TRADUCTION TEXTUELLE
E. $. âgé de 40 ans, négociant, n’a eu aucun membre de sa famille atteint de maladie cutanée, père mort de pneumonie à 70 ans, mère du choléra, 2 frères morts, 3 sœurs vivantes et d’un âge fort avancé. — Quant à lui, il a eu des convulsions, dans l'enfance, mais aussi loin que remontent ses souvenirs, il n’a jamais été malade. Matelot pendant 6 ou 7 ans, il a abandonné cet état en 1867; depuis sa jeunesse il souffre d’un écoulement d'oreilles, il a eu? blennorrhagies mais nie toute autre affection vénérienne.
En 1871 il aeules ganglions des aisselles, des deux côtés du cou, des aimes et des coudes qui ont augmenté de volume. Mais il affirme de la façon la plus catégorique que ni à cette époque ni plus tard il ait eu des manifestations syphilitiques. En 1874 pour faire disparaitre ses adénopathies qui pourtant ne provoquaient ni gêne ni douleur, de lui-même il prit de l’iodure de potassium et du sirop de salsepareille. Ces médicaments n’eurent aucune influence sur le volume des ganglions. Après avoir fait cette médication pendant quelques mois, le malade remarqua sur la face un petit nombre d’élevures qui une fois disparues laissèrent à leur place de petites taches brunes. Il croit pouvoir affirmer qu'une des petites masses qu'il porte actuellement sur la paupière supérieure et une autre qui se trouve à l'union de l'aile gauche du nez avec la joue, ne se déve-
loppèrent sur les taches brunâtres qui succédèrent aux élevures mentionnées plus haut. Ces petits points pigmentés augmentèrent en nombre, mais autant qu'il peut se souvenir, ils ne débutèrent pas de la mème façon, mais apparurent, au contraire tout d'abord sous la forme de taches rouges-brunâtres comme elles se présentent aujourd’hui.
En 1876 quand l’éruption de la face eut acquis un développement assez considérable, le malade vit un médecin qui diagnostiqua une affection syphilitique et le soumit au traitement mixte énergique pendant 7 mois, mais sans résultat ni sur l'affection cutanée ni sur l’engorgement ganglionnaire. Aussi en 1877, le malade alla aux sources chaudes de l’Arkansas sans succès.
Quoiqu'il en soit, il est très affirmatif sur ce fait, que l’augmentation de volume des ganglions lymphatiques à précédé l’éruption de presque 4 ans, ajoutons qu’il s’est marié en 1878 et qu'il est père de 2 enfants très bien portants.
Etat actuel. — Le malade a été vu par le D' Hardaway pour la première fois il y a 2 ans, et son affection n'a subi aucune modification jusqu'aulsecond examen (?22jmars 1882) ; depuis cette époque il est constamment resté sous l'observation du D'Hardaway qui expose ainsi cette histoire clinique.
Le malade est un homme bien musclé, de 5 pieds 6 1/2 pouces cheveux et barbe blonds, bon appétit, organes en bon état. A l’examen, les ganglions lymphatiques de l’aine ont des volumes variables depuis la grosseur d'un pois à celle d’une noisette ; les ganglions épitrochléens sont visibles à l'œil, ceux du cou sont moins volumineux qu'autrefois mais mobiles et indolents ; le malade est certain que cet engorgement a précédé de plusieurs mois les lésions cutanées, et à part les ganglions qui, suivant lui, sont moins volumineux, les autres pendant une période de 10 ans environ n'ont subi aucune modification. Hardaway confirme ces assertions au moins en ce qui concerne ces deux dernières années.
La peau du malade, sauf dans les régions affectées est tout à
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fait normale, ses fonctions sont intactes. Les lésions cutanées siègent sur le front, sur la paupière supérieure droite, sur les joues, dans la barbe, sur le menton, en avant sur les parties latérales et en arrière du cou, sur les genoux, les cous-de-pied. Leur nombre égale à peu près 31, elles varient comme dimension d’un pois à 2 pouces de long sur { pouce de large. Les placards les plus grands siègent sur la face et le cou, les taches les plus petites sur les genoux et iles pieds, mais aussi on en trouve sur les premières de ces régions ; leur forme générale est ovalaire, la coloration présente deux teintes ou variétés, c'est par. hasard qu’à un des examens on a observé que le centre était rosé et les bords orangés. Les petites taches sont orangées dans leur totalité, les divisions entre les bords et le centre ne s'étant pas encore faits. Sur les grands placards on voit le centre traversé en tous sens par des vaisseaux sanguins, Mails chose curieuse, ces vaisseaux ne s’avancent pas jusqu'aux bords orangés mais sont brusquement interrompus et rigoureusement limités à la partie rosée de la lésion. Les petites taches ne sont pas pourvues de vaisseaux. Nulle part sur la peau, sauf aux points signalés on ne voit de télangiectasie. Sur les petites tâches l’épiderme paraît légèrement fendillé, les bords orangés des grands placards présentent jusqu’à un certain point le même aspect, mais leur centre à un revêtement épidermique parfaifaitement lisse. Les bords orangés des lésions de la face font une saillie appréciable, tandis que leur centre est déprimé, rien de semblable pour les petits placards. Les grandes lésions situées sur la nuque ont une surface uniforme, le centre et les bords existent bien mais ceux-ci ne font aucune saillie, et les centres n'offrent pas la moindre trace d’atrophie, il est vrai que ces lésions du cou sont moins anciennes que celles de la face. Les bords orangés aux points où ils sont le plus développés présentent une largeur d'environ un tiers de pouce.
En pinçant la peau entre les doigts, on sent nettement qu'on a affaire à une infiltration qui occupe toute l'épaisseur de la peau, mais les tumeurs les plus épaisses se déplacent libre-
ment, ue donnént aucune sensation de sclérose, sont au contraire plus ou moins compressibles.
Les lésions du front subissent incontestablement une régression progressive, car les centres sont nettement amincis sur le sourcil droit, siège de la lésion la plus avancée, la circonférence extérieure saillante et pigmentée, est encore bien déve loppée mais une bonne partie. du centre a repris la coloration normale de la peau, et on ne voit pas de vaisseaux pénétrant dans cette portion atrophiée.iSur la tempe gauche,dans les cheveux, une lésion ancienne a également subi un certain degré de régression, le centre est très pâle et mince, tandis que le bord est divisé en trois segments qui sont considérablement infiltrés. Là où les lésions pénètrent dans la barbe elles ne paraissent pas empêcher l’accroissement des cheveux. La sécrétion sudorale ne se fait pas aussi bien sur les parties malades que sur les parties saines, pourtant elle n’y fait pas complètement défaut.
La maladie ne donne lieu à aucun autre symptôme ni subjectif ni objectif, pas d’altération de la sensibilité sur les tumeurs.
En mars on fit l’excision de toute l’épaisseur de la peau au niveau d’un des plus grands placards de la nuque sur une étendue d’un demi-pouce. La plaie fut réunie par 3 points de suture et guérit rapidement par première intention. î
Pour terminer l’histoire clinique de ce cas, Hardaway appelle l'attention sur les points suivants : 1° l'existence des ganglions lympathiques hypertrophiés qui ont précédé de longtemps l’apparition des lésions cutanées ; 2la localisation de la maladie d’abord sur la face, puis quelques années après seulement sur les autres régions et en dernier lieu sur les membres inférieurs ; 3° le mode d'évolution des lésions. Elles se montrèrent tôut d'abord sous forme des petites tâches orangées ; à un degré plus avancé, placards considérables, faisant une saillie uniforme, à centre rouge très vasculaire, à bords étendus et pigmentés ; puis dépression et amincissement, finalement ré-
gression du centre avec disparition des vaisseaux sou ef segmentation des bords.
L'examen histologique, pratiqué par le D' Heitzmann (de New-York) sur une portion de tumeur excisée en mars, a fourni les résultats suivants :
La surface de la coupe est unie, et présente des points intacts La couche épithéliale est considérablement amincie et ne comprend que trois ou quatre couches d’épithélium eubique et une seule couche d'épithélium cylindrique, sans pigmentation bien marquée. Les papilles sont les unes intactes, les autres aplaties, quelques-unes même complètement détruites. Tes vaisseaux sanguins de la couche papillaire sont gorgés de sang.
Le tissu conjonctif de la couche papillaire et de la portion contiguë du derme est normal, assez lâche et ne renferme pas de faisceaux enchevêtrés.
Le néoplasme débute immédiatement au-dessous de la couche papillaire et se présente sous la forme de noyaux globuleux, entourés de tissu fibreux relativement dense. Près de la surface externe ces noyaux sont petits, mais ils deviennent de plus en plus considérables à mesure qu’on se rapproche du tissu souscutané, où leur diamètre est de 5 à 6 fois plus grand que celui des tumeurs les plus superficielles. Tous ces noyaux sont constitués par des amas de cellules embryonnaires de forme et de volume variables, et séparées les unes des autres par une couche munie de substance cimentaire. Les cellules sont les unes petites, globuleuses et homogènes, les autres dépourvues de noyau mais à granulations considérables ; d'autres enfin sont grandes, finement granuleuses et renferment un noyau bien distinct. En aucun point elles ne présentent les dimensions ou la forme polvédrique de l’épithélium. Les noyaux les plus superficiels renferment en assez grand nombre de myéloplaxes ou corps multinucléés, lesquels se rencontrent également, mélangés à des cellules embryonnaires dans les noyaux de plus grandes dimensions.
Les parties les plus inférieures des tumeurs, celles qui se
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rapprochent le plus de l’hypoderme, présentent une grande quantité de pigment brun foncé. Les granulations pigmentaires sont accumulées surtout dans l’intérieur des cellules, mais on en rencontre également dans le tissu conjonctif interstitiel.
Les follicules pileux sont normaux. Le tissu cellulaire souscutané présente les cellules adipeuses habituelles, inaltérées. Dans le tissu conjonctif très délicat qui sépare les cellules adipeuses, on voit par ci par là des amas pigmentaires étoilés.
Les tumeurs de cette nature représentent cette variété que Billroth a le premier décrite sous le nom de sarcome alvéolaire et que Heitzmann appelle myélome alvéolaire. Cette tumeur était au début d’une malignité peu accentuée, puisque les noyaux les plus superficiels et sans contredit les plus anciens sont peu développés et que le tissu conjonctif interstilel est peu abondant. En progressant, elle prit un caractère de malignité de : plus en plus considérable, attendu que les noyaux considérables, ceux qui avoisinent l’hypoderme et sont remplis de matière pigmentaire, représentent le type le plus grave de myélome, c'est-à-dire le myélome alvéolaire mélanique, dont le pronostic est, on le sait, de la dernière gravité.
Ce malade est revu par le D' Hardaway le 7 décembre 1882. L'état général est resté excellent. Quant aux tumeurs cutanées, elles n’ont subi d'autre modification que celle qui résulte du traitement. Ce dernier consiste dans l’électrolyse appliquée principalement au centre des taches (partie renfermant les vaisseaux dilatés). En ces points on retrouve de très belles cicatrices lisses. :
En 1883, le D' Hardaway revoit le malade et le trouve dans l’état suivant : La santé générale n’a subi aucun changement notable depuis un an et demi. Le malade est peut-être un peu plus jaune et plus maigre; mais ce fait pourrait tenir à d’autres causes.
Les tumeurs sarcomateuses ont augmenté de nombre et d'étendue. Les placards du front, isolés en 1882, sont maintenant complètement réunis, les vaisseaux sont encore visibles
aux mêmes points. La tumeur du sourcil droit, dont le centre avait repris l'apparence normale, grâce à une régression du processus morbide, présente de nouveau le même aspect que les autres lésions. La pigmentation ‘des diverses tumeurs n’est pas devenue plus foncée.
De nombreuses tumeurs nouvelles se sont montrées surtout sur la face dorsale des mains et des pieds; aucune sur le tronc.
