LÉSIONS DE LA SCROFULE

Nous avons étudié en particulier, à propos de chaque affection , les lésions que la scrofule peut produire. 11 serait superflu d'y revenir et d'en recommencer l'histoire dans un chapitre spécial. Rappelons seulement ici cette multitude de produits morbides qui se rencontrent chez les scrofuleux, et qui peuvent siéger dans tous les tissus, dans tous les organes , sur tous les points du corps, mais plus particulièrement sur la peau et dans le tissu cellulaire de la face, sur le cuir chevelu, sur les muqueuses oculaire et nasale, sur les ganglions lymphatiques du cou , du mésentère et des bronches, sur le poumon , le cerveau , les articulations, les vertèbres, le sternum, les os du pied et de la main, le rocher , les testicules, les mamelles, l'utérus. Ces lésions sont très-variées, comme nous l'avons vu ; ce sont des éruptions cutanées , des ulcérations , des écoulements muqueux ou purulents, des plegmasies, des abcès, des caries, des nécroses, des indurations, des transformations tuberculeuses, des épanchements séreux, de telle sorte que la scrofule n'est pas caractérisée par une lésion spéciale, unique, constante, mais bien au contraire par une série d'altérations dont la plupart lui sont propres, mais dont quelques unes paraissent lui être communes ainsi qu'à d'autres maladies.

Parmi ces dernières, se trouve en première ligne

le tubercule ; mais la scrofule imprime ordinairement à ce produit morbide un cachet particulier et lui donne quelques caractères qui ne se retrouvent pas , du moins au même degré , dans les transformations tuberculeuses de la phthisie. (Voyez plus loin , au chapitre du Diagnostic , la distinction établie entre ces deux maladies.) Les tubercules, chez les scrofuleux, sont communément plus gros, plus volumineux, en masses plus considérables (1); ils

(1) Scrofule ; grandes masses tuberculeuses enkystées , etc.

(Hôpital de la Charité, service de M. le professeur Cruveilhier; jeune homme de dix-sept ans.)

Le malade paraît être d'une constitution peu robuste; ses formes sont grêles, il est grand, maigre, sa poitrine est étroite, les omoplates se détachent fortement sur la partie postérieure du ihorax.

A onze ans, il a eu deux abcès de nature scrofuleuse. l'un au pied droit, l'autre au-dessous de la mâchoire inférieure ; il en porte encore des traces. A la suite de ces abcès, il a été pris d'une conjouclivile chronique, affectant les deux yeux. A la marche et d'après les symptômes que présenta, au rapport du malade, cette nouvelle affection, il n'est pas douteux qu'elle n'ait été de même nature que les abcès froids. Enfin, la conjouclivile a fait place à une éruption herpétique ayant son siège derrière les oreilles, laquelle existe encore au moment où le malade entre à l'hôpital. Ce n'est, du reste, que dans le courant de février 18 ît qu'il paraît avoir éprouvé les premiers symptômes de l'affection pour laquelle il vient se faire traiter. Le 21 février, il fut pris d'une hémoptysie très-abondante : le sang fut rendu avec des secousses de toux , il était spumeux , rouge , mé-

ont une évolution plus lente, sont moins susceptibles d'inflammation.

langé d'air, le malade en remplit la moitié d'une cuvette: mais les symptômes morbides en restèrent là, c'est à peine s'il y avait un peu de toux. Quelques phénomènes nerveux se manifestèrent plusieurs fois et sans cause connue : la première fois seulement après l'hémoptysie, la moitié gauche du corps Fut prise d'une sorte de tremblement peu marqué, durant très-peu de temps, puisqu'il pouvait se renouveler deux fois en cinq minutes. Une tumeur peu volumineuse d'abord, puis plus tard du volume d'un œuf, se forma à la partie latérale droite du cou. Cette tumeur n'était pas bien limitée en bas , et se continuait avec une autre grosseur occupant la partie moyenne et supérieure du dos. On appliqua sur les points tuméfiés des cataplasmes émollieuls, on lit des frictions avec une pommade iodée; cela ne parut produire aucun résultat. Peu de temps après, le malade éprouve une sensation de gène dans le pharynx; il avait de la peine, dit-il , à avaler; une grosseur s'était formée dans l'arrière-gorge. Cette gène de la déglutition dura à peine huit jours. Lue grande quantité de matière purulente ayant été tout à coup rendue par la bouche, elle cessa tout à coup aussi ou du moins elle diminua considérablement. Pendant quelques jours, le malade rendit encore du pus par la bouche, si l'on peut appeler pus celle matière sans doute tuberculeuse: c'était surtout après chaque mouvement de déglutition, surtout quand il mangeait, que ce phénomène se renouvelait. Au bout d'une semaine, la déglutition élait devenue facile. La grosseur du cou et celle du dos avaient beaucoup diminué. Il resta cependant et il reste encore aujourd'hui une certaine difficulté pour avaler: du reste Irèspeu de toux, point de sueurs la unit, pas de fièvre lesoir; conservation de l'appétit, état normal des fondions digeslives.

De plus, ils restent quelquefois à l'état latent, et bien que d'un certain volume, bien que développés

A son entrée à l'hôpital, le malade portait sur la partie latérale droite du cou , eu arrière des apophyses transverses des quatre dernières vertèbres de cette région à peu près, une tumeur indolente, molle, fluctuaute, donnant sous la pression de la main et à l'oreille une sensation de gargouillement. Ce gargouillement était très-notable quand le malade toussait ou faisait quelque mouvement violent d'expiration. Au-dessous et en arrière de cette tumeur, au niveau des apophyses épineuses de la deuxième, de la troisième et de la quatrième vertèbres dorsales, un peu à gauche se trouvait une autre grosseur mal circonscrite, mais plus superficielle que la première et présentant identiquement les mêmes caractères. Ces deux tumeurs semblaient en communication l'une avec l'autre; un trajet profond paraissait s'étendre de l'une à l'autre sur le côté droit des apophyses épineuses des vertèbres précédemment citées de la première dorsale et de la septième cervicale; de plus , toute la partie droite et supérieure du thorax donnait un son mat à la percussion, et à l'auscultation on y reconnaissait du râle caverneux, du gargouillement et même, dans la partie supérieure, de la pectoriloquie.

Comme d'ailleurs le malade n'avait pas de fièvre et ne présentait aucun des symptômes généraux des affections tuberculeuses, il ne fut, pour ainsi dire, dans les premiers temps, soumis à aucun traitement général, on lui donna la demi-portion et même les trois quarts, et de plus on fit appliquer deux cautères sur la tumeur du dos.

Au moment des fêtes de Juillet, il voulut sortir et resta hors de l'hôpital pendant un mois. Au commencement du mois d'août, il eut une nouvelle hémoptysie; il commença à suer la nuit, à perdre ses forces, à avoir de la fièvre le

au milieu d'organes très-importants, ils peuvent ne donner lieu pendant la vie à aucun symptôme.

soir. Il perdit l'appétit, les digestions se firent péniblement, il survint de la diarrhée. A l'entrée du malade à l'hôpital, les symptômes précédents ne tardèrent pas à se augmenter; il tousse maintenant assez fréquemment, comparativement aux premiers temps de la maladie; mais cependant il ne tousse pas comme la plupart des phlhisiques, c'est à peine s'il ressent une certaine gène du côté de la respiration. Un phénomène bien remarquable, c'est que, malgré le gargouillement qu'on entend dans un espace fort considérable au niveau de la moitié supérieure du poumon droit, il n'y a aucune trace d'expectoration, le malade ne crache pas, il est seulement tourmenté par une fièvre continue. Il n'a aucune espèce d'appétit, il est épuisé par un dévoiemeut très-considérable; souvent les matières excrétées sont mélangées de sang. Le malade est mis aux potages, puis au bouillon (tisane pectorale, lavements émollients, hydrochlorate d'ammoniaque, julep diacodé). Ce traitement ne produit aucune amélioration, les forces baissent de jour en jour, les traits du visage se tirent et se creusent de plus eu plus, la diarrhée et la fièvre ne cessent pas, enfin les bronches s'obstruent, la poitrine s'embarrasse, et le malade finit par succomber.

Autopsie. — A l'autopsie, faite viujjt-qualre heures après la mort, le sujet présente un état général de. maigreur assez prononcé, la peau est terreuse et sale. On dissèque avec soin et couche par couche la peau, puis les muscles de la région postérieure du tronc; enfin on trouve dans la gouttière vertébrale droite, à nue profondeur assez grande, audessous des muscles spinaux postérieurs, un long kyste facile à isoler des parties circouvoisines, étendu depuis la troisième ou la quatrième vertèbre jusqu'à la première

C'est ainsi qu'on peut rencontrer des tubercules , dont on ne soupçonnait pas l'existence, dans le

lombaire, appliqué sur les lames vertébrales. Ce kyste laisse échapper, à travers quelques éraillures qui y ont élé faites pendant la dissection, une matière blanche, épaisse, de consistance semi-liquide, présentant l'aspect et la couleur d'une belle crème. La poche présente à peu près partout la même épaisseur; dans quelques points, elle est légèrement renflée et rétrécie dans d'autres. Ou remarque dans l'épaisseur des muscles qui recouvrent ce kyste plusieurs petits tubercules jaunes de 1 millimètre à peu près de diamètre. Sur le côté gauche du rachis, au niveau de la deuxième, de la troisième et de la quatrième vertèbre dorsale, se trouve une autre poche, moins allongée, plus large, située beaucoup plus superficiellement. Cette seconde poche est située au-dessous des muscles superficiels du dos, au-dessus de ceux de la couche profonde. Elle est plus grosse à son extrémité inférieure qu'à son extrémité supérieure, qui est appliquée contre la colonne vertéhrale. Les deux kystes, mais particulièrement celui de gauche, ressemblent parfaitement aux kystes tuberculeux si bien décrits par M. Nélaton dans sa thèse inaugurale. La cavité du thorax étant ouverte, on trouve quelques tubercules crus au sommet du poumon gauche. Le poumon droit, incisé longitudinalement, présente une quantité très-considérable de tubercules jaunes collectés, à moitié ramollis j quelques petites cavernes se remarquent, en partie vides, en partie remplies par une matière demi-liquide, blanche, crémeuse; elles sont tapissées d'une fausse membrane. La partie supérieure du poumon est complètement adhérente à la paroi thoracique correspondante. Plusieurs cavernes paraissent communiquer au niveau de la première et de la deuxième côte, de la deuxième et de la troisième, et dans leur iufervalle

avec le kyste décrit plus haut et qui occupe la gouttière spinale droite ; mais tout à Fait à la partie supérieure et interne du même poumon, se trouve une vaste excavation de 3 ou 4 centimètres de diamètre, complètement remplie d'une matière blanche, crémeuse , consistante, onctueuse, plutôt solide que liquide.

Un stylet introduit dans celle excavation s'enfonce en dedans dans la direction de la colonne vertébrale, et vient pénétrer au devant du corps des premières vertèbres dorsales, qui se trouve dénudé et séparé du ligament vertébral antérieur et des parties adjacentes par une quantité assez considérable de la même matière tuberculeuse dont nous venons de parler. La colonne vertébrale est sciée dans toute sa longueur, les vertèbres sont parfaitement saines à l'intérieur. La partie antérieure du corps des quatre premières dorsales et des quatre dernières cervicales, ainsi que les apophyses transverses, sont dénudées , rugueuses, superficielles, cariées. Le stylet introduit dans la poche située au devant des premières vertèbres dorsales, laquelle communique avec la grande caverne du poumon droit, remonte en haut sur le côté droit de la partie cervicale du raehis, précisément dans le point qu'occupait la tumeur du cou. Celle poche contient une matière toute semblable à celle de la caverne et à celle des kystes du dos , et se continue en bas avec ces kystes. De ceux-ci , il n'y a que le plus superficiel, c'est-à-dire celui de gauche, qui ait été reconnu pendant la vie. 11 est donc probable, d'après la disposition de ces diverses lésions, que la caverne pulmonaire a d'abord communiqué avec le kyste rachidien, puis que la poche tuberculeuse ainsi formée s'est de proche en proche étendue d'une part sur le côté droit du cou, et de l'autre de haut en bas le long des deux'goullières.

Les intestins présentaient quelques ulcérations et des traces d'inflammation.

cerveau, le poumon, le foie, la rate, les reins, la prostate , l'utérus et ses annexes (1 et 2).

Enfin, quand ils siègent dans les os, les tubercules scrofuleux sont très-souvent liés à la carie.

Résumé de l'autopsie d'un scrofuleux mort à Saint-Louis, dans le service de M. Lugol.

Il existe des deux côtés du cou une masse énorme de ganglions entièrement transformés en matière tuberculeuse à l'état de gros tubercules crus. Ces ganglions ressemblent à de gros marrons, quelques-uns seulement sont en voie de ramollissement.

Quelques ganglions bronchiques présentent la même dégénérescence ; ils sont aussi très-volumineux. Un ou deux de ces derniers sont passés en partie à l'état crétacé.

L'épiploon gastro-hépatique en renferme de plus gros encore, mais en plus petit nombre.

On trouve également dans les poumons de gros tubercules; la plupart sont crus, quelques-uns ramollis. Il existe une vaste caverne au sommet.

Les deux plèvres contiennent une quantité considérable de sérosité.

L'espace nous manque pour multiplier les observations.

(1) Tout le monde connaît l'histoire , citée par Morgagni , de ce nègre qui paraissait bien portant lorsqu'il fut pendu, et dont on trouva le mésentère rempli de ganglions tuberculeux.

(2) Indépendamment des tubercules latents et des affections tuberculeuses (décrites plus haut en particulier) on observe encore chez les scrofuleux des tubercules disséminés qui peuvent donner lieu à des symptômes variés , déterminer des inflammations ou des épauchements séreux , quelquefois des accidents de perforation intestinale, etc. etc.

Ceci nous amène tout naturellement à parler de cette autre lésion dont il a été question à propos de chaque affection des os, mais sur laquelle il est nécessaire de revenir d'une manière plus générale (1).

(1) Celte observation montre, entre autres choses, l'existence de la carie avec ou sans tubercules.

Nombreux abcès ; carie osseuse avec tubercule au voisinage; carie aicc infiltration purulente et séquestre ; état sain de tous les organes viscéraux.

Le 17 septembre 1845, est entré à l'hôpital Saint-Louis le nommé Malmezat (Bernard), journalier, demeurant rue Tirechappe, 12.

Le père de ce malade a toujours été et est encore bien portant. Sa mère est morte en accouchant de sou onzième enfant. De ces onze enfants , six seulement vivent encore et jouissent d'une bonne santé; le genre de mort des autres n'est pas connu du malade, qui nous donne ces renseignements.

Quanta lui, il a toujours habité la campagne, et dit s'être toujours bien porté. Il n'est malade que depuis deux ans. Son mal a commencé par un abcès au mollet gauche. Cet abcès ne s'est fermé qu'après quinze ou vingt mois. Six mois environ après son apparition, il s'en était développé un autre à la partie inférieure de la jambe droite.

L'hiver suivant, une nouvelle affection se manifesta. Le doigt médius de la main gauche devint le siège d'un gouflement non douloureux. Ce gonflement, qui donnait au doigt l'aspect r'usiforme Caractéristique de ces sortes de lésions, s'étendait depuis le métacarpe jusqu'à la dernière phalange.

La peau qui recouvre la partie affectée est d'un rouge livide et percée de quelques Orifices Hstuleux.

Carie scrofuleuse. — La carie n'est- elle pas une altération des os , simple ou complexe, qu'on a pour

Au niveau du troisième métacarpien, sur le dos de la main droite, s'observe une ulcération fistuleuse.

Un abcès s'est récemment développé au pied droit, sur la première phalange du pouce.

Depuis que le malade est entré à l'hôpital, plusieurs abcès se sont encore formés. On en ouvre un, qui siège au niveau de la région sous-claviculaire droite: il en sort avec une assez grande quantité de pus épais et bien lié, une masse blanchâtre et grumeuse qu'on prendrait au premier abord pour de la matière tuberculeuse, mais, bien lavée sous un filet d'eau, celte masse est reconuue n'être qu'un paquet de tissu cellulaire, dont les mailles étaient infiltrées de pus, et qui flottait au milieu du foyer.

L'état du malade empire de jour en jour. Pouls fréquent, manque d'appétit, soif vive.

Plusieurs cicatrices d'anciens abcès se rouvrent et donnent du pus. Un gonflement douloureux s'observe sur la partie latérale externe du genou; le faciès est altéré, les extrémités s'œdématieut, et le malade meurt dans le courant de décembre.

Autopsie trente-six heures après la mort. — Le cadavre présente déjà des traces de putréfaction; il n'offre pas les caractères de. l'émacialion.

De nombreux abcès existent; les uns peu volumineux , les autres très-vastes, surtout le dernier qui est survenu pendant la nuit. Ces abcès sont pour la plupart sous-cutanés, fisluleux, quelques-uns eu voie de cicatrisation. Presque tous ces foyers, dont le pus s'est écoulé en grande partie au dehors, sont remplis de sanie purulente, quelques-uns de sang fluide et noirâtre. La peau qui les recouvre présente une teinte bleuâtre, violacée, comme celle

ainsi dire morcelée sous les noms d'hypertrophie, de raréfaction , de ramollissement du tissu osseux,

des ecchymoses. Les }>oiuls principaux où siègent ces foyers sont la région sus et sous-épineuse droite, pectorale droite, la région fessière du même côté, le cou-de-pied droit , le bras gauche, la région sous-claviculaire droite, et la partie externe du genou gauche. Aucun de ces abcès ou des trajets listuleux qui s'y rendent ne pénètrent jusqu'aux os sousjacents, dont l'état sain est constaté avec soin. Le plus vaste et le plus récent des foyers, qui s'étend en dehors du genou gauche, depuis la partie externe de la cuisse jusqu'audessous et eu arrière de l'articulation, ne contenait que du sang noir, de couleur louche. Les muscles profonds étaient disséqués, mais aucune partie du fémur, du tibia ou de la tète du péroné, n'était à découvert, et ces os n'étaient nullement affectés.

Le doigt médius de la maiu gauche et le troisième métacarpien de la main droite pj-ésentaieut le premier un gonflement fusiforme avec plusieurs trajets listuleux, le second un gonflement considérable correspondant à une ulcération ouverte sur le dos de la main.

Ces deux parties, séparées du sujet, ont dû être étudiées avec un soin tout particulier.

Coupé avec un fort couteau dans le sens de sa longueur, le doigt médius présentait à considérer les parties molles gonflées, indurées, traversées de trajets fisluleux.

L'articulation de la première avec la deuxième phalange était le siège de graves désordres.

La tète de la première phalange, noire, ramollie, friable, infiltrée de pus, était complètement détachée de la diaphyse et à l'état de séquestre. L'inflammation qui s'était développée dans l'articulation s'était propagée, comme toujours, suivant les couches vasculaires. L'épiphyse , complètement

de suppuration, d'état fongueux des os, d'ostéite raréfiante , condensante , de tubercules des os , d'in-

isolée par un cercle inflammatoire, avait dû nécessairement passer à l'état de séquestre et se détacher. Les parties voisines du reste de la phalange, c'est-à-dire l'extrémité adjacente de la diaphyse, présentaient encore des traces de ce cercle inflammatoire; elles étaient rouges, injectées, de couleur lie de vin, ramollies, friahles, cariées en un mot. La tête correspondante de la deuxième phalange présentait seulement le commencement du travail morbide qu'avait subi la première, et qui était arrivé à un degré plus avancé. La surface articulait e seule était ramollie et détruite en partie.

11 y avait de plus sur la moitié de la première phalange et à son centre, un tubercule gros comme une petite amande, reconnaissable à sa couleur blanc jaunâtre et maie, et tranchant d'une manière très-nette sur le tissu osseux, qui était sain tout autour, et qui ne présentait les désordres décrits ci-dessus qu'à 1 centimètre et demi au-dessous. Ce tubercule, qui n'était pas encore ramolli et qui était parfaitement séparé des autres points affectés, paraissait n'avoir qu'un rapport de simple coïncidence avec l'affection articulaire.

Le troisième métacarpien de la main droite, incisé dans le sens longitudinal , présentait une augmentation de volume considérable due à un dépôt osseux de nouvelle formation environnant l'os de tout côté et se confondant avec lui, si ce n'est en arrière, où une large ouverture laissait voir une masse osseuse mortifiée formant séquestre. Vu par l'intérieur de l'os, ce séquestre, de la grosseur d'un gros dé à jouer, était infiltré de pus présentant une couleur gris verdàtre (bien distincte de la teinte blanc jaune et mate de l'infiltration tuberculeuse), était friable, et les

filtration tuberculeuse, etc.? En effet, ces diverses dénominations, loin de s'appliquer à des maladies différentes , ne désignent souvent que des périodes successives ou des variétés d'une même lésion. Combien de fois en effet, sur le même os malade, ne rencontre-t-on pas, soit simultanément, soit successivement, les divers états que nous venons d'énumérer.

De remarquables travaux ont été faits sur ce point d'anatomie pathologique, mais les distinctions radicales qu'on a cherché à établir entre les éléments d'une même altération en ont fait négliger l'ensemble.

Il en résulte un confusion singulière et des discussions interminables. Comme on trouve très-fréquemment, sur le même os de la carie proprement dite, des tubercules, des points mortifiés et à l'état de séquestre (1), et qu'on considère habituellement

vacuoles osseuses y paraissaient plus grandes el les cloisons plus minces.

Ce séipieslre se distinguait, du reste, des séquestres d'un»' véritable nécrose en ce que dans certains points la limite des parties malades el des parties saines n'était pas tranchée, que le niai s'étendait dans quelques parties, tandis que dans d'autres points il y avait séparation complète vt isolement par des rudiments de fausse membrane, mais non pas un kyste pseudomembraneux complet.

(1) Là où il a séquestre, il n'y a pas toujours nécrose ( voyez plus loin ).

ces trois altérations comme autant de maladies distinctes , on croit avoir affaire, suivant que l'une ou l'autre prédomine , à une nécrose , à une carie ou à une affection tuberculeuse. Les uns appellent carie ce que les autres appellent nécrose. On s'accorde généralement à dire que ces deux états si différents peuvent se transformer l'un dans l'autre, ou du moins que la carie peut se terminer par une nécrose. La carie pour ceux-ci n'est qu'une nécrose moléculaire; pour ceux-là, ce qu'on appelle nécrose n'est qu'une carie avec séquestre. On ne trouve plus de caractères distinctifs suffisants, et l'on va demandera la chimie des différences qu'elle ne peut donner. D'un autre côté, la description des tubercules des os a singulièrement restreint le domaine de ce qu'on appelle la carie. C'est à peine s'il est question maintenant de cette dernière, si l'on en trouve des exemples; aussi voici une réaction en sens inverse qui s'est manifestée. Frappés de ce qu'un grand nombre d'altérations des os , décrites autrefois sous le nom de carie, ne présentaient évidemment pas de tubercules, beaucoup de médecins se sont attaqués à l'infiltration tuberculeuse, et nient l'existence, cependant incontestable, de cette importante lésion.

Tout cela vient de ce que la question n'est pas posée sur son véritable terrain. N'est-il pas évident, en effet, que ces altérations ne sont pas des maladies , ayant une existence indépendante et distincte, mais qu'elles doivent être mises au rang des

lésions; 2° que bien qu'isolées, dans certains cas, elles sont fort souvent réunies ?

IS'e sommes-nous pas en droit de conclure, en disant ce que nous avons avancé plus haut , que la carie est une lésion simple ou multiple; en d'autres termes, que l'on doit comprendre sous ce nom plusieurs altérations qui peuvent exister seules , mais qu'on rencontre très-souvent ensemble?

1° La carie simple (injection, ramollissement, infiltration purulente);

2° La carie avec séquestre et travail incomplet d'élimination et de réparation (fausse nécrose) ;

3° La carie tuberculeuse.

1° Carie simple (1). — Les points du tissu osseux

(I) Observation. — Scrofule; carie simple des côtes; vaste clapier.

(Salle Saint-Laurent, n° 8, hôpital Saint-Louis. Ader, tailleur, vingt-six ans, entré le 17 juin 1845.)

( Késumé de cotte observation.)

Ce jeune homme n'a pas d'antécédents de famille qu'on puisse rapporter à la scrofule; lui-même dit s'être toujours très-bien porté; cependant il se rappelle avoir eu des glandes dans le voisinage de l'oreille et dans l'aine; depuis il s'est livré avec excès aux plaisirs vénériens II y a un an, il s'est manifesté un engorgement ganglionnaire au côlé gauche du cou, puis un autre au côté droit. Ces engorgements ont suppuré, se sont ouverts et cicatrisés après quelque temps; puis le malade a été pris d'un gonflement douloureux dans l'aisselle droite, une collection purulente

qui en sont affectés offrent un aspect différent, suivant la période à laquelle on en fait l'examen. Ils commencent par être le siège d'une injection

s'est formée . la tumeur s'est ouverte, uq écoulement purulent s'est établi et persiste.

Le malade s'est affaibli depuis ce temps; il a maigri un peu. Il y a quinze jours, son état s'est aggravé; il est survenu de la fièvre; l'affaiblissement augmente, la fièvre est plus forte, la face s'altère, enfin le malade meurt.

autopsie. — L'aspect du cadavre n'est pas celui d'un corps amaigri; il existe une infiltration générale qui donne l'apparence d'un embonpoinl modéré. Deux cicatrices d'écrouelles ulcérées au cou.

On ne trouve d'altération appréciable dans aucun viscère, nulle trace de tubercules; les poumons sont parfaitement sains ; point de pleurésie.

La seule lésion est celle qui a été constatée pendant la vie: c'est une carie des premières côtes droites. Voici l'état des altérations:

A la partie supérieure et latérale droite de la poitrine existent deux ou trois ouvertures fistuleuses, qui communiquent dans un vaste clapier plein de pus mal lié; les parois de ce foyer sont tapissées d'une fausse membrane épaisse et fortement organisée, surtout du côté delà plèvre à laquelle elle adhère et avec laquelle elle se confond. Le travail de formation pseudo -membraneuse qui a eu lieu dans ce point s'est étendu dans les interstices des lobes et des lobules pulmonaires où la plèvre épaissie envoie des prolongements cellulo-fibreux d'une certaine épaisseur.

Les deux premières côtes sont affectées de carie , à peu près dans l'étendue de leurs deux tiers antérieurs, dont

marquée; ils deviennent routes, infiltrés de sang; le tissu médullaire, qui remplit les cellules , devient

les parties les plus altérées baignent dans le pus, et dont les parties les moins malades sont séparées du foyer par les parois pseudo-membraneuses de ce même foyer.

La première côte présente dans toute son épaisseur les caractères de la carie, c'est-à-dire la raréfaction et le ramollissement du tissu osseux , qui a pris une teinte noire, est friable, et dont les cellules augmentées de capacité présentent une infiltration rouge, et dans quelques points purulente. Sur les limites extrêmes du mal, en avant, au voisinage du cartilage , et en arrière, existe autour de l'os , et surtout à la partie supérieure et interne, un commencement de travail réparateur, un rudiment d'os nouveau.

La deuxième côte était également cariée, et présentait l'aspect que nous avons décrit plus baut, mais dans uue plus graude étendue , surtout sur sa face externe et sur son bord inférieur ; mais sur son bord supérieur el sur sa face interne existait uue couche épaisse de tissus osseux de nouvelle formation, d'un aspect grenu, el irrégulier à l'extérieur, recouvert en partie par la fausse membrane du kyste et en partie confondu avec elle.

La coupe de la côte (fendue à l'aide d'un gros couteau) faisait encore mieux voir la disposition réciproque des parties. Au-dessus et au dedans des points cariés existait, sous forme d'une masse amorphe et non disposé en couches stratifiées , le tissu nouveau , tranchant parfaitement sur l'os malade et séparé même de lui par une ligue de tissu compacte non altéré.

In examen moins approfondi aurait pu faire prendre celle couche osseuse nouvelle pour une infiltration tuber-

très-vasculaire, il prend une couleur lie de vin, il se boursoufle, se transforme, dans quelques cas, en une sorte de membrane fongueuse qui fait saillie à l'extérieur (1); en même temps les cellules osseuses s'agrandissent; les lamelles et les cloisons qui les séparent s'amincissent, deviennent friables; il en résulte un ramollissement de toute la partie affectée (2); le tissu osseux se pénètre de pus et prend , dans certains cas , par exemple , s'il est en contact avec l'air extérieur, une teinte noire, ou bien si le foyer est profond , il conserve une couleur grise verdâtre due au pus infiltré. On ne peut confondre cette infiltration purulente avec l'infiltration tuberculeuse des os. Dans cette dernière, en effet , il y a toujours hypertrophie interstitielle (3) avec diminution des cellules, tandis que dans la première il y a , au contraire , amincissement , raréfaction , friabilité du tissu avec agrandissement des aréoles osseuses (4).

culeuse de la côte avec hypertrophie interstitielle, mais sa coloration grise, un peu rosée , ne présentant pas l'aspect mat propre aux transformations tuberculeuses, sa situation en dehors de l'os auquel elle n'était que juxtaposée, l'aspect grenu de la surface libre, ne permettaient pas une pareille confusion.

(1) Etat fongueux des os.

(2) Raréfaction, ramollissement des os, ostéite raréfiante.

(3) Ostéite condensante.

(4) Nous ne sommes pas de ceux qui contestent la valeur

On peut suivre souvent dans les os malades révolution de la carie; on peut en constater les différents degrés. Ainsi, aux limites de la lésion l'injection sanguine n'est que faiblement marquée , il n'existe qu'une teinte rosée; plus près du foyer, la rougeur est plus marquée; plus près encore, on voit commencer l'infiltration purulente avec le ramollissement; enfin, tout à fait au centre, les désordres sont plus avancés encore. On peut généralement constater celte gradation.

On trouve souvent aux limites de la partie altérée des couches osseuses de nouvelle formation, reconnaissables à leur disposition amorphe, et non fibreuse et lamelleuse, à leur surface granuleuse. Ce sont ces productions qui augmentent le volume de l'os (1), qui ont fait croire à son gonflement. Le périoste est moins adhérent, plus vasculaire , plus épais, recouvert de tissu cellulaire induré.

La suppuration qui s'établit presque toujours au niveau de la carie entraîne de petits fragments osseux, semblables, pour le volume, à de petits grains de sables, et qui ne sont autre chose que

de celle importante distinction due à RI. ISélaton ; niais il est des cas embarrassants. Nous nous rappelons en particulier avoir examiné avec le plus |>rand soin une vertèbre infiltrée de pus, dans laquelle n'existait aucune trace de tubercule , et cependant cet os présentait une hypertrophie interstitielle manifeste. Ce sont là des exceptions fort rares. (10 Hypertrophie et gonflement des os.

de petits séquestres presque à l'état moléculaire.

â° Carie avec séquestre (fausse nécrose)- — Quand l'infiltration purulente est assez étendue , il se forme assez souvent des séquestres d'un volume considérable (1); ces séquestres, privés de toute communication vasculaire , se détachent quelquefois complètement : c'est même là , dans certains cas, une terminaison heureuse. On confond ces caries avec de véritables nécroses ; mais qu'on y fasse bien attention et toute confusion sera impossible. Dans la carie, les séquestres ne sont pas ordinairement parfaitement limités ; s'ils sont isolés très-neltement dans certains points, séparés même clés parties saines par des rudiments de fausses membranes, dans d'autres points, ils se fondent avec le tissu ambiant qui présente , comme nous l'avons vu plus haut , cette gradation insensible d'altérations ; ou bien , si les séquestres finissent par se détacher entièrement, ils ne sont pas remplacés par un os nouveau. 11 reste , à la place qu'ils occupaient, un enfoncement, une excavation , une cicatrice difforme , tandis que dans la nécrose il se fait un travail complet d'élimination et de réparation. La partie mortifiée est exactement limitée et entou-

(1) Ces séquestres sont légers, ppreux, et présentent par conséquent des caractères opposés à ceux des séquestres qui résultent de l'infiltration tuberculeuse.

rée d'une fausse membrane. Il ne se développe pas seulement dans le voisinage quelques couches osseuses de nouvelle formations, irrégulières et insuffisante, mais il se produit un os nouveau destiné à remplacer l'os mortifié et le remplaçant en effet.

3° Carie tuberculeuse (1). — La carie tuberculeuse

(1) Scrofule. — Carie tuberculeuse au devant du sternum; carie tuberculeuse au niveau de la deuxième vertèbre dorsale; carie simple des os du pied ; ulcération tuberculeuse de Vîntes tin ; pleurésie double avec granulations tuberculeuses.

(Hôlel-Dieu annexe, salle Sainl-Augusiin, n° 29. Devif ( Claude), soixante-trois ans.)

Ce malade est né de parents bien portants; lui-même, dit-il, a toujours joui d'une assez bonne santé. A l'âge de dix-sept ans, il a fait une cbute de 27 pieds de bailleur, pendant qu'il était en état de somnambulisme; celle chute n'a eu d'autre résultat que de fortes contusions; ensuite , il a été pendant deux ans militaire ; à làge de vingt-six ans, il a eu deux go no rr bées, pas d'autre maladie jusqu'à quarante ans , époque à laquelle il fut pris d'une fluxion de poitrine; depuis lors il a été sujet à des douleurs rhumatismales. Au mois de mars 1841, il a été pris de douleurs très-vives entre les deux épaules; ces douleurs ont duré cinq mois et ont été traitées par des vésicaloires et des emplâtres slibiés ; lorsqu'elles ont disparu, les jambes se sont paralysées. Cette paralysie s'est déclarée lentement; le malade éprouvait des picotements , des fourmillements dans les membres inférieurs; il ne pouvait marcher qu'a-

présente deux variétés, suivant que le tubercule est à l'état de collection ou à l'état d'infiltration.

vec le secours de béquilles; la paralysie du mouvement étail incomplète; la sensibilité, au contraire, était presque entièrement abolie. Cet état n'a point changé depuis, ou plutôt n'a fait qu'empirer.

Il y a cinq mois , une petite grosseur a commencé à paraître sur la face antérieure de la poitrine, au-dessus du tiers moyen du sternum. En trois semaines elle a acquis le volume qu'elle présente maintenant (4 janvier 1842); ce volume égale à peu près celui d'une grosse dalle. Celte tumeur est semi-fluctuante, peu douloureuse; du reste, il n'y a autour d'elle aucun signe d'inflammation.

Le malade éprouvait ensuite dans la respiration une gène assez marquée par moments; il toussait surtout la nuit, et il expectorait des crachats épais et muqueux ; il ressentait de temps à autre des douleurs vives, aiguës, dans le thorax ; les mouvements imprimés au malade étant douloureux et difficiles, l'auscultation et la percussion ne purent être pratiquées d'unemanière suffisante; pendant longtemps ou ne put trouver aucun signe stélhoscopique. Plus tard, on entendit du râle muqueux.

Dans le courant de février, au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne du troisième orteil du pied gauche, ou remarqua une tache rouge lie de vin, la peau s'ulcéra, il s'écoula par l'ouverture de la sérosité roussàlre, grumeuse. Un stylet introduit dans cette ouverture pénétrait jusqu'aux os dénudés. Enfin, une fistule s'établit et resta dans le même étal jusqu'à la mort du malade.

I! maigrissait depuis longtemps , mais d'une manière lente; cependant les accès de dyspnée se rapprochaient , et la toux devenait de plus en plus pénible. Enfin , il sur-

Ce que nous avons dit de la carie tuberculeuse des vertèbres (voyez plus haut) nous dispense

vint de la fièvre , de la diarrhée, des sueurs. Le malade se plaignait d'une douleur vive , mais intermittente, du côté gauche de la poitrine, où la respiration se faisait bien moins que du côté droit; enfin, il finit par succomber dans un degré avancé d'épuisement.

Julopsie. — 1° Au-dessous des insertions thoraciques du grand pectoral, au niveau de la partie supérieure du corps du sternum, existe un kyste, facile à isoler des parties environnantes ; ce kyste est de forme conique; de la base à son sommet, il présente une étendue de 4 centimètres environ sur 2 de largeur; il est couché transversalement en avant du sternum, auquel il adhère seulement par sa base ; son sommet est libre. Incisé, ce kyste offre à considérer des parois épaisses et résistantes, et il contient dans sa cavité une masse compacte de matière tuberculeuse, blanche, crémeuse , d'une consistance de fromage mou. Le kyste communique par sa base avec une collection tuberculeuse, qui existe un peu au-dessous du point de réunion de la tète et du corps du sternum, et au niveau de laquelle existe uue solution de continuité de ces os. Après l'avoir scié longitudinalement, on reconnaît qu'en différents points de son étendue il est infiltré de matière tuberculeuse , mais particulièrement au-dessus et au-dessous de la collection de la même nature qui existe au niveau de la solution de continuité indiquée plus haut. Du reste, il n'y a aucune trace d'inflammation; partout l'os présente une coloration normale et une teinte blanchâtre dans les points infiltrés.

2° Au niveau de la deuxième vertèbre dorsale, en avant et sur le eôté gauche, existe un autre kyste tuberculeux,

d'insister sur la description de cette altération; nous renvoyons d'ailleurs à la remarquable thèse

tout à fait analogue au précédent, à peu près de la même grosseur, et présentant des parois aussi épaisses, aussi faciles à isoler des parties environnantes et contenant une matière identique à celle du kyste sternal. Lue partie du corps de la deuxième vertèbre dorsale et de la troisième du côté gauche, les apophyses transverses de ces vertèbres et la tête des côtes correspondantes , sont cariées, en parties détruites , baignées par de la matière tuberculeuse à moitié ramollie, au milieu de laquelle se trouve un petit séquestre; à ce niveau , cette matière ainsi collectée, et pénétrant dans la cavité du canal rachidien , comprime la face antérieure de la moelle dans une étendue de 2 centimètres environ. La moelle, examinée avec soin, ne présente en ce point aucune altération dans ses enveloppes; mais sa propre substance est ramollie, à l'état pulpeux, sans autre lésion, du reste, qu'un ramollissement pur et simple dans une étendue égale à celle du point comprimé.

3° Au pied gauche, où existe une fistule au niveau de l'articulation métatarso-phalangienncî du troisième orteil, on trouve l'os métatarsien correspondant dénudé, carié , friable, infiltré de pus.

4° Il existe des traces manifestes d'une double pleurésie tuberculeuse ; la plèvre costale droite est adhérente au poumon par des brides nombreuses et anciennes, la cavité pleurale gauche est remplie d'un liquide séreux , floconneux ; toutes deux , sous leur feuillet costal et leur feuillet pulmonaire, présentent une quantité considérable de granulations blanchâtres, arrondies, un peu saillantes, isolées les unes des autres, de la grosseur d'un grain de chènevis, parfaitement visibles à travers la séreuse, et tranchant par

de M. ÏNélaton. Nous nous bornerons à faire remarquer ici que celte manière de considérer la

leur couleur blanche sur la coloration rouge générale de la plèvre. Dans les poumons se trouvent des tubercules à l'état de collection et d'infiltration; plusieurs petites cavernes en occupent le sommet.

5° Enfin, dans l'intestin grêle, surtout dans sa dernière moitié, on trouve un grand nombre d'ulcérations tuberculeuses, arrondies, la plupart isolées, bien circonscrites, quelques-unes remplies encore de débris tuberculeux; dans le gros intestin, aucune altération de celte nature.

Carie tuberculeuse et carie simple; tubercules pulmonaires.

( Résumé de l'autopsie d'un serofuleux , mort à Saint-Louis, service de M. Lugol.)

1° Métacarpien de la main droite.

A la partie supérieure et externe de cet os existe un point circonscrit de la grosseur d'un noyau de cerise , d'une coloration grise m;ite, qui tranche sur la coloration normale du reste de l'os, et qui, au premier aspect, est reconnue pour une traulormalion tuberculeuse.

Incisé, l'os présente, en ce même point, une petite infiltration tuberculeuse, arrondie, et du volume indiqué plus haut; la partie affectée tranche sur les parties environnantes saines, au milieu desquelles, en partie détachée déjà, elle forme un véritable séquestre.

La coloration est d'un jaune mat et ses cellules, oblitérées en parties, sont plus petites que dans le reste de l'os; il y a hypertrophie des lames interstitielles.

2° Tète du péroné. Carie de la partie supérieure du péroné; rougeui lie de vin . raréfaction, ramollissement du

carie tuberculeuse, comme une simple variété de carie, nous a permis: 1° de maintenir réunies sous une même dénomination, et dans une même description , des lésions osseuses qui ne pouvaient être séparées; 2° de ne pas distinguer comme des maladies différentes des affections symptomatiques d'une même maladie; 3° enfin, de concilier des découvertes récentes d'anatomo-pathologie avec les connaissances acquises et les descriptions anciennes (1-2).

Nous devons rappeler ici que le spina-ventosa véritable a été décrit plus haut, et que quelques vraies nécroses s'observent chez les scrofuleux; ces affections sont tout à fait distinctes de la carie et de ses variétés.

Maintenant il ne nous reste que quelques mots à dire sur les lésions de la scrofule.

tissu osseux dont une partie, grosse comme une amande , noire, et moins abreuvée de liquide, est complètement détachée sous forme de séquestre.

3° Tubercules dans les deux poumons.

(1) Nous devons ajouter que nous ne comprenons pas, sous le nom de carie tuberculeuse , certains tubercules enkystés des os dont l'évolution est fort distincte.

(2) Tout ce que nous avons dit plus haut sur la carie , nous l'avons bien des fois vérifié sur le cadavre des scrofuleux morts dans les hôpitaux. Si nous ne rapportons pas toutes les observations de scrofule que nous avons recueillies , c'est faute de place, et pour ne pas allonger indév finiment ce travail.

Elles sont souvent multiples et variées sur le même sujet, d'autres foison ne rencontre qu'un seul produit morbide. Dans certains cas, il n'y a que des abcès et des collections purulentes; dans d'autres, que des caries ; quelquefois on n'observe que des transformations tuberculeuses.

Enfin, il est bien rare qu'il n'existe pas dans les cadavres des scrofuleux quelque collection séreuse, soit dans les plèvres, soit dans le péritoine, soit dans quelque autre cavité; ces épanchements peuvent exister à la fois dans les différentes régions, mais les plus fréquents sont ceux de la plèvre.

Les épanchements plcurétiques des scrofuleux peuvent s'être produits sans phénomènes inflammatoires; mais on trouve très-souvent aussi les traces dune pleurésie qui est survenue dans les derniers temps de la vie (1).

C'est là, en effet, un des symptômes ultimes les plus fréquents de la cachexie scrofuleusc , et sur lequel on n'a pas jusqu'ici assez appelé l'attention ( voyez chap. des Terminaisons) (2).

(1) Celte pleurésie coïncide quelquefois avec le développement de granulations tuberculeuses dans la plèvre ; le poumon peul aussi èlre enflammé.

(2) Il existe si peu de recherches utiles et intéressantes sur les altérations des liquides et du sang en particulier, (pie nous croyons devoir renvoyer les quelques mots que nous avons à en dire au chapitre de la Nature. Nous serons alors naturellement amené à en parler.