III. EXAMEN DES OBJECTIONS ADRESSÉES A NOTRE MÉTHODE

On a objecté contre notre méthode:

A. La difficulté de l'exécution.

B. La présence dans la plaie de deux ligatures.

C. La mortification des deux petites viroles de l'artère, étranglées par les fils.

D. L'expulsion des ligatures par l'impulsion du sang.

E. La nécessité de sacrifier quelques branches collatérales.

F. L'impossibilité de saisir le vaisseau en cas d'hémorrhagie.

Examinons la valeur de ces reproches.

A» Difficulté de l'exécution. — Noua avons hautement proclamé que la sécurité des ipalades dominait toute question de difficulté opératoire, Nous n'avons doue pas à revenir sur une pareille objection. Nous ne voulons pas qu'on puisse faire de la chirurgie sans études sérieuses théoriques et pratiques, parce que toute autre doctrine se traduit en résultats funestes pour l'humanité et en abaissement <Jc la profession. En tous cas, il n'est pas plus embarrassant de placer deux ligatures que d'en mettre une seule, et les conditions particulières de l'opération concourent puissamment, en réalité, à éviter les fautes et les erreurs d'exécution, sans en augmenter. d'une manière notable les difficultés.

B. Présence de deux ligatures dans la plaie* ~ Tant qu'on aura recours aux ligatures, la présence des fils dans la plaie sera la condition indispensable de la section et de la cicatrisation définitive de l'extrémité divisée des artères. Est-il vrai que la présence de deux fils puisse être une cause de complication P Nous avons établi que la rétraction du vaisseau , la présence des tissus sains environnants, la moindre tension des parois vasculaires, etc., diminuaient les chances fâcheuses de l'inflammation diffuse et suppurative. Les deux ligatures &ont assez écartées l'une de l'autre pour ne pas aggraver réciproquement leurs effets irritants comme corps étrangers, et on ne saurait ainsi leur reprocher de multiplier les causes d'accidents. En outre, chaque ligature, dans notre méthode, n'occasionne d'ulcération suppurative que d'un seul côté, puisque le côté opposé est frappé de mort et ne s'enflamme pas. En cas de ligature unique, au contraire, les deux points de l'artère, placés au-dessus et au-dessous du fil , s'ulcèrent et suppurent; dès lors le foyer de la suppuration est plus étendu et peut opposer plus d'obstacle à la cicatrisation régulière des deux extrémités du vaisseau.

C. Mortification des petites viroles de l'artère , étranglées par la ligature* —Une portion de l'artère, de deux ou trois millimètres de hauteur, se trouve isolée au delà du fil et doit £trç

frappée de mortification. On a prétendu que cette parcelle d'organe gangrené pourrait déterminer des accidents. Un n'avait pas réfléchi que les mêmes conditions existent dans toutes les amputations, et cependant les chirurgiens n'y voient pas un obstacle à la cicatrisation des moignons , ni même au succès de la réunion immédiate. C'est donc une crainte imaginaire et une objection de peu de valeur. En tous cas , nous y attachons d'autant moins d'importance que nous blâmons la réunion immédiate et que nous conseillons de ne pas y recourir. De cette manière les détritus organiques sont entraînés au dehors de la plaie avec la suppuration et ne peuvent aucunement nuire comme corps étrangers.

D. Relâchement et expulsion des ligatures par V impulsion du sang. — A. Cooper et Cline ont vu survenir des hémorrhagies, peu de moments après l'application des ligatures et la section de l'artère (voy. obs. IX et XVII). Ces habiles chirurgiens ont de nouveau mis le vaisseau à découvert , et ayant reconnu que la première ligature n'était pas restée en place, ils en ont posé une seconde et ont guéri leurs malades.

Ces accidents, survenus dans la pratique d'hommes aussi distingués, devaient frapper d'effroi les chirurgiens et fournir une grave objection contre l'emploi de notre méthode. La ligature, a-t-on dit, est repoussée peu à peu par l'impulsion du sang et finit par abandonner l'artère.

A. Cooper, voulant éviter un pareil danger, avait adopté le procédé de Dionis dont il attribuait l'idée au fils de M. Cline, et il passait un des bouts de la ligature dans l'extrémité libre de l'artère, et le nouait avec l'autre bout pour prévenir ainsi l'expulsion du fil; cette manière d'agir lui parut assurer le succès de l'opération. Scàrpà fit la même objection, que nous avons également trouvée reproduite par Hogdson et M. Velpeau. Voici comment s'exprime ce dernier auteur: «Que la ligature du bout su- «périeur de l'artère, par exemple, vienne à être chassée ou bien «à se relâcher, comme il est arrivé à MM. A. Cooper et Cline, et «il en résultera nécessairement une hémorrhagie alarmante, ca-

«pable de devenir promptement mortelle, si le malade n'est se- « couru à l'instant. Qu'un accident semblable arrive après la ligature de l'artère carotide au bas du cou , de la sous-clavière, de «l'une ou de l'autre iliaque, et la mort en sera presque inévita* «blement le résultat» (Velpeào, Médecine opératoire, loc. cit., p. 73).

Nous avons plusieurs réponses à faire à cette vieille objection.

En premier lieu, nous n'hésitons pas à affirmer que toute ligature bien faite ne se desserrera pas et n'abandonnera jamais l'artère. Comment donc, n'a-t-on pas tenu compte des résultats des amputations dont nous sommes chaque jour témoins? Le danger de voir la ligature glisser sur les artères nous préoccupe-t-il réellement ? Et en voyant à la surface des plaies l'extrémité de la crurale saillir à chaque battement du cœur, craignons-nous l'hémorrhagie? En aucune façon , et nous ne sommes nullement inquiet de l'imminence de ces accidents.

Pourquoi donc en serait-il autrement après l'application de notre méthode? Pourquoi ne citerait- on que deux cas de glissement et d'expulsion de la ligature parmi un nombre infini d'opérations? Pourquoi n'observerait -on pas les mêmes effets à la surface des plaies accidentelles? Aucune réponse n'a été faite à ces interrogations, et la seule possible est que ces résultats dépendent uniquement de la manière dont la ligature a été mise et serrée.

Pour ne laisser aucun doute à cet égard, nous rapporterons quelques expériences propres à porter la conviction dans tous les esprits.

Les ligatures employées furent des fils ordinaires de chanvre ou de soie, arrondis, cirés, et assez solides pour ne pas se rompre lorsque la traction n'était pas trop forte.

Première Expérience. — Nous découvrîmes l'artère crurale d'un sujet de cinquante-six ans dans une étendue de cinq centimètres, en présence de M. le docteur Lenoir, chirurgien-aide-major, et de M. le docteur Weiss, notre chef de clinique. Deux ligatures furent placées sur levaisseau à une distance de deux centimètres,

el la section de l'artère fut Suivie d'un écarts ment de vingt-cinq millimètres entre les deux bouts. Nous enlevâmes alors, dans la longueur de deux travers de doigt, les extrémités artérielles chargées de leur ligature, et M. Weiss, en ayant assujetti l'extrémité libre sur l'embout d'une seringue à injection remplie d'eau „et de la contenance d'un litre et demi, en poussa le liquide de toute sa force contre la ligature, en pressant l'instrument entre ses deux mains et sa poitrine. Après plusieurs efforts infructueux, l'eau jaillit par une petite déchirure à peu de distance de la ligature.

La dissection fit reconnaître que les membranes internes s'étaient rompues à quatre millimètres au-dessus du point où ces mêmes membranes avaient été coupées circulairement par la striction du fil.

Pendant l'expérience, la ligature était restée immobile et l'on n'avait pas vu les viroles formées par les tuniques interne et moyenne de l'artère poussées en aucune façon au dehors de la tunique externe ou oelluleuse.

Deuxième Expérience. — La même épreuve, répétée dans des conditions analogues, eut des résultats semblables.

Troisième Expérience. —On aurait pu, à l'exemple de G. T. Maonoir , attribuer la résistance de la ligature à l'étendue de la portion du vaisseau située au delà du fil. Pour nous assurer de la valeur réelle de cette opinion, nous répétâmes sur diverses artères la même expérience, en appliquant les deux ligatures à trois, à quatre millimètres seulement t'une de l'autre et en coupant transversalement le vaisseau dans cet étroit intervalle. Les fils ne cédèrent pas davantage et la rupture artérielle s'opéra toujours au-dessus de la ligature.

Quatrième Expérience. -* Afin de savoir si une ligature mal appliquée serait repoussée, nous rompîmes le fil au niveau du second nœud par une traction exagérée. De cette manière, l'artère n'était plus étreinte que par un seul nœud, au niveau duquel une des extrémités du fil avait été déchirée. Dans ce cas , l'injection aoheva de desserrer la ligature qui fut expulsée.

Ces feits ont été répétés sur l$s carotides, tes crurales, les sousclaviers* , les axiilairés, tes brachiales de sujets de différents âges, et toujours l'artère, après avoir subi une forte distension, se rompait au-dessus du double nœud de la ligature qui n'était nullement ébranlée*.

Cinquième. Expérience* — - On aurait pu nous objecter encore que les pressions subites et violentes d'un liquide contre la ligature n'étaient pas complètement comparables à l'action incessante de Tonde sanguine, et nous voulûmes constater si nous obtiendrions d'autres effets d'un poids continu. L'extrémité d'un long tube de verre de quatre-vingt-dix centimètres de hauteur fut engagée dans an segment d'artère crurale, dont l'autre bout avait été lié avec un fil ciré ordinaire.

La portion du vaisseau comprise entre le tube de verre et la ligature était de vingt-cinq millimètres; l'autre portion, située au delà du fil, n'avait pas plus de trois à quatre millimètres de saillie.

On remplit le tube de mercure et l'on en plaça le bout inférieur, engagé dans l'artère, au milieu d'une éprouvëtte remplie d'eau, afin d'empêcher la dessication du vaisseau et de la ligature et de recueillir le mercure au moment de la rupture des parois artérielles.

L'appareil resta onze jours en place sans changement. Le douzième jour, le mercure s'échappa par un petit pertuis formé entre le verre et l'artère; mais la ligature n'avait pas cédé.

Ces expériences ne nous donnent-elles pas le droit de conclure qu'une ligature en fil ou en soie, cirée et serrée par un double nœud avec assez de force pour diviser les membranes internes et moyennes d'une artère, ne sera jamais relâchée ni expulsée par l'effort du sang, et que dans les cas exceptionnels , où on a été témoin d'un semblable accident, l'application en avait été mal faite.

• .Nous ne devons pas néanmoins nous contenter de cette facile démonstration, car nous n'avons réfuté qu'une partie de l'objection, et nous ne voulons laisser aucune porte de refuge à nos

adversaires. Nous poserons la question sous un nouveau jour, en disant: Dans la supposition d'une ligature mal pratiquée, le danger sera- 1- il plus grand avec notre méthode qu'en recourant à la méthode ordinaire?

Nous croyons que, même sous ce rapport, notre méthode est moins périlleuse, et voici les preuves sur lesquelles nous fondons cette opinion.

Dans les cas d'hémOrrhagie primitive , cités par Cline et A. Cooper, l'accident se manifesta peu de temps après l'opération. Il suffira donc, si l'on a quelques doutes sur la perfection de la ligature, de faire surveiller les malades pendant quelques heures ou même toute une journée, si on le juge prudent.

Le traitement se trouve ainsi prévu contre un accident dont on ne saurait en principe admettre la fréquence, puisqu'il est le résultat d'une faute opératoire.

Pourrait-on remédier aussi aisément aux fâcheuses conséquences d'une ligature unique mal appliquée? Nous répondons négativement; car, dans ce cas, rien ne révélera l'imminence d'une hémorrhagie qui sera nécessairement consécutive et viendra surprendre le chirurgien ejt le malade au moment où ils s'y attendront le moins. Il est certain qu'une ligature trop lâchement po sée ou desserrée n'arrêtera pas complètement le cours du sang, et cependant elle suffira par sa présence pour ulcérer le vaisseau et le diviser. L'hémorrhagie sera donc inévitable dans des conditions d'imprévoyance et de sécurité beaucoup plus graves. On pourrait sans doute soupçonner la continuité de la circulation dans l'artèrcliée par la persistance des battements d'une tumeur anévrismale, ou la réapparition d'une hémorrhagie. Mais combien de chirurgiens auront-ils le courage d'avouer que leur opération a été défectueuse et qu'il est indispensable de la recommencer ? Dans le plus grand nombre des cas, on expliquera par la circulation collatérale le retour des battements anévrismatiques , et l'écoulement du sang, en cas d'hémorrhagie traumatique, sera attribué à la plaie du bout inférieur de l'artère. Le malade restera donc exposé aux chances les plus redoutables.

Ces considéra lions nous paraissent établir que si notre méthode est évidemment exempte de tout danger d'hémorrhagre primitive, lorsqu'elle est bien pratiquée, elle n'est pas moins supérieure à la méthode ordinaire dans \ei cas rares où les ligatures n'auraient pas été convenablement appliquées. En supposant Thé» morrhagie à l'origine de la carotide, de ta sous-clavière ou de l'iiiaque externe, il serait certainement plus aisé d'y remédier peu de temps après l'opération et en agissant sur des tissus sains, comme on le ferait dans notre méthode, qu'en cas d'hémorrhagies consécutives déterminées par une seule ligature trop lâche à une époque où la plaie serait en suppuration et tous les tissus profondément altérés dans leur coloration, leur volume et leur consistance.

E. Section de quelques branches collatérales. — Les branchés collatérales nées d'un point de l'artère très-rapproché de la ligature, doivent être divisées, avons-nous dit, dans le but de permettre la rétraction du vaisseau et d'en faciliter l'oblitération par des adhérences plastiques et la formation d'un caillot fibrineux déposé entre le courant sanguin et les ligatures.

Cette manière d'agir nous parait contribuer au succès de l'opération et ne saurait fournir un sujet d'objection contre l'adoption de la méthode.

Un des grands dangers, comme nous l'avons vu, de la ligature unique est d'être involontairement placée trop près d'une branche collatérale. C'est là un fait généralement admis. Nous devions donc nous mettre à l'abri d'un pareil accident, et pour y parvenir et assurer la rétractilité de l'artère, nous donnons le conseil de la découvrir et de tordre ou lier, à quinze millimètres environ au-dessus du point étreint par le (il, les petites a rtérioles qui feraient obstacle à ce résultat.

Est-il vrai que la division d'une branche collatérale empêcherait le rétablissement de la circulation? Si la branche à sacrifier avait assez d'importance pour mériter d'être conservée, nous mettrions la ligature un peu plus bas, et si les dispositions anatomiques rendaient celte précaution impossible , nous les regar-

derions comme une contre-indication à noire méthode que nous renoncerions à appliquer. De pareils cas sont heureusement fort rares et nous n'en ayons pas rencontré d'exemples ; cependant nous en admettons la po&ibilité et nous en parlerons en traitant des contre-indications.

F. Impassibilité de retrouver et de lier V artère divisée en cas éfhémorrlxagie. — Ceux qui ont prétendu qu'en cas d'hémorrhagie on ne saurait retrouver l'artôre divisée et y appliquer une ligature, ont complètement méconnu l'autorité de l'expérience. Nous rapporterons trois observations où l'on verra que les artères furent mises à nu et liées une deuxième fois avec un succès complet. C'est une question au reste résolue tout à l'avantage de notre méthode, puisque nous avons prouvé que les hémorrhagres étaient alors plus rares et qu'on parvenait plus aisément à y remédier.