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OBSERVATION III (personnelle et inédite).

(Ledoux et Delahousse)

Rupture de varices vulvaires, au moment de l’accouchement, chez une II pare de 21 ans. — Hémorrhagie très grave. — Suture en masse. — Guérison.

Léontine V..., 21 ans, II pare, entre le 8 avril, vers 10 heures du matin, à la Maternité Sainte-Anne ; pas de passé morbide. Son accouchement antérieur date de 2 ans et ne présente rien de particulier. Règles pour la dernière fois au commencement d'avril 1900 ; elle a mené sa grossesse actuelle à terme sans accident, hormis quelques vomissements pendant les premiers mois.

Début du travail le matin à 6 heures; l'examen pratiqué à 10 heures nous révèle une présentation du sommet en position gauche antérieure ; engagement presque complet, dilatation de 2 centimètres environ; poche des eaux intacte ; nous remarquons seulement, au niveau de la vulve, un volumineux paquet variqueux, plus accusé sur la grande lèvre droite à la hauteur du clitoris. Ces varices n’existaient pas pendant sa première grossesse, et n’ont été remarquées que depuis deux mois.

Travail régulier; à 4 heures de l’après-midi, la dilatation est complète, rupture artificielle de la poche des eaux ; quelques minutes après, les douleurs expulsives surviennent très violentes ; à 4 heures 30, la tête se présente à la vulve et se dégage après 3 violentes contractions. À peine est-elle dégagée, qu’une énorme nappe sanguine, s’échappant de la partie supérieure de la vulve, la couvre entièrement et inonde le lit de la malade. Immédiatement on termine l'extraction du fœtus.

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L'écoulement sanguin, moins abondant au moment du passage des épaules et du tronc, reprend de plus belle et devient inquiétant. L’utérus ne dépasse pas l’ombilic et paraît bien rétracté : on tente cependant l'expression utérine, aidée de tractions sur le cordon, sans résultat, du reste, et, après autopsie sommaire, la délivrance artificielle. Le placenta tombe dans le segment inférieur, seulement retenu par les membranes, et est extrait avec facilité. L’hémorrhagie persiste, presqu'aussi abondante qu’au début ; elle ne dure que depuis ? minutes environ et on peut déjà évaluer à 1 litre 1/2 ou 2 litres la quantité de sang épanché.

On fait immédiatement une injection intra-utérine d’eau très chaude, l'écoulement de sang diminue notablement, mais pour quelques secondes seulement. Nous pensons alors au paquet variqueux constaté quelques heures auparavant, il est maintenant affaissé, les petites lèvres sont écartées et un jet de sang noir du volume d’une plume d’oie jaillit de la région celitoridienne. Une compression modérée avec l'index, puis avee un tampon, arrête définitivement l’hémorrhagie.

Nous nous rendons alors compte de la nature de la lésion ; elle siège sur la petite lèvre gauche, près de son bord adhérent, dans la région comprise entre le clitoris et le méat urinaire, et forme une solution de continuité longue de 2 centimètres, profonde de 7 à 8 millimètres. C’est une plaie linéaire dont on écarte facilement les lèvres ; on obtient ainsi une plaie plate constituée par une série d’orifices, les uns à peine perceptibles, les autres ayant presque le volume d’une plume d’oie; on compte une dizaine de pertuis. Quand on cesse de comprimer le pourtour de la plaie, lhémorrhagie reparait par les orifices les plus larges.

La conduite à tenir s’imposait : il ne fallait pas songer à faire la torsion ni la ligature séparée sur ces grosses

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veines à paroi considérablement réduites. La ligature en masse avec un surjet de catgut comprenant les parties profondes réalisa une hémostase définitive. Pour tout pansement un tampon antiseptique fut placé à la partie antérieure de la vulve entreles deux lèvres etrenouveléles jours suivants.

Suites de couches excellentes. Le pouls se releva dans

la soirée et l’état général devint rapidement satisfaisant.

Rien de particulier les jours qui suivirent; notre accouchée quittait la Maternité au 1% jour. L'enfant pesait 3.970. Diamètres céphaliques au-dessus de la normale (1).

D. Bi-pariétal — 10.5.

D. Occipito-frontal — 12.5. D. Occipito-mentonnier — 14°.

Dans certains cas, le mode de rupture des varices vulvaires peut être différent, et un thrombus peut précéder immédiatement la rupture. Ces cas doivent nécessairement trouver place ici, car la seule différence est que la varice se rompt à l'extérieur en deux temps au lieu d’un. Cette question de trombus variqueux à été controversée. M. le professeur Budin, dans sa thèse d’agrégation, donne un exposé très clair de la question, et conclut que les thrombus, reconnaissant pour cause les varices de la région, sont bien moins fréquents que ceux indépendants de l'existence des varices (8 cas sur 61). Pour nous, nous n’admettons rigoureusement que les cas où, étant donnée la pré-

(1) Cette femme a été revue ces jours derniers (octobre 1901). Sa santé est excellente, son enfant se développe normalement et est nourri au sein.

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sence manifeste de varices vulvaires, un trombus se formait avant l'expulsion ou au moment même et crevait au passage de l'enfant. L'observation suivante en est un bel exemple :

OBSERVATION IV (Wiffels).

Rupture d’un thrombus variqueux de la grande lèvre droite, au moment de laccouchement, chez une VIll pare. — Mort de la mère et de l’enfant.

Dans la nuit du 6 septembre 1849, on vint me prendre pour assister une femme pendant son accouchement.

Le travail avait commencé depuis peu d'heures. Cétait une personne robuste, sanguine, d’un embonpoint assez prononcé et jouissant d’une santé parfaite. Elle était mère de huit enfants dont elle avait toujours accouché avec facilité. Seulement, perdant les dernières semaines de la grossesse actuelle, la marche avait été très pénible, et les extrémités inférieures fortement œdématiées. Par le toucher je constatai une assez grande dilatation du col utérin. La poche des eaux n’était pas rompue, la tête de l'enfant n’était pas encore fort engagée dans l’excavation. Néanmoins, d’après les contractions utérines qui étaient très fortes et la bonne position de l’enfant (0.1. G. A.), je pouvais diagnostiquer une délivrance prompte et facile. Mais quel fut mon étonnement lorsque, après quelques douleurs fortement prononcées, je vis la grande lèvre du côté droit se distendre subitement, augmenter rapidement de volume, et devenir en peu d’instants tendue et fluctuante. Elourdi, je l'avoue, de cet accident, je soupçonnai tout d’abord une hernie. Mais bientôt apres la tumeur

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augmentant toujours sous et malgré la compression de ma main, et ayant déjà acquis le volume du poing, se rompit si brusquement pendant une forte douleur, que le sang fut projeté à une distance de plusieurs pieds.

Croyant cet accident fort grave, j'envoyai en toute hâte chercher mon forceps, que j'avais négligé de prendre avec moi, à cause des couches faciles précédentes, pour terminer au plus vite l'accouchement. Entre temps, un sang noirâtre continuait à sortir par l’ouverture qui s’était faite à la grande lèvre. Dans cette ouverture, on pouvait facilement introduire le pouce. Pendant les contractions, le sang était poussé par saccades, mais ne coulait pas avec intensité dans les intervalles. A partr de ce moment, et après plusieurs douleurs, la femme commença à se plaindre d'étouffement, et finit par dire qu’elle allait mourir faute d'air. Quelques minutes après, la femme succomba en effet, sans que l’on s’y attendit, et sans que l’on s’en aperçut. Trois quarts d'heure environ après l’accident, on apportait le forceps. Il me servit à extraire un enfant qui avait également cessé de vivre.

Quant à la rupture, elle est souvent multiple et siège alors soit à la région clitoridienne ou sous-clitoridienne, soit à la partie des grandes et petites lèvres immédiatement avoisinantes. Elle intéresse une veine seule ou bien un paquet variqueux, d’où le sang s'échappe alors par plusieurs orifices. C’est ce que nous pûmes observer dans notre observation II : au niveau de la région clitoridienne, on apercevait nettement cinq ou six pertuis de la grosseur d’une plume d’oie, d’où le sang s’échappait en abondance.

La coloration du sang est noirâtre, mais le peu de

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netteté de ce caractère le rend la plupart du temps négligeable.

Ce dont il faut bien se pénétrer, c'est que l’hémorrhagie par rupture de varices vulvaires ne diffère en rien de l’hémorrhagie utlérine post-parlum. Tout concourt à l'illusion complète. Après l’expulsion, les parties génitales se sont rapprochées, elles sont plus où moins souillées, les poils sont agglutinés et le sang vient couler à la fourchette, suivant la déclivité naturelle. Comment ne pas songer instinctivement à une hémorrhagie utérine !