globules rouges
Traitement institué : Solution arsénicale. Vin de quinquina. L'état général restant satisfaisant, au commencement du
mois d'octobre le malade demande à sortir de l'hôpital pour aller dans sa famille, promettant de revenir si son état s'aggravait. Quand il part, bien qu'il soit pâle, amaigri, et assez faible, il a de l'appétit et ne présente aucun trouble viscéral, il peut aller dans son département de Meurthe-et-Moselle.
Au bout d’un mois ilrevient dans un état très grave; c’est à peine s’il peut marcher. L’amaigrissement et l'affaiblissement ont augmenté rapidement et sont très marqués. Il est trèsoppressé et se plaint d'une douleur dans le côté gauche. La déglutition est difficile, l’appétit a presque totalement disparu, la diarrhée est continue. Voici quel est l’état de ses viscères et les modifications que l’on constate au niveau des tumeurs de la peau :
12 novembre 1885. — Examen des organes thoraciques : En arrière et à gauche submatité dans la moitié inférieure.
A l’auscultation on entend des râles sous-crépitants à la partie moyenne et un souffle pleurétique à la base. Rien à droite.
Le cœur est sain.
Le ventre n’est pas douloureux; le malade à de la diarrhée, mais il n’a jamais eu de selles sanguinolentes.
La gêne de la déglutition est due à la tuméfaction de la luette qui est violacée, grisâtre; sur sa partie moyenne on voit une nodosité noirâtre grosse comme une lentille.
D’autres nodosités, semblables à celle-et, se trouvent sur le pilier antérieur droit, sur les piliers antérieur et postérieur gauche; enfin on en voit 2 ou 3 sur la paroi postérieure des pharynx.
L’épulis de la gencive supérieure droite n’a pas augmenté de volume.
La face présente un aspect vraiment remarquable.
Sur le teint d’une pâleur excessive se voient trois grands placards situés l’un sur le front, les deux autres sur les joues. Il existe de plus des ecchymoses rouges sous-conjonctivales.
Le placard du front s'étend jusqu'àla racine du nez et aux ré-
gions sourcillières; un espace de peau saine de deux centimètres le sépare de la bordure antérieure des cheveux. 11 est d’une coloration violacée et peu à peu s'éteint en petites traïînées bleuâtres vers la peau normale. A la palpation, on constait que ce placard est surélevé d'un centimètre au-dessus des parties voisines ; ilest mamelonné, infiltré et peut être soulevé comme un disque cartilagineux au niveau de l’aponévrose frontale. Il n'est nullement douloureux.
Sur les joues, dans toute leur partie antérieure, et principalement au niveau du centre, on trouve un placard noirâtre, épaissi, infiltré, mamelonné et saillant. La coloration va en diminuant du centre et la périphérie.
Au niveau de la lèvre supérieure, en relevant la moustache on voit 4 ou 5 petits nodules de la grosseur d’un pois, violacés, saillants et siégeant vers le point de jonction de la peau et de la muqueuse. Au menton et dans le sillon mentolabial, les nobules sont moins saillants, un peu affaissés et bleuâtres.
Ainsi donc à la face, au niveau des joues et du front, les divers nodosités se sont réunies en placard, ont pris une coloration plus foncée, et leur aspect tranche nettement sur la pâleur des parties saines telles que le nez, les régions malaires et temporales.
Les ecchymoses sous-conjonctivales sont d'un rouge vif, étendues à toute la partie inférieure du globe de l'œil.
Les poils de la barbe sont abondants et ne présentent aucune altération, pas plus que les sourcils.
Dans le cuir chevelu on sent les quelques nodosités que l'on a constatées au début, leur saillie à peine sensible, Les cheveux sont épais et ne s'arrachent pas facilement.
Rien sur les oreilles qui sont fort décolorées.
Sur le cou, sur le tronc etles membres, on est frappé par la disparition à peu près complète de toutes les tumeurs. À leur place on trouve une tache peu infiltrée, d’une couleur moins foncée, brunâtre ou violacée, et, aux points où existaient les plus petites tumeurs, simplement jaune, grisâtre. Au ni-
veau des plus grosses qui sont toutes intra-dermiques et dont la consistance est flasque, la peau est plissée, ridée, comme flétrie. — Cet affaissement, cette disparition des tumeurs et des nodosités est plus prononcée sur les membres inférieurs et le tronc que sur les membres supérieurs.
Sur le tronc, il n'existe que des taches dont les dimensions varient de celles d'un grain de mil à celles d’une pièce de 20 centimes. Les plus petites ne sont nullementinfiltrées ; les plus grandes présentent seules un épaississement encore notable et une couleur plus sombre.
Sur le cou, la tumeur, grosse comme un œuf de poule, située dans la région latérale droite n’est plus hypodermique ; elle est dermique, la peau est flétrie, ridée à sa surface, sa coloration est violacée; elle est plus étalée que saillante.
Sur les bras et les épaules, les grosses tumeurs ont subi le même affaissement qui est surtout manifeste pour la plus volumineuse detoutes, celle qui est située au bras droit, audessus de l’olécrâne ; nous l’avions comparée à un macaron ; ses dimensions dépassent à peine celles d’une pièce de ? fr. Elle est flasque ; la peau à sa surface se plisse facilement comme s’il y avait peu d'infiltration, et à la vue elle est flétrie et ridée. La couleur, au lieu d’être livide, est simplement violacée.
C’est près de cette tumeur que nous avons fait la biopsie; on trouve en ce point une cicatrice déprimée, livide et manifestement infiltrée; c’est une tumeur en récidive qui paraît enchassée dans le derme.
Sur les avant-bras, les tumeurs qui étaient petites ont subi un retrait bien moins considérable que celles qui étaient volumineuses. On les retrouve toutes seulement un peu moins saillantes et d’une coloration jaune verdâtre.
Il n’est apparu aucune tumeur sur les extrémités, ni sur les pieds, ni sur les mains. — Sur les jambes on n’a plus cette sensation si nette de surface rembourrée de tumeurs innombrables, que l’on avait en passant les mains sur les tibias. On ne sent
plus aucun relief. On ne voit que des taches de dimensions 12 25
variables, irrégulières dont le centre est violacé et la périphérie jaune sale, comme une ecchymose presque disparue.
Sur la cuisse gauche, à la partie interne, siège des premières tumeurs, on retrouve à leur place une surface qui n’a plus comme dimensions que celles d’une pièce de un franc. Elles sont à peine surélevées au-dessus des parties voisines ; la peau n’est plus tendue, lisse à leur surface ; elle est ridée, flétrie et d’une couleur violacée mais non livide. Sur la partie antéroexterne de cette cuisse existait une tumeur ayant les dimensions d’une grosse noix; maintenant son aspect est assez curieux : la partie centrale est noirâtre et entourée d’une zône périphérique ayant un demi-centimètre d’étendue, non saiïllante et d’une couleur mal définie, hôrtensia, dans la partie la plus interne, jaune grisâtre, dans la partie la plus externe.
Mais si on constate d’une manière générale,soitl’affaissement, soit la disparition de presque toutes les tumeurs, on trouve en certains points quelques nouvelles nodosités ayant à peine la grosseur d’un pois et siègeant principalement sur la bordure des anciennes grosses tumeurs en partie affaissées.
Ce changement dans l’état local n'empêche pas que l’état général ne soit très grave. Le malade est très affaibli, très amaigri, très anémié. Il ne peut se lever, a de l’œdème du scrotum, mais peu d'œdème péri-malléolaire.
15 novembre.— La diarrhée est arrêtée assez facilement par les opiacés. Un régime tonique est institué. Les ecchymoses sous-conjonctivales n'ont pas augmenté; il ne s’est pas produit d’hémorrhagies par les autres voies. Aussi peu à peu, l’état général s’améliore-t-il; le malade mange un peu. L’épanchement a plutôt diminué qu’augmenté. Pour combattre la tendance aux hémorrhagies, on donne deux fois par jour 7 gouttes de teinture d’'hamammelis virginica.
10 décembre. — Etat général meilleur.
Biopsie d’une partie de la grosse tumeur du coude affaissée et d'un morceau de peau paraissant saine. (Voir l'examen histologique au chapitre : Anatomie pathologique).
15 décembre. — Les plaies sont cicatrisées, mais le malade se plaint de douleurs dans les membres supérieurs.
Ces douleurs sont très manifestes quand on presse les masses musCulairesde l’avant-bras et du bras,les mouvements sont douloureux, on ne constate pourtant aucune, tuméfaction, aucune rougeur au niveau des articulations. Mais c’est surtout les phénomènes de dysphagie sur lesquels le malade attire l'attention, l'appétit est conservé, mais il mange avec la plus grande difficulté. On trouve, en effet, des surfaces ulcérées de chaque côté de laluette, empiétant sur le bord libre du voile du palais ; sur les piliers et les amygdales on voit les petites nodosités de la grosseur d’unpois, d’une couleur violacée qui n'ont pas été atteintes par le processus ulcératif. La paroi postérieure du pharynx présente une ulcération en nappe, recouverte d’un enduit jaunâtre ; autour la muqueuseest rouge et boursouflée. La luette est toujours livide, volumineuse et touche la base de la langue.
Sur la voûte palatine on aperçoit des taches isolées de teinte vineuse.
Sur le corps on constate unenouvelle pullulation des tumeurs qui ont paru soit dans les intervalles de peau saine, soit sur les taches, les macules qui ont succédé aux tumeurs qui ont disparu. De plus, on aperçoit sur la partie supérieure de la poitrine un grand nombre de taches purpuriques rouges, cette coloration les fait nettement distinguer de la couleur violacée que présentent les nodosités et les plaques infiltrées. De nouvelles hémorrhagies se sont faites sur les conjonctives, à leur niveau on aperçoit des ecchymoses sous-conjonctivales comme il y a deux mois.
L’auscultation fait constater que l’épanchement pleural gauche à disparu. — Rien au cœur ; le ventre est douloureux à la pression du niveau de la rate, la palpation et la percussion sont pénibles, et font constater que le volume de la rate a sensiblement augmenté.
23 décembre. — Nouvelle numération des globules :
globules rouges. 2,542,000.
globules blancs. 2,914
On voit que de nombreux globules rouges sont déformés.
La situation du malade est toujours grave, il à de la fièvre, une température élevée, 40° 1e soir.Son alimentation est difficile. L'aspect qu'il présente est vraiment singulier. Toute la face a une coloration livide, les plaques du front et des joues se sont étendues, on sent à leur niveau des infiltrations, des surfaces mamelonnées et à leur périphérie existent des taches purpuriques rouges ou des nodosités de différents volumes d’une coloration violacée. Les ecchymoses sous-conjonctivales contribuent à donner au masque facial un caractère particulier ; la lèvre supérieure est volumineuse, comme rembourrée vers son bord inférieur par de nombreux noyaux, sur le nez ou sur les oreilles on n’en trouve aucun. — La peau en ces régions est pâle, cireuse, comme elle apparaît chez un individu qui aurait eu des hémorrhagies abondantes. Les poils de la barbe et les cheveux ne tombent pas, quoiqu'il se soit développé de nom= breuses petites nodosités dans ces régions. Les douleurs dans les membres supérieurs ont disparu sans traitement, la rate est moins sensible à la pression, aussi peut-on constater son énorme volume. Elle occupe tout le côté droit de la cavité abdominale : elle est distante en haut d’un travers de doigt du creux épigastrique et de ce point on suit son bord interne qui est situé à deux centimètres en dehors de l’ombilic ; en bas elle n’est séparée de la crète iliaque que par un intervalle de deux travers de doigt. À son niveau onne constate aucune nodosité. Le volume du foie paraît normal.
Les ulcérations buccales et pharyngées sont dans le même état, mais sur la voûte palatine on voit une plaque d'infiltration à peine saillante de couleur livide qui occupe presque toute la région.
L’épulis de la gencive supérieure est absolument stationnaire.
5 janvier. — L’aggravation dans les phénomènes généraux et locaux continue, les taches purpuriques sont confluentes à la partie supérieure de la poitrine, des nodosités nouvelles se montrentsurtoutsurle cou et les membres supérieurs et phénomène singulier, les tumeurs de date plus ancienne continuent à s'affaisser. De plus, on constate de la tuméfaction articulaire et péri-articulaire au niveau du coude gauche qui est très douloureux ; dans les genoux, les poignets, on constate des douleurs, mais pas de gonflement ; comme traitement, M. Hallopeau donne 4 gr. de salicylate de soude.
6 janvier. — Les phénomènes du côté des articulations sont moins accusés, la tuméfaction du coude à diminué, mais la température est toujours très élevée 40°9 le soir {voir la courbe). En outre, le malade attire l’attention sur un petit nodule qui s’est montré sur la face conjonctivale de la paupière inférieure droite.
8 janvier. — Les douleurs articulaires ont disparu, mais le malade présente un état typhoïde bien caractérisé, il a de la diarrhée, il est agité, la langue et les lèvres sont fuligineuses, il a eu du délire dans la nuit et la température s’est élevée à 410 — La terminaison fatale est imminente.
Le malade meurt le 9 janvier après avoir été la veille très agité, avoir eu de la diarrhée et un délire continu. La température à été de 41° {voir la courbe).
Autopsie. — 25 h. après la mort. 10 janvier 1886.
L'aspect du cadavre mérite d’être signalé. La face surtout est notablement modifiée : au lieu de ces larges plaques violacées, livides, qui occupaient le front et les joues en totalité, on voit simplement des tâches ou de petits nodules qui sont rouges au lieu d’être d'un brun noirâtre. Sur le corps ce changement de coloration est aussi manifeste, la surface cutanée est parsemée soit de macules brunâtres ou siégeaient les premières tumeurs, soit de tâches de différentes dimensions où existaient les plaques d'infiltration et les tâches de purpura,
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soit enfin de nodosités. Plusieurs de celles-ci, ainsi que des fragments de peau paraissant saine et de macules ont été enlevées immédiatement près la mort pour être examinées histologiquement. On a excisé aussi les nodosités et les ulcérations siégeant sur la luette et les piliers.
Pour pratiquer l'examen microscopique des différents organes, on les enlève tous en bloc depuis ceux contenus dans la cavité buccale jusqu’à ceux du bassin.
Cela fait, on constate que la luette à une coloration noirâtre, elle est tuméfiée, indurée au toucher, infiltrée par la néoplasie.
Dans la fossette sus-amygdalienne gauche on trouve un masse du volume d’une noisette composée de plusieurs nodosités agglomérées, d'une couleur violacée présentant dans la moitié de sa surface une ulcération de la grandeur d’une pièce de vingt centimes, assez profonde et recouverte d’un détritus jaunâtre assez dur et adhérent (probablement escarrification d’une production néoplasique). Du côté droit, exulcération de l’amygdale et ulcération de la fossette sus-amygdalienne recouverte d’un enduit blanchâtre. Les follicules et la base de la langue paraissent augmentés de volume, ils ont la grosseur d’un petit pois.
Il n'y a aucune tumeur développée dans la langue. En sectionnant le voile du palais on trouve immédiatement au-dessus de laluette,;une nodosité du volume d'un gros pois. Sur la paroi postérieure du pharynx, on voit un certain nombre de nodules saillants et violacés de la grosseur d’une lentille à un noyau de cerise ; dans l'épaisseur de la muqueuse un d’eux est exulcéré.
Dans toute sa moitié droite le bord supérieur de l’épiglotte estinfiltréet ulcéré. Cette ulcération allongée transversalement, présente sur son fond un détritus blanc-jaunâtre.
Sur la muqueuse trachéale un certain nombre de petites plaques infiltrées de la dimension d’un grain de chènevis, existent dans l’intervalledes anneaux cartilagineux et présententune
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direction transversale ; quelques-unes occupent toute l’épaisseur de la paroi. Les glanglions péri-trachéaux sont tuméfiés et noirs ; il en est de même des ganglions situés au hile des poumons. (le malade était employé au chemin de fer de l'Est et travaillait sur la voie). Sur toute l'étendue de la muqueuse bronchique on ne trouve pas de nodosités.
La surface des poumons est parsemée : 1° de taches à peine saillantes noires, recouvertes de la plèvre viscérale, du volume d’un grain de chènevis à une lentille, elles sont fermes au toucher; 2° d’une quantité considérable de points noirâtres formant des traînées, de la grosseur d’un grain de millet, on en trouve .de semblables à la coupe du parenchyme pulmonaire.
Léger degré de congestion aux deux bases.
Pas de péricardite, rien au cœur.
Rate. Poids 1310 gr.; elle est uniformément tuméfiée, mesure 0,25° dans le sens vertical et 0,16 dans le sens transversal. Sur sa coloration violacée normale tranchent des surfaces blanchâtres ou rose-saumonées, quelques-unes nettement limitées,
- arrondies, leur étendue varie de deux à quatre travers de doigts, Au niveau du bord interne, une de ces surfaces blanchâtres correspond manifestement à un infarctus; il paraît en être de même des autres. Elles sont toutes entourées d’une zone fortement pigmentée; sur une coupe leur forme est habituellement triangulaire à base tournée vers la périphérie. Nulle part on ne trouve de nodosités comme à la peau.
Foie. Poids 2,600 grammes, il est normal et ne présente aucune tumeur.
Reins. Sur le gauche on voit à la surface et sur lextrémité supérieure une quantité de petites taches de la grosseur d’un grain de mil à une lentille qui ont une coloration rouge plus foncée que celle du parenchyme rénal; sur une coupe, on constate que cette coloration s'étend à une profondeur d’un demi-centimètre de façon à fournir un triangle à base périphé rique, on retrouve donc la forme d’infarctus.
Intestins. La partie inférieure de l'intestin grêle présente
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une rougeur diffuse sans ulcérations, sans tumeurs. Dans le côlon au niveau de sa portion ascendante on trouve une quantité de petites saillies jaunâtres, du volume d’un grain de chènevis, d'autres atteignent la dimension d’une pièce de vingt centimes, une partie d’entre elles sont exulcérées, d’autres ulcérées assez profondément, le fond de l’ulcère est recouvert d'un détritus pultacé. Ces lésions se rencontrent dans toute l'étendue du côlon.
Dans le rectum,les saïllies sont plus nombreuses, toutes exulcérées, disposées suivant la direction des plis normaux de l’intest.in Une de ces saillies présente une ulcération de un centimètre de diamètre, son fond est grisâtre et entouré d'un rebord saillant et violacé, d'autres à côté présentent des ulcérations de la grosseur d’un grain de millet.
Les ganglions mésentériques sont augmentés de volume noirâtres. Les ganglions axillaires et inguinaux verticaux sont une coloration rouge, sont fermes et ont le volume d’un haricot à une petite amande.
Vessie et prostate normales.
Le cerveau et la moelle sont également sains.
L'articulation du coude gauche, quipendant la vie, avait été le siège de tuméfaction et de douleur est ouverte et on ne constate aucune lésion des surfaces articulaires.
Les os sont sains.
Dans le muscle droit antérieur de la cuisse, à sa partie moyenne, on trouve une petite nodosité de la grosseur d’un noyau de cerise.
