C. Procédé à deux lambeaux

Deux lambeaux angulaires i 1“ arec les incisions en T simple.

Procédé de lient (1). Ce chirurgien avait cru devoir commencer par l’incision verticale de White pratiquée près de la clavicule; mais, trouvant la plaie trop étroite, il coupa transversalement le deltoïde au niveau de ses insertions de manière à former unT qui lui permit dedisséquer deux lambeaux triangulaires, l’un externe, l’autre interne, et d’arriver facilement sur l’article.

(1) Philosophical fra/is., l. XllI , p. 539; î77 i.

Avec les liietsious en jt renversé.

Procédé 'de Bromfield (1).

Les incisions qui limitent les lambeaux rappellent assez bien la forme d’une ancre.

(i) Veijieau, Médecine opératoire , loc. cit.

Î860. — Péan.

D. Procédé à iin lambeau etlà une incision.

Procédé de Bnzavrîès\\).

Ainsi que Bent, Buzaîriès renaarque que Tincîsion longitudinale de White ne fournît pas dans tous les cas une ouverture suffisante. A cette incision , il en ajoute deux autres qui , de l’extrémité supérieure de la première, se portent en avant sous la clavicule, en arrière sous Facromion, de telle sorte que la plaie tréfide offre la forme d’un Y. Le résultat donne un petit lambeau supérieur sous le sommet duquel est prolongée l’incision de White.

Parmi tous ces procédés, il s’agit maintenant de faire un choix , et de dire quels sont ceux qui servent le mieux les indications.

Et d’abord, établissons que beaucoup de ces procédés, inventés pour les cas de traumatisme, ne doivent jamais être appliqués à la Scapulalgie. Dans les fractures comminutives en effet, surtout quand elles son!, compliquées de plaie, de luxation, d’issue des fragments, on ne peut cà l’avance imposer un procédé. La seule loi générale con -

(1) Joiirn. des connais^, médic., t. lî, p. i0\), série.

siste à choisir, comme d’inspiration, i’opéraüon qui, dauo le cas particulier, isolera le mieux la tête de l’humérus , tout en ménageant le plus les parties molles. Pour la Scapulalgie, au contraire, si variées et si profondes Ique soient les altérations, les conditions ne sont pas tellement différentes à chacun des cas qui se présentent, qu’on ne puisse par prévision discuter le manuel opératoire.

Pour ces raisons, nous grouperons, avec les auteurs classiques, tous les procédés de Résection autour de deux méthodes pi incipales : les méthodes ou procédés de nécessité, les méthodes ou procédés d’élection.

Cette première élimination faite, nous établirons pour ce qui reste un critérium sévère.

Des procédés réservés à la Scapulalgie, ceux que nous adopterons devront satisfaire à toutes les indications qui suivent :

Pratiquer une ouverture suffisante pour découvrir facilement les parties dures qu’il faut extraire ;

2° Multiplier le moins possible les incisions ;

3° Ménager les fibres du deltoïde et des muscles de la couche profonde ;

4° Eviter la section des vaisseaux artériels et des nerfs ;

5° Se garder d’enlever la capsule, ainsi que le conseille Guthrie, car le membre aura d’autant plus les chances de retrouver la force et la fixité qu’il y aura plus de tissus fibreux conservés;

6° Rejeter les lambeaux allongés à base étroite, qui exposent à la gangrène et à une rétraction considérable;

7° Choisir les lambeaux et les incisions qui favorisent le mieux l’affrontement exact des lèvres de la solution de continuité et la réunion immédiate ;

8® Faciliter l’écoulement du pus.

Certes, voilà de nombreuses conditions : un ensemble et des détails qu’un premier inventeur devait avoir vde la peine à embrasser. Or la complication même du problème nous explique la multiplicité des procédés. Aux questions simples, en effet, tout le monde répond

de la même manière, et il n’y a ni rivalité ni concurrence -, quand, au contraire, les difficultés s’accumulent, chaque inventeur en résout sa part : heureux celui qui, à la fois et sans en laisser échapper une, triomphe de toutes. C’est, comme nous l’avons dit, à ce point de vue que nous allons maintenant nous placer pour juger la valeur des divers procédés proposés pour la section des parties molles.

Le procédé de White, qui consiste dans une simple incision verticale externe, est séduisant au premier abord et a été adopté, comme nous l’avons vu, par un grand nombre de chirurgiens. Ceux qui l’ont préconisé font valoir en sa faveur qu’un très-petit nombre de faisceaux deltoïdiens sont compromis par une incision parallèle à leurs fibres. Cette incision serait en effet très-avantageuse si , attaquant les tissus profonds de la face postéro-externe du moignon de l’épaule, elle ne divisait pas les vaisseaux et les nerfs circonflexes. Si faible que soit l’hémorrhagie due à la section de l’artère, elle a ses inconvénients ; et quant à la section du nerf, elle entraîne nécessairement la paralysie, l’atrophie de tous les faisceaux deltoïdiens antérieurs à la section. Or l’atrophie deltoïdienne est d’autant plus à redouter que la nutrition du muscle est déjà grandement compromise par l’affection elle-même.

Baudens est l’un des partisans de l’incision simple ; mais il nous semble qu’il en sacrifie tout le bénéfice en faisant dans l’épaisseur du muscle des débridements latéraux.

Les procédés de MM. Robert et Malgaigne, qui portent l’incision à la partie antérieure de l’épaule, sont bien préférables, car ils évitent en partie le reproche que nous avons formulé plus haut ; mais la longueur de l’incision devra être telle que tout le faisceau antérieur du deltoïde sera soustrait à l’innervation et voué à la dégénérescence adipeuse. A ces procédés on a voulu encore objecter que le couteau serait plongé du premier coup dans le voisinage des gros troncs artériels et nerveux : si cette circonstance ne peut arrêter la main d’un bon chirurgien, elle mérite cependant d’être signalée.

Tels ne sont point tous les motifs qui ont conduit à rejeter le

procédé de White. Le célèbre inventeur de la Résection scapulohumérale avait à peine fait connaître le résultat de sa découverte, que déjà Bent se voyait forcé d’agrandir la plaie et de tailler deuK lambeaux pour achever l’opération. Triste ressource, car du même coup le deltoïde était à peu près complètement sacrifié.

Plus tard, Buzairiès, esprit méthodique, qui comprit très-bien les avfintages et aussi les inconvénients de l’incision de White, fut conduit, malgré d’excellents raisonnements, à un résultat non moins fâcheux. Si bien qu’il arriva que le plus grand nombre des chirurgiens reconnurent insuffisante la simple incision dans les cas où les extrémités osseuses et les parties molles sont tuméfiées, déformées par l’inflammation.

De là tous les procédés à lambeaux que nous avons fait connaître. Pour ne parler que des auteurs qui proposent un lambeau unique , il nous faut rejeter d’abord l’opinion de ceux qui le taillent au moyen de trois, quatre, et même de cinq incisions, et qui détruisent à plaisir la couche musculaire superficielle : n’est-il pas plus simple de le former d’un seul coup, si cela satisfait d’ailleurs aux indications que nous avons posées?

Le procédé de Morel promettait d’être satisfaisant. Il le serait en effet, si ce chirurgien avait cherché à éviter les artères et les nerfs circonflexes en portant moins bas son incision curviligne.

Désireux de se mettre à l’abri de toute objection , persuadé que la conservation du deltoïde était le but que le chirurgien devait poursuivre, M. Nélaton estima que l’incision curviligne serait le plus sûr moyen, à la condition qu’elle fût pratiquée au-dessus des vaisseaux et nerfs circonflexes : il comprit que la section du faisceau moyen ou acromial du muscle était suffisante pour mettre à nu la tête de l’humérus et la cavité glénoïde elle-même s’il était nécessaire. Il y a plus : dès 1836, observant que la portion du deltoïde comprise au-dessus de l’incision était vouée à l’atrophie et à la transformation fibreuse, il posa en principe que l’incision de la couche musculaire superficielle doit être portée le plus près pos-

sible de ses iasertioüs acromiales; non-seulement les faisceaux antérieurs et postérieurs du deltoïde n’auront pas été lésés, mais encore la presque totalité du faisceau moyen aura été respectée et contribuera pour sa part à restituer au muscle ses importantes fonctions.

Restait à se demander si la sanie purulente trouverait à l’une des extrémités de la plaie un écoulement facile , surtout pendant les premiers jours, temps où elle est très-abondante. M. Nélaton imagina d’utiliser au besoin une des fistules les plus déclives, et d’en maintenir la dilatation pendant le' temps nécessaire à la cicatrisation.

Trois opérations semblables ont été pratiquées depuis cette époque par notre savant maître , et chez ces malades , que nous avons pu revoir après plusieurs années, les résultats ont dépassé l’attente. Nous donnerons plus loin l’observation de celui qui a été opéré sous nos yeux, il y a plus de deux ans, pendant notre internat à rhôpital des Cliniques.

Parmi les procédés qui sont postérieurs à celui de M. Nélaton , celui dé M. Stromeyer s’en rapproche le plus. L’incision oblique proposée nous semble, comme bien d’autres, propre à léser par son extrémité inférieure les vaisseaux et les nerfs circonflexes.

Lorsque le lambeau deltoïdien est taillé , il s’agit de détacher cîrculairement les insertions trochantériennes des muscles de la couche profonde, et de faire saillir par la plaie la tête humérale. Il est bien démontré que l’incision simple, lors même que l’on en fait écarter les lèvres (suivant le conseil de l^rrey), ne permet pas, aussi bien que l’ouverture obtenue par un lambeau, d’achever ce temps de l’opération.

Est-il nécessaire de conserver la portion intra-capsulaire du tendon du biceps, suivant le précepte de MM. Langenbeck etStromeyer? Faut-il dans ce but fendre la gaine, ouvrir la capsule, disséquer le tendon, afin de l’écarter ? Que celte précaution soit bonne dans les plaies récentes par armes à feu, qui ont respecté ce long tendon du

biceps , c’est notre avis ; mais la recommandation nous semble de moindre importance dans la Scapulalgie, en raison des altérations qui envahissent les tissus fibreux articulaires.

§ II. — Excisiou fies parties dures.

Lorsque les extrémités osfi«uses sont à nu et que l’articulation est largement ouverte, le chirurgien exécute le second temps de l’opération. Ici plusieurs conditions peuvent se présenter et modifier la conduite à tenir : ou bien la tète de l’humérus est seule malade ; dans ce cas, elle doit être seule emportée ; ou bien la cavité glénoïde est également affectée, et alors la rugination , l’abrasion , la cautérisation de la cupule, suffiront si l’altération est superficielle , tandis que l’ablation complète sera nécessaire si la carie ou la nécrose s’étendent jusqu’au col; ou bien enfin l’acromion et l’apophyse coracoïdes sont elles-mêmes érodées, et en présence de cette nouvelle complication, il faut avoir recours soit à la gouge, soit au ciseau.

Or la science ne possède qu’une seule observation dans laquelle la carie s’était étendue à ces apophyses. II n’en est pas de même de la tête humérale et de l’angle glénoïdien; ce sont ces dernières parties qui sont détruites le plus souvent, ce sont elles qui exigent le secours de l’homme de l’art. Pour les réséquer, le manuel opératoire a subi différentes modifications qui se rattachent soit à l’une, soit à l’autre des extrémités articulaires; nous allons les étudier successivement.

1“ Excision de la tête de l’humérus.

White conseille d’ouvrir l’articulation, et de scier le tissu osseux audessous de la portion altérée, en ayant soin de protéger les parties molles par l’interposition d’une plaque de bois, d’ivoire ou de carton, qui les mette à l’abri du contact de l’instrument.

Moreau et d’autres chirurgiens pensent qu’il serait plus facile de scier l’humérus avant de détacher les tendons qui recouvrent la capsule et s’insèrent aux tubérosités trochantériennes; ils craignent que, ces tendons divisés , l’épiphyse soit trop mobile et fuie sous l’instrument.

Vidal (1) prétend même que la mobilité de la tête humérale nuit tellement à la sûreté et à la rapidité de l’opération, qu’il est indis- *pensable, au moment de scier, de fixer l’humérus sur deux points; c’est-à‘-dire qu’un tire-fond sera implanté dans l’épiphyse, et servira de point d’appui résistant , pendant qu’un aide maintiendra solidement le corps de l’os. Le tissu osseux, carié ou nécrosé, pouvant être assez friable pour que le tire-fond cède aux tractions, Vidal conseille de chosir un instrument dont le pas de vis soit trèsaccusé ; il estime d’ailleurs que le tire-fond peut servir à reconnaître jusqu’où s’étend le mal. M. Chassaignac (2) se sert de l’instrument de Vidal , mais avant d’ouvrir l’articulation.

Les conseils de Moreau et de Vidal témoignent de la difficulté qu’éprouvait l’opérateur, gêné par les parties molles , à diriger la scie à main, difficulté qui devait être grande, surtout quand on pratiquait une simple incision parallèle aux fibres du deltoïde. De nos jours, grâce à l’emploi de la scie à chaîne, les précautions cidessus conseillées nous semblent superflues.

Nous ne parlerons ici que pour mémoire du conseil de Roux (3), qui , pour obtenir une sorte de tête qui pût s’accommoder à la cavité glénoïde, proposait de retrancher l’extrémité humérale par une section courbe. N’oubliait-il pas que l’os du bras et le scapulurn ne se touchent plus après l’opération ?

(1) Vidal (de Cassis), Annales de la chir.franç. et étrang., t. II, p. 220; 1844.

(2) Gazette méd. de\Paris, 1847, p. 470.

(3) Revue niéd.j t. IV, p. 389; 1835.

2® Excision du col de l’omoplate.

Tous ceux qui, depuis Moreau, ont écrit que l’angle du scapulum doit être emporté dans les cas de carie , répètent, d’après lui, qu’il faut la gouge et le maillet pour exécuter ce temps de l’opération. Or, si l’on considère que l’os est profondément situé , qu’il est d’autant plus mobile que les muscles qui le fixent sommeillent dans l’ivresse anesthésique, et qu’enfin ces instruments n’agissent qu’au moyen de chocs et de fortes pressions , on est forcé d’avouer que leur emploi laisse beaucoup à désirer. Pour ces raisons, M. Nélaton s’est servi d’une pince incisive, analogue soit à une tenaille ordinaire dont les mors seraient tranchants, soit à l’instrument appelé Iricoise du maréchal; armé de cette pince, il étreint les deux faces du scapulum au niveau de la portion qu’il veut exciser : d’un seul coup, il retranche la partie malade, et laisse à nu une surface osseuse, nette et saine, d’autant plus rétrécie que la section a porté sur un point très-étroit du col de l’omoplate. Promptitude et sûreté d’exécution , tels sont les avantages qui assurent à cet instrument la supériorité sur la gouge et le maillet.

Pour couper les os, M. Ferguson (1) emploie des cisailles dont l’une des lames est concave et l’autre convexe. Le malade chez lequel il mit en usage cet instrument, dans le cas de Résection scapulo-humérale , a guéri; mais nous ne pouvons , à notre regret , donner la figure de cet instrument, que nous n’avons pas eu nous-même entre les mains.

Nous ne devons pas terminer ce qui a trait à la section des os, sans

(1) The Lancet, t. T, p. 211 ; 1855.

1860. — Pf^an.

parler d’une dernière question qui , à juste titre , depuis les expériences de M. Flourens sur la reproduction des os par le périoste, a captivé l’attention de plusieurs chirurgiens. Est-il ou non nécessaire de conserver cette membrane fibreuse? Baudens et quelques opérateurs en France, Textor, Wagner et Sleilin , en Allemagne, Larghi (1) en Italie, se rangent à celte opinion; ils pensent que le périoste reproduira une partie de l’os excisé, et rendra au membre sa longueur primitive. Quoi qu’il en soit, nous né connaissons aucun chirurgien qui ait mis entièrement ce projet à exécution sur l’homme. Pour constater la réalité de ce travail réparateur, pour le suivre au besoin dans toutes ses phases, nous nous proposions de commencer une série d’expériences sur les animaux supérieurs, quand nous fûmes arrêtés dans nos recherches par la lecture des travaux de Wagner, travaux qui nous paraissent offrir toutes les garanties désirables.

Comme nous l’avons vu, des vivisections de Wagner il semble résulter qu’il y a tout avantage à conserver ce qui reste d’une membrane douée de propriétés régénératrices aussi importantes. Pour cela, il convient de fendre du même coup et le périoste et la capsule sur deux points opposés ; de détacher les lambeaux tuméfiés, perforés, en partie décollés par l’inflammation ; de les replier enfin vers les plaies osseuses qu’on vient de faire.

PRÉCAUTIONS PRÉLIMINAIRES A L’OPÉRATIOiN. - SOINS