OBSERVATIONS PERSONNELLES INÉDITES
Observation I.
Vue R.. 76 ans, trouvée morte dans sa chambre le 6 juillet 1886, se portait bien la veille. Cette malade se plaignait de temps en temps de palpitations et d’essoufflement. Nous n’avons pu recueillir d’autres renseignements sur elle.
Autopsie le 1 juillet 1886.
Péricarde. — Distendu, présente avant l’ouverture, une coloration bleuâtre due au sang qu’il contient et qu’on aperçoit par transparence. La cavité péricardique est remplie de caillots gelée de groseille qui ont exprimé en partie leur sérum. Sur un poids total de 500 grammes, on peut déduire 200 grammes de liquide environ.
Cœur. Face antérieure. — Le ventricule droit est flasque et affaissé, le gauche tendu et bombé.
Mensurations :
Largeur du sillon auricnlo-
ventriculaire
Hauteur des ventricules . .
Largeur rnaxima du ventricule droit. .
Largeur maxima du ventricule gauche
Largeur des oreillettes. . .
Hauteur —
12 centimètres.
Adipose énorme sur le ventricule droit, masquant entièrement le tissu musculaire; surcharge grais-
seuse encadrant le ventricule gauche et laissant au milieu de sa face antérieure un espace assez large, indemne de tissu adipeux, espace où se voit précisément la rupture.
Celle-ci est longue de 2 centimètres. Le cœur
ItmTItli DU COEUR
OBSKUVATION 1
étant placé verticalement, elle se dirige- en bas et à gauche. Ses lèvres entrouvertes sont irrégulières, finement déchiquetées et laissent apercevoir un caillot.
Au-dessus d’elle et plus près du sillon ventriculaire antérieur, se voit une ecchymose double composée de deux saillies du volume d’un gros pois chacune, réunies par une portion étranglée qui se trouve juste dans l’axe prolongé de la rupture.
Face postérieure. — La graisse est ici beaucoup moins abondante. Pas de traces d’eccliymose.
Mensurations :
Largeur du sillon auriculo-
ventriculaire 12 centimètres.
Hauteur des ventricules . . 10
Hauteur des oreillettes. . . 4 —
Largeur maxima du ventricule gauche 7 —
Largeur maxima du ventricule droit 5 —
Le ventricule droit, très affaissé, offre l’image d’une gouttière longitudinale, bordée de graisse dans une largeur de 1 centimètre environ, en tous sens, de sorte qu’il ne reste de tissu myocardique apparent qu’une bande longue de 8 centimètres et large de 2 environ. Le ventricule gauche offre aussi une bordure adipeuse de dimensions à peu près égales, mais celle-ci manque à la partie supérieure du bord gauche.
RUPTURE 1)U CŒUR
Bords. — Le bord droit est réduit à une languette graisseuse flottante. Le gauche, tendu, n’est adipeux que dans ses deux tiers inférieurs.
Cavité du cœur gauche. — On y retrouve l’orifice de la fissure, peut-être un peu plus large qu’au dehors, en un point voisin de la cloison. Un petit caillot du poids de 4 grammes est adhérent à scs lèvres. Le ventricule, l’oreillette et les orifices, n’offrent rien d’anormal. Athérome modéré de l’origine de l’aorte.
Cavité du cœur droit. — Rien à noter.
Artères coronaires. — Athéromateuses.
Myocarde. — Pâle, mou, flasque, sans îlots scléreux visibles à l’œil nu.
Épaisseur maxima :
Yentriculedroit. 7 millimètres (deux tiers dégraissé). — gauche. 1 centimètre et demi.
Aorte thoracique. — Athéromateuse.
Poumons. — Emphysémateux. Léger degré de congestion et d’œdème.
Reins. — Petits; capsule plissée mais facile à enlever. Le cortex parait malade.
Foie. — Aspect normal : décomposition cadavérique assez prononcée, de même que dans les reins.
L 'examen histologique n’a pas été méthodiquement pratiqué. Tout ce que nous pouvons affirmer à cet égard, c’est qu’il existait dans l’épaisseur des
parois ventriculaires gauches un degré très accentué de segmentation des libres myocardiques.
Observation II.
C.-B. François, quatre-vingt- quaire ans, entré le 20 avril 1886. Salle Labric n° 2. Service de M. Albert Robin.
Antécédents héréditaires. — Père mort à soixantedouze ans d’une rétention d’urine. Mère morte à soixante-quinze ans de sénilité. Deux sœurs mortes à dix-sept ans, les autres frères et sœurs morts de vieillesse.
Antécédents 'personnels. — Un fils mort à quarante-deux ans, diabétique. Parait avoir eu la syphilis en 1828. À cinquante ans, phénomènes cérébraux très graves guéris rapidement (syphilis cérôbrale(?). Hydrocèle en 1852.
Nie tout alcoolisme.
Commémoratifs . — Entré pour une diarrhée qui dure depuis deux mois, diarrhée intense, mais indolore. Il a, dit-il, rendu plusieurs fois des matières noires, comparables à du goudron. Depuis deux jours cependant, il n’a pas été à la selle. Tousse un peu et se dit très affaibli.
Examen à l'entrée. — Faciès couperosé. Ecta-
sic veineuse très marquée au nez et aux joues. Géronloxon énorme. Cataracte gauclie, peu intense, ambrée, avec mydriase assez marquée. Mydriasc beaucoup plus légère à droite.
Pointe du cœur dans le cinquième espace au niveau du mamelon. Bruits un peu sourds à la pointe. À la base, le deuxième bruit aortique a un caractère lympanique.
Pouls ample, régulier, assez résistant (artère dure).
Poumons simplement emphysémateux. Rien à noter à l’abdomen sinon la présence de deux petites hernies inguinales.
Veines du membre supérieur très apparentes. Paume de la main très rouge.
Varicosités énormes au membre inférieur. Pas de rhumatisme chronique.
Anorexie, quoique la langue soit bonne; insomnie, céphalalgie légère pendant la nuit. Vue bonne, lit sans lunettes. Prostatique sans rétention (mictions fréquentes, etc.).
Hyperthermie sans cause bien appréciable.
Jusqu'au 5 mai. — Diarrhée modérée qui va et vient. Quelques sibilances dans les poumons. Aujourd’hui pouls lent.
Le 14 mai au malin. — A eu hier soir un frisson. Ce matin, langue sèche. Pouls lent, petit,
dépressible. La diarrhée qui avait cessé a repris celte nuit. Râles sous-crépitants lins à la base gauche ; râles plus gros, moins abondants, plus disséminés à la base droite. Douleur épigastrique (éphémère, disparaît le soir même).
Le 15 mai. — Va mieux. Langue moins sèche. La diarrhée a disparu. Diminution notable des phénomènes stéthoscopiques.
Du 15 au 20 mai. — État général excellent (passe son temps à composer des poésies (?)). Se plaint de temps en temps d’une douleur au creux de l’estomac, soulagée quand il soulève ses draps.
Le 20 mai. — Commence à divaguer vers une heure de l’après-midi. Algidité progressive, sueurs froides très abondantes, pouls inappréciable. Mort à trois heures avec une pâleur énorme et sans convulsions.
Autopsie le 22 mai au matin.
Péricarde. — Sa cavité contient 45 grammes de caillots rouges.
Cœur. — Diminué de volume.
Face antérieure . — Le pannicule adipeux sousépicardique, très développé, recouvre la face antérieure des gros vaisseaux, presque toute la face antérieure du ventricule droit et les deux tiers droits du ventricule gauche.
Mensurations (mêmes nombres en arrière) :
Uauleur des ventricules ... 7 cent. 5
— oreillettes. ... 4 centimètres Largeur maxima de la base des
ventricules 9 cent. 5
Largeur maxima du ventricule
droit 4 centimètres
Largeur maxima du ventricule gauche. 5 cent. 5
Vu par la face antérieure du cœur, le ventricule
gauche semble plus grand d’un tiers que le ventricule droit.
La pointe du cœur et le bord gauche sont le siège de deux ecchymoses de grande dimension. À la pointe, la suffusion sanguine atteint 1 centimètre de hauteur au niveau du ventricule droit, 5 centimètres au niveau du gauche. Sur le bord gauche.
RUPTURE UU CŒUR
on constate une tuméfaction noir bleuâtre occupant ses trois quarts inférieurs.
Face postérieure. — La graisse recouvre la partie postérieure des oreillettes, les sillons, les ventricules dans une notable proportion, en les encadrant en tout sens. On retrouve encore ici, avec leurs mômes caractères et une étendue à peu près égale, les ecchymoses que nous avons mentionnées tout à l’heure.
Bords. — Le bord droit est mince et adipeux. Le gauche ecchymosé offre deux nodules (vraies bosses sanguines) saillants, l’un à sa partie moyenne, l’autre près de la pointe et confondu avec la suffusion hémorrhagique de celle-ci. Ces deux nodules ont le volume d’un œuf de pigeon. Sur l’inférieur, se montre une fissure de 1 cent. 7 de long, oblique légèrement en bas et en avant, et laissant voir un caillot qu’elle contient. Celui-ci soulève le péricarde viscéral et les couches les plus superficielles du myocarde. Il n’y a point rupture complète du myocarde, car le foyer précédent étant lavé, on voit qu’il repose sur un fond de tissu musculaire, d’apparence normale, sauf en un point qui reste noir, mais dans lequel la dissection la plus attentive ne nous a révélé ni orifice musculaire béant, ni orifice vasculaire thrombosé.
Cavités cardiaques. — Rien à noter, sinon l’atrophie des muscles papillaires.
lîLT'ITKH DU CDKUI
OBSHRYATIOS II
SI fl' e de lu rupture est en X. masqué ici par une bosse sanguine située en avant.
Coronaires. — Afhéromaleuses.
Myocarde. — Mou, très infiltré dégraissé.
Apoplectique au niveau des ecchymoses.
Épaisseur maxima : ventricule droit, 6 millimètres (la plus grande partie due à de la graisse) ; ventricule gauche, 1 cent. 5.
Foie. — Un peu granuleux. Cardiaque.
Reins. — Interstitiels et congestionnés. Certain degré d’œdème.
Rate. — ■ Molle, diffluente. Périsplénite.
Aorte. — Très athéromateuse.
Poumons. — Congestion intense aux bases. Emphysème aux lieux d’élection. — Rien d’anormal dans la cavité abdominale.
Examen histologique. — Il a porté sur un point de la paroi ventriculaire droite, sur un des piliers de la tricuspide, enfin sur deux fragments du ventricule gauche, au-dessus et au voisinage de la rupture.
a) Ventricule droit. — La paroi est le siège d’une surcharge graisseuse très marquée, non seulement sous le péricarde viscéral, mais encore le long des gaines vasculaires et jusque sous l’endocarde. Dans le pilier tricuspidien que nous avons étudié, l’adipose est limitée aux gaines périvasculaires, mais, par contre, les artérioles offrent de l’endarlérite, lésion qui n’existait pas dans la paroi.
b) Ventricule gauche. — Au-dessus de la rupture, adipose et endartérite nettement accentuées.
Au voisinage, on remarque dans l’épaisseur du myocarde plusieurs loyers hémorrhagiques, près desquels les libres montrent des lésions nécrobioliques absolument analogues à celles qui seront décrites dans nos observations ultérieures.
Dans aucune des coupes qui précèdent, l’acide osmique ne révèle de dégénérescence graisseuse; dans toutes, on rencontre nettement l’atrophie pigmentaire des faisceaux musculaires.
Observation III.
R..., soixante-dix-neuf ans, entré le 9 décembre 1886. Salle Labric, n° 16. Service de M. Albert Robin.
Nous trouvons dans le Cahier d’ observations de Vannée 1884 les notes suivantes qui le concernent :
« Entré le 22 juillet pour des douleurs rhumatismales datant d’un mois et améliorées aujourd’hui. Marche difficile. État gastrique léger. Urines normales. Àpyrexie. Pouls régulier.
« Sorti le 25 août dans un état satisfaisant.
« 11 avait déjà eu dix ans auparavant des douleurs
qui l’avaient obligé à suspendre son travail, mais pour lesquelles il n’avait point pris le lit.
« Antécédents héréditaires sans intérêt. Antécédents personnels presque nuis. Pas de syphilis, mais alcoolisme évident. »
Rentré en décembre 1886 pour une congestion pulmonaire de la base droite. Anorexie. Pas de signes généraux.
Le 10. Va beaucoup mieux.
Le k2l. Vomissements. Râles dans les deux poumons, prédominant aux bases; dyspnée légère.
Le 2 janvier 1887. — On vient nous chercher le soir en nous disant que le malade est mort subitement pendant que l’infirmier le levait pour le mettre sur la chaise. L’auscultation cardiaque pratiquée immédiatement nous révéle par intervalles un ou deux battements sourds, comme entravés dans leur jeu et avortés aussitôt produits. Pâleur syncopale, absence de pouls radial. Puis toute contraction cardiaque disparait au bout de quelques minutes.
Autopsie le 4 janvier au matin.
Péricarde. — Cavité contenant une grande quantité de sang coagulé. Énormes appendices graisseux à la surface externe du sac péricardique.
Cœur. — Poids 410 grammes.
Face antérieure. — L’organe se présente volumineux et affaissé.
ion
RUPTURE I)U CŒUR
Mensurations (identiques en avant et en arrière) :
Longueur des ventricules. . 12 centimètres.
Hauteur des oreillettes. . . 5 —
Largeur du sillon auriculoventriculaire 13 —
Surcharge graisseuse énorme, surtout au niveau du ventricule droit.
Face postérieure. — Graisse sous-épicardique moins abondante. Plaques laiteuses à la face postérieure du ventricule gauche.
Bords. — Le bord droit est entièrement adipeux. Le gauche offre des plaques laiteuses nombreuses.
Pointe. — A son niveau, rupture siégeant à la fois sur les deux faces du ventricule gauche et y occupant une hauteur de 2 centimètres, en avant, comme en arrière. Elle est irrégulière, anfractueuse. Les lèvres ont 8 millimètres d’épaisseur en avant où elles sont absolument adipeuses, et 1 centimètre en arrière, où elles sont constituées mi-partie par du tissu adipeux, mi-partie par du tissu myocardique.
Cavités gauches. — A la pointe du ventricule, on retrouve la fissure à bords anfractueux et éraillés. Sur toute la hauteur du ventricule, nombreuses taches graisseuses sous-endocardiques. Orifices et oreillette sains.
Cavités droites. —
Une seule tache graisseuse
sous-cndocardique au niveau de l’orifice de 1 infundibulum.Rien d’anormal aux orifices et à l’oreillette.
Coronaires. — Orifices normaux. Athérome de leurs troncs et de leurs branches.
Myocarde. — Dans la paroi du ventricule gauche,
tissu adipeux, abondant, croissant du haut en bas, au point de former les deux lèvres antérieures de la rupture, comme nous l’avons vu. Épaisseur moyenne de la paroi 2 centimètres (dont 8 millimètres de graisse en moyenne).
Au niveau du ventricule droit, mômes caractères. Épaisseur moyenne 1 centimètre (la graisse en forme au moins la moitié).
Poumons. — Les artères pulmonaires sont remplies de caillots cruoriques, ainsi que leur tronc et le cœur droit.
RUl’TURE DU CŒUR.
Les deux poumons sont atélectasiés dans leur plus grande partie: aspect rouge, charnu, sec, non crépitant; çà cl là, grosses taches sanguines qu’on voit sourdre des -orifices veineux. Le poumon droit surtout offre celle altération presque dans sa totalité.
Aorte. — Peu athéromateuse.
Foie. — 1260 grammes. Diminué de volume. Granuleux à la surface et à la coupe. Induré et jaunâtre. Bile ambrée dans la vésicule.
Reins. — Adipose périnéphrétique énorme.
Un peu d’atrophie de la région corticale. Congestion. Capsule facile à détacher. Quelques kystes.
Dans le rein gauche, deux petits infarctus caséiformes, anciens.
Rate. — Un peu augmentée de volume.
Molle et diffïuentc.
Encéphale. — Athérome des artères de la base.
Rien aux méninges.
Un peu d’œdème cérébral.
Examen histologique. — Nous avons pratiqué quelques coupes au-dessus du point rupture. Voici ce qu’elles nous ont révélé :
Adipose énorme avec atrophie pigmentaire de la fibre cardiaque. Myocardite segmentaire.
Deux artérioles sous-épicardiques sont thrombosées.
Ce sont évidemment certaines des branches qui se rendent aux parties malades.
Observation IV.
Le nommé E., âgé de soixante-douze ans, entre le II octobre 1885 à l’infirmerie de l’hospice des Ménages, service de M. Albert Robin, n° 10, salle Labric.
Antécédents héréditaires. — Père mort du choléra à soixante-quatre ans. Mère morte à quatrevingt-deux ans paralysée. Un frère jumeau mort en naissant.
Antécédents personnels . — Variole dans l’enfance. A trente-sept ans, fièvre intermittente pendant dix-huit mois. A quarante-huit ans, érysipèle de la face.
Le malade est déjà entré cette année, au mois d’avril, pour de la bronchite avec douleur intercostale droite sous-mamelonnaire; voici en résumé ce que l’on a noté à ce moment : « Bruits du cœur sourds et irréguliers ; œdème de la jambe gauche d’origine variqueuse; pas de troubles des grands appareils. Amélioration rapide par l’iodure de potassium et la digitale. »
Histoire des accidents actuels. — Le malade
RUPTURE I)U CŒUR
entre à l’infirmerie pour uri « refroidissement aux pieds ». Le début remonterait à un mois environ.
Il a débuté subitement, sans cause appréciable, du côté gauche, et peu à peu les phénomènes se sont accentués. Le côté droit n’a été pris qu’il y a huit jours. Actuellement, engourdissement prononcé des deux pieds avec perte de la sensation du sol pendant la marche.
Examen à l'entrée. — Refroidissement objectif des extrémités inférieures. Sensibilité à la piqûre diminuée. Varicosités capillaires. A droite, douleur le long du tibia, exagérée par la pression, sans gonflement, ni rougeur. Pas d’œdème des membres inférieurs.
Battements cardiaques irréguliers, sans souffle. Pouls assez fréquent, un peu mou. État général satisfaisant.
Évolution ultérieure. — Le 50 décembre. — Fourmillement, cyanose, sensation de lourdeur des pieds (phénomènes d’asphyxie locale). Sur la jambe gauche et sur le dos du pied gauche, plaques gangréneuses surmontées d’une phlyctène.
Le 5 janvier 1886. — Les deux pieds et les jambes jusqu'au niveau du mollet sont de plus en plus cyanosés, avec œdème léger mais dur. Disparition du battement des pédieuses.
Le 11. — Délire hier. Aujourd’hui état comateux
RUPTURE Dl! CŒUR.
avec trémulation généralisée et respiration 1res fréquente. 11 existe à présent deux eschares nouvelles sur le membre inférieur gauche (à la face antérieure du genou et au niveau de 1 ischion).
Le [2. — Môme- état général grave. Agitation, délire professionnel. Température : le matin, 59°, 5; le soir, 40 degrés.
Le 15. — Pas de modifications. Le malade est très pâle depuis deux jours. Température : matin, 59°, 5 ; soir, 59°, 9.
Le 14. — Eschare à la fesse droite. Symptômes généraux s’exagérant de plus en plus.
Mort à 5 heures du soir. Température le matin, 59°, 9.
Autopsie. — Péricarde. — Symphyse cardiaque presque complète.
Cœur. — 11 existe à Ta face postérieure du ventricule gauche une perforation dirigée obliquement et siégeant à 3 centimètres au-dessus de la pointe. À ce niveau, étant donnée l’adhérence du péricarde pariétal à l’épicarde, il n’y a pas eu d’épanchement et tout s’est borné à un peu de suffusion sanguine.
Le cœur est volumineux, flasque, surchargé de graisse. Sa consistance est molle, sa coloration feuille morte.
Dimensions :
Largeur de la base des ven-
tricules 15 centimètres.
Longueur des ventricules. . 9 —
Longueur totale H cm. 5
Oreillette gauche très dilatée. L 'auricule contient
un grand nombre de caillots anciens, décolorés, friables.
Le bord libre de la valvule mitrale est épaissi. Les valvules aortiques sont saines. Rien à noter du côté droit. Les artères coronaires ont un orifice normal, mais sont calcifiées dans leur trajet.
L 'aorte thoracique et la crosse sont presque complètement indemnes d’athérome.
Poumons. — Emphysémateux. Adhérences à droite.
Aux bases, splénisation. A la partie moyenne du poumon droit, zone d’hépatisation grise.
Foie. 1000 grammes. Muscade. Atrophié. Un peu de bile ambrée dans la vésicule.
Rate. — Épaississement de la capsule. Un peu d’hypertrophie. On y trouve un gros infarctus.
Reins. — (D. 159 grammes, G. 105 grammes.) Les deux organes sont congestionnés, augmentés de volume, kystiques, el contiennent chacun un gros infarctus. Les bassinets sont sains.
Artères des membres inférieurs. — Oblitérées par des caillots adhérents (la description de ces lésions n’a aucun intérêt pour le sujet qui nous occupe, aussi l’omettons-nous volontairement).
Observation V.
Extraite de Leçons de clinique et de thérapeutique médicales (Albert Robin, 1887).
Femme de quatre-vingts ans, habitant l’hospice des Ménages depuis dix-neuf ans. Sauf une pleurésie contractée à l’âge de vingt ans, elle n’a jamais fait de maladie sérieuse, et le seul dérangement de santé sur lequel elle insiste est une dyspepsie de vieille date avec constipation opiniâtre. Il y a neuf mois, elle fit un faux pas en descendant dans
IUJI'TIIIŒ I)U CŒUR.
le jardin, roula par terre et se fractura le col du fémur. La chute fut si violente qu’elle perdit connaissance. Obligée de garder le lit ou la chambre depuis celle époque, elle vit s’aggraver un peu les troubles gastriques d’autrefois, et souvent elle était prise de crises de vomissements deux ou trois heures après le repas.
Le 7 novembre, elle fit demander l’interne de garde et se plaignit à lui d’une extrême faiblesse. Elle disait que depuis quelques jours ses forces avaient diminué de moitié et qu’elle se sentait comme complètement usée. On lui prescrivit quelques toniques, et l’examen rapide qui fut fait alors ne révéla aucune grave lésion dans les organes.
Dans la nuit du 8 au 9, après une journée qui n’avait été marquée par aucun incident, elle fut subitement réveillée par une vive douleur dans la poitrine, qui siégeait un peu au-dessous de la clavicule gauche, paraissait perforer le thorax d’avant en arrière et s’exaspérait par les mouvements de l’épaule ou du bras. L’articulation de l’épaule, ellemême, était le siège d’une vive douleur qu’augmentaient encore la pression ou les mouvements.
Le lendemain matin, elle se décida à entrer à l’infirmerie. Je la vis quelques instants après.
C’était une femme d’un embonpoint modéré, vive, racontant fort nettement ses sensations et
paraissant relativement bien portante. Elle me lit d’une manière très circonstanciée le récit des événements de la nuit, en ajoutant qu’après l’atténuation de la grande douleur du début, elle avait éprouvé un engourdissement fort pénible dans les deux bras et les deux jambes.
L’épaule n’était plus douloureuse, mais une pression un peu forte sur les régions sous-claviculaire et précordiale révélait une sensibilité peu commune.
L’œil droit était le siège d’une ecchymose sousconjonctivale fort étendue; j’appris que cette ecchymose était survenue le 4 novembre, subitement, après un effort de vomissement.
L’examen des organes ne révéla rien de particulier. Les poumons étaient sains ; le cœur, plutôt petit, battait normalement, sans bruits morbides. Le foie et la rate étaient normaux.
Peu d’appétit quoique la langue fût bonne, mais on attribua cette anorexie à une constipation opiniâtre : il n’y a pas eu de garde-robe depuis six jours. On ordonna un lavement simple qui fut suivi d’une petite débâcle de scybales.
Les journées du 10 et du 11 se passent bien; la malade se nourrit un peu et prend son lait avec plaisir.
Le 12, à la visite du matin, elle m’appelle et me
raconte qu’elle a passé une mauvaise nuit. Cette singulière douleur de l’épaule est revenue et a été suivie des mêmes engourdissements. En outre, la malade a changé de manière d’être; elle paraît tout attristée, s’inquiète de son état, insiste sur sa constipation, etc. Nous l’examinons de nouveau sans rien trouver d’anormal; on ausculte son cœur, qui paraît sain; ses artères ne donnent sous le doigt qu’une très légère sensation d’alhéromc.
Tout à coup, au moment où je dictais à mon interne les quelques détails qui précèdent, la malade me dit brusquement : « Voici ma douleur de l’épaule qui recommence ». Puis elle s’incurva légèrement sur la tête et les pieds, faisant saillir le ventre en haut, retomba lourdement sur son lit, présenta dans les jambes et dans les bras, pendant cinq à six secondes, comme une trépidation épileptoïde et perdit connaissance en pâlissant tout à coup. Cette première période ne dura pas plus de dix secondes.
La malade ne proféra ni un cri ni une plainte. Alors eurent lieu cinq à six inspirations stertoreuses, puis, pendant une minute environ, deux à trois grandes inspirations bruyantes, et ce fut tout. 11 s’était écoulé au maximum soixante-dix secondes entre le début des accidents et la mort. Quant au pouls, sur lequel j’avais le doigt, il cessa brusque-
ment au moment où la malade fut puise de son accès de douleur terminal.
L’autopsie fut pratiquée le 14 novembre, vingtquatre heures après la mort. Voici ce qu’elle révéla :
Le péricarde, très distendu, a une couleur violacée; il est recouvert à sa partie inférieure de quelques appendices graisseux. Quand on l’incise, le cœur apparaît complètement enveloppé d’un vaste caillot noir qu’on recueille exactement et dont le poids est de 145 grammes. Le péricarde viscéral n’a subi aucune altération; à peine remarque-t-on sur quelques points une légère teinte rosée due à l'imbibi tion .
Le cœur est petit et bien proportionné; on voit un peu de graisse dans les sillons antérieur et postérieur et sur les bords droit et gauche. Pas de plaques laiteuses.
Il existe deux perforations sur le bord du ventricule gauche. Ces deux perforations sont linéaires, parallèles, obliques de haut en bas et d’avant en arrière, séparées l’une de l’autre par un intervalle de 2 centimètres. La perforation supérieure est située à 2 centimètres et demi du sillon auriculaire; elle est moins longue que l’inférieure, mais plus large, en ce sens que, malgré son apparence linéaire, elle présente à sa partie supérieure une
pelile encoche en forme d’Y, formée d’un petit fragment de tissu cardiaque formant soupape. En fendant le ventricule gauche sur son bord libre, on s’assure que la perforation supérieure siège au niveau de la partie la plus épa isse de la paroi du ventricule, à l’endroit où celle-ci est doublée par l’accolemenl du gros pilier cardiaque. Mais, sur une étendue de 1 centimètre à 1 centimètre et demi, le tissu cardiaque est ramolli, fongueux, et creusé d’une sorte de cavité récente remplie de fragments de caillots et de détritus de fibres musculaires.
Quant à la perforation inférieure, elle est superficielle, intéresse environ la moitié de l’épaisseur de la paroi, mais n’atteint nulle part la cavité ventriculaire.
D’une manière générale, le tissu cardiaque est ferme et résistant ; sa coloration est d’un rouge brun très foncé. Peut-être, en certains points, est-il plus dur à la coupe; mais ce qui est certain, c’est qu’en dehors de la présence de quelques points scléreux visibles à la coupe des piliers et dans la région ventriculaire sise immédiatement au-dessous de la valvule mitrale, le muscle cardiaque parait à peu près normal.
V endocarde est absolument décoloré; les valvules mitrale, aortique, tricuspide, sont saines.
L'aorte est aussi décolorée. On trouve quelques
plaques d’aortite récente à 2 centimètres au-dessus des valvules sigmoïdes; mais l’aorte thoracique est couverte de plaques athéromateuses anciennes dont la plupart sont calcifiées. L’orifice des artères coronaires est athéromateux et un peu rétréci.
Les rouMONS sont emphysémateux ; tous deux
portent des cicatrices anciennes à leur sommet. En dehors de cela, ils sont sains, sans trace de congestion, môme dans les parties déclives.
Le foie, petit, pèse 1 120 grammes et paraît absolument normal.
La rate, qui pèse 150 grammes, est couverte de plaques granuleuses de périsplénite. Elle est un peu plus volumineuse et moins ferme qu’à l’ordinaire.
Le rein droit pèse 105 grammes; il est petit, mais sain.
Le rein gauche pèse 150 grammes. Il est beaucoup plus volumineux que le précédent cl porte à sa partie inférieure un gros kyste du volume d’une orange, rempli d’un liquide coloré et transparent. A la coupe du rein, on trouve dans les calices une quantité considérable de gravelle miliaire, dont les grains les plus gros ne dépassent pas les dimensions d’une grosse tête d’épingle. Le bassinet est parsemé de petites taches ecchymoliques.
Le pancréas, l’estomac, le cerveau, le cervelet et le bulbe sont absolument sains.
A V examen microscopique du cœur, on trouve une sclérose très accentuée prenant naissance autour des vaisseaux qui étaient eux-mèmes le siège d’une endopériartérite oblitérante. Les faisceaux musculaires, dissociés et atrophiés pour la plupart, avaient subi, dans un grand nombre d’endroits, la lésion dite « segmentation cardiaque ».
Observation VI.
extraite de Leçons de clinique et de thérapeutique médicales (Albert Robin 1887).
Femme de soixante-dix-huit ans, habitant depuis sept ans l’hospice des Ménages, ayant fait plusieurs séjours à l’infirmerie pour des bron-
ehitcs. Elle m’arrêta un matin à 9 heures dans un couloir pour se plaindre de douleurs dans le côté gauche de la poitrine et dans l’épaule correspondante.
L’interne de garde, qui alla la visiter le jour même, constata un peu de bronchite et lui ordonna une potion à l’oxyde hlanc d’antimoine.
Deux jours après, je la revis ; elle me dit qu’elle toussait moins, mais que sa douleur n’avait pas diminué et qu’elle devenait par instants assez violente pour lui donner la sensation de l’évanouissement. Les mouvements de l’épaule étaient douloureux, ainsi que la pression sur les côtes. Les râles de bronchite avaient disparu ; le cœur ne présentait rien de particulier; on se borna à faire un badigeonnage avec la teinture d’iode. «
Deux heures après, la malade se promenait doucement dans le jardin, quand elle étendit brusquement les bras et tomba comme foudroyée, sans dire une parole, sans proférer une plainte, en pâlissant affreusement. Elle poussa un ou deux soupirs étouffés et mourut en quelques secondes devant la compagne qui se promenait avec elle.
A Y autopsie on trouva une vaste rupture oblique siégeant sur le bord du ventricule gauche. Les valvules cardiaques étaient saines ; le muscle était atteint de myocardite scléreuse assez avancée. Les
UC
artères coronaires un peu calcifiées n’étaient pas rétrécies. Tout autour de l’orifice interne de la perforation, le tissu musculaire était dissocié, ramolli, et contrastait avec la netteté des lèvres de la déchirure. L 'examen microscopique révéla une sclérose des plus netles, avec dissociation et atrophie des vaisseaux musculaires. On constata de plus, en maints endroits, la segmentation cardiaque de J. Renaut. »
Observation VII.
Extraite de Leçons de clinique et de thérapeutique médicales (Albert Robin (1887).
Homme de cinquante-six ans, vigoureux, n’ayant jamais été malade, mais légèrement alcoolique, sans lésion cardiaque appréciable par l’auscultation et n’éprouvant non plus aucun symptôme qui pût faire penser à une maladie de cœur.
Depuis quelques jours, il se plaignait d'une douleur dans la région sous-claviculaire du côté gauche, d’un peu d’oppression et de sifflement laryngé. Un médecin qu’il consulta trouva de la bronchite et ordonna un vésicatoire qui ne fut point appliqué, le malade ne pouvant admettre,
avec raison, qu’il eut une bronchite et qu il ne toussât point. Le sifflement laryngé disparut rapidement.
Le 15 avril, vers 7 h. 1/3 du soir, cinq à six jours environ après le début de celte douleur, le malade était à table et mangeait d’un bon appétit ; il se leva pour chercher du pain et sentit alors une vive douleur dans l’épaule gauche, en même temps qu’un engourdissement dans le bras gaucbe. La douleur s’atténua sans disparaître, mais l’engourdissement persista toute la journée.
La nuit fut très bonne. Notre homme se leva à son heure habituelle, le bras encore très engourdi, mais il avait très faim et demanda qu’on lui apportât tout de suite son café au lait. A 8 h. 1/2, on le lui servit; il prit une chaise, mais au lieu de s’asseoir, tomba lourdement par terre, sans proférer une plainte et en frappant les assistants par sa pâleur. On entendit comme deux ou trois soupirs et ce fut tout.
L’-vüTorsiE ne put. être pratiquée; mais à la faveur des manœuvres nécessitées par l’embaumement, on s’assura que le malade avait succombé à une rupture du ventricule gaucbe.
Observation VIII.
Due à l’obligeance de M. le docteur A. Gombault,
médecin de l'hospice des Incurables, et de M. le Dr Pilliet.
11 s’agit d’une vieille femme qui mourut dans son dortoir et à l’autopsie de laquelle on rencontra une rupture du cœur.
Cet organe, conservé dans l’alcool, nous a été remis au mois de juin 1889.
Le cœur, moyennement hypertrophié, n’est que modérément surchargé de graisse.
Sur le ventricule gauche, à mi-hauteur de la face postérieure, on remarque une rupture qui mesure environ deux centimètres.
Les orifices cardiaques sont absolument sains.
L 'artère coronaire droite , très athéromateuse, est le siège de coagulations qui n’occupent qu’en partie sa cavité. La branche descendante, très rétrécie par des dépôts calcaires, montre également un thrombus dans son intérieur.
La coronaire gauche, plus malade encore que la droite, est atteinte d’un degré très intense d’cndartérite. Des caillots s’y sont développés depuis l’ori-
RDPTUIŒ DU CŒUR.
gine île la branche équatoriale jusqu’au tiers supérieur du rameau descendant.
Enfin l 'artère du bord gauche est presque entièrement oblitérée, mais sans eoagulum macroscopiquement appréciable.
Examen histologique. — Il a porté sur la moitié inférieure des deux ventricules et de la cloison.
1° Moitié inférieure du ventricule gauche. — Nous étudierons d’abord sa lace postérieure, puis sa région antérieure.
a. Face postérieure. — Nous y avons pratiqué quatre coupes horizontales : au niveau de la rupture, — immédiatement au-dessous, — à l’union du tiers moyen et du tiers inférieur du ventricule, — enfin près de la pointe.
lre Coupe. — Faibles grossissements (Oc. 1 Verick: Obj. 00 Nachet et 1 Verick.). Paroi. Adipose modérée sous le péricarde viscéral. On remarque dans celte coupe deux artérioles dont l’une est très rétrécie avec un « caillot terminal », l’autre gorgée d'hématies et moins malade.
La rupture intéresse toute l’épaisseur de la coupe et offre la forme d’un triangle, dont la base répond à l’endocarde et le sommet à l’épicarde. Les lèvres, à peine onduleuses, donnent insertion à une mince couche de sang récemment coagulé. De chaque côté de la perle de substance, on retrouve les éléments
myocardiques, mais très modifiés dans leur structure et leur configuration. Ils ont acquis, en effet, une réfringence anormale et une coloration brun orangé toute spéciale. En môme temps ils se sont tassés et forment bloc, caractère qui éveille immédia-
tement l’attention. 11 s’agit donc d’une grosse lésion, et cette lésion n’est autre que la nécrobiose des faisceaux musculaires. Elle cesse à 6 ou 8 millimètres environ de la rupture, disparaissant plus vite sous l’épicarde que sous l’endocarde. Comme à la périphérie de l’infarctus1 les fibres malades s’imbriquent intimement avec les fibres saines voisines, la
1. Il s’agit bien, en effet, d’un infarctus identique, et par ses lésions, et par sa cause, à tous les infarctus viscéraux.
zone modifiée semble mal limitée a un faible grossissement1.
Par contre, en dehors de celte zone, le reste du myocarde se détache d’autant plus nettement qu’il présente à un haut degré la segmentation de MM. J. Renaut et Landouzy.
Piliers. — La région profonde de la coupe comprend trois reliefs charnus; l’un d’eux est complètement mortifié, les autres le sont dans la majeure partie de leur étendue.
Tels sont les détails que montrent les préparations traitées par le picrocarmin.
Voyons maintenant ce que révèle Y éosine hématoxylique. Ce réactifprète aux éléments nécrosés un ton rose jaunâtre absolument particulier. Le long des gaines vasculaires et au sein des fissures qui séparent les faisceaux altérés, il permet de constater une infiltration leucocytique variable suivant les points et se prolongeant par places entre les fibres musculaires elles mêmes.
Un des piliers partiellement mortifié mérite d’être décrit ici, car il donne une bonne idée des lésions nécrobiotiques du myocarde vues en coupe transversale. Au centre de ce pilier apparaît une artère thrombosée dont la gaine fourmille de leucocytes.
1. L'intrication paraît d’autant plus intime que la majeüre partie des fibres est vue en coupe longitudinale ou oblique.
RUPTURE DIJ CŒUR.
Autour do l’artère, anneau d’éléments nécrosés, serrés, rose jaunâtre, sans un noyau inter on intramusculaire. Cet anneau est obscurci à sa périphérie par une abondante infiltration leucocytique qui masque la transition de l’infarctus avec les parties saines.
Forts grossissements (Oc. 1, Obj. 3, 6, 8 Leitz). Paroi. Si nous étudions de plus près les faisceaux infarcis, qui limitent de chaque côté la rupture, nous y rencontrerons les particularités suivantes : les fibres malades plus serrées1, plus réfringentes (brun orangé par le carmin, rose jaunâtre par l’éosine hématoxylique), ont perdu leur noyau, mais le double cône pigmentaire y persiste cl la striation transversale se montre nettement exagérée. Aucune trace des capillaires intermusculaires, ni des éléments conjonctifs du stroma myocardique.
L’aspect qui précède se modifie, d’une part, au voisinage de la solution de continuité, d’autre part à la périphérie de l’infarctus. Dans la première région, les éléments apparaissent plus réfringents, avec une striation très diminuée ou même disparue. Dans la seconde zone, les cellules contractiles sont moins réfringentes, et la striation a fait place à des granulations irrégulièrement disséminées et très fines.
1. Et aussi comme fondues les unes avec les autres (disparition du trait scalariforme).
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V Morax ilel.
Faisceaux musculaires infarcis au voisinage du Irait de la rupture.
lOhs. S.) Eosine hématoxylique et baume. Oc. I, Obj. E Zeiss.
1. Fibres nécrosées caractérisées par leur tassement, leur réfrin-
gence et leur coloration anormales, la disparition du trait scalariforme- et du noyau, et l’exagération de la striation transversale.
2. Espaces interfibrillaires très réduits dans leurs dimensions. Toute trace des capillaires et du stroma a disparu.
3. Infiltration leucocytique irrégulièrement disséminée dans les espaces interfibrillaires.
Notons enfin, dans les fibres saines les plus rapprochées des parties mortifiées, la présence ae la lésion (pie l’un de nous a décrite sous le nom d état fendillé.
Piliers. — Dans celui dont nous avons parlé plus haut, l’anneau central montre des éléments tassés, losangiques par pression réciproque, très réfringents, sans noyau, etc..., — la région périphérique offre des fibres moins serrées, moins réfringentes, à contours quasi-normaux, etc..., — au voisinage des parties saines, on rencontre de fines granulations dans les cellules musculaires; mais ces granulations sont plus difficiles à voir ici que sur les coupes longitudinales (c.-à.-d. dans la paroi), — enfin le fendillement est très net dans les faisceaux normaux situés à la limite du bloc nécrosé.
Un mot pour terminer sur l’état de Y endocarde. Normal au niveau du myocarde sain, obscurci de leucocytes dans les points qui correspondent à l’infarctus, il donne insertion à un caillot récent près de l’orifice interne de la rupture. Ce caillot se continue avec celui que nous avons vu tapisser la solution de continuité elle-même.
2" Coupe. — ( Mêmes réactifs et mêmes grossissements que tout à l'heure.) — Paroi. Sous le péricarde viscéral, on rencontre une artère thrombosée et une autre incomplètement oblitérée par un
caillot « terminal ». La rupture se retrouve ici. mais fissuraire, et s’arrêtant à une certaine distance de l’épicarde et de l’endocarde. Elle est comblée en partie par une mince couche de sang récemment coagulé.
La zone iufarcie qui entoure la solution de continuité n’occupe plus, comme elle, qu’une partie de la paroi et se prolonge moins loin sur les côtés que dans la coupe précédente. Elle offre exactement la môme structure, aussi n’en recommencerons-nous pas la description ici.
Dans la préparation un certain nombre d’artères sont atteintes d’endartérite en général modérée, myocardite segmentaire évidente.
Piliers. — L’un d’eux montre deux petits îlots nécrosés :
Nulle part on ne constate trace de dégénérescence graisseuse (acide osmique).
5e Coupe. — Sous l’épicarde, se voit une artère partiellement remplie par un caillot. Le myocarde est atteint de myocardite segmentaire. Au centre de la coupe, on aperçoit quelques blocs de fibres mortifiées, avec légère infiltration leucocytique. Artères peu malades dans la préparation.
4° Coupe. — Adipose médiocre. Segmentation cardiaque. Artères saines pour la plupart. En un point, sclérose ancienne sous l’endocarde.
MTTUMï du r.oisiin
V AfoRAx drl.
Lésion de MM. Renaul cl Landouz.v.
Vue sur une coupe (Obs. 8.)
Eosine hématoxylique et baume. Oe. I. Obj. D Zeiss.
S S Espaces anormaux séparant les cellules cardiaques el dus a la disparition du ciment d’Eberth.
RUI'TÜRE DU CŒUR
b. Face antérieure1 2. — Adipose assez marquée (superficielle et interstitielle). Le plus grand nombre des artérioles sont saines. Un peu de sclérose périfasciculaire dans les piliers. Segmentation cardiaque.
2° Moitié inférieure du ventricule droit*. — Adipose très accentuée (superficielle, interstitielle et sous-endocardique). Plusieurs artérioles remplies de sang à la surface du cœur. Le plus grand nombre des autres sont absolument normales. Segmentation cardiaque.
5° Moitié inférieure de la cloison 3. — Adipose assez marquée, surtout à la partie inférieure. Quelques artérioles superficielles se montrent gorgées de sang. Celles qui cheminent dans l’épaisseur du septum ne sont guère malades pour la plupart. Segmentation cardiaque.
Dans toutes les coupes décrites, notons l’absence de dégénérescence graisseuse et la présence de l’atrophie pigmentaire du myocarde.
