour, la cicatrisation était presque achevée en dehors, tandis que les narines laissaient écouler une assez grande quantité de pus dont la sortie, quoique diminuant tous les jours, persista durant trois ou quatre semaines; ce que j'attribuai au retard que les surfaces cartilagineuses faisaient éprouver à la cicatrice intérieure. Javet sortait depuis environ douze jours, qu’il rendait encore quelques mucosités purulentes.
Enfin, ce ne fut qu’un mois après l'opération,
ue le nez, parfaitement consolidé et bien ajusté 4. sa position naturelle, fut entièrement guéri. Javet put alors retourner à ses travaux d’ébéniste, après avoir célébré son raccoutrement nasal par de larges libations que lui offrirent ses camarades ,
qui s’étaient vivement intéressés au succès de ma tentative opératoire.
II. Absence de toute la partie dorsale du nez, soit par un arrêt d'organogénie, soit par l'effet d’une ulcération vénérienne ; cancéreuse ou scrofu-
leuse.
La cause qui donne lieu à cette difformité n’est d'aucune importance , relativement au procédé rhinoplastique qu’on doit lui opposer. Mais dans ce genre de lésion nasale, comme dans les cas précédens, il faut toujours établir en principe que lorsque la perte de substance est le résultat d’un virus, ce ne doit être qu'après avoir acquis la preuve positive de sa guérison radicale qu’on doit entreprendre lopération. L’oubli de cette précaution pourrait avoir des suites très-graves, ainsi que je l'ai déjà rapporté à propos d’une rhinoplastie de M. Delpech et de celle pratiquée par M. Thomin.
Cette brèche plus ou moins considérable du dos du nez peut occuper toute la longueur de l'organe, ou n'intéresser que la partie antérieure des fibrocartilages. Dans l’un et l’autre cas on ne doit se décider à la rhinoplastie de préférence à la rhimoraphie que lorsque la largeur de l’ouverture ne laisse point espérer la possibilité de rapprocher suffisam-
ment les bords rafraichis des parties tégumentaires, pour les réunir sur la ligne médiane. Toutefois, si par l’effet de tractions violentes, la mise en rapport des deux bords cutanés n’avait d’autre résultat que de former un nez totalement aplati ou punais, mieux vaudrait alors recourir à l'emprunt d’un RC longitudinal pris sur le milieu du front.
Une autre circonstance qu'ii convient de ne point omettre, c’est d'examiner avec soin, si le bord antérieur de la cloison nasale est assez proéminent pour servir de point d'appui à l’opercule allongé qui doit fermer la brèche et simuler le dos du nez. Une semblable disposition ayant lieu, il faudrait avoir soin de scarifier le bord du septum ñnäsal afin dé lui faire contracter adhérence avec la face interne du lambeau. Si au contraire la eloison était enfoncée ou déviée dans l’intérieur des fosses nasales, il faudrait éviter avec soin Padhéreñce dont nous avons parlé dans le premier cas, parce qu'elle aurait l’inconvénient de déterminer l’enfoncement du lambeau, ce qui nuirait au succès de l'opération.
Voici en peu de mots quels sont les principes généraux dé cette rhinoplastie partielle.
Après avoir découpé sur ün morceau de papier un patron correspondant éxactement à la forme ét à l'étendue de l'ouverture qu’il s’agit d’oblitérer, on tracé sur la ligne médiané du front les contours du modèle, en ayant soin de donner au dessin un
tiers de plus d’étendue, afin d’obvier à la rétraction du tissu. S'il était nécessaire de former aussi le bord inférieur de la cloison, il faudrait donner une largeur double à la partie du flambeau, pour qu'il püt être doublé en travers, comme je l’ai indiqué à l’occasion du nommé Lanelongue ; on obtient par ce moyen ure espèce de pilier qui a l'avantage de soutenir la pointe du nez et de former la séparation des deux narines.
Toutes ces dispositions prises et le malade placé dans une position convenable, on procède de la inanière suivante au premier temps de l’opéraüuon :
1° Rafraichir les bords de la cicatrice ou de la brèche congéniale, en excisant de dehors en dedans, afin de couper plutôt aux dépens de la peau que de la muqueuse, ce qui expose beaucoup moins à un refoulement intérieur des lèvres du lambeau (r).
2° Prendre, relativement à la portion existante de la cloison et à l’appendice cutané que l’on doit y joindre pour former la séparation inférieure des narines, toutes les précautions nécessaires que nous avons précédemment indiquées.
3° Disséquer le lambeau frontal en procédant de bas en haut , ayant soin de réunir à angle aïgu les extrémités supérieures des deux incisions, afin de fa-
(4) I ne faut pas négliger d'établir autant que possible , une direction rectiligne et parallélique entre lincision droite et la gauche.
ciliter la réunion exacte des bords de Ja plaie (1). Se conformer, pour le reste de ce troisième temps de l'opération, aux règles que nous avons établies pour la rhinoplastie de tout le couvercle nasal.
4° Dans le cas où la difformité n’occuperait que la partie antérieure des fibro-cartilages du nez, pratiquer en avant des os carrés une gouttière assez large pour y loger le pédicule du lambeau afin de pouvoir conserver sa continuité, ce qui offre toujours plus de chances de succès et prévient, à coup sûr, l’atrophie ultérieure de la partie greffée, puisqu’elle conserve une partie de sa nutrition normale.
5° Renverser le tlambeau frontal, le contourner de droite à gauche et le mettre en rapport immédiat avec les bords saignans de la brèche qu’il doit oblitérer : l’y fixer au moyen de huit ou dix points de suture entrecoupée légèrement serrés, afin qu’ils ne déchirent pas les bords de la plaie lorsque l’engorgement inflammatoire surviendra. Si l’extrémité inférieure du lambeau est terminée par un appendice destiné à former le bord inférieur de la cloison, on se conforme pour cette partie de l’opération aux principes que nous avons suffisamment détaillés dans les rhinoplasties précédentes.
(4) Bien entendu qu'avant de coapter le lambeau sur le nouvel emplacement qu’il doit occuper , il est nécessaire de retrancher toute la partie inutile de son prolongement angulaire, pour ne laisser à l’appendice que le degré de longueur nécessaire à la formation de la sous-cloison nasale.
6° Comme dans cette opération la partie de peau excisée au front n’est pas très-large , puisqu'il ne s’agit que de refaire la région dorsale du nez, on doit dans cette circonstance essayer de réunir la plaie frontale par première intention. Il serait alors avantageux d'employer, comme le pratiquait M. Delpech, quelques points de suture soutenus par des bandelettes agglutinatives; un bandage unissant, convenablement disposé, pourrait être aussi d’une utile application.
Relativement à toutes les autres particularités
opératoires que nous avons passées sous silence, parce qu’elles ne sont que d’un intérêt secondaire et qu’elles doivent subir de nombreuses modifications, suivant les dispositions accidentelles que présente la difformité, la nature des tissus qui la bornent, et parfois même leur altération plus ou moins profonde, l’opérateur ne peut réellement prendre conseil que des circonstances qui se présentent.
Pour compléter ce qui me reste à dire sur la partie de la rhinoplastie dont je viens de faire lexposition, je vais rapporter le résumé analytique d'une des opérations de ce genre pratiquée par Dieffenbach.
( 204 ) | de
Formation de la partie antérieure du nez avec la peau du front, et renouvellement de la cloison nasale au moyen d'un appendice cutané pris au cuir chevelu.
Un homme ayant éprouvé une destruction considérable du nez par Peffet d’une syphilis dont il avait été atteint dix ans auparavant, et qui n’avait été combattue que par des palliatifs, s’adressa à Dieffenbach pourse faire raccoutrer lenez. «Lavoüte osseuse du nez, dit cet auteur, était conservée, mais la partie antérieure et cartilagineuse était détruite ; le bout et la cloison manquaïent entièrement, de sorte que la tête étant fléchie en arrière, on pouvait porter ses regards dans l’intérieur de la caverne. » Après avoir fait subir au malade un traitement méthodique qui fit cicatriser les ulceres vénériens, Dieffenbach se décida à pratiquer l'opération suivante :
I commença par enlever les lambeaux inégaux du bord inférieur ; il fendit ensuite de bas en haut et jusqu'aux os, la partie moyenne des débris enfoncés du nez, il détruisit les adhérences que les deux ailes du nez, surtout la gauche , avaient contractées à l’intérieur et les attira au-dehors.
Après avoir ainsi rafraichi et égalisé tous les bords du moignon nasal, afin de pouvoir les mettre en rapport exact avec le lambeau cutané qu’il devait
emprunter au front, il procéda aussitôt à la formation de ce dernier. |
Comme le sujet avait une grande figure, les yeux saillans, la bouche fort grande, les lèvres trèsépaisses, et en un mot, tous les traits fortement prononcés , il fallait éviter avec soin quele nouveau nez ne füt trop petit. Le front ne paraissant point assez haut, pour fournir la totalité du lambeau nécessaire au confectionnement de la partieantérieure du nez, et à l'établissement de la sous-cloison, Dieffenbach fut obligé de prendre cette dernière dans le cuir chevelu, dont il avait préalablement rasé la région sus-coronale.
Il commença par tailler la cloison , en faisant au vertex deux incisions parallèles qu'il réunit au sommet en les ramenant obliquement en arrière, de manière à former un triangle très-aigu. « Une incision transversale à ce sommet, dit l’auteur, aurait donné de suite la forme convenable au lambeau; mais il en serait résulté au vertex une plaie carrée que j'aurais eu de la peine à réunir , et qui aurait nécessité de nouveau l’excision d’un petit lambeau triangulaire.» Cela fait, Dieffenbach prolongea les deux incisions jusqu’à la racine du nez, ayant soin de donner plus d’étendue à celle du côté droit, de telle sorte qu’il la fit arriver jusqu’au rebord supérieur de l’ouverture nasale.
Le lambeau fut alors disséqué de haut en bas ; sa longueur frontale était de deux pouces et demi,
et sa plus grande largeur, environ la moitié. Lorsque l’hémorrhagie eut complètement cessé, Dieffenbach procéda à la réunion de la plaie du front par le moyen de la suture entortillée ; les bords de cette plaie se réunirent exactement partout, si ce n’est sur un seul point de l’étendue d’une pièce de dix sous. | |
Cela fait, le lambeau fut convenablement disposé sur la brèche nasale et mis en rapport exact avec les bords saignans de cette dernière par un nombre suffisant de points de suture entortillée ; l'opération fut terminée par le greffement de la bandelette destinée à former la cloison, qui fut fixée à l’aide de trois points de suture.
Les changemens que le lambeau subit pendant et immédiatement après l'opération, furent trèspeu sensibles. Aussitôt après avoir été détaché, il pâlit beaucoup, sans que ses bords devinssent violets, ni qu’il s’y format des taches bleuâtres. Ce laps de temps écoulé, l’épiderme commença à se tendre un peu, et huit heures après l'opération , toute l’épaisseur du lambeau se gonfla en totalité mais en conservant toujours sa teinte pale.
« Le pansement, rapporte Dieffenbach, consista en fomentations glacées sur le front et en fomentations d’eau froide légèrement vineuse surle nez(r).
(4) Dieffenbach supposant que le lambeau reçoit une plus grande quantité de sang qu’il ne peut en renvoyer dans la circulation générale , favorise tou
( 207 ) Je prescrivis en outre une boisson saline et un régime anti-phlogistique. Le soir il survint une forte fièvre qui dura jusqu’au cinquième jour. Le nitre, les acides, deux saignées de douze onces, un régime très-exigu , modérèrent la violence de cette réaction générale. Des sangsues furent appliquées localement, et l’on continua les fomentations froides sur le front. À cette époque, au lieu de fomentations avec l’eau vineuse sur le nez, j'employai une eau d’arquebusade de Théden très-étendue, deux onces sur douze onces d’eau, rendue nécessaire par l’inflammation vive et la tuméfaction considérable du nez et des alentours. Le lambeau était alors de couleur rouge , avec l’épiderme luisant, et les bords teints d’un rouge foncé. La même teinte se voyait aussi sur les limites de la plaie frontale, qui fournissait une suppuration tenue. Les premières aiguilles furent enlevées au bout de vingt-quatre heures , et les dernières le troisième et quatrième jours. » A cette époque, la moitié supérieure de la plaie du front s'était réunie par première intention,
jours son hémorrhagie , et le recouvre ensuite de fomentations glacées, afin de s’opposer par ce moyen à la trop grande distension, de ses vaisseaux, qui, dit-il, peut arriver au point de lui faire éprouver une espèce d’asphyxie. Quoique j'admette le principe physiologique sur lequel cet opérateur se fonde pour motiver l’emploi du froid sur le lambeau , je suis loin de croire à l'utilité pratique de cette action réfrigérante ; d’abord, parce que le froid nuit direc tement à la cicatrisation, et en outre par ce qu'il peut déterminer dans cet appendice cutané, un état de torpeur qui serait un inconvénient très grave,
ou donner lieu à une réaction inflammatoire dont les résultats pourraient avoir des suites ficheuses,
et la cloison elle-même adhérait complètement à la lèvre supérieure. On bassina le nez et le front avec l’eau de Goulard, et le malade se trouvant trèsbien au bout de huit jours, put manger à discrétion et boire du vin; enfin l’on put lui permettre de sortir le quinzième jour. |
Quelque temps après, des changemens considérables s’opérèrent. Les bords de la cloison nasale, et la portion du lambeau qui formait la partie supérieure des narines commencèrent à s’arrondir et à prendre une forme convenable, Le dos du nez s'élevait beaucoup et présentait une texture ferme. Son volume avait diminué de près d’un tiers, en sorte que son extrémité, qui, avant l’opération, descendait jusque sur la moitié supérieure de la lèvre, s'était relevée. « Mais, ajoute l’auteur, cette contraction, avantageuse pour la forme générale du nez, avait eu l’inconvénient, par rapport aux anciens restes des ailes, que celles-ci étaient un peu tirées de bas en haut, de sorte que la droite formait quelques petits plis transversaux, et que la gauche, en outre, non-seulement reprit son ancien sillon longitudinal , mais encore s’enfonça un peu. »
Trois semaines s'étaient déjà écoulées depuis l’opération et la plaie du front entièrement guérie, lorsque Dieffenbach entreprit de faire des corrections au septum nasal. Les bords externes de cette cloison s'étaient recourbés en dedans , pour adhé-
rer l'un à l’autre dans toute leur longueur, le milieu de leur bord inférieur faisait une saillie désagréable au coup-d’œil. L'opérateur enleva de cette portion moyenne un lambeau cutané de la forme et de la grandeur d’une feuille de myrthe, et réunit aussitôt la petite plaie au moyen de trois aiguilles fines, pareilles à celles dont nous avons parlé dans une de ses précédentes opérations. Cette récision eut lavantage, non-seulement de rétrécir la cloison et de détruire sa proéminence, mais encore, ce qui était plus important, elle rendit le bout du nez plus saillant de quelques lignes. Au bout de trois jours , la cicatrisation fut complète.
Quelque temps après, l'aile droite du nez qui s'était froncée par l’affaissement du lambeau, se sépara , dans toute sa longueur de la nouvelle partie dorsale du nez. Pour y remédier , Dieffenbach excisa la cicatrice et en retrancha une portion de forme triangulaire : il réunit ensuite les deux bords de la plaie à l’aide de cinq points de suture entortillée. La partie ne tarda point à se cicatriser, et l’aile du nez devint lisse et pleine, ce qui compléta ce point de l’opération.
Restait encore à retrancher le pédicule du lambeau qui formait une éminence arrondie vers la racine du nez; ce point essentiel de l’opération fut pratiqué à l’aide de deux incisions ovalaires, qui se réunissaient vers le fond de la plaie, et quiavaient un pouce de long. Tout cet excédant , dont l’opé-
( 210 ) rateur ne savait que faire, fut entièrement enlevé; uatre nouveaux points de suture entortillée réunirent les bords de la plaie; cette nouvelle correction eut pour effet d'améliorer la forme du dos du nez.
Quoique le malade eüt continuellement gardé dans les narines des morceaux de tuyaux de plume entourés de charpie, l'aile gauche s’affaissa complètement, de telle sorte que le nez, examiné de ce côté, paraissait avoir une saillie trop considérable. Un sillon profond régnait sur toute la longueur moyenne de cette aile nasale. Dieffenbach, ayant jugé nécessaire d’y remédier par une nouvelle opération , corrigea cette difformité de la manière suivante : « Je commençai, dit-il, par inci-ser le sillon dans toute sa longueur, mais de manière, toutefois, qu'en procédant par traits obliques de dehors en dedans , j’enlevai plus de la face interne de l’aile que de l’externe. L’étroite languette extirpée avait à sa face interne un peu plus d’une ligne de large, elle n’en avait qu’une demi à l’externe. Cela fait, je cernai la partie postérieure de l'aile à l’endroit de son insertion, et tenant le bistouri de bas en haut, je coupai également la peau obliquement, de manière à produire un lambeau, qui ne tenait plus que légèremént à sa partie supérieure. Alors, agissant sur les points de la face d’eù l’aile du nez avait été détachée, j'enlevai obliquement un cône cutané
org) large de deux à trois lignes, dont la plus grande surface était tournée du côté de l’épiderme,
» Par lemoyen de cette double excision de languettes cutanées, comprenant l’une plus du côté externe, ét l’autre davantage du côte interne, précisément en sens inverse de linclinaison et de la situation de l'aile du nez, il me fut possible de redresser l'aile comme une paroi; je la réunis ensuite à son côté postérieur, avec la peau de la joue et des lèvres, au moyen de plusieurs sutures entortillées et autres points de suture ; sur le côté antérieur , où là languette avait été extirpée, elle fut réunie avec la bandelette de l'aile, qui se trouvait de niveau avec le dos du nez: là, je pratiquai trois points de suture entortillée. Un tuyau de plume entouré de charpie fut placé dans la narine, et le nez couvert nuit et jour avec l’eau à la glace.
» Il survint une inflammation considérable : les sutures furent enievées entre le second et le quatrième jour. La réunion se fit sur plusieurs points; par première intention , sur d’autres par suppuration ; et, ce qui était l’objet principal , l’aile du nez conserva son redressement.
» Il me restait encore, ajoute Dieffenbach, à exürper au milieu du front, le peut point qui s'était guéri par suppuration, et qui formait une cica-
-trice rouge très saillante. Le sujet, que tant d’opérations avaient familiarisé avec le bistouri , sy prèta de bonne gràce. J’enlevai du front une bar
(26070 delette longue d’un pouce, et pointue aux deux bouts, dont la cicatrice, large comme une pièce de cinq sous, formait le centre, et je réunis la plaie par quatre points de suture. La guérison se fit en peu de jours. »
Il faut convenir que si dans cette circonstance l’opérateur a fait preuve d’une sagacité remarquable, d’une ressource et d’une habileté opératoires inépuisables, l’opéré a donné aussi l’exemple d’une patience et d’une résignation admirables. Avec un individu de la sorte je comprends parfaitement ce que Dieffenbach a voulu dire dans maintes opérations rhinoplastiques : Le moment des cerrections était venu, mais à moins que d’avoir à travailler sur une constitution germaine ou sur le corps d’un Moscovite, de l’espèce de ceux qu'il faut écorcher de la tête aux pieds pour les faire crier, il serait impossible de trouver un second Adbidh qui voulüt se laisser tailer à merci, comme celui dont nous venons de rapporter l’observation.
Il serait en effet très difficile de trouver au-delà du Rhin et sur les rives mêmes de la Néva, un sujet plus heureusement organisé que celui qui subit toutes ces opérations. Aussi passait-il une grande partie de sa journée à s’examiner, à se contempler dans une glace, tant il était joyeux d’avoir repris une physionomie humaine, lui qu’on ne pouvait envisager qu'avec dégout et parfois même avec un sentiment d'horreur. Aussitôt qu’il fût comple-
tement guéri, une de ses plus grandes jouissances était de fréquenter les lieux où il pouvait le mieux se montrer aux regards du public.
Cette rhinoplastie qui après tant d'essais et de corrections à eu cependant un très heureux résultat, présente quelques particularités dignes de remarque : 1° quoique le sujet eût été affecté d’une grave syphilis qui était de longue date, sa guérison ayant été radicale par suite du traitement méthodique qu'on lui fit subir , on a pu sans inconvénient tenter une opération longue, douloureuse , et pour le succès de laquelle il faut des tissus parfaitement sains. En outre, le sujet était blond , sa peau très blanche et lèche, tempéramment peu favorable aux réunions par première intention et qui expose aux érysipéles et aux engorgemens sous-cutanés après toute lésion du système tégumentaire. 2° Le front présentait des rides profondes qui paraissaient devoir se dessiner en travers du nouveau nez qu'on devait former à ses dépens. 3° Enfin, la région frontale étant peu élevée, il fallait extraire toute la cloison nasale du cuir chevelu, ce qui semblait de nature à augmenter le nombre des difficultés qu'il fallait surmonter, pour que cette tentative opératoire füt couronnée de succès.
Cependant le résultat a prouvé que, malgré les mauvaises dispositions de la peau, la réunion par première intention s’est parfaitement établie et dans un court espace de temps. Le front, qui était ridé,
s’est aplani par l’effet de la perte de substance, qui a donné lieu à une tension considérable de cette partie du tissu cutané. Enfin le lambeau transporté et greffé sur un nouveau sol a perdu complètement ses rides, et s’il faut s’en rapporter entièrement à l’auteur, l’appendice emprunté au cuir chevelu aurait , par l'effet de son emplacement anormal , éprouvé un tel degré de modification dans sa vitalité , que les cheveux auraient cessé de croître dans cette partie du lambeau. Ce que je puis affirmer d’après de nombreux faits que j'ai eu occasion d'observer, c’est que les portions tégumentaires , transposées d’un lieu à un autre, fournissent en général des cheveux soyeux, d'ordinaire peu nombreux , ou des poils un peu crépus, ce qui semble dénoter que cette espèce de végétation cornée éprouve des altérations à peu près analogues à celles que subissent les végétaux implantés dans un nouveau terrain ou dans une disposition territoriale qui ne convient point à leur nature. Alors ils s’étiolent, se détériorent, ne croissent qu’imparfaitement, ils ont peine à se reproduire et finissent souvent par mourir.
Nous pouvons en outre conclure de cette opération, que la peau, lâche, mince et ridée, n’est point, comme on l'avait généralement cru, un obstacle à la réussite de la rhinoplastie.
« À l’égard de la formation de la cloison avec la cuir chevelu, elle a cet avantage, dit l’auteur,
que la peau ainsi prise est beaucoup plus ferme que. celle du front, de sorte qu’elle se tient mieux,
présente plus de solidité, et procure un meilleur
soutien au nez. Je crus nécessaire de donner un
pouce de large à cette partie du lambeau, afin de
favoriser l’adhésion mutuelle des bords renversés , : et de produire ainsi une paroi solide qui, faisant
saillie dans le nez, empèchait par cela même qu’on
püt voir de côté au-dessus d’elle. »
Pour terminer ce qui est relatif aux opérations rhinoplastiques qui rentrent dans le cadre de ce chapitre , il me reste maintenant à exposer quelles sont les ressources que la chirurgie possède pour remédier à la dépression et à l’enfoncement du nez.
III. De l’affaissement complet du nez et de son enfoncement dans les fosses nasales.
Cette difformité sans être si dégoütante , ni aussi hideuse que celles dont j'ai parlé précédemment, est cependant trop désagréable à la vue, et cause une trop grande gène à ceux qui en sont affligés , pour que la prothèse chirurgicale ne düt faire tous ses efforts pour remédier à ce vice de corformation congénial ou accidentel.
En effet, à l'aspect repoussant que présentent les persones affectées de cette facheuse disposition
