SYMPTOMES

1° Douleur. — La douleur est un des signes les plus constants; elle a été notée par tous les observateurs, mais elle varie dans sa forme, dans son intensité, dans son siège. Elle

varie aussi suivant la période de la maladie à laquelle on la considère.

Ce n’est, au début, qu’une sensation de gêne dans la région de l’articulation, une fatigue déterminée par les mouvements, et qui rend les malades paresseux (observ. de Chouppe). Cette douleur est accrue par la marche, par l’action de se pencher en avant. Elle existe dans la station debout et dans la position assise (Johnstone, in Holmes s System). Elle peut même, quand la sacro-coxalgie est double, mettre les malades dans l’impossibilité de s’asseoir (observ. de M. Duplay). La douleur disparaît généralement dans le décubitus dorsal, du moins au début de la maladie. Hahn a noté chez un de ses malades un besoin particulier d’étendre la colonne vertébrale.

Les malades décrivent d’une manière variable les caractères de la douleur qu’ils éprouvent ; elle est quelquefois fugace et légère, d’autres fois elle est gravative et profonde ou s’accompagne d’élancements douloureux. Elle peut être assez intense pour empêcher le sommeil, comme M. Gosselin l’a vu chez une de ses malades. Elle est toujours plus marquée après la marche, plus vive le soir que le matin; toutefois, chez le malade de Stoll, pendant longtemps elle ne revenait que la nuit. Intermittente au début, elle ne tarde pas à devenir continue.

Le siège qu’affecte la douleur n’est pas constant, mais il importe de le déterminer exactement. La douleur spontanée existe toujours, à un certain degré, au niveau de l’articulation sacro-iliaque, ou, du moins, on l’y fait naître, soit par la pression extérieure, soit par le toucher rectal, le doigt étant porté au niveau de la symphyse. On la réveille encore en embrassant le bassin, de chaque côté, avec les mains, et en cherchant à rapprocher l’un de l’autre les deux os iliaques. La pression sur le grand trochanter ne détermine aucune

douleur si l’on a soin, en même temps, de fixer le bassin de manière que cette pression ne retentisse pas sur toutes les articulations. Erichsen insiste sur cette précaution à prendre dans l’exploration. On peut alors presser la tête du fémur contre le fond de la cavité cotyloïde et imprimer à l’articulation coxo-fé morale tous les mouvements, sans produire de douleur.

Mais la douleur ne reste pas toujours limitée à la région fessière et au niveau de l’articulation. On la voit assez souvent s’étendre à l’aine (Erichsen, Duplay); à la partie supérieure de la cuisse. Dans l’observation du malade de M. Lefort, elle suit le trajet du nerf crural. Chez le menuisier dont M. Guéniot nous a donné l’histoire, il y eut, en même temps qu’une douleur locale vive, les signes d’une sciatique très-douloureuse, qui dépendait, ainsi que le montra l’autopsie, de la compression du sciatique par une poche purulente.

Enfin, dans certains cas, la douleur, comme dans la coxalgie, retentit jusqu’au genou (Laugier, Hilton, Velpeau). Dans l’observation de M. Chouppe, la douleur était localisée h la partie supérieure et interne de la rotule.

Il est difficile d’expliquer, pour la sacro-coxalgie, l’existence de cette douleur du genou, et nous nous abstiendrons de reproduire les explications qui ont été proposées pour rendre raison de celle que l’on observe dans la coxalgie.

Les fourmillements, les engourdissements signalés par quelques observateurs dans le membre correspondant au côté malade, dépendent très-probablement de la compression des troncs nerveux à leur sortie du bassin. Chez la malade de l’observation de Joyeux, la sensibilité finit par être presque abolie dans la jambe gauche.

2° Claudication. — La claudication est un des symptômes

les plus constants de la sacro-coxalgie. Si quelques observateurs Font complètement passé sous silence ou ont négligé d’en indiquer les caractères, le plus grand nombre s’est attaché à le décrire avec soin.

Au début, il n’y a qu’une simple gêne dans la marche, un peu de paresse dans les mouvements, un défaut de sûreté, qui fait que les malades cherchent un point d’appui, inclinent le tronc en avant et sont obligés de se servir d’une canne. Erichsen a noté encore une sensation particulière qui fait croire aux malades que la partie affectée tend à se séparer du tronc.

Quand un individu affecté de sacro-coxalgie pose à terre le pied du côté malade, il appuie la plante du pied tout entière (Hahn) mais avec précaution, en évitant de faire reposer sur le membre le poids du corps qu’il reporte tout entier sur le membre sain. S’il s’arrête, ils se place instinctivement dans la 'position hanchée (Hattute), et, s’il s’appuie sur le côté malade, il lui est impossible de pivoter sur luimême (Erichsen).

Au momeht où il se déplace, le membre malade est un peu écarté de l’autre, et légèrement fléchi ; à chaque pas, quand il est porté en avant, il traîne sur le sol (obs. de Stoll).

Certains malades ne marchent qu’à petits pas (obs. de M. Gosselin) pour éviter la douleur qui retentit au niveau de l’articulation, dans les mouvements un peu étendus.

La pointe du pied n’est, en général, pas déviée, et Hahn attache une grande importance à ce signe pour le diagnostic différentiel. Il y a cependant des exceptions à cette règle.

Les craquements qui accompagnent le frottement des surfaces articulaires, dans la marche, ont été signalés par Boyer, d’après le fait contestable de L’Héritier. Bien que la mobilité des surfaces ait été constatée dans quelques obser-

vations, elle appartient aune période tellement avancée de la maladie, que les malades ne peuvent plus, généralement, quitter le lit, à cette époque.

Lorsque les malades sont couchés, ils reposent souvent sur le coté sain, ou bien ils prennent le décubitus dorsal ; mais ils ne peuvent se tourner sur le côté affecté. Dans le décubitus dorsal, ils soulèvent avec quelque peine le membre correspondant ; ils peuvent cependant arriver à détacher le talon du lit et à fléchir complètement la cuisse sur le bassin (obs. de M. Gosselin).

A un degré plus avancé de la maladie, la marche, la station, la position assise deviennent impossibles et le patient est condamné à une immobilité presque absolue dans le lit.

3° Changements d'attitude du membre . — Les changements dans T attitude et la longueur du membre ont été singulièrement exagérés par les observateurs qui ont les premiers décrit l’affection.

Boyer avait bien dit que la crête iliaque est plus haute ou plus basse selon que le membre du même côté est plus court ou plus long, mais il attribuait ces changements à un véritable déplacement de l’os iliaque.

Sous l’influence des idées alors régnantes sur la coxalgie, ou pour parler plus exactement le langage du temps, sur la luxation spontanée du fémur, Hahn admit un allongement du membre à la deuxième période, suivi d’un raccourcissement au commencement de la troisième ou dès la fin de la seconde. Cet allongement était accompagné, pour lui, d’une projection de la crête iliaque en bas et en dehors ; il signalait même un abaissement de l’ischion qui était plus éloigné de l’anus du côté malade que du côté sain. Le déplacement de l’os coxal, à la troisième période, était constant, suivant Hahn, et se produisait soit en haut, soit en bas.

Erichsen admet également ces variations et les considère comme apparaissant de bonne heure. Il signale l’allongement qui se traduit par une différence d’un demi-pouce au niveau des malléoles, lorsque le malade est couché sur le dos, mais qui ne donne aucune différence à la mensuration pratiquée de l’épine iliaque àla malléole interne. Pour Erichsen, l’épine iliaque antéro-supérieure est abaissée en même temps que plus saillante et ce déplacement serait dû à ce que, par suite du gonflement des parties molles de l’articulation l’os iliaque est porté en avant et subit en même temps une rotation qui incline en bas sa moitié antéro-supérieure. Erichsen ne pense pas que les différences de niveau des épines iliaques antérieures tienne, comme dans la coxalgie, à une torsion de la colonne lombaire.

M. Hattute, dans sa thèse admet aussi une torsion de l’os iliaque dont l’épine antérieure est abaissée, et, dans le cas d’élévation de la hanche, il suppose que les muscles qui s’insèrent à la crête iliaque sont contractés. Ces deux propositions nous paraissent contestables. Du reste, M. Hattute fait très-bien voir que l’allongement apparent au début, dépend tout simplement d’une torsion du bassin autour de son axe antéro-postérieur, torsion qui se produit en vertu de la position hcmchée que prend instinctivementle malade, et il critique, avec juste raison, le moyen employé par Hahn pour démontrer le prétendu allongement de la première et de la seconde période. Hahn, en effet, plaçait ses malades sur un tabouret, le pied du côté sain reposant sur le bord, et le membre du côté affecté pendant librement. Dans cette position, la moitié du bassin qui correspond au membre qui ne repose sur rien, s’abaisse nécessairement et produit ainsi l’allongement apparent.

Nous croyons, avec M. S. Duplay, qu’on a beaucoup exagéré la fréquence de ces changements de longueur apparente ou réelle du membr et que leur ordre de succession

ne présente rien de fixe, car on voit alternativement l’allongement ou le raccourcissement apparents se succéder chez le même malade. Nous pensons également que ces changements de longueur sont toujours apparents et qu’ils sont dus, comme dans la coxalgie, aux positions vicieuses que prend le bassin tout entier et aux mouvements de torsion ou d’inflexion qui se passent dans la colonne lombaire.

Nous rappellerons que les recherches modernes sur les altérations de longueur du membre dans la coxalgie ont établi que l’abduction du membre produit l’allongement apparent à la vue et le raccourcissement à la mensuration ; que l’adduction produit, au contraire, le raccourcissement appaparent à la vue et l’allongement à la mensuration.

Sur ce sujet, on consultera avec fruit la thèse d’agrégation de M. Léon Labbé (1863) dans laquelle on trouve exposés les différents procédés de mensuration.

Les changements dans la longueur réelle du membre, lorsqu’ils atteignent 2 et 3 centimètres dans la sacro-coxalgie, ne doivent être acceptés qu’avec une grande réserve (S. Duplay). On ne saurait nier cependant que les altérations graves de l’articulation, la destruction des ligaments ne puissent permettre un certain degré de déplacement des surfaces articulaires, déplacement d’ailleurs limité par suite des connexions que l’os iliaque affecte avec celui du côté opposé au niveau de la symphyse pubienne.

Ce qui prouve bien qu’on a exagéré la fréquence des variations de longueur du membre dans la sacro-coxalgie, c’est que ce symptôme n’est, pour ainsi dire, noté dans aucune des observations les plus récentes qui doivent précisément nous inspirer le plus de confiance.

L’attitude du membre inférieur n’offre rien de spécial dans la sacro-coxalgie. Le plus souvent, lorsque le malade marche, il fléchit légèrement la jambe sur la cuisse. Couché, il laisse son membre dans l’extension ; cependant cette règle n’a rien

d’absolu, et Johnston [Holmes s System) parle de la flexion de la cuisse par suite de la rétraction du psoas.

Habn pensait que dans la sacro-coxalgie la pointe du pied n’est jamais déviée. Ce signe ne saurait avoir la valeur qu’il lui attribuait.

Si l’attitude et la longueur du membre n’offrent rien de constant ni de caractéristique, il se produit cependant de notables changements dans son aspect. La fesse est souvent aplatie, comme élargie; ce qu’on peut attribuer à l’atrophie des muscles. Hahn a noté une plus grande profondeur du pli fessier. La cuisse et la jambe sont ordinairement émaciées et plus grêles. A la dernière période de la maladie, on voit survenir quelquefois un œdème de ces mêmes parties, dont le mécanisme se comprend facilement.

Nous devons noter ici le phénomène singulier qui paraît s’être produit chez la malade atteinte de sacro-coxalgie double dont nous avons parlé. Chez elle, il y a eu depuis le début de la maladie une diminution apparente de la taille ; la malade paraît comme enfoncée dans son bassin. Et en effet, autant qu’on en peut juger, les épines iliaques postérieures ont subi un certain degré d’écartement qui a dû permettre au sacrum de s’enfoncer entre les deux os coxaux. Les épines iliaques antérieures sont peut-être, par contre, un peu moins écartées qu’à l’état normal, et s’il existe entre elles une différence de niveau, elle consiste en une trèslégère élévation de l’épine iliaque antérieure et supérieure du côté gauche.

Ainsi que nous l’avons dit, les déplacements réels de l’os iliaque sur le sacrum sont rares et doivent toujours être peu prononcés. On ne peut contester cependant ces déplacements, et la mobilité des surfaces articulaires l’une sur l’autre a été non-seulement sentie quelquefois par les malades

(< observ . de Joyeux), mais constatée dans un cas à l’autopsie [observ. de M. Larrey).

Pour apprécier le déplacement réel que subit dans ces cas l’os iliaque, M. Hattute propose, dans sa thèse, de prendre pour point fixe une des apophyses épineuses des vertèbres lombaires et de mesurer la distance qui la sépare des deux épines iliaques postérieures et supérieures. Mais ce procédé de mensuration ne tient pas compte de l’inflexion latérale de la colonne lombaire, si fréquente dans ces cas, et peut conduire à des résultats inexacts.

4° Tuméfaction. — La tuméfaction est, d’après Erichsen, qui ne paraît avoir observé que des cas graves, un symptôme apparaissant de bonne heure ; elle serait ordinairement considérable. C’est cependant un signe moins constant que la douleur et plus difficile à constater dans les cas de sacrocoxalgie légère. Elle n’est pas notée dans un certain nombre d’observations.

Elle se manifeste à la partie postérieure de l’articulation, au niveau et au-dessous de l’épine iliaque postérieure et supérieure, et sur la partie correspondante du sacrum. Elle offre une forme allongée de haut en bas (Erichsen), et ne s’étend pas jusqu’à la dépression située immédiatement en arrière du grand trochanter. Elle donne le plus souvent la sensation d’un empâtement profond.

Le toucher rectal pourrait peut-être faire constater quelque chose d’analogue à la partie antérieure de l’articulation, s’il était pratiqué au début de la maladie.

En même temps, on constate parfois un peu d’élévation de température dans les points tuméfiés (Johnstone, in Holmes s System ). Lorsque la suppuration survient, il se produit une série de phénomènes dont nous parlerons à propos des abcès.

La tuméfaction n’a pas toujours été indiquée par les auteurs. Quelques-uns même ont insisté sur l’aplatissement

de la région fessière (Hahn). Dans l’observation de Stoll, la fesse était à la fois aplatie et élargie.

5° Abcès. — Les abcès ne se forment qu’à la dernière période de la sacro-coxalgie, et, dans un certain nombre de cas, la maladie ne va pas jusqu’à la suppuration. Lorsque les abcès se forment, leur apparition a lieu à une époque variable, mais généralement tardive; ce n’est qu’après plusieurs mois, une année et souvent plus, que l’on constate leur existence (Erichsen).

Leur siège varie. Avec Erichsen, nous en décrirons deux variétés : les abcès extra-pelviens et les abcès intr a- pelviens.

Parmi les ^premiers, les plus fréquents sont ceux qui se développent au niveau même de l’articulation, au voisinage de l’épine iliaque postérieure et supérieure. Ils communiquent plus ou moins directement avec l’articulation ou sont en rapport avec des altérations de l’os iliaque ou du sacrum au voisinage de celle-ci.

Mais, de ce point, ils peuvent fuser dans deux directions, soit en haut, soit en bas et en avant, vers la fosse iliaque externe et la région fessière.

Les abcès qui se portent vers la région lombaire et audessus de la crête iliaque sont souvent pris, comme le fait observer Velpeau, pour des abcès provenant d’altérations de la colonne lombaire.

Ceux qui se dirigent vers la fosse iliaque externe et la fesse peuvent se présenter avec les apparences d’abcès développés en dehors de l’articulation sacro-iliaque, au niveau d’un point altéré de la fosse iliaque externe ; mais ils se distinguent, d’après Erichsen, des abcès provenant de l’articulation coxo-fémorale en ce qu’ils n’enveloppent pas le grand trochanter.

Les abcès intra-pelviens ont leur origine à la partie antérieure de l’articulation et peuvent de là se porter dans trois directions : 1° en bas, 2° en dehors, 3° en hauL

Ceux de la première variété, qui obéissent aux lois de la pesanteur, sortent, dans quelques cas, du bassin par la grande échancrure sciatique, au-dessous des muscles fessiers; Hahn dit que le pus peut descendre jusqu’au niveau du genou, entre les muscles de la partie postérieure de la cuisse. D’autres fois, ces abcès se dirigent plus en dedans, vers la face antérieure du sacrum, et arrivent autour du rectum et jusque dans la fosse ischio-rectale.

Dans le premier cas, après avoir plus ou moins décollé le tissu cellulaire péri-rectal, ils finissent souvent par s’ouvrir dans la cavité de l’intestin, et le pus est évacué par l’anus; dans le second, ils se font jour au périnée.

Les collections purulentes intra-pelviennes remontent rarement au devant de la colonne vertébrale. Erichsen signale cependant ce fait, et Courty a cité ( Dict . encyclop ., art. Bassin) une observation dans laquelle le pus était arrivé jusqu’au niveau de la troisième vertèbre lombaire.

Les abcès qui se portent en dehors suivent la fosse iliaque interne, soit en décollant le périoste de l’os, soit en écartant les fibres du muscle iliaque dans la gaine duquel ils restent contenus. Ils peuvent alors venir faire saillie au pli de l’aine comme les abcès par congestion de la colonne vertébrale, et s’ouvrir dans cette région. Dans une des observations de la thèse de Hattute, le pus était arrivé jusqu’à la partie moyenne de la cuisse.

Dans les cas où l’abcès s’ouvre à l’extérieur, on voit préalablement la tumeur se ramollir, la peau devenir rouge et s’amincir; la fluctuation y est alors manifeste, et, si le chirurgien n’intervient pas, l’ouverture se fait spontanément, après que la tumeur a pris un volume plus ou moins considérable.

L’ouverture par laquelle le pus s’est écoulé reste fistuleuse; mais l’abcès peut se reformer, pour se vider à plusieurs reprises.

Lorsque l’ouverture se fait dans le rectum, le pus s’écoule par l’anus en quantité variable, et des séquestres sont quelquefois éliminés par cette voie ( observ . de Joyeux).

Si la fistule est extérieure, un stylet ou une sonde permettent ordinairement d’arriver sur des portions d’os dénudées ou cariées; dans certains cas cependant ( observ . de Giraud), cette exploration reste sans résultat.

L’ouverture des abcès est fréquemment suivie d’une aggravation dans l’état général, d’une augmentation de la fièvre, d’une élévation plus considérable de la température; en un mot, de tous les accidents qui accompagnent la communication du foyer d’un abcès par congestion avec l’atmosphère. La fétidité du pus et, quelquefois, quand il y a eu ouverture dans le rectum, un développement considérable de gaz dans la cavité de l’abcès, sont les signes de cette communication. ( abcès tympanique , Erichsen.)

Delens.