ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lésions anatomiques de la sacro-coxalgie n’ont été exactement constatées que dans un nombre de cas assez limité. Nous ignorons, en particulier, quelles sont les lésions du début; mais, en réunissant les quelques observations dans lesquelles l’autopsie a été pratiquée avec soin, nous allons chercher à établir l’anatomie pathologique de cette affection, dans ses formes les plus graves.

Il est difficile de savoir, dans la plupart des cas, si les lésions ont débuté par l’articulation elle-même, ou si elles n’en ont atteint que consécutivement les parties constituantes, après avoir affecté d’abord les os. Il résulte cependant de certains faits que les lésions articulaires sont parfois consécutives à une maladie d’un point voisin du sacrum ou de l’os iliaque. Hahn admet ce mode de début, que rend très-probable la structure éminemment vasculaire de ces deux os et leur mode de développement.

Les lésions de la synoviale nous sont inconnues ;le peu d’étendue que présente cette membrane dans l’articulation sacro-iliaque leur enlève d’ailleurs une partie de leur importance. Cependant M. S. Duplay pense que, chez les femmes en couches, c’est par la séreuse que débute la maladie. Nous n’avons que rarement trouvé notées ces fongosités si fré-

quentes dans les tumeurs blanches des articulations dont la synoviale est plus étendue. Dans l’observation de Gouraud (thèse de Boissarie p. 36), on vit, il est vrai, à l’autopsie d’une jeune fille de 18 ans, morte dans le service de Velpeau, les surfaces articulaires recouvertes de fongosités saignantes, au milieu desquelles on apercevait des fragments osseux nécrosés ou cariés, mais les lésions étaient tellement avancées que ces fongosités ne pouvaient avoir pris naissance aux dépens de la synoviale depuis longtemps détruite et provenaient manifestement du tissu spongieux des os cariés.

Les lésions des cartilages sont beaucoup plus fréquentes ; elles sont même constamment indiquées, et ce sont, sans doute, les seules lésions qui existent dans les cas légers de sacro-coxalgie qui se terminent par la guérison sans suppuration.

Les altérations des cartilages chez les femmes, vers la fin de la grossesse, ont été signalées par tous les auteurs. Luschka a trouvé la couche externe de ces cartilages plus molle, imbibée de liquides, et la quantité de synovie augmentée. Mais ce sont là des modifications presque physiologiques. Celles que l’on constate à l’autopsie des femmes mortes peu de temps après l’accouchement avec des suppurations de l’articulation sacro-iliaque, sont généralement peu profondes; mais il s’agit, dans ces cas, de suppurations métastatiques, dues à une infection purulente, et ce ne sont pas là de véritables sacro-coxalgies. Dans les trois observations de ce genre, citées par Velpeau et dans lesquelles la mort était survenue au 59e, au 26e et au 8e jour après l’accouchement, il existait, avec des phlébites et des abcès intrapel viens, une altération commençante des cartilages de l’articulation sacro-iliaque gauche; ceux-ci étaient d’un jaune brun, plus foncés à la circonférence qu’au centre, ramollis et baignaient dans le pus.

Delens.

Sur la pièce qu’il décrit et qu?il a figurée, Erichsen [The Lancet , 1859, I, p. 25), a constaté la disparition complète des cartilages et de la synoviale et il fait remarquer, à ce propos, que les cartilages de cette articulation subissent promptement, en raison de leur constitution, des changements qu’il compare à ce qu’on a décrit, en Angleterre, sous le nom de dégénérescence pulpeuse , dans les autres articulations atteintes de tumeur blanche.

Dans l’observation de Stoll, nous lisons que le fibro-cartilage était détruit et confondu avec les ligaments périphériques transformés en une masse blanc jaunâtre.

Gadaud [Bullet. de la Soc. anatom ., 1865), dans l’observation relative à la pièce de M. Verneuil, mentionne également la destruction des fibro-cartilages interarticulaires.

Chez le malade de Guéniot [Bullet. de la Soc. anat ., 1858), on constata aussi la disparition complète de la synoviale et des cartilages.

Les ligaments périphériques et le périoste qui recouvre les os au voisinage de l’articulation subissent des altérations analogues. Toutefois, en raison de son épaisseur, le ligament interosseux résiste plus longtemps que les autres et échappe quelquefois au ramollissement. Erichsen a constaté son intégrité sur la pièce qu’il décrit; il avait conservé sa résistance et il fallut l’inciser avec le scalpel pour ouvrir l’articulation. Les autres ligaments étaient, au contraire, à peu près détruits.

Gadaud a mentionné le décollement du périoste sur l’os iliaque au point qui correspondait à la collection purulente.

Stoll a trouvé les ligaments transformés en une masse blanc jaunâtre qui maintenait encore les os au contact.

Avec de semblables lésions, on comprend qu’il soit géné-

râlement facile, à l’autopsie, d’écarter à l’aide d’un simple effort les surfaces articulaires du sacrum et de l’os iliaque sans incision préalable des tissus fibreux.

Les lésions des os sont généralement assez profondes et quelques observations les décrivent d’une manière complète. Ainsi que nous l’avons dit, elles sont quelquefois primitives.

Elles consistent en ostéites, en caries, en nécroses de l’os iliaque ou du sacrum et le plus souvent des deux os à la fois. La tuberculisation a été également constatée, et une des pièces que nous reproduisons est un exemple d’une lésion probablement tuberculeuse, ayant débuté par le sacrum et envahi consécutivement l’articulation et l’os iliaque.

Chez la malade de M. Verneuil (Soc. dechir ., 6 déc. 1865), il y avait un séquestre de la partie supérieure du sacrum, au niveau de sa face articulaire. Ce séquestre était entouré d’une portion de tissu osseux ramolli et suppuré. Il y avait là une véritable ostéite, et nous voyons même qu’une coupe du sacrum fit découvrir dans cet os un abcès qui n’était séparé de l’articulation malade que par une couche de tissu osseux très-mince (Observ. de Gadaud).

Une des pièces dont nous donnons le dessin (Planche II) est relative à une femme observée par M. Verneuil et qui mourut à l’ Hôtel-Dieu à la suite d’une fracture du fémur du côté droit. Pendant le traitement de cette lésion traumatique, elle accusait quelques douleurs peu vives dans la région lombaire et sacrée gauche.

(( A l’autopsie, on trouva, au niveau du côté gauche du sacrum et de la symphyse sacro-iliaque du même côté, une poche à parois épaisses, soulevant les muscles de la partie postérieure et supérieure du petit bassin et s’insérant à un sourcil osseux inégal qui bordait l’entrée d’une

cavité creusée dans les premières pièces du sacrum et un peu dans l’os iliaque. Cette poche contenait une matière jaunâtre épaisse. Plusieurs portions de cette matière examinées au microscope ne présentèrent que du pus, mais, dans le fond de la cavité, on rencontrait de la matière tuberculeuse.

Le sacrum était creusé d’une cavité anfractueuse inégale, sur les parois de laquelle on ne trouve pas de kyste fibreux, mais uniquement une matière molle, jaune, sans aucun séquestre. Le tissu osseux périphérique était condensé ; la partie spongieuse beaucoup plus résistante. La première paire du côté gauche était complètement interrompue. On n’a pu malheureusement savoir quels symptômes coïncidaient pendant la vie avec cette lésion. » [Bull, delà Soc . anat. 1851, p. 219.)

Une lésion curieuse a été notée par Erichsen, sur la pièce qu'il représente dans son mémoire; les os, quoique usés et rugueux, ne sont ni cariés, ni nécrosés; ils semblent simplement dépourvus de leur cartilage et de leur synoviale. Il n’v a ni érosion profonde, ni excavation, ni signe d’infiltration tuberculeuse. II est permis de supposer qu’à la suite de la disparition des cartilages, il s’est produit entre les surfaces osseuses du sacrum et de l’ilium ce qu’on voit se produire, dans le mal de Pott, entre le corps de deux vertèbres après la disparition d’un disque intervertébral, c’est-à-dire une usure par frottement réciproque des surfaces osseuses dénudées.

En dehors de ces altérations qui ont pour résultat de diminuer la consistance de l’os ou d’entamer sa continuité, il faut noter la production d'ostêophytes. Nous avons vu plus haut qu’ autour de la poche tuberculeuse de la pièce de M. Verneuil il y avait une condensation du tissu osseux. Dans l’observation de M. Guéniot, nous trouvons qu’il existait immédiatement au devant de l'articulation malade, sur la face interne de l’os iliaque, un dépôt osseux de nouvelle formation, remarquable par la disposition et la régularité des aiguilles osseuses qui le constituaient. Ces dépôts de stalac-

tites osseuses se voient fréquemment sur les bassins dont l’articulation sacro-iliaque est ankylosée, ainsi qu’on peut le constater sur un certain nombre de bassins du musée Dupuytren.

Sans pouvoir en citer d’exemple constaté anatomiquement, nous pensons qu’il faut mentionner aussi les productions fibreuses qui constituent Y arthrite sèche comme susceptibles de se produire aux dépens des éléments de l’articulation sacro-iliaque. Toutefois, nous devons dire que nous les avons inutilement cherchées sur une pièce que nous avons, actuellement entre les mains. C’est le bassin d’une femme fort âgée qui servait aux dissections cet hiver, dans notre pavillon à l’Ecole pratique. Les deux articulations coxo-fémorales, les deux articulations de l’épaule, plusieurs des petites articulations du membre supérieur et du membre inférieur présentaient à un haut degré les déformations de l’arthrite sèche. Les articulations sacro-iliaques ne nous les ont pas offertes ; elles doivent sans doute à leur peu de mobilité normale d’avoir échappé à la lésion.

De la destruction des ligaments et des fibro-cartilages souvent constatée dans la sacro-coxalgie, peut résulter une mobilité anormale de la symphyse ; nous ne parlons pas de celle qui se produit presque physiologiquement vers la fin de la grossesse; mais, dans quelques cas, on a observé des déplacements de l’os iliaque sur le sacrum, à la suite des lésions articulaires. Cette mobilité anormale était très-évidente à l’autopsie d’un des malades de M. H. Larrey. (Observ. IV. Thèse de Hattute). Il faut donc tenir compte de cette éventualité, bien qu’elle paraisse rare et que le fait de Lhéritier, généralement cité comme un exemple de ce déplacement, ne se rapporte pas, suivant nous, à la sacro-coxalgie.

Plus souvent, à la suite des inflammations de l’articulation et principalement lorsque la suppuration ne s’est pas produite, on observe une ankylosé des deux os. C’est même là une terminaison désirable de la maladie, sauf le cas où il s’agit de jeunes fdles en raison des modifications qui peuvent en résulter dans les diamètres du bassin.

Lambl, il est vrai [Schmidt s Jahrb ., t. 88, p. 199), ne croit pas que la synostose se lie à des altérations inflammatoires qui, pour lui, se termineraient nécessairement par la destruction de l’article. Il pense que l’ossification est la suite d’un processus normal qui n’a rien d’inflammatoire.

Mais Simon Thomas de Leyde [Schmidt s Jahrb., t, 105, p. 61) résout la question par l’affirmative, et pense que dans les cas de rétrécissements du bassin, l’ankylose peut dépendre d’une inflammation de la symphyse sacro-iliaque. Par analogie, dit-il, on doit le supposer. De plus, dans tous les cas où les commémoratifs ont été assez complets, on a pu arriver à présumer au moins l’existence antérieure d’une inflammation. Dans les cas où les renseignements faisaient défaut, on a trouvé quelquefois des ostéophytes ou des exostoses, ou des signes non équivoques d’inflammation ancienne du bassin.

Il ajoute que la sacro-coxalgie a souvent une marche larvée et qui ne se révèle par aucun signe bien évident, surtout chez les enfants; que ce n’est qu’à l’âge adulte qu’apparaît la déviation qui attire l’attention sur les troubles inflammatoires antérieurs. Enfin, dans les cas pour lesquels cette hypothèse est inadmissible, on peut encore admettre, dit-il, une inflammation intra-utérine .

L’auteur que nous venons de citer appuie ces vues théoriques par la considération de deux bassins d’enfants qui auraient certainement, dit-il, présenté des rétrécissements obliques.

Le premier est le bassin d’une fille de 10 ans. La symphyse sacroiliaque droite ne présente plus de cartilages, ni sur le sacrum, ni sur l’os iliaque. A ce niveau l’os iliaque est carié et offre une cavité où pénètre l’aile du sacrum. Pas d’ostéophytes. L’aile droite du sacrum est plus petite que la gauche, surtout au niveau de la première vertèbre sacrée. Le bassin présente les déformations du bassin oblique.

Le deuxième bassin appartient au Musée anatomique de Leyde. C’est celui d’un enfant de 12 à!3 ans. Outre les restes d'une coxalgie ancienne ayant détruit l’articulation coxo-fémorale, il y a une ankylosé encore incomplète de l’ilium gauche avec le sacrum; en avant la soudure osseuse est complète. Il existe un commencement de déviation du bassin.

Ces deux faits sont intéressants en ce qu’ils montrent F influence des lésions de la sacro-coxalgie sur la ceinture pelvienne chez les jeunes sujets et qu’ils nous offrent un exemple de la coexistence d’une coxalgie et d’une sacro-coxalgie du même côté.

Quant à l’existence de l’ankylose sacro-iliaque dans les bassins obliques ovalaires, elle est admise par tous les accoucheurs depuis le mémoire de Nægelé, et l’on trouvera réunis dans l’ouvrage de Gurlt la plupart des faits publiés.

La suppuration est une des terminaisons fréquentes de la sacro-coxalgie. Qu’elle ait débuté dans l’intérieur même de l’articulation ou au voisinage, elle aboutit à la formation d abcès plus ou moins volumineux.

Le pus est quelquefois collecté dans une poche isolée ; plus souvent il fuse en décollant les tissus voisins.

Ses caractères sont variables ; il est rarement de bonne nature, souvent grisâtre, mélangé de débris osseux ou de petits séquestres. Dans le fait de Stoll il présentait les caractères du lait caillé.

Il est fréquent de voir plusieurs foyers isolés répondant à des altérations du sacrum ou de l’ilium au voisinage de l’ar-

ticulation. Lorsque l'abcès existe à la partie postérieure, il présente généralement deux foyers, c< un superficiel ou sous- « cutané, l’autre profond ou sous-musculaire communiquant « ensemble à travers les fibres éraillées ou en partie détruites « du grand fessier, au niveau de ses attaches à la partie « postérieure de la crête iliaque. » (S. Duplay. Traité de Pathologie III. 99).

Cette disposition était très-manifeste dans les observations de Guéniot et de Gouraud dont nous avons déjà parlé.

' Les abcès peuvent se faire jour, soit à la partie antérieure, soit à la partie postérieure de l’articulation, en un mot ils peuvent être extra ou intra- pelviens au début. En raison delà moindre résistance des ligaments antérieurs de l’articulation, cette dernière variété paraît être la plus fréquente. Nous aurons à revenir, à propos de la symptomatologie et de la terminaison, sur la migration de ces abcès et les conséquences qu elle entraîne. Pour le moment, nous signalerons la fréquence de l’extension du pus vers la fosse iliaque interne, au dessous du périoste décollé ou du muscle iliaque. L’ouverture des abcès dans le rectum n’est pas un fait rare et des séquestres ont été même éliminés par cette voie. (Observ. de Joyeux).

Les lésions des parties molles voisines de l’articulation doivent être signalées. Les muscles ne sont pas seulement éraillés par la migration des abcès, comme nous l’avons vu; ils présentent quelquefois, dans leur épaisseur, des foyers purulents distincts, ainsi que l’indique l’observation de Gouraud qui trouva des abcès isolés dans l’épaisseur du psoas.

Lorsque la maladie a duré longtemps, on observe en outre une atrophie plus ou moins marquée des muscles de la région. Chez la malade de Verneuil, cette atrophie a été

constatée et le microscope a montré un commencement de dégénérescence graisseuse .

Les vaisseaux iliaques , en raison de leurs rapports de voisinage avec la symphyse sacro-iliaque, pourraient présenter des altérations résultant du contact prolongé du pus ; mais nous ne pensons pas, comme Velpeau l’a admis, que chez les femmes mortes à la suite de couches, la phlébite des veines du bassin soit consécutive à la lésion articulaire.

Les ganglions lombaires étaient hypertrophiés et altérés de manière à faire croire à une dégénérescence tuberculeuse chez la jeune fille de M. Verneuil.

Les nerfs ont plusieurs fois été trouvés entourés par les collections purulentes, ou baignant directement dans le pus. Dans l’observation de Guéniotle nerf sciatique n’était séparé du foyer purulent que par une mince lame celluleuse, et les quatre paires sacrées antérieures baignaient au milieu du pus d’un autre foyer. Une disposition analogue existait dans l’observation de Gouraud au niveau du 2e trou sacré.

Nous avons signalé la coexistence des lésions de la coxalgie avec celles de la sacro-coxalgie, les deux affections siégeant du même côté.

Enfin, il ne faut pas oublier de mentionner l’existence des lésions du mal de Pott , chez plusieurs des sujets qui ont succombé à la sacro-coxalgie; deux des malades de Hahn les ont présentées.

Rapprochons aussi de ces lésions observées sur l’homme celles que nous trouvons décrites chez le cheval. Sur un cheval de neuf ans, Vatel, [Journal prat. de méd . vêtér. 1827, p. 345) a trouvé des traces d’inflammation sur la capsule de l’articulation sacro-iliaque gauche, à près d’un pouce du

bord antérieur et lombaire de l’os iliaque. Sur la surface interne rugueuse de cet os, les ligaments étaient rouges et ramollis comme l’os et le périoste lui-même. Il y avait des traces manifestes d’inflammation sur la surface articulaire de l’os sacrum, à ce niveau.

Nous reproduisons ici l’observation de M. Guéniot et les résultats de l’autopsie d’un des malades de i\I. Larrey, parce qu’ils nous présentent réunies la plupart des altérations que l’on peut rencontrer dans la sacro-coxalgie suppurée.

Tumeur blanche de l’articulation sacro-iliaque droite. (Bulletin de la Soc. anat., 1858, p. 221.)

Elle a été observée sur un homme de 30 ans, exerçant la profession de menuisier.

Le début de la maladie remonte au mois de mars 1857, époque à laquelle elle s’annonça par une douleur obtuse à la région sacro-iliaque droite et par une sciatique dans le membre correspondant. La névralgie augmentant peu à peu d’intensité, finit par devenir intolérable. Des douleurs analogues se manifestèrent à certains intervalles dans le » membre inférieur gauche. Bientôt une tuméfaction assez considérable apparut dans la fesse droite et le malade entra avec un abcès tout formé dans le service de M. Voillemier (hôpital Lariboisière), le 13 février 1858. Le foyer fut ponctionné trois semaines après et l’on retira avec la seringue de M. J. Guérin, environ 200 gr. de pus non fétide. Une injection iodée fut faite ensuite et détermina une douleur extrêmement vive qui dura jusqu’au soir. Cette injection fut renouvelée quelques jours plus tard et fut suivie de la même douleur. Le malade semblait cependant avoir retiré quelque bénéfice de cette intervention; mais l’amélioration fut de courte durée, car les douleurs ne tardèrent pas à reparaître avec une grande intensité et, le 9 avril, le malade mourut épuisé par la souffrance et par la suppuration.

A Y autopsie, abcès de la fesse, composé de deux foyers, Tun superficiel ou sous-cutané, l’autre profond ou sous-musculaire, communiquant l’un avec l’autre à travers les fibres éraillées et en partie détrui-

| tes du muscle grand fessier, au niveau de ses attaches h la partie I postérieure de la crête iliaque. Le deuxième foyer est sous-musculaire et eu contact immédiat avec l’os iliaque dénudé et carié dans une étendue circulaire d’environ 5 centimètres de diamètre. Le grand nerf sciatique n’est séparé que par une mince lame celluleuse des matières purulentes grisâtres qui occupent ce foyer, circonstance qui peut expliquer Texacerbation subite de la douleur observée pendant la vie après j les injections de teinture d’iode. Un autre foyer purulent se rencontre | au-devant de l’articulation sacro-iliaque dans laquelle il pénètre, et s’étend depuis la base du sacrum jusqu’au niveau du quatrième trou sacré antérieur, comprenant ainsi dans son intérieur les quatre branches correspondantes des nerfs sacrés. Des matières purulentes d’un gris sale, avec un petit séquestre complètement détaché, sont renfermées dans ce foyer. Quant à l’articulation elle-même, elle n’offre plus ni cartilage, ni synoviale, ni ligament supérieur et antérieur; toutes ces parties sont détruites par la suppuration. Les ligaments interosseux se laissent facilement diviser et accusent ainsi un certain degré d’altération. Les surlaces osseuses sont cariées, spongieuses, irrégulières. Cette altération des os s’étend sur le sacrum à toute la partie correspondant aux quatre trous sacrés antérieurs lesquels en constituent la limite interne, et, sur l’os iliaque, à toute la surface articulaire et aux parties adjacentes dans une étendue de quelques centimètres. Si l’on s’en rapporte au degré le plus avancé de la lésion osseuse, c’est h la partie supérieure de l’articulation que le mal aurait débuté, car, en ce point, l’os iliaque est altéré dans toute son épaisseur. Immédiatement au-devant de l’articulation malade, on voit sur la face interne de l’os iliaque un dépôt osseux de nouvelle formation, remarquable par la disposition et la régularité des aiguilles osseuses qui le constituent. Enfin, comme variété anatomique assez intéressante, notons que la courbure du sacrum est très-peu prononcée et la saillie du promontoire très-faible, l’angle sacro- vertébral offrant ici un degré d’ouverture exagéré.

Quelques tubercules furent trouvés dans le poumon droit.

Autopsie du malade de M. Larrey. (Thèse d’Hattute, 1852, obs. 4.)

(Voir plus loin, Observation VIII, p. 98).

Ce qui frappe d’abord, c’est la prrfaite intégrité de toutes les parties qui constituent l’articulation coxo-fémorale. Le malade avait été traité au début de son affection pour une fémoro-coxalgie. Du côté du bassin et de l’articulation sacro-iliaque, voici ce que l’on observe : une csllection purulente considérable occupe toute la région pelvi-trochanté-

rienne droite; le pus s’est tait .jour sous le bord inférieur du grand fessier et la peau de la fesse est décollée dans une grande étendue. On suit facilement ce loyer jusque dans l’intérieur du bassin, où il pénètre par la grande échancrure ischiatique. Du pus se trouve aussi en quantité notable dans la gaîne des muscles psoas et iliaque. Les muscles sous-jacents au grand fessier, ainsi que le psoas-iliaque, sont grisâtres, ramollis et infiltrés de pus fétide. Un abcès large comme la main occupe la face postérieure du sacrum et de l’articulation sacroiliaque droite, et communique ainsi que les précédents avec cette symphyse.

Les ligaments sacro-iliaques postérieurs, antérieurs et supérieurs sont complètement détruits: on en cherche vainement des vestiges; quant au ligament vertical postérieur, il semble converti en une sorte de gelée, et est détaché, à la partie supérieure, de ses points d’insertion à l’os coxal. Le périoste de l’os iliaque et du sacrum est détruit dans l’étendue de deux travers de doigt en dehors des surfaces articulaires; il est décollé ensuite à une distance variable sur plusieurs points.

Outre ces lésions, on remarque une grande mobilité entre l’os iliaque et le sacrum; on écarte facilement le premier de ces deux os, en dehors en pressant légèrement sur la crête iliaque dans cette direction; les surfaces articulaires sont complètement dénudées ; des débris de cartilage se remarquent seulement sur certains points ; enfin, le tissu des deux os est friable, ramolli et infiltré de pus. Le sacrum et l’os iliaque ont subi une perte de substance assez considérable ; la carie s’étend au delà des surfaces articulaires; sur le sacrum, elle gagne sur plusieurs points le canal vertébral, sur l’os iliaque elle occupe environ la largeur de deux travers de doigt en dehors de l’articulation.

La colonne vertébrale est saine dans toute son étendue.