STE

où il s'agit d'une femme de 35 ans, dont l'affection actuelle remontait à trois mois ; les règles, au début, étaient régulières et non douloureuses, les douleurs étaient plus abdominales que pelviennes; le coït n'était pas non plus douloureux. Puis les douleurs augmentent et le coït devient à son tour douloureux. M. le Professeur Pollosson enseigne que les douleurs d'origine salpingienne sont toujours calmées parle repos au lit, sont moins fortes la nuit que le jour, ce qui n'existe point par exemple dans les cas de douleurs liées à des lésions d'origine intestinale. Il en serait de même dans certaines salpingites tuberculeuses avec lésions péritonéales; les douleurs sont alors moins bien calmées par le repos et sont à ce point de vue plus quinteuses (Jamin et Violet).

Les douleurs peuvent s'exagérer, au moment de la menstruation, au point de nécessiter la castration. C’est le cas d'une malade de 19 ans, nullipare, dont les règles avaient toujours été douloureuses, dont l'observation est rapportée par Beuvignon. Delbet cite le cas d’une jeune fille de 19 ans, nullipare, atteinte de douleurs constantes depuis l’âge de 15 ans, intolérables au moment des règles, qui nécessitèrent ensuite l'opération. Dans ces deux cas, il s'agissait de tuberculose des trompes.

Ces douleurs ne cèdent pas ou cèdent difficilement au massage et à la columnisation. C'est ainsi que dans l'observation IV de M. Pollosson, une malade de 25 ans, dont le début de l'affection avait été marqué par des accidents intestinaux, a subi un premier traitement (massage et columnisation). Après quinze jours de traitement, on a l'impression que massage et columnisation, douloureux d’ailleurs, ne font absolument rien et on se décide à faire

une colpotomie exploratrice.

Un signe important, qu'il est impossible à passer sous silence, c'est l'amaigrissement rapide lors des poussées, des exacerbations des lésions. Les malades entrent souvent à l'hôpital, en proie à un état cachectique tel qu'on hésite entre le diagnostic de néoplasme et de tuberculose ; remarquons en passant qu'il est assez fréquent de voir les deux affections coïncider chez la même malade.

Ce qu'il y a de très remarquable aussi, d'après M. Violet. « c'est combien dans l'intervalle des poussées, les lésions peuvent rester silencieuses, au moins sans lendance à l'extension ». Dans un cas de Werth (Verhandi, der Deulschen Gesellschaft Leipsig 1890), les lésions étaient restées les mêmes pendant 2 ans el demi. À quel moment, sous quelle influence, va se réveiller cette lésion chronique éteinte ou couvant sous la cendre des adhérences ? Dans un cas de Martin, c'est très nettement sous l'influence du mariage ou des premiers rapports. Pendant les quatre années qui suivirent l'établissement des règles, la malade vit ses pertes menstruelles augmenter d'abondance. sans écoulement intermenstruel. #

Après un silence de six mois, la jeune personne se maria avec un homme sain. Aussitôt les hémorragies reparurent, un curellage ne montra qu'une muqueuse très enflammée : le résultat ne fut pas de longue durée. On pratiqua l'extirpation de deux trombes luberculeuses dont le péritoine ne paraissait que peu atteint. Il en résulla seulement une guérison passagère. Des hémorragies abondantes survinrent, une fistule abdominale se développa. Après plusieurs recherches, Orkmann finit par découvrir des bacilles tuberculeux dans la muqueuse utérine. Après

avoir plusieurs fois tenté de détruire la muqueuse utérine

par des injections au perchlorure de fer, Martin se décide à enlever par une laparotomie l'utérus et la fistule. La guérison absolue s'en suivit au moins pour un an ct demi, époque à laquelle la malade à été perdue de vue. Cette observation nous paraît très intéressante; nous voyons, une fois de plus. que les hémorragies abondantes accompagnent la tuberculose utérine: elle n'en est pas moins instruclive, au point de vue traitement. La stérilité est très fréquente à la suite des lésions tuberculeuses de la trompe. Elle n'est toutefois pas fatale cl nous avons trouvé dans nos observations un assez grand nombre de femmes ayant eu 2, 3 et jusqu'à 8 enfants. Il arrive souvent que la stérilité n'est pas primitive, mais tardive. Nous possédons plusieurs cas de femmes ayant cu un enfant ou deux enfants et qui demeurent ensuite, bien que très jeunes, absolument stériles. La stérilité n’est donc pas fatale, soit que les lésions puissent être unilatérales, soit qu'elles puissent guérir sans oblitéralion du pavillon : nous avons vu, en effet, que dans les salpingites de petit volume, il n'était pas rare de trouver le pavillon ouvert. Martin rapporte de nombreuses observations dans lesquelles la tuberculose génitale n'a mis aucun obstacle à la conception et à l'évolution d'une grossesse. Il est inutile de rappeler le rôle néfaste que peuvent avoir l'une ou l'autre sur le développement des lésions. La stérilité des tuberculeuses peut survenir aussi plus lard, lorsque leurs ovaires se trouvent en dégénérescence amyloïde qui correspond à celle des autres organes parenchymateux de l'abdomen (foie, rate, reins) et c'est ainsi qu'on peut expliquer les cas de stérilité plus ou moins lardive. Certains auteurs ont signalé la salpingite tuberculeuse

dans l’étiologie de la grossesse extra-utérine (Warthin, Stober). Le pavillon restant souvent ouvert, il est possible, selon M. Violet, qu'une coudure permette le passage du spermalozoïde et soit assez élroile cependant pour arrêter l'ovule une fois fécondé.

À l'examen, comme les lésions tuberculeuses sont essentiellement polymorphes, elles peuvent être difficiles à dépister et ne présenter rien de caractéristique.

Pendant les périodes d’accalmie, on constate que l'une des fosses iliaques, ou même les deux, sont sensibles à une pression profonde. Certains auteurs ont signalé comme pathognomonique les formes en chapelet, en torpille (Werth) que prendraient les trompes atteintes de tuberculose. L'existence d’une série de noyaux ovales serait, d'après Hegar, très appréciable au palper et au toucher combinés.

Hegar et son élève Alterthum ont également signalé des nodosités intra-pariélales dans les trompes au voisinage de leur insertion utérine. Loin d'être caractéristiques de la tuberculose, elles se rencontreraient le plus souvent dans les salpingites blennorragiques (Chiari et Schauta). Un deuxième signe, plus important, mais inconstant, c'est l'infiltration des ligaments larges, la paramétrite concomitante. Dans une observation de la clinique de M. Pollosson où il s'agit d’une tuberculose du col simulant le cancer, avec envahissement du fond utérus et des trompes, le ligament large était envahi à un tel point qu'il rendait probable un diagnostic de cancer du col.

Nous trouvons cette infiltration nettement signalée dans une observation de Spæœth et dans une observation d'Elliot. À quoi est düe cette paramétrite ? Hegar l’attribue

aux nombreuses adhérences intestinales qui viennent se faire au niveau du paramètre. MM. Jamin et Violet font jouer un rôle à l'envahissement des lymphatiques, au moins en ce qui concerne la tuberculose du col. Cette paramétrite, quand elle existe, constitue un signe assez imporant de diagnostic différentiel avec la blennorragie.

« Qu'à cela s'ajoutent, dit M. Violet, des adhérences intestinales nombreuses au fond utérin, à sa face postérieure, de la périlonite plastique de voisinage et l'on a ces cas de lésion chronique où cliniquement le fand d'un utérus, cependant, en bonne position, n’est plus délimitable par le toucher et le palper combinés, est masqué par les adhérences péritonéales. Il faut alors songer à la tuberculose. Tout cela contribue à donner celte fixité particulière de l’utérus. Celui-ci est encerclé par des masses annexielles et péritonéales comblant le Douglas. Cliniquement, c’est la coulée de ciment de l'abcès pelvien de Pozzi; l'utérus est maçonné dans ces adhérences. Les pelvi - péritonites blennorragiques ne réalisent en rien ce tableau : seules, les pelvi-péritonites puerpérales, avec infiltration concomitante des ligameuts larges, le réalisent parfaitement.»

Le toucher vaginal combiné au palper permet habituellement de constater la présence dans un des culs de sac vaginaux d’une tuméfaction, tantôt dure et bosselée, tantôt rénitente ou même fluctuante ; c’est le plus souvent dans le cul de sac postérieur qu’on la rencontre : elle peut empiéter sur les culs de sacs latéraux. Cette palpation est presque toujours douloureuse.

L'examen au speculum permet parfois de constater que la pression de la région ovarienne du côté malade faitsour-

dre du pus par l'orifice du col. M. Routier attache une

trop

cerlaineimportancediagnostique à cesigne.Getécoulement augmenterail par la pression de la région ovarienne. Il serait intermittent, pouvant coïncideravecde véritables crises de coliques salpingiennes et s'arrêler lorsque ces coliques sont passées. On aurait pu trouver dans ce pus des cellules séantes et le microbe spécifique de la bacillose.

Jamais non plus on ne devra oublier le toucher rectal. D'une utilité primordiale, lorsque la tumeur occupe Île cul de sac de Douglas, il s'impose chaque fois que l'on a affaire à une vierge el que le toucher vaginal se trouve ainsi interdit (Brouardel). On pourra par le toucher rectal explorer la face postérieure de l'utérus et du côté des annexes remonter plus haut que par le toucher vaginal. On constatera d'un côté du petit bassin ou des deux l'existence d'une tumeur dure, marronnée.rarement fluctuante, même lorsqu'elle contient du pus (Siredey). Le toucher rectal peut révéler des nodosilés sur les ligaments utéro sacrés et dans le Donglas. C'est ainsi que dans une observation de Kundrat, on perçoit un petit noyau sur le ligament uléro sacré gauche. Hegar avait parfaitement attiré l’attenlion sur la valeur de ce signe et Wieland, dans sa thèse de Fribourg 1894, a rapporté des observations dans lesquelles le diagnostic fut fail sur ce seul signe.

Mais à côté de celte forme clinique, il existe des formes franchement suppurées, lune à évolution aiguë, fébrile, rappelant les collections appendiculaires et dont l’observation 1 de M. Pollosson est un bel exemple ; l’autre à allure refroidie, c'est l’abcès froid de la trompe, le pyosalpinx tuberculeux. L’allure dela lésion peut être Lorpide au point delaisser faire un diagnosticde kystedel'ovaire. Ges pyosal-

pinx peuvent acquérir un volume considérable. Il est très

rare de voir des pyosalpinx blennorragiques atteindre de pareilles dimensions. Cet abcès tuberculeux dela trompe, celte endosalpingite détermine beaucoup moins de réaction circonvoisine que les lésions blennorragiques, alors que la forme fibro -caséeuse, la périsalpingite en détermine bien davantage.

Avant de terminer ce chapitre de symptomatologie. nous voulons insister sur une forme particulière de salpingile tuberculeuse. « Beaucoup de cas légers ont été mis dans la très grande classe des affections appelées du nom non scientifiqne de « troubles inflammatoires pelviens » grace à la découverte de « la tuberculose latente de la trompe de Fallope » (Penrose et Beyea) sur laquelle Williams de l'hôpital John Hapkins attire l'attention ».

Le terme de tuberculose latente est appliqué à ces cas de tuberculose de la trompe de Fallope, dans lesquels il n'ya rien comme symptômes objectifs et comme aspect macroscopique de la trompe, de l'ovaire ou du péritoine, pour indiquer le caractère de l'affection. Les trompes et les ovaires présentent les mêmes apparences grossières que nous voyons dans les salpingites chroniques avec adhérences et il faut un examen microscopique et bactériologique pour en déterminer la nature tuberculeuse.

Nous publierons cinq observations de Penrose et Beyea qui répondent à celte forme de tuberculose latente. Au cours de l'hiver 1894. ces auteurs ont fait l'examen soigneux de toutes les trompes de Fallope qu'ils ont enlevées pour n'importe quelle salpingite. Le nombre total des cas dans lesquels la laparotomie fut faite pour salpingites est de 35. Dans deux des cas que nous rapporterons, le

caractère tuberculeux de la lésion était manifeste aussitôt

après l'ouverture de l'abdomen, par la présence de Lubercules sur le péritoine, les trompes, l'utérus, l'intestin. Dans trois autres cas, la nature réelle de la lésion ne fut pas soupçonnée jusqu'à l'examen histologique des trompes et la découverte de lésions tuberculeuses caractéristiques avec bacilles, Ges trois cas cependant appartiennent à la classe de tuberculose latente.

Si nous étudions ces cinq observations de Penrose et de Bevea, les cas 1, 2 et 4 semblent appartenir, selon ces auteurs, à la classe des tuberculoses primitives de la trompe, puisqu'on ne peut trouver d'autre lésion tuberculeuse ailleurs, aucune histoire de tuberculose antérieure. Il est inutile de rappeler que nous n’admettons pas la tuberculose primitive de la trompe, puisque le contrôle nécropsique nous manque. Dans le cas 3, la tuberculose est probablement secondaire à une vieille tuberculose de la hanche. Dans le cas 5, nous avons une histoire de pleurésie et un examen légèrement positif du thorax. Rien dans les symplômes de ces malades n'indiquait de la tuberculose de la trompe ou du péritoine, rien à l'examen bimanuel ne permettait de faire d'autre diagnostic que celui de {trompes et ovaire adhérents.

Ces cinq cas rapportés par Penrose et Beyea ont été trouvés dans une série de 35 laparotomies pour troubles inflammatoires pelviens, Cependant, d'après ces auteurs, 20 °/, de tels cas sont tuberculeux de caractère et 12 °/, appartiennent à la classe des cas appelés « tuberculose latente de la trompe de Fallope. Au point de vue pathogénique, Penrose et Beyea divisent ces cas en : 1° tuberculose chronique, diffuse, primitive (cas 1); 2° tuberculose

chronique fibreuse avec calcification (cas 2): 3° tubercu-

lose péritonéale secondaire avec lésion tubaire primitive (cas 4 et 5); 4° salpingite tuberculeuse chronique fibreuse avec calcification (cas 5), La caractéristique du premier groupe est que la muqueuse est partiellement remplacée par d'innombrables tubercules miliaires entourés d'une infiltration de petites cellules et que l’on voit fréquemment de grandes zônes de caséification. La caséification devient plus marquée à mesure qu'on approche de la lumière et des deux tiers externes de la trompe. La musculature peut être plus ou moins infiltrée. Cette forme représente rait le pyosalpinx tuberculeux.

La deuxième forme diffère de la première en ce que l’on voit du lissu fibreux abondant en dedans et autour des tubercules et que l'infiltration par de petites cellules rondes est très peu marquée et uniformément distribuée de toute part dans le tissu tuberculeux, Aussi la caséification est-elle plus abondante ou absente, la calcification très fréquente.

Les caractéristiques de la deuxième forme sont apparentes et bien connues. La quatrième ne diffère pas sensiblement de la deuxième. Penrose et Beyea signalent la tuberculose du parovarium comme assez fréquente; elle existe quatre fois dans leurs cinq cas. D'après eux, l'ordre de fréquence de la tuberculose génitale chez la femme serait le suivant : trompe, parovarium, utérus,

ovaire.