CHAPITRE IV

Grossesse. — Accouchement — Diagnostic.

Pronostic. — Intervention.

§ 1. — DE LA GROSSESSE CHEZ LES SCOLIOTIQUES ET CYPHO-SCOLIOTIQUES

Comment évolue la grossesse chez les scoliotiques cL les cypho-scoliotiques, telle est la question dont nous allons maintenant parler : et pour la traiter, nous ne pouvons cette fois que nous appuyer sur des observations cliniques. Le reproche qu'on ne manquera pas de nous adresser : c'est que nous n'aurons envisagé que des exceptions : des grossesses pathologiques, des accouchements ayant nécessité une intervention et, par suite, une observation ; il est de tradition de dire que les scoliotiques et les cypho-scoliotiques accouchent bien et cela comprend implicitement qu'elles supportent bien leur grossesse.

Evidemment nous n'avons point assez d'expérience pour prouver le contraire : mais, nous nous efforcerons de montrer que le pronostic ordinairement porté est trop bénin, heureux si nous pouvons pousser à des recherches a])[)rofondies de ce côté, qui permettront de ne point laisser passer sous silence les observations de scoliotiques. Nous n'avons pu en réunir que 64 et, sur ce nombre, 9 nous sont personnelles depuis à peine une année que nous les recherchons, combien donc ont été perdues pour la science I

Il est naturel que la grossesse soit mal supportée chez des femmes dont le tronc est très rapetissé .et dont les organes viscéraux sont déjà gênés dans leurs fonctions en temps ordinaire.

La hauteur du tronc des scoliotiques, mesurée de la partie supérieure du sternum au sus-pubis est, en effet (nous l'avons relevée sur tous les squelettes) de 30 à 33 cent.^ rarement plus, tandis que sur 40 femmes récemment accouchées, prises au hasard un de nos jours de garde à la Clinique, elle nous a toujours paru osciller entre 45 et SO.

15 centimètres de différence ne paraît pas énorme, mais quand il se développe dans ce tronc un utérus qui atteindra 37 centimètres à terme, que resLera-t-il pour les viscères ? et alors si le thorax était transparent, on pourrait assister à la compression du foie, des intestins, de Testomac, du refoulement du diaphragme et à la compression plus grave du cœur et des poumons.

Mais comme la paroi abdominale et le thorax nous cachent ce qui se passe derrière eux, nous aurons recours^, pour le décrire, à la description très détaillée d'une nécropsie que nous avons pratiquée le 30 décembre 1894 avec M. leD"" Letienne, celle de la malade dont l'observation porte le n° 1 (Cliniques) et qui est représentée sur les phototypies 1 et 2.

Cette femme était morte accouchée, et cependant que lit-on : « le diaphragme était encore repoussé en haut, les poumons occupaient une hauteur de 8 cent. 5 à gauche, et de 11 cent, adroite, le cœur était fixé sur lui-même et c'est sans doute par le cœur qu'est morte cette malheureuse.

(Nous renvoyons pour plus de délails à cette si intéressante observation).

Dans l'observation 2 (femme représentée sur la photo-

typie 3). M. le professeur Tarnier, notre maître, a àû pratiquer l'accouchement au 6" mois à cause de troubles pulmonaires (40 à 60 inspirations par minute, une plus profonde toutes les 12, puis toutes les 6 inspirations) troubles qui menaçaient d'enlever brusquement la malade.

Dans l'observation 31, une femme scoliotique sur laquelle M. Gueniot, chirurgien enchef de la Maternité, avait pratiqué l'opération césarienne mourut 4 jours après, d'asphyxie, par suite de la compression produite par le diaphragme relevé par les anses intestinales météorisées.

Une ressource, et c'est habituellement celle-là qui sauve une grande partie de ces femmes gibbeuses, c'est le renversement de Vutérus en avant (ventre en besace, en obusier), elles ont ordinairement et heureusement pour elles la paroi abdominale mince et peu résistante et l'utérus ne trouve point d'obstacle de ce côté.

Mais si l'utérus ne se renverse point en avant, quel phénomène heureux peut-il encore se produire?

L'accouchement prématuré spontané : en efTet, nous voyons que le poids des enfants des scoliotiques n'est jamais aussi élevé que celui des autres, il varie entre 2.000 et 3.000 qu'il atteint rarement ; et sur presque toutes les observations où la date des dernières règles est indiquée, on voit que la différence de poids est expliquée par Taccouchement avant terme . Notre observation 3 (de la femme représentée sur la phototypie n° 4) en est un exemple manifeste.

La fenime P..., primipare, âgée de 39 ans, reçue à la clinique pour douleur de la symphyse pubienne qui empêchait la marche et tout travail, fut prise, à 8 mois 1 semaine (exactement), des douleurs de l'enfantement et mit au monde spontanément une fille de 2.190 grammes.

On ne remarque pas chez les femmes scoliotiques des

vomissements plus fréquents que chez les autres femmes enceintes, ni plus de cas d'albuminurie, du moins nous ne l'avons point observé et ne l'avons pas trouvé signalé.

Mais ce que nous avons constaté plusieurs fois, c'est la douleur de la symphyse pubienne et l'hypéresthésie vulvaire.

En résumé, les scoliotiques et cyphoscoliotiques sont menacées pendant la grossesse de troubles dûs à la compression de leurs organes et en particulier de troubles respiratoires et circulatoires, il ne faut pas l'oublier et les redouter.

Présentation. Variété. — La position du fœtus dans nos observations nous a paru varier, mais les positions droites avec présentation du sommet variétés : OIDT, OIDP et OIDÂ, dominent manifestement et cela est en faveur de l'aplatissement du bassin à gauche : le fœtus en effet, cherche à s'accommoder pour passer et place son occiput oii il le peut.

§ 2. — Accouchement.

« Les scoliotiques accouchent facilement » nous ne demandons qu'à être édifié par des observations, mais celles que nous rapportons ne nous permettent pas de le croire, surtout chez les scoliotiques vraies sans cypho-scoliose. Nous voyons dans toutes ces observations les accouchements prématurés provoqués, alterner avec des applications de forceps, des versions ; des basiotripsies avec des césariennes et des symphyséotomies.

Certainement, il n'y a pas que cela, mais il y a beaucoup d'interventions et d'interventions sérieuses : et si nous n'en faisons point un tableau, c'est que, nous le répétons, on ne manquera pas de nous dire : vous n'avez que les exceptions.

Sur nos 9 observations personnelles, nous comptons 4 accouchements spontanés à terme, 1 accouchement prématuré pro-

Yoqué, 1 accoucliement prématuré spontané, 1 application de forceps, 1 version, 1 symphyséotoraie.

Donc 5 fois l' accouchement n'a pas été normal, 4 fois il l) a eu des accouchements spontanés, mais les bassins n'étaient pas indemnes de rachitisme.

Le mécanisme de raccoucliement nous a paru être le même que dans les bassins rétrécis avec cette complication de Tapla^ tissement d'un côté, du gauche habituellement cjui fait que Pocciput se place plus souvent du côté droit.

Têle élevée presque jusqu'à la fin de la grossesse puis, engagement lent, Focciput se tournant vers le côté large, descente difficile dans Texcavation même lorsque, cela est indiqué, la femme avait de violentes contractions et s'aidait bien.

Rotation quelquefois incomplète et alors laissant la tète en OIDA. (ce c[ue nos exemples de bassins font bien comprendre) et on devait alors, ainsi que cela est arrivé une fois à M . Maygrier appliquer le forceps pour terminer.

La tête naturellement peut se placer en asynclilisme faisant tout ce qu'elle peut pour passer, nous avons pu l'observer une fois. D'ailleurs, on doit s'attendre à rencontrer souvent chez ces femmes l'asynclitisme de la tête fœtale de par leur anléversion utérine qui n'engage pas la tête d'aplomb.