IV. INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

Indications. — Nous croyons la méthode de Celsb applicable a tous les cas de ligatures artérielles, soit pour remédier à des hémorrhagies traumatiques de la continuité des vaisseaux, soit pour le traitement des anévrismes.

Contre-indications. — Nous admettons trois contre-indications: 1° celle où l'opération devrait être pratiquée dans un espace tellement étroit qu'il y aurait trop de difficultés à découvrir suffisamment l'artère et à en pratiquer la section entre deux ligatures placées à un intervalle d'au moins un centimètre. Les conditions que nous signalons se présenteront très-rarement et dépendront beaucoup de l'état pathologique des parties et du degré d'habileté du chirurgien. On parvient, sur un sujet sain, à placer deux ligatures, écartées l'une de l'antre d'un centimètre, sur le tronc brachio-céphalique, sur l'artère sous-clavière en dehors des scalènes, sur l'artère iliaque primitive, vaisseaux situés très-profondément et des moins accessibles aux manœuvres opératoires.

Il suffit, au reste, des exemples cités pour faire comprendre combien de pareils cas sont exceptionnels dans la pratique, et incapables, par conséquent , d'altérer la valeur générale de notre méthode.

La deuxième contre-indication serait l'origine, au voisinage de la ligature, d'un grand nombre de branches vasculaires indispensables à la circulation des parties dont on voudrait lier l'artère principale.

L'artère sous-olavière, en dedans des scalènes, nous paraît être dans ce cas. La vertébrale, la thyroïdienne inférieure, la première intercostale, la mammaire interne, le cervicale transverse, la soapulaire supérieure et la cervicale profonde forment dans ce point un lacis de vaisseaux volumineux , au milieu duquel il serait à peu près impossible d'appliquer notre méthode avec chances de succès.

La troisième contre-indication nous parait être l'artérite chronique avec perte de la rétractibilité.

g V. MANUEL OPÉRATOIRE.

Les divers temps de ta ligature des vaisseaux sont trop connus pour quç je les rappelle ici, ce serait d'ailleurs reproduire en grande partie le chapitre de mon Traité de médecine opératoire , eonsacré à ce sujet. J'insisterai cependant sur quelques indications toutes spéciales à notre méthode.

La plaie tégumentaire devra présenter assez d'étendue pour ne jamais gêner les manoeuvres du chirurgien. On se créerait autre» ment beaucoup d'obstacles sans compensation, car, dans des opérations aussi graves que la ligature d'une artère, l'excès de longueur d'une incision cutanée n'augmente pas notablement les chances du danger.

La division nette et régulière des tissus est préférable aux déchirures produites par l'emploi des sondes ou des autres instruments mousses. On aura la précaution de maintenir écartées les

lèvres de* la solution de continuité, au fur et à mesure qu'on la rendra plus profonde, afin de ne pas diviser plusieurs fois, fort inutilement, les mêmes parties, qui autrement reviennent s'offrir au bistouri en avant de l'artère; on découvre ainsi le vaisseau plus rapidement. L'opérateur doit néanmoins consulter sou degré d'habileté, car s'il n'était pas sûr de sa main, il vaudrait mieux déchirer le tissu cellulaire que de s'exposer à blesser l'artère.

Dans le cas où une branche collatérale devrait être sacrifiée pour faciliter la rétraction du vaisseau principal et augmenter la hauteur de l'espace compris entre la ligature et le point où la circulation se continuerait par la première artère conservée , il faudrait découvrir cette branche et en opérer la section et la ligature le plus loin possible de son origine , afin d'être plus certainement à l'abri de toute possibilité d'hémorrhagie. Il suffirait toutefois que cette branche conservât quelques millimètres de longueur pour que l'oblitération s'en effectuât.

Si l'on divisait une très-petite artère, on pourrait se borner à en tordre les extrémités ou à appliquer un fil très-fin sur le bout supérieur; mais si le vaisseau était d'un diamètre d'une plume de corbeau, il serait mieux d'en lier les deux bouts; indication qui s'offrira très- rarement, puisque le chirurgien a le soin de découvrir les artères dans les régions où elles ne donnent pas de branches collatérales ou en fournissent seulement de peu d'importance.

Un centimètre d'intervalle entre les deux ligatures suffit certainement; cependant nous recommandons d'en laisser deux, lorsqu'aucune raison n'existe d'agir autrement. . Si la distance laissée entre les deux ligatures ne devait pas dépasser un centimètre, nous recommanderions, par simple déférence pour des craintes que nous ne partageons pas, de diviser l'artère un peu plus près de son bout inférieur que du bout supérieur, afin de ne pas en opérer la section trop près de la ligature, qui supporte le plus grand effort d'expulsion du sang.

Dans tous les cas, cette section serait faite avec un grand soin et exactement entre les deux fils, au moyen de ciseaux ou du

bistouri , au choix du chirurgien. Cette incision vraiment délicate, si les ligatures étaient fort rapprochées , serait beaucoup facilitée par le soulèvement de l'artère au moyen des deux ligatures.

Les fils seront de lin, de chanvre ou de soie, assez résistants pour ne pas se rompre, et bien cirés. Les plus fins, lorsqu'ils sont suffisamment solides, nous paraissent les meilleurs; mais nous n'attachons pas cependant une grande importance à l'ex» tréme ténuité des ligatures.

Si l'on n'avait pas de fils cirés dans une circonstance ifaprévue, on ferait bien de les mouiller avec quelques gouttes de sang et de les étendre un moment avant de s'en servir, pour en éviter l'enroulement et assurer la solidité des nœuds.

Une des extrémités de chaque ligature est ensuite coupée à quatre millimètres du second nœud , et non pas au niveau même de ce dernier, comme nous l'avons vu faire quelquefois.

L'opération terminée, reste encore la question du pansement de la plaie. '

Les chirurgiens sont d'accord sur la vigilance avec laquelle on doit mettre les ligatures à l'abri de toute traction pendant les dix à douze premiers jours de l'opération ; mais la même unanimité n'existe pas au sujet du mode de réunion de la plaie.

Les uns sont partisans de la réunion immédiate, les autres de la réunion secondaire. Nous partageons complètement sur ce sujet l'opinion de Scarpa dont nous rapporterons les paroles :

«Quant au précepte de tenir les lèvres de la plaie légèrement «écartées, jusqu'à ce que la ligature soit tombée, son utilité est «démontrée, tant parle mauvais succès delà méthode contraire, «employée d'abord par HoNTERqui, dans ses premières expé- «riences, réunit la plaie immédiatement , que par les heureux ré- «sultats qu'il obtint en suivant une marche opposée à la pre- «mière. Pour tenir les lèvres de la plaie écartées, je n'entends pas «qu'on doive combler de charpie leur intervalle, mais seulement «qu'on interpose entre elles avec douceur un plu masseau chargé «d'un onguent simple, afin de les empêcher de se rapprocher

«prématurément, et surtout pour empêcher qu'elles ne se réu- «nissent, et s'opposent par là à la libre issue des ligatures et du «pus. D'ailleurs ce précepte n'est, à proprement parler, qu'une «application de la règle générale adoptée par tous les bons praticiens relativement au traitement des plaies qui, par leur «situation, leur profondeur, la présence de corps étrangers, peu* «vent être compliquées de fluxion inflammatoire, d'infiltration «purulente sous les aponévroses et dans les interstices des mus* «cles, toutes les fois qu'elles sont réunies prématurément. Home, «malgré les résultats désavantageux de la conduite de son maître, « pense qu'après la ligature de l'artère Fémorale, on doit réunir la «plaie immédiatement; mais les faits qu'il rapporte lui-même «sont en opposition avec son précepte» (Sgarpa, Ioû. cit., p. 3 1 2). Ce jugement si positif et si bien motivé de Scaupa nous parait devoir être vivement recommandé à la sérieuse attention des chirurgiens. Voilà bientôt une vingtaine d'années que nous dé* plorons les désastreux résultats fournis par des tentatives irrationnelles de réunion immédiate. L'affreuse mortalité des opérés de Paris n'a pas, à notre avis, de cause plus influente, et nous croyons devoir hautement proclamer l'urgente nécessité d'une réforme à cet égard. Les règles en seraient faciles : réserver la réunion immédiate pour les cas où l'adhésion primitive peut réellement réussir, comme le démontre l'expérience; renoncer, au moins partiellement, à en faire usagé après les opérations où les insuccès sont pour ainsi dire constants. Les amputations sont un exemple auquel nous nous bornons ici pour ne pas entrer dans de plus longs détails sur cette question incidente. La réunion immédiate du moignon des amputés est un fait si rare, que, pour ma part, je n'en ai jamais vu un seul exemple à la jambe et à la cuisse, et cependant nous voyons continuer incessamment la poursuite fatale de cet insoluble problème, dont la démonstration se résume malheureusement en une effroyable mortalité.