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du nez, se joint une difficulté de respirer qui les oblige à tenir la bouche béante toutes les fois qu’elles marchent et qu’elles font un exercice actif ; à cette incommodité qui provient de l’obstruction plus ou moins complète des ouvertures antérieures des fosses nasales, s’adjoint aussi le desséchement habituel des mucosités qui donnent lieu à des croûtes, qui s'accumulent dans les anfractuosités que présentent les débris du nez, de telle sorte que les deux petits trous qui correspondent aux ouvertures des narines en sont parlois entièrement obstrués. La plus grande partie de ces matières excrétoires ne pouvant s’écouler au dehors , refluent vers la gorge, ce qui est aussi dégoütant qu’incommode pour le malade. Si nous joignons à tous ces inconvéniens le son nasillard que doit inévitablement éprouver la voix, le vice de prononciation qui en résulte, et la puanteur d’haleine qui accompagne ce vice d’organisation nasale, l’on aura une esquisse assez exacte de la triste condition à laquelle sont condamnés les individus porteurs de cette cruelle infirmité.

Ne voulant point dans la rédaction de ce travail essentiellement pratique, m'occuper des causes premières qui ont pu donner lieu à cette difformité nasale, lorsque l’enfant l’apporte en naissant, je ne parlerai ici que des lésions traumatiques et des affections ulcératives qui peuvent la déterminer.

De ce nombre sont les violentes contusions avec

fracas et enfoncement du nez; les destructions partielles et plus ou moins profondes causées par les virus vénérien, scrofuleux ou cancéreux; les brülures considérables de la face , surtout lorsqu'elles ont été accompagnées de fortes contusions avec fracture et déformation de l’éminence nasale.

La cause de cette difformité est fréquemment aussi le résultat d’un ozène compliqué de carie des os carrés du nez, ou seulement dulcération qui détruit la partie antérieure de la cloison cartilagineuse. Les fibro-cartilages du nez n'ayant plus alors de soutien, l’éminence nasale s’affaisse, et les bords de l'ouverture des narines sont fortement renversés en dedans.

Enfin il importe peu de connaitre qu’elle a été la cause directe ou indirecte d’un enfoncement du nez lorsqu'il est congénial , ou produit par une lésion traumatique. L'essentiel est de s'assurer si la difformité n’est point le résultat d’une affection virulente, ou du moins si l’une de ces maladies n’est point venue compliquer ce genre de lésion. On ne saurait en effet trop rappeler que le chirurgien ne doit jamais entreprendre la moindre rhinoplastie sans qu’au préalable il n’ait acquis la certitude que les tissus sur lesquels il va porter le bistouri ne soient parfaitement sains et par conséquent susceptibles de réunion immédiate. Cette précaution, qu'il ne faut jamais négliger, est aussi une des plus

(any

sures garanties du succès durable de l’opération , si toutefois elle a été bien pratiquée.

C’est encore à Dieffenbach , à cet infatigable rhinoplaste, que nous sommes redevables de la méthode opératoire au moyen de laquelle on peut relever les nez tout-à-fait enfoncés, et ceux dont les parties cartilagineuses ont seules éprouvé une dépression plus ou moins considérable.

Cette opération, dit-il, consiste à exciser le milieu du &os du nez; on enlève cette partie, comme une pyramide , par deux incisions transversales qui se rencontrent à angle aigu vers la peau de la joue; ou bien, au lieu des incisions transversales droites, on en fait deux convexes, de sorte que la perte U substance est beaucoup SU étroite au dos du nez, qu’au milieu des parties latérales de cet organe; ou bien enfin, l’on conserve le dos du nez enfoncé, et l’on enlève, au-dessous de lui, un lambeau ovale des deux parois latérales de l'organe et de la cloison cartilagineuse : lun des bouts de l’ovale est tourné en bas, vers la peau de la joue, et l’autre en haut, vers le dos du nez. »

Chacune de ces trois méthodes convient suivant les cas; mais il faut toujours conserver avec grand soin le reste du nez, et faire en sorte que ni la voûte osseuse ni la pointe nasale ne soient pas disposées à s’affaisser de nouveau après l’opération. Dief-

(219 ) fenbach prétend que les sujets ainsi défigurés sont en très-grand nombre.

3° L’excision pyramidale du dos du nez enfoncé, est surtout applicable à ceux de ces organes qui . sont proportionnellement trop longs pour la face, ce qui rend par conséquent la difformité plus choquante à cause du prolongement du lobule nasal qui s’avance sur la lèvre supérieure.

Voici comment on doit procéder à cette opération. Le malade étant assis sur une chaise élevée, solidement fixé et bien exposé au jour, il faut saisir entre le pouce et l’indicateur de la main gauche, la partie antérieure du fibro-cartilage du nez. L'on applique en travers, sur la limite supérieure de la dépression, le tranchant d’un bistouri à lame droite, et pratiquant alors une incision un peu oblique en bas et en arrière, on incise cette portion nasale jusqu’à la peau de la joue. On fait ensuite une seconde incision , en plaçant le tranchant du bistouri immédiatement au-dessous de la limite inférieure de la dépression, en dirigeant cette section un peu chliquement en haut, de telle sorte que les deux incisions se rencontrent à la base du nez et au niveau de la peau des joues; il résulte de Ïà que toute la portion du nez comprise entre ces deux incisions se trouve détachée.

Dieffenbach préfère commencer par l’incision supérieure, malgré l'embarras que cause l’hémorrhagie lors de la section inférieure, « parce qu’on

ne pourrait pas, dit-il, bien fixer le lambeau à exciser si l’on agissait en sens inverse. »

Cette partie de l’opération terminée, il existe alors une large ouverture qui laisse voir dans lintérieur des fosses nasales et en bas à travers les” orifices des narines.

L’hémorrhagie est ordinairement très-abondante et dure long-temps, à moins qu’on ne tache de l'arrêter; dans cette circonstance comme dans la plupart des opérations rhinoplastiques , il ne faut essayer l’emploi d’aucun moyen hémostatique que dans le cas où il surviendrait une perte de sang trop considérable. Cette large saignée accidentelle a le grand avantage de prévenir le développement d’une forte inflammation, tandis que la suppression intempestive de cette perte sanguine, pouvant donner lieu à un fort engorgement inflammatoire des üssus opérés et disposés de manière à représenter la forme du nez, le succès de la rhinoplastie de-vient extrêmement chanceux.

Dieffenbach serait méme d’avis de ne procéder à la réunion des bords de la plaie que lorsqu’elie commencerait à fournir un suintement lympbhatique. « On commence, dit-il, par rapprocher exactement l’un de l’autre les deux bords fort écartés de la cloison, au moyen de deux points de suture : on coupe l’un des deux bouts du fil près du nœud, et on laisse pendre l’autre dans le nez, »

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c’est-à-dire qu’on le fait sortir par l’une des ouvertures des narines.

« La réunion de la cloison, ajoute Dieffenbach, opère déjà en partie le rapprochement des parois latérales, et de la région dorsale du nez. Pour les réunir complètement, il faut six à huit sutures entortillées ; on coupe les aiquilles très-près du fil. » Si on n'avait pas soin de retrancher parties égales de la cloison et des parois latérales du nez, nonseulement on ne pourrait pas les réunir d’une manière exacte , mais encore on serait exposé à rendre la cloison trop saillante, surtout dans le cas où elle aurait été plus ménagée que les côtés du nez.

Voici une observation qui viendra à l’appui des principes que nous venons d'établir pour pratiquer cette opération.

Exhaussement d'un dos de nez enfoncé.

Par suite d’ulcérations vénériennes très-profondes et d’ancienne date, un homme, âgé de 38 ans, eut la partie antérieure et interne du nez détruite, ce qui donna lieu à une dépression de la partie dorsale de cet organe; cet enfoncement avait la forme d’un fer à cheval. Guéri radicalement de son affection syphilitique et les ulcères étant guéris depüistrès-long-temps, cethommes’adressa à Dieffenbach pour se débarrasser de sa difformité nasale , qui

était surtout très-désagréabie à voir, lorsqu'on la regardait en profil. Le nez étant long et un peu arqué au bout, l’opérateur excisa un lambeau en forme de V, de la largeur d’un demi-pouce, il réunit ensuite la cloison, et immédiatement après les parois latérales du nez; après l'opération survint à peine un peu de malaise ; le gonflement du nez ne fut pas considérable. Dès le troisième jour on enleva les aiguilles qui avaient servi aux sutures entorülléees, et le sixième on retira les bouts de fil qui pendaient dans l’in‘érieur des narines et qui n'étaient que: les extrémités de points de suture pratiqués à la cloison : pour les détacher, Dieffenbach introduisit dans le nez des ciseaux étroits, coupa les points de suture et tira sur le bout de fil qui avait servi à diriger le tranchant des ciseaux. Au bout de douze jours le malade fut guéri et entièrement débarrassé de sa difformité.

2° La seconde méthode opératoire doit'être pratiquée de la manière suivante :

On excise en travers deux lambeaux ovales, disposés de telle sorte que l’un des bouts de chaque ovale corresponde au dos du nez et l’autre à sa base. On procède ensuite au reste de cette opération d’après les principes que nous avons tracés pour la précédente. Cette méthode convient surtout aux nez petits dont le bout est droit et que l’excision d’un lambeau pyramidal redresserait au point de laisser voir dans Pintérieur

des fosses nasales. Quant à la réunion des parties latérales , on l’obtient au moyen de plusieurs points de suture entorüllée, après avoir préalablement établi deux points de suture simple à la cloison, pour rapprocher ses deux bords. En terminant l'opération, on voit paraitre une éminence à l’endroit où se réunissent les prolongemens supérieurs et inférieur du dos du nez, formés par les extrémités internes ou antérieures des incisions semi-elliptiques, dont la forme arquée , étant convertie en ligne droite par l’action des sutures, fait saillir, ainsi que nous venons de le dire, la portion correspondante du dos du nez. Dieffenbach prétend que cette bosse est nécessaire pour donner une bonne forme au bout du nez, car celui-ci s’affaissant plus tard , la saillie disparait, et le dos du nez forme alors une ligne droite.

Observation d’un dos de nez enfoncé, qui a été relevé par des incisions semi-elliptiques, c’est-à-dire par l'enlèvement de deux lambeaux latéraux de forme ovalaire

Un homme avait à la partie antérieure du nez un enfoncement profond, suite d’un ulcère scrofuleux qu’il avait eu pendant son enfance. S’étant adressé à Dieffenbach, ce dernier lui pratiqua lopération suivante. Il plaça le tranchant du bis-

(£aatiy)

touri en travers sur le nez, et incisa demi-circulairement, d’abord en laut, et pratiqua ensuite une seconde incision en bas, dans une direction contraire à la précédente, de manière que les deux extrémités des incisions se correspondant en avant et en arrière, formaient une espèce d’ovale sur la paroi latérale du nez. La plus grande largeur du lambeau intermédiaire était de quatre lignes vers le centre et d’une ligne seulement sur le dos du nez. La cloison qui avait été excisée en même temps que les parois nasales , fut réunie par trois points de suture. Le dos et les côtés du nez furent maintenus en rapport exact à l’aide de six points de suture entortillée.

Le nez fit aussitôt une légère saillie , ainsi qu’on devait s’y attendre; mais lorsque l’inflammation fut tombée et les aiguilles retirées , il commença à s’affaisser et à redevenir droit. Au bout d’un mois, la difformité avait complètement disparu, et l’on n’apercevait qu'une étroite cicatrice.

3° Dans la troisième méthode, on enlève un lambeau ovale qui comprend toute l’épaisseur du nez, immédiatement au-dessus du point affaissé. L'une des extrémités de l’ovale regarde le bout du nez, et l’autre correspond à la joue, de manière que l’on peut voir obliquement dans les fosses nasales. D'abord, comme dans les cas précédens, on réunit la cloison par deux points de suture simple, et l’on procède ensuite à laréunion des parois laté-

rales au moyen de la suture entortillée , ainsi que le propose l’auteur de cette opération (r). Le résultat définitif est de faire saillirle dos du nez, et de corriger ainsi la difformité dont il s’agit.

Observation d’un nez enfoncé, qui a été soulevé par l’excision d’une portion oblique de la paroi latérale de cet organe et de sa cloison.

Une femme âgée de quarante-quatre ans avait, au milieu de la partie cartilagineuse du dos du nez, une dépression considérable, résultat d’un ozène vénérien. Le nez étant naturellement petit, semblait peu propre à supporter la perte de substance dorsale qu’il était nécessaire de lui faire éprouver pour le restaurer. Dieffenbach s'étant chargé de l'opérer, préféra donc exciser de chaque côté un lambeau étroit, immédiatement au-dessous de la dépression. Pour cela faire, il comprima le nez entre le doigt indicateur et le pouce, le perça obliquement de gauche à droite avec un bistouri à lame étroite, et tailla lentement et à petits coups un ovale dans toute l'épaisseur de l'organe, de manière qu'après l'extraction des deux lambeaux, l’on püt de chaque côté du nez, voir dans l’intérieur des fosses nasales. L’hémorrhagie ayant été peu

(4) Nous verrons dans l'observation suivante, que Dieffenbach a cru pouvoir se dispenser de réunir les bords elliptiques de la perte de substance pratiquée à la cloison du nez.

considérable, il réunit aussitôt chacune des plaies latérales par trois points de suture entortillée, qui firent immédiatement ressortir le dos du nez qui était enfoncé. Dieffenbach ne jugea pas convenable de réunir les deux bords elliptiques de la perte de substance opérée à la cloison, excision qui avait été faite dans la partie correspordant aux deux ouvertures des paroiïs latérales du nez. Durant les deux premiers jours qui suivirent l’opération ,il n’y eut de remarquable qu’un gonflement assez considérable du nez. Le troisième jour, on enleva une aiguille de chaque côté, et le lendemain on en retira deux autres. Les deux dernières , par suite de l’engorgement inflammatoire, ayant déchiré les parties molles qu’elles traversaient, il en était résulté à gauche une petite ouverture qui aboutissait dans la narine : cette fistule aérienne s’oblitéra après quinze jours de cautérisation avec le nitrate d'argent. A cette époque, la dépression du dos du nez avait totalement disparu. Le traitement consécutif est le même pour chacune de ces trois méthodes. Les antiphlogistiques généraux et les fomentations émollientes (1) procurent en peu. de jours la réunion immédiate, ce qui permet d'enlever les sutures au bout de soixante-douze heures environ. Néanmoins, si la réu-

(1) Dane ce cas comme dans tous les précédens, Dieffenbach ne manque point de proposer les formentations avec l’eau glacée.

( 227 ) nion ne s’était point effectuée sur quelques points, on y remédierait à l’aide de quelques bandelettes de taffetas d'Angleterre.

Dans les deux premiers cas, la guérison a ordinairement lieu dans très-peu de temps, et n’est suivie que d'une étroite cicatrice transversale, qui parait être la suite d’un coup de sabre reçu en travers du nez. Après l’emploi de la troisième méthode, il ne reste que deux petites cicatrices, situées obliquement sur les deux côtés du nez.

Les procédés opératoires que nous venons de décrire sont également applicables à d’autres difformités nasales. Dieffenbach les a employés aussi plusieurs fois pour les cancers du dos du nez, et les a mis encore en usage pour corriger certaines cCicatrices nasales, épaisses et difformes. Il ne s’agit alors que de modifier ou de changer un peu la direction des excisions suivant la situation, la forme et l'étendue du mal : lon procède ensuite à la réunion comme après toutes les opérations rhinoplastiques. |

Afin de ne point laisser de lacune dans cette partie importante et peu connue de la rhinoplastie, nous allons rapporter quelques détails opératoires sur les excisions longitudinales du nez, pour opérer certaines ulcérations cancéreuses qui ont détruit et perforé une partie du dos nasal.

Lorsqu'il ne s’agit que d’un petit ulcère cancéreux, disposé en avant et en travers du nez, de manière que la cicatrisation tende à relever la pointe de cet organe, il suffit de pratiquer deux incisions semi-elliptiques, qui, partant de la racine et se rendant à son extrémité, forment en se réunissant à leur point de départ et à leur point de terminaison , un ovale allongé, dans le milieu duquel se trouve compris l’ulcère ou la perforation transversale qui en a été la suite. On détache alors le lambeau avec sa partie malade, os et cartilages, s'ils sont altérés par le vice cancéreux , et l’on réunit ensuite les bords de la plaie au moyen de la suture entrecoupée, ou de la suture entortillée. La plaie se réunit d'ordinaire par première intention, et donne lieu à une cicatrice linéaire, qui forme une espèce de raphé sur le dos du nez.

Il ne faut point comme on le fait ordinairement ménager la cloison ; si on ne lui fait pas éprouver une perte de substance suffisante , son bord antérieur resté trop saillant donne lieu à une cicatrice épaisse, inégale, rouge et difforme, qui peut provoquer le retour de l'affection cancéreuse et parfois même déterminer une nouvelle perforation de la voûte nasale.

Lorsque la portion de peau qu’il faut enlever du dos du nez est très-large, il est difficile de rapprocher suffisamment les lèvres de la plaie pour en opérer la réunion par le moyen des sutures entor-

(290) tillées ou autres. Les fibro-cartilages de la ligne dorsale du nez se trouvent alors tellement refoulés en dedans, que même dans les cas les plus favorables, le dos du nez éprouve une forte dépression, suite inévitable de l’extrême tension qu’on a été obligé de faire subir à la peau.

Dieffenbach propose, dans le cas où le bout des os du nez menacerait de faire une saillie très prononcée et anguleuse , d’en retrancher la partie proéminente : à l’aide de cette précaution on évite toute difformité. Il a pratiqué trois fois cette opération avec succès et chez des personnes qui étaient même d’un âge très avancé.

De la transplantation d'un lambeau frontal pour soutenir un nez enfoncé.

Cette ingénieuse opération est une addition qui vient d’être faite aux méthodes modernes de rhinoplastie. C’est le hasard qui en a procuré la découverte à Dieffenbach qui la préfère aux autres procédés opératoires, lorsqu'il s'agit de remédier à l’enfoncement total de La partie supérieure du dos du nez. Elle consiste à placer le lambeau détaché du front, au-dessous du dos du nez, au lieu dele fixer audessus commeé nous l'avons indiqué pour tous les cas précédens. Ce lambeau ne doit servir ici que de base, de point d'appui et de remplissage à la partie

supérieure du couvercle nasal, qui après avoir été détaché de l'enfoncement qu’il occupait, est ramenée sur lui et réunie immédiatement au-dessus.

Dieffenbach rapporte de la manière suivante la circonstance imprévue qui lui fournit la première occasion de pratiquer cette singulière opération :

« Je transplantai un lambeau frontal à la racine profondément enfoncée du nez. Malgré plusieurs tentatives réitérées de correction, le lambeau demeura toujours un peu isolé du nez; c’est pourquoij'enlevai du milieu du dos transplanté une bandelette cutanée oblongue , et terminée en pointe aux deux bouts; je réunis la plaie par le moyen de quatre aiïguilles ; je fisfaire des fomentations froides, et j’eus le plaisir de voir le malade guérir en une huitaine de jours. Par cette extirpation d’une languette superficielle de peau, le dos du nez était devenu un peu plus droit , plus étroit, et présentait une petite cicatrice vers le milieu. Je répétai l’opération, et j'enlevai une seconde bandeleite partielle dont la cicatrice formait le centre. L’extirpation fut encore réitérée deux fois dans l’espace de quinze jours, jusqu'à ce que Jj'eusse enlevé toute la couche de chorion du lambeau frontal appliqué au nez; mais comme toute portion de peau transplantée forme une masse solide et épaisse, après l’ablation du chorion , il resta la masse celluleuse de la peau, de consistance presque cartilagineuse, sur laquelle les bords cutanés du dos du nez, ainsi devenu plat,

Car ) furent ramenés et réunis. On ne voyait donc plus extérieurement rien du lambeau frontal, et la masse celluleuse endurcie qui était restée dessous représentait en réalité les os du nez. Personne ne croirait maintenant que le sue ait. jamais eu le nez enfoncé. »

Je viens de terminer tout ce qui est relatif à la rhinoplastie de la région dorsale du nez, dont la difformité présente de nombreuses variétés de forme, que j'ai examinées dans presque tous leurs détails. Afin de compléter mon travail et de lui donner l’intérêt pratique d’une monographie chirurgicale , dont les principes doivent toujours être appuyés sur des faits bien observés et présentés avec ordre et précision, j'ai rapporté à la suite de chaque méthode ou procédé opératoire un choix d’observations qui ont toutes pour objet essentiel, de rendre plus facile à comprendre chacune des opérations qui s’y rattachent. J'aurais pu donner beaucoup plus de développement aux faits rhinoplastiques que je viens de rapporter, et en augmenter le nombre en y adjoignant d’autres observations qui me sont personnelles, et quelques nouveaux cas d'opérations intéressantes qu’on a bien voulu me communiquer ; mais la réunion d’un aussi grand nombre de matériaux m'aurait entrainé trop au-delà des bornes que je me suis prescrites. H me reste encore à examiner plusieurs points importans de la rhinoplastie partielle, à tracer ensuite

les règles générales qui se rattachent à ce genre d'opération, et à terminer enfin par quelques mots sur l’extension qu’on peut faire de son principe à certaines maladies qu’on a considérées comme incurables jusqu’à ce jour.

Lorsqu'il faut refaire une des ailes du nez.

La difformilé nasale qui va nous occuper est aussi fréquente , mais évidemment moins grave que les précédentes. Les personnes qui en sont atteintes , ne causent point comme les rhtnomètes, un sentiment d'horreur qui les exclut de la société, d'autant plus qu’elles ont toujours soin, lorsqu'elles sont en public , d'appliquer leur mouchoir sur le côté difforme du nez, pour dissimuler absence de cete portion latérale de l'organe. De grands soins de propreté sont indispensables chez ces individus afin de prévenir la rougeur qui est très-disposée à s'établir au pourtour de cette brèche nasale, surtout en hiver. Il est aussi très-essentiel pour eux de ne se moucher qu'avec des foulards ou de la batiste, afin de ne point s’exposer à l’excoriation ou tout au moins à l’échauffement des bords de cette ouverture anormale, qu'ils ont l'habitude de tenir tamponée tout le temps qu'ils sont hors de chez eux.

La perte lotale ou partielle de l'aile du nez est rarement l'effet d’une lésion traumatique ; tandis qu’on l’observe assez souvent à la suite des ulcé-

LES à

rations vénériennes, scrofuleuses , dartreuses ou ‘autres; irès-fréquemment encore après la pustule maligne, ou après certains cas d’érysipèle qui seterminent par un point de gangrène correspondant à l’aileron nasal. Mais une cause plus fréquente encore de la perte de l'aile du nez, c’est la prédilection désolante avec laquelle le bouton d’Alep se développe sur cette partie de la face. Lors de mon voyage en Orient et durant mon séjour en Syrie, j'ai observé un grand nombre de personnes de tout âge, de tout sexe et de toute condition, qui étaient atteintes de cette difformité nasale par suile de ce bouton d'Alep, genre de pustule que M. Alibert a décrite sous le nom de prophylictis endemica.

Au nombre des lésions traumatiques qui peuvent donner lieu à la destruction de cette portion du nez, les plus fréquentes sont les fortes contusions dont l’engorgement inflammatoire n'ayant pas.été convenablement combattu par la soignée générale, les sangsues et les cataplasmes, s’est terminé par une suppuration gangréneuse, résultat qui est aussi fréquemment provoqué par l’application des topiques, soi-disant résolutifs, qu'on s'empresse lrop souvent d'employer pour ce genre de plaie.

Quant aux coups de sabre, il est difficile de comprendre qu'ils puissent enlever complètement laileron nasal : ordinairement, ils n’occasionnent la perte de cette portion d’organe, que dans le cas

( 254 ) où la blessure qu'ils auraient faite, ne recevant pas des soins bien entendus, se terminerait par la gangrène des bords de la plaie ou du lambeau qui comprendrait l'aile du nez dans son épaisseur. Cette fâcheuse circonstance devient de jour en jour plus rare dans nos armées, où le service des ambulances et des hôpitaux est dirigé avec tout le talent et la célérité possibles.

L'on peut former les ailes du nez soit en empruntant le lambeau à la peau du front, soit aux dépens de la joue , ou bien en mettant en usage la méthode de Tagliacozzi, c’est-à-dire en faisant l'emprunt tégumentaire à la face interne du bras ou de l’avant-bras (1).

Ces trois méthodes ayant été employées par des opérateurs tous également recommandables, nous allons les examiner avec soin, afin de reconnaître quels sont les divers cas qui pourraient nécessiter le choix de l’une d’entre elles.

1° De la formation des ailes du nez avec la peau du front.

Lorsqu'il s’agit de la formation des ailes du nez , au moyen des tégumens de la région frontale ou de toute autre partie, on conçoit aisément

(1) Je décrirai dans un prochain article un nouveau mode d'opération qui consisterait à emprunter le lambeanu à la peau de la main, soit pour restaurer une aile du nez, soit pour refaire la sous-cloison nasale: cette méthode opératoire serait d'une application moins difhicile et d'un succès plus assuré.

qu’il ne peut être question que de la restauration d’un seul aileron nasal; car, si les deux manquaient, la pointe du nez serait enfoncée, cé qui obligerait à mettre en usage l’un des procédés opératoires que nous avons décrits dans le chapitre précédent.

Nous allons donc nous occuper dans le paragraphe suivant des moyens de remplacer l’une des ailes du nez en formant le lambeau aux dépens de la peau du front.

Cette méthode, qui n’est qu’un dérivé de celle que les Koomas employaient dans l'Inde pour refaire la totalité du nez, a été pendant long-temps la seule employée par les rhinoplastes français et étrangers.

Dieffenbach lui donne même la préférence sur le procédé qui consiste à faire l'emprunt de peau à la partie antérieure de la joue, par la seule raison qu'il n’a pas été tres-heureux dans les essais qu'il a faits d’après ce dernier mode opératoire. Les autres motifs qu'il allègue à l'appui de celui que nous venons d'indiquer sont plus spécieux qu'évidens.

Voici comment doit être pratiquée celte opération: on commence par aviver et régulariser le mieux possible la circonférence de l’ouverture qui résulte de l’absence de l'aile du nez; on détache ensuite du frontun lambeau de forme et de grandeur convenables, dont le pédicule, resté adhérent, vient toujours correspondre entre les deux sour-

cils (1); On pratique sur la paroi nasale une perte de substance longitudinale, donnant lieu à une espèce de gouttière qui doit s'étendre jusqu’au bord supérieur de la brèche qu’on est dans l’intention de recouvrir d’un nouvel aileron nasal: cela fait, on renverse le lambeau, on le retourne pour l’appliquer sur l'emplacement qu’il doit occuper; on loge son pédicule dans le sillon qui lui a été préparé, et l’on assujétit le tout par quelques points de suture. Une canule de gomme élastique ou un pett tampon de charpie placé dans l'ouverture de la narine, préviennent son oblitération. Quant à la plaie du front, on la régularise en lui donnant une forme elliptique, et l’on en rapproche les bords à l’aide de quelques bandelettes agglutinatives, soutenues par un bandage unissant. Pour ce qui est des soins ultérieurs que nécessite l’opération, ils sont à peu près les mêmes que ceux indiqués à l'occasion des autres rhinoplasties, dont nous avons précédemment parlé.

Lorsque l’adhérence du lambeau est complète, ainsi que celle de son pédicule, Dieffenbach propose d’en exciser l'extrémité supérieure afin de faire disparaître l’éminence causée par la torsion qu'on lui a fait subir. On évite cet inconvénient et les risques de l’excision qu’il rend indispensable en donnant à la partie restée adhérente du pedi-

(1) Quant aux détails des temps secondaires de l'opération, le lec-

teur pourra consulter ceux que nous avons longuement rapportés dans les cas précédens de rhinoplastie générale ou partielle.

cule une direction oblique, opposée au côté du nez, qui doit recevoir le greffement du lambeau. Cette disposition rend la torsion du pédicule si peu marquée au moment de l'opération, qu’on la voit disparaître peu de temps après; elle permet en outre une circulation plus facile dans le Jambeau , et n’oblige point à la section niau retranchement d’une portion de son pédicule, ce qui offre le précieux avantage de conserver à ce tissu greffé une partie de sa nutrition normale. Je ne m’étendrai pas davantage sur ce point essentiel de l'opération, parce que j'en ai consigné tous les dé- ‘tails à l’occasion du nommé Lanelongue, dont j'ai précédemment rapporté l'observation.

Dieffenbach, qui ne connaissait point encore tous les avantages de celte importante modification, ayant pratiqué une opération de ce genre sur une femme âgée de quarante ans, n’oblint une guérison complète qu'après cinq mois de tâtonnemens.et de soins continus.

« J’avivai, dit-il, les bords du moignon , puis je détachai du front un lambeau de peau suffsante, je fendis le côté du nez, je retournai ie lambeau, je le renversai et l’assujétis par des sutures entortillées. Le traitement consista surtout en fomentations d’eau froide. J'enlevai les premières atguilles le troisième jour, et les dernières le cinquième. L’extirpation du pont et la nouvelle réunion n'eurent licu que six semaines après la première opération. La forme du nez ne répondit

(35) à mes désirs qu'après quatre mois de traitement assidu. »

En lisant cette observation, on est vraiment surpris de voir combien il a fallu de temps pour obtenir une guérison qui, d’après les plus simples probabilités, semblait ne pas devoir se faire attendre au-delà d’un mois. En effet, c’est là le résultat ordinaire de la restauration de l’aile du nez, surtout lorsqu'on emprunte le lambeau à la joue. Toutefois, je ne doute point que les applications permanentes d’eau glacée dont Dieffenbach fait usage après chaque rhiaoplastie, et l’habitude qu’il a de ne pas compléter de prime-abord son opération, afin de procéder plus tard et à loisir, à ce qu'il appelle le chapitre des corrections, ne contribuent quelquefois à détériorer ou à retarder la cicatrisation, et par conséquent à éloigner le terme de la guérison. Un malade consent ordinairement à subir une première tentative opératoire ; mais lorsqu'elle ne remplit pas le but qu’on s'était d’abord proposé, il est bien rare qu’on puisse le décider à se faire taillader de nouveau: loin de se familiariser avec le bistouri, comme le suppose Dieffenbach , cet instrument Jui inspire, au contraire, un sentiment d'horreur qui est en raison directe du degré de douleur qu'il lui a déjà fait éprouver ; c’est du moins, ce que j'ai constamment observé dans maprati que et dans celle de la plupart de mes confrères. Il est donc plus prudent de bien prendre toutes ses

( 239 ) dimensions et de prévenir, autant que possible , les difficultés ultérieures qui pourraient se présenter , afin de ne pas être obligé de renouveler les souffrances de l’opéré.

2° De la formation des ailes du nez aux dépens de la peau de la joue.

Cette méthode est moins difficile et plus expéditive que la précédente; elle présente, en outre, l'avantage de ne laisser sur la joue qu’une trèspetite cicatrice linéaire qui, tôt ou tard, finit par se confondre avec le trait ou la ride naso-lae biale.

La peau du front et de la paroi supérieure du nez n'étant pas altérée par suite de cette opération, n'offre pas, comme dans la dernière opération que nous venons de décrire, des traces de cicatrisation dont l'aspect n’est pas sans inconvénient chez les femmes. Nous verrons aussi que la torsion du pédicule du lambeau emprunté à la joue est très-facile, et que cette partie tégumentaire étant plus épaisse et moins éloignée du lieu où l’on doit la transplanter , que ne l’est la peau frontale, l’adhésion en est par conséquent plus prompte et plus solide.

Voici en peu de mots le procédé le plus simple pour pr atiquer cette opération :

Il faut d’abord poser en principe que, dans les cas où l'aile du nez n’a été détruite qu'aux deux tiers, la rhinoplastie présente un résultat

C240 ) plus complet, et offre moins de difficulté dans son exécution, en refaisant la totalité de l’aileron nasal, que lorsqu'on se borne à remplacer les deux tiers manquans. On conçoit, en effet, que la cicatrice du lambeau ellipsoïde doit alors correspondre aux contours naturels de l'aile du nez, ce qui produit une telle illusion , que c’est vraiment à s’y méprendre.

Pour bien prendre ses dimensions et ne pas s’exposer à suppléer à une difformité par une autre, il faut d’abord mouler, au moyen d’une feuille de cire, une aile de nez qui soit parfaitement en harmonie avec celle qui est restée intacte: ce modèle doit servir de patron pour tailler le lambeau facial et en disposer la greffe d’une manière aussi correcte que possible.

Ceia fait, on trace en arrière de l’emplacement de l'aile du nez la forme du patron, ayant soin de donner au tracé un peu plus d’étendue que ne semble le comporter le modèle, afin d’obvier par ce moyen aux effets de la rétraction du tissu qui, sans cette précaution, rendrait le lambeau trop petit (x). |

Il faut ensuite réciser les bords de l’ouverture nasale qu’il s’agit de recouvrir, et les égaliser, afin qu'ils puissent contracter une adhérence régulière

(1) Dans la crainte que l'écoulement du sang put effacer les lignes marquées avec de l'encre, il serait peut- être plus convenable de les tra. cer avec un pinceau à miniature, trempé dans une solution de nitrate d'argent,

ävec les bords du lambeau. Toutefois, il est nécessaire de faire observer que si un segment antérieur ou postérieur de l’aile du nez avait survécu à la destruction de celte portion de l’organe, il faudrait bien se garder de l’exciser, parce qu’on peut en retirer un grand avantage comme point d'appui pour le lambeaw.

On doit alors pratiquer une excision oblique , sur la partie de sa face externe correspondant à la portion de la surface saignante de l’appendice facial destiné à former l’aile du nez (1).

Toutes ces dispositions étant prises, on procède à la dissection du lambeau qu’on isole de la joue, au moyen de deux seciions semi-elliptiques qui se se réunissent par leur extrémité exierne, tandis qu’elles restent séparées en dedans par le sommet du pédicule, seule partie qui doit conserver adhérence. La plaie qui résulte de cette excision présentant une forme elliptique allongée , on sent combien il est facile d’en rapprocher les bords. Quant au lambeau, il ne reste, pour en régulariser la forme, qu’à lui retrancher son extrémité angulaire libre, ainsi que toutes Îles parties qui dépassent le tracé dont nous avons parlé. Cette partie de l’opération est très-facile à exécuter à l’aide d’une paire de ciseaux. |

Immédiatement après, on retourne le lambeau

(1) Relativement à l’obliquité et à l'étendue de t'ineision, an peut con sulter, pour plus de détails, ce qui a été dit à l’occasion de mon opéré Lanelongue.

de haut en bas et d’arrière en avant, pour que sa face saignante se trouve en rapport avec la brèche nasale, et que ses bords puissent correspondre avec la circonférence saignante de cette ouverture, et s'appliquer sur l’excision pratiquée sur le segment de l’aileron qui doit servir d’appui. Afin de rendre cette torsion plus facile et de diminuer, autant que possible, la saïllie du pédicule, on n’a qu’à prolonger un peu l’extrémité interne du bord supérieur du lambeau et lui donner, ainsi qu'à sa lèvre inférieure, une direction légèrement oblique vers le haut.

On éprouve aussitôt une grande facilité à mettre les parties dans un rapport très-exact ; on les y fixe au moyen de quelques points de srure entrecoupée où de suture entortlillée.

Quant à la plaie de la joue, ce dernier moyen de réunion est le plus prompt et le plus sûr. Aussi doit-on lui donner la préférence, comme l'ont fait MM. Dupuytren et Dieffenbach dans des cas absolument analogues.

L'opération terminée, on introduit dans l’ouverture de la narine un petit tampon de charpie enduit de cérat, ou bien une portion de sonde de gomme élastique qu'on a soin d’environner de cire pour lui donner une forme un peu oblongue et légèrement triangulaire : le premier de ces moyens pourrait suffire; mais le second est plus rationnel, et surtout préférable , lorsque Ja cicatrisation du bord libre commence à s'établir.

(243 ) Îl à, en outre, l’avantage de ne pas intercepter la respiration au travers de la narine qui vient d’être restaurée.

Les soins ultérieurs à donner à l’opéré sont les mêmes que dans les cas précédens. La saillie produite par la torsion du pédicule ne tarde point à s’effacer complètement, ce qui n’oblige point à enpratiquer la section et à compromettre par là le succès de l'opération.

Les premiers essais entrepris par Dieffenbach pour restaurer l’une ou l’autre aile du nez ne le satisfirent point, parce que la nouvelle partie devenait toujours très-épaisse, s’arrondissait trop, et bouchait la narine en s’accolant à la cloison. « Cependant, dit-il, plus tard, je conçus l’idée de prévenir l’occlusion des narines, tantôt en renversant le bord en dedans, tantôt à l’aide de deux petits lambeaux cutanés renversés en dedans, en avant et en arrière. Je crois avoir, par cette nouvelle méthode opératoire, écarté de la rhinoplastie une grande pierre d’achoppement; car c’est précisément l’occlusion inévitable des narines qu'on a toujours objectée contre l'opération. »

Je n’ai pu me procurer de notions positives sur la manière dont Dieffenbach pratiquait la restauration de l’aile du nez, avant qu'il eût songé aux dernières modifications qu'il a cru devoir y apporter ; mais ce qu'il y a de très-assureé., c’est qu’en opérant d’après les règles que J'ai établies, et qui sont sanctionnées par d’heureux résultats,

( 244 ) éntre aulres par un brillant succès que vient d'obtenir M. Dupuytren, il n’est nullement nécessaire de compliquer cette opération par les prétendues améliorations dont le rhinoplaste allemand paraît faire le plus grand cas.

« Au total, ajoute Dieffenbach, la peau de la joue ne convient pas beaucoup pour faire un nez, attendu qu’il résulte déjà quelque difformité de la plaie produite par l’enlèvement du lambeau, et qu’elle ne se guérit pas sans suppuration. » Je ne doute point que les insuccès qu'a éprouvés l’auteur par suile de ses premières tentatives, ne l’aient induit en erreur sur les inconvéniens qu’il reproche à la peau de la joue. Quant à la difformité dont il parle, l'expérience m’a prouvé qu’elle était absolument nulle à la suite du procédé que J'ai indiqué. El ne reste après l'opération qu’une cicatrice linéaire , d’un pouce d’étendue, qui n’offre rien de choquant à voir, lorsque la réunion a été faite avec soin et qu’elle s’est opérée par première intention. Dieffenbach va nous démontrer luimême la véritable cause des inconvéniens qu'il a signalés dans le passage précédent.

« Le lambeau, dit-il, doit avoir la forme d’une pyramide, et tenir à la joue par son sommet. » Il est aisé de comprendre que cette forme triana. est le véritable empêchement à la réunion immédiale des bords de la plaie et l'unique cause de la difformité de sa cicatrice. »

Une circonstance que j'ometlais, mais que

Dieffenbach n'oublie pas d'indiquer, c’est que dans l’angle compris entre la joue et le nez, onne peut faire la réunion que par des points de suture simple, tandis que, vers le dos du nez, on peut faire usage de la suture entortillée. Dieffenbach fait observer aussi très-judicieusement, « qu’il faut surtout avoir soin de faire le lambeau un tiers plus grand que ne paraît le comporter l'étendue de l’aile du nez. » Il se contente d'émettre ce sage précepte, laissant au lecteur le soin de l’interpréter d’une manière convenable.

Restauration de l'aile droie du nez; opération

pratiquée par M. Dupurytren.

Dans l’un des derniers combats que l’héroïque Pologne soutint contre les armées russes, M. J..., major polonais, âgé de trente-sept ans, reçut un coup de sabre qui lui détacha une grande parue de l'aile droite du nez. Obligé de battre en retraite pour se réfugier en Prusse, M. J... ne put recevoir les soins qu’exigeait sa blessure, ce qui donna lieu à une inflammation qui se termina par la gangrène de l'aile du nez. La difformité qui s'en suivit, outre l’incommodité qu’elle dut causer au blessé, donna un aspect repoussant à sa figure qui était naturellement belle ct régulière (r). ML. J... ne pouvant se résoudre à garder une sem-

(r) Voir la figure ci-Jointe.

(246) blable difformité, se rendit à Paris où il consulta M. Dupuytren, qui lui promit de réhabiliter l’aileron nasal qui lui manquait.

L'opération fut pratiquée le 23 novembre 1832, de la manière suivante :

« Après avoir rafraîchi le pourtour de l'aile du nez, rapporte M. le docteur Marx , un lambeau de role ovoïde alongée fut taillé dans la peau de la joue et détaché dans toute son étendue, à l’excep- “ion de son extrémité interne qui, plus prolongée que l’externe, servit de pédicule à l’appendice cutané. On le tordit aussitôt pour l'appliquer par sa face saignante sur la circonférence de l’ouverture nasale, où il fut assujéti à l’aide de quelques points de suture entortillée. La plaie de la joue fut également fermée par le même genre de suture. L'ouverture de la narine maintenue dilatée au moyen d’un petit tampon de charpie qu’on renouvela tous les jours.

Durant l'opération, il ne survint pas d’hémorrhagic ni d’accidens nerveux ; mais peu de temps après, 1l se manifesta un érysipèle à la face, avec fièvre , céphalalgic ct resserrement des mâchoires. Des Hi délayantes, des lavemens, des bains de pieds et la diète, suffirent pour combattre cette complication.

Le cinquième jour, on retira les aiguilles de la suture pratiquée à la plaie de la joue, et celles qui avaient servi à fixer l’aile du nez; la cicatrice était déjà très-avancée. L’engorgement et l’inflam-

(247 ) mation disparurent en peu de temps; la torsion du pédicule s’effaça par gradation , et li guérison fut complète au bout de six semaines. »

L'opération a si bien réussi, qu'à moins d’en avoir été prévenu, on aurait peine à reconnaître que l'aile droite du nez est de nouvelle formation. | ;

Quant à la cicatrice de la face, elle est linéaire et si peu marquée, qu’on la prendrait pour le résultat d’un simple coup de sabre porté en travers, sur le côté antérieur de la joue.

Les planches qui représentent le portrait de M. JS... avant et après l’opération, m'ont été communiquées par M. Dupuytren; je puis certifier qu’elles sont d’une exactitude parfaite, ayant eu moi-même l’occasion de voir l’opéré. Il serait difficile de retracer les témoignages de sa vive reconnaissance envers le célèbre opérateur qui l’a si heureusement débarrassé de sa difformité nasale. Cette rhinoplastie sera donc un succès de plus à opposer aux chirurgiens qui seraient tentés de mettre en doute les avantages réels de cette branche importante de la chirurgie.

3° Formation de l'aile du nez, à l'aide d'un lambeau. de peau, emprunté à la face interne du bras ou de l'acant-bras. |

Si la méthode de “Tagliaccozza offrait des

( 248 ) chances de succès égales à celles des deux opérations que nous venons de rapporter, nul doute qu'on devrait toujours lui donner la préférence.

Partant de ce principe, qu’on doit ménager, autant que possible, les parties non endommagées de la face, surtout lorsqu'il s'agit d'une opération aussi chanceuse que la rhinoplaste, il est facile de comprendre que si l’expérience eût prononcé en faveur de la méthode italienne, 1 aurait toujours été préférable d'y recourir, puisque cette opération peut être pratiquée, sans qu’il soit nécessaire de porter atteinte ni à la peau du front, ni à celle de la joue. Dans une circonstance à peu près analogue, Dicffenbach fut tenté d'employer un procédé plus singulier encore : « Une fois, dit-il, je fus sur le point d’ employer la peau dé la jambe d’un jeune homme à qui je devais ampuier la cuisse, mais je ne voulus pas risquer, par cette tentative hasardeuse, la confiance de la malade que je ne possédais pas encore à un trèshaut degré. » Je regrette sincèrement qu’il n'ait osé procéder à cet essai qui aurait pu terminer la vive discussion qui s'est élevée sur la possibilité. de greffer sur un individu le lambeau de peau appartenant à un auire.

Il est inutile de revenir sur Îles procédés de Tagliacozzi et de Grecef, que nous avons longuement exposés dans un des chapitres précédens. Aussitôt qu’on a compris leur mode d’exéçution , il est facile de les modifier pour les ren-

dre applicables aux cas de restauration de l'aile du nez.

Je me bornerai donc à rapporter la méthode opératoire de Dicffenbach qui diffère en quelques points de celle de Greef et du rhinoplasteitalien. Ceux-ci, après avoir convenablement disposé le bras et rafraîch: le moignon nasal, font monter le lambeau brachial de bas en haut vers Ja face : tandis que Dieffenbach taille le lambeau, et le dispose de telle manière, que le coude eéiant fixé devant le front, la portion de peau qu'il veut greffer est dirigée de haut en bas, afin de favoriser le passage du sang à travers le pédicule du Jambeau.

Après avoir déterminé la grandeur du lambeau brachial, d’après le modèle en cire de la portion du nez qu'il s’agit de remplacer, Dieffenbach procède à son opération de la manière suivante :

Il commence par tracer sur le bras la forme et l'étendue du lambeau qu’il doit en extraire; ensuite, il rafraichit ou excise profondément les bords de l’ouverture nasale, ayant soin d'enlever toules les parties rugueuses qui pourraient s'opposer à la régularité de la cicatrice : cela fait, il taille dans le bras le Jambeau et le dissèque de manière à ne lui conserver adhérence que par l'une de ses extrémités. Relevant alors le bras pour le rapprocher et le fixer solidement vers la figure, il applique la face saignante du lambeau sur l'emplacement qu'il veut lui faire occuper

etly maintient assujéti à l’aide de nombreux points de suture entortillée ; un tuyau de plume entouré de charpie huilée est introduit dans l’ouverture de la narine pour s'opposer à son oblitération. Il consolide alors, le mieux qu’il lui est possible, l'appareil de contention, afin que le bras reste immobile. « Au lieu de bandage, dit-il, je me contente de plusieurs longues bandelettes agolutinatives, larges d’un doigt et demi, qui fixent invariablement le bras à la tête. » Ce moyen conlentif me paraît beaucoup plus compliqué et moins solide que celui de Tagliacozzi. Durant les premiers jours qui suivent l’opération, Dieffenbach fait garder le repos le plus parfait à son opéré, et se borne à faire de fréquentes lotions délersives. Pour ce qui est du reste de l’opération et des soins à donner au malade, ils sont absolument les mêmes que ceux que nous ävons indiqués, lorsque nous avons traité de la rhinoplastie italienne.

Après une opération de rhinoplastie pratiquée par cette méthode, le lambeau, d’abord flasque, devint bientôt un peu tendu, quoiqu'il conservât encore une teinte pâle. Le lendemain, il était très-luisant , gonflé et rouge. Le troisième jour, l’aspect était le même. Le quatrième jour, le lambeau redevint flasque et pâle, mais 1l resta adhérent Ralené l'extraction des aiguilles à suture.

« Je fis alors, dit-il, de fréquentes lotions avec

Case)

un mélange d’eau de lavande et de vinaigre aromatique ; J'enlevai le tuyau de plume, je nettoyai l'intérieur du nez par de fréquentes injections d’eau tiède, ct je donnai tous les soins possibles aux parties. La malade se portait bien et supportait ses souffrances avec une constance étonnante. Ce qui la faisait le plus souffrir était lécoulement du pus sur la face. »

Malheureusement, au huitième jour, la suppuration commença à détruire une partie de l’adhérence du lambeau greffé, et peu de temps après la malade, dans un mouvement brusque de la tête, qu’elle fit pendant son sommeil , détacha le reste. Ce dernier accident arriva dix jours après l’opération.

La plaie du bras et celle de la face furent guéries en peu de temps. Le lambeau brachial s’est cicatrisé et rapetissé, mais il est resté encore assez grand pour laisser à Dieffenbach l'espoir de tenter une seconde fois ce genre de restauration nasale. J'ignore si la malade a pu se consoler de ce cruel insuccès et s’est prêtée à un nouvel essai.

Il est très-probable que cette personne, qui jouit d’une excellente santé et d’une forte complexion, se sera décidée à une seconde tentative rhinoplastique. Dicffenbach prétend qu'elle est d’une excessive coquelterie qui lui inspire ie courage de supporter toutes les opérations qu'il fui propose. Cela nous donne lieu de présumer que c’est [à encore une de ces bonnes constitutions

germaniques propres à subir les corrections opératoires que Dieffenbach juge parfois si nécessaires,

Dans les cas d'absence congéniale ou accidentelie de la cloison du nez et lors de son développement incomplet.

Ceite difformite partielle du nez dont j'ai déjà fait mention dans quelques-uns des chapitres précédens, surtout dans celui où je me suis. occupé de la restauration du lobe nasal, offre certains caracières qui sont trop essentiels à connaître, pour ne pas consacrer un chapitre spécial aux méthodes opératoires qu’on a proposées pour y remédier.

Il n’est pas rare de rencontrer des personnes chez lesquelles la cloison nasale ne s'étant pas complètement développée, il leur manque alors la totalité ou une partie seulement du berd infé” rieur de cette portion du nez. Dans d’autres circonstances , j'ai vu le septum nasal fenêtré dans une grande étendue, ce qui donnait lieu à une libre et large communication entre les deux fosses nasales ; la difformité n’était visible que lorsqu'on regardait par en bas et de côté. Cetle disposition anormale était ie résultat d’un arrêt d’organogénie.

Dans le courant de l’année 1824, un enfant de treize ans, conduit à l’Hôtel-Dieu de Saint-Cannat dont j'étais le chirurgien , présentait un exemple si remarquable de cette difformité, qu’on aurait cru

qu'il n’y avait qu’une seule fosse nasale, si la séparation de ces deux cavités n’eût été indiquée par un reste de cloison large d’environ deux lignes. C'était le seul indice apparent que présentait ce sujet et à l’aide duquel on pouvait juger de l'existence réelle des deux fosses nasales. En introduisant une sonde de gomme élastique ou le bout du petit doigt au travers de l’une des narines, on arrivait aussitôt dans celle du côté opposé. Le dos du nez était de forme arrondie et se laissait facilement réprimer : néanmoins, cet organe n'’offrait pas un aspect très-désagréable, parce que ce vice d’organisalion était presque entièrement caché. Comme Île petit malade dont il est question avait été conduit à l’hospice pour y être traité d’une affection cérébrale dont il a élé guéri, et que, d’ailleurs, sa difformité ne nécessitait aucun genre d'opération, parce qu'il restait une portion suffisante de la partie inférieure de la cloison pour indiquer la séparation des deux narines, je me borne en ce moment à indiquer le cas de difformité nasale.

Relativement à la perte accidentelle de la cloison, les exemples en sont beaucoup plus fréquens que ceux dont je viens de parler.

Il est certaines contrées que j'ai visitées en Orient, où il est d’usage de suspendre à la cloison nasale ou à laile du nez, de très-gros anneaux en or ou en argent, genre de parure dont Îles femmes de ces pays sont tout aussi vaines que

peuvent l'être nos jeunes Européennes de leurs énormes pendans d'oreilles surchargés de diamans ou autres pierres précieuses (x).

Aussi observe -t-on en Orient bon nombre de cloisons nasales fendues, et en Occident une quantité non moins considérable d’orcilles déformées. J'ai cependant lieu de croire que les pendans de nez étant plus exposés que les pendans d'oreilles aux chocs involontaires, ainsi qu'aux violences d’une rixe, le nombre de nez fendus doit être proportionnellement plus considérable que celui d’orcilles br/obulées.

Le traitement applicable à cette difformité consiste à rafraîchir et à régulariser les bords de la déchirure pour les réunir ensuite par un ou deux points de suture.

Quant aux autres causes de destruction Pelé ou complète de la cloison, elles se rattachent presque toutes aux vices cancéreux , scrofuleux ou vénérien, mais le plus souvent l’action destructive de ces maladies ne se borne point à cette portion médiane du nez, et s'étend aux parties circonvoisines.

On peut établir en règle générale, que lorsqu’on est appelé à pratiquer la restauration de

(1) Krouzam est le nom arabe que les Jiawouazie (almées) donnent aux anneaux qu'elles suspendent à leur nez. Unjourque je traversais Matarieh , petite villede la Basse-Égypte, je fus accosté, ainsi que mes compagnons de voyage, par une troupe de ces danseuses qui presque toutes avaient les parines et la cloison nasale déformées par leurs krouzawn,

ja sous-cloison nasale dans l’un des trois cas suivans : soit après une opération rhinoplastique à la suite de laquelle la portion du lambeau destiné à former la sous-cloison à été gangrénée, soit dans certains cas de bec - de - lièvre compliqués de l’absence ou de la rétraction de la sous-cloison, soit enfin dans les cas de sa destruction par suite d’ulcérations quelconques ou par l'effet d'une lésion traumatique, Hi restauration de la sous-cloison nasale n’est réellement praticable, que lorsque le bout du nez est bien conservé, et qu’il est resté droit.

Des trois méthodes rhinoplastiques applicables aux ces de difformités nasales dont nous avons parlé dans le chapitre précédent, celle qui consiste à emprunter au front le lambeau de peau nécessaire pour restaurer la cloison, me paraît inapplicable ou tout au moins peu avantageuse, à cause du prolongement considérable qu'il faudrait donner au pédicule de l’appendice cutané , et de la longue cicatrice fronto-nasale qui en ser T la suite inévitable. Il nous reste donc à considérer les avantages et les inconvéniens respectifs des deux autres méthodes, celle de Tagliacozzi et celle de Dieffenbach. Nous allons les examiner avec soin et préciser les circonstances où l’on doit leur donner la préférence, en indiquant, toutefois, les modifications importantes qu’on peut leur faire subir.

1° Application de la méthode italienne à la formation de la sous-cloison nasale.

Cette méthode qu’on désigne le plus habituellement sous le nom de Tagliacozzi, quoique son véritable auteur soit Branca le Sicilien, ainsique nous l’avons démontré dans un desarticles précédens, cette méthode sera toujours, malgré ses revers et ses nombreux détracteurs, un trait de génie qui pourra devenir d’une grande fécondité lorsqu'elle sera pratiquée par des praticiens encore plus exercés à ce genre d'opérations que ne l’étaient la plupart de ceux qui en ont dernièrement fait l’essat, tant en France que dans l'étranger. Cette méthode rhinoplastique nécessite pour réussir des précautions préparatoires d’un genre particulier, des soins et un à-propos, qu'il est difficile de trouver réunis chez la plupart de nos opérateurs, dont l'esprit est préoccupé d’un si grand nombre de malades et de devoirs si multipliés, qu'un moment d’oubli ou même d'inadvertance peut anéantir le succès qui paraissait le plus assuré.

Pour restaurer la sous-cloison du nez, la méthode italienne, modifiée comme je vais l'indiquer, me paraît préférable à toutes les autres, surtout chez les personnes du sexe qui ont un si grand intérêt à ménager la régularité de leurs traits, Une cicatrice pour si bien disposée qu'elle

C257) puisse être, est toujours fort désagréable à voir sur la figure d’une femme.

Voici de quelle manière il faudrait pratiquer cette opération : c’est du moins celle qui me paraît la plus convenable.

Il faut d’abord s’assurer que la cause qui a produit la destruction nasale à laquelle on doit remédier n’existe plus; c’est un point essentiel pour tous les cas de rhinoplastie, On commence alors les essais préparatoires au moyen desquels on habitue le patient à conserver assez long - temps la position convenable, pour qu'un lambeau emprunté à l’éminence thénar de la main gauche (1), puisse se greffer par son extrémité libre avec le point le plus élevé et médian de la lèvre supérieure.

Afin d’arriver par gradation et d’une manière assurée à faire conserver à l’opéré cette position immobile, pendant tout le temps nécessaire à la réussite de l’opération, il faut s’y prendre de la manière suivante : |

On fait fléchir l’avant-bras gauche, de manière que le nez corresponde par sa base à l'intervalle qui sépare le pouce de l'indicateur; ce dernier se trouvant en dehors et la face palmaire par conséquent en avant. Une écharpe convenablement dis-

(1) Il est presque inutile de rappeler qu’on appelle eminence thenar, la saillie que Îes muscles court abducteur opposant et cêurt flechisseur du pouce forment à la partie antérieure, externe et supérieure de la face palmaire.

posée doit soutenir le coude au degré d’élévatiori nécessaire, et une servielte attachée autour du corps uit pour y fixer le bras dans la situation que nous venons d'indiquer. El faut alors prendre note du temps'durant lequel le patient pourra supporter celte première épreuve, qui, quoique moins gérante que la position indiquée par Tagliacozzi, est cependant difficile à conserver plus de vingt-quaire heures, sans faire éprouver des tiraillemens douloureux dans l'épaule et le coude. On enlève alors l'appareil, et, après avoir laissé reposer le sujet durant quelques heures, on procède successivement à de nouveaux essais de ce genre en augmentant propressirement la durée de chaque tentative, et jusqu’à ce que le patient puisse y résister sans trop de peine durant cinq à six jours consécutifs. Dès-lors, il est dans, les conditions les plus favorables au saccès de l'opération. IL est très-important, pour seconder ces dispositions préliminaires, de faire observer un régime sévère et tempérant, ce qui prévient le besoin de mouvement et d'exercice de touslesmembres qu’éprouventtouslesindividus qui se nourrissent bien. Personne n’ignore qu'après un repas un peu abondant , lors même que l'estomac n'aurait reçu qu'une sur-excitation peu considérable, les membres éprouvent le désir continuel de s'étendre et tousles musclesen général, celui de se contracter. [l faut donc prescrire pour toute alimentation : des soupes de riz, de semouille, de vermicelle, des purées, des viandes blanches, et de

ER

( 259 ) l’eau rougie pour boisson. Ce n’est point encore sans difficulté qu’on parvient à introduire ces alimens dans la bouche, son ouverture étant à moitié masquée par la base dorsale de la main gauche, Tout ceci n'étant que d’un intérêt secondaire, on tâche de faire pour le mieux, en dérangeant le . moins possible la position qu’on a donnée au bras, à l’avant-bras et à la main. Pour rendre cette situation plus supportable, on aura la précaution de faire placer deux outrois oreillers dans le lit du malade , afin qu’il puisse dormir étant presque assis.

Premier temps de l'opération.

Après avoir pris toutes ces disposilions, on trace sur l’éminence thénar de la main gauche une figure elliptique iongue d’un pouce (1), large de six ou sept lignes, et disposée de manière à ce que l’une de ses extrémités soit à deux lignes environ du fond de l’échancrure qui sépare le pouce du doigt indicateur, et l’autre dans une direction oblique en dehors relalivement à l’axe du pouce; ensuite on rafraîchit, ou pour mieux dire on rend sai-

(1) Il est impossible de déterminer à l’avance {e degré de longueur à donner au lambeau qui doit former la sous-cloison; son étendue doit être relative à celle du nez. Toutefois, il est plas prudent de le faire trop long que trop court, parce qu'il est facile de remédier au premier incon: vénient, et que d’ailleurs la rétraction naturelle da tissu opère bien vite ce raccourcissement,

gnante la partie postérieure du bout du nez où doit se faire le greffement de l’extrémité antérieure de la nouvelle sous-cloison. Cela fait, on disséque le lambeau , on le rend libre par son extrémité, correspondant à l’échancrure placée entre le pouce et l'indicateur, et l’on a soin de ne le laisser adhérent à la main que par l’autre bout, qui doit lui servir de pédicule nulritif jusqu'au moment où celle pseudo-sous-eloison aura contracté adhérence avec la partie antérieure de l’ouverture des narines. Afin de rendre le lambeau plus épais, il faut le détacher avec le tissu cellulaire sous-cutané qu'il recouvre. Alors commence la partie la plus difficile de lopération. L’opéré, assis sur une chaise longue, convenablement disposée pour qu'il paisse s’y endormir durant les deux ou trois premières nuits, et durant les trois ou quatre subséquentes, si cela lui est possible, on lui applique l'appareil contentif que nous avons précédemment indiqué (v).

Le bras, Favant-bras, la main et la tête étant solidement fixés dans la position que nous avons

(1) Pour lui donner plus de solidité on peut se servir d'un large corset de cuir ou de toile, lacé en arrière et présentant, à gauche, un peu en avant, trois courroies, et à droite, trois boucles où devront s'attacher

le bout de ces courroies destinées à fixer contre la poitrine, l'avant-bras

et le bras dans la position convenable à l'opération. Quant à l’écharpe, qui a pour objet de rendre la tête immobile, on peut y substiiuer quatre lanières de peau attachées en croix au sommet d'une calotte de cuir ayant la forme d’un casque; l’un des liens serait bouclé en avant du corset, l’autre en arrière et les deux derniers latéralement.

indiquée , on réunit l’extrémité libre du lambeau à la partie interne du bout du nez. Trois points de suture entortillée ou entrecoupée suffisent pour cet objet. On place deux bandelettes de taffetas d'Angleterre au-dessous du lambeau pour rapprocher légèrement les bords de la plaie de la main; on place par dessus un petit plumasseau de charpie, enduit à sa partie supérieure d’un peu de cérat qui sert à lubréfier la face saignante de l'appendice, et la met à l’abri de l’action irritante de l'air.

Cette première partie de l’opération terminée, on recommande le repos et la diète au malade; on lui fait prendre ses boissons au moyen d’un chalumeau ou d’un tube en gomme élastique; on place auprès de lui un élève intelligent, qui doit veiller sur'le moindre de ses mouvemens, ct qui, de concert avec une garde-malade, ne doit pas le perdre de vue un seul instant, Quant aux soins et aux précautions hygiéniques à prendre durant les premiers. jours, On ne saurait y apporler une trop scrupuleuse attention ; toutefois il est essentiel de bien se rappeler que l’immobilité des parties opérées est le sine qu& non du succès de ce procédé rhinoplastique.

Le premier pansement ne doit avoir lieu que le second ou troisième jour pendant l'été , et le quatrième ou cinquième durant l’hiver. Pour cela faire, il ne s’agit que de remplacer avec beaucoup de précaution le petit plumasseau, en ayant soin d’enfever le premier, sans opérer la moindre traction

sur le lambeau greffé, Immédiatement après le renouvellement de l’appareil, on coupe le point de suture du milieu, ce qui permet de voir si l’adhé- 3 ) r 0 9 7 l4 5) rence s’est établie; lorsqu'on s’est assuré qu’elle est solide, on peut alors sans risque enlever Îles deux autres points de suture.

Second temps de l'opération.

Vers le septième. ou huitième jour, le greffement du lambeau est assez avancé pour permettre. de détacher son pédicule de l’éminence thénar, afin de le faire adhérer à la partie postérieure des ouvertures des narines. Voici comment où procède à cette partie importante du procédé opératoire. On incise lentement et sans secousse l'extrémité restée adhérente du pédicule, en prolongeant obliquement en dedans ses deux bords, de manière à les réunir sous un angle d'environ 45 degrés ; on dissèque sa face interne pour la détacher de la main, et l’on débarrasse cette dernière, ainsi que le bras, de tous leurs liens. |

On pratique aussitôt une ouverture un peu oblongue, en forme de croissant, sur l’emplacement que doit occuper l’extrémité postérieure de la sous-cloison nasale ; on excise à cette dernière partie une couche très-légèrade sa face dermoïque, pour qu'elle puisse contracter immédiatement adhérence avec la paroi inféricure de l'ouverture où

Von doit l'insérer, et on l’y fixe par un ou deux points de suture (1).

Un petit bourdonnet de charpie, enduit de cérat, étant introduit dans chaque ouverture des parines, maintient la cloison au milieu, et sert en même temps à relever ses bords latéraux, ce qui facilite l’adhérence mutuelle des deux côtés de la face interne de l’appendice. On pourrait encore rendre cette adhésion plus prompte, soit à l’aide d'une feuille de plomb, soit au moyen d’un point de suture central, ainsi que nous l’avens indiqué dans un des articles précédens. Cette dernière partie de l’opération est d’autant plus facilé à exécuter, que déjà les deux bords de l’appendice ont commencé à se contourner et se sont rapprochés pendant les sept ou huit jours nécessaires au greffement de son extrémité antérieure.

Quant aux pansemens de la main, ils consistent dans le simple rapprochement des deux lèvres de la plaie, soit à l’aide de bandelettes agglutinatives, soit en rapprochant et en fixant le pouce des autres doigts, ce qui tend naturellement à faciliter la réunion des deux bords, qui sont déjà en voie de cicatrisation.

Quelques brins de charpie placés dans le creux

(1) Dans le cas où l’on voudrait employer la suture entorullée, il fau. drait se servir d’une aiguille ou épingle courbe armée d’une forte tête, afin de pouvor diriger la pointe de manière à lui faire traverser les deux bords de l'ouverture en même temps que l'extrémité postérieure de la sous-cloisog qu’on y a insérée,

de la main, et une bande roulée autour des doigts

rapprochés en faisceau, suffisent pour cet objet. Cette opération, qui n’a besoin que d’être pratiquée avec soin pour bien réussir, offre le grand avantage de ne laisser sur la figure aucune trace de cicatrisation ; elle ne donne lieu qu’à une cicatrice linéaire qui, placée à la face interne de la main, et dans une direction longitudinale, finit par se confondre avec les plis de cette partie. Ainsi que je viens de l’indiquer, on peut donc, à l’aide de beaucoup de précautions, de tâtonnemens et d'essais sagement dirigés, habiluer le malade à supporter sans trop de douleur la gênante position qu'il faut donner au bras et à l’avant-bras; mais un inconvénient, qui tient indispensablerient à la nature de ce procédé opératoire, c’est qu'on est obligé de le pratiquer en deux fois et à une semaine au moins d'intervalle. Ici, comme dans les premiers procédés rhinoplastiques importés de l'Inde , et qui avaient pour objet de restaurer la tons du nez, on perd l'avantage de la continuité du pédicule, ce qui ne permet point de conserver au lambeau la moindre partie de sa nutrition normale. Il importe cependant de faire observer que, vu la petitesse de l’appendice transplanté de la main au nez pour y être greffé, les risques de sa morüfication sont beaucoup moins à craindre que lorsqu'il s’agit de déplacer un lambeau assez étendu pôur refaire toute l’éminence nasale. Les craintes qu'inspire la gangrène du tissu

nôuvellement greffé, devant être en rapport direct avec l’étendue de ce dernier, il n’est guère présumable que cette grave complication puisse se déclarer dans cette circonstance, puisqu'elle est déjà si rare dans les cas où l’on déplace une portion tégumentaire trois ou quatre fois plus consi-

dérable.

2° De la formation de la sous-cloison nasale aux dépens de la lèvre supérieure.

La principale règle qu'établit Dieffenbach, qui nous sommes redevables de la première opération de ce genre, c’est qu'il vaut mieux donner un excès de longueur et de largeur à la nouvelle sous - cloison, que de s’exposer à la tailler trop mince et trop courte. Son précepte, qui me paraît très-bon en théorie, et qui est d’une application pratique tout aussi facile qu’avantageuse dans toutes les autres opérations rhinoplastiques, est d’une inutilité complète dans le cas actuel. En effet, on ne saurait, dans cette circonstance, donner au lambeau plus de longueur que n’en présente l'élévation de la lèvre supérieure, ni une largeur plus considérable que son épaisseur, c’est-à-dire de plus de troislignes, parce que celte portion charnue est par trop épaisse pour qu’on puisse la doubler, comme nous l’avons jndiqué dans l'opération précédente. Il est très-

essentiel, tout en cherchant à rétablir la souscloison nasale, de ne pas s’exposer à boucher complètement les ouvertures des narines, ce qui ne manquerait pas d'arriver, sile lambeau greffé était plus considérable que ne le comporte en réalité la portion de l'organe qu’il est destiné à remplacer.

Dieffenbach, dont l'esprit ingénieux trouve tou- Jours le moyen de surmonter les difficultés opératoires, à aussi imaginé d'emprunter le lambeau horizontal à la lèvre supéricure, lorsque cette dernière est trop courte, ou que sa partie moyenne a été détruile par une affection cancéreuse, ou qu’elle ne s’est pas développée, comme dans le cas d’un double bec-de-lièvre.

Lorsque la lèvre est charnue et largement développée, Dieffenbach exécute l'opération de la manière suivante: il commence par rendre saïignante la partie inférieure et postérieure du bout du nez; ensuite, au moyen de deux incisions perpendiculaires comprenant toute l'épaisseur de la lèvre, il forme une bandelette large de huit ou neuf lignes, en prolongeant une de ces InCisions jusque dans l’intérieur de la cavité nasale ; il détache supérieurement le lambeau à une assez grande distance, de manière qu'il ne tienne plus que par la portion comprise au-dessus de l’incision non prolongée. Après cela, il excise la petite portion de substance labiale rouge qui termine Île flambeau, il le tourne, le rertheshe de manière que:

” Ca6r)

cette extrémilé saignante se trouve correspondre à la partie intérne du bout du nez, et l'y fixe à l'aide de deux ou trois points de suture entortillée. Ce n’est qu'après la cessation de toute hémorrhagie qu'il procède à la réunion du bec-de-lièvre artificiel qu'a produit l'excision de Ja lèvre, Cette partie de l’opération est d’une exécution si facile qu'il suffit de l'indiquer.

Lorsque la partie carilagineuse de la cloison existe encore, les chances de réussite sont plus grandes. Dans ce cas, il faut exciser le bord inférieur du cartilage : l’on y attache le lambeau au moyen de deux fils qu'on fait passer à travers le cartilage et qu’on vient nouer contre la face inféricure de l’appendice greffé , qui se trouve alors intimement appliqué par sa face saignante contre le bord fraichement excisé de la cloison.

L'opération terminée, la cloison offre d'abord un aspect très-informe, et qui le devient encore davantage quand le gonflement inflammatoire se déclare : mais peu de temps après, ellese dégorge, ses bords latéraux se renversent en dedans, clle devient alors plus étroite, surtout dans le milieu, tandis que les points de suture la maintiennent plus élargie en avant et en arrière. C’est ainsi qu’elle se rapproche de sa forme naturelle. On peut, ainsi que nous l’avons indiqué , seconder cette heureuse disposition de la cicatrisation, en appliquant, sur la partie moyenne de la cloison, une plaque de plomb recourbée et qui en rapproche davantageles

( 268 ) deux côtés. On commettrait donc un grand tort en faisant une cloison étroite ; d’abord elle est plus exposée à la gangrène, ou tout au moins à l’atrophie, et très-souvent ellefinit pardevenir si mince, que vue de côté elle parait filiforme, ce dont Dieffenbach à rencontré plusieurs exemples.

Dans le cas de tension extrême de la lèvre supérieure par suite d'une brülure considérable à la joue ou par l'effet de tout autre état pathologique, lorsqu’enfin la bouche, sans être tiraillée ni à droite ni à gauche, est seulement d’une petitesse remarquable , au point de ne pas permettre l'emprunt d’un lambeau suffisamment large ct long, c’est dans ces circonstances embarrassantes que Dieffenbach propose , pour refaire la sous-cloison nasale, d’exciser une bandelette horizontale dans la lèvre supérieure ou dans la partie Ja plus voisine de la joue. On conçoit aisément, d'après tous les détails précédens, quelle est la disposition et la forme particulière à donner au lambeau, ainsi qüe toutes lesautres précautions opératoires qu’il faut prendre dans cette circonstance. Le mieux alors serait de réunir la plaie de la lèvre ou de la joue, avant d’attacher l'extrémité libre de l’appendice au bout du nez. C'est le sûr moyen de prévenir ou d’obvier, à l'instant même, aux tiratllemens et à la fausse direction que pourrait éprouver la nouvelle sous-cloisou, par l'effet du rapprochement forcé des bords de la plaie labiale ou de la joue.

Il faut , trois jours après l’opération, retirer du nez et de la lèvre presque toutes les aiguilles qui ont servi à pratiquer et à maintenir les points de suture entortillée.

Dieffenbach ajoute qu'on doit en laisser quelques-unes jusqu’au quatrième ou cinquième jour; mais lorsque l’inflammation est très-vive , cet opérateur recommande de retirer quelques-unes de ces aiguilles vingt-quatre heures après l’opération, afin de diminuer l'excès d’irritation et l’étranglement desparties enflammées. Sans cette précaution, il serait à craindre que l’engorgement inflammatoire donnât lieu à la déchirure des points de suture, et que la gangrène outout au moins une suppuration très - abondante vint détruire une portion ou la totalité du lambeau. Aussi nous ne saurions trop insister sur le précieux avantage que présente une hémorrhagie nasale abondante, et sur l’importance de laisser librement écouler le sang avant de procéder à la réunion des bords de la plaie. Comme il est très-rare que cet épistaxis traumatique soit assez abondant pour faire courir quelques risques à l’opéré, il vaut mieux le laisser s'affaiblir, au-delà même du degré nécessaire, que d'employer trop tôt l’usage des moyens hémostatiques. Toutefois néanmoins , si l’un des bords du Jamheau ou des lèvres de la plaic était le siège d’une hémorrhagie artérielle qui füt trop abondante , 1l faudrait, aussitôt qu'on aurait jugé la perte de sang suffisante, lier le vaisseau ou mieux

( 270 ) encore pratiquer la torsion, d’après le procédé imaginé par M. Amussat.

Lorsque la réunion et la consolidation s’est faite, que le greffement du lambeau est solide ou que sa face interne ou supérieure est cicatrisée, Dieffenbach propose alors de procéder à la section du pédicule. « On procède, dit-il, à cette opération de la manière suivante : on circonscrit demi-circulairement le pont avec le bistouri; onle détache suivant les circonstances, d’une, deux ou trois lignes des alentours, mais on ne sépare pas complètement la face inférieure du lambeau de son colprimitif, on la fail passer latéralement dans un enfoncement qu’on pratique en excisant un lambeau cutané correspondant à la lèvre supérieure, et on l’assujétit là par trois points de suture. La plaie qui résulte de l’excision du pont, doit guérir par Suppuration; si on voulait aussi la fermer par suture, 1l en résulterait une compression nuisible au lambeau. »

« Cette derniere partie de l’opération, ajoute Dieffenbach pourrait être facilitée par la formation préalable, dans le milieu de la lèvre supérieure. d’un sillon propre à recevoir la cloison, après quoi on séparerait celle-ci tout-à-fait de son sol, et on la fixerait à sa nouvelle place. Cependant il est facile de voir que la nutrition venant du bout du nez, serait trop maigre pour entretenir le lambeau dans toute sa longueur; je pense donc que la mort de son extrémilé inférieure ‘serait

(271) inévitable, tandis qu’on n’a pas à la craindre enné séparant pas tout-à-fait la languette cutanée de son sol primitif. »

Les frayeurs de Dieffenbach , relativement à la gangrène inévitable de l’appendice, par suite de la séparation complète du pédicule d'avec la lèvre, me paraissent beaucoup trop exagérées. Nous verrons bientôt, à l’occasion d’une semblable opéraüon pratiquée par M. Gensoul sur un opéré de M. Dupuytiren, que cette menace de mortification ne s’est point effectuée.

Si, après la cicatrisation et la guérison complète des parties, la cloison tendait trop à se raccourcir de manière à tirailler le bout du nez, circonstance très-rare, mais qui peut cependant :urvenir à la

suite de l’opération la mieux pratiquée, il ne fau-

drait nullement s’en inquiéter, parce qu’il est trèsfacile d’y remédier. Il suffit, pour cela, de prolonger le pédicule de la cloison, ce qu’on obtient aisément en pratiquant à la lèvre supérieure , et dans chaque ouverture des narines, deux incisions de cinq lignes d’étendue qui, par leur extrémité inférieure, correspondent à deux lignes et demie plus bas que le point d'insertion du pédicule. On les réunit inférieurement, à angle droit, par une troisième incision qui, par conséquent, doit être transversale et d’un quart de pouce environ. Ces trois sections terminées, on dissèque de bas en haut la totalité de cet appendicule qui, dans sa partie inférieure ou extra-nasale , ainsi que dans

sa portion #ntra-nasale restée adhérente, devra navoir que trois lignes d'épaisseur. Maintenant, nous allons faire sentir l’utilité de toutes ces dispositions. La dissection terminée , la partie postéricure de la sous-cloison n’est restée adhérente que par l'extrémité supérieure de l’appendicule : on relève alors l’extrémité inférieure, qu’on rapproche de l’autre pour l’y réunir à l’aide d’un point de suture simple. Ceux qui auront bien saisi ce manuel opératoire comprendront aisément que, par ce procédé, la sous-cloison se trouvera nécessairement prolongée de deux lignes plus ou moins, suivant la rétraction qu’auront éprouvés les tissus inCisés,.

Trois résultats positifs ressortent de cette opération : 1° le prolongement de la sous-cloison nasale, sans être obligé de détacher entièrement son extrémité postérieure ; 2° l'avantage d'opérer cet allongement tout en conservant à l'extrémité postérieure de la.sous-cloison le même degré de hauteur, c’est-à-dire son niveau avec le bout du nez; 3° enñn, le troisième consiste à fournir à la miportion inférieure de l'extrémité postérieure de la sous-cloison, une languette de chair recouverte de son épiderme. Ge procédé opératoire exige beaucoup de précision, mais n'est point difficile à pratiquer. Quant à la réussite , elle est aussi sûre que facile à obtenir.

Pour ce qui est de la petite plaie lab'ale prove-

(279 ) nant de l’excision de l’appendicule dont je viens de parler, il faut la faire terminer en pointe inférieurement , afin de rendre sa réunion plus facile. On conçoit qu'un seul point de suture entortillée doit suffire pour en obtenir la prompte cicatrisation.

Le second ou troisième jour après cette opération secondaire, on détache le point de suture simple qui a servi à maintenir en rapport exact Ja surface saignante des deux portions adossées de l’appendicule. Le jour suivant, on enlève aussi l'aiguille du point de suture entortillée qu’on avait appliquée à la lèvre supérieure. Ici donc, comme dans le procédé à peu près analogue, mais moins correct, proposé par Dieffenbach, le petit lambeau reste en communication organique avec la portion supérieure de la lèvre, et sa mortification n’est pas probable (x). |

Lorsque la sous - cloison conserve son degré de longueur convenable, le bout du nez ne se irouve point tiré en bas et en arrière, comme cela arrive le plus ordinairement; il en est surtout ainsi lorsque les bords latéraux du milieu de la cioison, après avoir été relevés, se sont soudés l’un à

(1) Dieffenbach prétend que pour allonger la cloison « il suffit de faire deux incisions de trois lignes dans la lèvre supérieure, de réunir les deux incisions par une autre transversale , courte et convexe de haut en bas, et de soulever le lambeau de son ancienne place, sans le détacher complètement de son fonds. »

(274) l’autre : la portion de tissu greffé se consolide alors dé jour en jour et finit par paraître tout-àfait semblable à une cloison naturelle.

Jé vais rapporter, à l’appui de ce que viens de dire relativement à la restauration de la sous-cloison en empruntant le lambeau à la lèvre supérieure, une observation de Dicffenbach qui mentionne un cas dé difformité de cette nature, guéri par un procédé à peu-près semblable.

« Un homme de trente-six ans avait perdu dla partie inférieure de la cloison cartilagineuse et toute la cloison cutanée par un ozène vénérien. Après avoir rafraichi la parlie antérieure et inférieure du bout du nez, j'enlevai du milieu de la lèvre supérieure un Jlambeau large presque de neuf lignes ; je réunis ensuite la plaie labiale par quatre sutures entortillées, et, par trois autres, le sommet du lambeau avec le nez. L'inflammation violente qui s’empara les premiers jours, de la lèvre supérieure, du lambeau et du bout du nez, fut calmée par des fomentations froides ; le troisième jour, je retirai deux aiguilles de la lèvre et du nez, le lambeau étant recollé partout. Le quatrième jour, j'enlevai les dernières aiguilles, ct j'appliquai sur la lèvre supérieure de longues et étroites bandelettes agglutinatives; j'en mis aussi sur le bout du nez de courtes et Jarges comme un fétu de paille. La suppuration au voisinage du pont dura un mois, pendant lequel le lambeau se rétrécit de moitié. Dans la sixième semaine, je

(275) coupai le pont, j'engageai l'extrémité postérieure de la cloison dans une plaie nouvelle faite à la levre, et je la fixai là par deux points de suture. La moitié seulement du lambeau se réunit de suite ; l’autre ne le fit qu’au bout de trois semaines ss granulation. »

Une opération de ce genre non moinsimportante et beaucoup plus complète est celle que M. Dupuytren a pratiquée avec succès chez un jeune homme d’un tempérament lymphatique, dont la sous-cloison nasale avait été entièrement détruite par une ulcération scrofuleuse, M. le docteur Marx (secrétaire de M, Dupuytren) ayant eu l’obligeance de me remettre, 1ly a environ six mois, le manuscrit renfermant l'histoire complète de cette observation, ainsi que les deux dessins, dont l’un représente le malade avant l’opération, et l’autre l’opéré complètement guéri de sa difformité, je vais leur donner place dans cetté partie de mon travail dont ils ne pourront qu’augmenter l'intérêt pratique.

Observation sur une restauration de la sous-cloison nasale, pratiquée par M. DUPUYTREN, é{ recueillie par M. le docteur Marx.

« Consulté une première fois, il y à cinq ou six ans, parles parens du jeune 'T. G., sur ies moyens

(276 ) de remédier à une destruction profonde de la clorson et du bout du nez, destruction produite par un ulcère rongeant non encore entièrement guérit, M. Dupuytren ne crut pas arrivé le moment de corriger cette difformité; la cause du mal ne lai semblait pas encore épuisée, et le nez ne lui semblait pas avoir acquis un développement suffisant.

M. Dupuyÿtren craignait en agissant prématurément, ou que la cause du mal ne s’opposât au succès de l’opération, ou que cette opération, pratiquée avant que le nez eût acquis sou entier développement, ne fût suivie d’une déformation consécutive par l'accroissement inégal des parties rapportées , et des parties restées dans leur situation naturelle. M. Dupuytren crut donc devoir donner Île conseil de renvoyer à un temps plus reculé tout projet de restauration du nez, et ül conseilla en attendant, un régime et des boissons dépuratives.

Ce parti fut adopté, et, pendant les années suivantes la cause du mal parut s’épuiser, les progrès se bornèrent, les ulcérations se cicatrisèrent , le nez prit un développement convenable, toute la constitution de T. G. s’affermit.

À cette époque, impatient d’être débarrassé d’une difformité qui lui était devenue insupportable, T. G. quitta le séminaire de Châlons, où il était élève, pour venir à Paris, accompagné de M. B. son oncle.

La difformité consistait alors dans une destruc-

tion complète de la peau de la cloison, dans la destruction du cartilage de cette cloison à six ou huit lignes de hauteur, dans un renflement arrondi et mollasse du bout du nez, Les ailes du nez n'avaient été que légèrement affectées par l’ulcère rongcant, et elles n’offraient que de faibles traces de cicatrices; et pourtant, l’ensemble de ces altérations avait donné lieu à une difformité qui était d'autant plus repoussante que le malade relevait davantage la tête, et la portait plus en arrière ; Ja voix était altérée.

Telle était la difformité à laquelle M. Dupuytren avait à remédier.

Pendant qu'il méditait son plan d'opération, T. G. consulta le baron A. Dubois, qui déclara le mal au-dessus de toutes les ressources de l’art, et conseilla de s'abstenir de toute opération; celle-ci lui paraissait plus propre à augmenter le mal qu'à le diminuer. M. Roux, consulté à son tour, pensa, au contraire, que ER pouvait venir RER au secours de la nature, et, sans s'expliquer sur Îles moyens qu'il pourrait mettre en usage, 1l conseilla formellement la restauration du nez.

Placé entre ces avis opposés, T. G. vient se remettre aux mains de M. Dupuytren: $ Son plan d' opération était déjà formé : il y avait 1° une perle de substance à réparer, 2° une exubérance à retrancher ; la perte de substance affectait la cloison, l’exubérance affectait le bout du nez. Il est,

en général, facile de retrancher, mais il est plus difficile d’ajouter. Cette dernière circonstance avait surtout occupé M. Dupuytren. Il fallait faire un emprunt à quelque partie de la face pour remplacer ce qui ma nquait à lacloison du nez.

Mais où prendre la partie de peau dont on avait besoin ? |

Le front est la partie sur laquelle ces sortes d'emprunts se font le plus fréquemment; mais le front est séparé de la partie qu'ii fallait réparer par toute la longueur du nez. Le lambeau passerait-1l sur la peau du nez, ou ÿ serait-il inséré? L'un et l’autre de ces modes parut sujet à trop d’'inconvéniens. La joue était plus voisine, il est vrai, mais il était à craindre que l'emprunt ne püt pas être assez bien déguisé pour qu’il n’excitât pas une difformité formée par une cicatrice en travers. M. Dupuytren avait remarqué que son jeune malade avait la lèvre supérieure très-épaisse et très-haute tout-à-la-fois ; que celte épaisseur et cette hauteur étaient portées au point d'ajouter beaucoup à la difformité du nez. M. Dupuytren résolut alors de corriger toutes ces difformités par une seule ct même opération, en prenant sur la hauteur et sur la largeur de la lèvre supérieure ce qu’il se proposait d'employer à reproduire la cloison, et après avoir taillé sur la lèvre supérieure la pièce dont il avait besoin, d'emporter du bout du nez l’exubérance désagréable qui s’y trouvait, el d'insérer, à la place, l’extrémité du lambeau

destiné à remplacer la partie inférieure de la cloison. D'ailleurs, M. Dupuytren se proposait de rapprocher, par une suture entortillée, les bords de la plaie faite à la lèvre supérieure, et de fixer, par le même moyen, l'extrémité libre du lambeau au bout du nez. Voici comment l'opération fut pratiquée le 15 avril 1828 ( M. le docteur Caillard fils et moi aidèmes M. Dupuytren).

Le malade, assis sur une chaise, fut placé visà-vis d’une fenêtre, la tête appuyée et maintenue contre la poitrine de M. Caillard. M. Dupuytren saisissant alors ua bistour:i droit à lame fort étroite, rafraichit ce qui restait de la cloison, et enleva, avec précaution, le tissu cutané nouveau qui était formé à la partie interne de la pointe du nez. Ce premier tems de son opéralion étant achevé, il dessina, d’après des dimensions exactes sur la lèvre supérieure, le lambeau qu'il voulait lui emprunter, le détacha avec soin à l’aide du bistouri , et ne conser va, de toute l'épaisseur dela lèvre, que lamembrane muqueuse; ce lambeau fut retourné, en tordant son pédicule de droite à gauche, et M. Dupuytrenle fixa à la pointe du nez à l’aide de deux aiguilles et defils de soie cirés; deux tampons de charpic enduits de cérat furent placés dans chaque narine entre l’aile du nez et la cloison de nouvelle formation. Le tout fut maintenu à l’aide de bandelettes agglutinatives dont le plein, appliqué sur la cloison, servait à la soutenir , et dont les extrémités allaient se fixer sur les joues , le front et les tempes.

Restait encore à faire disparaitre la perte de substance causée à la lèvre supérieure; deux aiguilles et une suture entortillée en rapprocherent les bords de manière à ne laisser entreeux qu’un intervaile imperceptible.

Le malade fut mis au lit, la tête élevée par plusieurs oreillers , on Jui recommanda le silence Île plus absolu. Des boissons adoucissantes, des bains de pieds sinapisés furent prescrits; on ne permit que du bouillon pour toute nourriture.

À cetie époque M. Delpech vint à l'Hôte!- Dieu assister, à une des leçons cliniques faites avec tant d’assiduité et de succès par M. Dupuytren. Le professeur lui demanda son avis sur ce Cas singulier , lui parla de l'opération qu'il avait déjà pratiquée comme d’un projel. À l'idée de faire un emprunt à la lèvre supérieure, M. Delpech soutint avec force que, pour faire cette opération, 1l fallait, sous peine d’échouer, faire un emprunt au front. M. Dupuytren mit fin à la discussion en apprenant à M. Delpech que l'opération avait été pratiquée par emprunt à la lèvre supérieure , qu'elle avait parfaitement réussi, et il linvita à s’en assurer en venant voir son jeune malade.

Le sixième jour (21 avril), M. Dupuytrenÿ enlève les bandelettes de diachilon, et relève les deux aiguilles de la lèvre supérieure ; la plaie ‘réunie par première intention, offre une cicatrice linéaire.