DIAGNOSTIC

Nous arrivons au chapitre le plus difficile de l’étude de la sacro-coxalgie, celui du diagnostic. Mal connue dans ses symptômes, la sacro-coxalgie a été jusqu’ici souvent confondue avec d’autres affections étrangères à l’articulation sacro-iliaque.

Parmi celles qui atteignent cette articulation et qui cependant doivent être distinguées de la sacro-coxalgie, il n’y a guère que le relâchement des symphyses survenant à la fin de la grossesse, et les suppurations métastatiques après l’accouchement qui puissent être confondues avec elles. Si ces dernières présentent, en effet, un certain nombre des symptômes de la sacro-coxalgie, si surtout elles occupent le même siège qu’elle, elles s’en distinguent cependant assez par la marche pour que nous n’ayons pas à revenir sur leurs caractères propres. Nous n’essayerons pas, non plus, de faire le diagnostic différentiel entre la sacro-coxalgie et l’arthrite rhumatismale de l’articulation sacro-iliaque puisque nous avons admis, avec l’appui des observations les plus récentes, que l’arthrite rhumatismale n’est qu’une des formes de la sacro-coxalgie.

Nous ne ferons que mentionner les différentes tumeurs qui peuvent prendre naissance aux dépens ou au voisinage de l’articulation, dans les os ou dans les parties molles; le cancer, les tumeurs fibro-plastiques, l’enchondrome, les hydatides, etc. Nous n’avons pas d’observations qui puissent nous fournir les éléments du diagnostic.

Mais un certain nombre d’affections tout à fait étrangères à l’articulation sacro-iliaque ayant été confondues avec la sacro-coxalgie ou en présentant quelque symptômes, nous allons les passer en revue et tâcher d’en indiquer les caractères différentiels.

Erichsen signale comme pouvant être confondus avec l’affection qui nous occupe :

1 0 La névralgie de la hanche ;

2° La sciatique ;

3° Le mal de Pott;

4° La coxalgie;

5° Les maladies des os du bassin.

Crocq signale, en outre, le lumbago, la psoïtis et la contracture des muscles fessiers, carré des lombes et sacro-spinaux comme susceptibles de donner lieu à des erreurs.

Ces différentes affections présentent, en effet, quelquesuns des signes de la sacro-coxalgie, suivant la période à laquelle on l’envisage. Nous les rangerons en trois groupes ; 1° les affections névralgiques; 2° les affections du système musculaire de la région ; 3° celles qui portent sur le squelette et les articulations voisines.

1° Affections douloureuses des nerfs.

Au début de la sacro-coxalgie, alors que l’affection ne se traduit encore que par le symptôme douleur, l’observateur est tout naturellement porté à voir dans ce signe la preuve de l’existence d’une névralgie et quelquefois l’erreur persiste jusqu’à une époque avancée de la maladie. Un examen attentif fera cependant reconnaître que la douleur delà sacrocoxalgie n’a pas les caractères des douleurs névralgiques.

La névralgie lombo-abdominale , par quelques-uns des points

douloureux que lui a assignés Yalleix, présente une certaine similitude avec la douleur qui a sa source dans l’articulation sacro-iliaque. Nous en dirons autant de la névralgie du nerf fessier. Mais c’est surtout avec la sciatique que la confusion est possible et a été souvent commise.

Erichsen fait remarquer que les malades atteints desciatique sont généralement d’un âge plus avancé que les sujets qui présentent la sacro-coxalgie; d’autre part, il signale dans la sacro-coxalgie l’absence d’extension de la douleur à la partie postérieure de la cuisse, signe caractéristique de la sciatique.

M. le professeur Gosselin a beaucoup insisté, dans ses leçons, sur ce point de diagnostic. Il fait remarquer que la douleur de la sacro-coxalgie non-seulement est limitée à la région de l’articulation où la pression la réveille, et qu’elle ne s’irradie pas au delà de quelques centimètres, mais qu’elle est, avant tout, produite par les mouvements ; qu’elle entraîne une claudication marquée et qu’elle disparaît généralement lorsque le malade reste couché et immobile.

La douleur de la sciatique s’irradie, au contraire, à la partie postérieure de la cuisse, et les malades, quand on leur demande d’en indiquer le siège avec le doigt, suivent exactement le trajet du nerf sciatique. En outre, et ce point est capital, la douleur de la sciatique existe au repos, comme pendant la marche ; elle est plus continue et n’entraîne pas, du moins au début, une claudication marquée.

Il faut cependant ne pas oublier que la sciatique peut coexister avec l’arthrite sacro-iliaque, et, dans l’observation de M. Guéniot, la violence des- douleurs et l’existence constatée à l’autopsie d’un abcès entourant et comprimant, sans doute, le nerf sciatique, nous porte à admettre que la névralgie a réellement existé.

2° Affections du système musculaire.

C’est dans les affections musculaires que nous rangerons le lumbago, la psoïte et la coxalgie hystérique, bien que nous ne connaissions pas exactement le siège anatomique de cette dernière maladie.

La sacro-coxalgie a quelquefois été prise, au début, pour un simple lumbago ; cette méprise avait été commise à propos d’un des malades de M. Larrey, avant son entrée à l’hôpital. Mais le siège des douleurs est situé plus haut dans le lumbago et si les mouvements de flexion et d’extension du tronc ainsi que la pression, de chaque côté, dans les gouttières vertébrales, réveillent la douleur, celle-ci n’apparaît pas par la pression au niveau même de l’articulation sacroiliaque ou en quelque autre point de l’os des îles. La gêne de la marche dans le lumbago ne se traduit pas par une véritable claudication, et l’on ne constate pas que les mouvements de l’un des membres soient plus douloureux que ceux du côté opposé.

La psoitis donne lieu, suivant les descriptions classiques, à la flexion de la cuisse sur le bassin avec rotation du pied en dedans, symptôme considéré comme pathognomonique. Cette attitude n’a pas été signalée dans la sacro-coxalgie, mais il faut convenir que les autres symptômes, en particulier le siège des douleurs à la partie inférieure de la colonne lombaire et dans la fosse iliaque, présentent une certaine similitude avec ceux de l’arthrite sacro-iliaque, lorsque celle-ci s’accompagne de la formation d’abcès intra-pelviens qui suivent souvent la même voie que ceux de la psoïtis pour venir proéminer au pli de l’aine.

Dans la psoïtis, cependant, on ne trouvera pas la douleur localisée à la partie postérieure de l’articulation sacro-iliaque

ni celle que réveille la pression sur les parties latérales du bassin.

Si, comme le dit A. Johnstone (Holmes’s Surgery), la contracture du psoas a été observée dans la sacro-coxalgie, l’existence de cette complication pourrait jeter le chirurgien dans un grand embarras.

Ainsi que nous l’avons dit, on ignore à peu près à quelle lésion anatomique répond l’ensemble symptomatologique désigné sous le nom de coxalgie hystérique; mais, comme il est bien prouvé aujourd’hui que dans cette affection l’articulation coxo-fémorale reste parfaitement intacte et que, d’autre part, il y a généralement contracture des muscles de la fesse nous parlerons ici du diagnostic différentiel de la sacrocoxalgie et de la coxalgie hystérique. Brodieest le premier à avoir indiqué cette contracture des muscles, qu’un certain nombre d’observateurs paraissent avoir constatée et qui cède toujours au sommeil chloroformique. Cette contracture s’accompagne aussi d’une hyperesthésie cutanée fort vive, et c’est pour cela, sans doute, qu’Erichsen fait le diagnostic de la sacro-coxalgie avec cette affection sous le nom de névralgie de la hanche.

Nous admettons bien la contracture des muscles, dans ces cas, mais nous devons avouer qu’il n’est pas suffisamment établi que cette contracture soit essentielle. Dans les cas où on l’a observée, a-t-on songé, après avoir constaté l’intégrité de l’articulation coxo-fémorale, à s’assurer que l’articulation sacro-iliaque était également intacte? Un fait nous paraît éclairer la' question d’une vive lumière, c’est celui de la malade de M. Verneuil dont l'observation a été donnée par Gadaud. Elle présentait tous les signes d’une coxalgie; mais par l’anesthésie chloroformique on constata que l’articulation coxo-fémorale était libre. Les symptômes persistant, on fit une cautérisation autour de la

hanche. Un érysipèle survint et emporta le malade. -A l’autopsie, après avoir reconnu que l’articulation coxo-fémorale ne présentait pas d’altérations, on était sur le point de borner là les recherches, quand les poussant un peu plus loin on découvrit que l’articulation sacro-iliaque du même côté était suppurée et presque complètement détruite.

Ne peut-on pas croire qu’il en a été ainsi dans un certain nombre de cas de coxalgie dite hystérique? Nous sommes assez porté à l’admettre et, pour nous, la contracture des muscles qui donne lieu aux symptômes de la coxalgie reconnaîtrait assez souvent pour cause une lésion d’un des os du bassin et plus souvent encore une arthropathie sacro-iliaque. La contracture des muscles au voisinage d’un os malade est un fait fréquent sur lequel M. Chassai gnac a maintes fois attiré l’attention de ses élèves, et dans une de ses leçons cliniques faites à l’Hôtel-Dieu en 1866, M. le professeur Dolbeau a insisté sur ces faits à propos du diagnostic des maladies de l’articulation coxo-fémorale.

3° Affections du squelette et des articulations .

Il nous reste à passer en revue les affections des os ou des articulations qui, par leurs symptômes, peuvent faire croire à l’existence d’une sacro-coxalgie.

Affections osseuses. — Toutes les affections du sacrum ou de l’os iliaque indépendantes des surfaces articulaires de ces os et suivies de la formation d’abcès peuvent donner lieu à l’erreur. Cependant, si le siège de la lésion osseuse ne permet pas toujours, en raison de sa proximité de l’articulation, d’éloigner l’idée d’une affection articulaire, l’absence de la douleur provoquée par les mouvements du bassin et par la pression sur les deux os ailleurs qu’au point malade, permettra de soupçonner que l’articulation n’est pas atteinte. Les abcès qui se développent

au niveau de la partie moyenne de la crêté iliaque ou au ni veau de la tubérosité de l’ischion sont, par leur siège, assez éloignés de l’articulation pour ne pas prêter à confusion, si l’épine iliaque postérieure n’est pas douloureuse et s’il n’y a pas d’empâtement à son niveau. S’il existe des fistules et que le stylet arrive directement sur l’os carié, nécrosé ou simplement dénudé, la présomption se changera en certitude.

Les altérations de la face antérieure du sacrum et de la fosse iliaque interne, sont plus difficiles à reconnaître quand elles sont indépendantes d’une affection de Y articulation, parce que les abcès auxquels elles donnent lieu suivent la même voie que ceux de la sacro-coxalgie suppurée. Cependant les signes fonctionnels du côté de la marche doivent toujours être moins prononcés dans ces cas.

Rappelons ici ce que nous avons dit dans le paragraphe précédent, à propos de la contracture des muscles qui se produit au voisinage des os malades et peut compliquer la question de diagnostic.

Mal de Pott. — Le diagnostic des lésions de la colonne vertébrale qui constituent le mal de Pott, ne semblerait pas pouvoir donner lieu à une confusion avec la sacro-coxalgie. Il est des cas, cependant, où le diagnostic peut rester incertain. Sans doute, lorsque l’affection des vertèbres siège en un point élevé, lorsqu’elle s’accompagne de saillie à la région des apophyses épineuses, il n’y a pas à hésiter. Mais, si la lésion porte sur les dernières vertèbres lombaires, les symptômes se rapprochent davantage de ceux de la sacro-coxalgie, surtout quand apparaissent, du côté du bassin, les abcès qui suivent la même voie dans les deux cas. Si, comme cela arrive souvent, l’inflexion de la colonne vertébrale tarde à se produire à la région lombaire, le diagnostic offre des difficultés.

Cependant, dans ces cas, la pression ou la percussion au

niveau des apophyses épineuses déterminent de la douleur et la même manœuvre pratiquée sur l’épine iliaque postérieure et supérieure n’en provoque pas. Nous ne pouvons ajouter, avec Erichsen, que dans ce cas, il y a absence de déplacement de l’aile de l’os coxal et par suite d’allongement du membre, puisque nous considérons ces déplacements comme non démontrés.

Il ne faut pas oublier de noter la fréquence des altérations du mal de Pott, coïncidant avec les lésions de la sacrocoxalgie; plusieurs des autopsies dont nous donnons les résultats en sont de remarquables exemples.

Enfin, si l’on se trouvait en présence d’une arthrite localisée à l’articulation delà cinquième vertèbre lombaire avec le sacrum, ou, comme l’indique Crocq, d’une tumeur blanche de l’ articulation sacro-veriébrale , il y aurait certainement d’assez grandes difficultés à reconnaître le siège de l’affection en raison de sa proximité de l’articulation sacro-iliaque. Nous ne connaissons aucun fait de ce genre qui permette de baser un diagnostic sur les signes propres à cette dernière affection.

Coxalgie . — C’est avec la coxalgie que l’on confondait presque toujours, autrefois, la sacro-coxalgie. Aujourd’hui encore, quoique la coxalgie soit bien connue, cette erreur est facile à commettre. Aussi ne devra-t-on pas s’étonner des détails dans lesquels nous entrerons à propos du diagnostic différentiel de ces deux affections. D’après Erichsen, ce serait surtout avec la forme de coxalgie, qu’il a décrite sous le nom d ’ acé tabulaire, que la confusion serait fréquente. On n’admet pas complètement en France, la distinction de l’auteur anglais sur ce sujet. Nous devons cepenpendant tenir compte de la remarque d’Erichsen.

Pour bien préciser le diagnostic, il importe, ainsi que l’a fait M. Broca dans une de ses cliniques (8 mars 1869), que nous a communiquée M. P. Hvbord, de considérer la

maladie, d’abord au début, puis à l’époque où les abcès se sont formés.

Au début, la tuméfaction est nulle à la région coxo-fémorale, s’il s’agit d’une sacro-coxalgie, alors même que les autres signes éveillent l’idée d’une maladie de l’articulation coxo-fémorale.

La douleur peut être exactement déterminée dans son siège, à cette période, par la pression directe et par l’exploration indirecte (Broca). Dans la coxalgie, la pression directe détermine de la douleur en deux points : 1° en arrière et au-dessus du grand trochanter ; 2° en avant, au pli de l’aine.

Dans la sacro-coxalgie, la pression qui adonné des résultats négatifs pour les régions indiquées ci-dessus, devient très-douloureuse dès qu’elle est appliquée au niveau du sacrum et de l’épine iliaque postérieure et supérieure.

L 'exploration indirecte n’est pas moins démonstrative quand elle est bien pratiquée :

Dans la coxalgie, les mouvements imprimés à la cuisse, et principalement T abduction et la rotation en dehors, sont douloureux, ils arrachent souvent des cris au malade ;

Ces mêmes mouvements exécutés dans la sacro-coxalgie ne réveillent aucune douleur, si, comme le fait remarquer Erichsen, on a la précaution de fixer solidement le bassin avec les mains pour éviter que les mouvements se communiquent par l’intermédiaire de l’os iliaque jusqu’à la symphyse sacro-iliaque. Cette précaution prise, on peut impunément porter la cuisse dans l’extension, dans la flexion, dans l’abduction et l’adduction; en peut même faire exécuter des mouvements de circumduction sans produire la moindre douleur.

C’est à cause de la transmission du choc jusqu’au sacrum que la percussion sur la plante du pied, ou sur le genou fléchi et même celle du grand trochanter, utiles pour le diagnostic de la coxalgie, ne peuvent être employées avec

avantage pour celui de la sacro-coxalgie. M. Hattute conseille, d’après M. Larrey, d’employer le moyen suivant pour réveiller la douleur dans la sacro-coxalgie. On fait asseoir le malade dans son lit et on l’invite à se soulever en s’appuyant sur les deux poings, les bras rapprochés du corps étant dans l’extension, puis à se laisser retomber.

A ce moment, il se produit une douleur au niveau de l’articulation sacro-iliaque dont le malade indique exactement le siège.

Ce moyen ne peut être employé qu’au début de la maladie alors que l’articulation ne présente pas d’altérations avancées.

Les changements d’attitude et de longueur du membre inférieur auraient aussi, pour la plupart des auteurs et pour Erichsen en particulier, leur valeur dans le diagnostic différentiel. Mais nous avons vu combien ces changements d’attitude, et surtout les changements de longueur, sont problématiques. La plupart des observations récentes ne les mentionnent pas, et M. Brocales nie dans la sacro-coxalgie. Nous pensons que, s’ils se produisent, ils sont dus, comme dans la coxalgie, à la contraction des muscles que les malades, et surtout les enfants, exécutent involontairement pour donner au bassin une position qui diminue la douleur. On voit, en effet, la colonne lombaire s’infléchir latéralement, se tordre autour de son axe ou se cambrer fortement en arrière, d’où résultent pour le bassin des mouvements de rotation autour de ses axes antéro-postérieur, vertical ou transversal, et tous les changements dans l’attitude et la longueur apparente des membres qui en sont la conséquence.

Quoi qu’il en soit, voici, d’après Erichsen, les symptômes qui, au point de vue des attitudes et des changements de longueur, différencieraient la sacro-coxalgie de la coxalgie.

Dans la coxalgie, à une période avancée, il se produit toujours un raccourcissement considérable ;

Ce raccourcissement n’existe jamais dans la sacro-coxalgie.

Dans la coxalgie au début, il y a quelques fois allongement;

Dans la sacro-coxalgie cet allongement se produit d’une manière constante et persiste pendant la durée de la maladie.

La mensuration de l’épine iliaque antéro-supérieure à la malléole interne donne un allongement appréciable dans le cas de coxalgie; mais pour la sacro-coxalgie rallongement échappe à ce mode de vérification parce que, d’après Erichsen, il résulte de modifications survenues dans la situation relative du sacrum et de l’os iliaque, en un point, par conséquent, plus élevé que celui qui sert de point fixe supérieur pour la mensuration.

Les doutes que nous venons d’élever relativement à la valeur de ces signes s’appliquent également à ce que dit Erichsen des différences de niveau des épines iliaques. Pour lui, dans la coxalgie, la position oblique du bassin donne naissance à l’allongement apparent, conséquence de l’abaissement de l’épine iliaque antéro-supérieure, mais, en ramenant le bassin à la rectitude par rapport à l’axe du tronc, l’allongement disparaît;

Dans la sacro-coxalgie, l’allongement ne disparaîtrait pas, quelle que soit la position que l’on donne au bassin, car cet allongement est dû à un changement de rapports de l’os iliaque correspondant et du sacrum.

Nous avons déjà parlé du moyen de mensuration indiqué par M. Hattute pour vérifier ce déplacement de l’os iliaque et des causes d’erreur qu’il comporte.

Tout ce que nous venons de dire par rapport au diagnostic de la sacro-coxalgie et de la coxalgie se rapporte à la période de début des deux affections, alors qu’il n’existe aucune apparence d’abcès.

Lorsque les abcès se sont formés et siègent en arrière au

niveau même de l’articulation sacro-iliaque, le doute n’est guère possible.

Les abcès dans la coxalgie apparaissent ordinairement à la partie antérieure et interne de la cuisse, ou bien en arrière et en dehors.

Dans le premier cas, ils peuvent être confondus avec la variété d’abcès de la sacro-coxalgie qui, suivant la gaine du psoas, vient apparaître au pli de l’aine, au-dessous de l’arcade de Fallope ; dans ce cas, c’est surtout avec un abcès par congestion venant de la colonne lombaire que le chirurgien est exposé à confondre l’abcès de la sacro-coxalgie. L’embarras peut être assez grand. Le plus ordinairement, cependant, dans la sacro-coxalgie, en même temps que l’abcès de la fosse iliaque interne, existe un autre abcès à la partie postérieure de l’articulation sacro-iliaque, dont l’existence lève tous les doutes (Broca).

Lorsqu’il n’existe qu’un seul abcès, dans la fosse iliaque externe, en arrière du grand trochanter, la direction des trajets fistuleux permettra quelquefois, mais non toujours, de constater si le pus provient de l’articulation coxo-fémorale ou de l’articulation sacro-iliaque.

N’oublions pas, enfin, que la coexistence d’une sacrocoxalgie suppurée avec une coxalgie a été notée, et dans sa leçon clinique du 22 avril 1869, M. Gosselin a insisté, à propos d’une malade de son service, sur la difficulté que présente, dans ce cas, le diagnostic.

En résumé, si la coxalgie et la sacro-coxalgie, au début, présentent certains symptômes communs, tels que la douleur du genou, la claudication et exceptionnellement les changements dans l’attitude et la longueur apparente du membre, on reconnaîtra généralement la sacro-coxalgie au siège spécial de la douleur provoquée et à la liberté absolue des mouvements de ï articulation coxo-fémorale. L 'âge devra aussi entrer en ligne de compte pour le diagnostic. Autant la Delens. 6

coxalgie est fréquente dans l’enfance, r autant la sacro-coxal gie y est rare. Chez les sujets de 18 à 30 ans, la sacro-coxalgie présente au contraire, une fréquence relative, comme le prouvent les observations que nous rapportons.

Dans les cas où le diagnostic est difficile, on ne devra négliger aucun des moyens d’exploration que nous venons d’indiquer pour arriver à la constatation de tous les signes qui peuvent conduire à la découverte de la vérité.

Le toucher rectal rendra quelquefois des services en faisant constater une douleur à la partie antérieure de l’articulation alors que la pression extérieure au niveau de l’épine iliaque postérieure et supérieure n’en réveille pas.

Dans les cas douteux, il ne faudra pas hésiter à employer le chloroforme qui permettra toujours de reconnaître l’intégrité de l’articulation coxo-fémorale si certains symptômes semblaient indiquer une lésion de ce côté.