I. Le rachitisme est une maladie de l'enfance qui

(1) Selle (Méd. clin.) considère l'acrimonie rachitique comme ayant beaucoup d'affinité avec l'acrimonie serofuleuse.

Taeitel man n ( Dissert, de scrof.) pense que le rachitisme est sinon toujours, du moius très-souvent d'origine scrofuleuse.

Fabre ne voit dans le rachitisme qu'une espèce particulière d'acrimonie scrofuleuse.

se manifeste très-rarement après la puberté. La scrofule , au contraire, comme nous l'avons vu , peut se manifester à tous les âges de la vie, bien qu'elle se développe plus ordinairement aussi dès l'enfance.

Le rachitisme reconnaît souvent pour cause occasionnelle une alimentation trop abondante, trop succulente, l'usage d'une nourriture animale dans un âge trop tendre.

Le développement de la scrofule, au contraire, estsouvent dû à l'abus d'aliments de mauvaise qualité , peu nourrissants, exclusivement tirés des végétaux.

Les rachitiques ne présentent pas cette multitude de symptômes et d'affections qui se remarquent chez les scrofuleux. Leur principale lésion , la lésion presque unique qu'ils offrent à considérer, est une altération caractéristique , bien définie, du système osseux, ainsi que nous le verrons plus loin , et qui diffère entièrement de celles qui appartiennent à la scrofule.

Chez les rachitiques, point d'écrouelles, d'ophthalmies, d'éruptions cutanées, point de caries, de spina ventosa , point d'affections tuberculeuses; chez les scrofuleux , point de fièvre au début , point de phénomènes généraux, point d'endolorissement général , comme dans les premiers temps du rachitisme.

Quelle différence dans la marche et dans la durée des deux maladies! L'une, comme nous l'avons vu,

a une marche chronique à longues périodes ; trèssouvent elle se manifeste à plusieurs reprises , elle peut durer toute la vie. L'autre, le rachitisme, marche aussi lentement, mais de continu. Après avoir parcouru les différentes phases désignées de nos jours (1) sous les noms d'incubation , de déformation et de consolidation, elle s'arrête, ne dépasse jamais l'âge de la puberté, et ne laisse après elle que des difformités le plus souvent incurables.

Le rachitisme se termine le plus souvent par la guérison soit complète , soit avec les déformations permanentes de la charpente osseuse dont nous venons de parler. Il est rare qu'il détermine la mort (2). Les petits rachitiques qui meurent succombent ordinairement à des maladies intermittentes. En est-il de même de la scrofule, dont le pronostic, si ce n'est dans la forme bénigne, est toujours grave ?

II. Si nous en venons maintenant aux seuls points de contact que présentent ces deux maladies, aux seuls phénomènes qui paraissent leur être communs, nous verrons qu'il n'existe sous ce rapport qu'une analogie grossière.

(1) Mémoires du docteur Guériu sur le rachitisme.

(2) Cependant il est des rachitiques qui périssent dans un étal de consomption, mais la cachexie ne ressemble pas à celle des serofuleux.

Nous avons vu qu'il y avait des déformations des os chez les scrofuleux , et même chez des individus qui ne sont encore que prédisposés à la scrofule ; nous ne parlons pas des altérations consécutives aux caries, aux tubercules, qui ne se rencontrent d'ailleurs jamais dans le rachitisme, exempt de complications. Nous ne signalons ici que les courbures latérales de l'épine, les déformations du thorax, la saillie du sternum , le défaut de proportion entre les différentes parties du squelette, la grosseur des articulations, des pieds et des mains, le volume exagéré des os du bassin , dont la conformation est quelquefois vicieuse.

Des vices de conformation semblables existent ordinairement à un degré plus marqué chez les rachitiques , mais chez eux ces altérations sont soumises à un développement régulier, à un ordre de succession qui n'appartient qu'au rachitisme.

Les difformités , dit M. le docteur Guérin, a se montrent comme il suit : gonflement des épiphyses des membres inférieurs, déviation des genoux, courbure des tibias et du péroné, courbure du fémur , puis le gonflement des poignets, et simultanément ou consécutivement la déformation du bassin; puis le gonflement et la déformation des côtes, des omoplates, des clavicules, el la déviation de l'épine. Le développement du crâne et la déviation des os de la face ne viennent qu'en dernier lieu. Cet ordre de succession est incontestable. Sur quarante-deux cas que j'ai observés et suivis dans Paris pendant plu

sieurs années , le rachitisme s'est manifesté qua • rante-une fois par le gonflement des extrémités articulaires et la courbure des membres inférieurs.

« Le degré de ces déformations successives est

ordinairement en rapport avec leur ordre de succession. Ainsi les os des jambes sont généralement plus déformés que les fémurs , les fémurs un peu plus que les os du bassin. »

Il résulte entre autres conséquences de ce que nous venons de voir, «que toute difformité isolée des portions supérieures du squelette, de la colonne, par exemple, sans déformation des parties situées au-dessous, n'est pas due au rachitisme. »

Ce n'est pas tout. Les déformations osseuses des scrofuleux (nous ne parlons pas bien entendu de celles qui sont consécutives aux caries et aux transformations tuberculeuses) ne présentent pas dallérations notables de texture. Les difformités rachitiques, au contraire, se rattachent à une série de lésions, toutes spéciales, dont voici quelle serait l'évolution, toujours suivant l'auteur que nous venons de citer.

«Pendant la période d'incubation du rachitisme, il se fait un épanchement de matière sanguinolente dans tous les interstices du tissu osseux, dans les cellules du tissu spongieux, le canal médullaire, entre le périoste et l'os, entre les lamelles concentriques de la diaphyse, entre les épiphyses et les diaphyses, entre les noyaux épiphysaires et leurs cellules , dans les os courts et les os plats comme

dans les os longs, en un mot flans tontes les parties du squelette et dans tous les points du tissu osseux où se distribuent les radicules des vaisseaux nourriciers. De cet épanc'nement résulte le dédoublement des parties composantes du tissu et le gonflement, le boursouflement des différentes portions du squelette.

«Pendant la seconde période du rachitisme, période de déformation , en même temps que la trame du tissu osseux perd de sa consistance et se ramollit, la matière qui continue à se déposer dans tous les interstices du tissu osseux tend à s'organiser. Elle passe successivement de la forme cellulo-vasculaire à la forme cellulo-spongieuse. Cette matière de nouvelle formation est surtout abondante entre le périoste et l'os, entre la membrane médullaire et le canal, entre le périoste et la table externe des os plats, et entre les lames de ces derniers.

«Pendant la troisième période, la période de résolution, le tissu de nouvelle formation dans les os longs et dans quelques os plats et courts passe à l'état de tissu compacte et tend à se confondre avec l'ancien tissu, qui recouvre sa dureté première. Cette addition d'un tissu nouveau au tissu ancien donne une très-grande épaisseur et surtout une très-grande largeur à quelques parties des os qui avaient été le siège de l'organisation du tissu spongieux nouveau de la période précédente.

«Dans l'état que j'ai désigné sous le nom decon» somption rachitique, et qui résulte d'un degré exa-

géré de l'affection , le dédoublement et l'écartement des parties composantes du tissu osseux ont été tels que leur réunion ne s'est pas opérée et que l'organisation de la matière épanchée n'a pas eu lieu. Dans cet état, les cloisons et les lamelles osseuses sont restées écartées , et la consistance de l'os primitif a été réduite au point que leur couche extérieure n'est plus formée quelquefois que par une pellicule mince.

«La texture des os rachiliques chez les adultes, quand la maladie s'est complètement résolue, offre une capacité et une dureté supérieure à celle de l'état normal. Dans cet état , que j'ai appelé éburnation rachitique, on ne distingue plus aucune trace de la réunion des éléments de l'ancien os avec ceux de l'os nouveau. » (Ibid.)

Enfin, il est un autre symptôme du rachitisme qui n'est pas sans quelque analogie avec ce qu'on observe dans le carreau : le gonflement du ventre contrastant avec l'amaigrissement du tronc et des membres. Mais ce symptôme dans le rachitisme n'est jamais aussi marqué que dans le carreau. De plus, l'aspect de l'abdomen n'est pas le même; la peau n'a pas cet aspect terne, mat, qu'on observe dans cette dernière affection. On n'y sent pas les nodosités dont l'existence peut souvent être constatée dans le carreau par la palpation. Quant aux lésions, elles sont, comme on sait, fort différentes. Dans le rachitisme, on ne constate ordinairement qu'une hypertrophie considérable des viscères ab-

cîominaux, particulièrement du foie, accompagnée dans quelques cas d'un petit épanchement. Chez les scrofuleux , au contraire , on trouve communément une transformation tuberculeuse des ganglions du mésentère avec une ascite plus ou moins considérable.

Il est bien entendu que nous ne faisons allusion ici qu'aux cas tranchés, et non pas à ces complications du rachitisme avec la scrofule dont nous avons déjà parlé, et qui ont été désignées sous le nom de rachitis scrofulosa, par Glisson et Sauvages.

Distinction de la scrofule et de la phthisie.

Nous avons vu au commencement de ce travail (voy. Historique) que la plupart des auteurs , tout en considérant la scrofule comme une maladie distincte, essentielle, s'étaient cependant beaucoup plus préoccupés de l'expliquer que de la décrire. Qu'en est-il résulté? c'est que les explications ayant remplacé les descriptions , et les explications ayant été rejetées comme fausses et absurdes , il n'est plus rien resté de la scrofule , si ce n'est des lésions isolées, éparses, sans lien nosologique, qu'on a décrites à part comme autant de maladies, à propos des différents organes qui en sont le siège.

Cependant l'idée traditionnelle de la scrofule, considérée comme maladie essentielle , distincte , ne put être abandonnée complètement. Conservée non -seulement dans les habitudes de la pratique -,

mais dans des livres justement estimés, défendue par des hommes de mérite, cette idée leur parut néanmoins difficilement compatible avec celle d'une autre maladie essentielle, la phthisie ou diathèse tuberculeuse.

Parce qu'il existe une lésion (le tubercule) commune à ces deux maladies, ils concluent à leur identité ou du moins sacrifient l'une à l'autre, fondent l'une dans l'autre.

Pour M. Lugol , par exemple, la phthisie n'est qu'une des modifications, qu'un des symptômes de la scrofule (1).

Pour M. Guersant, qui ne peut se résigner à rayer la scrofule du rang des maladies, c'est une objection fort embarrassante à savoir que les affections tuberculeuses ne sont pas propres à la scrofule.

« L'adénite scrofuleuse , dit-il (2), doit être désormais considérée comme une forme de la tuberculisation générale (3) L'élimination de l'adénite

(1) M. Baudelocque n'admet pas celle manière de voir; du moins il fait de prudentes réserves. (Voy. son traité, p. 296.)

(2) Art. Scrofule (Dict. en 30 vol.).

(3) Nous ne pouvons accepter celte conclusion. Parce qu'il existe une lésion commune à deux maladies, est-ce une raison pour confondre ces deux maladies? Mais n'existel-il pas des lésions communes entre la scrofule et la syphilis, entre beaucoup' d'autres maladies dont tout le monde reconnaît la nature parfaitement distincte?

scrofuleuse de l'histoire générale de la scrofule fait naître une question pathologique assez importante. Si le type de la scrofule n'est plus qu'une affection purement tuberculeuse, il n'y a donc plus de scrofule. A quoi bon conserver ce nom ? il faut le rayer de la liste des maladies; mais, etc..»

M. Guersant, cependant, a trop de sens médical pour supprimer la scrofule comme maladie; il se borne à en réduire singulièrement le domaine.

Nous verrons plus loin ce qu'il faut penser de ces opinions qui consistenî à nier complètement l'existence de la scrofule ou seulement à en détacher une partie de ses symptômes. Nous n'avons ici qu'à combattre la confusion de la scrofule avec la phthisie (1).

Ce sont, en effet, deux maladies distinctes et qui ont toujours été considérées comme telles depuis Hippocrate jusqu'à nos jours. On ne saurait objecter que la phthisie n'était pas suffisamment connue. Certes , dans les derniers temps , et surtout

D'ailleurs, comme nous le verrons, celte lésion commune affecte le plus ordinairement des sièges différents, une marche différente, etc. Ou ne trouve pas X adénite scrofuleuse chez les vrais phthisiques.

(1) Par phthisie ou diathèse tuberculeuse, nous n'entendons pas seulement la phthisie pulmonaire, mais une maladie comprenant un certain nombre d'affections tuberculeuses. Celte définition se rapproche beaucoup du sens plus large qu'on donnait autrefois au mot phthisie. (Voy. le Lexicon de CastelliO

grAce aux remarquables travaux de Laennec, l'his toire de cette maladie a fait de grands progrès. particulièrement sous le rapport de la lésion ; mais la phthisie était déjà parfaitement décrite avant cette époque. Plusieurs autres maladies, il est vrai, en avaient été rapprochées à tort et sous la même dénomination; mais la vraie phthisie était parfaitement décrite et très-nettement distinguée sous le nom de phthisie héréditaire, d'hémoptysie (i).

Si nous comparons maintenant la phthisie et la scrofule dans leur ensemble , nous verrons combien elles diffèrent. La phthisie survient le plus ordinairement dans l'adolescence et la jeunesse. La scrofule se manifeste plutôt dans l'enfance.

Cette dernière maladie se caractérise, comme nous l'avons vu , par un grand nombre d'affections, de lésions diverses, par des produits morbides variés en différents points du corps, dartres, catarrhes , phlegmasies , épanchements , abcès , caries , tubercules. La phthisie, au contraire, n'est caractérisée que par un produit morbide toujours identique malgré la diversité du siège qu'il affecte, et qu'il soit ou non accompagné d'inflammation. Les vrais phthisiques ne présentent aucun de ces symptômes variés et multiples par lesquels se révèle la scrofule. Ils n'offrent qu'une ou plusieurs affec-

(1) Voy. entre autres les belles descriptions de Morton et de Cullen.

lions tuberculeuses qui constituent toute la maladie et qui finissent par amener la mort. Nous rappellerons un peu plus loin les caractères distinctifs de la phthisie scrofuleuse et des autres lésions tuberculeuses qui surviennent dans la scrofule.

La marche des deux maladies est différente. Quoique chronique dans les deux, elle est, toutes choses égales d'ailleurs, plus lente dans la scrofule que dans la phthisie. Elle ne présente pas, dans cette dernière, cette série de périodes quelquefois séparées par de longues interruptions dans les symptômes. Cependant , il est certains phthisiques chez lesquels le mal procède par attaques, mais les attaques sont ordinairement plus rapprochées que dans la scrofule.

La cachexie scrofuleuse est fort différente de la cachexie des phthisiques. Ces derniers succombent, comme on sait, dans un degré extrême de maigreur. Us sont, pour ainsi dire, desséchés, réduits à l'état de squelette et épuisés par des sueurs profuses. La cachexie scrofuleuse , au contraire, n'est pas sèche, s'il est permis de s'exprimer ainsi, comme celle de la phthisie, mais humide, œdémateuse, sans marasme (1), et caractérisée par des épanchements multiples avec ou sans inflammation ultime. La fièvre hectique se manifeste de bonne heure

(l) On observe assez souvent de la maigreur, mais non cette maigreur extrême désignée sous le nom de marasme.

chez les phthisiques, comparativement à celle des scrofuleux, qui ne survient ordinairement que dans une période et à un degré très-avancés de la maladie.

La phthisie se termine ordinairement parla mort. INous savons que la scrofule est susceptible de guérison, et que cette heureuse terminaison n'est pas très-rare. Il est quelques cas où la phthisie paraît revêtir une forme bénigne; mais le plus souvent elle finit, après un temps plus ou moins long , d'une manière funeste. Il ne faut pas croire que toutes ces observations de tubercules cicatrisés qu'on a invoqués pour prouver que la phthisie peut guérir sont des observations de véritable phthisie. Beaucoup d'entre elles sont des cas de phthisie scrofuleuse ou de tubercules restés à l'état latent, comme on en observe assez fréquemment des exemples chez les scrofuleux.

Le pronostic est donc ainsi généralement plus grave dans la phthisie que dans la scrofule.

Il résulte de ce qui précède, que le seul véritable point de contact de ces deux maladies est un produit morbide commun (1), qui , du reste, n'est pas constant. Il est, en effet, des scrofuleux qui dans tout le cours de leur maladie ne présentent jamais

(1) Nous ne parlons pas de l'hérédité, qui est commune aux deux maladies, d'une certaine analogie de prédisposition, etc.; combien de maladies sont dans le même cas <|ui n'en sont pas moins parfaitement distinctes!

de tubercules (1). Quant aux vrais phthisiques, ils ne sont atteints d'aucune affection scrofuleuse.

Mais enfin, il convient de montrer que ce produit morbide commun, que ces affections tuberculeuses symptomatiques des deux maladies présentent des différences que chacune d'elles leur imprime.

Dans la diathèse tuberculeuse, le poumon , le larynx et la muqueuse intestinale, sont les parties le plus souvent affectées.

Dans la scrofule, les transformations tuberculeuses s'observent surtout dans les ganglions lymphatiques (écrouelîes ), le rachis (mal de Pott), le mésentère (carreau), le péritoine (péritonite tuberculeuse) , et très-souvent aussi le poumon (phthisie scrofuleuse).

Mais la phthisie scrofuleuse, admise par un grand nombre d'auteurs (2) , présente des caractères qui la distinguent de la phthisie tuberculeuse essentielle : c'est une marche beaucoup plus lente , une gravité moindre , l'absence de fièvre , souvent alors même que les altérations du poumon sont très-avancées ( voir plus haut la description que nous en avons donnée).

(1) Que fera-t-on donc de ces cas assez nombreux, quoi qu'on en ait dit, si la scrofule n'est plus qu'une variété de ce qu'on appelle la tuberculisaùun générale?

(2) En parliculier par Mortou, qui en donne une trèsbonne description.

En général, les affections tuberculeuses de la scrofule ont un remarquable cachet de chronicité (1); elles sont plus lentes, relativement plus bénignes que celles de la phthisie essentielle.

Les tubercules, ainsi que nous l'avons vu, chez les scrofuleux, sont ordinairement plus gros, plus volumineux, en masses plus considérables, moins susceptibles d'inflammation; enfin, ils restent quelquefois à l'état latent , ils ne donnent lieu à aucun symptôme pendant la vie, et on ne s'aperçoit de leur existence qu'après la mort.

Nous n'insisterons pas davantage sur ces caractères distinctifs. II en existe sans doute d'autres encore que le temps fera connaître. Nous avons toujours cru devoir signaler ceux-ci en attendant mieux; mais nous appelons de tous nos vœux de nouvelles recherches sur ce point important.

Nous concluons de ce qui précède, que la phthisie ou diathèse tuberculeuse et la scrofule sont deux maladies distinctes et qu'on aurait tort de les confondre , parce qu'elles ont quelques lésions communes, mais différentes cependant sous certains rapports.

Mais, pourrait-on nous dire, pourquoi la phthisie ne serait-elle pas une variété de scrofule fixe primitive (2), au lieu d'être une maladie essentielle et

(1) Sauf la méningite tuberculeuse et quelques cas rares, où la phthisie scrofuleuse prend un caractère aigu.

(2) Voy. plus haut ce que uous euteiulous parce mot.

distincte? Nous répondrons à cette objection que la scrofule, quand elle revêt la forme fixe primitive, ne se manifeste, il est vrai, que par une affection locale; mais que cette affection est du nombre de celles que nous avons décrites et qu'elle présente les caractères des affections scrofuleuses : de telle sorte que si la maladie ne se révèle que par une lésion tuberculeuse du poumon, cette affection sera la phthisie scrofuleuse; or, la phthisie scrofuleuse est très-différente de la phthisie essentielle, donc cette dernière est bien une maladie distincte et ne peut être une variété de la forme fixe primitive.

Il est une affection fort différente de la scrofule et que quelques auteurs ont cru devoir rapporter à cette maladie, c'est la bronchocèle ou goitre.

Nous nous bornerons à indiquer d'où vient cette confusion. La grossière analogie qui existe entre l'hypertrophie de la thyroïde et les tumeurs scrofuleuse du col (1), et en second lieu la coïncidence assez fréquente du goitre et de la scrofule chez les même individus , dans des contrées où les deux maux sont endémiques , sont les raisons principales de la confusion que nous venons de signaler.

(1) Les anciens confondaient presque toutes les tumeurs du cou avec les slrumes.

Nous n'insisterons donc pas , et nous nous bornerons à dire avec Korlum : « Bronchocelas et scro - «fulas, bina diversa mala, simul tractantes, neu- «trum rite disquirunt omniaque confundunt;» et avecSloll [Prœlecl. in dw. morb. cliron.) : «Si glan- « dulae thyroideae tumor adsit solitarius, chronicus, « indolens in homine cœterum sano, si que simul sit «endemium malum , strumam dignosces a scro- « fula. »

La scrofule, par l'ensemble de ses symptômes, ne saurait être confondue , nous l'avons démontré, avec aucune autre maladie; bien plus, chacune de ses affections symptomatiques est tellement caractéristique, que , l'une d'elles étant donnée, tout médecin exercé, dans la plupart des cas, peut diagnostiquer la maladie. Cependant il est quelquesunes de ces affections qui présentent des analogies avec des affections étrangères, et qui sont trop souvent confondues avec ces dernières. Nous allons signaler les plus importantes .sous ce rapport, et en faire rapidement le diagnostic différentiel.

Les tumeurs écrouelleuses ne sauraient être confondues avec l'engorgement inflammatoire des ganglions lymphatiques ou adénite simple. En effet, la marche lente, progressive , les alternatives d'augmentation et de diminution, la tendance à la transformation tuberculeuse, à l'ulcération, la cicatrisation difficile des premières, diffèrent entièrement de la marche ordinairement aiguë, franchement inflammatoire , de la terminaison par résolution

définitive ou par suppuration et cicatrisation rapide de l'adénite (1).

Nous allons le montrer avec plus de détails à propos de deux variétés de ces tumeurs, qui présentent plus d'intérêt que les autres.

Uécrouelle de l'aine ou bubon scrofuleux est encore trop souvent confondue avec le bubon syphilitique. Ces deux affections présentent cependant des différences très-notables , connues , indiquées par un certain nombre de médecins distingués ( M. Ricord en particulier ). Ces différences ont besoin d'être mises en relief. Hunter avait déjà dit : « Il y a des bubons qui n'ont rien de syphilitique, mais qui sont de nature scrofuleuse ; il en est aussi qui ne sont vénériens qu'en partie ou qui ne sont peut-être rien autre chose qu'une glande douée d'une disposition scrofuleuse , dans laquelle l'action morbide a été déterminée par l'irritation vénérienne. » (Hunter, du Bubon , chap. 4, p. 497.)

Nous ne pouvons mieux faire que de reproduire ici plusieurs passages d'un remarquable mémoire publié récemment sur ce sujet (2).

(1) Celle dernière survient, comme on sait, consécutivement aux inflammations des parties voisines ou éloiguées avec lesquelles les ganglions engorgés sont en rapport par l'intermédiaire des vaisseaux lymphatiques.

(2) Considérations pratiques sur les bubons scrofuleux et leur traitement, par M. Gabalda, interne à l'Hôtel-Dieu (Bulletin général de thérapeutique, janvier et mars 1846).

L'auteur commence par décrire le développement du bubon scrofuleux ; ce développement est commun à toutes les tumeurs écrouelleuse (voir plus haut), quel que soit leur siège. L'affection débute par l'engorgement chronique d'un ou plusieurs ganglions inguinaux. La tumeur augmente peu à peu, elle s'accompagne tout au plus d'une douleur sourde, peu intense; elle est pour l'ordinaire longtemps indolente , sans changement de couleur à la peau; puis, sous l'influence d'une cause occasionnelle ou spontanément , des phénomènes inflammatoires se manifestent: douleur plus vive, rougeur érysipélateuse, empâtement du tissu cellulaire. Ces symptômes peuvent n'être que passagers , se reproduire plusieurs fois. Enfin, la tumeur manifestement inégale , formée le plus souvent de plusieurs lobes , séparée quelquefois par des scissures, se ramollit et suppure; le ramollissement ne se fait pas en un seul foyer, mais en plusieurs. Les ganglions profonds de l'aine et ceux de la fosse iliaque se prennent, d.ns certains cas, et subissent les même altérations.

N'y a-t-il pas une différence saillante entre les phénomènes que nous venons de rappeler et ceux du bubon syphilitique, lequel constitue une tumeur inflammatoire bien .limitée, à marche aiguë , qui suppure rapidement, en un seul foyer?

On n'observe pas, après l'ouverture du bubon syphilitique, cette dégradation successive du pus, qui , d'abord épais et assez bien lié , se change en

une sérosité floconneuse rougeâtre et de plus en plus liquide; ce qu'on observe dans l'écrouelle de l'aine.

Mais une fois ulcéré , le bubon scrofuleux ne présente-t-il pas une certaine analogie avec le bubon virulent ulcéré? Laissons l'auteur du mémoire que nous venons de citer répondre à cette question. «Dans le premier cas (bubon scrofuleux), l'ulcération s'accomplit sans aucun travail inflammatoire local , et elle participe de la lenteur et de la chronicité, qui sont les caractères essentiels de l'affection qui nous occupe à toutes ses périodes. Autour du point ulcéré, la peau ne présente point de rougeur, mais tout au plus une coloration livide. Le tissu cellulaire sous-jacent n'offre aucune rigidité, aucune turgescence. La plaie elle-même est fongueuse et d'une couleur grisàtre,blafarde. Ce dernier caractère, qui est le plus saillant, offre, en effet, une certaine analogie d'aspect avec un bubon virulent ulcéré, dans sa période de progrès. Mais dans ce dernier cas, la couleur gris jaunâtre de l'ulcération tient à une production pseudomembraneuse qui recouvre sa surface. 11 est facile d'enlever ce produit en frottant doucement la plaie, et alors celle-ci est d'un rouge plus ou moins vif. Dans le bubon scrofuleux, au contraire, la coloration tient au tissu cellulaire lui-même, qui forme la surface de la plaie, et qui n'est recouvert par aucune fausse membrane, ainsi qu'il est facile de s'en assurer parle frottement. Dans le bubon virulent, l'ulcération fait des pro»

gros rapides pendant les premiers jours , puis elle s'arrête, et on ne tarde pas à voir commencer le travail de cicatrisation. Rien de semblable ne s'observe dans l'ulcération scrofuleuse. Celle-ci persiste indéfiniment avec les mêmes caractères, sans qu'il soit possible d'établir deux périodes dans sa durée (une de progrès et une de réparation). Dans ce dernier cas , le fond de l'ulcère est toujours formé par des ganglions bypertrophiés, qui viennent quelquefois faire saillie au-dessus du niveau de la peau, et qui paraissent être le principal obstacle à la cicatrisation. ISous verrons, en effet, en parlant du traitement, que ce n'est qu'après avoir fait disparaître complélement les engorgements ganglionnaires, qu'il est possible d'obtenir une cicatrice définitive. 11 est enfin un moyen de distinguer l'un de l'autre le bubon syphilitique ulcéré et le bubon scrofuleux qui est dans le même état , c'est l'inoculation. Tant qu'un bubon syphilitique présente cette coloration grisâtre qui lui donne de l'analogie avec le bubon scrofuleux ulcéré, il est inoculable, tandis que l'autre ne l'est jamais.

«Tous les signes que je viens d'énumérer sont fournis par l'ulcération elle-même , et ils sont assez nombreux pour pcrmetlre de ne pas confondre le bubon scrofuleux avec le bubon syphilitique. Mais si l'on ajoute à ceux-là les signes fournis par l'ensemble de la tumeur, il n'est plus possible de conserver des doutes sur la nature de la lésion. L'ulcère du bubon scrofuleux est toujours placé à la

surface d'une tumeur volumineuse formée par des ganglions engorgés et très-durs; l'ulcération syphilitique, au contraire, a pour base le tissu cellulaire , et ne détermine pas par elle-même l'hypertrophie et l'induration des ganglions inguinaux. Je dois ajouter cependant que dans certains cas les deux principes morbides (scrofuleux et syphilitique), existant chez un même individu, donnent lieu à des phénomènes complexes sur l'analyse desquels j'insisterai tout à l'heure.

«Quand les bubons scrofuleux sont arrivés à l'état d'ulcération que je viens de décrire, les douleurs, la gêne de la marche et les autres symptômes qui accompagnent la période inflammatoire disparaissent. Aussi, il arrive souvent que les malades reprennent leurs occupations. La tumeur persiste avec tous ses caractères pendant plusieurs mois et même pendant plusieurs années. L'ulcération continue de livrer passage à cette sérosité roussâtre dont j'ai parlé. Quelquefois la plaie se cicatrise avant que l'engorgement ganglionnaire soit résolu. Un nouveau travail inflammatoire ne tarde pas alors à se faire au-dessous de la cicatrice , et il survient un nouvel abcès qui s'ouvre spontanément et qui est suivi des mêmes phénomènes que le premier. Quand il existe plusieurs ulcérations sur différents points d'une même tumeur, des trajets fistuleux les font communiquer ensemble. Ces trajets peuvent avoir une assez grande étendue : j'en ai observés qui allaient de la région inguinale à la surface interne de

la cuisse ; d'autres labouraient toute la région in • guinale d'un côté, traversaient le tissu cellulaire du pubis, en s'arrêtant par intervalle à des ulcérations strumeuses de cette région , et allaient enfin aboutir à des ganglions ulcérés dans l'aine, du côté opposé.

«.le viens de présenter aussi exactement qu'il m'a été possible la marche la plus ordinaire des bubons scrofuleux. Il me reste, pour compléter ce tableau, à faire connaître quelques variétés dans lesquelles la nature strumeuse de la lésion ne se dessine pas avec des traits aussi nettement accusés, du moins à toutes ses périodes. Le plus souvent, ainsi que je l'ai fait remarquer, un engorgement indolent des ganglions marque le début de la tumeur, et persiste fort longtemps sans aucun travail inflammatoire aigu du tissu cellulaire péri-adénique. Dans certains cas assez rares, on observe le contraire: la tumeur débute comme un bubon inflammatoire simple , et ce n'est qu'après l'ouverture de celui-ci que les engorgements ganglionnaires strumeux se manifestent. A partir de ce moment, ceux-ci augmentent plus ou moins rapidement, la tumeur prend une forme irrégulière, la plaie reste fistuleuse et s'ulcère, la rougeur vive de la peau disparaît, en même temps que les autres symptômes inflammatoires , et elle laisse à sa place une coloration livide; dès lors, en un mot, le bubon devient franchement strumeux, et ne diffère pas de celui que j'ai décrit tout à l'heure.

«Dans les cas qui appartiennent à cette catégorie, le bubon succède ordinairement à un chancre ou à uneblennorrhagie, qui paraissent provoquer d'abord le développement du bubon inflammatoire simple de l'aine, et celui-ci devient à son tour la cause occasionnelle qui met en jeu la disposition scrofuleuse, toujours évidente chez les sujets qui présentent de semblables affections. Le mécanisme que j'indique est parfaitement en rapport avec la succession des faits.

<; Il est une autre variété plus importante que la précédente, à cause de la gravité des accidents qu'elle détermine quelquefois, et des discussions théoriques qu'elle peut soulever: je veux parler du bubon scrofuleux succédant à un bubon virulent ou syphilitique.

«Dans ce cas, la tumeur reconnaît toujours un chancre pour antécédent ; elle débute comme la précédente par une inflammation phlegmoneuse du tissu cellulaire de l'aine. Une fois l'abcès ouvert, la plaie s'ulcère en suivant la marche que j'ai indiquée pour le bubon virulent. D'abord, en effet, les phénomènes sont identiques dans les deux cas, mais bientôt, s'il appartient à la variété que je vais décrire, le bubon présentera des symptômes particuliers. L'ulcération ne tarde pas à prendre la marche phagédénique et à envahir une étendue considérable de tissus. L'ulcère fongueux, recouvert d'un produit pultacé grisâtre très-abondant, pourra conserver pendant plusieurs mois et même plusieurs années

la propriété virulente et inoculable. On aura alors affaire à un véritable chancre phagédénique, dont la mauvaise disposition est entretenue par les conditions scrofuleuses dans lesquelles se trouve le malade. C'est un fait intéressant, sur lequel M. Ricord a depuis longtemps appelé l'attention. M. le docteur Hélot , de Rouen, a fidèlement résumé ce qui se rattache à la pathologie et à la thérapeutique de cette lésion dans un article publié dans le Bulletin général , mai 1845, t. 27, p. 320. Dans celte circonstance, la nature ou plutôt la complication scrofuleuse de la lésion n'est pas autrement manifeste que par la mauvaise disposition qu'elle imprime à la marche du bubon; mais, dans d'autres cas, les symptômes syphilitiques disparaissent au bout d'un certain temps pour être remplacés par d'autres qui sont de nature scrofuleuse. L'ulcération, au lieu de prendre la marche phagédénique et de s'étendre indéfiniment, se borne à une certaine étendue de tissu. Après le temps de durée propre au bubon virulent, elle cesse de fournir un pus inoculable, et présente même quelque tendance à la cicatrisation. Mais les ganglions qui étaient placés à la base de l'ulcération , et qui se sont engorgés pendant sa durée, viennent à leur tour s'opposer à une guérison qui se serait accomplie rapidement chez un sujet qui n'aurait pas présenté de dispositions scrofuleuses. Alors la syphilis cède la place à la scrofule, et l'on voit commencer une nouvelle série de phénomènes qui ne diffèrent en rien de ceux que j'ai déjà

décrits comme appartenant au bubon strumeux. Ici le bubon virulent agit de la même manière que le bubon inflammatoire simple dans la variété qui précède : il est la cause occasionnelle qui met en jeu la disposition scrofuleuse. »

Les engorgements des ganglions lymphatiques sont assez rare dans la morve et le farcin chez l'homme. Quand ils existent, ils ne présentent pas les caractères des écrouelles, et d'ailleurs ils sont presque toujours liés à une irritation locale ( abcès , ulcération) ou bien à une angéioleucite.

Dans quelques cas néanmoins , ils semblent se développer spontanément ; mais alors ils ne prennent pas un grand accroissement, ne suppurent presque jamais, s'indurent ou se résorbent. (A. Tardieu, thèse inaug. , Farcin chronique.)

Certains abcès scrofuleux pourraient , dans quelques cas , être pris pour des abcès symptomatiques de la morve et du farcin.

Nous ne parlerons pas ici des abcès froids proprement dits, ni de ces petits abcès cutanés succédant à des tubercules. Ils ont des caractères trop tranchés (voir plus haut) pour avoir besoin d'insister sur ce point.

Mais on voit quelquefois , comme nous l'avons dit , une série d'abcès se succéder avec une certaine rapidité chez les scrofuleux. Quand ce symptôme existe seul, ou du moins s'il prédomine, on pourrait croire avoir affaire à un cas de farcin ; mais il faut se rappeler que les abcès symptomatiques de cette

maladie contiennent une matière le plus souvent sanieuse, mêlée en proportions variables de pus et de sang. D'autres fois c'est un pus dont les caractères sont assez tranchés; il est pale et épais, d'un jaune grisai re et d'une consistance visqueuse; on y trouve encore souvent des stries de sang , la plupart du temps sans odeur, quelquefois très-fétides. ( A. Tardieu, thèse inaug.)

Dans quelques cas, il serait très difficile de distinguer les abcès scrofulcux des abcès du farcin , lorsque , par exemple, ils contiennent les uns et les autres du sang au lieu de pus, ou bien une sérosité sanguinolente.

Les ulcères scrofuleux diffèrent des autres ulcères par des caractères qui leur sont propres.

Succédant à diverses altérations, écrouelles suppurées, abcès du derme, abcès du tissu cellulaire, lésions osseuses, etc., nous n'avons pas cru devoir les décrire à part et les mettre au rang des affections scrofuleuses; nous saisissons cette occasion pour en dire quelques mots, ainsi que des cicatrices qui leur succèdent.

Ce qui caractérise surtout ces ulcères , c'est « un fond rouge, pâle ou légèrement bleuâtre; les bourgeons charnus sont ordinairement aplatis, peu coniques. Ces ulcères ne fournissent pas de pus, mais un liquide peu consistant, ichoreux et d'une odeur acide, ou quelquefois légèrement floconneux, quelquefois même entraînant de la matière tuberculeuse. »ÇSé\dton, E/dments de fxttho/ogie chirurgicale.)

Sur les bords, la peau est amincie, décollée, bleuâtre , irrégulièrement découpée; ils ont une tendance singulière à se cicatriser partiellement et une manière irrégulière et difforme.

Ces caractères suffisent déjà pour les différencier:

1° De l'ulcère scorbutique , « brun , noirâtre , fongueux, saignant spontanément ou au moindre contact, peu ou point douloureux, ne fournissant au lieu de pus qu'une sanie putride et sanguinolente. » ( Boyer.)

2° De l'ulcère syphilitique, à bords coupés perpendiculairement, le plus ordinairement arrondis , présentant un aspect jaunâtre et cuivré, et devant, dans beaucoup de cas, cette teinte particulière à une production pseudomembraneuse , laquelle , une fois enlevée, laisse à nu une surface rouge et enflammée.

3° De l'ulcère cancéreux à surface inégale, raboteuse, dont les bords sont durs et renversés, qui s'étend indéfiniment, saigne facilement, laisse suinter une sanie ichoreuse.

Cette tendance à la cicatrisation partielle, que nous avons indiquée plus haut , imprime encore un cachet particulier aux ulcères scrofulenx pendant le cours de leur durée, et malgré une suppuration souvent opiniâtre, ils changent souvent de forme: tantôt ce sont des prolongements partiels du tissu, des cicatrices qui viennent recouvrir une partie de l'ulcère; tantôt ce sont des brides, des lames, qui le recouvrent à la manière de ponts ; d'autres fois

— 2G6 — 1 ulcère parait marcher rapidement vers la cicatrisation , mais il reste une petite ouverture iistuleuse qui conduit à un clapier; souvent une partie de l'ulcère suppure largement et à découvert, tandis qu'une autre partie est en voie de cicatrisation; dans certains cas, les bords de l'ulcère se renversent en dedans en forme d'ourlet.

«L'examen d'un grand nombre de cicatrices scrofuleusesm'a éclairé, dit M. Baudelocque (1) (p. 322), sur le mécanisme de la formation et sur la cause de leur difformité, et je crois qu'il est presque toujours possible de prévenir cette difformité. En effet, les cicatrices scrofuleuses difformes sont le plus souvent formées par de petites cicatrices superposées, accolées ou enchâssées les unes dans les autres. En les examinant avec attention , tantôt on trouve une ou plusieurs brides , adhérentes par leurs extrémités, libres dans le reste de leur étendue , disposées tout à fait comme les colonnes charnues de la deuxième espèce que l'on voit dans les ventricules du cœur; tantôt les brides, adhérentes par leurs extrémités, le sont encore dans toute leur longueur, comme les colonnes charnues du cœur de la troisième espèce; d'autres fois on découvre une ou plusieurs cicatrices roulées sur elles-mêmes, et fortement appliquées sur une cicatrice située plus profondément;

(1) Nous croyons devoir reproduire ici celte exacte description de la formation des cicatrices scrofuleuses.

quelquefois des portions saillantes, des espèces de végétations sont implantées au milieu ou sur les côlés d'une large cicatrice.

« Voyons comment les choses se passent dans la formation de ces diverses cicatrices : elles ne s'observent qu'à la suite des ulcères accompagnés d'un décollement plus ou moins considérable de la peau, et surtout à la suite des ulcères qui résultent d'engorgements glanduleux abcédés. Avant que les collections purulentes , qui se forment sur les engorgements glanduleux, soient ouvertes spontanément ou artificiellement, la peau qui les recouvre a éprouvé un grand amincissement, a été dépouillée de tout le tissu cellulaire qui tapisse sa face interne; souvent elle a acquis une teinte livide, violacée; la peau ainsi dénudée, amincie, altérée dans sa structure , est peu apte à la cicatrisation , et quoique depuis longtemps la totalité de l'engorgement ait disparu, quoique le fond du foyer soit détergé, disposé à se réunir à la peau , cette réunion n'a point lieu, parce que la peau ne présente pas les conditions nécessaires à son recollement.

« ... De là la cicatrisation isolée de ses parois. On voit le fond de l'ulcère se recouvrir d'une cicatrice, et au bout d'un temps plus ou moins long , la peau se cicatrise de son côté. En se rappelant le mécanisme de la formation des cicatrices , le tiraillement exercé sur les parties voisines par l'affaissement, le rapprochement de ce qu'on appelle les bourgeons charnus, on comprend aisément comment la peau,

libre d'un coté, se resserre, se roule sur elle-même , en s'appliquant fortement contre la cicatrice qui recouvre le fond de l'ulcère; il y a dans ce cas deux cicatrices superposées. Lorsque la cicatrisation , au lieu de commencer par le fond du foyer, se fait d'abord à la peau, celle-ci, se roulant toujours sur elle-même, comme dans le premier cas, s'applique fortement contre la surface ulcérée; des végétations s'élèvent autour d'elle, en dépassent le niveau, l'enchâssent définitivement lorsqu'elles viennent à se cicatriser. Les brides sont formées par des portions de peau situées entre deux ouvertures, espèces de ponts qui, ne pouvant se réunir aux parties sousjacentes ni se rapprocher du reste de la peau, se cicatrisent isolément, soit avant, soit après les autres points ulcérés, et souvent acquièrent beaucoup d'épaisseur en se roulant sur eux-mêmes.

« ... Lorsque la peau située entre deux ouvertures est restée adhérente aux parties sous-jacentes, ou lorsqu'après en avoir été détachée elle parvient à s'y réunir, elle forme ces brides adhérentes dans toute leur longueur, ces saillies plus ou moins inégales, qui dépassent d'autant plus le niveau de la cicatrice principale que celle-ci s'est organisée sur un ulcère plus profond.

«11 existe une autre forme de cicatrice scrofuleuse , c'est celle qu'on désigne vulgairement sous le nom de couture. Le mécanisme de sa formation diffère totalement de celui qui vient d'être indiqué. Les coutures dépendent de la rapidité avec Inquelle

les bourgeons charnus se développent chez les scrofuleux. Si on néglige de les réprimer, ils dépassent le niveau de la peau , s'élèvent à une certaine hauteur et se cicatrisent. Une couche épaisse de matière épidermique se remarque souvent à leur partie moyenne, et leur donne de la dureté... »

Uop/ithalmie scrofuleuse se distingue des autres ophthalmies symptomatiques par sa marche chronique, ses recrudescences , son siège de prédilection sur les paupières et la cornée transparente (kéraloconjonctive de Sanson), sa tendance à produire des ulcérations et des taches sur la cornée. Nous avons assez insisté sur ses caractères (voy. plus haut) pour n'avoir pas besoin d'y revenir.

Elle se distingue de l'ophthalmie syphilitique particulièrement par la différence de siège : on sait, en effet, que cette dernière affecte surtout l'iris.

Nous n'entrerons pas dans l'examen des autres caractères qui distinguent rophthalmie scrofuleuse des diverses ophthalmies symptomatiques; nous serions entraîné à des discussions qui ne sont pas de notre sujet.

Il importe de distinguer les tumeurs blanches des affections qui peuvent être confondues avec elles, c'est-à-dire du rhumatisme fixe primitif et de la goutte articulaire fixe , surtout de la variété dite goutte blanche ou goutte froide. Ces affections ont surtout besoin d'être distinguées à leur origine; quand elles sont avancées, on ne les confond plus.

Une fluxion, des phénomènes inflammatoires au

début , un gonflement qui ne suit pas la douleur, mais qui se produit avec elle, et qui n'a son siège que dans les parties molles, la fluctuation ordinaire due à la présence d'un liquide dans l'articulation , la peau humide et moite qui recouvre la tumeur: tels sont les caractères du rhumatisme. Tandis que dans la tumeur blanche il n'y a aucun gonflement au début, la douleur est le premier symptôme de l'affection. Quand le gonflement survient, on constate facilement qu'il affecte les extrémités osseuses. Les parties molles présentent un empâtement qu'on ne trouve pas dans le rhumatisme; la peau est sèche et mate.

La tumeur goutteuse ne s'annonce pas non plus par une douleur fixe qui , comme dans la tumeur blanche, est pendant longtemps l'unique symptôme. La peau qui la recouvre présente ordinairement un enduit visqueux. L'articulation est plus ou moins déformée par des productions tophacées, qui lui donnent un aspect caractéristique. La goutte articulaire fixe d'emblée et celle qui est devenue habituelle ont présenté au début une ou plusieurs fluxions, et quant à la goutte blanche ou froide, elle est à peu près indolente , tandis que les caractères opposés se rencontrent clans la tumeur blanche.

Mhydarthrose et la tumeur blanche commençante (quand elle s'accompagne d'une collection abondante de sérosité) peuvent être confondues. On doit se rappeler cependant que la dernière commence ordinairement par une douleur profonde, fixe, pa-

raissant siéger dans les os et précédant tout gonflement. Il n'en est pas de même dans l'hydartlirose.

Les affections des os symptomatiques de la scrofule sont, ainsi que nous l'avons dit, presque toutes constituées par des caries (carie simple , carie avec séquestre, carie tuberculeuse; voy. plus haut). On observe aussi quelquefois chez les scrofuleux cette affection particulière que nous avons décrite sous le nom de spina ventosa. Enfin on rencontre aussi quelques nécroses; mais les nécroses véritables sont assez rares. Nous ferons remarquer que les nécroses sont, au contraire, très fréquentes dans la syphilis, et constituent presque toutes les lésions des os. De plus, les affections des tissus osseux ont, dans cette maladie , des sièges différents. Elles affectent le plus ordinairement d'autres parties que les caries scrofuleuses : ce sont, en effet , les os de la tête et de la face , les os du crâne , du nez, du palais , qui sont le plus souvent altérés chez les syphilitiques.

Nous avons indiqué déjà les différences qui distinguent les affections tuberculeuses de la scrofule de lésions analogues symptomatiques de la phthisie.

Quant à la méningite tuberculeuse, elle diffère de la méningite essentielle par sa marche plus insidieuse, moins franche, son début moins brusque dans quelques cas , ses rémissions marquées , ses périodes moins bien accusées, quoique accompagnées de changements notables dans le caractère du pouls

vvoy- plus haut), enfin par sa gravitéplus grande (1).

Le testicule scrofuleux présente des symptômes qu'on ne retrouve pas dans le testicule syphilitique. Ce dernier, bien qu'il reste ordinairement pendant un temps fort long à l'état d'induration indolente, comme le premier dans certains cas , ne s'ulcère pas, ne suppure pas, et se termine ordinairement par atrophie.

Le testicule scrofuleux se distingue bien mieux encore du sarcocèle; il ne présente pas la dureté, la lourdeur, les élancements, les douleurs et la tendance à l'ulcération, qui caractérisent cette dernière affection (2).

Les engorgements scrofuleux des mamelles ne doivent pas être pris pour des affections cancéreuses; c'est ordinairement une précipitation funeste qui mène à cette confusion. En effet , rien ne ressemble moins à un cancer que ces petites tumeurs strumeuses, ces indurations en masse, ou ces écrouelles ulcérées du sein , que nous avons décrites en nous appuyant sur l'autorité d Astley Cooper et de M. Velpeau (3).

(1) Nous ne parlons pas ici des lésions.

(2) N'oublions pas que ces deux lésions peuvent se trouver réunies (voyez plus haut).

(3) N'oublions pas non plus que l'on trouve quelquefois des dégénérescences cancéreuses chez les scrofuleux ; mais encore ces tumeurs se distinguent-elles du vrai cancer par une marche plus lente, des ravages moins étendus et moine rapides, moins de tendance à se reproduire après l'ablation.

Le catarrhe utérin diffère de l'écoulement bîennorrhagique, chez les femmes, par son caractère de noncontagion et la nature du liquide, qui est, ainsi que nous l'avons dit, visqueux, gluant, d'une abondance extrême.

L'écoulement blennorrhagique est plus verdâtre, moins épais; il provient plutôt des parties externes des organes de la génération et ne descend pas de l'utérus comme le précédent.

Les éruptions cutanées ne présentent pas , dans la scrofule , les mêmes caractères que dans la syphilis. Les syphilides, quelle que soit leur variété (syphilide papuleuse, tuberculeuse, pustuleuse, serpigineuse, etc.), présentent des signes distinctifs dont l'existence n'est pas contestable (voy. les mémoires les plus récents, MM. Cazenave , Legéndre, etc.). C'est une coloration rouge cuivrée, une forme généralement arrondie, une disposition par groupes circulaire, l'absence de prurit, une certaine tendance à l'ulcération ; mais cette tendance n'est pas indéfinie, les progrès de l'ulcération s'arrêtent au bout d'un certain temps et font place à une cicatrisation spontanée.

Il serait trop long d'entrer à cet égard dans plus de détails ; nous nous bornerons à indiquer quelques points de diagnostic où l'erreur est la plus facile. On peut confondre les tubercules naissants du lupus de la syphilis tuberculeuse; «mais, dans le lupus, ils sont rougeàtres, mous, peu développés; leur sommet est comme flétri et fendillé. La peau

qui les avoisine est le siège d'un léger gonflement comme œdémateux. Ceux de la syphilide sont d'une teinte cuivrée , plus saillants, durs, lisses, luisants. Les ulcérations syphilitiques pourraient quelquefois être confondues avec celles des lupus; mais elles sont profondes, excavées; leurs bords sont durs, calleux , taillés à pic , entourés dune auréole cuivrée. » (Cazenave et Schedel.)

Les croûtes qui succèdent à la syphilide pustuleuse et à la syphilide tuberculeuse, pourraient être prises pour des croûtes d'impeligo. «Mais, dans l'affection impétigineuse, elles sont jaunes , faciles à séparer; elles semblent, pour ainsi dire, déposées à la surface de la peau. Dans la syphilide, elles sont verdâtres et presque noires , quelquefois sillonnées circulairement ; dures et toujours très-adhérentes , elles pénètrent plus ou moins profondément dans l'épaisseur du derme. »(Ibid.^

Il est très-difficile, dans certains cas même impossible de distinguer Yozène scrofuleux de Yozène sy~ philitique, si on ne considère que les deux affections en elles-mêmes, et si on ne tient pas compte des symptômes de syphilis ou de scrofule que présentent ou qu'ont présentés les malades.

Cependant l'ozène syphilitique a généralement une marche plus rapide que l'ozène scrofuleux. La rapidité et l'étendue des désordres sont souvent très-remarquables : ils consistent fréquemment dans la nécrose de portions d'os plus ou moins considérables; les os propres du nez sont très-souvent en-

vahis et promptement détruits, d'où la déformation et l'affaissement consécutifs du nez.

L'ozène scrofuleux présente ordinairement plus de lenteur. Les lésions peuvent se borner à la muqueuse. Quand elles s'étendent aux os , elles consistent plutôt dans les variétés de caries que nous avons indiquées (voy. au chapitre Lésions de la scrofule) : carie simple, carie avec séquestre, carie tuberculeuse.

(Voyez les observations ci jointes, empruntées à l'excellente thèse de M. A. Tardieu , De la Morve et du farcin chroniques ) ( I ).

(1) Ulcérations tuberculeuses des fosses nasales (Tardieu).

Chez un jeune garçon de douze ans, scrofuleux, du service de M. Baudelocque, dont je fis l'autopsie le 3 mars 1842, avec mes collègues, MM. Legendre et Lar'rbre, et qui était mort d'une méningite tuberculeuse, il existait à la racine du nez une ouverture fistuleuse par laquelle sortaient du pus et des débris d'os détruits et entraînés par la suppuration. Le nez est aplati et élargi transversalement comme chez les individus atteints de polype; il y a une légère dépression au niveau du dos du nez, mais pas encore de bascule. On ne sentait pas d'odeur particulière de l'haleine nasale, mais il était difficile de juger, à cause de celle qu'exhalait en général le petit malade. A Yautopsie, on trouve à l'extérieur les os propres du nez dénudés, friables , brisés en plusieurs petites esquilles ; en dehors du côté droit dans la fosse canine et sur la tubérosité du maxillaire, des dépôts de portion tuberculeuse qui ont

Rappelons , en terminant ce chapitre relatif au diagnostic, que ce n'est pas par un symptôme isolé

aminci et perforé la paroi des sinus. A l'intérieur, dans les fosses nasales : 1° du côté droit, on voit d'abord, dans l'angle supérieur, une masse tuberculeuse de la grosseur et de la forme d'un noyau de prune, jaune et de consistance caséeuse, paraissant libre dans la cavité nasale; du côté de la paroi droite, en effet, cette masse repose, sans y adhérer, sur la membrane muqueuse qui est intacte, un peu amincie peut-être par la compression ; mais il est facile de voir que ce noyau de matière tuberculeuse s'est développé sur la cloison même, tout à fait à la partie supérieure où la lame perpendiculaire est détruite, ainsi que la muqueuse, sous laquelle sans doute le tubercule a pris naissance. A la partie inférieure , au niveau de l'extrémité antérieure du cornet inférieur, sur la paroi latérale droite, il existe une ulcération large comme une lentille. Régulièrement circulaire, elle s'élève un peu au-dessus du niveau de la piluilaire; sa surface est unie et formée par une substance crémeuse à moitié ramollie, d'un blanc jaunâtre: ses bords, légèrement saillants, ne sont ni rouges, ni boursouflés, et ne forment pas de bourrelets enflammés; autour de l'ulcération, la membrane muqueuse n'est altérée ni dans sa couleur, ni dans sa consistance, ni dans sa texture. Si l'on incise sur l'ulcération même, on voit que la coupe est entièrement formée par de la matière tuberculeuse, collectée de manière à remplacer le tissu sous-muqueux , et dont les caractères ne sauraient être douteux. Elle s'étend «m profondeur jusqu'à l'os, qui est dénudé et rugueux, mais qui est évidemment altéré secondairement et en largeur un peu au delà des limites de l'ulcération. L'aspect de celle ulcération ne diffère pas de celle de même nature que l'ou

que se caractérise une maladie, bien qu'elle imprime à chacun de ses symptômes un cachet parti-

voit dans l'intestin , seulement les caractères en sont encore plus nettement dessinés à cause de l'étendue plus grande et de la quantité plus considérable de matière tuberculeuse demi-ramollie, placée sous la muqueuse. Toute la partie postérieure de la fosse nasale droite est saine. 2° Du côté gauche, les altérations sont également limitées aux parties supérieure et antérieure. En haut, les sinus elhmoidaux sont entièrement remplis par de la matière tuberculeuse qui fait saillie à la voûte des fosses nasales, et qui communique, parla perforation de la lame perpendiculaire, avec la masse que nous avons décrite dans le côté droit. On trouve encore à la partie inférieure , et tout à fait en avant, au niveau du méat moyen , une ulcération tuberculeuse en tout semblable à celie qui existe de l'autre côté, c'est-à-dire présentant à la fois une surface d'un blanc jaunâtre, uniforme, circulaire, sans inflammation sur les bords, et avec collection de matière tuberculeuse dans l'épaisseur de la membrane muqueuse, et altération consécutive de l'os, qui est lui' même comme ulcéré.

Ozène scrofuleux. Destruction des cornets, du voile du palais et de l'épiglotte. ( A. Tardieu.)

Il s'agit d'une jeune fille de treize ans qui a succombé à une phthisie bronchique, le 13 juin 1842, après avoir présenté des signes de scrofule et une altération de la voix datant de trois ans. Les fosses nasales, que j'ai soumises à l'examen de la Société anatomique *, offraient des lésions

* Bulletin de la Société anatomique, 1 7e année, p. 207 ; 1842.

culier , mais par l'ensemble, le concours de ces derniers. (Voy. la citation de Sydenham que nous avons prise pour épigraphe.)

extrêmement profondes , qui n'avaient pu être appréciées pendant la vie. La portion postérieure et inférieure de la cloison est entièrement détruite, ainsi que la partie la plus reculée de la voûte palatine et du voile du palais. En avant, le cartilage de la cloison existe et se termine en arrière par un bord sinueux irrégulier. La muqueuse, qui en recouvre les deux faces, est pâle, sans changement de couleur, de consistance ni d'épaisseur.

Les deux cavités nasales à droite et à gauche présentent exactement les mêmes altérations , et à voir la ressemblance extrême qu'il y a entre elles, on pourrait croire que l'élat actuel est normal. Des deux côtés , on est frappé d'abord de l'absence complète des deux cornets moyen et inférieur. Celte disparition fait paraître beaucoup plus large la cavité même des fosses nasales; on voit sur la paroi externe une large ouverture béante régulière, qui n'est autre que l'antre d'Hygmore , dont l'orifice est singulièrement agrandi , et s'ouvre directement dans la fosse nasale correspondante. Le méat moyen n'est indiqué que par un enfoncement, qui forme comme le vestibule du sinus maxillaire. Le bord inférieur de cette ouverture est arrondi, lisse et très-régulier à droite; à gauche il est tranchant et formé par une crête osseuse nécrosée, appartenant au maxillaire supérieur. Au-dessous on voit simplement une surface concave régulière, qui se continue sans démarcation avec le plancher des fosses nasales; il n'y a pas la moindre trace de cornet inférieur. Le bord supérieur de l'orifice du sinus maxillaire est tronqué, très-sinueux , et se confond avec le méat

Si l'on applique ce principe de nosologie à la scrofule, il devient impossible de la confondre avec aucune autre maladie, malgré des analogies partielles

supérieur. Oq voit des deux côtés, mais surtout à gauche, de petits fragments d'os uécrosés, faiblement adhérents, qui sont les seuls débris du cornet moyeu. Le supérieur est seul conservé presque intact, présentant quelques érosions du bord inférieur.

La membrane muqueuse est actuellement en apparence saine dans toute l'étendue des fosses nasales. Seulement, tout à fait à la voûte, dans la partie de la cloison qui répond à la face interne du cornet supérieur, elle est rouge% fortement injectée, et présente à droile deux points blancs, plus épais et légèrement saillants, d'où l'on peut énucléer une matière qui paraît analogue au tubercule. Autour de l'ouverture d'Hygmore, la membrane muqueuse, surtout en avant et en bas, est amincie et formée par un tissu celluloséreux , ce qui ne peut laisser de doute sur les lésions qu'elle a dû présenter à une époque antérieure. Nulle part on ne trouve d'ulcérations véritables, ni d'ecchymoses, ni bourrelet saillant autour de l'ouverture du sinus ; seulement une destruction complète de la partie osseuse et membraneuse du cornet.

Cavité buccale et pharyngienne. La partie antérieure de la voûte palatine est saine, mais eu arrière elle se termine brusquement par un bord concave, tapissé par la muqueuse, qui est d'un rouge vif. Le voile du palais est entièrement détruit, les piliers sont remplacés par un repli unique qui se continue avec le bord postérieur qui limite la voûte palatine. Il n'y a pas d'ulcération, seulement une rougeur livide de la muqueuse. La paroi postérieure du pharynx présente au fond de la bouche une large cicatrice d'un blanc nacré, qui

dont quelques auteurs se sont beaucoup trop préoc-

cupés.

est la trace d'une ancienne ulcération. 11 n'y a actuellement aucune ulcération nouvelle.

Organes respiratoires. L'épiglolte est détruite; on ne voit au-dessus de la glotte qu'un bord sinueux, irrégulier, rougeâlre , qui en marque la base. Le larynx, la trachée et les bronches, sont sains; on n'y voit ni ulcérations, ni cicatrices. Les ganglions bronchiques forment une énorme masse tuberculeuse, plus ou moins ramollie, que comprimaient les bronches. L'un d'eux a la valeur d'un petit œuf de poule. Les poumons ne contiennent pas de tubercules.