DIAGNOSTIC

Le diagnostic, cependant, a ici une importance capitale, car, dans l’immense majorité des cas, c'est la vie de l’accouchée qui est en jeu. Dans l’hypothèse erronée d’une hémorrhagie utérine, la main comprime en vain l'utérus, totalement étranger aux accidents dont la gravité croît de minute en minute, le placenta même est expulsé sans diminuer aucunement l’abondance de l'écoulement ; l’état de la femme s'aggrave rapidement et une issue fatale devient imminente si un diagnostic ferme n’est pas immédiatement établi.

Y a-t-il un signe qui puisse faire cesser cette confusion dangereuse ? Ce signe existe, et il est capital : c’est la rétraction normale de l’utérus. L’utérus, en effet, totalement étranger à l’hémorrhagie, revient sur lui et forme globe. Dès lors, l’esprit doit chercher ailleurs et songer au vagin, à la vulve ou au périnée dont un examen rapide établira lediagnostic de lésions éventuelles. En ce cas, utérus contracté veut dire :

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« Passez au large », si on nous permet l'expression, et c’est un signe sur lequel on ne saurait trop insister. Il donne à l’accoucheur l'avertissement le plus clair et le plus précis sur la conduite à tenir ; l'inspection des parties génitales externes sera, dès lors, son premier souci, et si ses recherches sont vaines en ce point, Il devra porter plus loin ses investigations, mais ce n’est plus notre sujet. (Nous nous limitons, en effet, à l'étude des varices vulvaires, laissant par conséquent complètement de côté les hémorrhagies post-partum qui n’ont leur siège ni dans l’utérus ni dans la région vulvaire.)

Il ne faut cependant pas être absolu, et des réserves sont nécessaires, Car ce signe de la rétraction utérine pourra manquer dans deux cas : inertie utérine et placenta prœvia. S'il y à coexistence d'inertie, la confusion sera presque fatale et le pronostic très sombre ; en second lieu, il y à certains cas, dit M. Oui (Revue d'obslétrique, 1893), « où vous constaterez le » globe de sûreté, et cependant une hémorrhagie abon- » dante se produira sans lésion sérieuse de la vulve ou » du vagin ; je veux parler des hémorrhagies qui suc- » cèdent à la délivrance, lorsqu'il y a insertion » vicieuse du placenta. Le segment inférieur, peu » développé, se contracte alors fort mal après la » délivrance ». Il y à inertie utérine partielle, et le diagnostic porté d'insertion vicieuse du « placenta » permettra de ne pas hésiter sur l’origine de l’écoule- » ment sanguin ». Mais l’étude des antécédents de l’accouchée (hémorrhagies, rupture prématurée des

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membranes) pourra éveiller l’attention et mettre sur la voie du diagnostic.

La rétraction de l'utérus est certes le signe capital ; il en est d’autres, cependant, qui peuvent aider au diagnostic. M. Budin a signalé, dans une observation que nous reproduisons ici, l'aspect parfois très spécial de l’hémorrhagie au début : le sang coule de chaque côté du cou de l’enfant en deux filets plus ou moins abondants. Ce signe est excellent, lorsqu'il peut être bien observé, car le tronc obturant le vagin, le sang doit provenir des parties externes. Souvent malheureusement, il ne se produit pas aussi nettement. L’accoucheur surpris perçoit un jet de sang brusque, et c’est tout. M. le Professeur Budin a décrit un autre signe qui indiquerait une hémorrhagie vaginale : c’est une large tache de sang s'étendant sur l’épaule et sur le tronc. Ce signe peut, à plus forte raison, s'appliquer aux hémorrhagies vulvaires; il élimine par le fait même toutécoulement provenant de la partie postérieure du vagin ou du col de l’utérus. En effet, dans ce dernier cas, le sang serait effacé, balayé en quelque sorte par le frottement des parois vaginales, ce qui ne peut évidemment pas se produire, lorsque l’hémorrhagie se produit à la limite la plus antérieure des organes génitaux.

OBSERVATION V (Budin)

Le 16 décembre 1875, j’assistai à la Maternité à l’accouchement de la nommée Bavo…, primipare. L'enfant

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présentait le sommet en OI G A. La tête étant sortie, lorsque le corps se dégagea, je remarquai sur l'épaule droite une large tache de sang qui se continuait sur toute la partie latérale du tronc et sur le siège du même côté. Pendant qu’on essuyait l’enfant, et qu’on attendait la cessation des battements du cordon pour en faire la ligature, me rappelant un fait dans lequel un vaisseau clitoridien s'étant rompu, j'avais vu couler le sang sur le cou du fœtus avant la sortie du tronc, je me demandai si une hémorrhagie n’allait pas avoir lieu, hémorrhagie dont la source serait non pas au niveau du clitoris, mais un peu en arrière, puisque du sang n'avait pas glissé sur le cou de l'enfant. En surveillant attentivement la vulve, je vis, après quelques minutes, du sang rouge couler abondamment. Je signalai cette hémorrhagie à l’aide sage-femme qui s’occupait de l’enfant, et je lui en indiquai la source probable.

Elle mit immédiatement la main sur le fond de l'utérus, comprima et déprima cet organe. Une certaine quantité de caillots sortit par la vulve, elle crut alors à une hémorrhagie utérine et donna l’ordre de préparer du seigle ergoté. Je lui fis remarquer que l’utérus, sous sa main, était dur, contracté et que, cependant, un écoulement abondant persistait. à

Après avoir placé la femme dans une situation qui permettait à la lumière d'arriver sur les parties génitales, j'écartai les lèvres et les parois du vagin, et je vis, du côté droit, ruisseler du sang très rouge, dont la couleur contractait avec la coloration foncée noirâtre des caïllots.

Il yavaitlà des varices nombreuses et volumineuses qui s'étaient rompues en un point qu’on put voir exactement après avoir essuyé la muqueuse. De même sur la paroi gauche du vagin, il existait des varices énormes qui présentaient également une déchirure par laquelle s’écoulait une certaine quantité de sang.

Ce qui s’était passé est facile à comprendre. Aussitôt après la sortie du corps, le sang avait coulé et s’était accumulé dans le vagin. Le canal s’était laissé distendre, puis enfin le sang avait coulé en dehors. En comprimant l'utérus on avait abaissé cet organe et du même coup chassé une partie des caillots contenus dans le vagin. L'expression faite à ce moment par l’aide sage-femme avait suffi pour en faire sortir le placenta. On introduisit un linge dans le vagin et on fit la compression des deux côtés. L’hémorhagie s’arrêta ; au bout de 10 minutes on cessa la compression ; sur la paroi latérale droite, le sang ne coulait plus, mais l’écoulement persistait sur la paroi gauche. On fit de nouveau la compression : après un quart d'heure toute hémorrhagie avait cessé.

Quinze jours après, j’eus l’occasion d'observer un nouveau fait de ce genre. Il s'agissait encore d’une primipare ; lorsque le tronc sortit, l'épaule et tout le côté qui était dirigé en haut se trouvaient être le siège d’une large tache de sang. Je pus, au grand étonnement des élèves, prédire une hémorrhagie des parois du vagin. Après quelques minutes en effet le sang coulait abondamment. Les caillots contenus dans la cavité vaginale furent enlevés et les lèvres écartées : on vit alors qu’une varice des parois s'était rompue et était la source d’une hémorrhagie que des lavages à l’eau froide, puis la compression, permirent d'arrêter.

Enfin, les commémoratifs ont aussi une réelle importance : des varices vulvaires bien constatées doivent tenir en éveil l’esprit du praticien et l’éclairer le cas échéant. La coloration spéciale du sang, ordinairement très noir, pourra aussi aider au diagnostic.

Mais nous ne cesserons de le répéter, le signe capital

est la rétraction de l'utérus. Le danger réside essentiellement dans la confusion avec une hémorrhagie utérine post parlum : « J'ai observé, quatre fois, disait » Audebert au Congrès de Genève, des déchirures » vestibulo-clitoridiennes consécutives à l’acconchement, ayant pris des proportions inquiétantes chez » de nouvelles accouchées que l’on croyait atteintes » d'inertie utérine, et chez lesquelles la véritable » source de l’hémorrhagie n’avait pas été soupçonnée.»

On n’y pense pas, voilà le fait; et cependant, y penser, cest sauver la femme. En face donc d’une hémorrhagie post partum et d'un wtérus dur et contracté, il faut commencer immédiatement par l'examen des organes génitaux externes, examen qui fera aussitôt découvrir le corps du délit, s’il S'agit de rupture de varices vulvaires.