AMAR 5HANS

Premier séjour : Entrée le 27 Mai 1903, opérée le »9, sortie le 24 juillet.

Diagnostic : Annexile gauche post-pucrpérale.

Intervention : Ablation de la trompe par voie vaginale.

Diagnostic histologique : Périsalpingite.

Deuxième séjour; Entrée le 26 mai 1904, opérée le »2 juillet 1904, sortie le 20 août 1904.

Diagnostic : Annexite droite probablement contemporaine de l'annexile gauche, ayant évalué depuis la première intervention,

Intervention ; Castration Lolale par voie abdominale.

Diagnoslie histologique : Tuberculose.

Père el mère vivants, bien portants. 11 frères où sœurs dont 5 morts en bas âge.

Étant jeune, aucune des maladies de l'enfance, si ce n'est la variole el la rougeole. Pas de ganglions au” cou, ni d'humeurs froides en bas âge. Deux enfants morts en bas âge, d'affection intestinale: Suiles de couches normales ; au dernier enfant toutefois, la malade est restée seulement quinze jours allant bien. Après survinrent des points du côlé droit, des pertes blanches très abondantes, de la fièvre ; la malade garda le lit. Entrée à la Charité, on lui trouve une Lumeur gauche bombant dans le cul de sac postérieur. Par le palper abdominal, on sent cette luméfaclion remontant assez haut dans la fosse iliaque. Température entre 337.8 el 38. Jamais de diarrhée. jamais de vomissements.

?9 Seplembre. A\blalion de la lrompe gauche par voie vaginale (M. Condamin). L'examen histologique de la paroi lubaire, pratiqué à la Faculté par M. Paviot, ne révèle rien qui soil tuberculeux ; le lissu sous séreux est épaissi, sans cellules rondes, Les villositéstubaires ont conservé leur épithélium cylindrique de revêtement, el elles élonnent par leur intégrité.

M. Paviot conclut plutôt à de la périsalpingite.

2° séjour en octobre 1903. La malade revient pour des douleurs qu'elle ressent à droite. Fond utérin difficile à sentir. L'examen révèle une masse inflammatoire à droite, très difficile à sentir par le toucher et le palper combinés. A gauche, le cul de sac est induré, de même en arrière. La malade refuse une intervention el sort après un mois et demi de repos et de columnisation.

3* séjour ; Le 26 mai 1904. La malade a continué à souffrir el surtout à perdre. Depuis six mois, les métrorragies sont incessantes. IL existe aussi d’abondantes pertes blanches tachant le linge. L’examen gynécologique révèle toujours les mêmes lésions avec prédominance à droite.

Le 22 juillet 1904 (M. Violet aide M. Pellanda, en présence de M. À. Pollosson). Laparolomie sous-ombilicale médiane. L'utérus apparait tout petit entre deux masses annexielles droite et gauche el

des adhérences comblant le Douglaset masquant toute sa face pos-

lérieure, On commence par cette libération des adhérences intestinales et peu à peu on découvre la face postérieure de l'utérus. Dès lors, on décide une castration par hémisection utérine (procédé de Faure). Celle-ci est facilement conduite.

L'ablation des annexes des deux côtés se fait sans trop de difficulté; toutefois, dans l’ablation de la moitié droite de l'utérus et des annexes y attenant, l’utérine petite, sclérosée, se déchire par suite d'une Lraction trop énergique et dès lors on a une certaine difficulté à la trouver, le vaisseau ne trahissant sa présence par aucune hémorragie. Elle est toutefois trouvée et liée. Les zônes de décollement assez larges, donnant un suintement léger, on laisse un petit Mikulicz el on place un drain abdomino-vaginal.

\blation des mèches le 5° jour.

Guérison sans incidents.

Le 0 août, la malade part, guérie, pour la maison de convalescence de la Croix-Rousse.

Etamen des pièces : Les deux moiliés utérines sont petites ; l'utérus est certainement diminué de volume par rapport à la normale. La cavité ulérine ayant été thermo-cautérisée ne présente plus rien d'inléressant à l'examen. La trompe gauche, précédemment enlevée par voie vaginale, a encore une élendte de 4 centimètres et présente des nodosités. L’ovaire gauche scléro-kystique entouré de fausses membranes présente peu de lésions. À droite, la trompe lorlueuse ne forme avec l'ovaire correspondant qu'une seule masse dans laquelle ilest assez difficile de se reconnaître. À la! coupe cette masse, du volume d’une mandarine, présente plusieurs petits abcès du volume d'un petit haricot. Toutefois, macroscopiquement, rien ne nous parail suspect de tuberculose. Un morceau de l'ovaire, prélevé pour l'examen histologique au point de vuede la pathologie des corpsjaunes, révéla une tuberculose confluente de l'ovaire. Sur les coupes, il existe un très grand nombre de cellules géantes avec caséum au centre.

M. Thévenet, chef de la clinique infantile, a bien voulu examiner celte malade au point de vue pulmonaire et nous remettre la note suivante: Lésions tuberculeuses des deux sommets, mais peut-être cicatricielles el sans évolution actuelle. Possibilité d’adénopathie

trachéo-bronchique.

OBSERVATION VII (inédite)

(Clinique de M. le Prof. A. Pollosson)

P... M... 17 ans, célibataire. Entrée le 23 août 1904.

Diagnostic : Annexite droite tuberculeuse.

Ablation desannexesdroites, fistulelotaleentéro-vaginale Laparotomie, résection de l’anse, entéro-anastomose au bouton.

Anlécédenrts : Parents bien portants.

Trois frères ou sœurs en bonne santé.

Pas de grossesse, pas de fausse couche.

Réglée à 13 ans, irrégulièrement tous les 15 jours ou les 3 semaines. Règles abondantes durant 8 jours et plus, douloureuses surtout pendant les premiers jours (douleurs dans le ventre et dans la région lombaire .

Jamais de pertes blanches nide douleurs en urinant.

[Il Y a quarante jours que la malade a eu ses dernières règles, Aucune perte depuis cette époque. La malade vient à l’hôpital, parce qu'elle souffre du ventre depuis huit jours.

Les douleurs existent en réalité depuis longtemps, paraïit-il, mais elles devinrent beaucoup plus violentes ces derniers jours. Elles ont leur maximum à droite etne s’'irradient que très peu,

Pas de troubles de la miction. Constipation habituelle.

Examen.— L'examen est rendu difficile par la résistance de la paroi.

Pas de colostrum au niveau des seins.

\u foucher, col un peu mou, non ouvert. Dans les deux culs de sac latéraux, le doigt sent des masses qui bombent et sont nettement indépendantes de l’utérus. Le cul de sac postérieur n’est pas libre. La masse indurée qui l’occupe paraît être en continuité avec celle qui occupe le cul de sac droit. Le palper et le toucher combinés montrent un utérus non dévié, un fond utérin un peu haut (3 travers de doigt au-dessus des pubis). De chaque côté, on peut délimiter les masses latérales, celle de droite surtout qui parait avoir le

volume d’un œuf.

opte

Intervention. — (M. Condamin): Ablation par colpolomie poslérieure des annexes du côté droit, Section d’un fragment d’anse inteslinale, Dans les jours suivants, menace de péritonile (pouls à 130, ballonnement); puis les signes péritonéaux se caliment, mais les imaticres s’écoulent uniquement par le vagin.

Le 20 décembre, intervention (M. Condamin : Laparotomie sousombilicale. On note la présence de quelques granulations tuberculeuses sous le péritoine, On voit difficilement l’anse fistuleuse adhérente au vagin ; on la reconnail grâce au doigl poussé par le vagin dans J'anse ouverte.

On libère l’anse par arrachement, on résèque la partie de l’anse qui répond à la fistule. Bouton de Jaboulay. Drain et mêches, avec drainage abdomino-vaginal.

Le 27 décembre, le bouton a été évacué par le vagin. Ablation des mèches et des drains. Très large fistule stercorale à la fois par le vagin et l'abdomen.

A l’examen histologique des annexes fait par M. Violet, on peut

aflirmer qu'on se trouve en présence d’une annexite tuberculeuse.

OBSERVATION VIII (inédite)

(Clinique de M. le professeur A. Pollosson)

M.. S..., 25 ans, Entrée le 12/9 1904. Sortie le 15/10 1904.

Diagnostic: Salpingite gauche bacillaire.

Intervention: Colpotomie postérieure. Ablalion des annexes gauches

Antécédents: Père cardiaque. Mère en bonne santé. un frère et une sœur en bonne santé.

Réglée à 14 ans, régulièrement dès le début, (tous les 26 jours, durant 8 jours,) sans douleurs proprement dites, sans pertes blanches.

Mariée il y a 3 ans. Pas de grossesse.

Jamais de graves maladies, mais constipation.

L’affection actuelle remonte à 3 mois, (milieu de mai.) Débul assez brusque, par des douleurs pas très vives, dans la fosse iliaque gauche, douleurs que la malade met sur le compte de la constipation, ses

régles étant parfaitement régulières, non douloureuses, le coït n'étant

pas non plus douloureux. À plusieurs reprises, par intermittences, ces douleurs disparaissent, puis reviennent, toujours plus marquées du côté gauche.

La malade souffre ainsi pendant les mois de juin, juillet el août.

Ces douleurs sont peu vives ; elles gènent seulement la malade pendant lout travail un peu prolongé, pendant la marche el, dans ces deux derniers mois seulement, pendant le coït quiest devenu insupportable. I est à noter qu'au début des phénomènes douloureux, les douleurs étaient plus abdominales que pelviennes et que le coit élait indifférent.

La malade à porté une ceinture de sa fabricalion: les phénomènes douloureux sesont exagérés. On lui à appliqué des tampons qui l'ont soulagée.

Elle n’a jamais gardé le lit, n’a jamais eu de fièvre, jamais de pertes blanches. Les règles de juin, juillet et août, se sont montrées régulicres, un peu moins abondantes cependant que normalement. Leur longueur à été normale, mals elles ont été très douloureuses.

Quant aux douleurs, elles ont gardé dans ces derniers Lempsleurs caraclères du début ; leur maximum a été alleint au moment des règles. Elles ont occupé surtout le bas de l'abdomen, très peu la région lombaire ou les cuisses, un peu le fondement.

Depuis 8 jours, ces douleurs paraissent s'étendre à droite. Ce sont ces douleurs et l’impossibilité où est la malade de fournir un travail continu qui l'ont décidée à venir à l'hôpital.

À l'examen, on trouve un ulérus plutôt petit, horizontal, sans étroitesse marquée du col, au moins dans le sens vertical; un vagin souple glissant parfaitement sur les organes pelviens. Dans le cul de sac postérieur el du côté gauche, une masse grosse comme une têle fœtale, lisse, élastique, très nettement fluctuante, indolente, timmobile, indépendante de l'utérus, assez facile à limiter par en haut. Le vagin glisse sur elle, Sur la ligne médiane, elle parait se limiter, dans le cul de sac postérieur, par une crèle résistante, dure, très douloureuse, dirigée obliquement de gauche à droite el d'avant en arrière,

Toujours dans le cul de sac postérieur et immédiatement à droite de cette partie solide, séparée d'elle par un sillon très net, se trouve

EN guree

une petite masse, arrondie, kystique, à parois extrèmement souples, peu douloureuse.

Si l’on touche plus en haut, à droile, la paroi droite de l’excavalion paraît résistante, empâtée, comme s'il y avait de nombreuses adhérences. Du côté gauche, au-dessous et en dehors de la masse kystique signalée plus haut, même empâtement, beaucoup plus étendu en avant et en arrière.

Rien du côté de la vessie ou du rectum.

Au point de vue du diagnostic, vu la fluctuation, la consistance le volume et les rapports avec l’utérus de cette masse gauche, étant donné que la malade n'avait pas l’histoire d’une salpingite, M. Violet fait plutôt le diagnostic de kyste de l'ovaire gauche, la masse latérale droite appréciable par son pôle inférieur seulement autorisant le diagnostic de kyste bilatéral ovarique.

M. Condamin, vu la fixité de la tumeur gauche, vu la bilatéralité de l'affection, fait plutôt le diagnostic de salpingite. On ne songe pas à la bacillose.

Le 15 septembre 1904. Intervention (M. Condamin) :

Ponction d’une première poche à droite, à contenu clair.

Colpotomie postérieure: ponclion de la masse résistante qu'on percevait du côté gauche ; il s'écoule un liquide pâteux, blanchâtre qui en impose d'abord pour le contenu d’un kyste dermoïde. On fait ce dernier diagnostic.

Clivage au doigt de la masse qui semble être ce kyste. Clivage dificile : La masse grosse comme un citron paraît à un moment isolée et ne lenir plus que par un pédicule ; une pince est placée sur lui, puis il est sectionné. La masse ainsi obtenue est irrégulière, couverte d’adhérences. C’est une trompe distendue, épaissie, couverte d’adhérences péritonéales, Sa surface interne est fongueuse, épaisse, rougeâtre, friable; elle contient du pus caséeux. L’ovaire est confondu avec la trompe. Il contient un ou deux petits kystes à contenu clair. L'aspect est celui des lésions bacillaires. Derrière la masse ainsi enlevée, reste une poche qu’on effondre au doigt et qui contient du pus; péritonite enkystée (à).

Le »1 septembre 1904. — Ablation de l'éponge. Du pus hématique s'écoule.

SA

À gauche, masse arrondie, Lobulée, dure, débordant arcade du deux travers de doigt et faisant une saillie grosse conne Le 022072 Les pressions exercées sur cetle masse #e transuuthent très Den su col, maïs très mal à la masse (corps brin peut tre ,Dercue dass le petit bassin. |

À droite, masse douloureuse, isrégulière, difficilement déliss table, symétrique à la précédente, mais un peu plus externe Ye est très douloureuse au toucher, Les snouvements du alger 14 transmettent nullement au col.

Enfin la vessie est petite et déyiée vers la gauche. Elle n'est nu lement aplatie dans le sens vertical, Urines normales

Au point de vue du diagnostic, la premiére lippresson en présers de cette malade sans les données de l'hystéroméirie ait La suis ants utérus en rétroversion, masses annexielles bilatérales, probablemen ovariennes, L'hystéromètre montrant que Vutérus se dirigeait au contraire en avant el à gauche, ce que Le cathéléyisnne vésical fai sail déjà supposer el ce que le toucher dans le cul de sac vaginal antérieur avait de même laissé entrevoir, fl restait à expliquer cell masse postérieure, dure, sans séparation aucune de Putlrus, appit ciable par le toucher vaginal, facilement contournable par Le tou cher rectal, Où était cette masse ? Quels étaient ses rapports av44 l'utérus? Eltait-elle intrapéritontale dans le Douglas et alors faisait elle partie des tumeurs ovariennes ? HJ y avait contre cette hypolhese la continuité directe de Ja masse avec l'utérus, KElait-elle jntrali gamentaire ? Ce qui aurail pu expliquer celle continuilé avec Futé rus, C'élait possible, Mais alors quelle était Ja nature de celte tumeur ? Au toucher, elle paraissail nellement fibromaleuse, Foutefois, 1] fallait éliminer l'idée d'un fibrome chez une malade de 28 aus, sans histoire de fibrome, c'est-à-dire sans métrorragies, Cependant en faveur de cette hypothèse, il fallait noter l'agrandissement de la cavité ulérine (9 c/m), I s'agissait done d'un cas trés difficile, Les diagnosties de tumeur ovarienne bilatérale, de kyste derinoide sup puré pour expliquer la température et à développement totra ga mentaire furent faits,

On ne songea pas à l'hypothèse d'une annexile, Toutefois où Grnit

l'idée que S'il s'agissait de pus, il s'agissait de Tuberculose, que soute

De plus, la malade qui, jusque-là élail constipée, a souffert de vrosses difficultés à aller à la selle. Les matières passaient difficilement et la malade avait de grandes difficultés à rendre le lavement qu'elle venait de prendre. Pas de fièvre chez elle.

À l'entrée, lempérature de 38, D. Jamais de ballonnemen! abdominal, de vomissements ou de signes pouvant faire songer à une poussée périlonéale. Pas de modifications dans les écoulements génilaux. Les règles de septembre sont revenues, il ÿ à huit jours, à leur date el avec leur durée habituelle. Pas de pertes rouges ou blanches. Pas davantage de lroubles du côté de la miction.

Mais la malade à maigri de 3 kilog., dit-elle, depuis le début des accidents. Enfin la malade déclare n'avoir conslalé aucune augmenlation de volume de l'abdomen. Rien du côté de ses seins.

Examen : Rien de particulier dans l'aspect général. Facies coloré. Elat de santé très bien conservé.

\u loucher, col un peu mou, comme lassé, raccourci, rappelant un peu certains cols de mullipare (mais la malade déclare n'avoir jamais eu d'enfants). Le col est en avant, derrière la symphise.

Le corps est remplacé par une masse arrondie, dure, symétrique, régulière el occupant loul le petit bassin. Le doigt peut remonter très loin, faire le lour de ce corps hypertrophié : dans l’ensemble, colet corps rappellent un utérus gravide de 3 mois 1/2, fortement rélroversé,

La dureté du corps est celle d’un fibrome ; il semble même qu'on ail des bosselures en avant el à gauche, Très à gauche, contre la paroi pelvienne, les sensations sont confuses ; de même très à droite, contre là paroi.

Le seul détail de la masse pelvienne est une crèle antéro-postérieure qui s'élève à sa partie postérieure el qui est très douloureuse.

L'hystérométrie montre une cavité agrandie (9 c/nr. La cavité se dirige en haut el en avant.

Le loucher rectal confirme les données précédentes : même masse arrondie, dure, symétrique, remplissant le pelil bassin. Mêmes con- Lours généraux en « petit ballon ».

Le palper combiné au loucher fail sentir à droite et à gauche, au

dessus des arcades, deux masses:

À gauche, masse arrondie, lobulée, dure, débordant l’arcade de deux travers de doigt et faisant une saillie grosse comme le poing. Les pressions exercées sur cette masse se transmettent très bien au col, mais très mal à la masse (corps utérin peut-être), perçue dans le petit bassin. 6

À droite, masse douloureuse, irrégulière, difficilement délimitable, symétrique à la précédente, mais un peu plus externe. Elle est très douloureuse au toucher. Les mouvements du palper ne se transmettent nullement au col.

Enfin la vessie est petite et déviée vers la gauche. Elle n'est nullement aplatie dans le sens vertical. Urines normales.

\u point de vue du diagnostic, la première impression en présence de cette malade sans les données de l’hystérométrie était la suivante : utérus en rétroversion, masses annexielles bilatérales, probablement ovariennes. L'hystéromètre montrant que l'utérus se dirigeait au contraire en avant et à gauche, ce que le cathétérisme vésical faisail déjà supposer et ce que le toucher dans le cul de sac vaginal antérieur avait de même laissé entrevoir, il restait à expliquer celte masse postérieure, dure, sans séparalion aucune de l'utérus, appréciable par le toucher vaginal, facilement contournable par le toucher rectal, Où était cette masse? Quels étaient ses rapports avec l'utérus ? Etait-elle intrapéritonéale dans le Douglas et alors faisaitelle partie des tumeurs ovariennes ? Il ÿ avait contre cette hypothèse la continuité directe de la masse avec l’ulérus. Etait-elle intraligamentaire ? Ce qui aurait pu expliquer cette continuité avec l’utérus, c'était possible. Mais alors quelle était la nature de cette tumeur ? Au toucher, elle paraissait nettement fibromateuse. Toutefois, il fallait éliminer l'idée d’un fibrome chez une malade de 28 ans, sans histoire de fibrome, c’est-à-dire sans métrorragies, Cependant en faveur de cette hypothèse, il fallait noter l'agrandissement de la cavité ultérine (4 c/m). I s'agissait donc d’un cas très difficile. Les diagnostics de tumeur ovarienne bilatérale, de kyste dermoïde suppuré pour expliquer la température et à développement intra-ligamentaire furent faits.

On ne songea pas à l'hypothèse d'une annexile, Toutefois on émil l'idée que s'il s'agissait de pus, il s'agissait de tuberculose, que seule

MOIMe {

la tuberculose était capable de donner ces masses multiples englobant et coiffant l'utérus, chez une femme mariée depuis 3 ans ct stérile, sans histoire de salpingile blennorragique, c'est-à-dire de pertes purulentes et de troubles urinaires. Le diagnostic de tuberculose ne fut point fait d'une façon plus affirmée, à cause de cette masse postérieure, dont la dureté et la régularité ne paraissaient nullement inflammatoires.

Intervention le 13 octobre 1904 (M. Pollosson) : On tombe immédiatement sur un utérus fibromateux ; les masses senties à gauche tout-à-fait sous la paroi étaient des fibromes. On cherche à libérer l'utérus de ses attaches latérales et à voir les annexes. On se dirige à droite ; il y existe des adhérences, du pus apparaît; c’est une poche qui vient d’être crevée. On la saisit et on l’amène peu à peu au dehors. La trompe de ce côté est enlevée avec assez de difficulté. Le Douglas n'est toujours pas accessible, pour pouvoir faire un Doyen. Il existe à ce niveau une masse du volume du poing, implantée largement sur l’isthme utérin, repoussant et comblant le Douglas, mais sous péritonéale par conséquent.

On se dirige à gauche, en abordant par la corne utérine le ligament large gauche. Ici encore, on trouve du pus, l’abcès est plus petit, c’est du pus franc. Avec le doigt on dégage peu-à-peu cette masse annexielle, mais son exlirpation plus ou moins complète est pratiquée sur une pince, avec l'ovaire correspondant.

Il s’agit cependant de drainer tout cela largement. Il faut donc déblayer le pelvis et faire sauter l'utérus. En avant, deux fibromes interstitiels et sous péritonéaux, du volume d’un œuf, en avant et à gauche, sont énucléés,

En arrière, la masse fibromateuse de l'isthme est également énucléée. Dès lors, l'utérus ainsi diminué de volume est parfaitement extirpable en américain (subtotale). Le Douglas est alors effondré : drain abdomino-vaginal, Mickulicz abdominal.

En somme, la laparotomie avait fait découvrir

1° à droite, une trompe suppurée, distendue, pleine de pus franc, grosse comme une orange,

> à gauche, un abcès logé en avant de l'ovaire gauche, abcès de pus franc, peu volumineux, la trompe gauche étant oblitérée sans

dislension,

3° un utérus fibromaleux (poids 585 gr.). Cet utérus est bien tel qu'on se le figurait ; volumineux, renflé dans la partie pelvienne. Enfin il pousse un prolongement fibromateux en haut et à droite (c'est bien la masse dure que le palper percevait à droite et qui transmettait bien les mouvements au col).

Dans le petit bassin, flanquant la paroi du côté gauche, abcès pelvien.

L'examen histologique des pièces, fait par M. Violet, montre dans la paroi d’une des trompes de nombreux follicules tuberculeux.

CONCLUSION. — Il s'agissait done de myomes multiples avec salpingite tuberculeuse double.On avait songé à la possibilité de cette lésion tuberculeuse et la seule chose qui avait fait qu’on ne s'était pas arrêté davantage à ce diagnostic, élait l'existence de cette masse postérieure paraissant faire corps avec l'utérus. C’est qu’on avait voulu faire un diagnostic unique, comme on doit toujours faire en clinique, alors qu'en gynécologie il faut faire un diagnostic complexe. II existe souvent des coexistences de fibrome et de salpingite dont on fait le diagnostic ; mais il s’agit ordinairement de femmes plus âgées et chez lesquelles le fibrome est très net. Ici, il convenait de faire le diagnostic de fibrome, chez une femme qui n'avait aucune histoire de fibrome, ce qui est une exception. Si l’on songe que la tuberculose annexielle masque déjà par ses adhérences un utérus normal et rend le diagnostic difficile, combien sera plus difficile encore le

diagnostic, lorsqu'on se trouve en présence d’un utérus fibroma-

teux.

OBSERVATION X (inédite).

(Due à l’obligeance de M. Devic).

R. J.., 41 ans, entrée à l'hôpital de la Croix-Rousse le 22 octo-

bre 1902, décédée le 22 avril 1903.

Diagnostic : Epithelioma du col. Envahissement de la vessie. Broncho-pneumonie suppurée non spécifique terminale.

La malade entre pour des douleurs dans le membre inférieur

gauche.

Père actuellement vivant et bien portant. Mère morte probablement assez jeune, peut-être à la suite d’une fausse couche.

La malade ne se souvient avoir eu que la fièvre lyphoïde soignée à Sainte-Clotilde, il y a 22 aps. Son mari venait d'être atteint de la mème affection et c'est probablement auprès de lui qu'elle l'aurait contractée. Mariée à 16 ans, son mari est actuellement vivant. Il mènerait, dit-elle, une vie sobre et régulière et serait en excellente santé.

À eu quatre grossesses, la dernière remontant à Q ans. Elles lui ont donné quatre enfants dont deux sont morts, l’un en nourrice, l'autre en bas âge de rougeole. Les autres sont bien portants.

L'affection actuelle aurait débuté il y à cinq mois par des douleurs qui ont été rapidement assez vives : elles siégeaient dans la fesse gauche, descendant un peu dans la cuisse. Elles ont persisté avec les mèmes caractères,

En outre la malade qui avail eu jusque-là des règles régulières ne les vit plus à partir de celle époque. Par contre, elle commença à avoir des pertes blanches abondantes, parfois un peu sanguinolentes. Elle n'a jamais remarqué de mauvaise odeur, Elle affirme bien que c'est seulement depuis cinq mois qu'elle à commencé à perdre. Elle aurait eu une seule métrorragie avec caillots.

L'état général serait resté bon. La malade a toujours été maigre el elle prétend ne pas avoir maigri. Elle aurait eu, il y a un mois, une anorexie marquée de quelques semaines. L'appélit est revenu peu à peu. Elle a eu quelques vomissements de glaires.

\ctuellement, la malade est cependant un peu maigre: la pàleur grisètre de la peau avec décoloration des muqueuses frappe au premier abord, sans qu'il y ait cependant la teinte jaune paille classique.

Les douleurs persistent actuellement : elles siègent dans la fesse gauche, s'irradiant dans la cuisse jusqu'au genou. On ne trouve cependant aucun point douloureux à la pression. Pas de signe de Lasègue Pas d’atrophie. Pas de troubles de la sensibilité.

\u toucher, col utérin déformé avec des bosselures dures et des végétalions, s'étendant en arrière et à gauche le long de la paroi vaginale.

Le doigt ramène du sang et on sent une odeur fétide caractéristique.

Pas d’incontinence d'urine. Pas de compression du rectum. Ganglions petits et durs dans laine gayche.

Au cœur, pointe dans le quatrième espace intercostal. Pas de souffle organique ; pas de souffle anémique.

Aux poumons, cicatrices dont elle ne peut donner l'origine sur l’acromion à droite. Rien à signaler.

Point de nœvi pigmentaires.

Urines : pas d’albumine.

Appétit à peu près normal. Pas de vomissements. Il y a un mois, elle a eu des vomissements glaireux qui ont cessé.

Poids : 42 kilogrammes.

10 janvier 1903, — La malade accuse depuis quelque temps des douleurs vives au niveau de la face interne de la cuisse droite, sur le trajet des vaisseaux fémoraux, La cuisse est le siège d’un œdème

blanc, douloureux. Son poids est resté à peu près stationnaire :

7 novembre. 41,800 29 — 41.600 6 décembre 45,400 20 41,500 10 janvier 41,500

26 février 1903.— La malade présente depuis quelques jours une rétraction du genou droit qu’elle ne peut étendre complètement. Lorsqu'on veut lui étendre la jambe, il se forme une ensellure lombaire. Pour faire disparaitre cette ensellure, la malade doit fléchir la cuisse à angle droit sur le bassin.

A l’examen, on constate un prolongement du néoplasme dans la fosse iliaque droite. Pas d’incontinence des urines, ni des matiéres. L’abduction de la jambe fléchie sur la cuisse est possible sans douleur,

Pas de souffle oculaire. Pas de souffle anémique à la base.

Poids : 44 kilogs.

5 mars 1903. — La rétraction de la jambe droite persiste aussi inteuse. Lorsque la malade est debout, le talon est à plus de 10 cen-

timètres du sol, Exagération du réflexe rotulien droit: quelques

secousses en cherchant la trépidation épileptoïde. Au toucher, imminence d’une fistule vésico-vaginale. Intégrité de l'articulation

de la hanche. Pas de rotation en dedans du membre inférieur droit.

9 mars. poids. 44,300

6 avril — 48 kilogs.

Pendant les 15 derniers jour qui ont précédé la mort, la malade a eu des hémorragies abondantes.

Aulopsie (24 avril 1903) par M. Devic :

Cœur. 990 graimines.

Poumon droit. 1380, gauche. 410.

Foie. ur530.

eins droit. 170. gauche. 5ù.

Rate. 5o.

Point de liquide, ni dans les plèvres, ni dans la cavité périlonéale, Quelques adhérences peu solides et récentes, mais généralisées dans les plèvres des deux côtés. Pas de trace de carcinose miliaire péritonéale.

Ce qui frappe surtout à l'ouverture du thorax, c’est l'abondance de la graisse abdominale et sa consistance. Tous les replis péritonéaux sont surchargés d'une graisse blanche extrêmement dense. Les anses intestinales sont ralalinées, surtout l'intestin grèle et il y a quelques légères adhérences filamenteuses entre ces dernières anses.

Comme aspect général du cadavre, l’ædème est limité à la partie inférieure des jambes et aux pieds.

Cœur. — Pas de péricardite. Surcharche graisseuse externe (très marquée du cœur. Ganglions du médiastin très anthracosiques avec dégénérescence fibro-crétacée. Aorte d’une souplesse infantile.

Pour le cœur, rien à signaler en dehors de la surcharge graisseuse.

Poumon gauche. — Nodule fibro-crélacé au sommet. Emphysème très marqué. Crépite partout. Point de nodules de généralisation.

Poumon droit. — Beaucoup plus volumineux que son congénère et beaucoup plus dense. À la coupe, on constate qu’il est le siège d’une hépatisation diffuse généralisée, hépalisation grise dont la disposition

montre qu'il s'agit de foyers broncho-pneumoniques confluents; mais

ds

nulle part les lésions ne montrent qu'il s'agisse de généralisation cancéreuse, Rate. — Petite. Périsplénite bien marquée, mais récente. Paren-

# chyme mou, décoloré, sans noyau de généralisation.

Estomac. — Très dilaté, mais rien aux orifices. Esophage el duoderum. — Rien.

Foie.— Les ganglions du bhile du foie ne paraissent pas dégénérés.

Périhépatite bien marquée, On a beaucoup de difficulté pour délacher le diaphragme.

Vésicule pleine de bile, jaune, sans calculs.

Foie volumineux, non déformé, gros et mou sans généralisation.

Petit bassin. — La tumeur a rejelé la vessie complètement à gauche. On trouve dans la fosse iliaque droite, remontant bien au-dessus du promontoire, une poche kystique, ovoïde, ayant 20 c/m dans le sens longitudinal et disposée dans la direction des fibres du psoas.

Rein gauche. — Deux fois plus petit environ que le rein droil. Quand on l’ouvre, on constate qu'il est réduit à l’état de poches kystiques multiples.

Les calices et le bassinet sont fortement distendus. Leur paroi cest blanche, nacrée. Les poches kystiques ont une paroi blanchâtre el comme boueuse; leur contenu était un liquide trouble ; il reste en certains points à peine 2 ou 3 mm. de parenchyme rénal.

Rein droit. — Aspect d'un gros rein blanc dégénéré. La distension des calices et du bassinet est beaucoup moins marquée.

Utérus. — A la coupe, myome sous-muqueux du volume d'une noisette.

La tumeur principale forme une masse champignonnante énorme, ulcérée. Elle a envahi la vessie, réduisant celle-ci à l’état d’une cavité du volume d’à peine un œuf de poule, à parois très épaisses et tomenteuses. Le vagin est envahi sur une petite hauteur au niveau des culs de sac. Le col est absolument détruit et la tumeur s'arrête d’une façon très nette au corps utérin.

Celui-ci a une cavité aplalie et diminuée de hauteur (myome précité). Les trompes sont fortement plissées, augmentées de volume, elles renferment un peu de pus. Les ovaires ne paraissent pas inté-

ressés. Le rectum non plus. Ce quiést surtout à noter, c’est le peu

d'importance des ganglions. On n'en trouve qu'un très pelit nombre dans le bassin et les fosses iliaques qui sont envahies par lenéoplasme. Un gros bourrelet hémorroïdaire, mais pas d'escharre au sacrum. Pas de goitre.

A l'examen histologique des trompes, nous-inêmes avons pu voir, dans le laborataire de M. Devic, des cellules géantes typiques, signa-

ture évidente de la lésion.

OBSERVATION XI (inédite)

(dûe à l'obligeance de M. Device.)

Aug. M... 18 ans, entrée le 9 juin 1902, décédée le 14 novembre 1002.

Père mort à 52 ans probablement de néoplasme de l'estomac. Mère morte de néoplasme utérin. Un frère mort en bas âge, deux frères bien portants. Deux sœurs bien portantes, une sœur atteinte probablement de salpingile.

Réglée à 12 ans, sans aucun symplôme grave. Placée comme domestique, d'abord dans l'Isère, puis à Lyon, à l’âge de 19 ans. En novembre 1890, probablement grenouillette sublingale s'accompagnant de kyste sous-maxillaire où de ganglion suppuré, incisé, dont on voil encore la cicatrice.

Elle se plaint de points de côté siégeant surtout du côté gauche en avant el dans le dos. Pas de loux, pas d'expectoration, au moins au début.

Foux fréquente vers le 1** janvier 1902. Expectoration muco-purulente. Toux parfois émétisante. Dyspnée de plus en plus grande, Inappétence, puis anorexie.

La malade à des pertes blanches continuelles depuis le mois de janvier. Néanmoins, les règles sont assez régulières, Peu d'amaigrissement.

A l'examen, sublamité légère dans la fosse sus épineuse du côté gauche. Craquements secs au sommet. Murmure vésiculaire normal à la base et dans tout le poumon droit.

En avant, respiration saccadée avec quelques craquements secs.

Dyspnée loujours vive. Expecloration muco-purulente,

Abdomen. — Paroi de l’abdomen tendue, résistante, rénitente, rendant l’examen des viscères difficile.

Température à l’entrée : 38,5.

14 juin. — Obscurité très marquée à la base gauche. En outre, nombreux ràles muqueux confluents s’entendant jusque dans l’aisselle. Température 39,1 à 11 heures du matin. Évolution des lésions jusqu’au mois de septembre. Poussée d’herpès labial vers le 15 septembre.

Octobre, — En octobre, la malade se plaint de douleurs dans le coude gauche. Les phénomènes cavitaires sont très marqués sous la clavicule gauche. Bruit de pot félé sous la clavicule gauche.

Depuis quelques jours, phénomènes de péritonite très nets: douleurs abdominales, ballonnementénorme etexitusle 14 novembre 1902.

Aulopsie. = Poids des organes : Cœur 160 gr.;

Poumon droit 580 gr.; gauche 810 gr.

Foie 1930 gr.

Rate 180 gr.

Reins droit 120 gr.; gauche 150 gr.

A l'ouverture de l'abdomen, il s'écoule environ 2 1. de liquide citrin. Les anses intestinales sont agglutinées très légèrement entre elles par des exsudats récents et sur plusieurs points se voient des traces d’ulcérations intestinales.

Ganglions du mésentère volumineux et à peu près tous caséeux. Au niveau de l’angle iléo-cæcal, ils forment une masse plus volumineuse qu'ailleurs. Ulcérations intestinales très nombreuses affectant la forme des ulcérations typhiques (parallèles à l'insertion mésentérique). Le cæcum, dans sa totalité, est transformé en une vaste ulcération.

Poumon droit. — Symphise pleurale incomplète, peliles cavernules dans le lobe supérieur.

Poumon gauche. — Symphise à peu près complète, moitié supé-

rieure du lobe supérieur détruite, semis de granulations dans le lobe

inférieur.

Aorle. — Extrêmement petite, pas traces d’athérome. Cœur, — Petit, myocarde pâle, périsplénite très marquée, masse

caséeuse à l’union des deux substances dans le rein droit. Trompes. — Énormément dilatées, déformées, presque méconnais-

sables et remplies de pus caséeux.

M. le professeur Devic a eu l'obligeance de nous commuuiquer la statistique suivante. Sur 77 autopsies de femmes tuberculeuses, présentant des cavernes, M. Devic a eu 3 cas de salpingite tuberculeuse. Ces cas ne furent découverts qu'à l'’autopsie. Le diagnostic n'avait pas été fait pendant la vie, ces malades n'ayant pas été touchées. Toutes présentaient des ulcérations intestinales ou de la

péritonite bacillaire plus ou moins marquée.

OBSERVATION XII (inédite)

(düe à l'obligeance de M. Devic)

P.., Marie, âgée de 39 ans. Père mort de fluxion de poitrine à 48 ans.

Mère vivante et bien portante. Deux sœurs atteintes d'aliénation mentale. Quatre frères ou sœurs en bonne santé.

Règlée à 16 ans. Marice et mère de six enfants, dont quatre sont morts en bas âge de convulsions. Le mari est un tousseur qui a eu des hémoptysies à diverses reprises et de plus un éthylique certain. La malade a toujours été délicate, obligée de prendre un peu d'arquebuse avant de se rendre à son travail.

À diverses reprises, elle eut des poussées rhumatisantes. A 15 ans, séjour à Ste-Blandine pour une arthrite double du genou. Pleurésie gauche, il y a 5 an$, au cours de laquelle on retira par thoracentèse un litre de liquide purulent, au dire de la malade.

Depuis sa pleurésie, la malade commence à tousser et à perdre ses forces.

Elle eut des bronchiles successives et des hémoptysies.

De plus, elle aurait toujours accusé des troubles génitaux. Les époques auraient toujours été pénibles, douloureuses. Depuis dix mois d’ailleurs, elles n'auraient pas reparu.

À l'examen, facies amaigri, pâle. Cicatrices ganglionnaires au cou à gauche.

Abdomen tendu, muscles de la paroi contractés. On constate à pre-

mière vue une éventration de la ligne blanche: la palpalion est impossible, en raison de la tension musculaire.

Aux poumons, submalilé en arrière et à gauche. Murmure très obscur sur toute la hauteur du poumon ‘gauche. Gros ràles muqueux à droite dans la fosse sus épineuse. Signés évidents de cavernes.

Urines : un peu d’albumine, température 40° à l'entrée.

Mort le 3 janvier 1902.

Aulopsie : Un peu de liquide dans le péricarde, sans exsudats. Point de liquide dans la plêvre. Difficulté à décortiquer la plèvre pariétale gauche.

Cœur petit, un peu de surcharge graisseuse. Pas d’endocardite ancienne ou récente.

A l'ouverture de la cavité abdominale, ce qui frappe, c’est la présence de pus dans le petit bassin, avec épaississement très marqué du péritoine pariétal. Les anses intestinales sont agglutinées entre elles. On a une certaine difficullé pour les séparer. De plus, on observe en divers points de petites masses irrégulières, arrondies, formant comme un semis de granulalions blanchâtres, de volume variable, et siégeant sur les points du périloine qui paraissent former les adhérences des anses intestinales entre elles. Les petites masses péritonéales en imposent à première vue pour des granulations néoplasiques.

Aucune ulcération intestinale (intestin ouvert dans toute sa longueur). Dans le petit bassin, on trouve une poche à parois épaisses limitée par l’utérus en avant, le rectum en arrière, cloisonnée et remplie de pus. englobant les trompes ellesovaires, mais les trompes sont remplies toutes deux de matières caséeuses ; elles sont augmentées de volume et sinueuses.

Poumon gauche: Symphise pleurale le long du bord postérieur.

Cavernes de la moitié supérieure du lobe supéricur. Dans le reste du poumon, semis de granulalions relalivement récentes.

Poumon droit : Adhérences pleurales moins étendues qu’à gauche.

Au lobe supérieur, cavernes beaucoup plus étendues qu'à gauche.

Pas de granulations anciennes ou récentes dans les reins.

Périhépatite et périsplénité très marquées.

Poids des organes : Cœur 250 gr.

Poumons : droit 780 gr. gauche 520 gr.

Foie 1480 gr.

Rate 240 gr.

Reins droit: 110 gr. gauche 115 gr.

OBSERVATION XIII (inédite).

(Dûe à l’obligeance de M. Devic).

G. M... 34 ans, entrée le 21 juin 1904, sortie le 2 juillet 1904.

Deuxième séjour ; entrée le 24 Octobre 1904, décès le 19 novembre 1904,

Diagnostic: Bacillose pleuro-pulmonaire.

Épanchement pleural de la base gauche.

Deuxième pleurésie droite, épanchement notable.

Tuberculose intestinale. Péritonite bacillaire. Ulcération de l’épiglotte.

La malade entre à l'hôpital parce qu'elle se plaint d’un point de côté.

Père mort à 46 ans; il était alcoolique et est resté très peu de Lemps malade.

Mère vivante âgée de 62 ans, bien portante.

Quatre frères où sœurs: un frère mort à quinze jours ; Lrois sœurs vivantes âgées de 26 ans, de 29 et de 31 ans.

Personnellement, réglée à 11 ans, très régulièrement ; les règles duraient 4 jours. Il y a deux mois que le malade n'a rien vu.

Mariée à 21 ans. Ni enfants, ni fausses couches.

Elle n'aurait jamais été malade sans une chute dans les escaliers qui lui a laissé des cicatrices sur l’aile gauche du nez.

Elle avait un fort appétit, digérait bien. Elle n'était pas une lousseuse. L'affection actuelle remonte à deux mois et demi, Depuis celte époque, l'appétit a diminué. La malade aurait beaucoup maigri, mais ne s’élail jamais pesé. Elle se sentait un peu moins forte.

I y a un mois, elle ressenlit un point douloureux qui a persisté,

s'irradiant vers le sein gauche, avec un maximum sous les fausses côtes gauches. Depuis 15 joursà 3 semaines, la malade tousse un peu. Elle n’a pas de forces, elle est très essoufflée, lorsqu'elle marche ou lorsqu'elle monte un escalier. La malade a perdu l'appétit ; elle rejette facilement, dès qu’elle les prend, des aliments peu digestes. La malade va à peu près tous les jours à la selle.

Elle urine assez abondamment, elle se lève deux fois la nuit pour uriner.

Actuellement, on est en face d’une femme d’embonpoint notable, au facies assez coloré. Température : 38 — 38,1 — 37,6.

Urines claires, sans sucre, ni albumine.

Pas d’ædème.

Toux peu fréquente. Expecloration modérée.

Poumons. Le sommet droit es sabmale en avant el en arrière.

La base gauche (quart inférieur) est franchement mate. On a la sensation de flot, bien qu'elle ne soit pas très accusée.

A l’auscultation, en avant, le murmure respiratoire est {très pur à gauche.

A droite, il est plus rude: on a dans toute la hauteur quelques runcus et quelques bruits secs peu éclatants semblent accusés sous la clavicule. Léger retentissement diffus de la toux.

En arrière, au sommet droit, petits bruits secs assez éclatants, Au niveau du hile, la respiration est très soufflante: il y a peu de retentissement de la Loux. Nombreux räles muqueux inspiratoires assez fins.

Au sommet gauche, petits bruits secs peu éclatants.

A la base gauche, dans le quart inférieur, obscurilé marquée ; après la toux, räles bullaires peu nombreux.

Sous l’aisselle, au dessous de la mamelle et en avant, frottement léger, mais très nel, s'entendant beaucoup mieux au stéfoscope qu'à l'oreille.

Cœur : pointe non localisable. Bruits réguliers bien frappés.

Pouls normal.

Abdomen, rien à noler. Légère douleur à la pression sous les fausses côtes gauches. Pas de clapotage stormacal.

Foie : matité descendant de deux travers de doigt, rebord assez

nettement perceptible.

Pas de ptose rénale nette.

>3 juin 1904. Examen radioscopique : en arrière, sommet gauche légèrement gris. Sommet droit et milieu du poumon gris. Les oreillettes débordent un peu à gauche.

En avant et à gauche, pleurésie occupant le tiers inférieur du poumon, expliquant la dextrocardie.

27 juin 1904. — On retire par la ponction du liquide citrin avec beaucoup de facilité.

> juillet 1904. — Etat stalionnaire. ,

Deuxième séjour. Entrée le 24 octobre 1904. La malade a travaillé d'une façon intermittente, dès sa sortie de l'hôpital. Elle rentre pour de la toux et des troubles digestifs. La malade est notablement amaigrie ; le thorax est allongé dans le sens vertical et aplati dans le sens antéro-postérieur. Les côtes et les omoplates font saillie sous les téguments.

Au poumons : On constale dans toute l'étendue des deux poumons, en avant comme en arrière, des ràles de bronchite prédominants au sommet et surtout au sommet droit. À ce sommet, au niveau de l’épine de l’omoplate, au voisinage de la colonne, on constate en même temps que les râles sibilants et ronflants des signes cavitaires nets : souffle caverneux assez intense, gargouillement. A la palpalion. exagération des vibrations vocales ; malité,.

À la base droite, submatité el obscurité respiratoire.

Au sommet gauche, en arrière, mêmes signes qu'à droite, mais très atlénués et paraissant n'être que la propagation de ceux perçus à droite.

A la base gauche, il persiste de la matité à la percussion. Cependant, la respiration s'entend dans toute l'étendue du poumon et jusqu’à l’extrème base, on perçoit des ràles sibilants.

La toux est très fréquente et donne à la malade d'incessantes nausées sans vomissements toutefois. Elle s'accompagne d’une expecto-

ration abondante de crachats purulents, nummulaires, qui nagent au sein d’un liquide muqueux, très spumeux.

Appareil digestif : Appétit complètement nul et difficulté des digestions.

Pas de signes de dilatation slomacale, pas de coliques intestinales.

Pas de douleurs à la palpation profonde de l'iléon, du cæcum ou du colon. Pas de diarrhée, plutôt constipation. Léger météorisme. Le foie paraît hypertrophié; il dépasse d'environ 4 à 5 travers de doigt le rebord costal. Il n’est pas sensible à la pression. Au cœur, rien à noter. :

Pouls petit, à 120.

Température : oscillations entre 38 et 39 (quelquefois type inverse). Examen radioscopique du 28 octobre 1904 : Au sommet, en avant,

poumon droit gris, sinus costo-diaphraginatique opaque ; à gauche,

sommet gris, sinus libre. En arrière, léger épanchement à la base

droite.

Le cœur est d’un volume moyen.

Ponclion exploratrice. — On retire un verre du liquide citrin, très clair à la base droite. '

Aulopsie du 21 novembre 1904 : Poids des organes : Cœur 250 gr.

Poumons droit: g10 gr.; gauche 980 gr.

Foie 2330 gr.

Reins àäroit: 140 gr.; gauche 140 gr.

Rate 230 cr.

Pas de liquide à gauche. Un demi-litre à droite de liquide trouble avec exsudats très épais, stralifiés, sur les deux feuillets de la poche pleurale postéro-inférieure qui a le volume de deux poings.

Un peu de liquide dans le péritoine, adhérences très marquées des anses intestinales entre elles, périhépatite, disposition en V du colon transverse par adhérences ou brides formées par le grand épiploon, épaissi, dur et raccourci.

Ulcérations peu profondes, à fond blanchätre, à bords plats, de la base de l’épiglotte. Rien aux cordes vocales, ni aux ventricules.

L'utérus est petit, avec des adhérences nombreuses et déjà anciennes des organes voisins, par l'intermédiaire d’un péritoine très épaissi.

L'’ovaire gauche est transformé en une poche kystique du volume d’une petite noix. Le liquide qu'elle contient est jaunâtre, légèrement visqueux. Une fois écoulé, on trouve une face interne revêlue de saillies irrégulières, blanches ou rosées, laissant entre elles peu

d'intervalle. La trompe, de ce côté, est légèrement irrégulière, dis-

tre

tendue par un contenu semi-liquide, qui double son volume et la rend sinueuse.

La trompe droite, au contraire, plus volumineuse que l’autre, encore plus irrégulière et bosselée, a un contenu nettement caséeux.

Cœur. — Pas de péricardite. Aorte très souple. Point d’athérome. Point d’endocardite ancienne ou récente. Cœur plutôt mou.

Reins. — Plusieurs tubercules miliaires dans la substance corticale. Pas de sclérose appréciable. Pas de kyste. La substance corticale parait simplement décolorée.

Rate. — Périsplénite extrèmement marquée. Un peu volumineuse, sans déformation. Parenchyme mou, sans tubercule appréciable.

Foie, — Périhépatite très marquée. Foie très augmenté de volume, déformé, bord mousse. Tout ce qui a de plus typique comme foie gras.

Poumon droit. — Ganglions trachéo-bronchiques volumineux et Caséeux..

Symphise pleurale totale, sauf au niveau de la poche sus-indiquée. Le poumon est diminué de hauteur, à cause de l’atelectasie du lobe inférieur et la disposition très nette en pied d’éléphant. Le lobe supérieur est détruit presque totalement par des cavernes, plutôt de petit calibre, séparées entre elles par du tissu fibreux. Jusqu'à l’extréme base, on trouve une poussée granulique très dense. Nulle part le poumon ne crépite.

Poumon gauche. — Symphise limitée au sommet et au bord postérieur, Au sommet, grosse caverne. Toul le reste du poumon est occupé par une poussée granulique,

Intestin. — Nombreuses ulcérations tuberculeuses au niveau du

cœcum et à la partie terminale de l'intestin grêle.

OBSERVATION XIV (inédite)

(düe à l'obligeance de M. le docteur Bret)

M... El... âgée de 3% ans, entrée le 18 juillet 1904, sortie Ie 4

août 190/.

ave séjour : entrée le 13 août 1904, morte le 1> septembre 1904.

Premier séjour. Diagnostic et résumé: Infiltration bacillaire bilatérale. Lésions prédominantes à gauche. Début il y a 6 mois: hémoptysie,

Père et mère morts très âgés, trois frères ou sœurs morts en bas âge, quatre autres bien portants.

La malade a eu dans son enfance la rougeole et variole bénigne,

Mariée à 23 ans, mari alcoolique, un enfant mort au bout de rois jours, pas de fausses couches.

À 23 ans, névralgie faciale très douloureuse pour laquelle la malade est soignée à l'hôpital pendant 8 jours.

Il ÿ a six mois, la malade commença à tousser et à maigrir assez brusquement. La toux devint bientôt plus fréquente, s’accompagnant de vomissements, en même temps que l’amaigrissement s’accroissait. L’appétit élait néanmoins conservé. ;

Actuellement, toux fréquente, émétisante. La malade ne paraît pas très amaigrie : de quatre kilogs, dit-elle.

Poumon droit; partie supérieure, en avant eten arrière, respiration rude et soufflante, pas de ràles même après les secousses de toux. En arrière, le murmure s'entend dans toute la hauteur ; de plus, depuis l'extrémité interne de la crête de l’omoplate jusqu'à l'extrême base, suivant une ligne continue parallèle à la colonne vertébrale. on perçoit des craquements fins, très confluents; en dehors de cette zône, cà et là, quelques craquements plus discrets.

Poumon gauche: en avant, légère diminution de sonorité sous la clavicule ; en arrière, sonorité un peu diminuée dans la moilié supérieure et dans le tiers inférieur, tympanisme très marqué. A l’extrème sommet, dans les respirations normales, le murmure est rude, sans accompagnement de râles, mais ceux-ci apparaissent avec un caractère de gargouillement dès que la malade tousse. Dans la moitié gauche de l’espace interscapulaire, respiration soufflante, gros craquements humides, très nombreux, En avant, sous la clavicule, craquements humides.

Le début de la maladie remonterait à 6 mois, c’est-à-dire au mois de janvier dernier. Hémoptysie il y a 2 mois. Toux émétisante. L’'appétit est bon. Lenteur de la digestion. Essoufflement après les repas. Parfois vomissements spontanés. Expectoration purulente et abondante.