AFFECTIONS SYMPTOMAT1QUES DE LA SCROFULE

Après avoir donné une idée des différentes formes que peut revêtir la scrofule; après avoir indiqué les diverses affections symptomatiques par lesquelles elle se manifeste; après avoir montré que les affections multiples ne se compliquent et ne se succèdent pas absolument sans ordre, mais qu'elles suivent le plus souvent une évolution assez régulière et qu'elles se rattachent à différentes périodes, il convient de les étudier en particulier.

Nous allons les passer en revue, non plus dans l'ordre de leur apparition, mais dans l'ordre de leur fréquence et aussi de leurs analogies.

Des écroueiles.

Les écroueiles sont une affection caractérisée par la tuméfaction et souvent par la transformation tuberculeuse des ganglions lymphatiques.

On a donné d'autres noms à cette affection : ceux de strumes, de glandes engorgées, de tumeurs scrofuleuses, de ganglites, d'adénites strumeuses, etc.

Ces engorgements ont leur siège le plus habituel au cou, près des oreilles, sous le menton et dans toute la région cervicale antérieure. Après le cou, ils affectent de préférence les aisselles et les aines (1 ).,

(I) Le bubon scrofuleux est une écrouelle de l'aine; on le confond trop souvent avec le bubon syphilitique. (Voy. au Dia g n. iliffér.)

puis les mamelles (I), le creux poplité et lous les points où existe le plus de ganglions lymphatiques. Du reste, il n'est peut-être point de partie sur laquelle ils ne puissent se développer. On a vu des sujets qui présentaient des écrouelles sur toute la surface du corps 2 .

A leur début ces tumeurs sont de la grosseur d'un pois, d'une aveline, d'une noix, rarement plus grosses.

Il est rare qu'elles se présentent isolées; elles sont ordinairement groupées en plus ou moins grand nombre. Au cou, elles sont souvent disposées en chapelets qui s'étendent d'une région mastoïdienne à l'autre, comme une sorte de collier; elles sont superficielles ou profondes (3).

(1) Hippocrate (liv. de Glandulis), Galiea (Meth. med., liv. 13, ch. 5), ont noté ce fait.

Celse (liv. 5, cl). 28, § 7), «de strumîs traclans, ait : Maxime «nascuntur in cervice, sed etiam in alis, in ioguinibus et in «lateribus; in mamrais quoque feminarum se reperisse chi- « rurpicus Meges auctor est.»

Aetius, Paul d'Egine, etc., ont fait la même remarque.

On voit que les auciens connaissaient les principaux sièges des tumeurs scrofuleuses.

(2) Biercben, p. 8. Tœttelman {Dissertât, de scrof.), p. 3, n° i, etc. etc.

Bordeu a vu les écrouelles se propager assez régulièrement à tout un côté du corps.

(3) Oo les a divisées, dans les auteurs, en bénignes et malignes, suivant qu'elles sont mobiles, indolentes, d'une sur-

Ce n'est guère que quand elles se sont réunies et confondues plusieurs en une seule qu'elles prennent un volume plus considérable que celle d'un œuf. C'est alors seulement qu'elles peuvent présenter la grosseur du poing. Certains auteurs rapportent en avoir observé dont le poids était de 10, 20, 30, 40 et même 60 livres. Il est plus que douteux que de pareilles tumeurs fussent scrofuleuses (1).

Les écrouelles sont dans les premiers temps mobiles, molles, indolentes , sans changement de couleur à la peau. Elles peuvent rester à l'état stationnaire pendant des mois et même des années. Le plus souvent elles prennent plus de consistance et de volume, durcissent, et de mobiles qu'elles étaient, contractent des adhérences avec les parties voisines.

On les voit assez souvent diminuer de volume , puis augmenter de nouveau, et présenter ainsi plusieurs alternatives d'accroissement et de diminu-

face unie, sans changement de couleur à la peau , non enflammées, ou suivant qu'elles sont adhérentes, douloureuses, inégales au toucher, enflammées, tendant à l'ulcération; mais, comme nous l'avons vu, cette division ne correspond qu'à des périodes successives de l'affection, tout au plus à des variétés qui se confondent trop souvent.

Nous pensons que, tout en tenant compte de cette division traditionnelle, on doit lui donner plus d'extension, et l'appliquer, comme nous l'avons fait, aux formes de la maladie.

(1) On a confondu trop souvent les goitres avec les tumeurs écrouelleuses.

Dans certains cas, elles diminuent de plus en plus, puis disparaissent et se résorbent complètement. On remarque alors que les tumeurs, surtout si elles ont un certain volume, suivent dans leur résolution une marche inverse de celle qu'elles ont suivie dans leur accroissement, c'est à-dire qu'elles se dissolvent, se désagrègent, avant que les différents noyaux qu'elles constituent disparaissent complètement

Quand, au contraire, elles vont toujours en augmentant, leur surface devient inégale, bosselée. Ces bosselures el ces inégalités viennent de ce que souvent elles sont formées de noyaux d abord distincts, puis juxtaposés, superposés, agglomérés. Dures dans un point, elles présentent de la mollesse dans un autre. On sent à travers les téguments que certaines parties de la masse sont en voie de ramollissement ou même complètement ramollies, tandis que d'autres présentent toujours la même consistance. Ordinairement il survient à cette période quelques symptômes d'inflammation.

La peau qui recouvre la tumeur se colore et prend une teinte semblable à la rougeur obscure et quelquefois livide de certains érysipèles. Elle devient adhérente aux ganglions engorgés, tandis que jusque-là elle glissait librement sur eux. A la tuméfaction dure des ganglions se joint un empâtement diffus du tissu cellulaire. Ces symptômes surviennent sans cause appréciable, ou à la suite de quelque • cari de régime, de l'impression du froid ou d'une circonstance analogue

La tumeur devient chaude, douloureuse; quelquefois plusieurs ganglions s'enflamment et se ra» mollissent isolément; d'autres fois plusieurs ganglions se groupent sous un foyer commun de suppuration. La peau s'ulcère souvent en plusieurs points, et donne issue d'abord à une certaine quantité de pus, puis à de la matière tuberculeuse ramollie et plus ou moins mélangée de ce liquide. Cette dernière peut se présenter sous deux états : ou bien sous forme d'un liquide blanc-jaunâtre, épais, semblable à de la crème, ou bien sous la forme d'un liquide séreux caillebotté, mélangé de granulations caséiformes.

Dans quelques cas il peut y avoir simple suppuration et non transformation tuberculeuse des ganglions; mais, même dans ces cas, le pus qui s'écoule d'abord fait bientôt place à une sérosité rougeâtre peu abondante , mais dont le suintement est continuel.

Arrivées à ce point, les écrouelles persistent plus ou moins longtemps dans le même état. Quelquefois la plaie se cicatrise avant la fonle complète de l'engorgement. Un nouveau travail inflammatoire ne tarde pas alors à se faire, et il survient une nouvelle collection de liquide qui s'ouvre et qui est suivie des mêmes phénomènes que la première.

L'écrouelle ulcérée persiste alors plus ou moins longtemps; elle présente des caractères tranchés. 11 existe une ulcération ordinairement fistuleuse, d'un rouge livide, reposant sur une base souvent dure, engorgée ; les bords de cette ulcération sont formés

par des lambeaux de peau mince, livide, décollée.

Si l'ulcération se cicatrise, même d'une manière définitive, la cicatrice laisse des traces indélébiles qui, sous le nom vulgaire de coulures, persistent toute la vie et font reconnaître, après la guérison complète de la scrofule, son existence antécédente. Les caractères de ces cicatrices seront décrits plus loin à propos des ulcérations scrofuleuses qui succèdent non- seulement aux écrouelles, mais eneore à d'autres altérations.

Les écrouelles se terminent donc le plus souvent par ulcération. Dans quelques circonstances , ainsi que nous l'avons dit , elles se résolvent sans s'être ulcérées. Enfin , dans quelques cas beaucoup plus rares , elles se durcissent et restent dans un état permanent d'induration.

Lésions. — Si l'on suit l'évolution des altérations propres aux écrouelles , on ne peut constater dans les commencements qu'une augmentation de volume des ganglions affectés. Leur tissu paraît plus dense et plus dur que dans l'état normal. A une époque plus avancée, le tissu des ganglions devient encore plus dur, plus résistant. Quand on le coupe, il crie sous le scalpel. Si alors on l'examine avec soin, on s'apercevra qu'il n'a plus son aspect ordinaire : il n'est déjà pins, au moins dans certains points, granulé et mamelonné comme celui des ganglions sains; il présente une coupe unie, homogène, d'une teinte grisâtre, caractères propres au

premier degré de la transformation tuberculeuse diffuse, autrement et plus communément désignée sous le nom d'infiltration tuberculeuse. La transformation du ganglion peut être partielle ou totale. Quand elle est partielle, les points affectés tranchent par leur coloration et leur aspect sur le reste du ganglion , qui souvent conserve les caractères normaux, et qui dans d'autres cas n'est que rouge et induré. Plus tard, l'infiltration grise partielle ou totale passe à l'état d'infiltration jaune ; en d'autres termes, la transformation devient plus complète. Les points non encore envahis le sont, et ceux qui l'étaient déjà perdent toute trace d'organisation.

Souvent ce n'est pas d'une manière diffuse que s'opère la transformation tuberculeuse , mais bien par points isolés , de granulations, de petites collections qui s'enkystent, s'agrandissent, se confondent quelquefois et peuvent détruire tout le ganglion ou seulement une portion de sa substance, mais n'en passent pas moins par tous les degrés ordinaires du tubercule, depuis la coloration grise demi-transparente, à laquelle succède l'état de tubercule blancjaunâtre, de tubercule cru(l), jusqu'au ramollissement complet.

On peut trouver dans un même ganglion des points infiltrés et d'autres points qui sont le siège

(ij C'est alors que les ganglions affectés présentent, par leur coupe, l'aspect de grosses châtaignes.

de petites collections tuberculeuses ; mais à une période plus avancée, tout cela se confond.

En effet, de quelque façon que se soit faite la transformation tuberculeuse, il arrive un moment où s'opère le ramollissement et où l'on ne trouve plus qu'une masse demi-solide, demi-liquide, de consistance crémeuse, et plus tard qu'un liquide séreux, cailleboité. Dans certains cas, il se forme, au voisinage, de petits foyers purulents dont le produit se mêle avec la substance tuberculeuse ramollie et l'altère.

Dans les grosses écrouelles composées de plu sieurs ganglions engorgés, réunis et confondus, on voit souvent les points tuberculeux se réunir, se confondre également , et ne plus former bientôt qu'une grosse masse tuberculeuse. Cette masse a souvent déterminé une large ulcération à la peau avant d'être suffisamment ramollie; elle reste ainsi pendant quelque temps exposée à l'air, comme emprisonnée dans les mailles du tissu cellulaire et se détachant avec lenteur et difficulté par portions et comme par lambeaux.

Les tumeurs écrouelleuses sont ordinairement enkystées. Quand les ganglions affectés le sont isolément, le kyste est formé par la tunique d'enveloppe du ganglion , épaissie , indurée et combinée avec l'enveloppe pseudomembraneuse du tubercule, si le tubercule était collecté. Quand il existe dans une même tumeur plusieurs ganglions agglomérés, il se forme autour de la masse un kystecommun cousis-

tant quelquefois en une simple hypertrophie du tissu cellulaire ambiant. Cette enveloppe commune, adhérant en différents points à la tunique particu lière de chaque ganglion ou à plusieurs petits kystes de nouvelle formation, peut constituer une poche multiloeulaire, lors de la fonte des noyaux tuberculeux.

La transformation tuberculeuse des ganglions peut se faire avec ou sans inflammation. Très-souvent elle se fait d'emblée, directement (1), quoique insensiblement, et ce n'est alors qu'au moment de la fonte et du ramollissement qu'il survient des phénomènes inflammatoires.

Nous avons vu plus haut que les engorgements ganglionnaires pouvaient se terminer par induration. Que se passe-t-il alors? IVont-ils, dans ces cas, été le siège que d'une hypertrophie sans transformation tuberculeuse? ou bien cette transformation, ayant parcouru déjà plusieurs périodes, ne s'est-elle pas arrêtée ? Les tubercules peuvent , sans doute , aussi bien dans les ganglions que dans d'autres organes, passer à l'état crétacé, ce qui est un mode de terminaison dont on trouve heureusement d'assez nombreux exemples.

Les tumeurs écrouelleuses peuvent n'avoir rien de tuberculeux. Elles sont formées quelquefois de ganglions qui s'enflamment simplement et suppurent.

1) Même sans aucune fluxion.

La terminaison la plus habituelle est la fonte lente chronique des masses tuberculeuses : de là des ulcères, des fistules plus ou moins longues à cicatriser. Souvent une cicatrisation momentanée provisoire, toujours irrégulière, se produit, puis un nouveau travail morbide, de nouvelles formations de tubercules surviennent, soit dans le même point, soit dans les ganglions voisins : delà les récidives si fréquentes, les cicatrices rouvertes, fermées de nouveau jusqu'à ce qu'enfin, après des alternatives semblables , plus ou moins répétées , une cicatrice définitive, mais indélébile, s'établisse.

Nous n'avons précédemment parlé que des altérations que présentent les ganglions lymphatiques (1 ), mais des engorgements et des dégénérescences analogues envahissent assez souvent d'autres parties; les glandes proprement dites en sont quelquefois le siège. Il n'est pas rare de voir les glandes salivaires, les parotides entre autres, gonflées,indurées, transformées (2). C'est alors , suivant certains auteurs ,

I ) Encore n'avons-nous en vue que les ganglions externes. L'altération des ganglions du mésentère , des ganglions bronchiques , etc., qui existe souvent en même temps que celle des parties superficielles, appartient plus particulièrement à d'autres affections, au carreau, à la plilliisie scrofuleuse, etc.

(2) «Scrofulosue preeterea acrimouioe... peculiarem cum (loinni quod glandulorum est amicitiam esse dixeris.» (Kortum, 1. 1, p. 79.) — Sauf l'explication humorale, il y a dans celle idée quelque chose <l< vrai.- On trouve déjà dans

un signe que la maladie a déjà atteint un degré assez élevé (I). Les tonsilles, et enfin le tissu cellulaire sous-cutané peuvent aussi être le siège d'altérations semblables à celles des écrouelles proprement dj,tes.

La description de ces affections rentre plutôt dans celle des tumeurs scrofuleuses que dans celle des écrouelles proprement dites.

Cette affection est la plus fréquente de toutes celles qui peuvent survenir dans le cours de la scrofule. Cependant, bien qu'elle soit presque constante et pathognomonique, qu'elle appartienne à toutes les formes, elle peut manquer dans quelques cas, très-rares il est vrai. Quelquefois elle survient comme premier symptôme de la maladie, mais le plus souvent, ainsi que nous l'avons vu à propos de la forme commune , elle est précédée de quelques petites affections qui marquent le début et la première période de la scrofule.

Les écrouelles n'ont d'autre cause que la maladie sous l'influence de laquelle elles apparaissent. Cependant il y a certaines conditions qui en favorisent le développement; comme l'impression du froid, une inflammation , une ulcération dans le voisinage des ganglions lymphatiques, l'influence des

Galien (Melhod. med., liv. 14, ch. il) la distinction de deux sortes de glandes affectées par les scrofules.

(1) Cullen, t. 2, p. 607, trad. de Bosquillon; Kortum , ibid., p. 78 et 79.

cols trop serrés, qui, chez les jeunes militaires prédisposés à la scrofule, déterminent souvent des engorgements écrouelleux , etc.

« Les tumeurs et les ulcères particuliers aux écrouelles, dit Cullen (t. 2, p. 606, trad. de Bosquillon), paraissent d'abord au printemps et se guérissent fréquemment dans le cours de l'été suivant. Ils ne paraissent de nouveau qu'au retour du printemps, et suivent encore avec la saison le même cours qu'avant.

L'affection dure ainsi plusieurs années et elle se guérit communément après quatre ou cinq ans; mais le plus souvent elle ne fait que céder la place à d'autres affections plus graves qui alternent avec elle dans certains cas : chez quelques sujets elle dure toute la vie.

Abcès scvojuleux.

I! existe plusieurs variétés d'abcès scrofuleux.

1° Les uns siègent dans l'épaisseur même de la peau qui présenle à leur niveau une coloration violacée. Ils sont peu volumineux ; offrent presque dès leur origine une fluctuation manifeste. La petite tumeur qu'ils forment se gonfle et se colore davantage dans les efforts que font les enfants lorsqu'ils pleurent ou qu'ils crient. Ils se terminent souvent par résorption, et il ne reste à l'endroit qu'ils occupaient qu'un point rouge brunâtre. Quand ils s'ouvrent ou qu'on les perce, il s'en écoule un pus sanieux ou soro-purulent.

2° La seconde variété d'abcès scrofuleux consiste en des collections purulentes, plus ou moins volumineuses , qui ne diffèrent pas beaucoup des abcès phlegmoneux ordinaires. Ils s'accompagnent de phénomènes franchement inflammatoires , présentent une marche aiguë et contiennent un pus épais et bien lié.

Très-souvent ces abcès sont nombreux; ils surviennent successivement ou simultanément dans plusieurs points du corps. On les a considérés dans certains cas comme critiques et comme annonçant une terminaison favorable de la maladie. Ils sont, dans quelques circonstances, tellement nombreux, qu'on les a désignés sous le nom impropre dediathèse purulente.

3° Le plus communément, les abcès scrofuleux présentent d'autres caractères. Ils se développent avec lenteur et sans inflammation ou du moins sans inflammation sensible, surtout dans les premiers temps ; ce sont les abcès froids.

Ils existent déjà souvent depuis un certain temps quand les malades s'aperçoivent de leur présence. Ils se présentent sous forme de tumeurs arrondies, circonscrites, molles, indolentes, sans changement de couleur à la peau. Ils se développent avec lenteur, restent longtemps indolents et stationnaires. C'est au moins la marche la plus ordinaire, et quand il survient de l'inflammation, ce n'est qu'après un temps plus ou moins long.

Sous l'influence d'un traitement convenable, ou

même spontanément, les abcès scrofuleux peuvent se résorber. Mais le plus ordinairement, au bout d'un temps plus ou moins long, «un certain degré de chaleur se fait sentir, la peau prend une teinte rouge pâle et s'amincit; la tumeur s'élève de plus en plus, la rougeur devient plus vive, la douleur et la chaleur augmentent; la peau blanchit, s'ouvre enfin , et la matière purulente s'évacue. L'ouverture est d'abord très-petite, mais elle ne tarde pas à s'agrandir; ses bords s'amincissent et elle dégénère en une fistule souvent très-longue à guérir, quelquefois même incurable. » (Boyer.) Ces abcès sont enkystés, et on n'obtient que lentement et avec peine leur cicatrisation.

Souvent il arrive qu'une collection purulente vient à se former sur une tumeur écrouelleuseet mêle son produit avec la matière tuberculeuse ramollie. Celte coïncidence a fait souvent confondre, dans la description, les abcès froids proprement dits et les écrouelles suppurées. Aussi, n'est-ce pas en conséquence de cette confusion que la plupart des auteurs attribuent les caractères suivants au pus des abcès froids? «Il est, dit Boyer, mal élaboré, peu consistant, séreux, d'un jaune verdâtre, semblable à du petit-lait trouble qui contient encore des flocons de matière caséeuse. »

«C'est un liquide, selon M. Guersant [Die!, de médecine , p. 212, t. 28), séreux et jaunâtre , au milieu duquel se rencontre une matière blanche caillebottée, comme caséeuse ou quelquefois semblable.

pour la consistance et la couleur, à une sorte de frangipane qui ne s'échappe que lentement et avec beaucoup de difficulté par les ouvertures spontanées. »

Ces caractères sont ceux de la matière tuberculeuse ramollie. Le pus des abcès froids est bien ordinairement, il est vrai, séreux et peu épais, surtout celui qui continue à se produire après l'ouverture ; mais ce n'est pas de la matière tuberculeuse.

Dans quelques cas , il est mélangé de sang ou bien contient des pelotons de tissu cellulaire complètement isolés et quelquefois de petites masses de fibrine.

Quelquefois ces abcès restent fistuleux, mais souvent ils se ferment assez promptement , surtout si on les ouvre avec le bistouri.

On voit , d'après ce que nous venons de dire , qu'il faut distinguer avec soin les abcès froids proprement dits des écrouelles en voie de ramollissement et des abcès par congestion, qui sont des kystes tuberculeux et qui seront décrits plus loin (1).

Les petits abcès cutanés , dont nous avons parlé en premier, apparaissent plus particulièrement dans la première période de la scrofule.

Les abcès qui s'accompagnent de phénomènes inflammatoires et qui sont nombreux ont paru , dans

(1) Nous faisons rentrer dans la-' catégorie des abcès froids les abcès qui se développent au voisinage d'un os

certains cas, précéder la guéri-son de la maladie. Les abcès froids n'ont pas grande valeur séméiotique ou pronostique. Le plus souvent, cependant, on les observe dans une période peu avancée, ou dans une forme peu grave de la scrofule.

Ojththalmie scrofuleiise ( 1 .

Cette affection est un des symptômes les plus fréquents de la scrofule.

Tantôt elle est bornée à un seul œil , tantôt elle attaque les deux yeux à la fois ou successivement.

Elle débute ordinairement d'une manière insensible. Dans les premiers temps, c'est à peine si l'on y fait attention. Les enfants qui en sont affectés ont les yeux plus sensibles que d'ordinaire à la lumière ; on dit qu'ils ont la vue tendre. Le bord libre des paupières présente un liséré rouge quelquefois à peine appréciable. La sécrétion des glandes de iMeïbomius est activée. Le matin, les paupières sont agglutinées, surtout à leurs angles, par un liquide visqueux qui s'est concrète; elles sont gonflées, souvent même œdémateuses, surtout dans la mati-

(1) V. Weller, Micldlemore, Sansno (kéralo-eonjonclivile), l'article de M. Velpeau (Dict. en 30 vol., t. 22), M. Siebel, et la plupart de ces auteurs, qui excellent dans les détails, n'ont pas suffisamment indiqué l'ensemble de celle opbtbalmie; quant à ceux qui la nient, parce qu'ils nient avant lotit la scrofule, nous ne leur répondrons qu'en prouvant l'existence de cette maladie.

née. Cet œdème peut se dissiper dans le courant de la journée. Il y a un épiphora plus ou moins abondant.

L'affection peut rester en cet étal pendant plus ou moins longtemps. Mais bientôt, cependant, elle prend plus d'intensité, la rougeur s'étend à toute ia conjonctive palpébraîe et gapTne la conjonctive oculaire. La sensibilité devient plus vive, le larmoiement augmente ; il y a blépharospasme ou resserrement des paupières; puis les phénomènes diminuent pour reparaître de nouveau avec plus d'intensité.

Ces premières recrudescences offrent en général peu de gravité; elles ne durent que quelques jours.

Mais si l'affection persiste et qu'il n'en survienne point d'autre qui fasse diversion, l'ophthalmie prend un caractère plus tranché, la rougeur est permanente, quoique cependant peu intense, la photophobie marquée; la joue qui correspond à l'œil affecté s'irrite par l'écoulement continuel des larmes, elle présente une coloration et un gonflement erysipélateux. Quelquefois elle devient le siège d'une éruption impétigineuse. Les petits malades tiennent la tête inclinée en avant et fuient la lumière , ce qui leur donne un air de timidité. La conjonctive roupe et enflammée présente une injection vasculaire qu'on a donnée comme caractéristique. On voit ordinairement de gros vaisseaux d'un rouge foncé qui font saillie , se dirigent de l'un des angles de l'œil vers la cornée , parallèlement entre eux , et sont souvent surmontés d'une pustule ulcérée ou non.

La vascularisalion n'est ordinairement que partielle. Les vaisseaux sont superficiels, quelquefois en paquet. Ils ont leur extrémité la plus volumineuse tournée du côté de la cornée et sont là comme coupés à pic.

Les papules ou les pustules qui les accompagnent s'affaissent parfois, d'autres fois suppurent et s'ulcèrent.

On a alors affaire à une ophthalmie permanente qui présente néanmoins encore des alternatives d'aggravation et de diminution. 11 est très-rare que la cornée ne se prenne pas. Un caractère presque constant de l'ophthalmie scrofuleuse , ce sont les altérations qu'on a cru devoir décrire à part sous le nom de kératite, sans doute parce qu'un certain nombre de sujets en sont affectés d'emblée : la kératite semble quelquefois former une variété de l'ophthalmie scrofuleuse. Le plus souvent la cornée enflammée se ramollit, suppure dans un ou plusieurs points ou dans presque toute son étendue. Il en résulte tantôt des ulcérations superficielles et limitées qui forment des taches grisâtres, qu'on n'aperçoit ordinairement qu'en regardant l'œil de côté: tantôi une seule ulcération large et profonde, de couleur brune ou cendrée , à circonférence presque toujours irrégulière.

Si l'ulcération tend à se cicatriser au bout d'un temps plus ou moins long, il en résulte une taie. Cette taie, tantôt ne consiste que dans une tachr superficielle demi-transparente, semblable, en quelque

sorte , à une fumée peu épaisse placée sur la cornée , qui ne produit qu'un obscurcissement incomplet de la vue et à laquelle on a donné le nom de nuage; tantôt la taie forme une tache épaisse, blanche, opaque, qu'on désigne sous le nom de leucoma ou à' al bu go.

Ces taches peuvent, dans quelques cas, résulter aussi d'une simple infiltration entre les lames de la cornée sans ulcération ; mais alors l'opacité n'est pas limitée, mais diffuse et plus considérable. Il peut aussi se former dans le cours de l'ophthalmie scrofuleuse une production pseudomembraneuse de forme triangulaire (ptérygion), dont la base occupe l'un des angles de l'œil, et dont le sommet se dirigé vers la cornée et l'envahit quelquefois.

Dans quelques cas , l'ulcération de la cornée en détermine la perforation complète. Il en résulte soit de simples adhérences de l'iris , soit la procidence de cette membrane, soit enfin, si la perforation est très-étendue, l'issue des humeurs de l'œil qui se trouve alors réduit à un simple moignon.

Le ramollissement inflammatoire de la cornée détermine souvent la saillie en avant de cette membrane qu'on désigne sous le nom de staphylôme.

L'iris est très-souvent affecté dans l'ophthalmie scrofuleuse; mais la photophobie n'est pas absolunfent liée à l'inflammation de celte membrane. Ce symptôme n'est d'ailleurs pas toujours en rapport avec la gravité de l'ophthalmie. « Elle a lieu souvent quoique l'inflammation paraisse peu intense ;

elle survit à cette inflammation et elle existe encore lorsqu'il n'y a plus de trace de phlegmasie. » M. Baudelocque, p. 446.)

Quoique l'ophthalmie scrofuleuse puisse, dans son cours, prendre le caractère aigu et amener en peu de temps de grands désordres, sa marche n'en est pas moins chronique et son début très-lent et insidieux.

Cependant à la suite d'une fièvre éruptive , de la rougeole et surtout de la variole, quelquefois aussi sans cause occasionnelle de ce genre , elle peut se déclarer brusquement et présenter une rapidité et une malignité extrêmes. La fonte de l'œil est souvent ia conséquence de ces ophthalmies aiguës des scrofuleux ; mais, le plus ordinairement, ce ne sont là que des retours subits, que des apparitions brusques et rapides d'une affection qui existait déjà à un degré plus marqué et qui n'avait pas attiré l'attention.

Mais la perte de l'œil ou des accidents graves ne sont pas toujours la conséquence de ces exacerbations aiguës que présente souvent loplithalmie scrofuleuse. On est étonné de voir succéder en très-peu de temps à des symptômes effrayants une amélioration extraordinaire. L'œil reprend son aspect habituel, il redevient aussi clair, aussi transparent qu'il était avant. •

L'affection peut rester limitée et comme fixée aux bords lilv.es des paupières, qui sont rouges, boursouflées , ( ouvertes de petites nodosités, quelque-

fois même de petits foyers purulents, d'ulcérations, ee qui, surtout lorsque les cils ont été détruits, comme ii arrive toujours après un temps plus ou moins long, donne à certains scrofuleu\ un aspect si hideux.

«La muqueuse palpébrale s'hypertrophie , se couvre de fongosités d'un rouge livide et foncé, en bourrelet saillant et dur qui borde la paupière en la renversant... c'est l'ectropion scrofuleux » (1).

Pour ne rien omettre de ce qui se rapporte à l'ophthalmie scrofuleuse, nous mentionnerons avec Kortum la cataracte, l'amaurose, la fistule lacrymale, comme conséquences possibles de cette affection ou du moins comme affections scrofuleuses accompagnant quelquefois l'ophthalmie.

L'ophthalmie scrofuleuse peut donc se terminer par résolution complète, ou bien par des altérations plus ou moins indélébiles , quelquefois par la perte de l'œil ; le plus souvent elle disparaît pour faire place à une autre affection.

Sa marche est essentiellement chronique, et si elle prend quelquefois un caractère remarquable d'acuité, ce n'est généralement qu'après être restée longtemps à l'état chronique.

Elle récidive souvent. « Lorsque le mal gagne les yeux, dit Bordeu (2), il est important de les cléga-

(1) Docteur Guiet, Élude pratique sur Caffection scrofuleuse chez les enfants (Revue médicale, il

(2) Bordeu, Dissert, sur les écrouelles,

jjer fort vite, parce que pour peu qu'il se fasse de suppuration dans ces parties, elles ne reprennent jamais leur disposition naturelle; elles restent toute la vie sujettes à des fluxions incommodes. »

L'opli thaï m iescrofuleuse peut survenir dans toutes les formes de la scrofule et à toutes ses périodes; mais on l'observe plus souvent à une période peu avancée de la maladie, et quelquefois vers sa guérison , et plutôt dans la forme bénigne et dans la forme commune, que dans la forme grave. C'est ce que dit M. Baudelocque en d'autres termes: « L'ophthalmie se lie, dans la scrofule, à une modification peu profonde de l'économie. »

Cette affection apparaît et s'aggrave plus fréquemment en hiver que dans toute autre saison. La succession du froid au chaud , de l'humidité à la sécheresse, paraissent favoriser son développement. Une température chaude et sèche contribue, au contraire, à faciliter sa guérison (1).

La marche ordinairement chronique de cette affection , ses récidives fréquentes, l'aspect particulier que lui donnent la rougeur peu intense de la conjonctive et l'injection vasculaire qui lui est propre, sa tendance à l'ulcération , la feront facilement distinguer de toute autre ophthalmie, et même lui donnent une assoz grande valeur diagnostique pour qu'on puisse reconnaître la scrofule chez un enfant seulement affecté d'ophthalmie scrofuleuse.

( l) Baudelocque, koiiinn.

De t'a fumeur blanche scrojuteuse.

La tumeur blanche est une affection des articulations caractérisée par le gonflement des jointures, l'inflammation de la synoviale et la carie, avec ou sans tubercules, des extrémités osseuses.

On lui a aussi donné les noms de tumeur fongueuse, fungus articulorum , tumeur lymphatique, pédarthrocace ; mais cette dernière dénomination s'applique plus particulièrement, comme nous le verrons, aux tumeurs blanches des petites articulations du pied et de la main.

Toutes les jointures peuvent en être le siège , mais surtout les grandes; et parmi ces dernières, on doit signaler l'articulation coxo-fémorale, celle du genou , celle du coude , puis les articulations tibio-tarsienne et radio-cubitale.

Cette affection survient souvent sans cause occasionnelle appréciable et par la seule influence de la maladie dont elle dépend ; mais aussi elle se développe à la suite d'une plaie , d'une contusion , d'une entorse , d'une luxation de l'articulation qui en est le siège, ou bien après une fièvre continue ou éruptive, et lorsque la constitution paraît avoir été affaiblie par une maladie antérieure.

La tumeur blanche appartient à la forme commune et surtout à la forme grave ou maligne de la scrofule. Comme la plupart des autres affections scrofuleuses , elle peut se manifester à toutes les

périodes de la maladie; mais dans la forme commune, elle n'apparaît généralement que dans la deuxième ou la troisième période, quand déjà les malades ont été atteints d'éruptions cutanées, d'ophthalmies, d'écrouelles, et même quelquefois après que ces affections ont disparu à l'époque de la puberté. Chez d'autres sujets, enfants ou adultes, la tumeur blanche parait être le premier et quelquefois l'unique symptôme de la scrofule; c'est, en effet, comme nous l'avons dit, une variété assez fréquente de la scrofule fixe primitive (1).

Symptômes. — Elle débute ordinairement avec lenteur; elle s'annonce par une douleur le plus souvenlvive, aiguë, profonde, bornée à un point, lequel est ordinairement au centre de l'articulation. Tantôt cette douleur est continue, tantôt elle présente des rémissions plus ou moins longues, plus ou moins complètes. Dans certains cas, la douleur est plus diffuse; quelquefois elle est nulle ou ne consiste que dans une sensation de gène augmentée par les mouvements de l'articulation et qui fait place peu à peu ou tout à coup à une douleur plus vive (2).

( 1) Voyez ce qui a été dit à propos des (ormes. 2) Ce dernier phénomène est souvent produit par l'ouverture d'un foyer tuberculeux dans l'articulation; mais, ainsi 'que nous le verrons plus tard, c'est là plutôt une complication que la marche ordinaire de la tumeur blanche.

Dans les premiers temps, la douleur peut être des plus cruelles et la tuméfaction encore peu marquée. Le moindre mouvement augmente les souffrances; peu à peu, le mal faisant des progrès, la douleur diminue , mais la partie malade se tuméfie de plus en plus , les extrémités osseuses grossissent et leur tuméfaction paraît augmenter à mesure que la douleur devient moindre ; le gonflement est plus ou moins rapide, mais il s'écoule toujours quelque temps avant qu'il soit considérable, de sorte qu'il y a toujours un certain intervalle entre cette période de l'affection et la douleur vive qui en signale le début.

Les parties molles deviennent le siège d'un empâtement caractéristique. Il existe alors une tumeur dont la surface est lisse, tendue, luisante; mais la peau qui la recouvre, ordinairement blanche, ou présentant à peine une légère coloration rosée, est ordinairement sèche. Cette tumeur occupe rarement tout le pourtour de l'articulation. Elle est presque toujours bornée à une partie de sa circonférence, tout au moins fait une saillie plus considérable vsur un de ses côtés. Celte tumeur est sans mobilité, plus ou moins circonscrite, élastique, cédant sous la pression du doigt, mais n'en gardant pas l'empreinte comme une partie affectée d'œdème. Elle présente souvent dans quelques points , ou même dans toute son étendue, un certain degré de mollesse, ce qui peut faire croire à une véritable fluctuation , quoiqu'il n'y ait aucune collection de

liquide (1). La tumeur est plus ou moins douloureuse, surtout quand on la comprime; dans certains cas, elle est complètement indolente.

Les mouvements de l'articulation sont difficiles et douloureux. Le malade s'en abstient dans les premiers temps; plus tard ils deviennent de plus en plus difficiles ou même tout à fait impossibles. Le membre est dans une demi-flexion ; les tendons des muscles fléchisseurs rétractés font saillie sous la peau, et l'articulation finit par devenir roide et immobile.

Dans certains cas , au contraire, la mobilité des surfaces articulaires paraît augmentée , soit à cause de la présence d'un liquide plus abondant dans les premiers temps, soit plus tard par suite des désordres qui peuvent survenir, de l'accumulation de pus dans l'articulation et de la fonte purulente des extrémités des os. Mais malgré cette mobilité, les mouvements peuvent n'en être pas moins très- douloureux.

11 est un phénomène important à noter, c'est l'atrophie des parties circonvoisines du membre sur lequel siège la tumeur blanche. Cette atrophie est plus marquée chez les enfants que chez les adultes, à cause du contraste qui existe entre les parties

(1) «Si istius tumoris comparalio inslilueuda esset... Stru- «ma* prsegrabdis exemple» esse possel... El forte mil lu m in- «lercedii discrimen oisi rjuoad locum, sedem ri effectué.» I.-A. Brambilla, de Fungo àrticulationis genu

atrophiées et celles qui prennent un continuel accroissement, non-seulement en longueur, mais aussi en épaisseur (1).

L'affection peut rester stationnaire plus ou moins longtemps pour s'aggraver encore; souvent, après plusieurs alternatives de diminution et de recrudescence dans les symptômes, après plusieurs fluxions ou inflammations intermittentes, qui peuvent cesser pour se reproduire au bout d'un certain temps, on voit le mal faire de nouveaux progrès. La tumeur devient volumineuse, la peau qui la recouvre de plus en plus tendue et luisante; les veines sous-cutanées se dessinent , se dilatent et se gonflent : les ganglions lymphatiques voisins s'engorgent et se tuméfient. 11 survient dans les parties profondes des désordres plus ou moins graves et appréciables que nous décrirons à propos des lésions. Les extrémités articulaires se déforment, se déplacent; il peut en résulter ce qu'on a appelé des luxations spontanées; des symptômes inflammatoires se manifestent dans la totalité de la tumeur ou seulement dans quelques points; des abcès se forment, ils communiquent souvent avec l'intérieur

(1) Cette atrophie peut porter sur uu point assez restreint, les parties les plus voisines allant toujours en s'accroissanl. M. Nélaton a signalé une cause de déformation des articulations dans l'atrophie d'un condyle du fémur siège de tubercules, l'autre continuant à se développer. (Voy. sa thèse inaugurale.)

de l'articulation, convertie elle-même en un vaste foyer. Ouverts spontanément ou artificiellement, ils donnent issue à une grande quantité de liquide purulent ou séro-purulcnt , jaunâtre , floconneux , dans lequel nagent quelquefois de petits débris de matière tuberculeuse ramollie. « Dans certains cas, le liquide qui s'épanche a une consistance plus épaisse qui se rapproche assez de celle du vrai pus , mais il dégénère promptement en une sanie ténue, fétide, de mauvaise qualité. « Assez souvent l'ouverture par où s'écoule cette matière se ferme promptement . et d'autres abcès se ferment dans le voisinage. Quand la fonte purulente est plus profonde et plus considérable , le Foyer ne se tarit pas aussi vite et les ouvertures dégénèrent en fistules ; si on introduit une sonde par ces fistules, elle pénètre souvent jusqu'aux os dénudés, cariés, réduits, dans certains points, à l'état de séquestres, dont ie pus entraine quelquefois des débris. La membrane qui tapisse les conduits fistuleux et les ulcérations où ils aboutissent se boursoufle fréquemment, de vienl fongueuse, fait saillie au dehors et forme comme une hernie.

A cette période, le malade s'affaiblit de plus en plus. Il survient assez fréquemment des inflammations du poumon ou de la plèvre auxquelles il peut succomber; ou bien, soit que l'affection articulaire existe seule, soit que des tubercules se développent dans l'abdomen ou dans la poitrine, on voit survenir- de la fièvre, des sueurs, une diarrhée colli

quative, l'œdème des membres intérieurs, en un mol, les signes de la eachexie scroiuleuse qui précèdent la mort.

Celte funeste terminaison peut arriver au bout de plusieurs mois, quelquefois seulement de plusieurs années.

Les désordres survenus dans l'articulation occasionnent, dans certains cas, une fièvre de suppuration qui peut entraîner les malades, et qni cesse souvent après l'évacuation du foyer, laquelle pro duit une amélioration momentanée.

Dans quelques circonstances plus rares, les malades succombent à des hémorrhagies abondantes et répétées qu'il est impossible d'arrêter; mais le mode de terminaison qu'on a observé dans les tumeurs blanches des extrémités, du pied en particulier, est assez rare.

La tumeur blanche ne produit pas loujours dans les articulai ions des altérations aussi graves. Il est des circonstances dans lesquelles la jointure devient de plus en plus roide et perd tous ses mouvements. En même temps les autres symptômes diminuent progressivement et font place à une ankylose com plète ou incomplète

Dans d'autres cas, après les symptômes les plus graves, après des abcès ouverts et suivis de fistules, après la sortie de séquestres, après la déformation , le déplacement des surfaces articulaires, on voit l'affection diminuer peu à peu et ne laisser après elle que des déformations incurables.

Ces terminaisons plus heureuses coïncident souvent avec l'apparition d'une aulre affection scrofuleuse dans une autre partie du corps.

Quant à la guérison complète des tumeurs blanches, s'il en existe des cas, ils sont très-rares. La plupart des auteurs parlent d'une tumeur blanche de nature plus bénigne qui aurait son siège primitif dans les parties molles, mais la description et les observations qu'ils en donnent se rapportent à des affections rhumatismales.

Cependant nous mentionnerons l'opinion de Kortum : $» Le vice scrofuleux , dit-il, n'envahit pas les articulations d'une manière toujours aussi terrible. Il existe aussi des affections scrofuleuses des articulations qui ne sont pas incurables, mais ces affections paraissent avoir plutôt leur siège dans les parties molles externes que dans les extrémités osseuses elles-mêmes. J'ai vu, dit-il, plusieurs fongus des articulations chez des enfants ou chez des jeunes gens qui présentaient tellement les signes de la cachexie scrofuleuse, qu'il m'était impossible de ne point rapporter, au moins en partie, à cette cause l'affection articulaire. Cetle affection, ajoule-t-il, quoique assez tenace, et quelquefois même funeste, n'était pas aussi pernicieuse que celle que les Anglais décrivent, et la plupart du temps elle était précédée de quelque violence extérieure sur l'articulation.

Lésions. — • Nous avons dit plus haut que les lésions

— 8i — qui caractérisaient la tumeur blanche étaient l'inflammation de la synoviale, et la carie avec ou sans tubercules des extrémités osseuses. Tantôt les altérations de la séreuse précèdent celles des os , tantôt c'est le contraire ; quelquefois elles se développent simultanément.

Dans le premier cas, les seuls changements que l'on peut constater au début (1) sont une vascularisation plus ou moins marquée du tissu sous-séreux , une coloration rougeâtre de la synoviale qui parait épaissie, au moins dans certains points, et ramollie. Sa surface interne est rugueuse , terne , dépolie , recouverte par places de productions pseudomembraneuses; il existe, surtout au début, une certaine quantité de sérosité qui se transforme plus tard en un liquide sanieux ou purulent. L'inflammation se propage par les couches capillaires sous-séreuses aux extrémités des os ; sur l'une et sur l'autre des deux surfaces articulaires on observe à peu près les mêmes phénomènes. On remarque une injection marquée dans les points où finit le périoste, au pourtour des cartilages d'encroûtement. L'inflammation se propage, d'une part, suivant la couche vasculaire qui est sous-jacente à ces cartilages; de l'autre, s'étend sous le périoste. Ce dernier se gonfle, est soulevé par des couches osseuses de nouvelle formation qui apparaissent dans un ordre plus ou moins irrégulier. C'est à cela qu'est due l'augmentation de volume des

(1) Si le malade meurt d'une autre affection.

extrémités osseuses dont la tuméfaction est, comme on le voit , lout à fait différente du gonflement des parties molles. En même temps l'inflammation se (tropageant , comme nous l'avons vu, entre les cartilages et le tissu osseux, isolant les premiers, les privant de leurs communications vasculaires, ronge leurs bords, les ramollit par points isolés, les perfore, ou bien les détache et les soulève dans toute leur étendue comme une coque qui recouvrirait la surface osseuse sans y adhérer. L'inflammation envahit le tissu spongieux, et d'après ce que nous avons dit, il est facile de comprendre comment elle peut communiquer d'un os à l'autre. Les désordres sont de plus en plus considérables ; le tissu spongieux devient le siège d'une inflammation chronique, des suffusions sanguines s'y produisent, il se raréfie, se ramollit, s'infiltre de pus; de petits séquestres se détachent et tombent dans le foyer. D'autres lois ces séquestres plus volumineux restent enclavés dans les parties voisines, encore saines dans certains points, altérées dans d'autres. Dans certains, cas on peut suivre les différents degrés de la carie : aux limites du mal, le tissu n'est souvent qu'infiltré de sang. Plus près de l'articulation, on observe l'infiltration purulente. Enfin les points les plus rapprochés des surfaces articulaires sont friables, ramollis, partiellement détruits.

La cavité articulaire est remplie de pus, la synoviale est remplacée, au moins par places, par une pseudomembrane fongueuse, véritable membrane

pyogénique. Les cartilages diarthrodiaux et les car tilages d'encroûtement n'ayant plus de communications vasculaires, détachés, usés, ramollis, flottent en partie au milieu du liquide et disparaissent en partie ou en totalité dans la fonte purulente qui les environne.

Les surfaces osseuses dénudées, friables, infiltrées de pus, contenant quelquefois aussi de la matière tuberculeuse diffuse ou collectée , se déforment , se détruisent et ne sont plus remplacées que par les parties adjacentes du même os, atrophiées ellesmêmes , diminuées de volume et entraînées consécutivement en différents sens, suivant les muscles qui s'y insèrent. De là des difformités, des raccourcissements dans les membres , qui font croire à des luxations qu'on a appelées spontanées. Les parties molles participent à ces destructions. Des abcès s'y sont formés, communiquant ou non avec l'articulation ; les ligaments, les tendons, les aponévroses, sont ramollis; les muscles atrophiés, décolorés, détruits souvent par des fusées purulentes ou en voie de ramollissement. Le tissu cellulaire présente cet empâtement , cet aspect lardacé qu'il prend toujours au voisinage des inflammations chroniques.

Nous avons vu comment les altérations de la séreuse, son inflammation, se communiquaient au tissu osseux. La communication se fait de même , mais dans un sens inverse quand l'affection débute par la carie des extrémités osseuses.

Il en est à peu près de même si le point de départ

est une infiltration ou une collection tuberculeuse. Seulement, si un tubercule enkysté vient tout à coup à s'ouvrir dans l'articulation, cet accident donne lieu à une inflammation aiguë , avec douleur très-vive . qui contraste avec la marche ordinairement chronique de l'affection. Dailleurs , à proprement parler, c'est plutôt là un épiphénomène d'une carie tuberculeuse, qu'une variété de tumeur blanche.

Quand la tumeur blanche tend à se terminer par ankylose,les désordres ne vont pas ordinairement si loin : la synoviale se recouvre d'une couche pseudomembraneuse qui s'organise, elle se rétracte, se resserre. Tous les tissus qui entourent la circulation s'infiltrent, se confondent, perdent leur aspect brillant , se dessèchent et prennent l'apparence d'une masse homogène et dense. La fausse membrane qui tapisse l'intérieur de l'articulation se transforme de plus en plus , présente par places une surface sèche, hérissée de flocons et de filaments celluleux (1) dont les uns sont libres et flottants, dont les autres établissent des adhérences entre les différents points de l'articulation. Ces adhérences se multiplient, et, soit qu'elles restent à l'état fibreux, soit qu'elles passent à l'état osseux, elles forment une véritable sou dure entre des os jusque-là contigus et déterminent une ankylose véritable, complète ou incomplète. INous n'avons pas cru devoir distinguer les tumeurs

(1) Lnhstein, l. 2. p. 329.

blanches qui ne s'accompagent pas de transformations tuberculeuses des extrémités osseuses, de celles qui en présentent, quoique ces dernières puissent êfre assez nombreuses. En effet , qu'une collection ou qu'une infiltration tuberculeuse se développe dans le tissu spongieux enflammé d'une épiphyse, ce n'est là qu'une complication. (Voyez, du reste, ce qui a rapport à la carie tuberculeuse , au chapitre des Lésions de la scrofule.)

Des tumeurs blanches en particulier.

Après avoir fait l'histoire des tumeurs blanches en général, il ne nous reste plus qu'à décrire ce que chacune d'elle présenle de spécial.

Tumeur blanche de l'articulation coxo-Jémorale ^ Luxation spontanée du fémur, coxalgie, coxarthrocaee).

L'affection s'annonce par une douleur souvent vive, quelquefois sourde, profonde, ayant son siège dans la hanche. Ordinairement il existe aussi une douleur assez forte au genou; l'intensité est même si grande, dans certains cas, que les malades s'en plaignent beaucoup plus que de celle de la hanche; de là quelques erreurs de diagnostic faciles à éviter si l'on fait attention que la pression rend plus viv(

la douleur de l'articulation malade, tandis qu'elle n'accroît pas celle du genou I .

La douleur augmentée par la marche s'accompagne de claudication. Un certain nombre d'auteurs (Desault, Boyer, etc ) s'accordent à dire que, dans cette première période, il y a allongement du membre. Nous verrons plus loin à quoi ils attribuent cet allongement. D'autres le nient (J.-L. Petit, etc.) et signalent au contraire un raccourcissement de plus en plus marqué, qui, selon les premiers, ne s'observerait qu'à une époque avancée. Sans entrer ici dans l'examen de ces opinions contradictoires, qui se rattachent à des opinions également fausses sur l'évolution des altérations pathologiques de cette affection, nous dirons que cet allongement, s'il existe dans certains cas , est loin d'être constant et qu'il ne consiste souvent qu'en une apparence trompeuse, due à une inclinaison du bassin ; tandis que le raccourcissement existe presque toujours au bout d'un certain temps, non pas à cause d'une luxation véritable, mais bien par suite de l'atrophie du membre affecté, atrophie plus marquée, comme nous l'avons dit, chez les enfants que chez les adultes, et par suite surtout des désordres qui peuvent survenir dans l'articulation.

Ainsi donc, après un certain temps, toute l'ex-

(1) La douleur du genou est plus forte la nuil que le jour, ei à son apparition celle delà hanche diminue ou disparaît. Witlie, Lohsteiu, t. 5, li\. 2, p. 313.)

trémité inférieure maigrit. Le malade ne peut plus se tenir debout ni marcher qu'au moyen de bé quilles ; il éprouve alors de grandes douleurs.

Quelquefois l'affection s'arrête là , la douleur et les autres accidents disparaissent; mais les mouvements de l'articulation sont pour toujours restreints ou entièrement abolis (Lobstein) : une ankylose s'est formée.

Dans la plupart des cas les choses ne se passent pas ainsi. Le mal augmente de plus en plus, la marche devient impossible, la hanche est le siège d'une tuméfaction douloureuse , et présente tous les caractères et l'aspect extérieur des tumeurs blanches. (Voyez plus haut.) Les rapports normaux des surfaces articulaires paraissent changés ; on dit alors que la tête du fémur est sortie de la cavité cotyloïde et qu'il y a luxation spontanée, soit en haut et en arrière dans la fosse iliaque externe , soit en bas et en avant au niveau du trou sous-pubien.

Arrivées à cette période , certaines tumeurs blanches coxo-fémorales peuvent se guérir encore , soit par ankylose , soit par la diminution successive de tous les symptômes, à la suite desquels le fémur raccourci, atrophié, conserve encore ses mouvements, malgré tous les désordres qui se sont produits dans les parties articulaires , et à l'aide de ce qu'on appelle une fausse articulation; mais ces cas heureux sont les plus rares, et la mort est ordinairement le terme de cette affection.

Lésions. — Voici ce que les lésions ordinaires, coin munes à toutes les tumeurs blanches, présentent de particulier dans celle qui nous occupe.

Dans les premiers temps, l'extrémité supérieure du fémur peut être le siège, depuis la tête jusqu'au grand trochanter (t), d'une tuméfaction qui est due, comme nous l'avons vu ailleurs, à des couches osseuses nouvelles. Des déformations analogues peuvent s'être produites sur certains points, sur les bords de la cavité cotyloïde; il doit en résulter déjà quelques changements dans les rapports normaux des surfaces articulaires, et même, dans certains cas, peut-être un peu d'allongement réel du membre inférieur.

Plus tard, l'inflammation du tissu spongieux des os contigus en amène le ramollissement, qu'il y ait ou non des collections ou des infiltrations tuberculeuses. La carie affecte plus souvent la cavité cotyloïde , selon Boyer, et plus souvent la tête du fémur, selon Lobstein ; la vérité est que les deux os sont très-souvent affectés à la fois, mais à des degrés différents.

La tête du fémur, dénudée, cariée, s'use, se déforme, se détache quelquefois en partie ou en totalité et à l'état de séquestre. Les parties voisines de l'os, le col du fémur s'atrophient et ne présentent plus qu'un moignon informe; il en résulte un rac-

(1) Opinion du professeur Rust citée par Lobsleiu, t. 2. p. 312.

courcissement constant et nécessaire sans qu'il y ait de luxation.

Si l'on joint à cela les altérations analogues dont la cavité cotyloïde peut être le siège, on comprendra comment des déformations , des déplacements plus considérables , peuvent se produire sans qu'il y ait encore de véritable luxation. La cavité cotyloïde , cariée dans l'un ou dans plusieurs de ses points , ne présente plus le même aspect. Sa cavité s'étend et s'allonge dans un sens et disparaît dans un autre. La carie ronge et détruit d'un côté; des stalactites osseuses se produisent d'un autre côté.

Dans certains cas, le fond de la cavité se perfore ; il résulte de tous ces désordres que l'extrémité supérieure du fémur, en partie atrophiée, en partie détruite, affecte avec l'os coxal de nouveaux rapports, est portée en haut et en arrière, en bas et en avant, etc., qu'on peut prendre ces déplacements pour des luxations qui ne sont qu'apparentes.

Dans certains cas , les délabrements sont encore plus considérables toutes les parties molles, la capsule, les ligaments, les muscles eux-mêmes, étant détruits par la suppuration.

Quand la tumeur blanche s'est terminée par ankylose, «les surfaces diarthrodiales sont inégales, raboteuses, privées de leurs cartilages , mais hérissées d'un grand nombre de filaments celluleux qui ont formé des adhérences entre la tête du fémur et la cavité cotyloide ; le paquet synovial est flétri , ou changé en une masse cellulaire. » (Lobstein.) Quel-

quefois si l'ankylose est complète, les deux os sont soudés et ne forment plus qu'une pièce. Les mus clés qui environnent l'articulation sont décolorés , atrophiés , desséchés et comme durcis. Le bassin tout entier est souvent modifié dans sa forme, dans son inclinaison, dans ses diamètres.

Quand l'ankylose n'est survenue qu'après des désordres plus grands, l'extrémité supérieure du fémur, du moins ce qu'il en reste ou ce qui la rem place, après avoir abandonné complètement ou en partie la cavité articulaire, se trouve en contact soit avec un point de la circonférence de cette cavité, soit avec une autre portion de l'os coxal. Dans ce cas, une nouvelle cavité semble s'être creusée, superficielle ou rendue plus profonde par des prolongements stalactiformes qui l'entourent et qui lui forment un rebord plus ou moins saillant.

La cavité cotyloïde , ou du moins la partie de cette cavité qui est abandonnée par la tête du fémur, se rapetisse, et finit souvent par s'oblitérer; il n'en reste quelquefois d'autre trace qu'une petite fosse irrégulière, ou une fente oblongue et elliptique.

Que dire maintenant de l'opinion de J.-L. Petit, qui admettait une luxation par suite de l'accumulation de la sérosité dans l'articulation (I), et de

;1) Opinion renouvelée, mais un peu modifiée dans ses applications pat M. Lesauva{;i\ de Caen f frr/i. gën. de mal. "\ par M. Parise (thèse inaug.V

l'opinion de Desault , de Boyer, qui attribuait cette luxation au gonflement de la glande synoviale et des cartilages. Ces deux opinions contradictoires ne s'appliquent pas à l'affection qui nous occupe. On a vu , en effet , qu'il n'y a pas de luxation véritable,, que par conséquent il n'y a pas lieu d'expliquer une chose qui n'existe pas , au moins dans la tumeur blanche scrofuleuse.

Tumeur blanche du genou (Goaailbroeaee).

Tout ce qui a été dit des tumeurs blanches en général s'applique à celle du genou qui sert ordinairement de type pour cette description ; il n'y a près que rien de particulier à y ajouter.

Au genou, le gonflement se manifeste d'abord des deux côtés du ligament propre de la rotule, avant d'envahir la presque totalité de l'articulation. Le malade ne pouvant se servir de son membre, le tient dans la demi-flexion; il ne s'appuie que sur les orteils, la flexion de la jambe sur la cuisse tend toujours à s'augmenter. Plus tard surviennent tous les désordres que nous avons indiqués plus haut , avec des déformations plus ou moins marquées de l'articulation.

«Voici, dit Lobstein, ce que j'ai observé sur des cadavres d'enfants scrofuleux, attaqués de tumeurs blanches de l'articulation du genou, que j'ai eu occasion de disséquer. Le genou était dans la plu?

grande flexion possible en même temps qu'il était déjeté soit en dedans, soit en dehors, en formant une saillie considérable. Cette saillie dépendait du gonflement de l'un ou de l'autre condyle du fémur, lequel était, pour ainsi dire, hors de l'articulation et ne servait plus au mouvement. La capsule articulaire, appliquée sur le condyle, avait contracté des adhérences avec le cartilage diartrhodial devenu celluleux et raboteux à sa surface. La rotule , repoussée vers l'autre condyle, plus gros lui-même qu'à l'ordinaire, ne s'articulait qu'avec ce dernier. Leurs cartilages ramollis n'avaient plus qu'un tiers de ligne d'épaisseur, au lieu d'une ligne qu'ils doivent avoir dans l'état sain ; ils étaient semblables à des membranes demi pulpeuses et pouvaient être ai ra chées par lambeaux des surfaces osseuses. La même chose s'observait au cartilage correspondant du tibia. Au reste, les deux condyles de ce dernier os étaient également gonflés, mais moins que ceux du fémur. Le tissu spongieux des os élait infiltré de pus ou de matière tuberculeuse ramollie. Quant aux cartilages demi-lunaires et aux ligaments croisés, ils étaient convertis en une substance homogène, semblable au tissu lardacé. A une époque plus avancée, les cartilages diarthrodiaux étaient détruits et les extrémités osseuses érodées. Une autre altération que j'ai rencontrée aux endroits du fémur et du tibia qui donnent attache aux ligaments croisés, c'est que ces points d'insertion étaient nécrosés et facilement séparantes des <».s auxquels ils appartenaient.*

« Dans des cas où la maladie était évidemment scrofuleuse, ajoute le même auteur, j'ai trouvé entre les parties molles qui entourent le genou, au lieud'abcès et de trajets fistuleux, un nombre plus ou moins grand de tubercules ramollis. »

Mais les lésions ne vont pas toujours jusque-là, et l'affection peut se terminer au genou comme ailleurs par ankylose.

Tumeur blanche de l'articulation scapulo-humérale.

L'affection débute ordinairement par des douleurs « passagères maistérébrantes dans la tête de l'humérus et descendant le long de la face interne de cet os jusqu'au coude» (1). La pression sur la partie antérieure de l'articulation les augmente. Le malade éprouve dans tout le membre une sensation de malaise, de lassitude. A une période plus avancée, la tête de l'humérus devient plus volumineuse, l'épaule affectée paraît plus basse que celle du côté sain, le bras est un peu éloigné du tronc, le coude fléchi; les mouvements sont plus ou moins douloureux. Le membre présente un allongement réel ou apparent. Les rapports de la tête et de la cavité giénoïde changent; l'extrémité supérieure de l'humérus paraît remontée en avant et en haut jusqu'au-dessous de la clavicule. Il y a un raccourcissement notable.

(1) Lobstein, loc. cit,

Si l'affection ne se termine pas par la production d'une ankylose, des altérations plus graves peuvent se produire. La tète de l'humérus, le col de l'omoplate, les côtes elles-mêmes, peuvent être prises de carie. La tête de l'humérus est souvent détruite en partie ou en totalité, d'autres fois elle est séparée du corps de cet os. L'extrémité numérale peut être seule affectée et la cavité scapulaire rester à peu près saine. Dans tous les cas, les parties molles circonvoisines sont plus ou moins altérées ou détruites.

Tumeur blanche de l articulation du coude.

Voici quels en sont les caractères : douleur « aiguë et brûlante» (1), revenant à des intervalles plus ou moins irréguliers; flexion du coude, pronation de l'avant-bras et repos forcé du membre. Gonflement des extrémitées osseuses, plus marqué sur les parties latérales de l'articulation, particulièrement du côté interne, déformations, apparence de luxation, surtout chez les enfants, de l'extrémité supérieure du radius en arrière. Destruction des surfaces osseuses et des parties voisines de l'articulation.

Tumeur blanche des petites articulations du pied et de la main.

M. -A. Séverin leur a donné le nom de pédartkro- I Lobs le m . îbid.

lutce, et on les a confondues trop souvent avec le véritable spina ventosa, qui est une affection tout à fait distincte et que nous décrivons plus loin.

Cette affection est , pour ainsi dire , propre aux enfants ; on ne l'observe que rarement chez les adultes.

Elle siège le plus souvent sur l'articulation de la première avec la seconde phalange des doigts de la main. La tumeur occupe toute la circonférence de la jointure. D'abord petite, elle s'accroît insensiblement jusqu'à ce qu'elle écarte les doigts voisins. On a comparé la forme que présente le doigt ainsi gonflé à celle d'un fuseau ou d'une pomme de terre longue. La peau dans les commencements ne présente pas de changement de couleur. La douleur est très-peu marquée, lourde, souvent nulle. L'articulation cependant perd ses mouvements, l'extrémité du doigt s'atrophie, la tumeur est dure et ne fait que des progrès très-lents; elle acquiert souvent le volume d'un œuf de pigeon, elle peut rester à peu près stationnaire pendant deux ou trois ans ; des tumeurs semblables se développent sur l'autre main ou sur un pied. Habituellement la tumeur finit par s'enflammer, se ramollir, s'ulcérer, et après un temps plus ou moins long un séquestre se détache du reste de l'os. Tantôt ce sont des portions de phalanges, tantôt des phalanges tout entières qui s'isolent ainsi des parties environnantes. Les phalanges qui restent se rapprochent, le doigt se raccourcit et reste roide, et l'ulcération se cicatrise.

Ces séquestres sont souvent produits par une in filtration tuberculeuse, mais quelquefois aussi par une simple infiltration purulente.

Ces lésions , qui existent le plus souvent au voisinage des articulations, peuvent siéger dans la continuité des os de la main et du pied, à quelques distance des surfaces articulaires, dans les métacarpiens et les métatarsiens, par exemple. Ces cas rentrent alors dans les affections que nous allons maintenant décrire sous le nom de caries scroftileuses.

Carie vertébrale (Mal de Pott) (1).

Le début de cette affection suit quelquefois l'action d'une cause occasionnelle, d'un coup, d'une chute sur l'épine dorsale. La masturbation parait souvent en déterminer le développement chez les jeunes gens scrofuleux.

L'affection s'annonce par une douleur fixe sur un point de la colonne vertébrale. On prend quelquefois cette douleur pour rhumatismale; elle augmente dans la station prolongée, et par la marche. La compression de l'épine est un peu douloureuse; elle ne l'est pas toujours. La douleur ne paraît sou-

(1) Poli n'a décrit que la variété de celle affection où il y a gibbosité el paralysie des extrémités inférieures.

vent accompagnée (l'aucune altération grave dans la santé du malade. Dans certains cas, cependant, son teint devient pâle et jaunâtre ; mais il ne survient aucun trouble notable dans les fonctions. L'habitude extérieure exprime seulement , d'une manière vague, la souffrance, ne fût-ce que par la démarche embarrassée, la pâleur légère et l'expression mélancolique de la physionomie.

Après un temps plus ou moins long, il se manifeste, dans le voisinage du rachis ou dans un point éloigné, une tumeur due à un abcès par congestion, ou bien il se produit une courbure angulaire de l'épine : ces deux symptômes peuvent exister simultanément ; enfin , surviennent des douleurs , des fourmillements, des engourdissements dans les membres , qui finissent par se paralyser d'une manière plus ou moins complète. La paralysie n'est , du reste , pas constante ; il en est de même de la courbure de l'épine et des abcès par congestion. Ces trois altérations peuvent exister en même temps ou isolément.

Du reste , les symptômes de la carie vertébrale varient suivant la région qu'elle occupe, ainsi que nous allons le voir.

I. Voici ce qu'on observe plus particulièrement quand le mal affecte la région dorsale.

«Quelquefois, avant toute déformation de la colonne vertébrale, le malade ressent des pincements dans les cuisses, de la faiblesse dans les extrémités inférieures, un sentiment de gêne à la région de l'es-

loniac et au bas de la poitrine, un sentiment de construction qui rend la respiration pénible. Les douleurs, quand elles sont déclarées, sont toujours médiocres et n'augmentent pas par la pression de la partie saillante de l'épine. Cependant la déformation augmente, la partie supérieure du tronc est déjetée de plus en plus en avant, et le coucher, la station, la marche, deviennent remarquables et caractéristiques; le décubitus a lieu de plus en plus sur les côtés ; dans la station , les jambes sont légèrement fléchies, le cou fortement étendu et la face tournée en haut , de sorte que la nuque repose entre les épaules , que ces dernières paraissent plus élevées et la région cervicale plus courte. Ces derniers phénomènes sont remarquables, surtout quand la déformation de l'épine occupe la région dorsale et dans un point élevé. Dans la progression , les extrémités inférieures se déplacent suivant des lignes plus rapprochées, en sorte que le corps est moins ballotté de l'une à l'autre; les mouvements s'opèrent avec lenteur et précaution; le tronc n'est point équilibré par le balancement alternatif des extrémités supérieures, ces membres restent parallèles au tronc. A une époque plus avancée, et lorsque la déformation est plus considérable, le malade appuie les mains sur le haut des cuisses, en sorte que les extrémités supérieures prêtent un point d'appui à la partie supérieure du tronc et le soutiennent en devant. Les malades évitent les occasions d'augmenter la flexion du tronc en avant pour s'asseoir ; ils appuient les

deux mains sur les cuisses, et la flexion a lieu seulement dans les articulations i!éo- fémoral es ; pour ramasser quelque chose à terre, ils écartent les extrémités inférieures, fléchissent les jambes et les cuisses, soutiennent le haut du tronc en appuyant une main sur la face antérieure de la cuisse correspondante, et saisissent l'objet de l'autre, à côté d'eux ou entre leurs genoux, mais jamais devant eux; la faiblesse des extrémités inférieures augmente; leur élévation alternative dans la progression n'a lieu que d'une manière incomplète; la pointe du pied reste basse, les malades bronchent et tombent sans qu'il y ait d'obstacle sous leurs pas ; les jambes se croisent et s'embarrassent en marchant; bientôt ils ne peuvent se tenir debout sans un secours étranger. Enfin, la marche et la station deviennent impossibles. » (Boyer.)

Les symptômes précédents s'appliquent plus particulièrement, comme nous l'avons dit, aux caries de la région dorsale.

IL Quand l'affection siège à la région cervicale sur les premières vertèbres , elle présente des caractères particuliers (1).

La marche , les secousses produisent un retentissement douloureux vers la région affectée; les douleurs peuvent s'irradier aux parties voisines : le malade, quand il se meut, est souvent obligé de

(1) Voy. M. A. Bérarcl, ihèse de coDCours.

maintenir sa têle immobile; celle-ci finit par s'incliner d'une manière fixe et constante en arrière , en avant ou sur les côtés ; quelquefois, clans les mouvements imprimés à la tête, on perçoit une sensation, un bruit de crépitation.

Le plus communément, il se forme une tumeu" dans le fond du pharynx ou en arrière, à la nuque, due soit à un abcès, soit à la saillie des vertèbres tuméliées ou déplacées. Si la tumeur s'est formée antérieurement, la déglutition est difficile, le voile du palais déprimé, la mâchoire repoussée en avant, la langue pressée contre les dents; la voix s'altère, la respiration est très-gênée; à une période plus avancée, la tête n'est plus mobile, elle semble faire corps avec le rachis, les yeux seuls se meuvent vers les objets qui fixent l'attention du malade.

Des douleurs se font sentir dans les membres , dans les supérieurs, puis dans les inférieurs, qui s'engourdissent peu à peu. La tête, fixe dans les premiers temps, et comme rentrée entre les deux épaules, n'est plus convenablement soutenue et présente parfois une mobilité extrême. Enfin, les symptômes précédents deviennent de plus en plus graves : la dyspnée augmente, la paralysie s'étend aux membres inférieurs.

III. A la région lombaire, les incurvations de la colonne sont plus rares qu'à la région dorsale, et il se forme plutôt des abeès par congestion. Les tumeurs qui en résultent peuvent se porter en arrière ou sur les côtés de l'épine; mais le plus souvent elles

s'étendent et s'allongent dans la cavité abdominale, sortent sous le ligament de Fallope et vont faire saillie à la partie interne et antérieure de la cuisse, ou bien , mais plus rarement, se portent à la marge de l'anus.

Dans certains cas, on ne peut constater pendant la vie ni abcès par congestion , ni incurvation de la colonne vertébrale , et le mal de Pott ne se trahit que par une paralysie plus ou moins lente des extrémités inférieures, avec ou sans douleurs du côté du rachis , et par les symptômes généraux de la cachexie scrofuleuse.

Quel que soit le siège de l'affection , sa marche est ordinairement très-lente et sa durée fort longue. Dans le cours d'une ou de plusieurs années, on observe souvent des intervalles pendant lesquels l'affection paraît rester stationnaire, et même l'état du malade semble s'améliorer.

Dans quelques cas rares , la carie vertébrale est susceptible de guérison. On a quelquefois observé cette heureuse terminaison chez des individus qui présentaient déjà une gibbosité très-marquée. On a vu aussi des abcès par congestion paraître se résorber, et la tumeur qu'ils formaient disparaître. Quelques malades ont aussi guéri après avoir longtemps présenté une fistule dans le voisinage de l'affection , le produit morbide ayant pu être évacué par cette voie, et la cicatrisation des os s'opérer.

Mais le plus souvent , après un temps plus ou moins long , les symptômes augmentant toujours

d'intensité, ta paralysie faisant des progrès continuels, il survient des alternatives de constipation et de diarrhée, les parties exposées à la compression par l'effet du décubitus prolongé s'ulcèrent, des eschares se forment, s'agrandissent, la fièvre et le dévoieraient consument le malade, et la mort ne tarde pas à survenir.

D'autres affections, les affections tuberculeuses en particulier, peuvent se manifester quelque temps avant la mort , laquelle est souvent ainsi déterminée par les accidents ultimes (pleurésie, etc.), que nous avons vus caractériser la cachexie scrofuleuse.

S'il y a un abcès par congestion et qu'il ait été ouvert artificiellement, l'inflammation du kyste et l'altération du liquide qui y est contenu et exhalé, rendent souvent plus rapide cette funeste terminaison.

Enfin, dans quelques cas, on a vu les malades succomber dans des convulsions tétaniques dues à l'inflammation des enveloppes de la moelle (1).

Lésions. — Boyer, Lobstein, divisent la carie des vertèbres en deux variétés, l'une superficielle, et l'autre profonde. Nous verrons, à propos des lésions, que ces distinctions répondent bien à quelques différences réelles, mais insuffisantes pour établir des variétés. Selon Boyer, la carie superficielle serait

(1) Voyez l'observation d'uu entant mort de tétanos, suivant Lobstein {.Anat. patliol. .

seule accompagnée d'abcès par congestion; la carie profonde déterminerait , au contraire , l'incurvation de la colonne ef la paralysie des extrémités inférieures. La vérité est qu'il peut y avoir aussi bien dans un cas que dans l'autre des abcès par congestion , des kystes tuberculeux, mais que le plus souvent ces derniers s'étendent moins loin dans la carie profonde. Quoi qu'il en soit , ces différences tiennent plutôt à la région de la colonne vertébrale que l'affection occupe, qu'au siège plus ou moins profond de la carie. Ainsi, à la région dorsale , la courbure anguleuse est beaucoup plus fréquente qu'aux autres régions, et l'extension au loin des kystes tuberculeux plus rare, mais néanmoins possible.

La carie vertébrale peut se rencontrer à toutes les vertèbres ; quelquefois une seule est affectée; ordinairement deux ou trois le sont simultanément au même degré ou à des degrés divers. C'est le plus souvent le corps des vertèbres qui est le siège du mal. On l'observe aussi aux apophyses, surtout aux apophyses transverses , et dans ce cas l'altération peut s'étendre à la tête des côtes , de même qu'elle peut s'étendre aux condyles de l'occipital quand la carie affecte les premières cervicales (atlas ou axis) >{i)

(I) Dans ce cas, ce sont ordinairement les masses latérales qui sont altérées ; de plus, les articulations de ces vertèbres participent aux désordres. De là des déformations plus ou moins marquées, des déplacements, des soudures partielles; la destruction des ligaments , de l'apophyse odontoïde elle-même, etc.

La carie du rachis peut présenter toute* les variétés de la carie scrofuleuse ( voyez plus loin , à l'article Lésions de la scrofule). Quelquefois on n'observe que de la carie proprement dite, de la carie simple (injection sanguine, coloration rouge ou lie de vin, raréfaction, ramollissement de l'os, infiltration purulente, friabilité); mais le plus souvent les désordres sont dus à des transformations tuberculeuses.

Les tubercules du rachis, comme partout ailleurs, sont collectés ou diffus, réunis en masses ou à l'état d'infiltration. Les destructions qu'ils produisent varient suivant qu'ils attestent l'un ou l'autre de ces deux états.

Dans le premier cas , un ou plusieurs tubercules se forment dans l'épaisseur d'un corps de vertèbre. S'il n'y en a qu'un seul, il grossit peu à peu; s'il y en a plusieurs, ils se réunissent , et , au bout d'un temps plus ou moins long, forment une masse qui finit par se ramollir; la transformation et la destruction du tissu osseux gagne de proche en proche. Mais le tissu environnant est ordinairement sain et comme coupé à pic au niveau de l'excavation qui s'est formée. On observe souvent, aux limites de cette excavation, et aux faces antérieures et latérales du corps , des lames osseuses de nouvelle formation, des jetées, des prolongements stalactiformes; le ligament vertébral antérieur est quelquefois ossifié. Bientôt la niasse tuberculeuse n'est plus contenue dans la vertèbre affectée ; elle s'est fait jour du côté

de la cavité abdominale ou d'un autre côté , et va constituer une de ces poches dites abcès par congestion (sur lesquelles nous reviendrons d'une manière toute spéciale) dont l'étendue est plus ou moins considérable. 11 en résulte souvent une vaste excavation multiloculaire pleine de matière tuberculeuse demi-liquide, qui communique, d'une part, avec les cavités creusées dans une ou dans plusieurs vertèbres, et d'autre part, assez souvent avec des cavernes pulmonaires , des ganglions bronchiques ramollis, et des portions de côtes cariées.

On comprend facilement, dès lors, que la perle de substance et l'excavation creusée dans le corps d'une ou de plusieurs vertèbres, entraînent des désordres consécutifs. La colonne réduite , dans les parties affectées, à une espèce de coque osseuse, ne peut plus soutenir le poids des parties qu'elle doit supporter. Il s'y produit alors un affaissement lent et progressif et quelquefois subit. Le corps des vertèbres malades étant détruit en totalité ou en partie, leur anneau postérieur restant intact, les corps des vertèbres saines se rapprochent, et, de ce mouvement de bascule, il résulte une inclinaison anguleuse , une gibbosité plus ou moins marquée. Quand cette inclinaison s'est faite brusquement , il peut y avoir eu fracture de quelques portions d'os non altérées, mais trop faibles pour résister au poids qui les charge.

Dans quelques circonstances rares, il se forme entre les parties ainsi rapprochées une véritable

— 10G — cicatrice. C'est là la terminaison la pins heureuse de l'affection qui nous occupe. Mais le plus ordinairement la destruction va toujours en s'accrois sant jusqu'à la mort du malade.

Infiltration tuberculeuse. — L'infiltration tuberculeuse des vertèbres présente la même évolution que dans les autres os; elle passe de l'état d'infiltration grise à celui d'infiltration jaune. Il est rare qu'elle affecte une seule vertèbre; cinq ou six en sont ordinairement le siège, et sinon dans toute l'étendue de leur corps, du moins dans une grande partie et surtout à la partie antérieure où elles sont presque toujours dénudées , séparées du grand ligament antérieur par une collection plus ou moins considérable de matière tuberculeuse ramollie ou même de pus. On observe très-rarement dans cette forme des végétations osseuses (1). Quand l'infiltration est arrivée au second degré de son évolution, le tissu osseux est d'un jaune grisâtre , semble abreuvé de pus et paraît d'une dureté plus considé rable. Des abcès par congestion peuvent se former, mais ils sont plus rares (Nélaton)que dans le cas de tubercules collectés. S'il survient une gibbosité,elle se produit plus lentement et d'une manière un peu différente.

On trouve assez souvent les fibro-cartilages dé-

(1) Voyez l'excellen te description (ju'a donnée de Ces lé sions M. I»' docteur Nélaloo, dans sa thèse inaugurale,

fruits ; bien que leur destruction soit ordinairement secondaire et soit produite par l'altération des corps, elle peut paraître } lus avancée que cette dernière. Aussi ayant observé fréquemment la disparition complète d'un ou de plusieurs disques , on a dit qu'ils étaient le point de départ de l'affection, ce qui est une erreur.

Si on suit l'évolution des lésions, on trouvera fréquemment l'infiltration grise des corps sans altération du fibro-cartilage correspondant; mais l'infiltration jaune ou puriforme, si elle est parvenue aux limites du cartilage, est toujours accompagnée de son altération. Le disque n'est même jamais altéré dans sa structure que dans cette circonstance, suivant M. Nélaton. Mais quand même cette lésion primitive des cartilages se rencontrerait dans quelques cas rares (1), on ne pourrait nier que, le plus souvent, leur ramollissement, leur destruction ne fût la conséquence de l'altération du tissu osseux et de l'oblitération, de la destruction des vaisseaux qui de ce dernier se rendent dans le fibro-cartilage. Si un corps de vertèbre n'est infiltré de tubercules que dans une certaine étendue, le fibro-cartilage correspondant n'est altéré que dans une étendue correspondante et dans les mêmes limites. Les disques une fois privés de leurs communications vasculaires, ramollis, détruits par la fonte purulente, les

(1) On n'a trouvé que très-raremeul des tubercules dans les disques intervertébraux, mais entiii ou en a trouvé.

corps mis en contact s'usent, selon M. Nélaton. La forme de coin qu'ils présentent et la poussière os seuse qui se trouve mêlée au liquide du foyer lui font attribuer cette usure au frottement des surfaces osseuses dénudées.

Pour nous, nous pensons que cette explication un peu mécanique ne rend pas aussi bien compte du phénomène en question , que le ramollissement, la fonte purulente qui environne les séquestres et les détache souvent par fragments très-menus.

Pour compléter ce que nous venons de dire sur les tranformations tuberculeuses des vertèbres, il importe d'indiquer quelles sont les lésions auxquelles correspond la paralysie observée dans le mal de Pott.

Il peut se faire que les destructions soient telles que , les parois osseuses du canal médullaire ayant disparu au voisinage de l'affection , la masse tuberculeuse se trouve en contact (1) avec les enveloppes de la moelle, adhère et comprime cette dernière. Souvent il n'y a qu'une simple compression (2) , d'autres fois ce contact peut déterminer une inflammation des membranes et de la moelle elle-même.

La compression de la moelle peut encore être

(1) Dans certains cas elle l'environne complètement % mais elle en est toujours séparée par une fausse membrane organisée, adhérente aux enveloppes rachidiennes.

(2) Alors il peut n'y avoir pas d'altération appareille de la moelle, ou bien elle est ramollie el comme pulpeuse.

produite dans l'affaissement et l'incurvation subite ou graduelle de la colonne par le contact d'une portion de vertèbre , déplacée de manière à rétrécir le canal médullaire.

Abcès par congestion.

Les tumeurs dites abcès par congestion sont des kystes résultant de la carie tuberculeuse des os, et qui vont se porter plus ou moins loin du siège primitif du mal.

Quel qu'en soit le siège, ils présentent des caractères communs.

Le plus souvent le malade éprouve , avant l'apparition de la tumeur, une douleur sourde, obscure et continue dans le voisinage de l'os affecté.

Puis , après un temps ordinairement assez long, il se manifeste une tumeur dans un point plus ou moins éloigné. Cette tumeur augmente peu à peu; quelquefois on ne s'aperçoit de son existence que lorsqu'elle a déjà un volume assez considérable. Elle est indolente, sans changement de couleur à la peau, tout d'abord fluctuante, « molle ou dure, suivant qu'elle est placée sous la peau ou sous une aponévrose épaisse. Cette tumeur présente dans toute son étendue une fluctuation plus ou moins distincte, suivant que le foyer est situé superficiellement ou profondément. Lorsqu'on la comprime, elle se déplace et soulève quelqu'une des parties environnantes» (Boyer). Elle peut présenter des alterna-

îives de tension ut de flaccidité suivant Certaines conditions, telles que la position horizontale ou verticale du malade, etc.

Dans certains ca: , la tumeur peut rester ignorée ou du moins ne se point manifester à l'extérieur, par exemple si elle siège dans un médiastin, dans le tissu sous-pleural, ou si elle reste renfermée dans la cavité abdominale.

Une fois formé, l'abcès par congestion augmente ordinairement de volume, mais avec une assez grande lenteur. Après un temps plus ou moins long, des mois, des années, pendant lesquels il est reslé souvent stationnaire, la peau rougit dans un point, s'enflamme, se soulève, se ramollit, s'ouvre et donne issue à une quantité de liquide plus considérable que ne semble le comporter l'étendue de la tumeur. Ce liquide est grisâtre ou jaunâtre, quelquefois assez consistant, épais, crémeux, d'autres fois il est séreux, mal lié , contenant des flocons albumineux.

Que l'ouverture de la tumeur soit naturelle ou qu'elle soit artificielle, le kyste ne tarde pas à s'enflammer, le liquide qu'il contient et qui en sort en partie, devient plus séreux, de couleur roussâtre, d'une odeur fétide.

L'état général du malade, qui jusque-là ne présentait rien de bien remarquable, si ce n'est de la pâleur et de l'affaiblissement, s'altère d'une manière sensible; il survient un mouvement fébrile avec frissons marqués, diminution notable des forées. diarrhée colliquative. Les malades peuvent

succomber aux phénomènes ultimes de la cachexie scrofuleuse; assez souvent il survient une pneumonie ou une pleurésie qui détermine la mort. D'autres fois cette terminaison funeste est la suite de l'épuisement causé par la suppuration, ou des accidents qui suivent souvent l'ouverture artificielle de la tumeur, tels que l'inflammation des parois du kyste.

Quelquefois les abcès par congestion à la suite de leur ouverture naturelle ou artificielle se referment; les trajets fistuleux qui s'y rendent se cicatrisent et la guérison paraît s'être opérée ; mais bientôt la tumeur se rouvre : assez souvent , de pareilles alternatives se renouvellent plusieurs fois.

Enfin , dans quelques cas très-rares où l'affection primitive à laquelle se rattache l'abcès par congestion s'est terminée par la guérison , cette tumeur elle même peut disparaître après la résorption ou l'évacuation du liquide.

On comprend toute la variété qui doit résulter dans les symptômes des abcès par congestion de la différence de leur siège et aussi du trouble des fonctions de la partie affectée.

Les abcès par congestion les plus communs sont ceux qui dépendent d'une carie de la colonne vertébrale; suivant la région affectée, ils présentent quelques différences à la région lombaire et à la fin de la région dorsale; ils descendent ordinairement dans la cavité abdominale en suivant la gaîne des muscles psoas, gagnent la région iliaque, passent

sous le ligament de Fallope, viennent faire saillie dans l'aine ou à la partie supérieure de la cuisse, et constituent une tumeur plus ou moins volumineuse, dont les caractères que nous avons donnés plus haut sont décrits ordinairement comme type des abcès par congestion. Il est souvent facile de reconnaître que ces tumeurs de l'aine viennent de plus haut et communiquent avec la cavité abdominale, par le déplacement du liquide et une sorte de flux et de reflux produits par une pression alterna livement exercée sur la région iliaque et sur les parties les plus déclives du kyste. Dans quelques cas, il suffit que le malade se mette dans la position horizontale pour que la umeur diminue ou même disparaisse.

Dans la carie dorsale, c'est habituellement sur les côtés de la colonne que siègent les tumeurs, qui peuvent ainsi ne pas faire saillie à l'extérieur; quelquefois on les voit cependant sortir du thorax, s'allonger dans le fond des gouttières vertébrales, de manière à en occuper dans certains cas presque toute l'étendue, ou bien s'élargir sur ces gouttières, traverser les muscles de la région et apparaître sous la peau.

Au voisinage du sacrum, les abcès par congestion font sur les gouttières de cet os des saillies plus ou moins considérables et peuvent gagner les ouvertures inférieures du bassin.

Dans la carie du col, la collection se fait souvent en arrière du pharynx, qu'elle repousse en avant.

d'où résultent, comme nous l'avons vu plus haut, de la gêne dans la déglutition, parfois aussi la saillie en avant de la mâchoire inférieure, un timbre particulier de la voix, qui devient nasillarde, quelquefois même de la difficulté dans la respiration , etc. etc.

A ces phénomènes peuvent se joindre, dans tous les abcès par congestion du rachis, comme nous l'avons vu à propos de la carie vertébrale, les symptômes résultant de la compression , de l'inflammation, de la destruction des enveloppes de la moelle et de la moelle elle même.

Les abcès par congestion du sternum , suivant qu'ils se forment sur sa face antérieure ou sur sa face postérieure, siègent sous la peau ou dans le médiastin antérieur.

Ceux des côtes suivent les trajets les plus bizarres sous les plèvres.

Lésions. — Les abcès par congestion sont constitués par l'accumulation de matière tuberculeuse dans un kyste qui s'accroît , se distend , et chemine dans les interstices cellulaires , de manière à se porter souvent à des distances considérables de son point d'origine.

Dans les premiers temps, le kyste tuberculeux est très-peu volumineux. C'est une poche simplement accolée au tissu affecté, et formant une des parois de l'excavation et du foyer tuberculeux. Elle se confond, au début, avec le périoste décollé et le tissu

ligamenteux qui environne l'os malade; puis peu à peu cette lame fibreuse se détache et s'éloigne de ce dernier, elle s'épaissit en s'agrandissant et constitue bientôt un kyste cellulo-fibreux qui, suivant l'excellente description qu'en a donnée M. Nélaton , « est semblable à une fiole dont le goulot serait exactement adapté au pourtour de la perforation du tissu osseux, reçoit toute la matière tuberculeuse et prévient sa diffusion dans le tissu cellulaire. On ne saurait mieux faire comprendre l'aspect que présentent ces kystes ainsi suspendus aux os par leur pédicule, qu'en les comparant pour la forme à de grosses sangsues gorgées de sang, attachées à la surface de la peau par leur suçoir. »

Les abcès par congestion suivent dans leur marche les interstices des muscles , ceux des cônes celluleux qui environnent les vaisseaux, la direction des aponévroses, et contractent souvent une disposition en chapelets qui est en rapport avec la série des dilatations et des resserrements par laquelle ils ont passé. M. ISélaton s'exprime ainsi : «Il n'est pas très- rare de voir de ces poches tuberculeuses qui . partant de la région dorsale, descendent jusqu'au petit trochanter, où elles s'arrêtent au niveau de l'insertion des muscles psoas et iliaque. Elles présentent alors des resserrements et des dilatations alternatifs, selon qu'elles sont plus ou moins comprimées par les parties voisines. Quelquefois lorsque la formation tuberculeuse se fait avec lenteur, el surtout lorsqu'elle est suspendue . ces resserre-

ments deviennent de plus en plus prononcés ; le canal qui les traversait se rétrécit de plus en plus et finit par s'oblitérer complètement, de manière à isoler une portion du foyer de son point d'origine. On pourrait croire alors que cette masse tuberculeuse a toujours été indépendante de l'affection du tissus osseux, mais il 'est presque toujours facile de se convaincre du contraire. Dans tous les cas analogues que j'ai examinés , j'ai toujours trouvé ces masses tuberculeuses suspendues au foyer principal par un cordon fibreux qui remplace le canal de communication qui les unissait» (1).

Telle est l'évolution la plus commune des abcès par congestion. Certains accidents peuvent la compliquer, comme l'inflammation et la perforation de quelque partie du kyste , l'épanchement du liquide dans les parties environnantes. Ces désordres peuvent en amener d'autres, tels que la fonte purulente des organes voisins. C'est ainsi que se produisent les abcès de la fosse iliaque, avec destruction du muscle psoas , complication assez fréquente de l'affection qui nous occupe.

Dans certains cas, il se forme au voisinage des kystes d'autres productions tuberculeuses qui , en se ramollissant, s'y ouvrent, et il résulte de ces communications que les abcès par congestion af-

(1) Thèse inaugurale, 1836; 12e vol. des Thèses de la Faculté.

fectent assez fréquemment une disposition multiloeulaire.

Ces collections tuberculeuses peuvent, clans quelques cas rares, être complètement résorbées, ou bien être naturellement ou artificiellement évacuées, ou enfin se perpétuer, pour ainsi dire, par la formation de nouveaux tubeubules , dans l'excavation osseuse, le voisinage du foyer, ou les parois mêmes du kyste.

Carie du sternum.

Cette affection est très - fréquente. Elle peut occuper un point seulement du sternum ou sa presque totalité, siéger indifféremment sur l'une ou l'autre de ses faces , ou dans son épaisseur , et s'étendre même aux côtes voisines; mais on l'observe le plus souvent à la moitié supérieure de l'os, à la réunion de la première avec la seconde pièce. « Elle est due, dit Lobstein , à des tubercules scrofuleux qui se développent dans la substance spongieuse de l'os , parcourent les divers degrés de dégénérescence qui leur sont propres, et finissent par entamer le périoste ligamenteux et aponévrotique qui tapisse les deux faces de cet os (1); mais il s'en faut qu'il en soit toujours ainsi. Comme toutes les affections analogues, la carie du sternum peut présenter toutes les variétés de la carie scrofuleuse. Nous ne paple-

,1) Lobstein, inat pathol., t. 2, |>. 185.

roris ici que des symptômes propres au siège qu'elle affecte. Si la carie est peu considérable et superficielle , elle détermine une ou plusieurs ouvertures fisluleuses à la partie antérieure du thorax, et ne présente rien de bien remarquable.

«Dans tous les cas (1) où l'affection a une grande étendue , il se forme des collections purulentes derrière le sternum; les parties molles, dit Boyer, qui recouvrent la face postérieure de cet os s'en séparent ; les plèvres sont portées à une certaine distance, s'épaississent par l'inflammation, acquièrent même quelquefois avec le temps la solidité des cartilages ou même des os , et forment ainsi une sorte de plastron dont la solidité remplace le sternum dans ses fonctions. De cette disposition il résulte derrière l'os malade une cavité dont une paroi est formée par ce dernier, tandis que la paroi opposée est formée par les plèvres et le médiastin réunis , épaissis, rendus plus compactes, et dont la circonférence est adhérente aux limites de la carie ; en sorte que, malgré les apparences, il n'y a aucune communication avec la cavité des plèvres , et que le pus qui séjourne le plus souvent derrière l'os affecté n'est en contact ni avec le poumon , ni avec

(1) La carie du sternum est presque toujours compliquée de nécrose d'une portion de l'os. (Jules Cloquet, Dict. de méd., art. Carie. ) Il se forme alors souvent des abcès dans la région sternale de la poitrine, et le pus s'accumule dans le médiastin

tout autre organe contenu dans la poitrine » (Boyer) (1).

On observe assez souvent des prolongements stalactiformes , des productions osseuses de nouvelle formation , passant d'une pièce à l'autre dans les points affectés , et paraissant destinées, à empêcher la séparation de ces pièces, dont une portion plus ou moins considérable est souvent à l'état de séquestre. La présence d'un ou de plusieurs séquestres enclavés dans les parties saines de l'os peut entretenir le mal et lui donner plus de gravité à cause de la suppuration abondante qu'ils occasionnent et qui s'amasse souvent, ainsi que nous l'avons vu , derrière la tumeur. C'est dans ces cas ordinairement que la sonde, introduite par les ouvertures fistuleuses qui se sont formées , pénètre profondément, et que le changement de position et les efforts d'expiration donnent lieu à l'issue d'une plus ou moins grande quantité de matière purulente.

Quand l'affection consiste surtout dans une trans-

it) 2e édit., t. 3, p. 524.

11 ajoute: «Cependant il arrive quelquefois qu'en même temps que l'os est atteint de carie, l'une ou l'autre plèvre ou toutes les deux ensemble, quelquefois même le péricarde, sont frappés de mortification ou seulemeut ulcérés, et que ces membranes sont détruites dans une certaine étendue. Dans les cas de celte nature, qui sont fort rares , mais dont ou a des exemples, le cœur peut être mis à nu et ses mouvements peuvent cire observés.»

formation tuberculeuse, la matière tuberculeuse ramollie se collecte bientôt en avant sous le périoste soulevé. Un kyste se forme , véritable abcès par congestion. On observe alors une tumeur plus ou moins considérable , ordinairement assez limitée, qui soulève la peau et qui , dans certains cas même , est placée de telle sorte qu'elle transmet les pulsations de l'aorte. La collection se ramollit de plus en plus , et la tumeur finit par s'ouvrir par un ou plusieurs conduits fistuleux.

Le kyste tuberculeux, au lieu de s'accroître en avant, peut se développer en arrière , du côté de la cavité thoracique.

Dans certains cas rares , l'affection s'est guérie d'elle-même, soit par suite de la fonte tuberculeuse, de l'évacuation de la cavité formée, soit par suite de la sortie des séquestres , s'il s'en est produit , et par le mode de cicatrisation commun à toutes les affections analogues des os.

. Carie des côtes.

La carie peut affecter la partie postérieure , la partie moyenne ou la partie antérieure des côtes. Dans le premier cas , elle accompagne souvent la carie superficielle des vertèbres, et dans le second, celle du sternum. Lorsqu'elle survient dans un point de la longueur des côtes, si elle se borne à la face externe de l'os et qu'elle ne s'étende pas profondément , elle détermine une ou plusieurs ou-

vertures fistuleuses qui aboutissent au pointmalade; mais , lorsque la lésion est plus profonde et qu'elle comprend l'épaisseur d'une ou de plusieurs côtes, il existe en même temps une collection purulente entre la plèvre costale et la paroi osseuse. On voit combien cette affection a de rapport avec la carie du sternum.

Carie du rocker

(Otorrhée, catarrhe chronique de l'oreille, otite chronique purulente, etc.).

C'est une affection assez fréquente dans le cours de la scrofule. « Les individus d'un tempérament lymphatique, dit le professeur Lallemand (1), dispo ses aux engorgements et aux abcès froids, ou stigmatisés par des cicatrices scrofuleuses , tourmentés par des engelures, exposés pour la moindre cause aux catarrhes de toute espèce , ou bien habituellement affectés d'éruptions cutanées, comme dartres, teignes, croûtes laiteuses, tous les individus qui présentent ces dispositions, sont éminemment exposés aux otorrhées les plus tenaces et les plus dangereuses (2).

(t) Lettres sur l 'encéphale, t. 2, p. 206; 1823.

(2) Cette dénomination d' otorrhée ne devrait s'appliquer qu'au catarrhe du conduit auditif. C'est une autre affection scrofuleuse distincte de la carie du rocher, et beaucoup moins grave. Voyez plus loin

Symptômes. — Cette affection ne débute pas d'une manière brusque, comme le disent presque tous les auteurs qui la décrivent et en font une suite de l'otite aiguë. Le plus communément ses commencements sont obscurs, insidieux; ils s'annoncent quelquefois par des phénomènes si peu marqués, que les malades ne s'en préoccupent pas; ils éprouvent un peu de gène et d'embarras dans l'oreille, des sifflements, des tintements, des bourdonnements, quelquefois un peu de douleur sourde. Ces symptômes vont cependant en s'augmentant, l'ouïe devient plus dure, et il survient une surdité plus ou moins complète. Après un certain temps, il s'établit par le conduit auditif externe un écoulement chronique , dont nous allons donner les caractères. Il n'est pas très-rare que cet écoulement soit précédé de quelques symptômes plus aigus, une sensation de plénitude , de tension , une douleur vive, des battements dans les oreilles, de l'insomnie, de la fièvre, des vertiges , et dans quelques cas du délire et des convulsions. Mais une fois que le pus, qui, dans ces cas, s'est amassé dans l'oreille interne, s'est frayé une voie à travers la membrane du tympan rompue , les phénomènes diminuent d'intensité , la douleur cesse , et il ne reste que l'écoulement et un degré plus ou moins marqué de surdité.

De quelque manière que se soit établi l'écoulement, il est ordinairement purulent; plus tard, il devient plus ténu , plus séreux , mélangé de sang.

C'est une sanie puriforme, qui lâche en brun plus ou moins foncé les corps sur lesquels elle s'écoule , qui s'accompagne de rougeur, de gonflement, d'excoriations dans le conduit auditif, sur le lobule et le pavillon de l'oreille, et qui charrie assez souvent de petites portions d'os séquestrés (1).

L'écoulement diminue presque toujours sous l'influence delà chaleur, de la sécheresse, et augmente par l'impression d'un froid humide.

Il cesse quelquefois momentanément pour reparaître de nouveau, et ces alternatives peuvent coïncider avec l'apparition ou la cessation d'autres affec tions scrofuleuses.

Les caries du rocher peuvent déterminer par une autre voie, par la trompe d'Eustache, un écoulement purulent plus rare et plus difficile à reconnaître. De là quelques épiphénomènes, comme sensation d'amertume, haleine fétide, nausées, vomissements de matières purulentes , crachats mêlés de pus et de stries de sang, dégoût de tous les aliments; ce qui peut donner lieu à des erreurs de diagnostic.

Il arrive assez fréquemment que la carie siégeant primitivement dans les cellules mastoïdiennes, ou se propageant à cette partie du temporal , déler-

(I) Dans quelques cas , le conduit auditif présente des excroissances fougueuses, assez souvent saignantes au moindre toucher, et qui sont de la même nature que les fongôsités qu'on voit se développer à la surface des os cariés.

mine dans cette région des altérations qui peuvent être le seul indice du mal, ou bien se compliquer avec quelques-uns des symptômes décrits précédemment. Le malade éproftve une douleur peu marquée d'abord, puis plus vive, dans la région mastoïdienne. Il s'y manifeste de la tuméfaction , de l'empâtement ; un abcès se forme lentement derrière l'oreille ; il s'établit un ou plusieurs conduits fistuleux à travers lesquels le stylet introduit pénètre dans les cellules mastoïdiennes.

Le liquide d'une injection poussée dans ces dernières peut revenir par le conduit auditif ou la trompe d'Eustache. La suppuration fournie par la fistule mastoïdienne alterne quelquefois avec celle du conduit auditif.

L'affection dont nous parlons persiste ordinairement pendant un très -long temps sans causer d'accidents graves. H existe à peine quelques exemples de guérison complète (1), encore ces guérisons peuvent n'être considérées que comme des rémissions dans les symptômes coïncidant ordinairement avec un travail morbide plus grave survenu dans un autre point du corps.

Le plus communément la carie du rocher détermine, au bout d'un certain temps , des accidents très-graves qui surviennent habituellement et qui déterminent la mort.

(î) Itard, t. I, |j, 281,

Le malade est pris d'une céphalalgie très intense, de délire, de convulsions, de paralysie; il tombe dans le coma et meurt en très-peu de temps.

Cette terminaison très-fréquente est due, comme nous allons le voir, à la propagation de l'inflammation aux organes contenus dans la cavité crânienne.

Lésions. — Nous ne parlerons pas à propos de cette affection des altérations communes à toutes celles du même genre. Il est bien entendu que la carie peut être simple ou tuberculeuse.

L'affection peut débuter par le tissu osseux ou par l'inflammation de la membrane qui tapisse la caisse du tympan et les conduits dont l'os est creusé, ou bien enfin les lésions se développent simultanément dans le tissu osseux ou dans les cavités.

La carie, suivant qu'elle siège dans tel ou tel point du temporal, détermine des symptômes variés. C'est ainsi que l'ouïe est conservée dans quelques cas, si la caisse du tympan et les ramifications du nerf acoustique sont intactes; c'est ainsi qu'il y a ou qu'il n'y a pas d'ouverture communiquant avec les cellules mastoïdiennes; que, s'il n'y a pas d'altérations dans le voisinage du nerf facial , on n'observe pas les mouvements convulsifs de la face qui se manifestent dans les circonstances opposées. Enfin les symptômes graves qui dépendent d'une inflammation des méninges et du cerveau ne surviennent que lorsque la carie fait des progrès du côté de l'encé phale.

Dans ce dernier cas, l'inflammation se propage par les couches capillaires de l'intérieur du rocher à la pie-mère et à la substance cérébrale. Une lame osseuse intermédiaire d'une certaine épaisseur sépare souvent les deux foyers d'altérations et ne présente encore aucune modification , bien qu'elle contienne les vaisseaux capillaires qui transmettent l'inflammation. La dure-mère est également intacte, au moins dans les commencements.

Si la mort survient avant que les lésions des or ganes encéphaliques soient bien avancées, on n'ob serve qu'une injection inflammatoire plus ou moins marquée et circonscrite de la pie-mère, avec un ramollissement de la substance cérébrale correspondante. Plus tard, il existe une infiltration purulente manifeste. Le pus peut se collecter aussi , et c'est alors qu'on trouve des abcès plus ou moins considérables dans la substance du cerveau et du cerve let. Enfin, si les altérations ont eu le temps de faire de nouveaux progrès , le foyer cérébral et le foyer contenu dans l'épaisseur de l'os tendent à s'agran= dir et à se rapprocher; les parties intermédiaires s'enflamment à leur tour, se détruisent, et il s'établit une libre communication entre l'abcès du cerveau et les cavités altérées du temporal. Tel est le mécanisme de ces communications, que Morgagni attribuait à tort à l'ouverture , dans le crâne , d'un foyer purulent du rocher, et qui , suivant Itard , étaient dues à l'évacuation dans la caisse du tympan

d'un abcès primitif de la substance cérébrale (1).

Il ne faudrait pas croire cependant qu'on pût toujours suivre la trace et les communications de l'inflammation. On trouve quelquefois des abcès du cerveau et du cervelet sans altération correspondante des méninges.

11 importe de bien distinguer la carie du rocher, qui s'accompagne presque toujours d'un écoulement purulent, du catarrhe simple de l'oreille, dont le siège est le conduit auditif externe et dont le principal symptôme est une ctorrhée muqueuse. Ce sont là deux affections scrofuleuses distinctes qui peuvent se compliquer quelquefois il est vrai. L'otorrhée précède dans certains cas la carie du rocher, mais elle en diffère complètement, surtout sous le rapport de la gravité.

— Ce que nous avons dit précédemment sur les différentes caries scrofuleuses (et ce que nous 'en dirons encore à propos des lésions de la scrofule considérée en général) nous dispense d'insister en particulier sur quelques autres caries qui ne présentent rien de remarquable, par exemple la carie du calcaneum , de l'os malaire, etc.

Quant à ces caries très-fréquentes chez les jeunes sujets scrofuleux, qui siègent sur les os de la main et du pied [faux spina ventosa\ ce que nous avons dit au sujet des tumeurs blanches des petites arti-

(I) Voyez pour plus amples détails la lumineuse discussion de M. le professeur Lalleraand (loc. cil.).

dilations et de ce qu'on a appelé pédarthrocace , rend inutile toute nouvelle description. 11 suffit de savoir que cette affection se guérit assez souvent après la sortie d'un ou de plusieurs séquestres.

Spina ventosa.

Le véritable spina ventosa, trop souvent confondu avec la carie, les exostoses, etc., est une affection toute particulière et qui mérite une description spéciale. C'est aux Arabes que cette affection doit son nom. M. -A. Séverin, J.-L. Petit, n'ont pas peu contribué à l'obscurité qui règne aujourd'hui sur l'histoire de cette altération. Boyer et Béclard en ont donné une idée plus claire (1).

Le spina ventosa est quelquefois précédé de douleurs aiguës analogues à celles qu'est censée devoir produire une épine enfoncée dans la profondeur des parties; d'autres fois il est tout à fait indolent.

Il s'observe plutôt chez les adultes que chez les enfants, et affecte de préférence les os longs et cylindriques, dont il occupe toute la circonférence.

A mesure qu'elle fait des progrès, la tumeur devient inégale, bosselée; la dureté en est assez considérable; mais dans certains points et au bout d'un temps plus ou moins long, la coque osseuse amincie communique à la main qui la presse une sen-

(I) Voyez deux dessins fort curieux de Ruysch (liesp. super nov. arlu. deciirl. melliorf. op. omit. ; AmsL, 1737). Voyez aussi Daubenton, F/isf. nal. g. cl p. , l. 3.

sation de crépitation. Cette sensation a beaucoup d'analogie avec la crépitation du parchemin.

Parvenue à un volume considérable, la tumeur peut rester stalionnaire, et ne produire aucun fâcheux résultat pendant un temps très-long.

Dans d'autres circonstances, des phénomènes inflammatoires surviennent, des ouvertures fistuleuses se forment, la lésion se complique de nouveaux désordres.

Lésion. — Cette affection consiste non pas dans une carie, non pas dans une exostose ou toute autre altération analogue ; elle est caractérisée par un produit tout spécial, par l'hypertrophie de la substance médullaire avec raréfaction , amincissement considérable de la partie compacte du cylindre osseux.

Mais la lésion n'est pas toujours aussi simple: elle peut se compliquer de carie dans quelques points; de plus, il peut se faire dans l'intérieur de la tumeur des épanchcments sanguins; les caillots s'organisent , un tissu fongueux prend la place de la membrane médullaire indurée, hypertrophiée (I);

(1) Spina venlosa passé à l'état de tumeur fongueuse ; tubercules dans le poumon , le rein droit, etc.

Le 7 aoùl 1811, est entré à l'hôpital de l'Hôtel-Dieu annexe, salle Saint-Augustin, nn 5, le nommé Breges [Gabriel), âgé de vingt-deux ans, peintre.

Ce jeune homme était malade depuis le mois de novembre 1810 : avant celle époque, il avait toujours joui d'une

la tumeur perd ses caractères primitifs , et Fou ne retrouve plus au bout d'un certain temps qu'une

assez bonne santé. Son père élail, dit-il , mort poitrinaire à l'âge de cinqtiante ans. Pour lui, il rapporte le commencement de sa maladie à un effort qu'il fit un jour en luttant avec un de ses camarades; il senfitalors un craquement dans la région des reins, et, depuis ce temps, il éprouvait de la douleur dans ce point chaque fois qu'il se baissait.

A son entrée à l'hôpital, il présente au niveau de la région lombaire gauche une tumeur assez volumineuse, indolente à la pression, profonde, non fluctuante. Cette tumeur datait déjà de cinq mois, et son développement lent et progressif ne s'était accompagné dans le principe d'autres phénomènes que de quelques douleurs passagères dans le même point. Deux mois avant l'entrée du malade, les douleurs étaient devenues plus fréquentes et presque continues; elles s'étaient même compliquées d'engourdissements, parfois de soubresauts et d'élancements dans les deux jambes, de la gauche surtout. Dans le point de la colonne vertébrale correspondant à la tumeur, existait une déviation manifeste du rachis qui présentait une légère courbure latérale dont la convexité était à droite, avec saillie des apophyses épineuses des troisième et quatrième vertèbres lombaires.

Le malade était, à cette époque, maigre, chétif, et cependant il n'avait eu dans son enfance que des ophthalmies assez fréquentes. Du reste , aucun signe stéthoscopique de tubercules du poumon.

D'après l'état de maigreur du sujet, la présence d'une tumeur dans le voisinage de la colonne vertébrale, et la déviation correspondante du rachis, on crut avoir affaire à une carie tuberculeuse des vertèbres; en conséquence deux cautères furent appliqués, l'iode fut donné à l'intérieur, et le malade fut mis à un régime nourrissant.

— îao —

masse d'un rouge foncé, à texture caverneuse, dont les aniractuosités et les cellules sont remplies de

Sous l'influence de ce traitement , l'état général s'améliora sensiblement, le malade reprit ses Forces, il allait et venait dans les salles sans trop de fatigue; les douleurs mêmes parurent avoir un peu diminué dans les jambes et aux lombes, mais la tumeur ne diminua pas. On s'aperçut même, dans les premiers jours d'août, qu'elle avait augmenté de volume, s'était un peu mieux circonscrite, mais présentait toujours au palper la même résistance sans fluctuation. Dans le milieu du mois, l'état général devint moins satisfaisant, il survint de l'anorexie, de la diarrhée, et une vive douleur dans la fosse iliaque gauche. Le malade ne pouvait soulever la cuisse. On constata la présence dans la fosse iliaque d'une nouvelle tumeur qui parut n'être que l'extension de la première, ce qui confirmait encore l'idée qu'on avait d'un abcès par congestion. Les douleurs lombaires diminuèrent un peu, et la tumeur parut même s'être un peu affaissée.

Dans les premiers jours d'octobre, la fluctuation étant devenue évidente en arrière, on y plongea obliquement un bistouri étroit; mais il ne sortit rien autre chose qu'une petite quantité de sang. Quelques jours plus tard, la même exploration ayant été tentée, il ne sortit cette fois encore que quelques gouttes de sang; l'idée d'un anévrysme se présenta, mais fut écartée, faute de raisons suffisantes pour la faire admettre. Quatre cautères furent de nouveau appliqués sur la tumeur.

Le malade dépérit de jour en jour; enfin, dans le commencement de novembre, étant allé seul au bassin, et ayant, dans un effort de défécation, fortement fléchi le tronc sur les cuisses, il sentit quelque chose craquer dans les reins, et tomba immédiatement sans pouvoir se relever, les jambes

sang noir et qu'enveloppe une coque osseuse, mince, fragile, inégale, comme bosselée; cette coque est ren-

étant dès ce moment paralysées. Les douleurs étaient atroces; on appliqua grand nombre de sangsues, des topiques laudanisés, l'opium à l'intérieur; les douleurs diminuèrent un peu, mais le mouvement et la sensibilité ne se rétablirent pas.

Des eschares très-étendues se formèrent au niveau du sacrum et des grands trochanters, il survint de la diarrhée, une fièvre continue, et le malade finit par succomber.

Autopsie, — Vingt-quatre heures après la mort, l'examen uécroscopique fut fait; il existait sur le côté gauche des vertèbres lombaires une tumeur de la grosseur d'une tête de foetus à terme , recouverte par les muselés de la région postérieure du dos. On disséqua ces muscles avec soin, et on arriva facilement jusqu'à la tumeur elle- même, qu'il fut facile d'isoler des parties voisines.

On vit alors qu'elle était obliquement dirigée en bas, en dehors et un peu en avant. Elle adhérait en dedans aux vertèbres, et le kyste qui en formait l'enveloppe semblait se continuer avec le périoste et la couche ligamenteuse de la colonne lombaire. Ce kyste était épais, dur, résistant, incrusté de plaques osseuses , larges, isolées les unes des autres. On produisait un bruit sec et sonore en faisant frapper un corps dur et métallique sur ces plaques, et la main pressant et comprimant le kyste percevait une sensation de crépitation assez analogue à celle qui résulterait du froissement d'un parchemin sec. Une incision ayant été faite, ou reconnut que la tumeur était formée d'un tissu aréolaire fongueux, qu'un caillot du volume d'un gros œuf de poule, facile à distinguer et à isoler de la face interne du kyste auquel il adhérait par des brides et des prolongements fibreux formant de larges aréoles, en constituait le noyau ; que ce

forcée çà et là par des couches osseuses de non velle formation.

caillot s'était organisé, s'était creusé des vacuoles, et que ces vacuoles, communiquant les unes avec les autres, séparées par des cloisons incomplètes, étaient remplies d'un sangnoir et fluide, parfaitement pur du reste, et nullement mélangé avec d'autres liquides. Ce saug s'écoula en totalité sous un filet d'eau , et il ne resta plus que les aréoles vides de la tumeur.

Indépendamment de cette tumeur, on voyait au niveau des vertèbres lombaires, sur le côté gauche desquelles elle existait, une déviation manifeste de la colonne vertébrale, le rachis était affaissé sur lui-même, incliné à gauche; la deuxième vertèbre lombaire paraissait détruite: un trait de scie longitudinal montra que cette apparence était une réalité. A la place de la seconde lombaire existait un espace moins considérable que celui qu'occupait la vertèbre, terminé en haut et en bas par deux disques intervertébraux et rempli par quelques cloisons et aréoles osseuses. Ces aréoles, formées par du tissu osseux raréfié, étaient aussi remplies de sang et communiquaient avec celles de la tumeur; elles offraient avec le tissu de cette dernière une grande analogie; la seule différence consistait dans le plus ou moins de dureté, de résistance des cloisons aréolaires.

Le corps tout entier, lames, apophyses de la secoude vertèbre lombaire étaient détruits et remplacés par quelques loges osseuses dont il vient d'être question. On remarquait en avant du point malade, au niveau du corps de la vertèbre supérieure, une coque osseuse surajoutée, de nouvelle formation, comme destinée à constituer un nouvel os et à réparer le désordre. A la place des lames et de l'apophyse épineuse de la vertèbre détruite, on ne voyait qu'un prolongement du kyste, qu'une espèce de pont membraneux,

Quand le spina ventosa passe à cet état et subit ces transformations, il est beaucoup plus grave que dans le cas où il ne présente que sa lésion primitive et simple, surtout s'il affecte un os qui soit dans le voisinage d'organes importants.

étendu eatre la première et la deuxième vertèbre lombaire.

Quant à la moelle et à ses enveloppes, quoique baignées par le sang de la tumeur, quoique environnées, si l'on peut s'exprimer ainsi, par un anneau morbide, elles étaient parfaitement saines , c'est-à-dire qu'il n'y avait aucune altération appréciable dans leur coloration et leur consistance.

Outre la lésion qui vient d'être décrite, il y avait deux ou trois tubercules enkystés, au sommet du poumon gaucbe; autour d'eux le tissu pulmonaire était parfaitement sain.

Le rein droit présentait une coloration normale, pâle et blanchâtre; le bassinet et quelques calices étaient remplis de matière tuberculeuse, ramollie, de consistance crémeuse.

La vessie en contenait aussi une assez grande quantité.

L'altération pathologique décrite ci-dessus présente ceci de remarquable :

1° Quelle a pu être confondue pendant la vie avec une carie tuberculeuse de la colonne vertébrale, ayant déterminé la formation d'un kyste tuberculeux, d'un abcès par congestion ;

2° Que, malgré la destruction d'une vertèbre tout entière, la moelle et ses enveloppes, entourées par un tissu morbide, sont restées saines ;

3° Que, malgré l'état sain de la moelle et de ses enveloppes, la simple compression a déterminé non-seulement une paralysie complète du sentiment et du mouvement , mais aussi des douleurs vives dans les membres inférieurs.

C'est ainsi , comme nous en donnerons plus loin un exemple, qu'un spina ventosa peut siéger sur la colonne vertébrale, et présenter les caractères d'un abcès par congestion.

Dans des cas semblables, il peut amener la mort.

Mais le plus souvent il persiste presque indéfiniment dans le même état , et peut acquérir des dimensions énormes sans inconvénients bien graves pour le malade; quelquefois cependant il se fait des ulcérations dans certains points et des hémorrhagies peuvent survenir. Enfin , si le spina ventosa est enlevé par une opération chirurgicale, la guérison est ordinairement complète et le même mal ne se reproduit pas.

Nécroses.

Indépendamment des séquestres qui se forment si souvent, ainsi que nous l'avons vu, dans les caries scrofuleuses , on observe des nécroses proprement dites dans la maladie qui nous occupe, par exemple, des nécroses du tibia : c'est alors qu'on observe ces longues et interminables suppurations produites par l'invagination de l'os mortifié dans l'os nouveau.

La nécrose peut siéger sur d'autres os que le tibia, être moins étendue et se terminer heureusement (1).

Mais le plus ordinairement néanmoins, comme elle affecte de préférence les os longs et qu'elle

(I '>M l'observe assez souvent aux doigts.

comprend souvent à la fois l'une des extrémités articulaires et la partie correspondante de la diaphyse (1), le travail réparateur ne peut s'achever, ou bien il reste incomplet.

Les nécroses scrofuleuses sont toujours plus graves , toutes choses égales d'ailleurs , que celles qui surviennent dans d'autres circonstances.

Phthisie scrofuleuse.

La phthisie pulmonaire est une affection commune à la diathèse tuberculeuse et à la scrofule (2). La phthisie scrofuleuse présente certains caractères particuliers que lui imprime la maladie dont elle est symptomatique. Ce n'est point ici le lieu de faire l'histoire de la phthisie pulmonaire. Cette description appartient à la diathèse tuberculeuse. La supposant donc faite et connue, nous allons indiquer seulement les caractères distinctifs de la phthisie scrofuleuse.

Ce qui caractérise particulièrement cette affection, c'est la lenteur de sa marche, le peu de rapidité de ses progrès, une certaine bénignité relative, l'absence de fièvre, ou plutôt l'apparition tardive

(1) Nélaton, Êlém. de paihol. chir., t. 1, p. G 19.

(2) Quoique commune à ces deux- maladies , cette affection n'est pas identique dans l'une et dans l'autre. Voyez d'ailleurs la discussion sur la distinction de la scrofule et de la phthisie ou diathèse tuberculeuse (chapitre du Diagnostic différentiel).

de ce symptôme. Ces caractères de Ja phthisie scrofuleuse sont connus depuis longtemps. On les retrouve dans la tradition médicale exprimés à la fois et défigurés par un langage impropre , en rapport avec les doctrines contemporaines. «11 faut noter, dit Korlum ^1), que les tubercules scrofuleux s'enflamment et suppurent difficilement; ce que Sauvages s'expliquait par le moins d'âcreté que de viscosité de la lymphe dans la phthisie scrofuleuse. Suivant Morton (2), les tubercules scrofuleux arrivent très-lentement à maturité , et déterminent une fièvre inflammatoire, qui, bien quelle soit presque insensible et peu dangereuse, est chronique et sans durée définie. Il dit ailleurs : «S'il survient chez un malade une fièvre hectique sans gravité, presque insensible, il faut soupçonner l'existence de tumeurs pulmonaires fixes et crues, ou au moins scrofuleuses et froides; »et en un autre endroit (3): « Dans la phthisie lente des scrofuleux, la fièvre, si toutefois elle existe , a bien peu d'intensité , « in scrofu- « losolnm lenla phthisi , febris , si ulla sit, est ad- « modum mitis. »

Ainsi donc, la phthisie scrofuleuse diffère de la phthisie symptomatique de la diathèse tuberculeuse par une marche plus lente, des symptômes d'une moindre intensité ; ce qui est surtout remar-

(2) De P/ii/nsi scrophulosa.

Ce) P <ii

— i'S7 — quable, c'est que souvent avec une lésion locale considérable, avec des excavations tuberculeuses dans les poumons, coïncide un état général peu alarmant. On est tout étonné de trouver chez certains sujets des cavernes souvent énormes, avec une certaine apparence de santé. C'est à peine s'il y a de la fièvre, même le soir; l'amaigrissement est peu prononcé; bien plus, dans un degré avancé de la phthisie scrofuleuse, il existe souvent une apparence d'embonpoint ; la face est pleine ; quelquefois , il est vrai , plutôt bouffie , et les joues colorées d'une rougeur circonscrite.

Cette affection présente beaucoup d'analogie avec la forme bénigne de la diathèse tuberculeuse.

On peut en juger par la description suivante (1): « Certains scrofuleux. atteints de phthisie dès leur enfance, mènent une existence valétudinaire jusqu'à leur vieillesse , avec une toux presque continuelle de jour et de nuit, d'été et d'hiver, accompagnée d'étouffement, de douleur de poitrine, sans cependant de fièvre sensible, avec une expectoration séreuse, abondante sous l'influence du moindre froid. La vie de ces malades ne court pas de grands dangers, même quand ils s'abstiennent de tout médicament , pourvu qu'ils se tiennent à un régime sage; ce qui fait que dans cet état valétudinaire, ils ont rarement recours au médecin, « magis contenti

(1) Morton, ibitl., |>, 82.

« misère quam medice vivere. » Je ne doute pas cependant que, par un choix prudent d'habitation , l'usage d'un bon air , le fréquent changement d'air, l'emploi longtemps prolongé des médicaments antiscrofuleux , les tumeurs tuberculeuses du poumon ne puissent se guérir, comme celles des autres parties du corps; et qu'ainsi le malade ne puisse guérir de la scrofule et de la phthisie, ce que nous avons observé, dit l'auteur. »

Il ne faut pas croire que la phthisie scrofuleuse soit toujours aussi bénigne; souvent elle se termine par la mort. La seule différence qu'on observe dans ces circonstances avec la phthisie commune, c'est un peu plus de lenteur dans la marche, et moins d'intensité dans les symptômes.

Encore est-il des cas dans lesquels la phthisie scrofuleuse marche avec rapidité vers une terminaison funeste. Mais ce sont là des faits assez rares.

Tantôt elle présente une marche presque continue avec quelques rémissions , tantôt elle prend le lype périodique , cesse , se reproduit pour cesser encore et se reproduire de nouveau.

A quelle époque survient d'ordinaire cette affection? Elle peut se manifester dès l'enfance et durant la première période de la scrofule, mais le plus ordinairement c'est au moment de la puberté ou un peu plus tard qu'elle apparaît. Après les premières affections qui caractérisent la scrofule à son début et même dans sa deuxième période, lorsque ces affections ont cessé et qu'il semble que la scro-

fuie est guérie , il survient souvent , au bout d'un temps plus ou moins long, une nouvelle série d'accidents; c'est alors que la phlhisie scrofuleuse se développe le plus fréquemment. Elle peut même survenir à une époque plus avancée , par exemple à l'âge critique chez les femmes et à l'âge correspondant chez les hommes, de cinquante à soixante ans. La disparition des éruptions cutanées en a été souvent la cause occasionnelle (Kortum, t. 2, p. 265), ou du moins on l'a vue se développer, et surtout sous la forme aiguë, au moment où ces affections venaient de cesser. D'un autre côté, d'autres affections survenant dans le cours de la phthisie scrofuleuse peuvent faire une salutaire diversion. «Nous avons, dit de Haen [Rat. medendi , p. 3, p. 181), de nombreux exemples de phthisie invétérée et déjà avancée où, une métastase s'étant faite sur le sternum, la crête des os des iles ou les glandes du cou et les parotides, et une suppuration abondante s'y étant établie,... la santé s'est entièrement remise. » Sydenham parle de faits semblables.

La phthisie pulmonaire peut se produire dans toutes les formes de la scrofule; mais c'est dans la forme grave qu'elle est la plus fréquente.

D'après plusieurs auteurs (1), le plus grand nombre des phthisies sont de nature scrofuleuse. 11 y a là une exagération qui tient à ce qu'on a conclu

(t) Morton, PhihisioL, p. 64 et 81 ; Sauvages , Kosol., t. 2, l>. 272 et 401); Wliile, p. 38; Mead, c. 15, etc.

de l'identité du produit morbide dans le poumon et dans les ganglions lymphatiques «à l'identité de la maladie. Portai a même été plus loin; il prétend que toutes les phthisies héréditaires sont scrofuleuses (Portai, De la Phthisie hèr.; Mém. sur plus. mal. hér.). C'est toujours la même erreur qui tend à se renouveler de nos jours et qui provient de la même cause: confusion d'une maladie et d'une lésion, la scrofule et le tubercule, comme si d'ailleurs le dernier ne pouvait être commun à deux maladies distinctes. Mais nous ne voulons pas anticiper ici sur la discussion qui aura lieu à propos du diagnostic différentiel de la scrofule.

La phthisie scrofuleuse s'accompagne ordinairement d'autres affections tuberculeuses, quel que soit leur siège.

La lésion de cette affection présente-t-elle quelques caractères particuliers? Si les opinions de Portai, dans le sujet qui nous occupe, étaient mieux fondées, il importerait de vérifier sa distinction de la phtliisie en deux espèces. Dans la première, les tubercules siégeraient dans les ganglions bronchiques, et dans la seconde (ce serait la phthisie scrofuleuse), ils occuperaient le poumon lui-même.

Quoique la vérité soit probablement le contraire de ce qu'a dit Portai , sa distinction du point de vue anatomique peut avoir quelque fondement. On sait, en effet , que dans la scrofule , les tubercules ont une tendance à se localiser dans les ganglions lymphatiques et h se présenter sous formes de gros

noyaux, de masses assez volumineuses. Les ganglions bronchiques , d'un autre côté , sont souvent le siège, chez les scrofuleux, de transformations tuberculeuses. Il s'agirait de constater, par une observation qui n'a pas été faite sur ce point, si le plus souvent, dans la phthisie scrofuleuse,la lésion n'affecte point ce siège de préférence! Nous disons de préférence et non pas exclusivement , car il est constant que fort souvent chez les scrofuleux le parenchyme pulmonaire est le siège de transformations tuberculeuses considérables, et qu'il s'y produit des cavernes qui peuvent présenter d'énormes dimensions.

Ce qu'il y a de certain , c'est que les tubercules dans les poumons des scrofuleux sont généralement en masses plus considérables, qu'ils se ramollissent plus tard, qu'ils s'accompagnent plus rarement d'inflammation, qu'ils ont, en un mot, une évolution plus lente que chez les véritables phthisiques.

Le temps nous a manqué pour éclaircir suffisamment ce point important d'anatomie pathologique. Nous espérons poursuivre nos recherches sur ce sujet, et nous le signalons à l'attention des médecins.

Tubercules des ganglions bronchiques. — On ne saurait faire une affection à part des tubercules développésdans les ganglions bronchiques (1 ). « Après

(1) Voy. thèse de M. Leblond (1824), thèse de M. Becker (Berlin, 1826). Voy. les publications sur ce sujet de MM.Berlon, Becquerel, Billiet et Barthez (Arch. gcn. deméd., 1840,

avoir lu la description que donnent MM. Rilliet et Barthez, on reste convaincu que la tuberculisalion des ganglions bronchiques n'a aucun signe spécial qui la caractérise, mais que les troubles fonctionnels qu'on observe résultent uniquement de la compression de la veine cave , des conduits aériens , de l'œsophage, du pneumogastrique, etc. » (M. Grisolle, Traité de path. tnt.) «La tuberculisation des ganglions bronchiques, dit le même auteur, se remarque chez la moitié des sujets qui meurent phlhisiques ;... et chez les enfants, les tubercules bronchiques sont presque aussi communs que ceux du poumon. » (Ibid.)

Rien n'est plus vrai que ce qui précède ; aussi considérons-nous cette lésion non pas comme constituant une affection spéciale, ayant ses symptômes particuliers, mais bien comme une dépendance à la phthisie scrofuleuse.

Il ne convient pas de répéter ce que nous avons dit déjà à propos de la transformation tuberculeuse des ganglions. 11 suffit d'indiquer ce qu'elle peut présenter ici de particulier.

Les ganglions bronchiques altérés sont en plus ou moins grand nombre. Leur volume peut varier depuis celui d'une noisette jusqu'à celui d'une pomme. Les ganglions situés entre les ramifications des canaux sanguins et aérifères et placés, pour ainsi dire, dans le poumon, sont peu volumineux en général.

Les ganglions, une fois ramollis, peuvent coin

muniquer avec les organes au voisinage desquels ils se trouvent (1). Cette communication a presque toujours lieu avec la cavité des bronches. L'excavation existant aussi quelquefois dans le tissu du poumon , on pourrait croire qu'on a affaire à une véritable caverne pulmonaire; mais les excavations ganglionnaires (2j sont lisses à l'intérieur, peu spacieuses ; elles siègent presque toutes à la racine du poumon et communiquent avec les bronches par leur partie latérale. Les cavernes pulmonaires sont plus grandes, plus inégales, anfractueuses, traversées par des brides , des cloisons incomplètes , etc. On comprend combien de symptômes accessoires et variés peut produire la compression exercée sur les organes voisins par les ganglions bronchiques. 11 suffit d'indiquer la difficulté de la déglutition , compression de l'œsophage) ; la dyspnée, qui peut être intermittente et être prise à tort pour un symptôme d'asthme (compression du pneumogastrique); les troubles de la circulation (compression des gros vaisseaux), etc. etc.

Méningite tuberculeuse (Hydrocéphale aiguë).

La méningite tuberculeuse (hydrocéphale aiguë)

(1) OEsophage, aorte, artère et veine pulmou., veine cave super., etc.

(2) Rilliet et Barlliez.

est une affection qui s'observe surtout dans la forme grave de la scrofule.

Confondue pendant longtemps avec la méningite essentielle, elle est encore décrite, bien qu'à part, comme une maladie et non pas comme une affection symptomatique.

Cependant les auteurs qui la décrivent ainsi avouent qu'elle existe bien rarement seule, qu'elle est presque toujours compliquée d'autres affections tuberculeuses , et que la constitution scrofuleuse en est une des principales causes prédisposantes (1).

«Si l'on rencontre quelquefois, dit M. Guersant (J)ict. en 30 vol., t. 19, p. 395), des enfants, jouissant en apparence de la plus florissante santé, atteints de la méningite tuberculeuse , néanmoins la plupart, ainsi que les adultes, présentent le caractère des affections strumeuses : ou ils sont déjà scrofuleux, ou ils sont à un degré plus ou moins avancé delà phthisie pulmonaire.»

C'est, en effet, chez les sujets scrofuleux que celte affection s'observe le plus souvent; mais elle n'est pas propre aux enfants, quoiqu'elle soit plus fréquente de trois à quinze ans qu'à tout autre âge de la vie; on voit quelquefois des adultes y succomber.

Nous ne parlerons pas des causes occasionnelles.

(1) Voy. les travaux de MM. Rufz, Gérard, Constant; les thèses de MM. Piet , Becquerel. Coignet, Le Diberder, le mémoire de M. Valleix {Arch. gén. de méd., 1838), et l'article du Dicl. en 30 vol. de M. Guersant.

communes à toutes les affections scrofuleuses; pas plus que des contusions sur la tête, de l'insolation , etc., qui ne peuvent avoir qu'une influence tout à fait secondaire sur le développement de la méningite tuberculeuse.

La méningite tuberculeuse offre dans sa marche des différences notables.

Tantôt elle débute brusquement, sans prodromes, parcourt ses périodes avec une grande rapidité : c'est ce qu'on nomme vulgairement la méningite tuberculeuse aiguë.

Tantôt les malades présentent pendant un eertain temps plusieurs symptômes qui ne paraissent pas se rattacher à une affection cérébrale , tels que de la tristesse, de l'abattement; ils maigrissent et perdent leurs forces ; les fonctions digestives se troublent; il y a de la toux, de la fièvre; puis tout à coup surviennent les symptômes de la méningite tuberculeuse aiguë.

D'autres fois, avant d'en arriver là, l'affection s'annonce par des symptômes passagers qui cessent et reparaissent à plusieurs reprises, tels que de la céphalalgie , de l'assoupissement , quelques mouvements convuïsifs avec ou sans vomissements.

Que la méningite tuberculeuse débute brusquement ou qu'elle ait été annoncée par des symptômes précurseurs, voici les caractères qu'elle présente : frisson initial , quelquefois peu marqué , suivi de chaleur et de fièvre ; céphalalgie dont le siège est presque constamment la région frontale ; cette cé-

phalalgie est continue , mais présente des exacerbations dont le retour arrache aux enfants des cris particuliers , appelés hydrencéphalicfties ; vomissements plus ou moins répétés pendant les premiers jours. Ces vomissements sont un signe qui ne manque presque jamais, ce qui a fait dire que la maladie (voyez M. Guersant , Dict. en 30 vol.) commençait souvent chez les enfants comme une simple indigestion ; ces vomissements ne sont pas accompagnés de soif. La langue ne présente rien à noter, siée n'est qu'elle est blanche à la surface et rouge sur les bords. Les malades sont dans un état habituel d'abattement et de somnolence qui alterne avec de l'agitation, des cris, quelques mouvements convulsifs de la face ou des membres. La face exprime la douleur, les sourcils sont froncés, les paupières contractées, les yeux très-sensibles à la lumière; les pupilles sont tantôt dilatées, tantôt resserrées, tantôt agitées par des oscillations très-grandes (Guersant). On observe de brusques changements dans la coloration de la face, qui tantôt est pâle et tantôt rougit subitement. Ces alternatives coïncident avec les élancements douloureux dont nous avons parlé, qui arrachent des cris au malade, et qui paraissent aussi provoquer les vomissements; le pouls est ordinairement fréquent.

Après cette première période, survient une rémission quelquefois complète de tous les symptômes, dont il faut toujours se défier , car bientôt le mal réparait dans toute son intensité et fait des progrès

de plus en plus marqués. La somnolence est plus profonde; la moitié du corps, un membre, ont perdu complètement ou en partie leur sensibilité ; l'intelligence paraît engourdie, sinon entièrement abolie Les malades sont à peine sensibles à des ex» citations énergiques. Ils répondent par des mots prononcés avec peine et souvent sans suite, à ceux qui les interrogent ; puis ils retombent dans leur somnolence habituelle. Ils voient mal ou ne voient plus; leurs mains saisissent avec peine les objets qui les environnent. Les yeux sont souvent affectés de strabisme ; les pupilles dans le même état que dans la première période. Le pouls, qui dans cette période était fréquent, devient rare et irrégulier (1) dans la seconde. Il en est de même de la respiration, qui, lorsque le pouls tombe très-bas. devient suspirieuse et intermittente. Le mouvement fébrile présente des exacerbations quelquefois irrégulières, quelquefois revenant à heures fixes et suivies d'une sorte d'apyrexie. Cette seconde période, plus longue que la première, dure souvent de huit à dix jours.

La troisième période présente les symptômes suivants : coma profond, rigidité des membres, plutôt des supérieurs que des inférieurs, roideur tétanique du tronc et trismus , alternant avec une paralysie incomplète de la sensibilité et du mouvement d'une moitié du corps et avec des mouvements convulsifs.

(t) Robert Wliytt-

Le coma devient de plus en plus profond. Les yeux sont complètement insensibles à la lumière , la pupille est dilatée et immobile; la cornée transparente est déjà terne et mate, les conjonctives rouges et sèches, les paupières demi-closes, quelquefois relevées, et les yeux grands ouverts. Le pouls est petit et très-fréquent; la déglutition devient difficile, la respiration stertorense; la face gonflée se couvre d'une sueur froide, enfin la mort arrive au milieu des convulsions , ou le plus souvent après un temps plus ou moins prolongé.

Lésions. — La pie-mère est le siège de l'affection. 11 s'y est développé particulièrement dans le tissu sous-arachnoïdien de la base du cerveau, autour de la protubérance et des pédoncules, et dans les scissures de Sylvius,des granulations tuberculeuses en nombre plus ou moins considérable, delà grosseur de petits grains de sable , disséminées quelquefois d'une manière irrégulière; ces granulations sont le plus souvent rangées sous forme de chapelets, le long des vaisseaux dans les points que nous venons d'indiquer. Les plus petites sont d'un blanc grisâtre; quand elles ont acquis un plus gros volume, elles prennent une teinte d'un blanc plus mat et plus jaunâtre ; dans certains points , plusieurs sont réunies. Ces petites masses, en se ramollissant, peuvent former de petits foyers de matière tuberculeuse, semi-liquide et en nappe.

La pie-mère est enflammée dans une plus ou

moins grande étendue, mais plus particulièrement au voisinage des granulations ; rouge , poisseuse à sa surface, épaissie, plus friable, elle se détache difficilement de la substance cérébrale qui offre un piqueté rouge et est ramollie à sa surface. Les mailles du tissu sous-arachnoïdien, en avant et en arrière du chiasma des nerfs optiques, sont infiltrées d'une sérosité louche. On peut même observer des traînées de pus concret dans les scissures de Sylvius et dans la grande fente cérébrale de Bichat. Les ventricules contiennent une quantité notable de sérosité ordinairement limpide, qui peut s'élever jusqu'à plusieurs onces.

La pulpe cérébrale , si on en excepte certains points de sa surface, dont l'inflammation accompagne nécessairement celle de la pie-mère, est généralement saine. On peut y trouver quelques tuber= cules, comme on en trouve dans le poumon, les ganglions bronchiques , le mésentère, etc., chez la plupart des scrofuleux qui succombent à cette affection. Cependant les tubercules du cerveau ont des rapports tout particuliers, au moins dans certaines circonstances . avec la méningite tuberculeuse ; ils en sont quelquefois , en effet , le point de départ et la cause occasionnelle. Il n'est pas très-rare que le voisinage d'un tubercule ne détermine l'inflammation des membranes du cerveau. ( Voyez observations de M. Giraud ; thèse, 1818.")

Tubercules du cerveau ( I ).

Les symptômes qu'ils déterminent peuvent être très-différents.

Cette affection commence ordinairement à se manifester (2) par des maux de tête violents , périodiques ; ces attaques ont une certaine durée et présentent des redoublements pendant lesquels les malades sont souvent obligés de rester immobiles dans leur lit, incapables de la moindre occupation. La douleur est telle parfois qu'elle leur arrache des cris. Ces céphalalgies s'accompagnent , chez certains sujets, de vertiges, d'éblouissements, de faiblesses. Dans l'intervalle des attaques, les malades sont tristes, inquiets ; on remarque un changement notable dans leur caractère. Il survient des mouvements convulsifs, quelquefois bornés à la moitié du corps, ou à un membre, le plus souvent généraux , épileptiformes : c'est même là souvent le seul symptôme par lequel se révèlent les tubercules du cerveau.

(l)Voy. les thèses de MM. Léveillé (1824) et Larcher (1832), Tonnelle (Journal hebd., 1829), les auteurs que nous avons cités à propos de la méningite tuberculeuse, M. Calmeil (Zfcct. d* méd., 2e vol.), MM. Rilliet et Barthez ( Malad. des enfants ), etc. etc.

(2) Tout le monde sait que les tubercules du cerveau restent souvent à l'état latent.

Indépendamment de ces attaques épiieptiformes, on observe quelquefois aussi différents phénomènes nerveux , tels que troubles de l'Ouïe, de la vue, de la sensibilité tactile ; il est rare que les facultés intellectuelles soient affectées, mais on observe assez souvent une espèce d'engourdissement de l'esprit , de stupeur morale , dans laquelle les malades tombent de temps à autre ou restent constamment plongés. H y a des vomissements assez fréquents chez quelques-uns; ces vomissements coïncident avec les attaques de la céphalalgie.

Les phénomènes généraux varient, ils annoncent pour l'ordinaire un certain état d'affaiblissement ; mais si les malades ne présentent pas d'autre affection concomitante , ils peuvent avoir une certaine apparence de santé.

Après un certain temps, une moitié du corps se paralyse; la paralysie est rarement complète de prime abord, elle le devient plus tard.

Enfin , surviennent les phénomènes d'une encéphalite locale, la paralysie est complète, la contracture , le carus , le coma , se succèdent et ne tardent pas à être suivis de la mort.

Cette funeste terminaison peut arriver aussi au milieu d'une attaque de convulsion.

Souvent l'affection ne se caractérise pendant trèslongtemps que par un seul des symptômes que nous avons indiqués plus haut.

Lésions. — C'est ordinairement sous forme de

masses collectées de la grosseur d'une noisette, quelquefois d'un œuf de pigeon ou même du poing» que se présentent les tubercules cérébraux.

Leur nombre est variable ; on n'en observe quelquefois qu'un ou deux; d'autres fois ils sont plus nombreux

Ils siègent plus fréquemment dans les hémisphères cérébraux que partout ailleurs, tantôt dans la substance grise , tantôt dans la substance blanche.

Us sont très-rarement ramollis , presque toujours à l'état cru ; leur coupe présente assez souvent une disposition en couches concentriques, quelquefois une coloration jaune-verdâtre, et l'aspect intérieur d'un gros marron.

Ils sont enkystés ou en contact immédiat avec la substance cérébrale ; cette dernière est tantôt saine, tantôt, au contraire, infiltrée , rouge , enflammée, ramollie.

Si le tubercule est superficiel, il peut déterminer une inflammation des méninges.

Les tubercules déterminent quelquefois une augmentation de volume de l'hémisphère où ils siègent, avec aplatissement des circonvolutions et atrophie de l'hémisphère opposé.

Assez souvent , enfin , ils s'accompagnent d'épanchement séreux et d'hydrocéphale (1).

(1) Sur treize cas d'hydrocéphale, onze fois des tubercules siégeaient dans le cervelet. ( Rilliet et Barthez.)

Testicule scrofuleux.

Confusément désignée par la plupart des auteurs sous les noms de sarcocèle, d'orchite chronique, et par d'autres (1) sous la dénomination de tubercules des testicules, cette affection est plus convenablement appelée testicule scrofuleux (2). En effet, bien qu'elle consiste presque toujours dans le développement de tubercules , est-on en droit d'affirmer qu'elle soit constamment tuberculeuse?

Elle présente plusieurs variétés qui ne sont quelquefois que des degrés.

I. Dans la première variété, le testicule scrofuleux est indolent, sans inflammation; il consiste dans une simple tuméfaction, ordinairement diffuse, de l'organe, laquelle s'accompagne tout au plus d'un peu de gêne et d'un peu de douleur sourde et transitoire.

Cela s'observe assez souvent , même clans les premiers temps de la maladie et dans un âge très-peu avancé. « Le testicule , même chez les enfants trèsjeunes , dit Astley Cooper, se tuméfie quelquefois et devient très-dur, mais sans que cet état soit accompagné de douleurs ou d'aucun autre accident.

(1) M. Velpeau, Dict. en 30 vol.

(2) C'est sous ce nom qu'Astley Cooper l'a décrite , mais d'une manière trop peu complète-

C'est par hasard que les parents ou les personnes à qui sont confiés les enfants, s'aperçoivent de l'existence de la maladie , qui reste dans cet état de gonflement indolent pendant plusieurs semaines, plusieurs mois, plusieurs années; et alors, sous l'influence de l'amélioration générale de la santé, le gonflement se dissipe et la glande reprend son état naturel.

« Il arrive plus fréquemment que la tuméfaction s'accroisse à l'âge de la puberté, et, à partir de cette époque jusqu'à la vingtième année, il n'est pas rare de voir la maladie se développer dans les deux testicules, s'y caractériser par la même dureté et par une indolence telle, que le sujet qui en est atteint laisse écouler un temps considérable avant d'appeler un médecin.

« La partie ne présente ni sensibilité à la pression ni douleur. Le scrotum n'est point altéré dans sa couleur, les veines ne sont point distendues, et, à son volume près, qui est augmenté, le testicule affecté n'est pour le malade l'occasion d'aucun accident. «(Astley Cooper, OEuvr. chirurg.)

Cette variété a été décrite aussi sous le nom d'hypertrophie (M. le professeur Velpeau, Dict. en 30 vol.). « Tous les malades que j'ai vus , dit-il , ont conservé leur hypertrophie testiculaire pendant plusieurs années, sans qu'il soit survenu de changements notables. »

Cependant l'affection finit souvent, sans cause appréciable, ou à la suite d'une contusion, dune

violence quelconque , par déterminer des phénomènes inflammatoires, des abcès fistuleux , et la plupart des symptômes qui appartiennent à la seconde variété.

II. Cette seconde variété du testicule scrofuleux accompagné d'inflammation est fréquemment consécutive à la précédente. Dans certains cas , au contraire , elle est primitive , et l'affection en présente les caractères dès son début.

Elle s'annonce par une tuméfaction plus rarement diffuse que dans le cas précédent , sans rougeur à la peau, peu volumineuse; quelquefois on ne sent que de petits noyaux indurés. Ordinairement au début , cette tumeur siège sur l'épididyme seul ou sur l'épididyme et le canal déférent; plus tard, et quelquefois aussi primitivement , la tumeur occupe le testicule tout entier.

L'affection peut rester stationnaire pendant un temps plus ou moins considérable, ou du moins ne présenter d'autres phénomènes qu'un accroissement progressif et indolent, puis, tout à coup ou insensiblement, de la douleur survient (1). Les parties superficielles , d'abord mobiles sur la tumeur, y adhèrent, les tissus sous-jacents s'empâtent; un point du scrotum se tuméfie, rougit, s'ulcère; une ouverture fistuleuse s'établit et donne issue à un liquide

(1) Dans quelques cas, il existe une orchite périodique dans les premiers temps, puis permanente et chronique,

séro-purulent. Il peut se faire ainsi , successivement ou presque simultanément , plusieurs ouvertures semblables, qui persistent longtemps et présentent tous les caractères des ulcères scrofuleux. Dans certains cas, la membrane qui revêt les trajets fistuleux devient fongueuse et fait saillie par leurs orifices. Les deux testicules peuvent être affectés en même temps; en général, ils ne le sont pas à un même degré.

Chez quelques sujets, le testicule scrofuleux se termine par la cicatrisation du foyer. Cette cicatrisation laisse presque toujours des traces de perle de substance ; si la suppuration ou la fonte tuberculeuse a été très-considérable, les testicules perdent peu à peu de leur volume et finissent par s'atrophier presque complètement. H s'ensuit nécessairement une diminution notable ou l'entière suppression de la sécrétion du sperme et une dépression plus ou moins profonde.

Le plus souvent cette affection dure indéfiniment ; elle entraîne rarement la mort par elle-même, mais assez fréquemment d'autres lésions plus graves viennent la compliquer.

Il n'est pas rare de voir se développer chez un individu atteint de testicule scrofuleux des tumeurs tuberculeuses dans différents points des organes génito-urinaircs, particulièrement dans le canal déférent, les vésicules séminales, la prostate.

Les affections scrofulcuses de cette dernière sont plus fréquentes qu'on ne le pense généralement ; elles mériteraient de fixer davantage l'attention des

chirurgiens, et leur histoire mieux connue ne permettrait plus certaines erreurs de diagnostic et des opérations chirurgicales au moins inutiles.

Lésions. — Nous ne répéterons pas, à propos des tubercules du testicule, ce qui est commun à toutes les affections tuberculeuses de la scrofule. 11 suffit de savoir que la lésion débute, le plus souvent, par lépidicîyme et se propage de suite à la glande ellemême ; il ne faudrait pas croire cependant qu'il en est toujours ainsi: le testicule peut être primitivement et seul affecté.

Dans certains cas, le tissu de la glande reste sain dans tous les points qui ne sont pas le siège de la transformation ; dans d'autres, il est infiltré de sang rouge et enflammé.

A une époque avancée , il est toujours profondément altéré, ramolli, suppuré, au moins au voisinage des masses tuberculeuses; dans les autres points, il est atrophié (i).

— C'est ici le lieu de rappeler ces lésions mixtes dont le testicule est le siège chez certains scrofuleux. On rencontre alors des tumeurs généralement assez volumineuses, qui sont en partie tuberculeuses, en partie cancéreuses.

(1) Chez les femmes s£rofuleuses on trouve souvent des lésions semblables des organes analogues, indurations chroniques et tuberculeuses de l'utérus,, quelquefois du col de l'utérus, des trompes, des ovaires.

Celte double lésion ne s'observe que chez des sujets d'un âge mûr, dans une période avancée de la scrofule, ou comme phénomène consécutif de cette maladie.

Carreau

(Serofula mesenlerica , atrophia infantera, cliarlre).

Il importe de distinguer cette affection , qui consiste dans la transformation tuberculeuse des glandes du mésentère, avec épanchement dans la cavité du péritoine, de la péritonite tuberculeuse. Ces deux affections ont une marche différente et des symptômes différents. Dans certain cas, il est vrai, le carreau peut 6e compliquer vers la fin de péritonite tuberculeuse, mais il n'en est pas toujours ainsi.

Il n'est pas rare de rencontrer chez des scrofuleux qui ont succombé à d'autres affections, des glandes du mésentère engorgées, transformées et même à l'état de fonte tuberculeuse; mais ces lésions isolées, ces complications qui ne se sont souvent révélées par aucun symptôme, ne constituent pas le carreau proprement dit, cette affection si fréquente chez les enfants scrofuleux, si prédominante ordinairement qu'elle absorbe toute l'attention, qu'elle masque d'autres altérations dont elle s'accompagne souvent, et qu'elle a mérité d'être décrite par Sauvages, comme une forme particulière de la scrofule, sous le nom de scrofule mésentérique.

Le carreau ne s'observe ordinairement que dans

l'enfance ; il appartient à la forme grave de la scrofule et assez souvent aussi à la forme fixe primitive : c'est la seule affection par laquelle se révèle la scrofule chez certains enfants, et cette localisation de la maladie est tellement grave qu'elle suffit pour déterminer la mort.

Le carreau s'accompagne très-rarement d'autres lésions appréciables pendant la vie. Cependant les ganglions lymphatiques du cou s'engorgent quelquefois chez les enfants qui en sont attaqués; mais alors ces glandes font peu de progrès, ne s'ulcèrent pas ordinairement.

Enfin, chez certains sujets, il arrive que le carreau cessant de faire des progrès, restant à l'état stationnaire ou même venant à diminuer, d'autres affections scrofuleuses se développent après un temps plus ou moins long.

Symptômes. — L'intumescence du ventre n'est pas toujours l'un des premiers symptômes, ou du moins, comme elle survient petit à petit, on ne s'en aperçoit que lorsque l'attention a été excitée par d'autres symptômes, tels que la pâleur du visage, l'irrégu larité des fonctions digestives et l'amaigrissement.

Les petits malades ont la face pâle mais un peu gonflée, leur physionomie exprime la souffrance, l'ennui, le dégoût, une gravité triste qui n'est pas de leur âge. Ils ont les yeux languissants, cernés; ils sont pris de temps à autre de vomissements glaireux, la salivation est très-abondante, la digestion se fait

d'une manière très -irrégulière ; tantôt ils mangent avec voracité, ont un goût marqué pour les aliments épais, farineux; tantôt ils n'ont aucune espèce d'appétit. C'est un phénomène très-commun que ces alternatives de boulimie et d'anorexie; il s'y joint très-souvent une diarrhée marquée, séreuse, blan châtre, qui alterne aussi avec de la constipation. Dans une période plus avancée, surviennent des dé jections abondantes et très-fétides.

Tout le corps maigrit à l'exception de l'abdomen, dont l'état contraste avec celui du thorax et des membres; le ventre est, en effet, le siège d'une tuméfaction visible ou d'un gonflement dur et appréciable au toucher, surtout au niveau de la région ombilicale. On peut sentir quelquefois des nodosités distinctes, des corps durs, arrondis, bosselés. Dans les commencements, la pression n'est souvent pas douloureuse et la tuméfaction est indolente. Plus tard il n'en est pas ainsi , et les petits malades peuvent avoir des coliques assez fréquentes. Le ventre peut être douloureux presque continuellement, mais les douleurs ne sont ordinairement pas aiguës, transitoires, variables quant au siège, à moins que le carreau ne s'accompagne d'entérite ou d'ulcérations intestinales. La douleur n'est pas superficielle et accompagnée de tension , comme dans la péritonite tuberculeuse.

L'amaigrissement fait des progrès ; la peau ridée, flasque, sèche et sale, pend et fait des plis en différents points du corps; l'intelligence reste intacte.

maïs les petits malades sont faibles et abattus; le ventre est le siège d'une sensation de gêne et de pesanteur, il devient de plus en plus gonflé; il donne au toucher l'impression d'un empâtement caractéristique; on y aperçoit la fluctuation qui est due à un épanchement séreux plus ou moins considérable.

Enfin, après un temps généralement assez long, quelquefois après des années, après des alternatives de diminution et d'aggravation dans les symptômes, les membres s'infiltrent, la faiblesse devient extrême; la fièvre hectique, une diarrhée très-fétide et trèsabondante, "f souvent des épanchements dans différentes cavités autres que le péritoine, finissent par amener la mort.

Lésions. — Tout ce que nous avons dit précédemment à propos des altérations que présentent les ganglions lymphatiques dans les tumeurs écrouelleuses peut s'appliquer aux transformations que subissent les ganglions du mésentère dans le carreau. Il est inutile de rappeler ce qui a été dit sur l'infiltration tuberculeuse, ou les tubercules collectés de ces organes, ainsi que sur la possibilité de leur induration chronique non tuberculeuse.

Les engorgements ganglionnaires du mésentère peuvent présenter tous les degrés de la dégénérescence tuberculeuse depuis la consistance de marron cru jusqu'au ramollissement complet.

A quelque degré qu'ils soient parvenus, la séreuse

qui les recouvre est presque toujours saine et transparente. L'épa richement séreux qui s'est fait dans la cavité péritonéale peut exister sans aucune trace d'inflammation. Mais il n'en est pas toujours de même; le péritoine est assez souvent enflammé par places; au voisinage des collections tuberculeuses, des adhérences peuvent s'être élablies entre plusieurs anses intestinales (1) etbornerainsi des foyers purulents ou tuberculo-purulents. D'autres fois, l'inflammation s'est généralisée, l'épanchement est séro-purulent, et on trouve les traces d'une péritonite simple ou d'une péritonite tuberculeuse consécutive.

Enfin , il n'est pas rare d'observer sur la muqueuse intestinale des signes d'entérite ou même des ulcérations tuberculeuses, mais cette complication est loin d'être constante. Les ulcérations intestinales se rencontrent quelquefois dans la scrofule, mais elles sont bien plus fréquentes dans la pl.thisie et doivent faire partie de la description de cette maladie.

Péritonite tuberculeuse.

Cette affection appartient à la forme grave de la scrofule; elle survient ordinairement à une période

(1) «Ces adhérences peuvent donner lieu à des étranglements consécutifs, et par suite à des occlusions complètes de l'intestin qui amènent la mort. n^Guersanl, Dicl. eu 30 vol.)

déjà avancée de la maladie. On ne l'observe presque jamais seule, et si elle peut se développer chez des enfants , elle se manifeste souvent aussi chez les jeunes gens et les adultes. Ces deux derniers caractères montrent combien elle diffère du carreau , bien qu'elle en soit quelquefois la suite.

«L'affection, à son début, est, pour ainsi dire, latente. D'abord quelques légers dérangements des fonctions digestives; par intervalles, quelques vomissements, des alternatives de diarrhée et de constipation. » (M. Chomel , dict. en 30 v.) Le ventre est le siège d'une douleur sourde , qui s'accroît par la pression et les secousses imprimées au corps; il est tendu ordinairement, augmenté de volume, quelquefois déprimé. « La peau du ventre est en général sèche, chaude et d'une couleur terne; souvent elle est parcourue par des veines bleuâtres gorgées de sang. » L'abdomen percuté « rend un son mat , soit dans la presque totalité de sa surface, soit dans une partie et principalement dans les régions iliaques et hypogastriques ; il peut même présenter une fluctuation communément obscure, rarement (rès-manifeste; il est plus ferme, plus tendu qu'à l'état normal : de plus , on observe dans certaines circonstances un gonflement œdémateux, ordinairement borné aux membres inférieurs et aux parois abdominales. ..Si l'on palpe le ventre avec attention, on reconnaît qu'il n'a pas la souplesse qui lui est propre dans l'état de santé; il présente à peu près constamment une résistance, une tension caracté-

— 1G4 — ristique. . Il offre assez souvent vers la région ombilicale une saillie mal circonscrite et peu considérable, formée par les intestins agglomérés au devant de la colonne vertébrale. » (Ibid.)

L'affection marche ordinairement lentement et présente des rémissions marquées. Enfin, la diarrhée augmente, l'amaigrissement fait des progrès. Comme la péritonite tuberculeuse existe rarement seule, les symptômes qui lui appartiennent se mêlent à ceux des affections concomitantes, et le malade finit par succomber, après avoir présenté tous les signes de la cachexie scrofuleuse.

Lésions. — Tantôt la péritonite tuberculeuse est locale, bornée à une partie de la séreuse , tantôt elle est générale. Dans ce dernier cas, il existe un nombre très-considérable de tubercules, souvent à l'état de granulation; ils sont disséminés sous la membrane séreuse, aussi bien dans le péritoine viscéral que dans le péritoine pariétal. Toute la cavité abdominale en est quelquefois comme criblée. On distingue facilement, avec un peu d'attention, ces granulations tuberculeuses par leur forme régulière arron die et parleur situation sous la séreuse de ces petites taches blanches opaques, souvent très-nombreuses, mais irrégulièrement découpées , déchiquetées , de nature pseudomembraneuse dont peut être recouvert le péritoine enflammé.

Des adhérences se sont formées entre les anses intestinales qui ne constituent, dans certains cas.

qu'un paquel, qu'une seule masse. De ces adhérences , les unes sont récentes , encore molles , quelquefois très-épaisses, les autres anciennes et orga nisées.

Il peut ne pas exister d'épanchement. Quand il existe un liquide dans la cavité péritonéale, le liquide est presque toujours séreux et mêlé à des flocons albumineux plus ou moins abondants. « 11 est rare qu'il soit purulent. Ce liquide varie , d'ailleurs , pour sa coloration ; il est souvent à peine coloré ou citrin , avec une teinte un peu louche , quelquefois brun ou noirâtre ou mêlé à du sang liquide ou caillé » (Chomel).

La péritonite tuberculeuse s'acéompagne assez souvent d'ulcérations intestinales.

Enfin, comme elle succède quelquefois au ramollissement des collections tuberculeuses développées dans le voisinage, à des perforations, on trouve, dans ces cas , des lésions qui ne lui sont pas propres, mais qui se rattachent à l'histoire des tubercules isolés. Le développement de ces tubercules, souvent inappréciable pendant la vie, détermine exceptionnellement des phénomènes infiniment variables, suivant les différents accidents de siège et d'évolution qu'ils peuvent présenter.

Catarrhe utérin.

Indépendamment des écoulements muqueux, des flueurs blanches chroniques qui s'observent si fré-

quemruent chez les femmes dans le cours de la scro fuie (t), il est une affection plus caractéristique, distincte, et beaucoup plus grave, c'est le catarrhe utérin.

Cette affection peut survenir chez les jeunes filles avant l'apparition des règles (2) ; mais le plus souvent elle se manifeste chez des femmes d'un âge plus avancé, souvent pendant une grossesse, à la suite d'une couche, ou bien vers l'âge critique.

Elle s'accompagne de douleurs plus ou moins vives dans le bas-ventre , les aines, les cuisses, les reins.

Elle est caractérisée par un écoulement d'une nature toute particulière et très-reconnaissable.

Cet écoulement est très-abondant. Le liquide qui le constitue est ordinairement très-visqueux, épais, collant, se détachant difficilement du museau de tanche, sur lequel il présente, au spéculum, l'aspect d'une mèche de coton. Ce liquide est quelquefois très clair malgré sa viscosité, d'autres fois il est verdâtre; il est, dans certains cas, tellement abondant, que toutes les parties voisines de la vulve

(1) Mais qui n'appartiennent pas exclusivement à la scrofule.

(2) «Gonorrhœara seirrhosani et scrophulosam invadere apotissimum sexum seqniorem; esse plurimuru sine ulcère, «vel hoc (arde generari; in mulieribus tempore iuler mente slrua» iutermedio; in virgiuibus interdum menstruarum «eruplioucm autecedere; in armosis post cessationem re- «maéei-e asserïl Hecker » ( \pud Kortum, t. 1, p. 7-1)

en sont inondées, et qu'il salit plusieurs serviettes dans l'espace d'un jour.

Cet écoulement est fréquemment accompagné d'une rougeur érythématique ou même d'un eczéma des cuisses (1).

Cette affection est extrêmement tenace; elle persiste souvent pendant plusieurs années; mais néanmoins, chez certains sujets, elle paraît alterner avec d'autres affections particulières, des éruptions cutanées, ou plutôt diminuer, sans disparaître entièrement, sous l'influence de ces dernières.

C'est ordinairement au printemps que l'écoulement est moindre; il augmente pendant l'hiver. Ces variations sont plus marquées quand les malades sont sujets aux affections dartreuses.

Voici ce qu'on lit, à ce propos, dans l'ouvrage de MM. Blatin et Nivet:

«Nous pensons, avec M. Duparcque, qu'il peut se former sur le col utérin des ulcérations herpétiques de différentes espèces qui se montrent ordinairement à la suite de la rétrocession des affections dartreuses du tégument externe , et qui disparaissent quelquefois lorsque l'éruption reparaît à la peau.

«Dans l'un des cas signalés par l'auteur précédent , le col utérin était parsemé de points rouges

(1) Il est plus aboudaut à l'approche des règles et quand elles viennent de cesser,

— lb'8 —

assez semblables à des piqûres de puces. Ces points rouges étaient confluents dans le voisinage de l'orifice, mais ils étaient discrets vers la circonférence du col.

« 11 suintait de là un fluide séro-muqueux incolore, assez abondant.

« Le malade avait eu autrefois une dartre miliaire à la partie interne des cuisses.

«Chez une autre femme, le col offrait un aspect semblable , et il existait en même temps une leucorrhée acccompagnée de prurit interne. L'ulcération avait paru à la suite de la rétrocession .d'un érythème dartreux des cuisses.

« Une fois établies et parvenues à un certain degré de développement, ces exulcérations ne peuvent plus être distinguées des exulcérations simples. Tantôt elles fournissent un écoulement abondant, tantôt elles sont presque sèches.

« Les rougeurs et les exulcérations dartreuses peuvent se montrer simultanément sur le museau de tanche, le méat urinaire, les nymphes et les grandes lèvres; elles sont quelquefois très-rebelles.»

Le catarrhe utérin peut exister longtemps sans qu'il se produise de lésion notable dans les organes qui en sont le siège, mais il finit par s'en développer. Nous venons de voir déjà signalées les ulcérations du museau de tanche, il faut y joindre les indurations de la muqueuse. L'orifice utérin est ordinairement dilaté, rougeàtre, mou, boursouflé, comme variqueux; il est souvent dur, rouge, don-

loureux. On trouve quelquefois la muqueuse utérine recouverte de fongosités. Morgagni la compare, dans ces cas , à la muqueuse nasale dans le coryza.

Les lésions peuvent être plus graves encore. Des ulcérations s'agrandissent, deviennent plus profondes, gagnent la cavité utérine.

Les parois de la'matrice s'épaississent, s'hypertrophient, s'indurent.

Enfin , on a signalé chez les femmes srofuleuses des dégénérescences cancéreuses et tuberculeuses de l'utérus et de ses annexes; mais ces lésions, qui peuvent compliquer le catarrhe utérin , n'en sont pas la terminaison habituelle.

Engorgements scrofuleux des mamelles.

Les mamelles sont souvent le siège d'engorgements de nature scrofuleuse, qu'il importe de bien connaître pour ne les pas confondre avec des affections de plus mauvaise nature , avec des cancers par exemple.

1° Le sein peut contenir des ganglions hypertrophiés, indurés , analogues aux écrouelles non ulcérées. C'est ce qu'Astley Cooper (1) a décrit sous le nom de tumeur scrofuleuse de la mamelle.

« Chez les jeunes femmes qui ont un engorgement des ganglions cervicaux, j'ai rencontré quelquefois, mais rarement à la vérité, des tumeurs scrofuleuses.

l) Traduction de MM. Chassaignac et Riehelol.

Le plus souvent on ne trouve qu'une seule tumeur dans une mamelle ; cependant chez une malade il y avait deux de ces tumeurs dans une mamelle , tandis que l'autre n'en renfermait qu'une seule.

«Ces tumeurs ne causaient aucune douleur. Elles étaient exactement circonscrites, très-lisses à leur surface, et à peine sensibles à la-pression.

«Elles avaient une marche lente... Ces tumeurs se distinguent de l'inflammation chronique simple de la mamelle par l'absence de douleur...

« Cette affection n'entraîne aucun danger, et ne peut jamais revêtir un caractère cancéreux. Elle ne réclame pas l'opération , et il serait mal entendu d'en pratiquer l'ablation avec l'instrument tranchant.

«J'ai vu des cas où on avait pratiqué l'extirpation de tumeurs de cette espèce parce qu'on en avait méconnu la véritable nature. »

M. Velpeau décrit la même affection sous le nom de nodosités, de granulations (1)... « On sent qu'il n'y a là aucune production nouvelle, que ce sont des glandules naturelles. » Il ajoute que le contact en est douloureux , et même qu'en l'absence de toute pression, les malades y ressentent des douleurs assez vives. M. Velpeau a observé ce genre d'induration chez les jeunes filles de dix-huit à vingt-cinq ans ; mais plus souvent encore chez des femmes qui approchaient du retour d'âge. Cette altération , selon

(I) Dicl. en 30 vol , art. Mamelles (Tumeurs des).

lui, qui peut se prolonger pendant plusieurs années, qui inquiète considérablement les malades, ne doit inspirer que peu de craintes au chirurgien. «Les progrès de l'âge, dit-il, manquent rarement d'en faire justice, et je n'en ai vu jusqu'ici aucun cas qui ait été suivi de transformation fâcheuse. »

2° Les mamelles des femmes scrofuleuses peuvent présenter une autre variété d'engorgement, qu'Astley Cooper décrit sous le nom de tumeur mammaire chronique, et M. Velpeau sous le nom d'induration en masse. Tous deux disent qu'elle est caractérisée par une induration partielle ou totale du sein , par une forme lobulée (ces lobules étant d'inégale densité, suivant M. Velpeau), par une marche chronique , une grande bénignité , et la possibilité d'une résolution spontanée , due à un traitement résolutif.

« J'ai vu quelquefois l'induration dont il s'agit , dit le dernier de ces chirurgiens , s'établir insensiblement sous une affection eczémateuse ou porrigineuse qui avait longtemps occupél'aréole du mamelon » (1).

3° Enfin , les mamelles peuvent être le siège d'une écrouelle ulcérée. Dans certains cas, l'ulcération assez étendue donne lieu à une suppuration abondante, prend un mauvais aspect et s'aggrave déplus en plus.

Nous terminons ce qui a rapport aux affections

(1) Cette induration clirouique des mamelles s'accom pagne souvent d'aménorrhée ou de dysménorrhée.

strumeuses du soin, en rappelant ces cas d'indurations squirrheusesel cancéreuses que la plupart des auteurs rapportent à la scrofule, et qui s'observent plus fréquemment dans la forme grave quedans toute autre forme.

Coryza chronique et ozène.

Nous avons vu qu'un symptôme très-fréquent de la scrofule était une affection catarrhale de la muqueuse nasale.

Cette affection se renouvelle plusieurs fois dans les commencements à l'état aigu , puis elle devient habituelle. Les malades dorment la bouche ouverte, le passage de l'air par les fosses nasales est gêné , ils ont la voix nasillarde. Chez les enfants, rien n'est plus fréquent qu'un écoulement, une sorte de jetage mucoso - purulent , épais, visqueux, qui sort des narines et descend sur la lèvre supérieure. Le liquide qu'exhale la pituilaire n'est pas toujours aussi épais; il est, dans d'autres circonstances, clair, séreux, acre, irritant; la peau du nez et de la lèvre est rouge, enflammée, ulcérée, souvent recouverte de croûtes.

A la longue, ces parties se gonflent, se tuméfient, et donnent au faciès des scrofuleux un aspect tout à fait caractéristique.

Mais chez quelques scrofuleux les altérations ne se bornent pas là : des ulcérations se produisent dans l'intérieur des fosses nasales , et les malades

sont affectés d'ozène. Ces ulcérations peuvent être sèches ou sans suppuration bien marquée ; ou bien elles fournissent un liquide purulent, ichoreux , sanguinolent. Dans l'un et dans l'autre cas, il s'exhale des parties malades une odeur pénétrante , nauséabonde, infecte, dont aucune description ne saurait exprimer la nature. La perte de l'odorat, une sensation incommode , une douleur obtuse et profonde, accompagnent presque toujours les symptômes précédents.

L'affection marche ordinairement très-lentement. Les ulcérations (et il n'est pas prouvé qu'il en existe toujours) sont très-souvent bornées à la muqueuse nasale. Elles peuvent s'étendre aux parties plus profondes , aux os , aux cartilages.

Comme cette lésion ne fait que des progrès trèslents, que fort souvent elle reste stationnaire et qu'elle n'entraîne pas ordinairement la mort, on n'a pas facilement, l'occasion d'en étudier l'évolution. C'est ce qui explique le peu de renseignements que l'on possède jusqu'à présent sur sa nature, son siège , sa marche et ses caractères différentiels (1).

(1) Il est presque impossible de donner, dans l'état actuel de nos connaissances sur ce point, le diagnostic différentiel de l'ozène scrofuleux et de l'ozène syphilitique.

Lupus

(Lupus vorax, herpès exedeti6, estliiomène, dartre rongeante ).

Le lupus est une affection scrofuleuse de la peau, caractérisée par des taches, le plus souvent par des tubercules d'un rouge livide , auxquels succèdent des ulcérations qui se recouvrent de croûtes brunâtres, et qui tendent à détruire les parties sous-jacentes ou circonvoisines.

C'est surtout à la face et particulièrement au nez que siège le lupus. On peut l'observer encore sur d'autres points du corps , mais plus rarement, patexemple, sur la poitrine, les épaules, la partie externe de l'avant-bras, le dos du pied et de la main. Tantôt le lupus n'affecte qu'une seule partie, tantôt il en attaque plusieurs à la fois ou simultanément.

Il débute ordinairement par l'apparition de tubercules d'un rouge obscur, qui se réunissent sou vent plusieurs ensemble , se ramollissent et s'ulcèrent; mais il ne commence pas toujours ainsi; tantôt il se forme sur le nez, par exemple, en même temps qu'il existe un coryza chronique, des croûtes qu'on arrache; elles sont remplacées par d'autres plus épaisses, lesquelles recouvrent une ulcération ; tantôt la peau rougit, s'amincit peu à peu, prend une teinte lie de vin et finit par s'ulcérer. Dans quelques cas, sans s'être ulcérée, mais seulement après une desquamation épidermique qui a duré

un certain temps , elle revêt l'apparence d'une cica trice, comme à la suite d'une brûlure.

On a distingué le lupus en trois variétés : 1° celui qui ronge en surface; 2" celui qui ronge en profondeur ; 3° le lupus avec hypertrophie (1).

1. Le plus souvent « il se développe sur la peau un ou plusieurs petits tubercules mous d'un rouge obscur. Après être restés stationnaires pendant un temps plus ou moins long, tout à coup ils prennent de l'accroissement, ils se multiplient , la peau devient le siège d'un léger gonflement , comme œdémateux dans les intervalles qui les séparent, leurs bases se confondent, leurs sommets s'ulcèrent, et bientôt ce n'est plus qu'une surface continue qui présente une ulcération irrégulière , de mauvaise nature. Cette ulcération se recouvre d'une croûte noirâtre fort adhérente ; elle gagne de proche en proche. » (Gazenave et Schedel.)

Le lupus peut se cicatriser d'un côté et faire de nouveaux progrès d'un autre côté. Le plus souvent les cicatrices s'ulcèrent derechef; elles sont bordées de tubercules qui forment un bourrelet irrégulier, saillant, induré, et qui sont le point de départ de nouveaux ravages qui peuvent s'étendre à presque toute la face.

Quand, par suite d'un traitement convenable, ou

(1) Div. de M. Biett (MM, Cazenave et Schedel).

spontanément, l'affection s'arrête et diminue, « la figure présente un aspect tout à fait remarquable; elle offre une foule de cicatrices irrégulières, souvent très-étendues , d'un blanc quelquefois rosé , tendues, luisantes, assez épaisses dans quelques points , mais dans d'autres tellement minces qu'elles paraissent comme transparentes et qu'on dirait qu'elles sont sur le point de se rompre. » (Ibid)

II. La seconde variété du lupus a pour siège presque constant le nez, ses ailes ou son extrémité. De quelque manière qu'elle commence, la partie affectée se recouvre, au bout d'un certain temps, d'une croûte épaisse qui cache une ulcération de mauvaise nature. La peau et les cartilages se détruisent, un écoulement fétide a souvent lieu par le nez. La destruction peut s'étendre à la totalité du nez, a la cloison. Quand l'ulcération s'est bornée à un point peu étendu des parties externes, les narines sont quelquefois rétrécies, le nez amoindri, effilé.

Mais les ravages du lupus ne sont pas en rapport avec sa durée ; il peut en produire de très-grands en fort peu de temps, aussi bien que rester stationnaire pendant plusieurs années.

111. La troisième variété est caractérisée par des tubercules qui s'ulcèrent rarement, mais dont la base s'élargit et repose sur des tissus engorgés , tuméfiés, hypertrophiés.

Le visage peut prendre quelquefois des dimensions énormes; tous les traits sont grossis, épais, déformés (1).

Ces différentes variétés peuvent exister chez le même individu.

Il est très-rare que le lupus se guérisse de luimême (2); il présente assez souvent des rémissions marquées et paraît marcher vers une cicatrisation définitive, puis il reprend bientôt l'intensité qu'il avait précédemment, il peut même s'aggraver de plus en plus.

Chez certains scrofuleux il paraît stationnaire ; il offre une lenteur et une bénignité remarquables.

Les malades ne succombent jamais à cette affection, mais bien à des complications qui surviennent ou aux progrès de la cachexie scrofuleuse.

Gourmes , croûtes de lait, achores, fausse teigne, linea faciei, porrigo larvalis ( Willan), impétigo larvalis (Bielt).

Cette affection est caractérisée par une éruption « de pustules superficielles, d'un blanc jaunâtre, plus ou moins confluentes, réunies en groupes, auxquelles succèdent des croûtes jaunes et verdâtres,

(1) Il n'est pas besoin qu'il existe un lupus pour que ces hypertrophies partielles se manifestent chez les scrofuleux. Il y a, en effet, une sorte de léontiasis ou d'élépliantiasis symptomatique de la scrofule.

(2) Quelquefois un érysipèle intercurrent en détermine la guérison.

tantôt lamelleuses et minces, tantôt épaisses et rugueuses, qui offrent la plus grande analogie avec celles de l'eczéma impetiginodes ou de l'impétigo figurât!!, » (Cazenave et Schedel.)

C'est un des premiers symptômes de la scrofule; aussi tous les auteurs s'accordenl-ils à dire qu'on l'observe chez les jeunes sujets et principalement chez les petits enfants, surtout au moment de la dentition.

Celte éruption peut se développer sur toutes les parties du corps (1), mais clic affecte plus particulièrement le cuir chevelu, le front, les tempes, les lèvres, les oreilles; souvent elle revêt la face presque tout entière d'un masque de croûtes plus ou moins épaisses.

Elle présente un certain nombre de variétés; assez souvent elle est extrêmement bénigne et ne consiste que dans le développement de petites pustules, auxquelles succèdent bientôt des croûtes d'un jaune flavcsccnt qui ne tardent pas à tomber, mais elle présente dans certains cas plus d'intensité.

L'affection débute alors par de petites pustules groupées sur une surface enflammée, tuméfiée, qui est le siège d'une vive démangeaison. Elles s'ouvrent spontanément ou les petits malades les écorchent

(I) Quand l'éruption siège sur les membres et sur le tronc, ses pustules sont plus petites, plus discrètes, les croûtes qui leur succèdent beaucoup moins épaisses, en ud moi elle présente tous les caractères de l'impétigo.

en se grattant. Le liquide visqueux qui s'en échappe forme des croûtes d'un jaune verdàtre, toujours un peu molles et composées de couches superposées. D'abord molles et épaisses, elles se durcissent en s'amincissant; elles se détachent, d'autres les remplacent. Quelquefois les petites ulcérations restent à nu, baignées seulement par une exhalation qui ne se concrète point.

Dans d'autres cas, les pustules sont plus grosses, plus rapprochées, siégeant derrière les oreilles, ou bien occupant tantôt la partie postérieure de la tête, tantôt le cuir chevelu tout entier. La peau ulcérée, enflammée, laisse suinter un liquide poisseux, jaunâtre, d'une odeur nauséabonde, qui colle et agglutine les cheveux. La tête est souvent recouverte en totalité de croûtes sous lesquelles ce liquide s'accumuïe et s'altère. Les malades, tourmentés par une irrésistible démangeaison qu'augmente encore la présence d'uneénorme quantité de poux, se déchirent la peau qui, dans certains points, paraît alors couverte d'une suppuration sanguinolente. Le tissu cellulaire devient aussi quelquefois le siège de petites collections purulentes. Les cheveux peuvent tomber dans une étendue plus ou moins considérable, mais ils ne tardent pas à repousser, sans qu'il reste de traces de cette alopécie accidentelle et momentanée.

Quand l'affection est sur le point de se terminer, l'écoulement puriforme diminue, les croûtes pâlissent, s'amincissent, la peau n'est plus rouge, mais

légèrement rosée cl recouverte seulement dune desquamation légère qui ne tarde pas à disparaître. Quelquefois il reste pendant un certain temps des fissures, des crevasses. Il arrive assez souvent que l'éruption se reproduise après avoir complètement disparu.

La durée de cette affection est très-variable, mais elle persiste toujours pendant un temps assez long, ordinairement pendant plusieurs mois.

Elle se complique souvent, quand elle est intense, de l'engorgement et de la suppuration des ganglions lymphatiques voisins, de l'inflammation chronique des paupières et d'un écoulement catarrhal abondant dont ces dernières sont le siège.

Impétigo grarmlata , galons , porr igine granulée.

Ce n'est qu'une variété de l'impétigo larvalis; cette affection consiste dans la présence au milieu des cheveux de petites croûtes séparées, grisâtres, d'une figure très-Lrrégulière et très-inégale..., qui succèdent à de petites pustules, le plus souvent irrégulièrement disséminées sur le cuir chevelu. (Cazenave et Schedel.)

Ces croûtes sont d'une couleur plus brune et plus foncée que celles de la variété précédente.

— Quant à la teigne véritable [fm'us, porrigo favosa, p'orrigo scutulata), nous ne croyons pas devoir la décrire ici. Il est certain qu'elle se manifeste souvent chez les scrofuleux, mais peut-on dire que ce

soit toujours une affection symptomatique? Son existence indépendante et isolée chez certain nombre de sujets, son caractère contagieux (1), ne doivent-ils pas plutôt la faire considérer comme une maladie essentielle, distincte de la scrofule, mais la compliquant fréquemment.

Impétigo, dartre crustacée, inélitagre.

Cette affection consiste dans une éruption de «pustules psydraciées, le plus souvent très-rapprochées les unes des autres qui forment des croûtes en général épaisses, rugueuses et jaunâtres. » (Cazenave.) On l'a divisée en plusieurs variétés.

Impétigo fîgurata , ainsi nommée, parce que les pustules sont agglomérées sur un point et occupent une surface à laquelle on peut assigner une forme, une figure.

L'éruption se manifeste le plus souvent à la face et particulièrement sur les joues, moins fréquemment sur les membres et sur le tronc.

On l'observe chez les enfants à l'époque de la dentition et chez les jeunes gens et les femmes qui ont la peau fine et le teint frais; elle affecte souvent les femmes à l'âge critique. Elle survient au printemps et quelquefois reparaît périodiquement à la

(1) Parmi les affections symptomaliques delà scrofule, ce serait donc la seule contagieuse.

même époque pendant plusieurs années; son début ct^çcs recrudescences présentent un caractère aigu.

Les malades éprouvent un peu de malaise, de céphalalgl^, quelquefois ils sont pris d'un mouvement fébrile as\ez intense; plusieurs petites plaques rouges, isolées ou réunies apparaissent sur le visage. Dans quelques cas on pourrait croire qu'on va avoir affaire à un érysipèle. De petites pustules assez rapprochées recouvrent très-promptement les plaques rouges, qui sont le siège d'une vive démangeaison. Ces pustules sont petites, agglomérées, peu saillantes au-dessus de la peau. Dans l'espace de deux à trois •ours, elles s'ouvrent et laissent écouler un liquide séro-purulent qui, en se desséchant, forme des croûtes jaunâtres, très -friables, demi-transparentes, assez semblables à du miel desséché.

L'impétigo figurata reste slationnaire pendant un certain temps, de deux à quatre septénaires, s'il n'est pas prolongé par de nouvelles éruptions de pustules. C'est alors qu'on observe des croûtes plus ou moins nombreuses sur une surface rouge qui donne lieu à un suintement séro-purulent.

Bientôt la rougeur, la tension et le suintement diminuent, les croûtes se détachent. Il ne reste plus qu'une coloration rosée de la peau, qui est luisante et recouverte d'un épidémie très-fin. Il s'y fait souvent de légères gerçures d'où suinte un liquide qui, en se desséchant, forme de nouvelles croûtes, mais moins épaisses que les premières.

L'affection peut se reproduire plusieurs fois, quel-

quefois eile se prolonge indéfiniment; elle peut se borner aux paupières, aux lèvres, ou s'étendre plus ou moins aux parties voisines.

Cette éruption s'observe aussi quelquefois sur les membres et sur le tronc: aux membres inférieurs, les plaques sont plus larges et de forme ovale; aux supérieurs , elles sont plus petites et plus arrondies.

L'impétigo figurata peut exister à l'état aigu. Au lieu de pustules se développant successivement et en grand nombre sur les plaques enflammées, on n'en trouve que quelques-unes, seulement de temps à autre, surtout vers la circonférence; la forme particulière, irrégulièrement arrondie, des plaques, et les larges croûtes qui les recouvrent, suffisent pour faire reconnaître l'affection.

\J impétigo sparsa ne diffère de la variété précédente que par l'isolement des pustules, qui sont disséminées, parce qu'elle existe plus habituellement à l'état chronique, et par son siège de prédilection aux membres inférieurs.

\J impétigo scahida est caractérisé par des croûtes brunes, très-épaisses, qui, dans certains cas, paraissent enchâsser un membre tout entier. On ne l'observe guère que chez des sujets d'un certain âge.

L'impétigo erysipelatodes est précédé d'une tuméfaction erysipélateuse.

V impétigo rodens est ainsi nommé parce qu'il parait tendre à détruire les tissus qu'il affecte.

Engelures, érylhème pernio.

Cette petite affection (1) s'annonce par une rougeur plus ou moins vive, accompagnée de gonflement, de chatouillement et de démangeaison superficielle. Elle siège le plus habituellement sur la face dorsale des doigts et des orteils, au talon, sur le bout du nez. Chez quelques individus, elles sont trèslégères et se bornent aux phénomènes que nous ve nons d'indiquer; chez d'autres, la peau se gerce, se fendille, s'ulcère ; il se forme des phlyctènes, et l'épiderme se détache. Quelquefois il en résulte des ulcérations assez profondes qui donnent lieu à un écoulement purulent plus ou moins considérable. C'est alors qu'on observe ces ulcères blafards et sanieux entourés d'une peau bleuâtre et livide, et accompagnés d'une sensation de brûlure.

Dans quelques cas très-rares, les os peuvent être consécutivement ou simultanément atteints de carie.

Cette affection reparaît presque tous les ans chez les individus qui y sont sujets, à l'entrée de l'hiver, au moment des premiers froids.

Les scrofuleux sont sujets à un certain nombre d'autres affections de la peau. Ces affections appar-

(1) Toutes les engelures ue sont pas nécessairement serofuleuses. Celles qui sont rebelles, qui s'ulcèrent, le sont ordinairement.

tiennent-elles en propre à la scrofule? 11 y a de grandes probabilités en faveur de cette manière de voir; cependant nous en appelons à l'expérience, et nous ne croyons pouvoir conclure qu'à un plus ample informé (1).

Ce qu'il y a de certain , c'est que ces éruptions ne sont pas des maladies essentielles ayant une existence indépendante ; qu'elles se combinent souvent (2) , se succèdent , alternent chez le même sujet, entre elles et avec celles que nous avons décrites précédemment, et qu'on peut les considérer comme des affections souvent symptomatiques de la scrofule.

Nous allons les passer rapidement en revue.

L'une des plus fréquentes est Yeczéma, affection caractérisée au début « par des vésicules ordinairement très-petites , agglomérées en grand nombre et

(1) Ces affeclions , au moins quelques-unes d'entre elles, ne soDt-elles pas communes à la goutte aussi bien qu'à la scrofule?

La direction de nos études ne nous a pas permis jusqu'ici de faire pour la scrofule ce qu'on a fait pour la syphilis. (Voy. les différents mémoires publiés récemment sur les syphilicles.)

(2) Au grand déplaisir des dermatoîo;;istes, qui, après avoir cherché une distinction radicale dans la forme élémentaire, sont obligés de constater que ces prétendues maladies de la peau ne sont souvent que des variétés ou des périodes successives d'une même affection, témoins ces dénominations à' eczéma impéliginodes , d'eczéma lichcnolde , à' éruptions vésiculo-pustuleuseSj etc. etc.

occupant le plus souvent des surfaces très-larges, non circonscrites et irrégulières.» (Cazenave et Scliedel.) L'aspect de l'eczéma varie suivant ses diverses périodes. Débutant ordinairement d'une manière aiguë, il passe à l'état chronique et se prolonge indéfiniment.

L'eczéma siège de préférence aux aines , aux aisselles , sur le pubis, les mamelles, le scrotum, les oreilles, les cuisses , le cuir chevelu.

Une fois à l'état chronique, l'eczéma présente l'aspect suivant : « la peau irritée sans cesse par la présence d'un liquide ichoreux et par des éruptions successives, loin de reprendre peu à peu son état naturel, s'enflamme très-profondément; elle s'excorie, il s'établit des gerçures, surtout au niveau des articulations; enfin, il se fait une exhalation continuelle d'une sérosité des plus abondantes. »(Ibid.)

Dans quelques cas, il n'y a pas d'exhalation séreuse ou séro-purulente. La peau, dans les régions affectées, est d'un rouge vif, recouverte de squammes sèches et minces, fendillées, sillonnées de gerçures profondes. C'est alors que l'eczéma peut être pris pour un psoriaris.

Il n'est pas rare de voir l'eczéma prendre les caractères de l'impétigo et réciproquement.

On peut observer l'eczéma à toutes les périodes de la scrofule, mais c'est le plus souvent chez les sujets d'un certain Age, et quelquefois comme phénomène consécutif de la maladie qu'on le rencontre.

«Chez les ('niants faibles, mal nourris, cacheeli-

ques, surtout chez ceux qui ont été affectés d'entérite avec tuméfaction de l'abdomen ( 1 ), si fréquente alors, on voit souvent se développer Ve cthytiia t (ib.), c'est-à-dire des pustules larges, arrondies, ordinairement discrètes, dont la base est enflammée, et qui donnent lieu à des croûtes épaisses, noirâtres, auxquelles succède une tache rouge qui persiste un certain temps.

Il n'est pas rare de voir, chez les scrofuleux, la peau se recouvrir de papules de lichen. Il est une variété de cette affection qu'on observe surtout chez les enfants à la mamelle, c'est le lichen strophulus. Le lichen agrius s'observe également, mais à un âge plus avancé. Il se caractérise par une éruption de papules, petites, enflammées, s'accompagnant de démangeaisons extrêmement vives, d'une rougeur erysipélateuse et diffuse de la peau. De petites ulcérations se forment, il s'en écoule un liquide séro-purulent; des croûtes peu épaisses se forment et sont suivies de desquamation. Il y a de temps à autre des exacerbat'ons. Quand l'affection est passée à l'état chronique, elle s'accompagne ordinairement d'un gonflement, d'un épaississement notable de la peau.

Enfin, différentes parties du corps , chez les scrofuleux, se couvrent de bulles de pemphigus. Ce symptôme n'est pas très-rare chez les adultes et les

(1) Eu d'autres termes, chez les enfants scrofuleux.

vieillards; ordinairement il existe en même temps que d'autres éruptions, quelquefois il paraît fixé à certaines parties. Un malade du service de M. Biett présentait c< à la partie inférieure des jambes une surface d'un rouge pourpre, semblable à celle que l'on trouve chez les personnes qui sont affectées d'ulcères atoniques sur ces parties. » (Ibid.) Ce phénomène était dû au développement continuel, depuis un grand nombre d'années, de bulles de pemphigus se succédant les unes aux autres (1).

Il peut se développer, dans le cours de la scrofule et sous son influence, quelques autres éruptions , acné , mentagre, varus , etc. ; mais celles que nous avons indiquées sont les plus fréquentes, et parmi elles les affections eczémateuses, impétigineuses , lichénoïdes.

Ces éruptions, comme nous l'avons dit, se succèdent, se compliquent, alternent les unes avec les autres.

Elles s'observent très-souvent dans la forme bénigne; elles tiennent lieu alors d'affections plus graves, et quelquefois sont le seul symptôme par lequel se manifeste la maladie (2).

(I; M. Biett a souvent vu coïncider le pemphigus avec des lésious couslalées à l'autopsie, lésions très-fréquentes chez les sevoluleux, à savoir: des épanchemenls séreux dans la poitrine, et le foie gras.

(2^ Voici une observation qui confirmera ce <|iu> nous venons dédire; nous la devons à l'obligeance de notre ami M. Gabalda, ancien interne à l'hôpital Saint-Louis.

Scrofule; développement successif d'éruptions vésiculcuses, pustuleuses et huileuses; pleurésie avec tubercules ; épanchcments séreux ; mort.

(Hôpital Saint-Louis, service de M. Gibert.)

La nommée Stephant, âgée de trente-trois ans, est entrée à l'hôpital Saint- Louis (pavillon Gabrieîle, n° 17) le 25 avril. 1844.

Cette malade a toujours été sujette à des éruptions dartreuses. Pendant son enfance, elle a eu des croûtes à la tête et des engorgements ganglionnaires du cou; ces derniers n'ont pas suppuré. Plus tard et jusqu'à l'époque où elle a été réglée, elle avait souvent des furoncles ou des pustules d'ecthyma dans différents points de la surface du corps. La menstruation s'est établie à l'âge de dix-sept ans, et elle s'est accomplie régulièrement jusqu'à l'âge de trente et un ans; mais, à chaque époque menstruelle, il poussait dans différentes parties du corps des groupes de vésicules suivies d'exhalation séreuse et de desquamation (eczéma). Ces eczémas disparaissaient après une durée de quelques jours et se manifestaient de nouveau le mois suivant. Ces éruptions périodiques ont persisté pendant quatorze ans (depuis dix-sept jusqu'à trente et un ans), et pendant ce long intervalle la malade a plusieurs fois consulté un médecin qui lui a toujours recommandé de ne pas recourir à un traitement énergique , mais seulement de se purger de temps à autre, ordonnance qu'elle a fidèlement suivie. A l'âge de trente et un ans, la forme et l'aspect de l'éruption ont changé : il est survenu, d'abord à la tête, puis sur le nez et sur le reste de la face, des petites pustules suivies d'exhalation et de formation de croûtes (impétigo). Cette fois, l'éruption dartreuse

n'a pas disparu comme les précédentes; eu outre, elle s'est éteudue peu à peu, et, au bout de dis mois environ, elle avait gagné presque toute la surface du corps. A partir de cette épocpie, la malade a cessé d'être réglée. Cet état persistait depuis deux ans au moment où la malade est entrée daus le service de M. Gibert ( 25 avril 1844).

Voici les symptômes qu'on observe au moment de son entrée : la face, le cuir cbevelu, les membres et une graude partie du Ironc, sont presque entièrement recouverts par une desquamation croùteuse dans quelques points et simplement squameuse dans d'autres. Dans quelques parties, les surfaces sont sèches; dans d'autres, au contraire, une exhalation séreuse s'opère au-dessous des croules. Ce dernier phénomène s'observe surtout à la face, mais nnu d'une manière constante : de temps en temps, et comme par bouffées, les téguments du visage s'enflamment et se tuméfient, puis leur surface devient humide et en même temps le gonflement diminue: quelques croules se détachent et il s'en forme de nouvelles aux dépens de la sérosité jaunâtre exhalée. L'éruption a persisté ainsi , avec ces altérations de sécheresse et d'humidité, pendant quelques mois.

Au mois d'août, elle a de nouveau changé de forme et d'aspect : de larges soulèvements de l'épidémie remplis de sérosité (bulles de pemphigus chronique) se sont formés d'abord dans les parties où la desquamation n'existait pas (aux poignets, aux mains, sur les doigts), puis dans d'autres points de la surface du corps. 11 y a eu plusieurs éruptions successives de bulles. Quelque temps après leur apparition, il est survenu île la diarrhée, de l'amaigrissement et une diminution considérable des forces. Ces derniers symptômes, de même que les précédents, ont résisté à tous les moyens de traitement qu'on a mis en usage, el ils ont pris île joui