I. — Section intra-oculaire des nerfs ciliaires

Voici le procédé que l'on doit employer : il est décrit, par M. Meyer (1), en ces termes, dans son mag-nifique Traité des opérations qui se pratiquent sur l'œil :

Etant donnée, la rég-ion douloureuse au toucher oiî la section des nerfs ciliaires doit être pratiquée , j'y soulève un pli de la conjonctive, près du bord de la cornée, exactement comme dans l'opération du strabisme, et je l incise; puis, pénétrant avec la pointe des ciseaux mousses entre la conjonctive et la sclérotique, jedébride dans ladirection et dans l'étendue exigées parle plan de l'opération le tissu cellulaire qui unit les deux membranes. J'introduis alors un crochet à strabisme sons celui des muscles droits, qui est le plus rapproché de l'injîision, et j'arriveainsi à fixer l'œil, tandis qu'en même temps je détermine l'endroit de l'insertion musculaire que je ménag-e si possible, du moins en partie. Le crochet étant tenu de la main gauche, je ponctionne la sclérotique derrière la région ciliaire obliquement à sa surface, et de manière à éviter le cristallin. Je me sers d'un couteau étroit à tranchant légère-

(1) Traité des opérations qui se pratiquent sur l'œil.

ment concave, dans le genre du névrotome. La contre ponction se fait de telle façon que la section terminée, j'ai une plaie linéaire parallèle à l'équateur du g-lobe oculaire, et dans laquelle le corps vitré se présente immédiatement. La long'ueur de l'incision scléroticale doit être proportionnée à l'étendue delà rég-ion douloureuse. Je retire alors le crochet avec précaution, et je ramène la conjonctive vers la cornée ; dans quelques cas j'ai même réuni la plaie conjonctivale par un ou deux points de suture.

La réaction après l'opération est très-modérée et ne demande pas d'autres soins que le repos, des injections souscutanées de morphine, en cas de douleur ou d'insomnie, et le bandag-e compressif. »

Chez l'horiime on pourrait très-avantag-eusement se servir de l'instrument recommandé par M. Ranvier (1) pour faire la section des nerfs de la cornée. M. Ranvier se sert d'un bistouri à lame cachée dont on peut faire saillir la pointe d'une quantité déterminée. Cet instrument étant réglé de façon que son extrémité tranchante soit dégagée dans une longueur correspondant à la moitié de l'épaisseur de la cornée sur laquelle on veut agir, on arrive, en le manœuvrant comme un scarificateur, à sectionner les nerfs de n'importe quelle région de cette cornée, tout en ménageant ses couches profondes.

IL — Section des nerfs ciliaires en arrière du globe oculaire. (Voici le procédé employé par Snellen (2).

«Après que le malade fut chloroformé, je pratiquai, dit Snellen, le long^ du bord supérieur du droit externe une

(1) Ranvier. Compte-rendu de l'Académie îles sciences, séance du 26 mai iSlà.

(2) Snellen. Archiv fur optliaimoiogie, vol. XIV, p. 2o7.

section conjonctivale d'avant en arrière, et j'ouvris de cette façon la capsule de Ténon.

« j'écartai alors la gaîne du muscle droit externe de la sclérotique, afin de parvenir plus facilement à la partie postérieure du bulbe. Je cherchai ensuite le nerf optique avec des ciseaux courbes que j'introduisis fermés dans la plaie. Je sentis facilement le nerf optique avec la pointe des ciseaux, tandis qu'un aide tournait fortement l'œil en dedans, en ne le repoussant pas directement en arrière. Les ciseaux toujours fortement portés sur la sclérotique, je fis de petites sections jusqu'au nerf optique. A ce moment survint une hémorrhag'ie, provenant sans doute de la section des vaisseaux ciliaires. On pratiqua la suture de la conjonctive. »

La section des nerfs ciliaires chez l'homme en arrière du g'iobe oculaire présente de g-randes difficultés sur le cadavre, elle est difficilement praticable.

La section des paupières au niveau de la commir^^ure externe donnerait un jour suffisant pour arriver sur le faisceau externe des nerfs ciliaires. La section des nerfs ciliaires internes présenterait beaucoup plus de difficulté.

Un névrotome recourbé qui embrasse le nerf optique dans sa concavité et que l'on peut conduire en divers points peut permettre la section de quelques-uns de ses filets. Cette opération expose à la lésion de parties importantes (vaisseaux, sclérotique, etc.).

Sur le chien, g-râce à une disposition anatomique spéciale, nous avons pu ai'river à sectionner, sans un trop grand traumatisme, les nerfs ciliaires, en arrière du g-Iobe oculaire. (Voir au chapitre Expérience, le détail de mes expériences.)

III. — Sec/ion du nerf optique et du nerf cil/airo en arrière du globe oculaire, au point où le nerf optique vient perforer la sclérotique.

Albrecht de Graefe(l) a un des premiers décrit la sqc,tion du nerf optique de la façon suivante :

« La section du nerfopti(iue ne présente en elle même aucune difficulté. On tire hors de l'orbite l'œil malade, en général phthisique, avec une pince à fixer, dans le sens de l'axe du nerf oj)tique ; on conduit ensuite un névrotome particulier droit vers la paroi externe de l'orbite, on le conduit vers le fond de l'orbite et l'on coupe le tronc du nerf optique qui se présente très-bien, à quelques lig-nes du f»-lobe oculaire. »

Rondeau (2) recommamie le procédé suivant : « Rien n'est plus facile que cette opération, que j'ai praliquée bien des fois à i'a[nj)liithéâtre, qui consiste, après avoir fait une petite ouverture à la partie supérieure et interne de la conjonctive, à introduire un petit ténotome courbe en le maintenant appuyé sur le ulobe oculaire. On sectionne du même coup les nerfs ciliaires, le nerf optique el l'artère centrale. »

Cette section sous-cutanée aurait de grands avantagées si elle poîivait ôti-e pratiquée en toute sécurité. Dans nos recherches sur le cadavre nous avons pu assez facilement arriver à sectionner par la méthode sous-cutanée le nert optique. Voici comment nous procédions :

Après avoir sectionné la conjonctive entre le droit ex-

(l) Albrecht von Graef. Arch.v fiir opthalmologie, vol. XIX. -1* partie p. 2bl.

(■2) Rondeau. Thèse de Paris, 1866, p, 126. Q^,

terne et le droit inférieur et après avoir détaché la conjonctive assez profondément dans une certaine étendue, nous introduisions en rasant la face externe du g'iobe oculaire un ténotome à pointe mousse et moyennement recourbé.

Lorsque nous étions arrivé assez profondément nous dirig-ions la pointe mousse de notre ténotome de façon à accrocher le nerf optique, ce qui nous était indiqué par les mouvements de dedans en dehors que nous pouvions imprimer à l'œil. On exerçait alors un mouvement de traction assez énerg-ique et si le nerf optique avait été bien saisi et bien sectionné le globe oculaire faisait immédiatement saillie en avant, jouissant de mouvements de latéralité assez marqués, il était alors nécessaire d'introduire de nouveau le nevrotome afin de sectionner entièrement toutes les parties vasculaires ou nerveuses qui auraient pu échaj per à la section. Nous avons pu par ce procédé faire des sections assez complètes du nerf f)ptique et des nerfs ciliaii es.

Sur les chiens on parvient assez facilement par ce procédé à insensibiliser la cornée.

Nous dirons plus loin ce que nous pensons de ce pro cédé.

M. le D"" Landesberg" (1) recommande la méthode de Graefe décrite plus haut et sectionne le muscle droit interne.

Voici le procédé recommandé par M. le D'' Boucheron (2) • . Entre le muscle droit supérieur et le droit externe, à 1 cent, de la cornée, on coupe la conjonctive et la capsule deTénon. On pénètre ensuite avec des ciseaux courbes

(1) Landesberg. Arch. fur ophth., 1869.

(2) Boucheron. Gazette médicale, 1876.

entre la capsule et l'œil. Attirant alors en avant le g-lobe oculaire saisi près de la cornée par de fortes pinces à grif. fes, on tend le nerf opti(|ue comme une corde rigide. Le nerf optique est sectionné, les nerfs ciliaires et les artères ciliaires sont aussi coupés avec quelques petits coups de ciseaux, Une petite liémorrhag-ie se produit et s'arrête facilement avec un peu de compression sur l'œil.

Veul-on parfaire l'opération et être absolument sûr qu'on n'a laissé échapper aucun nerf ciliaire? Lorsque la section du nerf optique et du nerf ciliaire est achevée, on ag-randit l'ouverture de la capsule et à l'aide d'une seconde pince à griffes on va saisir la sclérotique dans l'hémisphère postérieur de l'œil, ce qui met sous les yeux la section du nerf optique; on peut alors couper à son aise les nerfs ciliaires qui forment une couronne autour du nerf optique.

Rien ne peut échapper et l'opération est d'une précision parfaite.

Voici comment procède M. le D'" Dianoux (1) :

i° Ecartement des paupières avec le blépharostat ;

2" Section de la conjonctive et de la capsule de Tenon, entre le droit interne et le droit inférieur, sur une Iong-ueur de 1 centimètre et demi environ, parallèlement à lu direction de ces muscles :

3° Section à coups de ciseaux courbes appliqués sur le globe comme dans la strabotomie ;

4** Introduction du petit doig-t jusqu'au contact du nerf opti(|ue;

5° Section du nerf optique et des nerfs ciliaires sur le doig-t servmt de conducteur ;

(1) Dianoux. De l énervation du globe oculaire, Nantes, 1879. Extrait du Journal de modeciui' de l'ouest, trimestre 187!).

6* Dénudation avec les ciseaux de tout l'hémisphère postérieur;

7° Introduction du crochet à strabisme avec lequel on s'assure qu'il ne persiste plus aucune attache, ce que l'on peut faire ég-alement avec le doig-t.

L'écarteur est alors retiré, une épong-e imbibée d'eau froide appliquée sur les paupières, puis une compression légère est établie pendant les premières heures et remplacée par des compresses d'eau froide pendant les deux ou trois premiers jours .

Schoeler (1) pratique la section du nerf optique et des nerfs ciliaires de la façon suivante :

Ajirès anesthésie, alors que les paupières ont été soulevées par un écarteur et qu'un des assistants a attiré le bulbe en dedans au moyen d'une pince à fixation, on coupe, après ouverture de la conjonctive, le muscle droit externe avec des ciseaux a strabisme courbes; on fait ensuite pénétrer une aig-uille armée de catg-ut à travers le tendon du muscle écarté et ensuite à travers la conjonctive qui se trouve au-dessus.

Pendant qu'avec la main g^auche on éloig-ne la conjonctive et le muscle en les tirant lég-èrement avec un fil de caig-ut on sectionne la conjonctive en haut et en bas jusqu'aux muscles droits correspondants qu'on attire en se tenant très-près de la surface supérieure de l'œil et à g-auche. Lorsqu'on est arrivé à l'entrée du nerf optique, on introduit des ciseaux d'énucléation angolais, courbes, à pointes mousses, et fermés on les ouvre et on coupe en avançant le nerf optique d'un seul coup de ciseau. Au moment de la section on s!éloig"ne de la surface supé-

(i)SchopIer. Jaherbericht fur Augen-klinik de 1877. Berlin, 1878.

rieure du bulbe pour conserver au g>lobe oculaire un tronc de nerf faisant saillie.

L'hémori hag'ie consécutive est-elle forte, le bulbe est placé contre les paupières, l'élévateur des paupières est immédiatement enlevé et l'oeil comprimé avec une épong-e jusqu'à ce que la projection de l'œil en avant ne se produise plus. Schœler fait ensuite maintenir les paupières ouvertes par un assistant, et tourne fortement le g-iobe oculaire en dedans au moyen d'une pince à fixation et il introduit avec la main droite à travers la plaie dans la profondeur un couteau analog^ue au crochet à cataracte, à pointe arrondie. Ce nevrotome possède une pointe susceptible d'être courbée et à laquelle on peut donner une courbure analog-ue à la surlace supérieure du bulbe.

Arrivé dans la log'e posloiieure de l'œil on se rend compte par des mouvements de va et vient qu'aucun filet nerveux n'est resté. On retire alors le nevrotome.

On constate enfin par la pression avec une sonde mousse que la cornée est entièrement anesthésiée, que la rég-ion ciliaire n'est pas restée sensible à la pression et on fait fermer l'œil au moyen d'une forte bande.

Voici comment procède notre maître M. le D' Abadie:

Attirant fortenîcnt au moyen d'une pince à fixation le g-lobe oculaire en dedans, M. Abadie sectionne la conjonc- ^ tive, puis le muscle droit externe avec des ciseaux à strabisme, recourbés et à pointes mousses ; cet opérateur chemine ainsi assez profondément, puis attirant fortement le g-lobe oculaireen dedanset en avant, il g-lisse les ciseaux en arrière du bulbe. A ce moment, si la section a été bien faite, l'œil est projeté en avant. On le fait alors basculer, sectionnant à petits coups les parties fibreuses, vasculaires et nerveuses qui le maintiennent. On amène ainsi le pôle postérieur dans la plaie, et on peut alors examiner l'effet

Redard. 18

et l'étendue de la section, compléter même la section des parties nerveuses, si elle est complète.

Après s'être bien assuré que l'hémorrhag'ie a été arrêtée, on remet le g-Iobe oculaire en place, sans suturer le droit externe, et on applique le bandeau corapressif.

Voici le procédé opératoire de M. le D"" Meyer :

M. Meyer pratique d'abord la ténotomie du muscle droit externe. Un fil de soie passé dans l'extrémité du muscle coupé permet de \e maintenir renversé dans l'angle externe. Pendant qu'un aide, au moyen d'une pince fixée près du bord externe de la cornée, lait tourner horizontalement le globe en dedans, le chirurgien armé de ciseaux courbes débride largement le tissu sous-conjonctival jusque sous le pôle postérieur de l'œih Chemin faisant on sectionne les deux obliques, et, enfin, la section du nerf optique étant faite le pôle postérieur est complètement amené en avant, de façon que l'on peut s'en assurer, de visu, que tous les vaisseaux et les nerfs qui perforent la partie postérieure de l'œil sout complètement divisés. La légère hémorrhagie qui se produit au moment de la section des vaisseaux du fond de l'œil s'arrête rapidement lorsque l'œil est ramené dans sa position ordinaire. Les extrémités du fil qui traverse le tendon du droit externe sont alors passées aux angles supérieur et inférieur de la plaie conjonctivale, près du bord externe de la cornée, et fixées chacune solidement par une suture. Un bandage fortement serré est placé sur l'œil.

Dans d'autres observations, M. le D' Meyer a non-seulement sectionné le droit externe, mais encore le droit interne, de façon à se créer une très-large voie.

En résumé, plusieurs procédés se présentent pour pra-

tiquer la section rétro-oculaire du nerf optique et des nerfs ciliaires :

1° La section sous-cutanée. (Rondeau.)

2° La section des nerfs, sans intéresser les muscles. (Boucheron, Dianoux.)

3° La section des nerfs avec section du muscle (Schœ- 1er, Abadie, Meyer), avec suture consécutive du muscle. (Schœler, Meyer.)

La section sous cutanée nous paraît peu praticable sur le vivant, elle a le g-rand inconvénient, d'après nous, de ne pas permettre de savoir les ()arties que l'on sectionne; on opère en tâtonnant comme dans toute section sous-cutanée. La section des nerfs peut être incomplète.

Cette section sous-cutanée doit être en outre assez difficile à pratiquer sur le vivant; et les tractions que l'on est oblig-é d'exercer sur le ténotome ne doivent pas être sans inconvénients pour le g-lobe oculaire. Elle expose en outre à lésion de parties imporlantes, muscles et nerfs voisins, et, ce qui est beaucoup plus grave, à la lésion de la sclérotique et à l'issue du corps vitré.

Nous avons observé ce dernier accident sur un chien auquel nous pratiquions la névrotomie par la méthode sous-cutanée.

Dans les cas d'hémorrhag-ie, le sang* ne peut pas s'écouler à l'extérieur, il s'infiltre alors dans tout le tissu cellulaire rétro-oculairCj accident extrêmement g*rave.

La pénétration dans la log-e postérieure du globe oculaire, à travers une boutonnière pratiquée entre deux muscles, sans section de ces muscles, ainsi que l'ont recommandé MM. Dianoux et Boucheron, nous paraît dang-ereuse à exécuter.

Le jour que l'on se crée à travers la'conjonctive nous paraît insuffisant, et l'on doit être peu à l'aise pour manœu-

vrer avec des ciseaux courbes d'un certain volume dans un espace aussi restreint.

Nous préférons donc, à l'exemple de MM. Schœler, Aba-

die, sectionner le muscle, et cette méthode nous paraît présenter les avantages suivants :

Elle permet de se créer une voie très-Iarg-e, à travers laquelle on peut facilement arriver jusqu'au nerf optique, faire bascuiei"" le globe oculaire, amener le pôle postérieur dans la plaie, et s'assurer ainsi que les sections nerveuses ont été complètes.

Dans les cas d'hémorrhagie, cette section permet l'écoulement du sang" à l'extérieur, elle permet d'éviter l'infiltration du tissu cellulaire de l'orbile.

Nous pensons que la simple section de la conjonctive sans section musculaire expose à l'infiltration sang-uine du tissu cellulaire, du globe orbitaire, accident extrêmement grave, le globe oculaire se trouvant en effet comprimé en arrière par le sang épanché et avant par les paupières, se sphacèle; un phleg'mon orbitan^e avec toutes ses conséquences désastreuses éclate.

C'est là ce malheureux accident survenu chez le premier malade opéré par M. le D"" Boucheron.

Nous pensons que si dans ce cas on avait pratiqué une large ouverture avec section musculaire de la partie externe de l'œil, le sang, dès que l'hémorrhagie est survenue, aurait pu s'écouler à l'extérieur et les chances d'infiltration auraient par conséquent été bien moindres.

La suture du muscle sectionné nous paraît avantageuse, elle permet d'éviter le strabisme signalé dans certaines de nos observation:.

Le pansement à pratiquer après l'opération a une certaine importance. Avec M. le D'^ Abadie nous recommandons le bandeau compressif soigneusement appliqué en

ayant soin de maintenir jour et nuit, pendant au moins ving-t-quatre heures , des compresses d'eau phéniquée g'iacée.

L'appareil instrumental pour pratiquer cette opération est peu compliqué :

On devra se munir d'aig-uilles armées d'un fil ordinairep ou de catg-ut; de deux écarleurs; de pinces à g-riffe et à fixation ; de ciseaux recourbés et à pointes mousses.

Nous attachons une certaine importance à la forme des ciseaux, et nous avons fait construire par M. Gollin des ciseaux qui présentent la courbure suivante, exactement conforme à la celle du g-lobe oculaire :

Grâce à cette courbure, on arrive très-facilement, sitôt après la dissection de la conjonctive, sur le nerf opt qu'on sectionne d'un seul coup. Le seul temps difficile de , l'opération se trouve ainsi supprimé, et il suffit, dans ces conditions, de quelques minutes pour terminer l'opération.