OBSERVATION LXXVI

(Extrait de la Gazette hebdomadaire de Médecine et de Chirurgie

du 11 Septembre 1902).

TUBERCULOSE PRIMITIVE DE L' UTÉRUS. PÉRITONITE ET LÉSIONS TUBERCULEUSES DIVERSES SECONDAIRES

par M. le Docteur Adenot (de Lyon).

Mile J.S..., âgée de 17 ans, demeurant à Lyon, entréele 18 Seplembre 1N97 dans la salle Sainte Anne à l'Hôtel-Dieu.

Nous étions alors chargé du service en l'absence du professeur Poncet.

Cette jeune fille présente des antécédents héréditaires tuberculeux, son père est mort en effet d'affection pulmonaire suspecte. Sa mère est vivante el bien portanie. Elle aeu quatre frères, dont deux sont morts, l’un de tuberculose pulmonaire, l’autre de là rage.

On ne relève dans les antécédents personnels ancune maladie grave ; elle n'a jamais eu de bronchite, ni d'hémoptysies.

Réglée à 15 ans et demi d'une façon très irrégulière. Au mois de juillet 1897, c'est-à-dire il ÿ à environ deux mois, elle ful prise brusquement de douleurs dans le ventre el dut cesser son (ravail pendant 15 jours et garder le lit pendant les huit premiers jours. Il y a 6 jours, ces mêmes phénomènes douloureux se montrèrent soudain avec une intensité plus grande, elle se remit au Hit.

La douleur se généralisa rapidement à tout l'abdomen elau moment où elle est examinée à l'hôpital, les malaises douloureux ne prédominen£t pas d'un côté ou de l’autre du ventre. La douleur est généralisée, sourde, tolérable.

La palpalion ne parail pas exagérer beaucoup la douleur, mais l'examen est diflicile, car les muscles de la paroi abdominale se défendent énergiquement.

H n'existe ni vomissements, ni nausées ; anorexie profonde. Diarrhée habituelle depuis plusieurs semaines, remplacée par de la constipation depuis 4 jours.

Amaigrissement considérable, adynamie prononcée. La percussion

dénole une maltilé en damier, à carreaux disséminés irrégulièrement.

I n'y à pas de malilé dans la déclivité des flancs. Sensation nette de flot.

La palpation révèle des masses dures, irrégulières, au niveau des parties males.

Le ventre est uniformément tendu et légèrement augmenté de volume. Les culs de sac vaginaux ne présentent rien de particulier. L'utérus est en posilion normale et indépendant de la masse principale abdominale. Pas de fièvre. Leucorrhée légère.

Le]

Au poumon, légère submatité au sommet droit, Pas de signes évidents de ramollissement,

En résumé, tuberculose péritonéale ascilique. Malgré les signes de cachexie évidente el quelques symptômes pulmonaires, nous pratiquons une laparotomie.

La malade éprouva une notable amélioration à la suite de l’opération, mais la plaie resla fistuleuse et donna lieu ulléricurement à l’écouiement d'un pus très fétide au point qu'on soupçonna une communication de l'intestin avecle foyer purulent.

La tuberculose pulmonaire augmenta graduellement el l’état sénéral devint de plus en plus mauvais.

Mort le 4 novembre 1897, environ deux mois aprôs l'opération,

L'aulopsie fut pratiquée par M. Ie Professeur Tripier et le Docteur Paviol, agrégé, qui nous ont communiqué obligeamment les renseignements suivants auxquels celle observalion emprunte son principal intérêl :

Sujet très amaigri, avec ventre déprimé el ouverture fistuleuse permellant d'introduire un doigt sur la ligne médiane, à peu près à égale distance de l'ombilic et du pubis.

En ouvrant Ja cavilé abdominale, on constate d’abord des adhérences du grand épiploon à la paroi antérieure sur la ligne médiane et à la masse intestinale sous-jacente, mais surloul aux organes centenus dans le petit bassin, du côté gauche où il forme une grosse bride dont l'extrémité inférieure est absolument adhérente à la paroi antéricure el supérieure de la cavité pelvienne du côlé gauche.

Les anses inteslinales sont modérément distendues bien qu’elles

soignt plus on moins adhérentes les unes aux autres, ainsi qu'aux

AG

organes voisins par de minces tractus fibreux très irrégulièrement disposés. Les adhérences deviennent beaucoup plus nombreuses el plus résistantes au niveau du pelit bassin. Mais en outre on voit que l'ouverture antérieure aboutit à un trajel fistuleux irrégulier qui s'étend en bas et en avant de chaque côté avec prédominance bien plus accusée du côlé gauche.

Les parois de ce trajet fistulenx sont constituées par des anses intestinales agglutinées dont la surface présente à ce niveau un exsudat purulent avec des grumcaux caséeux. Les anses inteslinales qui limitent cc clapier irrégulier sont intimement adhérentes les unes aux autres. Mais on arrive à les détacher les unes après les autres | en constatant qu'aucune ne communique avec le foyer purulent,.

Plus on pénètre dans les parties profondes de l’excavation et plus on trouve les anses intestinales adhérentes entre elles et aux organes génitaux refoulés en avant et en bas. En outre on trouve immédiatement en arrière de l’utérus, au centre de Vexcavalion, une masse du volume du poing constiluée par un liquide séreux contenu dans une néomembrane mince qui lui donne l'aspect gélatiniforme, Une incision permet l'écoulement de ce liquide. He

Il est très difficile d'isoler les organes génitaux en raison de leur adhérence d’une part avec les anses intestinales et d'autre part avec les parois antéro-latérales de l’excavation. Toutefois on s'aperçoit bientôt qu'ils sont le siège de lésions importantes surtout au niveau des annexes du côté gauche. À

La trompe gauche, en effet, forme un cordon du volume du petit doigt, à paroi épaisse, replié sur lui-même avec oblitération du pavillon. En outre, immédiatement au dessous de la trompe et du bord gauche de l’utérus, se trouve une masse arrondie, aplatie d'avant en arrière, du volume d'une grosse montre et de consistance pàteuse, occupant la place de l'ovaire entre les feuillets du ligament large épaissis et adhérents à la partie inférieure. Uue incision faite sur cetté masse montre qu'elle est constituée par une substance caséeuse semi-liquide ayant pour parois les feuillets du ligament large épaissi. On ne trouve plus aucune trace de l'ovaire. On rencontre seulement dans le voisinage des ganglions caséeux au sein d’un tissu conjonctif sclérosé.

On incise aussi la trompe qui se trouve immédiatement au-dessus

fete

de l’abcès caséeux et on voit que sa cavité distendue contient une matière jaunâtre, caséeuse, qui infiltre aussi sa muqueuse, tandis que les parties externes du conduit sont épaissies et évidemment sclérosées.

Du côté droit, les parois de la trompe sont un peu épaissies avec oblitération du pavillon, mais sans lésions caséeuses appréciables. Im possible de trouver l'ovaire au sein d’un tissu sclérosé qui se trouve à ce niveau et auquel adhèrent plusieurs glanglions présentant des tubercules caséeux.

Utérus : Le corps est porté contre le pubis un peu à droite de la ligne médiane, Il offre à la palpation une consistance un peu molle, comme pâäteuse. Le col est presque effacé, se continuant pour ainsi. dire avec la paroi vaginale dont il ne se distingue que par un léger. bourrelet échancré sur les parties latérales, ce qui indique vraisemblablement une grossesse antérieure (?). On pénètre très facilement dans la cavité utérine qui semble plutôt agrandie. Après avoir fait une incision sur loute la hauteur de l’organe et transversalement sur le fond, on constate que toute la muqueuse du corps de l’utérus est infiltrée de matières caséeuses dont une partie en outre est libre dans la cavité. Cette matière pénètre la muqueuse un peu irrégulièrement, c’est-àdire plus ou moins profondément dans le tissu musculaire qui ne forme qu’une couche mince de 5 millimètres d'épaisseur environ. La surface interne de la muqueuse forme de légères saillies irrégulières lui donnant un aspect granuleux, jaunâtre, assez faible, en raison de son infiltration évidente par des tubercules caséeux. On dirait une large ulcération caséeuse occupant toute la surface interne du corps de l'utérus.

Le col n’est pas absolument indemne. La muqueuse à une teinte rouge foncé sur laquelle se détachent une petite ulcération jaunâtre, lenticulaire et quelques taches jaunâtre ponctiformes,

On prend pour l'examen histologique une portion de cette dernière | partie où les lésions paraissent, à leur début, afin de les comparer avec celles provenant du corps de l'organe. Au moyen d’une sonde cannelée, on peut pénétrer de l'utérus dans la trompe gauche et, au, moyen d’une incision, voir que les lésions de la muqueuse du corps de l'utérus se continuent avec celles de la muqueuse de la trompe gauche, tandis qu'on ne peut pas pénétrer de l'utérus dans la

trompe droite qui du reste n'offre pas d'altération caséeuse. Nous n'avons pas pu constaler de communication entre la trompe gauche, atteinte de salpingite tuberculeuse et l’abcès caséeux sous-jacent.

Nous avons trouvé des ganglions avec des tubercules caséeux, non seulement dans la cavité pelvienne, mais aussi dans le mésentère, surtout près dela colonne vertébrale où l’on er trouveplusieursagglomérés du volume d’un pois à uneamande, au sein d’un tissu fibreux plus ou moins dense et sous la forme de petits amas caséeux arrondis correspondants ayant subi cette transformation. Deux outrois mème renferment aussi des concrétions calcaires.

Le foie volumineux et gras pèse 1700 grammes. Il est relié à la masse intestinale par des adhérences fibreuses assez minces, semblables à la plupart de celles qui unissent les masses intestinales entre elles et ne présentant pas la moindre trace de tubercules.

La face supérieure de l’organe est reliée à la face inférieure du diaphragme par des adhérences de même nature, mais plus courtes et plus denses. Dans certains points (en haut et en arrière), le foie est mème si complètement soudé au diaphragme qu'il faut une dissection attentive pour les séparer. Sur les coupes, le foie est exanguë et manifestement graisseux, sans tubercules appréciables à l'œil au.

La rate est également soudée au diaphragme et offre quelques adhérences läches avec le tube digestif. Son tissu est mou, cependant assez résistant, mais aussi sans tubercules apparents. — Poids, 200 grammes.

Les reins offrent un tissu rougeàtre, sans lésions manifestes. Le rein droit pèse 160 grammes, le rein gauche 170 grammes.

Les capsules surrénales de consistance un peu fermes ne présentént pas de tubercules.

Tube digestif sans lésions, sauf deux taches ardoiïsées dans le gros inteslin.

®Vessie normale sauf un aspect congestionné de la muqueuse. Système pulmonaire. — Symphise complète de la plèvre droite. De même que le diaphragme adhère intimement au foie, il adhère aussi à la base du poumon droit dont on ne peut le détacher que par

nus dissection minultieuse.