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SYMPTOMATOLOGIE

La symptomatologie de la rupture des varices vulvaires au moment de l’accouchement est à peu près constante et offre peu de particularités à signaler. La rupture se produit, comme nous l’avons déjà vu, au moment où l’occiput, faisant charnière, se dégage sous la symphyse. Mais l'occiput jouant alors l'office d’un véritable tampon, aucun écoulement de sang révélateur de la rupture ne se produit. Au moment seulement du passage du cou, la tête étant dégagé, une décompression brusque se produit, et le sang peut jaillir ou couler en deux filets à droite et à gauche du cou de l’enfant fBudin). L’écoulement cesse de nouveau au passage des épaules, pour reprendre d’une façon continue après la sortie de l’enfant.

On comprend que, d’après le degré et l'étendue de la rupture variqueuse, l’hémorrhagie présente des symptômes variables. Elle peut aller d’un simple filet de sang provenant d’une fissure /Cazin) jusqu'à l’hémorrhagie très rapidement grave qu’il nous à été donné d'observer dans deux cas. Dans ces cas graves, un sang noir coule à flots, inondant le lit, les aides et

l'enfant. La soudaineté de l'accident est telle qu’en quelques minutes l’accouchée, exsangue, agitée de mouvements convulisifs, perd toute connaissance, et qu’une terminaison malheureusement fatale devient imminente.

Mieux que toute description, les deux observations qui vont suivre, et que nous avons personnellement observées, donneront un fidèle tableau de cette complication, d'autant plus grave qu’elle est plus rapide et plus imprévue. Disons bien, d’ailleurs, que, dans ces cas, la symptomatologie de la rupture des varices vulvaires n'offre pas en elle-même de caractères spéciaux ; elle est parfaitement identique à toutes les hémorrhagies post-partum, et c’est précisément cette identité des symptômes qui en fait la gravité particulière.

OBSERVATION II (personnelle).

(Besson et Delahousse.)

Ruptures de varices sous-clitoridiennes, au moment de l'accouchement, chez une III pare de 24 ans. — Hémorrhagie extrêmement abondante menaçant très rapidement la vie de la femme. — Tamponnement, suture en masse, 2.000 c. c. de sérum artificiel en 10 heures. — Guérison rapide.

Deux ans après (21 octobre 1901), nouvel accouchement et nouvelle rupture de varices vulvaires. — Hémor-

rhagie profuse. — Intervention immédiate. — Situation actuellement satisfaisante (22 octobre).

Le 16 octobre 1899, à 11 heures 1/2 du soir, entre à la Maternité Sainte-Anne la nommée F. M..., 24 ans, III pare. Rien à signaler dans les grossesses et accouchements antérieurs ; elle a nourri ses deux enfants qui jouissent d’une très bonne santé. Antécédents héréditaires et personnels excellents.

Elle a eu ses dernières règles le 8 janvier. A l'examen, on constate : utérus à 34 centimètres, pas d’albumine dans les urines, sommet en droite postérieure ; femme en travail, dilatation d’une pièce de cinq francs, contractions fréquentes et énergiques, bruits du cœur fœtal normaux. On note l'existence de varices aux deux jambes, peu développées ; il existe un paquet variqueux très net, de la grosseur d’une petite noix, à quelques centimètres en dehors de la grande lèvre gauche.

À 2 heures 30 du matin, l’accouchement se produit : au moment du dégagement de la tête, un flot de sang jaillit de la vulve, cesse au passage des épaules, mais immédiatement après l’hémorrhagie reprend de plus belle, inondant le lit, l'enfant, les aides. Le sang ruisselle en cascades : cette expression n’est pas fantaisiste, elle traduit très bien l'impression que nous avons alors ressentie. Le cordon est sectionné, la main masse énergiquement la matrice, le placenta et les membranes arrivent presque immédiatement intacts, mais le sang coule toujours à flots. La femme, dans un état syncopal, est placée la tête basse pendant que des injections d’éther, d’ergotine et une injection très chaude extra-utérine sont pratiquées. A ce moment, notre esprit est frappé par la durelé du globe ulérin, fait capital; de plus, le sang est très noir, et le souvenir du paquet variqueux juxta-vulvaire, observé au moment de l’examen, nous revient à la mémoire. Ce

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paquet peut en laisser supposer d’autres ; de là à l’idée de rupture, il n’y avait qu’un pas. Aussitôt, la vulve est largement entr’ouverte, bien dégagée et détergée, et nous voyons, en effet, le sang s'échapper très nettement par cinq ou six orifices juxtaposés en pomme d’arrosoir dans l’espace sous-clitoridien ; le plexus de Æobelt avait éclaté au moment du dégagement de la tête. Un gros tampon d'ouate est immédiatement placé et maintenu par un aide ; le sang cesse de couler. |

La bataille était gagnée localement; elle était malheureusement à peu près perdue partout ailleurs. Toute cette scène, qui à pu paraître longue à la lecture, avait à peine duré dix minutes. Nous n’essayerons pas d'évaluer la quantité de sang perdu, car l’on est trop facilement taxé d’exagération, mais nous croyons donner une idée très exacte de la gravité de l’hémorrhagie, en disant qu’en dix minutes au plus, cette jeune femme de vingt-quatre ans, vigoureuse, en pleine santé, était exsangue, moribonde, sans connaissance, agitée de tremblements agoniques : Ze pouls avait absolument disparu à la radiale et à L'humérale, il élait à peine sensible à l'axillaire, très rapide, très faible, irrégulier et à peu près incomptable. La vie de la jeune femme dépendant d’une question de minutes, nous primes aussitôt, sans préparation aucune, une bouteille d’eau qui nous fut apportée, et elle fut injectée entière dans le tissu cellulaire sous-cutané de la cuisse avec un gros trocart et une forte pression, de façon à agir très rapidement (5 à 6 minutes au plus). Nous ouvrons ici une parenthèse pour répondre à une observation que nous devinons : Pourquoi n’avez-vous pas fait l'injection intra-veineuse ? Pourquoi, mais parce que nous eussions perdu un temps précieux à chercher et à amorcer une veine favorable dans un système circulatoire périphérique vide, et que nous avions, d’ailleurs, toute confiance dans la rapidité de l'absorption sous-cutanée. Comme on va le

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voir, notre espoir ne fut pas déçu : très rapidement le pouls s'améliore, devient progressivement perceptible, encore faible et irrégulier ; la connaissance revient légère ; tout danger immédiat paraît écarté.

Restait la rupture variqueuse. Le tampon enlevé, l’on distingue parfaitement, dans la région sous-clitoridienne, plusieurs pertuis, cinq environ, situés deux au-dessous du clitoris, les autres un peu plus bas, vers la région bulbeuse ; ils ont la grosseur d’une petite plume d’oie et donnent du sang en abondance. L'application d’une serrefine ne donne aucun résultat. Des pinces sont mises, mais ne tiennent pas ; on essaie le thermocautère sans plus de succès ; la suture en masse est alors décidée et pratiquée par M. le Dr Delassus. Des crins de Florence sont passés au-dessus du méat, dans toute la région sous-clitoridienne ; en les serrant, l’adossement de la région comprime les orifices de rupture et arrête absolument l’hémorrhagie. Pansement à la gaze blanche ; bandage en T.

Mais l'amélioration générale ne s’est pas maintenue ; pendant le temps nécessaire aux interventions qui viennent d’être décrites, une certaine quantité de sang s’est écoulée et la femme est de nouveau sans connaissance, presque sans pouls. Nouvelle injection sous-culanée de 600 gr. de sérum artificiel ; injections d’éther. Une amélioration marquée se produit de nouveau, aussi rapide que la première fois. La femme est mise dans son lit, la tête très basse, presque en Trendelenburg. Délire assez violent, qui ne cesse qu’au bout de deux ou trois heures.

A midi, nouvelle injection de sérum à 600 grammes. Piqûre de caféine. Lait et limonade citrique en boisson : la soif est très vive. Cette fois, l’amélioration est décisive et définitive ; la connaissance revient entière et très lucide. À cinq heures du soir, le pouls est fort et plein à la radiale, à 105 ; les téguments sont colorés, la malade est bien, a uriné plusieurs fois, l'hémorrhagie ne s’est pas

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reproduite. Le sérum artificiel a opéré une merveilleuse résurrection.

Le placenta pesait 450 gr, L'enfant, du sexe féminin, bien constitué : 2950 gr. (cette femme ne s'était pas reposée avant son accouchement) ; les diamètres céphaliques étaient normaux. La mère n’a pas allaité.

Rien à signaler dans les suites, si ce n’est l’état complet de flétrissure des varices des membres inférieurs, fait d’ailleurs normal. Les fils sont enlevés vers le 6° jour, et la constitution robuste de la jeune femme reprenant le dessus, il ne reste plus rien au bout d’une semaine, d’un accident terrible qui avait failli entraîner la mort.

Par une coïncidence vraiment curieuse, au moment où nous corrigions les épreuves définitives de ce travail, nous apprenions que cette jeune femme était entrée la nuit même à la Maternité Sainte-Anne et qu’une nouvelle rupture de varices vulvaires s'était produite au moment de l’accouchement.

M. Leroy, interne à la Maternité, nous a, avec une parfaite obligeance, remis aussitôt les notes suivantes; nous l’en remercions vivement.

F. M... entre de nouveau à la Maternité Sainte-Anne, le 21 octobre, à onze heures du soir. Dernières règles le 2 janvier 1901.

A l’examen on constate : Utérus à 33 centimètres, sommet en G.A. ; souffre depuis seize heures ; dilatation d’une pièce de 50 centimes. Contractions fréquentes ; bruits du cœur fœtal normaux. On note l’existence de varices aux deux jambes, sur la face interne des cuisses, des grandes lèvres et sur les deux faces des petites lèvres; elles sont particulièrement saillantes à lorifice vulvaire, se dispo-

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sant par places en forme de paquets variqueux très nets.

A deux heures du matin, on rompt la poche des eaux qui apparaît à la vulve. L'accouchement se produit vers trois heures. Le fœtus est très rapidement expulsé et c’est seulement après sa sortie que l’on aperçoit à l’extrémité antérieure de la face interne de la petite lèvre gauche une déchirure d’un paquet variqueux qui laisse couler un flot continu de sang noir. Une pince à forci-pressure est immédiatement appliquée et l’hémorrhagie est complètement arrêtée à ce niveau. Mais un sang noir continue à sortir abondamment par l’orifice vaginal et l’examen attentif fait constater que la déchirure vulvaire se continue sur la paroi vaginale où des vaisseaux variqueux sont pareillement ouverts. Tamponnement serré. L’hémorrhagie s'arrête complètement, l’accouchée avait perdu environ un litre de sang, mais l'intervention rapide et immédiate avait empêché l'apparition des phénomènes généraux graves qui avaient marqué l'accouchement précédent.

L'expression utérine est alors pratiquée et le placenta est bientôt extrait. Le placenta ayant chassé le tampon, l'hémorrhagïie reprend de plus belle.

De nouveau tamponnement très serré et pince à demeure. L’accouchée est réchauffée, placée la tête basse; des boissons chaudes et excitantes sont administrées. Dans la matinée, son état était satisfaisant et tout fait prévoir une issue en tous points favorable.

L'enfant, du sexe maculin, pesait 3.200; le placenta

PAP Diamètres de la tête j 0. F. — SUS LOMME

(Une cicatrice minime siégeant dans la région clitoridienne, décèle seule la rupture de l’accouchement précédent. Disons aussi que l’enfant succomba à l’âge de quinze mois, au milieu de phénomènes méningitiques.)