SUR

Le neuvième jour (24 avril), on relève les aiguilles qui maintenaient la nouvelle cloison, le lendemain, les fils tombèrent d'eux mêmes, le Jambeau vivait, il était réuni à la cloison et à la pointe du nez.

J’ai voulu vérifier sur ce malade s’il était vrai que les sensations que l’on excitait sur la partie nouvelle, les faisaient toujours sentir à l'endroit où l'emprunt avait été fait, et je dois dire que jamais je n’ai pu obtenir ce résultat. .

La vérité veut cependant que je dise que l'angle de torsion, formé à la base du pédicule, devenu la cloison nouvelle du nez, causait une saillie un peu désagréable au malade, saillie que M. Dupuytren ne voulut pas faire cesser par une opération, espérant qu’elle s’affaisserait et disparattrait par les progrès du temps.

Un an après, le malade revint à Paris dans l’espérance que M. Dupuytren consentirait à faire la section du pédicule, mais il trouva tellement atfaissée la saillie formée par sa torsion, qu’il se refusa de nouveau à toute opération nouvelle, affirmant que sous un an ou deux il n’en resterait plus de trace. En effet, la diminution de la saillie était telle, qu'il ne lui semblait pas possible qu'après ce grand pas fait vers le retour aux formes naturelles, cette saillie ne disparûüt pas complètement. Cependant le malade, pour qui le désir et limpatience

grossissaient les inconvéniens , ayant eu l’occasion de consulter le docteur Gensoul, alors chirurgien en chef de l’hôpital de Lyon, celui-ci se rendit aux volontés de T. G., et à l’aide d’une opération que je ne chercherai pas à analyser, dans la crainte de n'être pas compris, et que je rapporterai textuellement, 1] corrigea complètement cette saillie.

« J’enfoncai obliquement la pointe d’un bistouri irès-aigu à droite de la base du lambeau attaché à a lèvre que je fendis dans presque toute son épaisseur et sa hauteur; à gauche, j’agis de la même manière, et les deux incisions obliques s’étant rencontrées par leur sommet dans l’épaisseur de la lèvre , le lambeau fut détaché. Il représentait à sa base la forme d’un coin. Je le soulevai, et comme par ce moyen ] avais réduit la plaie de la lèvre à une simple incision par la perte de substance que je lui avais faite, je la réunis à l’aide d’une épingle et d'un long fil ciré. Le nez, qui était fortement tiré en bas, n'étant plus fixé, put se relever à la faveur de l’élasticité de son cartilage; déjà M. G. était soulagé, mais il restait encore une cloison épaisse et qui eùt été très-difforme si je l'eusse abandonnée dans cet état. Pour lPamoindrir et faire disparaitre l'angle saillant qu’elle formait dans le point où je l'avais détachée, je fis deux incisions d’une ligne et demie à deux lignes de profondeur dans toute la hauteur et sur chaque côté du lambeau qui formait la cloison ; j'enlevarï, à l’aide d’une

pince et du bistouri, la peau et les parties molles comprises entre ces deux incisions ; et avec deux petites épingles dites à dentelles, je traversai les lèvres de la division, et les réunis avec un fil trèsmince que je serrai très-peu dans la crainte d’éteindre la vitalité de la cloison artificielle.

» J'apportai la plus grande attention à visiter Ses fois par jour le lambeau qui avait été suturé, dans le but d’enlever promptement Îles moyens contentifs pour peu que je l’eusse trouvé ou froid ou livide. Mais la réunion s’opéra sans aucun accident, et le cinquième jour je retirai les épingles. Je vis encore M. G. pendant une semaine, et la cicatrice paraissant solide, je lui permis de retour. ner à Chalons. »

Nos lecteurs seront peut-être bien aises de savoir ce que M. Dupuytren a pensé de l'opération de M. Gensoul, destinée à compléter celle qu’il avait faite à T. G. Nous pouvons satisfaire leur juste curiosité , en mettant sous leurs yeux la iettre que le célèbre chirurgien en chef de l'Hôtel-Pieu de Paris adressa à celui de Lyon, en réponse à l'envoi du journal dans lequel l'observation se trouvait consignée. J’ignore si cette letitrea été envoyée , mais jen airetrouvéle brouillon manuscrit dans mes papiers.»

Paris, 25 février 1850, Monsieur et tres-honoré confrère,

Le premier numéro de votre Journal clinique vient de m'être remis. Je dois sans doute cet envoi à votre bienveillance et à celle de messieurs vos collaborateurs. Je m’empresse de vous en adresser mes remercimens.

Je ne saurais assez applaudir au parti que vous avez pris de publier les résultats de votre expérience dans la première ville du royaume après Paris.

Grâce à cette résolution, le flambeau qu’allumèrent les Pouteau, les Petit et autres, va briller d’un nouvel éclat , et la ville de Lyon va fournir maintenant, ainsi qu’elle l’a fait par le passé, son contingent de lumières à Part de guérir.

Je ne doute pas que l'Europe savante n’applaudisse à votre honorable entreprise, et qu’elle ne la seconde par son approbation. Ainsi les écoles du midi vont se trouver liées à celles du nord par une communication non interrompue d'idées , de faits et d'observations.

J’ai vu avec un vrai plaisir que vous ayez complété la cure de la difformité Gu jeune T. G. Ce plaisir ne saurait être diminué par quelques inexactitudes qui se sont glissées, sans doute à votre insu, dans le récit que vous en avez fait.

La sincérité de mes sentimens à cet égard vous sera attestée par la confiance que je prends de vous envoyer l'observation recueillie par M. Marx, sur la difformité de ce jeune homme , et les dessins exécutés d’après nature, tant avant qu’après l'opération, que vous avez bien voulu rappeler.

Vous pourrez faire de cette observation et de ces dessins l’usage que vous Jugerez le plus convenable, mais je dois vous faire remarquer ue le dessin qui représente le nez avant l'opération ne donne qu’une faible idée de la difformité, et que celui qui représente cette partie après l'opération ne un pas tout-à-fait ce qui restait de cette difformité ; le tout par suite de la tendance qu'ont

les peintres, qui ne sont pas médecins, de ramener aux formes naturelles les formes des parties malades (1).

Recevez, Monsieur, et faites agréer à MM. vos Collaborateurs, l'assurance de ma parfaite considération,

Baron Duruyrrtn.

Considérations supplémentaires à la rhinoplastie de la sous-cloison nasale.

Le tiraillement vicieux du bout du nez et laltération de forme de son lobe ainsi que de ses ailerons coexistent la plupart du temps avec un double bec-de-lièvre et la scission du voile du palais. Lorsque la sous-cloison du nez est congénialement trop courte, sans complication de bec-de-lièvre ni d’éloignement des deux os maxillaires supérieurs, on peut y obvier en employant le procédé opératoire que j'ai indiqué à l’occasion du raccourcissement de cette portion nasale survenu à la suite d’une opération rhinoplastique.

Dans le cas de bec-de-lièvre, le bout du nez est toujours un peu oblique. Dieffenbach fait observer aussi, que chez presque tous les individus qu'il a vus affectés de cette difformité, la cloison cartilagi-

(1) C'est d’après ce motif que nous avons rectifié dans les deux li-

thographies ci-jointes, ce que présentaient d’incorrect les deux dessins qui nous ont été remis par M, Marx.

neuse présentait un ph profond, même lorsqué sa portion cutanée externe s’unissait en ligne droite avec le rudiment de Îa lèvre supérieure; ou si les os maxillaires faisant saillie, celle-ci avait été enlevée et la lèvre réunie : « L'opération, dit-il, avait bien exercé une grande influence sur l’extrémité nasale applatie, mais le pli de la cloison cartilagineuse, continuait toujours à être le plus grand obstacle au libre redressement de cette cloison, et l'extrême bout du nez paraissait un peu plat, même après l’opération ja plus heureuse. En recherchant la cause de cet affaissement du bout du nez, on trouve que la cloison cartilagineuse forme alors un fort pli, dont la section, jointe à la scission simultance en long de la cloison cartilagineuse efface sur le-champ la difformité. »

Dieffenbach procède à cette opération de la manière suivanie :

Le malade, assis sur une chaise, la tête appuyée sul à d’un aide, on saisit entre le pouce et l'indicateur de ia main SR la cloison cutanée qui, dans ces cas, ne repose pas sur le bord inférieur de la cloison cartilagineuse, mais se trouve située sur le côté; on l’y dévie encore davantage, jusqu’à ce que le bord du pli dont il a été question plus haut devienne plus apparent ; on plonge alors dans celui-ci la pointe d’un petit bistouri, et on incise toute la cloison obliquement de bas en haut et

d'avant en arrière, jusqu’au commencement de la partie osseuse. Immédiatement après, le bout du nez se redresse de lui-même, élévation qu'on rend encore plus complète pour peu qu’on y aide par une légère traction. Si on abandonnait les parties dans cet état, l'opération ne produirait pas le résultat durable qu’on désire obtenir, parce que les bords de l’incision ne tarderaient point à se réunir, et d'autant plus aisément que la portion cutanée extérieure de la cloison qui n’a point été coupée ne permet pas un facile écartement. Pour empêcher cette réunion d’avoir lieu, Dieffenbach exerce une pression sur les deux côtés du nez, de manière à en faire saillir la pointe, afin que les bords de la plaie faite au cartilage de la cloison, dans l’intérieur du nez, soient éloignés l’un de l’autre de plusieurs lignes. L’inflammation s’empare bientôt des bords de cette section; elle est suivie de suppuration et donne naissance à des bourgeons charnus dont les granulations, au dire de Dieffenbach, remplissent avec le temps l’espace qui existe entre eux.

Cette opérauon, aussi simple que facile, est réellement d’une grande importance. Un seul coup de bistouri peut suffire pour rectifier à l'instant même la forme du nez, et cela d’une manière frappante. Dielfenbach rapporte avoir employé ce procédé avec succès sur un grand nombre d'individus ‘qu'il a opérés d’un double bec-de-lièvre ; il assure que jusqu’à ce moment il ne s’est présenté aucune

( 268 ) circonstance défavorable qui dût l’engager à y renoncer.

La compression qu'on exerce sur les parties latérales ét moyennes du nez, afin d’écarter les bords de la section pratiquée à la cloison cartilagineusé, peut être faite de trois manières.

D'après Dieffenbach, le procédé le plus sûr consiste à appliquer sur chaque côté du nez une petite plaque de plomb ou de cuir, percée et disposée comme une altèle : « puis on passe, dit-il, deux à trois longues aiguilles à travers les trous des attèles et du nez compris entre elles; cela fait, on roule en spirale les pointes des aiguilles, ce qui permet de serrer le nez à volonté. Les aiguilles peuvent, sans inconvénient, rester quinze Jours ou trois semaines en place. S'il survient une forte inflammation , on relàche un peu les aiguilles, ou, quand il y en a trois, on retire celle du milieu. »

« Une seconde manière de comprimer, plus facile encore à exécuter que la précédente, consiste à prendre une plaque de plomb ovale, large d’un pouce et longue de deux, à ia ployer en travers et à l'appliquer comme une selle sur le nez; alors on la ploie encore un peu plus jusqu'à ce que le nez SOIT assez COMPTrImeC. »

Le dernier procédé que je vais exposer parait inférieur aux deux autres, lorsqu'il s’agit d’un bout de

nez directement tiré en bas par le pli de la cloison : Dieffenbach a cependant mis ce moyen en usage dans différens cas où la cloison, congénialement trop courte , faisait en outre pencher le bout du nez à droite ou à gauche. L'application en paraît des plus faciles : « Elle consiste, dit-il, à introduire dans les narines des tuyaux de plume garnis de charpie. »

Quelqu’ingénieux que puissent être les divers procédés que nous venons de rapporter, pour maintenir redressée l’extrémité nasale, l’opération est si simple par elle-même, que le lecteur comprendra aisément qu’en pareille occurence, opérateur peut imaginer d’autres moyens de supports plus corrects et d’une application encore plus facile.

Lorsque après avoir fendu le septum nasal, la «compression ou la dilatation sont modérées, l’inflammation ne devient pas ordinairement assez vive pour enlever les corps dilatans ou compressifs. Si toutefois l’engorgement inflammatoire -menaçait d'acquérir un développement considérable , il faudrait se hâter de retirer tous ces corps étrangers, pratiquer une saignée, appliquer des sangsues et des fomentations émollientes, et combattre l’inflammation d’une manière énergique, afin de pouvoir rappliquer au plus tôt l'appareil contentif dont on aurait été obligé de suspendre momentanément l'indispensable application. Quand au bout de trois

ou quatre semaines, la cicatrisation de la cloison

( 290 ) ést complète, et dans la disposition convenable pour : que le bout du nez conserve le degré de préominence qu'on avait l'intention de lui donner, la cure peut être alors considérée comme radicale. Néanmoins il est convenable, par surcroit de précaution, d'appliquer sur le nez, durant quelques semaines encore, une plaque de plomb courbée, que l’opéré a soin de garder toute la nuit et une partie de la journée, c’est-à-dire lorsque ses affaires ne l’appellent point hors de son logis. Une recommandation qu'il ne faut point oublier de lui faire, c’est qu’il ait toujours soin de se moucher en exerçant sur le nez une traction en avant, plutôt qu’en bas , et de tenir son mouchoir avec la main opposée à l’inclinaison que présentaient la cloison et l’extrémité nasale avant que l’opération füt pratiquée.

Moyen de prolonger la cloison nasale congénialement trop courte, lorsque cette difformité est le résultat d'un bec-de-lièvre compliqué, ou qu’elle n’en est qu'une complication.

Chez les sujets qui sont venus au monde affligés d’un pareil genre de difformité nasale, avec complication de cette variété de HR ete la voute palatine et les parties molles qui la recouvrent présentent une scissure dont l’écartement est plus ou moins considérable. C’est un vrai défaut de soudure entre

les deux masses, droite et gauche, dé la mâchoire supérieure : l’épine maxillaire produit alors une double saillie antérieure quise trouve masquée par un rudiment médian de la lèvre supérieure; cet appendice ou languette, qu’on nomme ordinairement tubercule labial, présente la couleur et la texture de la peau à sa face externe, mais sa face interne et ses bords sont revêtus de la membrane muqueuse labiale de couleur rouge très-marquée. Autrefois on retranchait toujours ce tubercule , lambeau cutané, lorsque, pour simplifier la cherloraphie (1), on jugeait convenable d’enlever l’épine maxillaire; on pensait que la présence de cette languette labiale, vu son peu de volume, ne pouvait guère contribuer à la réunion de la lèvre supérieure, et par conséquent ne devait être d’aucuneutilité. Nous verrons bientôt lemploi qu’on peut en faire pour prolonger la souscloison. Enfin, l’on se bornaït, dans tous les cas de cette nature, immédiatement après l’excision que je viens de mentionner, on se bornaîït, dis-je, à rafraichir les bords de la division labiale qui constitue le bec de-lièvre, et à en opérer la réunion immédiate au moyen de aile points de suture entortillée.

Dicffenbach a souvent observé que dans la plupart des cas de cette nature, au raccourcissement

(1) Opération du bec-de-lièvre.

( 292 ) de la cloison se joint presque toujours le pli latéral de la lame cartilagineuse, et par conséquent la déviation du bout du nez, soit à droite, soit à gauche, ainsi que sa on vers la re

… Voici comment on doit s’y prendre pour allonger la sous-cloison au moyen de l’appendice labial dont il vient d’être question. Il faut d’abord séparer son extrémité postérieure de son insertion à l’épine maxillaire ; on détache aussi son bord supérieur du rebord inférieur de la cloison cartilagineuse , et l’on incise eette dernière de bas en haut dans l’étendue de cinq à six lignes; une bonne paire de ciseaux droits couviennent parfaitement pour opérer cette dernière section. Cela fait, on retranche, avec des pinces à excision, les parties trop saillantes de l’épine maxillaire, afin de se débarrasser de l’obs- ‘tacle que présente parfois leur trop de proéminence. Le moment est alors arrivé d'utiliser la languette labiale qu’il ne s’agit que de régulariser, de débarrasser de son repli muqueux postérieur et d’exciser ensuite son sommet, pour la contourner de manière à la réunir au moyen d’un ou de deux points de suture à l’extrémité postérieure de la sous-cloison. Immédiatement après ,on passe deux points de suture à travers la cloison cartilagineuse, un peu au-dessus de son bord inférieur; ensuite, on noue ensemble les deux extrémités de chaque fil de suture, l’antérieur au-dessous de la sous-

cloison primitive qu’il maintient relevée, et l’autre au-dessous de la face épidermique de la petite languette qui sert de lambeau; ces fils, qu’on doit serrer modérément afin de ne pas trop gèner le développement inflammatoire des parties > Ont pour objet immédiat de faciliter la réunion de la sous. cloison avec le bord inférieur de la cloison cartila

gineuse.

L'opération rhinoplastique terminée, reste encore à pratiquer l’opération du bec-de-lièvre compliqué; on y procède en rafraichissant les bords de la division labiale qu’on rapproche aussitôt au moyen de quelques points desuture entortillée. Quoique cette dernière partie de la méthode opératoire que je viens de décrire, rentre complétement dans l’histoire particulière de ce genre delésion, qui est trop connu pour que j'en donne les détails ;' il ne sera pas inutile de rappeler ici quelques-unës des précautions qui peuvent en assurer, ou tout au moins en faciliter la réussite. Après toutes celles que J'ai déjà mentionnées, une très importante consiste à seconder le rapprochement graduel des deux os maxillaires supérieurs , soit au moyen d’un bandage unissant à double pelote, soit à l'aide d’un bandage aressort, etc. (1). Dix-huit jours de ces dispositions

(1) M. Gensoul a renchéri sur l'emploi de ce moyen , chez un enfant de treize ans, où Je tubercule osseux (épine maxillaire) présentait en

| ( 294 ) | préparatoires ont suffi à Dessault pour rapprocher. complètement les parties osseuses et les placer parfaitement de niveau. L'emploi de ce moyen est trop simple pour qu'il soit nécessaire de le rapporter avec plus de détails.

Peut-être serait-il plus avantageux , ou du moins plus sûr, de proc“der d’abord à la restauration de la sous-cloison, et de n’opérer le bec-de-lièvre qu'après la guérison de la difformité nasale; mais si l'opération en deux temps offre Pavaniage de diminuer l’état inflammatoire des parties et l’action nuisible qu’elles peuvent exercer l’une sur lautre, il est néanmoins très important de considérer que rien ne peut nous répondre que le malade, guéri de sa première opération , ait le courage de subir la seconde qui en est cependant le complément indispensable. Je pense donc qu'il vaut mieux, en redoublant de soins et d'attention, terminer. cet épreuve de douleurs en une seule séance, que de s’exposer à un demi-résultat qui serait toujours considéré comme un véritable insuccès. Mon expérience, et celle de presque tous mes confrères, m'a démontré qu'il ne faut pas toujours se fieraux promesses de courage que peuvent nous faire la

avant son bord alvéolaire, Ce praticien le saisit avec de fortes pinces, comme pour le rompre et ie ramener de vive force à la direction per

pendiculaire. Cette tentative hasardeuse réussit parfaitement,