II. ANALYSE DES SYMPTOMES

Dans la description générale que nous venons de faire des symptômes de la sclérose en plaques disséminées dans ses deux formes, spinale et cérébro-spinale, nous avons vu que cette affection débutait tantôt par un affaiblissement brusque ou progressif des membres inférieurs, tantôt par des phénomènes cérébraux.

Nous trouvons, en effet, dans le premier cas de Valentiner, que le malade éprouva tout à coup de la parésie du mouvement et du sentiment; un autre (deuxième cas

de Valentiner) est pris subitement, à la suite d'un refroi^ dissement, au passage d'un ruisseau, de faiblesse dans le membre inférieur droit. Une autre fois, nous notons une perte du mouvement dans le membre inférieur gauche, au point de faire tomber la malade, et la marche devint impossible. Nous trouvons signalé le même phénomène après une chute, une longue course. L'affection, dans un cas, a débuté brusquement encore, consécutivement à une grossesse; enfin une malade en ressentit les premières atteintes dans le cours delà conception.

D'autres fois, les premiers symptômes de la sclérose en plaques sont précédés d'une attaque apoplectiforme, avec ou sans perte de connaissance, d'une héuiiplégie passagère, de céphalalgie, de vertiges survenant du jour au lendemain et entravant la progression.

Mais, dans la majorité des cas, l'invasion des symptômes de la sclérose, se fait d'une manière lente et graduelle, s'annonce par un sentiment de pesanteur et d'engourdissement, par des fourmillements, par une faiblesse croissante dans l'un des membres inférieurs ou dans les deux.

Cette parésie peut occuper un seul membre inférieur, le gauche, par exemple, s'étendre au membre supérieur du même côté, il y a alors hémiplégie ; ou bien gagner le membre inférieur droit. Mais d'ordinaire, les membres supérieurs sont pris consécutivement. Cet affaiblissement pouvant exister seul est quelquefois précédé ou accompagné de fourmillements à la plante des pieds, aux jambes, d'élancements, d'engourdissement. A ces fourmillements se substitue dans quelques circonstan-

ces, un sentiment de fatigue au moindre mouvement. Une malade trouvait ses jambes froides, engourdies, sans jamais y avoir senti de douleurs ni d'élancements. Dans un autre cas, en même temps qu'un sentiment de pesanteur et d'engourdissement dans les membres inférieurs, le malade (le docteur Pennock) ressentait une sensation comparable à cèlle d'une bande serrée autour de la jambe, dans une étendue de trois. ou quatre pouces.

Nous avons vu cette parésie s'accroître peu à peu, progressivement, soit sans rémission, soit avec des moments d'arrêt; au bout d'un temps variable, la marche devient déplus en plus pénible; les malades sont exposés à tomber à la moindre secousse, et quelquefois même, sans qu'un obstacle puisse être considéré comme la cause de cette chute ; celle-ci peut être due à un autre ordre de causes : à un état vertigineux, à des troubles delà vue. Nous y reviendrons plus loin. Les malades ont alors besoin d'un appui, d'une canne ; ils sont encore capables de se traîner pendant quelque temps, de faire quelques pas en s'appuyant contre les murs, en s'aidant des meubles, d'une chaise qu'ils poussent devant eux. Mais la paralysie finit par devenir complète, et ils sont obligés de garder le lit.

Tremblement. — Nous arrivons à un symptôme qui est d'une importance capitale, car c'est vers lui que convergent tous les autres 'phénomènes que nous venons de pàsser en revue : nous voulons parler du tremblement. Il imprime à la maladie une allure toute spéciale, et s'il ajoute aux infirmités du malade, en revanche il sert beaucoup à fixer le diagnostic. Nous allons l'étudier dans

son époque d'apparition, ses causes, son siège, son intensité, son étendue, sa durée.

a. Époque d'apparition. — Elle est très-variable : dans un cas, le tremblement s'est manifesté trois mois après le début, huit mois dans un autre, quinze mois dans un troisième ; nous l'avons trouvé signalé un et six ans après Tapparition des premiers symptômes. Il est difficile de fixer l'époque précisa à laquelle paraît le tremblement, d'une part, parce que, ne se montrant que dans les mouvements d'une certaine étendue, il a pu échapper à l'observation pendant une certaine période, et, d'autre part, parce que l'attention n'avait pas été jusqu'à ce jour suffisamment attirée sur ce point.

b. Causes. — Elles diffèrent beaucoup; toutefois, disons-le de suite, le caractère fondamental du tremblement dans la sclérose en plaques, est de n'apparaître jamais à rètat de repos et de ne se montrer qu'au m,oment où le malade exécute un mouvement voulu ou cherche à l'exécuter. Ce tremblement n'est donc pas permanent; s'il est des cas, en effet, où il est facilement perçu en raison de sa grande intensité, il en est d'autres où il est à peine apparent et doit être recherché avec un certain soin. Si, par exemple, le malade est forcé de garder le lit, il faut provoquer les mouvements des membres, l'inviter à faire des mouvements d'une certaine amplitude, — à porter la main à sa tête, à boire, — pour que le phénomène apparaisse dans toute sa netteté. Il en est de même lorsqu'on fait lever le malade ; on constate alors une série d'oscillations caractéristiques, et si la parésie n'est pas encore très-avancée, la progression est possible, mais

elle est titubante. De même que nous avons vu plus haut les chutes être dues soit à l'affaiblissement des membres inférieurs, soit aux vertiges et aux troubles de la vue, de même nous pouvons établir ici une semblable distinction et reconnaître pour causes de la titubation, soit les vertiges, soit le tremblement qui agite les membres inférieurs et à lui seul, suffit très-bien à expliquer la marche chancelante. Le malade, en effet, secoué par des oscillations en divers sens, peut à chaque instant perdre l'équilibre et tomber en avant ou en arrière -, l'occlusion des yeux ne paraît pas modifier le phénomène. La titubation peut encore être due aussi en partie aux vertiges qui contribuent singulièrement à modifier la marche ou à la diplopie qui occasionne souvent par elle-même une sorte de vertige.

Le tremblement ne se manifeste pas seulement sous l'influence de mouvements d'une certaine étendue, il se produit encore quand le malade est en proie à une vive émotion, quand on lui adresse une question inattendue, à la présence d'une personne étrangère, du médecin qui l'interroge.

c. Siège, — Nous venons de voir le tremblement envahir, soit l'un des membres inférieurs, soit les deux en même temps, et gagner ensuite les membres supérieurs; mais il finit par atteindre aussi la tête, les yeux, la langue.

De même que pour les membres, le tremblement de la tête se manifeste sous l'influence des mouvements, des émotions. Quelquefois même, si l'on ne renouvelle minutieusement l'examen, il passe inaperçu, ou parce

qu'il est temporaire, ou bien parce que certaines conditions nécessaires pour en constater la réalité, ont été négligées. C'est ainsi que chez quelques malades on ne le découvre que lorsque la malade, étant assise, on lui ordonne de faire le simulacre de boire. A un degré plus prononcé, on voit la tête trembler sitôt qu'elle abandonne l'oreiller. Lorsqu'on faisait asseoir la malade Carpentier, la tête était agitée d'un tremblement qui s'accroissait encore quand on lui faisait porter un objet quelconque à la bouche. (Obs. V, page 52.)

Le globe oculaire est agité de mouvements oscillatoires assez prononcés pour rendre impossible la lecture, pour empêcher l'examen ophthalmoscopique ; ce nystagmus généralement estbinoloculaire ; dans un cas pourtant, nous l'avons trouvé mono-oculaire.

La langue sortie de la bouche est agitée aussi de petits mouvements par suite la parole offre-t-elle certaines particularités, il y a de la lenteur, de la difficulté dans l'articulation des mots ; plus tard les troublesdeviennent plus accentués, il y a du bégaiement et la parole devient de plus en plus inintelligible.

d. Intensité. — Quelquefois très-considérable, le tremblement est, par contre, si peu intense qu'au début il a été méconnu; nous avons noté ce fait plus haut; le plus souvent, il est modéré, composé de petites secousses rhythmiques, ne modifiant pas le mouvement général du membre, mais modifiant seulement le temps pendant lequel il s'accomplit.

(1) Ces mouvements ne sont en rien comparables aux mouvements fibrillaires que l'on observe dans l'atrophie musculaire progressive..

e. Étendue. — Dans quelques cas le tremblement est général, mais le plus communément il se borne aux parties du corps qui entrent en jeu, par exemple, aux bras quand le malade veut saisir un objet, — aux jambes quand il les soulève ou veut marcher, -- à la tête quand celle-ci n'est plus soutenue. Le nystagmus, lorsque le malade s'anime, ou veut fixer un objet, devient encore plus apparent.

f. Durée. — Elle est très-variable : le tremblement s'efface aux périodes ultimes, quand les membres sont devenus à peu près immobiles par suite des contractures. — Dans l'observation de Zenker, bien que recueillie à une époque oti les connaissances cliniques sur la sclérose en plaques disséminées étaient encore très-obscures, on trouve notés des détails importants sur le tremblement, sur la déambulation.