OBSERVATION XVII

SCLÉROSE EN PLAQUES DISSÉMINÉES (FORME CÉRÉBRO-SPINALE

Affaiblissement des extrémités inférieures. — Tremblement survenant pendant l'exécution des mouvements. — Tendance à cou-

rir - Embarras de la parole. - Mort par pnenmonie - Plaques multiples de sclérose des divers centres nerveux. (Com- muniquée par M. Charcot) (1).

Marie-Elisabeth L..., célibataire, M ans, domestique, en Belgique, entre à l'infirmerie de la Salpêtrière, le 22 août 1863. Pere mort à l'âge de 68 ans, hydropique; mère morte à 52 ans; il lui reste des sœurs* qui se portent bien. - Elle-même n a jamais eu aucune maladie; ses règles ont commencé à 13 ans et demi, cessaient alors pendant six mois, mais sont depuis cette époque jusqu'aujourd'hui parfaitement régulières quoique peu abondantes.

Le début de son affection actuelle remonte à six ans. La malade avait alors 35 ans. Elle s'aperçut qu'après une course faite de Montmartre à la Bastille, elle commençait à aller de travers comme quelqu'un en état d'ivresse. Deux ou trois mois après, le tremblement a commencé, surtout du côté gauche, dans le bras aussi bien que dans la jambe. C'était dans l'hiver, et cela ne l'empêcha pas de continuer jusqu'au mois d'août. Elle quitta alors sa place et séjourna

six mois dans son pays.

En revenant, la malade reprit de nouveau son service pendant deux ans, de février 1860 h 1862, et suivit pendant ce temps un traitement qui consistait en sous-carbonate de fer, bains sulfureux, mais sans aucun effet. Le tremblement devenait toujours plus fort et elle commençait à courir. En même temps ses forces diminuaient, il lui devenait impossible de faire une longue course. — Le tremblement de la têle commençait maintenant à se manifester.

16 juin 1865. — La malade est aujourd'hui dans l'impossibilité de marcher. — Assise dans un fauteuil, elle tient son tronc courbé, la tête penchée en avant; ses réponses sont clairei et nettes, sa mémoire est intacte; aucun de ses sens n'a éprouvé d'altération. Mais l'articulation des paroles devient très-difficile depuis deux mois, de sorte que l'on a quelquefois de la peine à la comprendre. — Si la tête est appuyée, les mains soutenues, aucun tremblement n'est vi-

(1) Empruntée à la thèse de M. Ordenstein.

sible. Mais du moment ciu^elle veut prendre c,uelque chose du mo -ent seul.„c.u qu'on la fait parler pendant^ue que i^^, ,

mamfe teK Un phénomène singulier chez cette malade est encore

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vo r d portés à

voir dans ces mouvements les traces de l'ancienne propulsion h coûpas de céphalalgie; le sommeil est bon.

la vue est encore dans un assez Lon état, la malade est capable de lue en fermant l'œil droit, qui est le moins affaibli. Nystagmus tres-prononcé. Actuellement la malade se plaint de douleurs de tête avec lourdeur après le repas j c'est surtout à ce moment que se montrent les troubles de la vue. Douleurs eu ceinture, pas de douleurs dans les membres. Douleurs de reins. Quelques étourdissements et vertiges. Intelligence parfaitement saine. Parole un peu lente, mais claire et bien articulée. Rien dans la poitrine, ni au cœur Appétit un peu diminué. Constipation habituelle. Cependant la malade peut aller à la selle sans lavement. Tantôt rétention d'nrine tantôt urines involontaires. Menstruation régulière, jusqu'à son entrée a la Salpêtrière; depuis, elle est moins abondante et d'une durée moindre.

Aucun tremblement n'existe à Nlat de repos, mais il se montre quand on a fait exécuter des viouvements à la malade. On la fait écrire, et les lettres qu'elle trace en témoignent suffisamment.

2k juin. — On commence le traitement par le nitrate d'argent : deux pilules de 0,01 par jour.

26 juin. — Elle se plaint que les pilules lui ont produit de l'agitation et des étourdissements.

28 juin. — Les étourdissements qui avaient encore augmenté la veille cessent aujourd'hui.

30 juin. — A eu des crampes trcs-doulourcuses dans les jambes celte nuit; ce matin, elle se trouve dans son état ordinaire.

2a juillet. — A eu des secousses très-fortes dans les jambes, la nuit et le matin.

2 juillet. — La malade trouve qu'elle va mieux à la selle. Le tremblement n'est pas modifié, l'écriture est toujours aussi mauvaise. Le pincement de la peau du pied détermine des mouvements réflexes très-prononcés dans toute l'étendue du membre inférieur qui est agité d'un soubresaut. On prescrit quatre pilules.

9 août 1865. — La malade a continué à prendre quatre pilules. Elle n'éprouve plus guère de soubresauts dans les membres inférieurs quand elle a pris ces pilules. Il y a, sous plusieurs rapports, une amélioration évidente. On voit d'abord [que l'écriture est moins mauvaise. La malade avoue moins trembler. Elle garde à présentses urines. Son lit est encore mouillé cependant quelquefois; elle est moins constipée et ne fait plus au lit, a mieux la sensation du besoin d'aller; embarras de la parole un peu diminué, moins de tremblemént des mains. Ainsi, elle a acquis :

1° Quelques mouvements du pied droit, adduction, abduction ; plie un peu le genou, mais ne peut pas encore détacher son talon du lit ;

2° Quelques mouvements de latéralité du pied gauche, lesquels n'existaient pas du tout; ne peut aucunement mouvoir le genou gauche ;

3° Par le chatouillement de la plante du pied droit, mouvements réflexes convulsifs dans toute l'étendue du membre. Exagération convulsive (sorte de tremblement) de tous les mouvements qu'elle exécute spontanément. A gauche, quelques mouvements réflexes des muscles de la jambe et du pied. Ces mouvements réflexes à droite et à gauche se prolongent un peu après l'excitation. La malade dit être plus sensible quand on la chatouille. Pas de liseret argenlique.

Dans une note, ajoutée de souvenir par M. Charcot, nous trouvons encore les indications suivantes, qui résument très-bien son état et ajoutent des renseignements sur une époque plus avancée de l'affection.

Elle était prise de tremblement des mains lorsqu'elle voulait s'en servir, et aussi de la tête, lorsqu'elle voulait se lever sur son séant ; voulait-elle s'assoir sur son lit, elle tremblait mauifestemeat de toute

la partie supérieure du corps ; mais, en dehors de cela, pas de tremblement. Un peu d'embarras de la parole, dû évidemment à la angue; elle scandait les mots, mais aucune trace d'aphémie- intelligence parfaite. - En général amaigrie; les membres le sont aussi mais pas d'une manière extrême. Ils ne sont pas flasques, ils ne retombent pas quand on les soulève. Il y a une certaine tonicité dans les muscles qui fait que, pour fléchir les membres, on éprouve une certame résistance (peu accusée) ; mais on ne peut pas dire qu'il y ait en réalité contracture. - En somme, les deux membres inférieurs sont dans l'extension, les pieds étendus sur les jambes, et un peu de résistance à la flexion. - Dans les bras, incertitude comme choréiforme des mouvements, mais pas de roideur, pas de contracture.

Dans l'intelligence, un peu de stupeur habituelle et comme d'hébétement. Sensibilité parfaitement intacte ; le froid, le chaud, etc., sont très-bien perçus. — Faibles mouvements spontanés d'un des pieds, doigts des pieds, mais voilà tout; en dehors de cela, elle est impuissante. Pas de mouvements réflexes par le chatouillement de la plante des pieds. Pas de strabisme; œil un peu hagard. — Enfln, dans les derniers temps, les jambes étaient roides d'une manière constante, et surtout la droite. Elle ne pouvait tenter un mouvement de la tête, pour boire par exemple, sans que survînt un tremblement de tout le corps. Elle ne pouvait plus se servir des mains à cause de ce tremblement.

Le traitement par le nitrate d'argent avait amené une amélioration, mais qui n'était que passagère. A la fin du mois d'avril, elle est atteinte d'une pleurésie à droite dont elle se remet encore. Mais au mois de juin, une eschare énorme se produit au sacrum; la malade s'affaiblit progressivement et succombe le 17 juin 1806,

Autopsie. — Cœur petit, sans altération, pas de tubercules pulmonaires, rien d'apparent dans les autres organes.

Cerveau. Rien aux méninges cérébrales, rien à la substance grise des circonvolutions. Mais on trouve des plaques comme cicatricielles, grises, de sclérose, des parois ventriculaires qui, en quelques points, ontun centimètre d'épaisseur. Ou trouve une coloration noire,

couleur de sépia, des plexus choroïdes, des ventricules et aussi du quatrième ventricule, mais pas des méninges (produit par le nitrate d'argent) ; peut-être un peu de sclérose des parties centrales du nerf optique.

Protubérance. Deux plaques de sclérose des deux côtés de la ligne médiane, vérifiées par le microscope ; des corps granuleux sur les vaisseaux. D'autres se trouvent sur les pyramides antérieures, trois tellement rapprochées sur l'olive gauche que celle-ci a disparu. L'hypoglosse à gauche et le moteur oculaire externe du même côté ont paru un peu altérés, les autres nerfs de la base ne présentent aucune modification.

Moelle. Les renflements, en général, sont effacés ; et quant à la sclérose, on peut la dire générale sur les cordons anléro-laiéraux. En certains points de la région cervico-brachiale, tous les cordons sont pris; un peu plus bas, les cordons antérieurs et postérieurs se dégagent en partie au moins; plus bas, à la région du dos, les cordons se dégagent de plus en plus, et enfin, à la région lombaire, il n'y a plus que les cordons latéraux qui soient pris d'une manière inégale. Aussi la sclérose, en avant à peu près générale, ne porte sur les cordons postérieurs que de place en place et atteint son plus haut développement sur les cordons latéraux. — Il y a très-peu de signes de méningite spinale; cependant, en bas et en arrière, dans la région lombaire, on trouve des plaques blanches. ~ Les racines antérieures ont paru saines en général, çà et là quelquesunes grises ; racines postérieures en général petites, çà et là quelques, unes grises.

Les troubles céphaliques peuvent exister dans les deux affections, mais ils présentent des différences trèstranchées : Dans la sclérose, ils consistent en des troubles passagers delavue,dela diplopie, de l'embarras de la parole, de la céphalalgie, surtout en des vertiges ; ce dernier phénomène, si fréquent dans la sclérose en plaques, est presque tout-à-fait étranger à l'ataxie ; —

dans celle-ci, en revanche, on observe un affaiblissement de la vue, une amblyopie ou une amaurose plus ou moins complète, temporaire d'abord, devenant, plus tard, permanente ; d'autres fois, il y a une paralysie des nerfs moteurs oculaires communs, alors chute de la paupière supérieure, strabisme externe, dilatation de la pupille, ou de l'oculaire externe et dans ce cas, strabisme interne ; cette paralysie transitoire chez les uns., est définitive chez les autres.

— Longtemps mélangée dans une même deseripiiou avec la paralysie agitante, la sclérose offre des lésions anatomiques qui lui sont propres, et un ensemble symptomatique qui, malgré la ressemblance de certains phénomènes communs à ces deux affections, peut facilement les faire distinguer.

La sclérose en plaques présente un substrattim anatomiqne qui est caractéristique, tandis que les lésions dans la paralysie agitante ne sont pas appréciables à l'œil nu. Les cas décrits sous le nom de paralysie agitante et dans lesquels des lésions avaient été signalées^ doivent être rapportés soit à la sclérose, soit à d'autres affections des centres nerveux, la véritable lésion de cette maladie étant encore à trouver (1).

Comparons maintenant les symptômes que l'on observe dans ces deux maladies. Le début présente quelques analogies : nous trouvons dans l'une et l'autre, de l'engourdissement, des fourmillements dans les membres

(!) Voir clans la Gaz<ette cbs hôpitaux, la leçon de M. Charcot sur la paralysie agitante (1809, 29 avril cl 25 mai).

peridànt Uti temps variable. Dans la paralysie agitante, le déb'ut est souvent brusque, ef la i^aladie s'accentue ^ai* le tremblement; dans la sclérose, le début est d'ordinaire graduel et le tremblement succède toujours à la parésie.

Le caractère fondamental du tremblement, dans la sclérose en plaques, est de n'apparaître que dans les mouvements intentionnels : au repos, on ne remarque rien de particulier, mais sitôt que le malade, spontanément ou obéissant à l'ordre qu'on lui donne, veut exécuter un mouvement, aussitôt ce symptôme paraît avec netteté. Tl commence par les membres inférieurs, gagne les supérieurs et la tête. Le globe oculaire est agité de mouvements oscillatoires en divers sens {mjstagmus), symptôme important, car il est consigné dans toutes lesobservatioilS recueillies dans ces derniers temps. La langue, elle-même, offre des phénomènes semblables, ce qui impose à la parole un Caractère spécial : le malade zézaie, scande ses mots.

Dans la paralysie agitante, le tremblement commence ordinairement par l'un des membres soit supérieurs, soit inférieurs et s'étend ultérieurement ; il peut arriver quelquefois que la'tendance à trembler soit généralisée d'emblée, mais le plus souvent, elle ne le devient qu'au bout d'un temps plus ou moins long : h malade tre^ble alors incessamment; le sommeille chloroforme font cesser le tremblement; il en est de même quand on change le membre de place pouï* le faire reposer sur un plan solide, mais dans ce cas, la trémulalion reparaît 10 à 20 secondes après. Enfin, si on observe parfois un tremblement de

la langue, bien différent d'ailleurs de celui qui se voit dans la sclérose en plaques, jamais on rCa noté de nystagmus.

Dans les deux affections, une émotion morale, un effort physique (marche, préhension) augmentent le tremblement.

Si, dans la sclérose en plaques, la parésie des membres inférieurs est incomplète, le malade a une marche incertaine, titubante : la titubation peut bien s'expliquer par le tremblement seul qui imprime aux membres des secousses en divers sens.

Dans la paralysie agitante, le malade marche lentement d'abord, puis, après quelques pas, il se met à courir comme si telle était son intention. Les genoux fléchis, le Ironc penché en avant, les bras appuyés sur le ventre ou sur les lombes; la progression est sautillante, précipitée, et le malade perdant l'équilibre à chaque instant, est obligé de courir après son centre de gravité qui lui échappe constamment (Trousseau.) D'autres fois, il y a une tendance au recul.

Après plusieurs années, on voit dans la paralysie agitante, les diverses parties du corps prendre des altitudes spéciales : c'est surtout à la main que l'on constate une déformation caractéristique simulant celle du rhumatisme articulaire chronique primitif décrite par M. Charcot. « Au premier degré, les doigts allongés, fléchis sur « le métacarpe el rapprochés du pouce, ont l'attitude « qu'a la main, lorsqu'elle lient une plume ou prend une « prise de tabac. Peu à peu, celte tendance augmentant, « les premières phalanges des quatre doigts se rappro-

« chent du pouce el de la paume de la main et se trouvent « à la fin complètement infléchies dans celle dernière. « Les deuxièmes phalanges, par contre, se trouvent « dans un état d'hyperextension permanente sur les pre- « mières et les troisièmes, enfin, dans un léger degré « de flexion sur les secondes. » (Ordenstein, thèse.)

Dans la sclérose en plaques, la contracture amène aussi une attitude spéciale, mais, elle est bien différente de celle que nous venons de signaler. Dans les membres supérieurs c'est, en général, l'extension qui domine ; cependant, les doigts peuvent être quelquefois fléchis dans la paume de la main, et l'extension est alors impossible. L'avant-bras est tantôt étendu, tantôt fléchi sur le bras, et il peut arriver que tout mouvement spontané opposé à celui de l'attitude ne puisse avoir lieu.

Dans les deux affections, la sensibilité est ordinairement intacte; parfois elle est un peu augmentée ou diminuée. L'intelligence, la mémoire conservent une assez grande netteté, mais dans la sclérose en plaques, à une époque avancée, les malades offrent souvent un état de stupeur, et les fonctions intellectuelles semblent ne s'exercer qu'avec lenteur (1).

En traçant l'historique de la sclérose en plaques, nous

(1) Les indications précédentes sont relatives à \a. paralysie agitante arrivée à sa deuxième période, c'est-à-dire lorsque le tremblement a envahi plusieurs membres. 11 ne s'agit nullement, là, du diagnostic de la paralysie agitante à son début. Alors, le tremblement, en général, est limité à un membre, parfois môme est si léger qu'il échappe au malade et môme au médecin non prévenu. Nous avons comparé les deux maladies lorsqu'elles sont parvenues à ce que l'on pourrait appeler leur période d'état.

avons avancé que, maintes fois, des cas de cette maladie avaient été publiés sous le litre de Paralysie agitante, bien qwe les lésions et même les symptômes fussent parfaitement ceux qui caractérisent la sclérose en plaques. En VOICI 4n exemple dont malhe^^eusement nous ne connaissons qu'un résumé.

OBSERVATION XVIII SCLÉROSE EN PLAQUES DISSÉMINÉES (fQRME CÉRÉBBQ-SPINALE) .

Vertiges. — Douleurs céphaligues. — Tremblement. — Mort. — Lésions. (Obs. de Skoda, Ca7istalt, d'après Vien. med. Halle, ni, 13. 1862.)

Une femme de 34 ans, était atteinte depuis deux ans de vertiges, de douleurs à la lêie et au sacrum, et de faiblesse croissante des extrémités inférieures, faiblesse qui cédait au repos. A cela, s'ajouta un trepiblempnt progressivement proissant de la main droite, et bientôt aussi de la gauche ; il ne se manifestait que pendant les mouvements volontaires, et cessait pendant le repos. La sensibilité de la peau était peu affaiblie, la vue bonne, la parole un peu bredouillante, l'intelligence libre, les excrétions urinaire et fécale normales, sauf de fréquentes envies d'uriner. Cet état persiste quatre mois sans se modifier : alors la malade est prise de la petite vérole et succombe.

Autopsie. — Cerveau ferme, fortement injecté, piq-raère infiltrée de sérum. La paroi des ventricules, la voûte à trois piliers, le pont, la moelle allongée, et la moelle épinière sont remarquablement dures. Les deux nerfs optiques sont durs et aplatis. En quelques endroits opaques, rougeâtres du cerveau, les éléments nerveux sont détruits par du lissu conjonctif embryonnaire ; dans le pont et la moelle, il y a prolifération du tissu connectif et oblitéra-

tion des vaisseaux. Les muscles sont forlement graisseux, le névrilème des nerfs des membres inférieurs épaissi.

« Skoda, dit le rapporteur de ce cas, M. Barwinkel, fait des remarques détaillées sur le défaut de rapport entre l'intensité des symptômes et les résultais de l'autopsie. » — D'après l'état des muscles et l'absence de tremblement en dehors f^es mouvements musculaires, le rédacteur croirait volontiers qu'il ne s'agissait pas là d'une paralysie agitante véritable, mais d'une inflaramaiion musculaire chronique (?).

La chorée, au premier abord, présente des ressemblances avec la sclérose en plaques, mais ces ressemblances ne sont qu'éloignées.

La caractéristique du tremblement dans la sclérose en plaques, nous l'avons dit plusieurs fois déjà, est de ne paraître que dans les mouvements intentionnels; — dans la chorée, les gesticulations ne se montrent pas seulement à l'occasion des mouvements voulus, elles surviennent involontairement, le malade étant au repos. Malgré lui, il grimace, tire la langue, meut sesbras d'une manière bizarre, tout involontaire, ce qui n'arrive jamais dans la sclérose en plaques. Le maladealteint de sclérose en plaques peularrêtertoutemanifestationdemouvements désordonnés : il lui suffitde s'abstenir de tout mouvement. De plus, le mouvement considéré dans les divers temps de son accomplissement conserve, pour ainsi dire, sa direction générale, il est modifié seulement par les oscillations incessantes, plus ou moins prononcées, mais toujours à peu près uniformes du tremblement. Dans la chorée, il est souvent interrompu subitement et complètement par des mouvements asynergiques qui en

changent la direction, et font manquer le but. (Charcot,

leçons cliniques.)

Dans la sclérose, la parésie précède le tremblement; — dans la chorée, au contraire, l'affaiblissement de la motilité des membres inférieurs et supérieurs se montre après le désordre des mouvements.

Débutant par les membres inférieurs dans la sclérose, les mouvements anormaux commencent, dans la chorée, par l'un des bras, puis s'étendent au visage, au tronc, et aux membres inférieurs.

Dans la chorée, la démarche consiste eu espèces de glissades, d'enjambées, de sauts irréguliers, le corps se projette en tous sens, tandis que dans la sclérose, elle est seulement incertaine, titubante.

Ajoutons enfin que dans la chorée, il y a un changement notable du caractère qui devient bizarre el irritable ; la physionomie, l'allure du choréique rappellent celles des enfants, la mémoire diminue, le malade ne peut plus fixer son attention, il a des hallucinations souvent limitées au sens de la vue, s'étendant rarement à la sensibilité générale et au sens de Fouie, Enfin la chorée affecte surtout les enfants, les adolescents, tandis que la sclérose est plutôt une maladie de l'âge adulte ; la première est souvent liée au rhumatisme qui ne paraît pas jusqu'ici coïncider avec la sclérose en plaques.

— Tout ce que nous avons dit du tremblement de la sclérose en plaques nous permettra d'être bref dans la distinction de cette affection et des tremblements sénile, alcoolique et mercuriel.

— Le tremblemenl sénilet son nom l'indique, est le plus

souvent l'apanage de l'âge avancé ; la sclérose n'a été vue d'une façon à peu près absolue que chez les sujets de la période moyenne de la vie. D'un autre côté, le tremblement sénile est presque permanent ; il débute communément parla tête, gagne les lèvres, le menton, la langue, les membres.

— Le tremblement a^cooiigfwe, n'apparaît d'abord que par intervalles, plus marqué le matin au réveil, diminuant après l'ingestion d'une certaine quantité d'alcool. Les mains sont les premières parties affectées, puis les bras les jambes, la langue, les lèvres se prennent à leur tour ; la parole, entravée d'abord, peut devenir inintelligible ; elle est hésitante, embarbouillée, mais non scandée, zézayante comme dans la sclérose en plaques. A mesure qu'il s'accroît, le tremblement se complique d'un affaiblissement musculaire se développant généralement avec lenteur, d'une façon progressive. Quelquefois il apparaît assez subitement après un accès de delirium trémens ou à la suite d'une affection aiguë. Un caractère presque constant, c'est qu'il débute d'abord par les membres supérieurs.

Quant aux autres symptômes, les divergences sont encore plus tranchées. L'alcoolique est sujet aux vertiges, à l'insomnie, aux hallucinations, il a des troubles de la vision (flammes, étincelles, mouches volantes etc.), de l'amblyopie dégénérant quelquefois en une véritable amaurose. Il a de la difficulté dans les conceptions, de la lenteur des idées, la mémoire est altérée, il finit par tomberdans un état d'hébétude, d'abrutissementcomplet.

— Le tremblement mercuriel, ne se déclare que chez les

ouvriers travaillant le mercure ; son origine est donc bien connue; commençant par les membres supérieurs, il se remarque ensuite dans les inférieurs, la marche devient impossible, le malade ne peut plus se livrer à aucun travail manuel, il a le teint pâle, il est languissant. Le tremblement est constant, bien qu'il s'exagère dans l'exécution des mouvements précis exigeant le concours de la volonté; relativement au tremblement de la sclérose en plaques, il est d'une courte durée, et si le malade ne s'expose pas aux mêmes influences que précédemment, la guérison est, en général, la règle. Le tremblement, chez l'individu intoxiqué par le mercure, consiste en des mouvements vibratoires, très-limités; à la main, par exemple, les 'doigts semblent osciller autour d'une ligne qui passerait par le médius; le tremblement envahit souvent d'emblée tous les membres, Jamais il n'y a de nystagamus.

— Pans la paralysie générale et la sclérose en plaques, il iy a de l'embarras de la parole et du tremblement des extrémités. L'embarras delà parole chez le paralytique général consiste en un arrêt pour ainsi dire subit soit au milieu d'une phrase, soit même au milieu d'un mot ; à cela s'ajoute du bredouillement. Souvent le paralytique général n'a pas conscience de ces perturbations ; bien plus, si on vient à le lui faire remarquer, il s'irrite. Ce n'est pas ce que l'on observe dans la sclérose en plaques. Outre que le malade sait que. sa langue n'obéit pas à sa Volonté, les troubles de la parole sont différents : il zézaie, il — scande — ses — mots. Jamais, à l'exemple duparalylique général, il ne parle avec volubilité. Quant au trem-

blement,les dissemblances ne sont pas moins frappantes. Ce symptôme, chez le paralytique général de même que dans le tremblement alcoolique et le tremblement sénile est continu, se compose de petites secousses, tandis que dans la sclérose en plaques il a une amplitude plus grande, est plus localisé, n'occupe que la tête ou l'un des membres ; enfin, il est temporaire, c'est-à-dire ne survient que dans les mouvements intentionnels.

Il est des cas où la paralysie générale se complique de phénomènes ataxiques, ou survient après des manifestations relevant de l'ataxie locomotrice progressive. Ces cas sur lesquels ont insisté MM. Westphal etBaillarger ont été l'objet d'une récente étude de M. Magnan. Dans d'autres circonstances, il peut s'adjoindre aux lésions de la paralysie générale des lésions des cordons antéro-latéraux; plus tard même, iln'y a rien d'étonnant à ce que l'on observe des plaques de sclérose chez un paralytique général. Il nous suffit de mentionner ces coïncidences pour faire comprendre qu'avec un peu d'attention, il sera aisé de séparer ces cas complexes de la sclérose en plaques et défaire la part symptomalologique de chacune des lésions.