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les veines variqueuses contre les branches ischiopubiennes, et ilse produit une fissure de la muqueuse et une rupture de la veine qui saigne alors abondamment.

Pour bien comprendre le mécanisme de l’éclatement de ces varices par la tête fœtale, il suffit de se rappeler les dispositions anatomiques de la région. L’importance pathologique du plexus intermédiaire ou plexus de Kobelt frappe immédiatement, en raison même de sa situation : il est distendu d’abord, serré et laminé ensuite entre l’occiput se dégageant et l’arcade pubienne, circonstance éminemment favorable pour une rupture variqueuse. Lorsqu'elle se produit, elle est souvent multiple et siège alors soit à la région clitoridienne ou sous-clitoridienne, soit à la partie des grandes et petites lèvres, immédiatement avoisinante.

D’après Weiller (th. Nancy, 1897), la main qui soutient le périnée est souvent la cause de déchirures variqueuses. « C’est également, dit-il, d’une façon » indirecte qué la main qui soutient le périnée est cause » de déchirures. Ici, il est vrai, la déchirure serait » inévitable, mais la main qui protège le périnée est » cause de la production des lésions à la partie supé- » rieure de la vulve, au niveau de la région clitori- » dienne, et c'estdans cette région que les hémorrhagies » graves sont à redouter. Nous croyons que ces déchi- » rures de la région vestibulo-clitoridienne peuvent se » produire de deux façons différentes. En premier lieu, » Ja tête étant à la vulve, l’orifice vaginal trop étroit » l'empêche de sorür, et sous l’influence des contrac-

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tions violentes, il y a rupture de l’orifice vaginal : si le périnée n’est pas protégé ou est mal protégé, la rupture se fera au niveau de la paroi postérieure, et s’étendra vers le périnée, mais si ce dernier est très bien protégé, l’orifice vaginal cédera en haut et en avant, et la déchirure s’étendra vers le clitoris.

» Dans le second cas, la main qui protège le périnée appuie assez fortement, au moment des contractions, la tête fœtale contre le pubis. Les parties molles de la région vestibulo-clitoridienne sont alors comprimées entre l’occiput et le bord tranchant de la symphyse. Il y a une véritable section. Seulement, on pourra objecter que les lésions que l’on observe dans ces cas ne sont pas parallèles au bord tranchant du pubis; c’est parce que le point de contact entre la tête fœtale, corps arrondi, et le pubis, est très peu étendu ; il y à une simple amorce, et le reste de la déchirure est produit par la tête seule; aussi la lésion s’étendelle parallèlement à l’axe du vagin, de façon à agrandir l'orifice vulvaire. »

Le premier mécanisme invoqué par Weiller, si tant

est qu’il soit efficace, nous paraît rarement applicable.

: Nous avons vu, en effet, que les varices, très rares chez

les primipares, ne s’observent guère que sur des vulves de multipares, vulves dont l’étroitesse n’est souvent plus à considérer.

Quant au second mécanisme, celui dans lequel la

main protectrice appuierait au moment des contractions sur le pubis, il nous semble renfermer une grande part de vérité. Il a l'avantage de rendre compte

de cette anomalie, ont nous avons été frappés au cours de nos recherches, nous voulons dire la fréquence relativement grande des varices, et la rareté de leur déchirure. Elle s'explique par ce fait que, dans bien des cas, ce mécanisme n'entre pas en jeu, puisque le périnée n’est pas soutenu.

Nous croyons cependant que d’autres conditions doivent entrer en ligne de compte, qui Joueraientaussi leur rôle dans la pathogénie de ces ruptures. Ce serait un volume exagéré de la tête, une inclinaison spéciale de la symphyse (vulve barrée), et enfin une prédisposition particulière. Que le volume exagéré de la tête amenant une distension plus grande des parties vulvaires ait une importance appréciable, la chose ne parait pas douteuse. Nous notons dans notre observation III, que l'enfant, pesant 3970 grammes, avait un diamètre occipito-mentonnier de 14 centimètres.

Quand à l’inclinaison de la symphyse, il est facile de concevoir son action. «Chez les femmes qui pré- » sentent Cette disposition, l’inclinaison de la sym- » physe sur la verticale n'étant que de 45°, la région » lombaire est droite, les fesses plates et basses, la » vulve est reportée en avant, le pubis en quelque » sorte remonté, le périnée est long » /Charpy) (1). Dans ce cas, l’on comprend que la compression des parties molles entre la tête et le pubis soit plus facile et plus dangereuse.

Quant à la prédisposition, sorte de méicpragie vascu-

(1) Caarpy. — Cours de splanchnologie. Organes génito-urinaires. Toulouse, 1890,

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laire, qui aurait pour résultat de rendre plus fragiles les parois de certains vaisseaux, si nous n’en avons pas de preuves directes, nous pouvons au moins l’admettre par analogie avec ce quise passe pour les membres inférieurs. Il est de notoriété en effet, que certaines personnes feront des ruptures variqueuses pour des causes qui n’en amèneront point chez d’autres. À l'appui de cette hypothèse, nous relaterons ce fait que la malade, objet de notre observation IT, fut quelques mois après son premier accident, atteinte d’une nouvelle rupture variqueuse sous-cutanée, et siégeant cette fois à la partie inférieure et latérale externe de : la cuisse gauche. Peut-être n’y a-t-il là qu’une simple coïncidence, mais il nous a paru intéressant de la signaler.

On comprend que plusieurs de ces causes peuvent se trouver réunies sur un même sujet, et dans ce cas, les chances de rupture sont naturellement plus grandes.

De tout ce que nous venons de dire, il résulte que si les accidents que nous étudions sont rares, cela tient à ce qu'ils demandent pour leur production une circonstance ou même un ensemble de circonstances absolument spéciales, qui elles-mêmes se rencontrent rarement.