OBSERVATIONS

1" Section intra-oculaire ' das nerfs ciliaires.

OSBERVATION I.

Synéchie postérieure. — Occlusion pupillaire. — Phénomènes douloureux. -« Phénomènes sympathiques. — Guérison par gla aévrotomie et la myoto nie intra-oculaire. — P-ir Jamas No-se Solomon(l).

Sarah C..., â^éede 60 ans, fut reçue à l'Iiôpitai le mai, présentant les syinptôiries suivants :

Du côté de l'œil g iuche la pupille est contractée, la cornée est opaque, l'iris est adhérent, la perception lununeuse a disparu depuis huit mois. Il existe des douleurs très-vives depuis un an.

Du côté de l'œil droit, la vision a considérablement diminué depuis un an, et dep iis cinq semaines la malade est incapable de lire.

Le l"'" mai je pi atique une large névi otomie des nerfs ciliaires gauches, et trois jours après la vision de l'œil droit était redevenua aussi bonne qu'avant l'attaque d'irido-choroïde de l'œil droit.

Observation II,

Cas (le névrose sympathique guérie radicalement par la névroiomie ciliaire, par R, Secondi (2). — Extrait par le Ch. Delstanche.

Le nommé Peters (Jean), ouvrier tourneur en fer, doué d'unp con-

(IWames ^k)se Solomon. An expérimental inquiry into the value of incision of cil iarv m'^'^cle. ^^edicaI Tiines and Gizett'?, 18G1, p. 327.

(2). R. ««pf^nr, ij. — Giornale d'ophtJi. italiano. 1879, {"^ fascicule et Ann. d'oculistique, t. LX, p. 86 et t. LXIX, p. 136.

Redard, 10

stitution robuste et âgé de 32 ans, a perdu l'œil gaucVie depuis 186S, à la suite d'une blessure, avec présence d'un corps étranger dans le bulbe, qui provoqua une panophthalmie suppurative fort grave. On put adapter plus tard sur le moignon un œil artificiel, qui fut parfaitement supporté pendant dix mois, sans qu'aucun trouble consensuel ne se manifestât du côté de l'œil droit.

Quatre ans s'étaient écoulés lorsque, le 28 novembre 18S7, un petit fragment de fer, gros comme la tête d'une épingle, vint heurter violemment l'œil droit et s'implanter à la surface de la cornée. Deux jours après le corps étranger fut extrait par les compagnons de travail de Peters. Celui-ci avait ressenti au moment de l'accident une douleur forte, lancinante, continue, à la région des nerfs supérieurs de l'orbite. La fonction de la vue ne présente aucune altération pendant quatre jours, mais à partir de ce moment le malade ne peut plus fixer attentivement de petits objets sans réveiller aussitôt la doul ur décrite plus haut, accompagnée du tremblement musculaire avec spasme de l'orbiculaire, de larmoiement et de diminution du pouvoir visuel.

Ces phénomènes se calmaient peu à peu par le repos, sans disparaître toutefois entièrement. L'intolérance pour la lumière obligea le malade 4 se munir de lunettes à verres colorés.

Le 20 janvier, lors de son admission à la clinique de Gênes, l'examen auquel il tut soumis démontra la présence d'un spasme double des paupières, s'aggravant sous l'influence de la lumière. En tenant forcément écartées les paupières on constatait un état spasmodique du muscle droit supérieur. Le spasme était moins prononcé du côté du moignon.

L'œil droit ne présentait aucune anomalie, si Ton excepte une cicatrice superficielle, semi-transparente, ayant 1 millimètre en étendue, et située à la partie inférieure et interne de la cornée.

La pupille, quoique contractée, réagissait rapidement sous l'influence alternative de l'ombre et de la lumière,

La pression digitale aux points de sortie des nerfs supérieurs de l'orbite provoquait, surtout à gauche, le blépharospasme. La vision était plus pénible à distance que de près, et suscitait bientôt les symptômes névralgiques déjà décrits.

Aucune altération ne fut révélée par l'examen ophthalmoscopique dans les membranes profondes de l'œil, ni dans les milieux dioptriques. La réfraction était normale.

Le moigiioij gauche présentait une cicaïrice centrale réticulée; toute trace de cornée avait disparu. Il était blanc, de forme quadrangulaire; les tissus qui l'entouraient étaient physiologiques.

La moindre pression exercée sur le moignon à l'aide d'un stylet dans l'espace compris entre le muscle droit supérieur et l'externe était très-douloureuse et provoquait l'apparition des phénomènes spasmodiques et douloureux dont nous avons parlé plus haut. Une forte pressioii déteriuinait chez le malade des souffrances tellement intolérables qu'il fallait pour les mi tiger recourir à une itijectioii hypodermique de morphine.

Gin(j jours après le premier examen du malade, Secoiidi pratiqua ropéiati(tn suivante: Après l'avoir soumis à l'action du chloroforme, sans ot)tenir cependant l'abolition complète de \d sensibilité, il lixa à l'aide de fortes jiinces le moignon à la région du droit interne, puis, à l'aide d'un bistouri à lame longue et effilée, ïl pénétra dans le moignon imniédiatement au-dessus de l'insertion du muscle droit externe, pour en sortir un peu en deçà du muscle droit supérieur. Le tranchant dirigé en haut, il compléta l'incision linéaire de toutes les membranes de l'œil. Getle incision avait plus de I centimètre d'étendue.

Quoique le malade eût été chloroformisé, incompléîement il est vrai, il ressentit une très-forte douleur dans le moi^jnon, accompagnée des mêmes phénomènes spasmodiques et névralgiques qui se produisaient lorsque l'on exerçait une pression sur le moignon. On jugea nécessaire, en conséquence, de recouvrir à une nouvelle injection sous-cutanée de luoiphine, qui mit fin à la crise au bout d'un quart (l'heure environ. Un bandage compres^if fut appliqué et le malade rais au lit. Aucune trace de corps étranger ne fut trouvée dans le sang et les matières recuedlies pendant l'opération.

Le lendemain le malade déclare avoir eu une imit assez calme; il n'accuse plus de douleur ni de pesanteur de tête ; seul, le moignon est un peu plus sensible. Le spasme et la pholophobie sont diminués. La vision à distance est considérablement améliorée.

A partir de ce jour l'état du malade continue à s'amender, et lors de sa sortie de l'hôpital, non-seulement il ne ressent plus de douleur, mais il peut encore distinguer l'heure d'une montre placée à une distance variant entre 5 à 70 centimètres.

Le 15 mars, lors d'une visite flu malade au dispensaire de l'auteur

on permit la réapplication 'de l'œil ar'ificiel. Depiiis iors rien n'e:; venu entraver Peters dans ses occupations.

Observation III.

Ophthalmie sympathique traitée par la névrotomie «ians le but de remplacer l'énucléation de l'œil (1), par J. L. Lawrence.

T. S..., âgé de 22 ans, fut admis à Saint-Bartholemew's Hospital, Chatham, dans le service de M. Laurence, le 20 juin. Cet homme avait reçu douze ans auparavant un morceau d'acier qui avait pénétré dans l'œil gauche. Il avait depuis longtemps une mauvaise perception lumineuse, et depuis peu de la cyclite et de la sclérotite.

En l'examinant attentivement, on trouvait que la région ciliaiie élait tr<^,s-douloureuse à la partie externe et en bas. Le globe de l'œil avait une tension moyenne. Du côté de l'œil sain il y avait de la photophobie, de la douleur et du larmoiement à un tel point que cet œil était devenu complètement inutile pour les travaux de près.

Le 22. Je fis une incision de 1 demi-pouce sur la partie sensible de l'œil primitivement malade.

Après l'incision il s'écoula une petite quantité d'humeur vitrJv;.

A la suite de cette opération l'amélioration tut énorme et le malade nous quittait complètement guéri, pouvant très-bien lire de son œil gauche et ne présentant aucune trace de son opération.

Le 24 octobre, je reçus une lettre de ce malade dans laquelle il me disait qu'il pouvait tire cinq ou six heures sans fatigue et qu'il avait repris ses durs travaux de forgeron.

Observation IV (2) (Meyer.)

Mme Th..., âgée de32 ans, s'aperçut, il y trois ans, que son œil

(1) A case of sympathelic ophlhaimia cured by nevrotomy : a substitute for of the eve-baîl. The Lancet, 1868, t. II, p. 633.

(2) L. Meyer. Ueber die Durschneidung der ciliar nerven, Sitzungberich. Mon, fiir Augcnheilk., t. IV, p. 280 et A.nn, d'ocul., t. LXIII, p. 129 et t. LXI. p. 172.

^'^auche sf fatiguait plus vite que l'autre, et i)ue le moindre elfort lai causait des douleurs dans l'œil et 1« front, en inênas temps que son œil se voilait d'un nuai^e. La vision s'aHaiblit, et la malade ayant co^)sl]Ité un de nos confrères, celui-ci déclara une opération nécessaire pour conserver ce qui restait de vision dans cet œil et pi atiijua une irideclomie, le 8 janvier 1866.

Immé liateiuent après l'opération, la mala le l'ut prise de fortes douleur ; dans l'œil, avec irradiation dans le front et la tête du cô'é opposé, accompagnée de vomissements qni durèrent pendant se|it jours.

Après trois semaines, pendant Ic-quelles l'œil opôré resta toujours douloureux, la malaile, qui ne distill^uait déjà plus que la différence entre la clarté et l'obscurité, coinmençi à siî plaindre de l'œil droit qu'elle n^" pouvait plus ouviir, sauf dans l'obscurité. Des larmes brûlantes sortaient d'entre les paupières au moindre elfort de vision, l'œil était excessivement s(;nsible au touclier et à la lumière, et ne pouvait se tourner ni en bas ni en liaut sans déterminer de vives douleurs. Les soutirantes continuèrenl'daiis la tête et d ins l'œil, et furent si iiisup(>oriables pendant trois mois, qu'elles privaient. 1 i malad^- detout sommeil. La santé générale en avait beaucoup souffert L'autre œil ne pouvait servir à cause de la photophobie dont il é ail l'objet.

Dans cet étal, la malade m'est amf^née par son médecin; l'œil gauche opéré ne distiiigiie plus le jour de la nuit , il larmoie et |irésente une forte congestion péricorné 'inie; le globe parait allongé en avant, l'iris, décoloré et désorganisé, touche presque la cornée vers sa partie centrale, tandis ([u'd esi plutôt rétracté vers son bord ciliaire, k l'endroit de l'opération on remarque un prolapsus assez considérable de l'iris, qui se trouve enclavé dans la sclérotique à peu près à 3 millimètres de dislance du bord cornéen; le cristallin, d'un aspici Ideu grisâtre, paraît gonflé et pousse l'iris en avant; l'examen oplithalmoscopique est rendu impossible par la perte de la transparence des milieux de l'œil. Le globe, dont la consistance est légèrement diminuée, est sensible, et la région ciliaire, à la périphérie inférieure de la cornée, très-douloureuse au toucher. L'œil droit accuse une photophobie très-forte, larmoie et ne peut pas servir, parce que la malade ne peut fixer aucun objet. L'examen des fonctions démontre que la vision de cet œil, à travers un verre bleu foncé qui diminue la pholophobie, est absolumetit normale, et que le champ visuel est

régulier ; on constate seulement un affaiblissement de l'accommodation (1/12) qu'il faut peut-être mettre en partie sur le compte de l'affaiblissement général des forces de la malade, usées par les longues souffrances et les insomnies. En face de cet état, le diagnostic d'une névrose sympathique ne me parut pas douteux.

Le moyen le plus efficace à employer contre cette névrose consistait naturellement dans l'énucléation du premier œil atteint, opération qui, en général, coupe court à la névrose sympathique de l'autre. Chez notre malade, cette opération n'était pas sans devoir inspirer quelques craintes, à cause de l'état du système nerveux qui [ régentait, en effet, tantôt une grande surexcitation, tantôt une prostration complète. Je pensai alors à pratiquer la section du nerf optique, qui a été aussi proposée contre ces affections, mais qui n'a guère jusqu'ici donné de bons'résultats, et dont on ne pouvait, d'ailleurs, rien attendre dans un cas où l'irritation n'était certes pas propagée par le nerf optique d'un œil à l'autre, ce dernier ne présentant aucune trace de névrite ni de rétinite. Il me vint alors à l'idée d'essayer, dans ce cas, la section des nerfs ciliaires dans la région sensible au toucher, opération exposés par M. de Graëfe dans un Mémoire sm?' l'ophlkalmie sympathique, publié en 1866 (Voir Clinique ophthalmique de de Grégoire, 2" partie, p. 300). Cette opération n'avait pas encore été mise à exécution, pour autant du moins que je le sache, ni par son auteur, ni par d'autres. Je la pratiquai de la manière que j'indiquerai plus loin, le 15 mai 1866, tout en prévenant la mala.le et le médecin de la famille qu'en cas d'insuccès l'énucléation deviendrait indispensable.

En se réveillant du sommeil chloroformique la malade déclara qu'elle ne ressentait plus les douleurs habituelles dans l'œil opéré ni dans la tête. Le larmoiement et la faiblesse de l'autre œil atteint de névrose sympathique allèrent en diminuant à partir de ce moment; les symptômes de photophobie et d'irritabilité cessèrent bientôt entièrement, et iquinze jours après l'opération cet œil était revenu à son état normal. J'ai eu l'occasion de présenter la malade, quatre mois après, à quelques confrères, parmi lesquels M. de Graefe, et nous avons pu nous convaincre que la force visuelle et l'énergie de l'œi! précédemment atteint de l'affection sympathique étaient normales, résultat que j'ai pu constater de nouveau au mois de juin de cette année c'est-à-dire plus d'un an après l'opération. En même temps aussi, j'ai pu constater que la sensibilité de la région ciliaire

au toucher avait entièrement disparu. (Foir plus loin le procéilé opératoire de section intra-oculaire des nerl's ciliaires.)

2° Section deft nerfs ciliaires en arrière du globe oculaire.

Observation V.

Seciion des nerfs ciliaires en arrière de l'œil dans une névralgie persistante d'un œil amaurotique, par Snellen (I).

M.B... fut blessé le 1 5 janvier 1851 par un fleuret. L'arme avait perforé le masque avec une certaine force et, sans se briser, avait pénétré profondément à travers la paupière inférieure le long de la paroi inférieure de l'orbite, dans la cavité orbitraire droite. A sa .«ortie, le fleuret était dans la largeur d'une main recouvert de sang. Le patieiit tomba sans connaissance. L'hémorrhagie fut très-importante et dura jusqu'au soir,

Le malade resta près de deux heures sans connaissance. Lorsqu'il revint à lui, on constata une hémiplégie gauche : l'odorat et l'audition du même côté étaient troublés. Après que l'œdème des paupières eut disparu, on put voir que l'œil droit éîail totalement'aveugle et douloureux. Le malade se plaignait d'une sensation de poids dans la tête.

Six mois plus tard, après l'usage de bains, l'état du malade s'a/néliora, la fonction de la jambe gauche réapparut, mais l'insensibilité dans le bras et la jambe persista, ainsi que les troubles sensuels de côt"^ gauche.

En I86i, le patient me consulte pour une vive sensibilité de son œii amaurotique. La moindre pression, le moindre pincement des paupières donne lieu à de vives douleurs. Je constatai que la sensibilité douloureuse se limitait à la région ciliaire supérieure et externe sans limites nettes. Il ne se présentait pas de signes inflammatoires; perception lumineuse nulle. La pupille avait le même diamètre que celle de l'autre œil, mais, au lieu d'être ronde, était un peu portée eu

(1) Snellen. Albrecht von Wagner. Archiv fur opthaimologie, vol. XlX, 2» partie, p. 2oV.

dehors et se dilatait sous l'influence de l'atropine. La pupille du nerf optique était blanohe; les vaisseaux rétiniens normaux. Le bulbe b\ tait pas dur; l'autre œil était eramétrope normal.

Par instillation d'atropine et de morphine la sensibilité parut dimiiiuer, mais l'état resta le même. A la En de l'été de 1875, le malade se présenta de nouveau à moi. La douleur et la sensibilité au toucher étaient | auj^mentées plutôt que diminuées, il s'y ét»it ajouté une sensation permanente de pression et de tension dans le. front.

Le vis;:ge présente un mauvais aspect; les yeux sont pâles, la commissure droite est portée en haut, l'œil droit diverge. Pour le reste, même état. La sensibilité des extrémités gauches ne s'est pas modifiée. Les tondions cérébrales sont normales; l'oreille gauche est sourde.

Le H. alade ne voulait pas accepter l'extirpation du bulbe dont il avait déjà été question. Je lui proposai la section des nerfs ciliaires et le malade accepta. L'opération fut pratiquée le 22 octobre 1878 de la manière suivante. Après avoir chloroformé le malade, je pratiquai le long du bord supérieur du droit interne une section conjorictivale d'avant en arrière, et j'ouvris de cette façon la capsule de Ténon.

J'écartai la gaîne du muscle externe de la sclérotique, d'une part, pour corriger le strabisme, d'autre part, pour parvenir plus facilement à la [lartie postérieure du bulbe. Je cherchai ensuite le nerf optique avec des ciseaux courbes, tandis qu'un aide tournait fbrtement l'œil en dedans. Ayant trouvé le nerf optique, je fis de petites sections jusqu'à lui. A ce moment survint une liémorrhagie provenant sans doute de la sertion des vaisseaux ciliaires. J'espérai avoir en même temps coupé les nerfs ciliaires. La conjonctive fut cousue par trois sutures.

La guérison survint très-régulièrement. A la première suture, il se produisit les premiers jonrs une légère tuméfaction qui diminua rapidement.

I^Apiès la chloroformisation, le malade dormit encore deux heures et se réveilla avec des douleurs violentes qui ne durèrent qu'un instant et ne se produisirent plus.

L'examen démontra que la sensibilité à la pression était totalement diminuée. Il existait même une insensibilité complète.

Entre le droit externe -et supérieur, la conjonctive bulbaire fut comph tement insensible à une légère pression. La région de l'anes- Ihésie resta limitée en haut et en bas, alors que le pourtour de la cornée présentait aussi une sensibilité diminuée. La pression intra-

oculaire (le cet œil est maintenant inférieure à celle de l'autre. La pupille est également dilatée, et se dilate très-bien sous l'influence de l'atropine. La douleur de tête est également disparue et l'aspect de la physionomie est satisfaisant depuis la cessation de la douleur.

On ne peut pas douter que le fleuret n'ait pas pénétré de bas en haut à travers l'orbite jusqu'à la cavité crânienne. L'hémorrhagie intercrânienne explique l'insensibilité des extrémités, h surdité et les troubles de l'odorat. L'amaurose et l'atrophie du nerf optique résultent sans doute de la blessure de filets nerveux situés en arrière.

La section des nerfs ciliaires remplit tout son but et la circulation intacte des vaisseaux rétiniens fut une preuve que le nerf optique était resté intact.

Il faut remarquer que la cornée, à part la minceur d'un de ses diamètres, est restée complètement transparente et saine. Cette observation est contraire à l'idée d'une influence trophique du nerf trijumeau dans la cornée.

3° Section du nerf optique dans un cas de photopsie.

Obseuvation VI de Graefe (I).

Perte des deux yeux. — Photopsie. — Section du nerf optique. — Guérison.

Un homme, depuis quatorze ans déjà, avait perdu ses deux yeux à la suite d'une inflammation; les globes étalant atrophiés et présentaient plusieurs créiifications. Il était tourmenté par des apparitions lumineuses très-intenses. Ces apparitions se produisaient pendant la journée sous forme de paroxysmes et pendant la nuit quand il était éveillé, elles devenaient si intenses qu'il ne pouvait se rendormir. Au bout de six mois, il eut une grande émotion; les apparitions lumineuses (taches colorées, boules rouges, éblouissantes, striées) se transformèrent et il vit alors des figures, des têtes de chevaux et d'ânes, des visages humains qui semblaient l'entourer.

Évidemment cet assemblage d'images, disposées de celte sorte, était dû à un état cérébral particulier, car on ne les constate pas dans une simple h^peresthésie de la rétine. On les observe généralement dans

(1) De Graefe. Berliner Klinische Wochenschrift,t867. Redard.

les processus centraux, avec menace-; ou apparitions de désordres psychiques. Dans ce cas, on aurait pu soupçonner une démence au début, mais, comme ces hallucinations succédaient à des troubles visuels préexistants, il pouvait se produire une sorte d'Irritation cérébrale dans la région des centres visuels et l'hallucination s'expliquait ainsi.

Y avait-il excitation de la terminaison intra-oculaire du nerl optique par les irritations mécaniques, ou bien un état cérébral? Dans les deux cas, la neurotoniie du nerf optique devait faire disparaître les hallucinations. C'est ce qui se passa. Dans la semaine qui ^uivit la section, le malade eut moins d'apparitions lumiaeuses, alors qu'auparavant elles ne l'avaient jamais abandonné.

4° Section du nerf optique et des nerfs ciliaires.

Obs. VII (par Landesberg) (l).

Décollement rétinien. — Cataracte secondaire. — Accidents sympathiques. — Névralgie très-intense. — Section du nerf optique. — Insuccès. — Enucléation du globe oculaire. — Guérison.

R..., âgée de 45 ans, présente depuis longteuips un décollement rétinien avec catara- te consécutive de l'oeil droit. La perception lumineuse est presque nulle. La vision de l'œil gauche est diminuée.

La malade ne peut distinguer les objets ; elle perçoit un nuage qui géne considérablement la vue de ce côté. Si on couvre l'œil droit, l'œil gauche permet à la malade de se guider assez facilement.

Les douleurs après avoir disparu momentanément recommenceut avec une nouvelle intensité.

Au commencement de l'automne, les douleurs sont si violentes que Landesberg se décide à pratiquer la section du nerf optique.

Cette opération est pratiqué par la méthode de de Graefe; on sec-

(1) Landesberg. Archiv fur ophthalmologie, 1869.

tionne le muscle droit externe et on arrive facilement sur le nerf optique.

Douze heures après l'opération, on enlève le bandage, la malade se plaint de voir des étincelles qui se montrent devant ses yeux.

Il y a une légère irritation, larmoiement, photophobie. Dans le courant de la journée réapparurent tous les signes pour lesquels l'opé" ration avait été pratiquée, et presque avecla même intensité. L'enlè- Yement du bandage était surtout très-douloureux. La malade se rouvrait l'œil avec la mam pour se garantir de la lumièie quoioue la chambre fût obscure. La setisibilité du bulbe était si vive (|u'd n'était pins douteux (|ue nous ayons alfaire au débutd'nne opiii Mai uiie >yinpatlii(|ue; l'œil gauche était en effet très-sensible à la lumière, pleurait beau(;oup, les [taupières restaient toujours fermées.

Dans ce as il ne restait plus qu'à énucléer l'œil droit ; ce qui cul lieu trois semaines après la section <iu nerf optique.

L'énucléation nous démontra (jue dans !a première opération, le nerf optique avait bien certainement été coupé.

La guérison eut lieu rapidement ; la malade supporta sans difficulté l'œil artiliciel ; l'état de l'œil gauche s'est beaucoup amélioré.

Par suite de quelle cause la cyclite s'est-ellc montrée sur l'œil droit, dii Landesberg, je ne saurais le dire? Po'irquoi encore tous les signes subjectifs réapparurent, alors que le nerf opl: |ue avait été sectionné.

Réflexions. — Celte observation démontre-t-elle d'une façon bien évidente que malgré la section du nerf optique les accidents sympathiques ont continué à progresser? Si cette conclusion devait être admise ce serait là un puissant arg'umentcontre la névrotomie dans les cas d'ophthalmie sytnpaihique. Mais cette section nerveuse a-t-elle été pratiquée, dans ce cas particulier, d une façon irréprochable. Nous admettons, puisque Landesberg* nous l'affirme, que le nerf optique a été sectionné, mais il est évident pour nous qu'une g-rande partie des nerfs ciliaires a échappé à l'instrument tranchant. Landesberg* n'a certainement pas sectionné tous les nerfs ciliaires. Si l'opération avait été complète, les douleurs auraient-elles réapparu immédia-

tement après l'opération? le bulbe aurait-il conservé sa sensibilité? l'enlèvement du bandag-e aurait-il été si douloureux? etc. Dans toutes les observations oii le nerf optique et les nerfs ciliaires ont été coupés, l'œil est devenu «bsolument insensible. Que les douleurs réapparaissent quelque temps après ia section du nerf, prenant leur origine dans le bout postérieur, c'est un fait possible, mais que Thypéresthésie s'observe sur le g-lobe oculaire séparé des centres, c'est ce que nous ne pouvons admettre à moins de section incomplète.

En résumé, la cause de la persistance des accidents, malgré la section du nerf optique, tient pour nous à ce que l'opération a été pratiquée d'une façon imparfaite ; un faisceau important des nerfs ciliaires a dû échapper à l'instrument tranchant.

Obs. VIII (communiquée par M. le D' Boucheron).

Iritis. — Irido-cyclite. — Névralgie ciliaire. — Hémorrhagie trente-six heures après la névrotoœie — - Insuccès. — Fonte de l'œil.

X..., 30 ans, entre à l'hôpital Temporaire dans le service de M. le D'' Gilelte qui porte le diagnostic d'iritis sympathique, accident consécutif à une blessure déjà ancienne de la cornée avec hernie de riris, irido-cyclite, perte de la vision, moins la perception du clair et du sombre.

M. Gilette désirant employer chez ce malade qui est fort et vigoureux la section des nerts ciliaires et du nerf optique, prieM.Boucherode pratiquer cette opération par son procédé.

La conjonctive et la capsule sont incisés à 6 mm. delà cornée, eni le droit supérieur et le droit externe, les ciseaux courbes sont insinués entre la capsule et l'œil, et arrivent sans peine jusqu'au nerf op tique. Les ciseaux ouverts reçoivent entre leurs branches le paquet vasculo-nerveux qui est sectionné d'un seul coup. Les branches des

ciseaux sont promenés sur tout l'hémisphère postérieur de l'œil et ne rencontrent plus aucune résistance, ce qui indique la section complète riu pédicule oculaire.

Au moment de la section des norls le malade perçoit la disparition de la faible sensation lumineuse qu'il avait conservée dans l'œil.

L'exploration de la sensibilité cornéenne révèle une anésthésie absolue.On ne cherche pas faire basculer le globe oculaire pour avoir sous les yeux la section des nerfs optiques et ciliaires.

Hémorrhagie insigniliante, exopthahuie légère.

Pansement légèrement couipressif avec un petit linge et un tampon de ouate.

Le soii' cornée très-transparente absolument insensible.

Le lenrlemain matin, même état, pas de troubles trophiques cornéens, insensibilité complète de la cornée.

Dans la soirée, le malade est pris d'un accès de toux, assez violent et sent son œil se gonfler sous le bandeau.

Le matin du troisième jour, on trouve l'œil fortement projeté ^n avant, la cornée et le limbe périkératique à découvert entre les paupières tendues. Le globe ne peut être refoulé dans l'orbite, rempli par une masse fluctuante ou du moins molle mais tendue. Les conjonctives sont infiltrées d« sang épanché.

Pas de doute : il s'est fait en arrière de l'œil un épanchement de sang assez abondant pour amener cette exophthalmie excessive, au point que les paupières ne peuvent plus du tout recouvrir la cornée.

Une ponction avec le bistouri est faite dans l'angle antéro-interne de l'orbite. Le . angjCommo on l'observe chez les aniùiaux, sV.st inflitré dans le tissu graisseaux de l'orbite , s'y est coagulé et ne peut être évacué.

La cornée est terne, grisâtre, on la recouvre d'une baudruche humide.

Mais elle s'opacifie de plus en plus, devient jaunâtre, elle se mortifie. La tension rétro-oculaire est si con-^idérable, que le globp est fortement comprimé d'arrière en avant, et que la circulation de retour par le: artères ciliaires antérieures ne paraît pas s'effectuer.

Les jours suivants, le malade souffre non de son œil qui est insensible, mais de l'inflammation qui se développe autour de lui, inflammation éliminatrice des parties sphacélées.

Le globe ne pouvant plus être conservé, on fait une incision horizontale dans l'œil ouvrant largement son hémisphère antérieur. Le

cristallin, l'humeur vitrée citrine sont évactés; peu à peu les membranes oculaires entrent en suppuration, s'enroulent et se soudent en un moignon insensible.

Observation IX (1).

Hospice général de Saint-Jacques, salle Saint-Joseph, lit n» 8. — Lésion de i'œil droit par un éclat de capsule. — Imminence d'oph'thalraie sympathique. — Enervation du globe oculaire. — Guérison. — Observation recueillie par M. Passillé, interne du service.

Quelques jours avant Noël 1876, Jules Daraonceau, âgé de 10 ans, jouant avec ses camarades, reçut un éclat de capsule dans l'œil droit. Aussitôt, vive douleur qui ne dure que quelques instants ; un fragment de la capsule s'était logé au centre de la cornée. La vision devint vite à peu près nulle.

^Trois jours après l'accident, les douleurs ^qui avaient été d'abord légères devinrent continues, lancinantes, s'irradiant vers le front et la tempe.

L'entant alors seulement fut amené à un médecin qui, dit-il, fit l'extraction du fragment de capsule et lui instilla du collyre d'atropine. La vision redevint plus nette et un mieux sensible s'établit. Malheureusement, ennuyée de ces voyages quotidiens, la mère cessa de conduire l'enfant à son médecin, une aggravation rapide des symptômes eu lieu, et l'enfant entra à l'hôpital.

10 février. La paupière supérieure présente un œdème tel qu'elle recouvre en entier le globe oculaire et ne peut se relever sous l'influence de la volonté; gonflemeiit faible.

Sur la cornée, cicatrice centrale très-marquée. Injection ciliaire modérée, synéchies postérieures totales, pupille punctiforme et compléteiiient obstruée; œil mou et dépres^ible; phthisie au début. La pression du globe est relativement peu douloureuse; larmoiement abondant. Photophobie extrême, sans lésion apparente de l'œil sain dont il est difficile d'apprécier au juste la vision.

La région frontale et temporale est le siège de douleurs sourdes,

(1) Dianoux, loco citato.

continues, s'exaspéiant p ir accès, tellement vive alors que l'enfant peut à peine dormir et se n'veille en sursaut en poussant des cris. Pendant onze jours, on essaie vainement les rayûriatiqut^s, les narco tiques, etc., sans obtenir aucun résultat; bien au contraire, la photoptiubie aujimente ainsi que le larmoiement, et fait craindre le développement d'une ophthalmie sympathique.

Une intervention chirurgicale est décidée.

Pour conserver le globe oculaire dont le maintien est si nif.cessaire chez un enfant pour éviter l'alfaissement de l'orbite et l'atfophie du côté correspondant de la face, je pratique, le 21 février, l'énervation du globe oculaire, avec l'aide du D' Malherbe fils, professeur à l'Ecole de médecine, chirurgien suppléant des [lôpiLaux, et de MM. Passilié, Blé et Dodin, internes des hôpitaux.

Après avoir chloroformé le petit malade, je fais écarter les paupières avec les releveurs, et je pratique à la conjonctive, dont je soulève un pli entre le droit supérieur et le droit externe, une incision parallèle à la direction de ces muscles, îlongue de 1 centimètre et demi environ et aboutissant au cul-de-sac conjonctival. L'oeil étant alors fortement attiré vers l'angle interne des paupières, j'introduis un crochet à strabisme, comme je l'avais pratiqué sur le cadavie, et je cherche à charger le nerf o,)tiqiie pour en opérer la section ainsi que celle des nerfs ciliaires.

Après plusieurs tentatives infruct v:us"s. je >np dé;-idai à user d'un autre moyen.

Faisant enlever les écarteurs, j'introduisis, par la boutonnière pratiquée à la conjonctive, le petit doigt de la main gauche jusqu'au contact du nerfoptiaue. Les ciseaux courbes à strabisme furent glissés entre la sclérotique et le doigt et disséquèrent à petits coups des tissus jusqu'au nerf, que je réussis à sectionner non sans difficulté.

Le peu de développement de l'orbite chez un enfant de 10 ans, et la crainte que j'éprouvais d'exercer une pression trop forte sur le globe, et de rompre la cicatrice peu solide de la cornée, rendaient peu aisée les mouvements du doigt et le jeu des ciseaux.

La section du nerf optique me fut annoncée par une brusque projection de l'œil en avant; les manœuvres devinrent dès lors bien aisées, et je pus facilement contourner l'hémisphère postérieur de l'œil avec le doigt, et le dénuder à petits coups de ciseaux. Lorsque je me fus assuré ainsi d'avoir sectionné tous les nerfs ciliaires, je relirai le doigt.

Un écoulement de sang modéré se produisit; l'œil avait repris à peu près sa situation normale, à peine existait- il une très-légère exophthalmie.

L'opération avait duré en tout vingt minutes.

Application de compresses d'eau froide en permanence.

Après l'opération, le petit raalade se plaignit de douleurs fort intenses, ayant leur siège dans l'orbite môme, qui disparurent assez rapidement dans l'après-midi. Le soir même il mangea de bon appétit.

Le 22. La nuit a été bonne-, ecchymose et gonflement notable de la paupière supérieure, pas de douleur spontanée; l'écarteinent des paupières est douloureux et permet de voir le globe de l'oeil injecté. Bon apoétit; la photophobie a disparu complètement. Compresses Iroides en permanence.

Le 23. L'état continue a être satisfaisant, l'écartement des paupières fait écouler un liquide séro-sanguinolent, ce qui soulage le petit malade. L'œil se déplace bien de haut en bas, mais le droit interne ne se contracte pas, l'œil est en strabisme divergent.

Le 24. Le gonflement continue à diminuer; il s'écoule toujours un peu de liquide séro-sanguin. Toute espèce de douleur a disparu, l'enfant se lève.

Le 26. Les paupières s'ouvrent spontanément et laissent voir le globe fort injecté, surtout en dedans et toujours en strabisme divergent.

On inspecte alors de nouveau et attentivement la sensibilité de l'œil la piqûre de la cornée avec la pointe d'une aiguille, la pression avec le doigt ne sont perçues que très-confusément, pour ne pas dire pas du tout. La conjonctive bulbaire est un peu plus sensible, mais cette sensibilité est fort obtuse et l'on ne peut produire la douleur.

Le 27. La rougeur de la conjonctive a à peu près disparu.

8 mars. La piqtire simultanée de deux épingles est bien perçue et localisée, cependant cette manœuvre ne détermine même pas de dignement.

Le 10. Le système nerveux conjonctival se maintient plus développé qu'à l'état normal ; la circulation collatérale s'établit de même que la sensibilité suppléée.

Le strabisme persiste. Par des tractions sur la conjonctive je ramène l'œil en place, mais il reprend aussitôt sa direction vicieuse.

Le 17. L'enfant quitte l'hôpital, n'éprouvant plus ni douleur ni photophobie.

Le 12 juin. L'enfant rentre à l'hôpital pour une fiève intermittente, ,Y-f cinq mois après l'opération. Le droit interne se contracte maintenant un peu, mais le strabisme reste très-prononcé.

La tension de l'œil est restée la même ; la sensibilité demeure aussi obtuse; les paupières s'ouvrent un peu moins qu'à l'état normal.

J'ai eu des nouvelles du petit malade un an environ après l'opération; la guérison absolue se maintenait, l'œil conservait sa transparence et n'avait point diminué de volume; il restait un peu mou.

Je m'étais tenu prêt, les jours qui suivirent l'opératioi!, ri prati juer l'énucléation si quelque complication a,rii\e survenait. J'eus la satisfaction devoir mes espérances se réaliser et de renvoyer mon uialarie gaéi'i eî gardant son œil.

Observation X (1),

Leucome. — Blessure de l'œil. — Hernie de l'iris. — Accidents sympathiques. — Névrotomie. — Guérison.

Mon deuxipme fait est relatif à une jeune femme de 36 ans, nommée Jeanne H..., demeurant au village de la Basse-Lande, près Saint- Paul de Pont-Rousseau.

L'œil droit de ceit:-. femme était aveugle depuis sa première enfance; il présentait tous les caractères de la buphthalmie et offrait, au centre de la cornée, un épais leucome, suite de perforation ancienne probablement. Cet œil ne la faisait jamais souffrir, aussi ne consulta-t-elle aucun médecin à son sujet.

Le 1'"' mars 1877, au soir, en allant chercher du linge dans sou jardin, elle se heurta violemment l'œil contre un piquet aigu. Un écoulement abondant d'eau et de sang, suivant son dire, produisit aussitôt, ainsi qu'une vive douleur.

Je vois la malade le 2 mars; je constate à la partie e.xt8rue de la cornée, à sa jon 'tion avec la sclérotique, une blessure de 8 millimètres de hauteur, à travers laquelle l'iris fait une hernie volumineuse. La chambre antérieure est remplie de sang, et du sang suinte constamment par la plaie. La malade éprouve de violentes douleurs

(l) Dianoux. Loco cilato.

Redard.

dans l'œil et dans tout le côté de la tête. J'excise séance tenante les parties herniées; j'applique le bandeau compressif.

Les joues suivants, la plaie se cicatrise bien, mais les paupières s'œdématient et la douleur ne perd rien de son acuité. Le globe de l'œil se remplit et diniiuiie de volume, au point de devenir plus petit que l'œil sain. Une dépression profonde s'établit au niveau de la cicatrice.

Le 15 mars, la malade se plaint de ne pMs pouvoir fixer de l'œil gauche qui devient larmoyant et sensible à la lumière. Malgré mes exhortai ions, elle refuse toute opération.

Le 20. La photophobie et i'amblyopie vont s'accentuant ; la malade n'a pu qu'à grand'peine lire quelques lignes d'un acte qu'elle était appelée à signer.

Le 9 avril. Enfin vaincue par des douleurs sans trêve et effrayée de la diminution de sa vue, elle consent à l'opération.

Celle-ci a lieu le 10 avril, à neuf heures du matin, avec l'aide du D'" A. Malherbe, La malade est soumise au chloroforme. Je fais une incision à la conjonctive, entre le droit supérieur et le droit externe ; le petit doigt servant de conducteur, je dissèque les tissus avec les ciseaux courbes jusqu'au nerf optique, que je sectionne assez facilement. Le globe de l'œil fait immédiatement saillie. Je dénude alors avec soin l'hémisphère postérieur; écoulement de sang peu abondant. L'exophthalmie étant assez marquée, j'essaye d'aspirer le sang, que je suppose accumulé derrière le globe, avec une sonde, mais sans résultat. Bandeau compressif.

Dans la journée, douleur périorbitaire modérée. Cette douleur, suivant la malade, n'a plus les mêmes caractères que celle qu'elle éprouvait jusque-là.

Le 11 avril. La malade a dormi toute la nuit, ce qui ne lui était pas arrivé depuis bien des semaines. Elle n'éprouve plils aucune douleur, sauf dans les mouvements de l'œil, et peut regarder la fenêtre sans être gênée par le grand jour; sa vue est redevenue parfaitement nette; elle est dans un véritable ravissement. J'enlève le bandeau compressif; les paupières sont gonflées; la conjonctive, très-injectée, forme un chémosis saillant entre les paupières. Compresses d'eau froide en permanence.

Le d2. Toujours absence totale de douleur; les paupières sont violacées, mais l'exophthalmie a beaucoup diminué. Compresses froides.

— 'Ji —

Le 13. Le. dé^oiillcuiciii des paupières esi Ucs-iiiai'([Lié. Je procède à l'examen de l'œil. La cornée a gardé le même aspect qu'avant l'opération et permet de distinguer aisément les restes de la pupille portée en dehors. Elle est complètement insensible au toucher et à la piqûre d'une pointe d'épingle. La conjonctive, encore injectée, est plus sensible, quoique non douloureuse au toucher La pression avec la sonde cannelée sur la cicatrice de la cornée n'est sentie que très-confusément. L'œil est en strabisme divergent, et le droit interne se contracte à peine.

Le 18. La malade retourne chez elle; les douleurs n'ont point repaiu; la conjonctive est restée un peu rouge.

J'ai revu plusieurs fois le malade depuis cette époque. J'ai du lui prescrire un collyre astringent pour un catarrhe de la conjonctive qui céda peu à peu.

Au mois d'octobre 1878, l'œil était à peu près dans le même état qu'un mois après l'opération ; toujours mou, mais ayant conservé à peu près le même volume. Le strabisme divergent persistait. Les douleurs n'ont point reparu; la cornée reste insensensible au toucher. La vue de l'œil gauche est très-bonne, S=l.

Cette observation offre uu exemple remarquable de rapidité dans laguérison. La malade n'a gardé le lit que deux jours et a quitté Nantes le huitième jour. Mais ici encore le strabisme a persisté.

Observation \I (1).

Blessure de l'œil. — Douleurs ciliaires. — Ophthalmie sympalliique. — Section du nerf optique et des nerfs ciliaires. — Guérison.

Dans le troisième cas que j'ai observé, la guérison a été moins rapide, mais le l'ésultat a été plus parfait puisque l'œil a conservé l'intégrité complète de ses mouvements.

Jean B.,., â.(é de 28 ans, métayer à Saint-Germain (Maine-et-Loire), vint me consulter le H septembre 1877. C'est un homme vigoureux, de bonne constitution, de taille moyenne.

A l'âge de 8 ans il reçut sur l'œil droit un coup de bâton qui

(1) Dianoux, loco citato.

abolit toute vision de l'e cô!('': ciiaqufi auiiée, depuis cette époque, il a éprouvé des douleurs de cet œil qui flevenail rouge et larmoyant, ' Mais ces douleurs disparaiss^aient peu à peu a-nts traitement sérieux. Au mois d'avril de cette année les douleurs reparurent plus fortes, surtout pendant le jour; l'œil était peu roupie, mais très-larmoyant; les accès douloureux se faisaient sentir dans toute la sphère du ti-i. jumeau droit.

Vers la lin d'aoiit les douleurs devinrent, presque continuelles, l'œil gauche lui-même était douloureux par moment et très-sensible à la lumière. Le malade, incapaiiln d'aucun travail, passait la jouri-;ée sur son lit; il se décida enfin à venir me consulter, effrayé du progrès de son mal.

Le malade se conduit difficilement en raison de la photophobie qu'il éprouve. En le plaçant à l'abri delà vive lumière, je puis constater cependant qne l'acuité de l'œil gauche est intacte. S— 5. Li lecture aussi es.t possible, mais par instant seulement, des hrrnes survenant de suite et troublant la vue.

L'œil droit est notablement plus petit que l'œil gauche ; la uupille dans un état de dilatation moyenne est fixée dans tout son pourtour par des synéchies postérieures à la capsule. Le cristallin en le siège d'une cataracte calcaire jaunâtre, la pression est modérément douloureuse ; la consistance de l'œil est normale, la perception lumiueuse absolument nulle.

J'expose au malide la gravité de sa situation, mais ii ne veut entendre parler d'aucune espèce d'opération.

Je lui prescris alors un traitement révulsif et narcotique, instillations d'atropine, etc. Le malade retourne chez lui malgré mes instances. Je ne m'attendais poitit à le revoir huit jours après, cependant il revint. Le traitement conseillé n'avait produit aucun résultat avantageux; lesdoub^urs étaient toujours aussi intolérables. Cette fois, il était décidé à subir une opération; mais il eiît préféré, disait-il, perdre la vie plutôt que de se laisser enlever l'œil.

Je lui affirmai que je lui conserverais ce globe oculaire auquel il tenait tant.

Le 20 septembre 1877, je procédai à l'opération avec l'aide du D"' Malherbe et de M. Geigaud, aide de la clinique chirurgicale dont j'étais alors chargé de faire le service.

Le malade étant endormi, je fis une incision à !a conjonctive entre

le droit interne et le droit iiiférieur, dans le Lut d'('viter le Urabisme divergeât consécutif à iiii s opérations précédentes.

Les autres temps de l'opéiation n'eurent rien de particulier ; écoulunient dci ^an;,' ii/édiocre, exophlhairnie -uoiiérée, bandeau coinpressif.

Ce qui se passa les jours suivants tut d'abord l'exacte répétition de ce que j'avais observé déjà ; mais vers le quatrième jour, au ceistre de la oornée, je vis se former luie infiltration gris-jaunâtre qui s'ul'^éra etamena une pc^iforation de la cornée, sous mes yeux, au moment du pansement. Un peu de liquide séro-sanguin s'écoula. Bandeau conipressif. L'ulcération ne tarda pas à se cicatriser, et le malade repartit chez lui (|uinze jours api'ès l'opération.

Il revint ^juinze jours environ après, un lcuco.,ie grisâtre marquait le ct-nti'R de la cornée ; à la périphérie on voyait l'iris d'une coloration plus brune. L'œil, un peu plus petit qu'avant l'opération, était nussi plus mou. Les douleurs qui avaient disparu le jour même de l'opération n'avaient point leparu. L'œil restait insensible. Je lis appliquer une pièce artificielle qui, possédant tous les mouvements de l'œil sain, permit au malin paysan démystifier bien des geu.< avec lesquels il s'était misen rapport pendant son séjour à Nantes.

J'avais écrit au iiialade le mois dernier pour savoir de ses nouvelles. Il vint lui-même me les donner, et j ai pu constater que Tceil diminiié de volume lie présentaitplus qu'une cornée grisâtre très-petite ; la conjonctive forteme.'^liîïji ctée. Le mal ide n'avait enlevé son œil de verre que deux fois depuis seize mois, de craiiite qu'on ne s'aperçut de son infirmité! Malgré cela il n'éprouve aucane douleur et le moignon reste insensible.

Laguérison s'est donc maintenue complète après avoir été soumise, on peut le dire, à une sérieuse épreuve. tVÎais je serais volontiers porté à croire que le frôlement incessant (i'^. la plaijue d'émail a pu contribuer pour beaucoup à la diminution du volume du globe.

Fait sigulier, l'œil de verre conservait tout son poli et toui son brillant.

La kératite neuro-paralytique dont cette observation nous offre un exemple scra-t-elle un accident fré{juent à la suite de l'énervation ? C'est à l'avenir à prononcer. Je crois qu'une occlusion exacte des paupières mettra dans la plupart des cas l'abri de cette complicatiim, qui, d'ailleurs, se passe pour ainsi dii e à l'insu ,du malade et ne peut que compromettre le résultat cosmétique.

Les expériences de M. Boucheron sur les animaux ne peuvent rien faire conclure sur l'homme, puisque ses résultats ont été différents, mêraechezle? animaux: la cornée restant saine chez les chiens et s'altérant chez les lapins.

J'ai dû placer sur l'œil opéré une plaque d'émail, mais je l'eusse fait de toutes façons en raison du petit volume de l'œil ; le résultat a été excellent, en raison de la mobilité complète du globe, qui, cette fois, ne présentait aucune trace de strabisme.

Observation XII (l).

Blessure de l'œil. — Névralgie ciliaire. — Section du nerf optique et des nerfs ciliaires. — Guérison.

Alfred G..., 28 ans, ajusteur, demeurant à Chantenay, a eu l'œil gauche violemment contusionné par un bloc de fer, au mois de novembre 1877. La vision très-diminuée ne fut cepend mt point abolie il n'alla consulter qu'au bout de huit jours. L'œil était, dit-il, devenu rouge et douloureux.

Après six mois d'un traitement sur lequel le malade ne donne que des renseignements incomplets, les douleurs avaient disparu. La vision était assez bonne pour que le malade put voir à se conduire. Mais elle ne tarda pas à baisser graduellement et disparut totalement il y a sept mois. La douleur reparut alors seulement, se manifestant par accès avec larmoiement et pliotophobie. Le traitement fut repris sans grand résultat.

Je vis le malade le 20 novembre 1878 ; depuis quelque temps il ne pouvait faire quelamuitié ou le quart de sa journée, en raison des douleurs et de la photophobie qu'il éprouvait.

L'œil droit était sain, mais très-sensible au jour.

L'œil gauche présente le même volume que l'autre et une tension normale. L'iris est plus brun, la pupille en dilatation moyenne est mmobile. Le cristallin offre une cataracte demi molle. Il est impossible d'éclairer le fond de l'œil ; la perception lumineuse est absolument nulle; la pression sur Je globe de l'œil n'est que modérément douloureuse, l'injection périkératique à peu près nulle. Les douleurs

(1) Dianoux, loco, citato.

ont leur point de départ dans l'œil, ;)U point contusionné, car te malade ne croit pas qu^aucun fra;,Mnent ait pénétré dans l'œil.

Je conseile au malade quelques paquets de sulfate de quinine uni à Topium et l'instillation d'ésérine, eii le prévenant qu'il faudra recourir très-probablement à une opération.

Le malade, en effet, n'éprouva (|u'un soulagement passa^ter et les douleurs allèrentcroissant. La vue même de l'œil droit se trouva coml)romise au point que le malade ne pouvait se, conduire seul. Je me hâte lie dire ({u'il n'y avait cepend;int là encore qu'une pliotopliobie réflexe.

Le samedi 21 décembre, à deux heures, je procédai à l'énervatiou de l'œil gauche avec l'aide du D'' Malherbe.

Mous éprouvâmes les plus grandes difficultés à endormir le malade, et notre provision de chloroforme, qu'il avait fallu renouveler, était presque épuisée quand l'anesthésie s'établit. Je procédai alors à l'énervation avec autant de rapidité qu'il me fut possible; l'opérîition ne demanda guère plus de deux minutes. J'observai, au moment de la section du nerf optique, que la pupille ne subissait aucun changement. Le manuel opératoire avait été le même que dans le cas précédemment cité. J'avais pratiqué l'incision de la conjonctive en dedans et en bas.

L'écoulement de sang fut insignifiant, l'exophthalmie modérée. Une compression douce avec une f)laque d'amadou mouillée et une bande roulée fut établie. Douliur assez viveî dans l'orbite pendant les premières heures,

22 décembre. La nuit a été excellente, le malade a dormi de neuf heures à sept heures du matin.

Paupièresupérieure un peu tendue, chémosisrougeâtre faisant saillie entre les paupières, La propulsion de l'œil est la même qu'après l'opération. Cornée et conjonctive insensibles ; chambre antérieure parfaitement ti'ansparente ; pupille dilatée comme avant l'opération. Compresses froides.

L'œil droit s'ouvre facilement, et le malade est extrêmement surpris de pouvoir reganier autour de lui sans éprouver la moindre gêne.

Le 23. Difliinution rapide du gonflement de la paupière supérieure etdu chémosis; l'œil se meut librement en tous sens.

Le 24. Il persiste à peine un léger degré d'exophthalmie ; je puis toucher et piquer la cornée sans que le malade perçoive autre chose qu'un contact obscur.

Le 25. Le malade retourne chez lui débarras-<é de ses douleurs et de sa photophobie; je lui conseille simplement l'usage décompresses imbibées d'un mélange d'eau et d'eau blanche.

21 janvier. J'enlève d'un coup de ciseaux au malade un bourgeon charnu polypiforme développé sur la cicatrice conjonctivale, sans que le malade perçoive le coup de ciseaux , le globe de l'œil reste un peu injecté, les paupières s' ouvrant un peu moins.

Observation XIII (Schœler) (1).

Leucome et staphylome de la cornée. — Glaucome secondaire. —Névralgie ciliaire avec irradiation. — Section du n^rf op'.ique et des nerfs ciliaires. — Guérison.

Anna M..., 28 ans, domestique, de Steglitz, a perdu l'œil gauche dans le cours d'une blennorrhée infectieuse qu'elle avait contractée au contact d'an enfant dont elle était la nourrice.

L'œil droit est resté sain.

21 octobre 1877. Etat actuel: La cornée de Tœil gauche à l'exception d'une zone rirconférencielle étroite située en dehors et en haut est recouverte d'nn lencome presque blanc et légèrement ectasié. Dans le cours d'un acoUement étendu de la cornée avec l'iris, la chambre antérieure est comblée, et par suite de l'opacité de la cicatrice il est impossible de distinguer l'état des tissus qui correspondent à la face postérieure de la cornée. Le leucomo fait une saillie de 3 mm. environ sur la face superficielle de la cornée, et cependant les mouvements des paupières n'en sont pas notablement diminués: à l'exception du diamètre antéro-postérieur augmenté par l'ectasie de la cornée, les autres parties répondent à la conformation d'un œilnormal.Le globe oculaire libre de toute inflammation et de toute rougeur présente une tension de +2. La perception lumineuse n'est conservée qu'en haut.

Il y a un ou deux mois apparurent en très-peu de temps chez cette malade des névralgies ciliaires très-violentes avec une forte injection péricornéale du côté de l'œil gauche. Peu à peu, par suiie de l'augmentation de la pression (glaucome secondaire), ces douleurs s'irra-

(1) H. Schœler. Jahresbericht der Augen-Klinik. Peters. Im Jahre 1877 p. 38.

(iièrenl assez liant dans le front. A cause de l'existence de ces névralgies de plus en plus yiolentes, et aussi dans l'espoir de se faire enlever la taclie, la malade s'adressa de nouveau à moi.

Trois procédés se présentaient dans ce cas et pouvaient remplir les indications: i° l'énucléation de l'œil ; 2" le tatouage; 3° l'enlèvement du staphyloine avecle tatouage consécutif. La première de ces opérations était impossible, car la malade refusa absolument de se laisser extirper l'œil. Je dus rejeter le second procédé pour les raisons suivantes: la mollesse, la vascularisation, l'ectasie de la cicatrice, l'augmentation de la pression avec névralgies çiliaires, faisaient du noircissement de l'oeil, non-seulement nne opération sans but, mais encore une opération difficile. D'ailleurs, le noircissement de la cornée eûl-il été possible, on n'aurait pas obtenu une diminution des douleurs ciliaires éprouvées par la malade. Arlt s'élève avec raifon contre le troisième procédé, l'enlèvemeut du staphylome, lorsqu'il y a augmentation de pression. D'ailleur S, ce procédé réussirait-il, l'œil ne se transformerait-il pas en un moignon phtbisique et douloureux ? La malade n'aurait pas obtenu une diminution des douleurs ciliaires.

Je lui proposai alors une section des nerfs, et elle accepta avec plaisir.

Le 22 octobre, la malade étant chloroformée, je coupai le muscle droitexterne, j'introduisis des ciseaux à slrasbisme courbes ejitre ce muscle et la partie supérieure du globe oculaire, et j'ouvri- la capsule de Ténon jusqu'au nerf optique. La voie ainsi ouverte, je coupai le nerf opii.]ue avec des ciseaux anglais à énucléation, courbes et à pointe émoussée. Je contournai ensuite avec les mêmes ciseaux tout le pourtour du nerf optique et je sectionnai les nerfs ciliaires. Après la section de ces nerfs le globe oculaiie fut projeté en avant par suite d'une héinorrhagie asi'ez considérable. J'enlevai les instruments, je fermai les paupières et comprimai l'œil avec une éponge.

Au bout de quelques minutes, l'œil ne me parut plus projeté en avant, signe que l'hémorrhagie était arrêtée. Je lavai l'œil et lis une suture avec du catgut. La malade s'étant réveillée sur ces entrefaites, je constatai avec une sonde boutoimée que la cornée était absolument anestbésiée, et j'appliquai alors seulement un bandage compressif.

En etdt!v;int celui-ci le 23 octobre 1877, il y a une exophtlialmie si forte, que l'œil peut à peine être recouvert par les paupières et les mouvenieiits du globe oculaire sont presque totalement supprimés. La cornée est insensible. Pas de perception de lumière.

Rt^dard. 13

Le 2i oftobre, même état.

Le 2î) octobre, la plaie s'eit fermée, les fils de catgut sont enlevés. L'exophi halniie dimitiup, la malade quitte son lif.

Les jours suvants, l'injeclion, le gonflement de la conjonctive et en même temps la propul>ion du bulbe diminuent de plus en plus. De jour en jour les mouvemerits du globe oculaire deviennent plus étendus. Dins la suite, pas plus de douleur que les premiers jours. Au toucher de la cornée qui est resiée indemne de toute affection neuroparalytique, on reconnaît combien la pression dans la chambre antérieure est abaissée : en effet, la cornée est déprimée par la plus légère palpatioii. Tout le globe oculaire montre une faiblesse semblable. La tension est maintenant normale, quoique un peu diminuée. Au contraire, la cornée et la conjonctive possèdent une sensibilité plus grande, de sorte qu'il suffit de les toucher légèrement avec une sonde bou= tonnée pour occasionner de vives douleurs à la malade. Cts phénomènes unis à une rougeur persistante de la conjonctive, même après la sortie de la malade de la Clinique, attirèrent bientôt tnon attention. Je rattache ce phénomène à une modification de la vitalité de la ronjonctive à la suite de la section des nerfs.

Après un traitement de huit jours, les symptômes précédents ront en décroissance, et la malade quitte la Gli[ii(iue.

Le premier essai pour lui adapter une coque artificielle, trois semaines après l'opération, ne réussit pas; les coques que j'avais à ma disposition n'étant pas assez plates pour in-oduire un effet satisfaisant, à cause de la persistance de la saillie globulaire.

Au mois de janvier 1878, c'est-à-dire trois mois après, je pouvais constater que l'œil gauche, alors soulevait la conjoru tive, pré>entait des mouvements libres. La cornée était plus vascu'arisée au niveau du leucome qu'auparavant, et présentait une sensibilité correspondant au point vasculaire, de telle sorte que les parties non vascularisées étaient demeurées insensibles par plaques. La tension du bulbe était normale, et il n'y avait plus à crainJre la destruction que l'on red(jutait auparavant.

Je n'ai pas encore trouvé l'occasion, dit Schœler, d'adapter une coque artificielle dans ce cas , mais je ne doute pas, d'après les observation? que j'ai recueillies

depuis, qu'on puisse aKeindre ce but d'une manière satisfaisanle sans faire avant l'opération du slnphylome.

Il va Sîuis dire que la malarie a clé délivrée de ses névralg-ies ciiiaires depuis l'opération.

Observation XIV (1).

Glaucome inflammatoire suhaigu di' l'œil droit. — Perle de l'œil gauclie à la suite de i.'laurome. — Névralgies ciiiaires. — Section du ueif optique et des nerfs ciiiaires. — Guérison.

Sophie K..., âgée de 47 ans, c^e Spftrniber;^, près de Zossen, subit ro|)éfalion rie ririiicctoniie le 8 iiovemlire 1877 pour uti n;lau','onie inflaminaloire subaigu de l'œil dioil. L'œil gauche, aveu^^le depuis plusieuis années par suite de glaucome, possède une lens oii de -f- 3 ; la cornée pré>^ente un trouble nuageux, la pupille est dilatée, sans mouvements; l'iris atrophié, la chambre antérieure soulevée, le cristallin atteint de cataracte. De temps en temps il y a des névralgies ciiiaires très-aiguës. Pendant le cours de la dernière névralgie !'œil droit est atteint de glaucome aigu. Le 16 de ce mois je lis la section des nerfs 0|)ti(jue et ciliaire pour calmer la névralgie ciliaire de l'œil gauche. J'opérai de la manière suivante :

Eno e le droit externe et l'inlérieur, je me frayai, avec des ciseaux couibes, une rou;e jusqu'à l'entrée du nerf optique. Afnès avoir attiré l'œil en dedans, j'introduisis à travers la plaie de la conjonctive un nt'Uiotome analogue au crochet à strabisme, à pointes éiiioussées, à manche [)liant. Je sectionnai ensuite le nerf optique le plus loin possible de son erUrée dans le globe oculaire. Apiès avoir sectionné ce qui restait des neifs ciiiaires, je retirai le neurotome et termiù la voie avec du catgut.

Après la section des nerfs, il se produisit une exophthalmie considérable malgré un faible écoulement de sang à travers la plaie. La cornée était insensible.

Le 17 novembre, après l'enlèvement du bandage compressif, je

(1) Schœler. Jahresbericht der Augen-Kliiiik, 1877. Berlin, 187S, p. 42.

reconnais que l'exophtlialmie a encore augmenté ; par suite de cette augmentation les paupières se fermaient incomplètement et une partie de la cornée était à découvert. Le globe oculairé complètement immobile,

21 novembre. Par suite de la lagophthalmie la conjonctive est devenue considérablement molle, sa surface présente des irrégularités et des ulcérations sur lesquelles se trouve une masse gluante, presque transparente.

22 novembre. En s'efforçant d'écarter cette masse gluante de la cornée par les mouvements des paupières, on produit une luxation du cristallin, malgrés toutes les précautions jde nos manœuvres. Le cristallin reste toujours incliné du côté postérieur, vers le corps vitré, par son bord supérieur, et dans la région de la pupille par son bord inférieur.

Le 23. On trouve un léger écoulement de sang dans la chambre antérieure.

Les deux semaines suivantes , il se produit très-lentement de l'exophthalmie et de l'œdème de la conjonctive. Les mouvements du globe oculaire reparaissent .peu à peu. Mais il persiste encore une rougeur anormale et de la sensibilité de la conjonctive. Après que la fermeture des paupières est redevenue possible, la kératite se manifeste, et il reste dans la cornée des pertes de substance trouble, en forme de bandelettes nombreuses, droites et justaposées, de peu de profondeur. La couche de substance qui la recouvrait a disparu, ce qui permit de voir le fond de ces stries lisses et recouvert d'épithélium. Non-seulement la cornée était anormalement ramollie, mais aussi la tension était diminuée. Malheureusement, par suite du trouble des milieux de l'œil, on n'a pas pu obtenir par l'ophtliahnoscope une image directe de la papille et de ses vaisseaux.

Des applications répétées d'ésérine ne modifièrent pas le diamètre de la pupille. La malade s'exprime ainsi sur l'état^de son œil : « Elle ne croyait plus du tout avoir un œil gauche, tout lui paraissait mort. »

Deux semaines environ après sa sortie de la clinique , la malade revient avec un ulcère de la cornée, profond, ayant environ 3 millimètres, et dont elle ne savait pas l'existence. Avec des fomentations chaudes et en lui conseillant de tenir son œil fermé, elle guérit dans l'espace de trois semaines, si bien que le fond de l'ulcère était devenu transparent et presque lisse. La cornée était entièrement insensible.

En même temps, on s'aperçut d'une infiltration jaune du cristallin,

infiltration qui se trouvait de nouveau dans le champ de la pupille. La tension du bulbe était remarquablement descendue au-dessous de la normale, sans que celui-ci eûL présenté une diminution bien notable rie son volume.

Je ferai remarquer, dit Schœler, que l'on a obtenu le but que l'on cherchait et qui consistait à calmer les névralg"ies ciliaires.

Les deux premiers cas présentaient une augmentation de pression intra-occulaire, qui, dans le premier, devait être attribuée à un leucome proéminent de la partie antérieure du bulbe; dans le second, à une ectasie de la sclérotique postérieure ; dans le cas suivant on peut attribuer l'aug-mentation de pression à un staphylome.

Observation XV (P.

Leucome de la cornée de l'œil droit et staphylome. — Augmentation de volume du globe oculaire. — Section du nerf optique et des nerfs ciliaires. — Diminution notable du volume du globe. — .'.pplicalioa d'une coque oculaire.

Frantz H..., âgé de 20 ans, de Gresieuhagen, a perduà l'âge de 5 ans son œil droit j)ar suite de kératite.

FAat présent. — Larornée de l'œil droit est occupée par un leucome total. Le pourtour sclérotical de la cornée est effacé et le staphyiome scléroticjue s'avance considérablement. Oatre cette proéminenceanormale ie bulbe oculaire paraît augmenté régulièrement dans tous ses diamètre-. J'estime la tension à-fâ. La perception lumineuse est complètement éteinte depuis plusieurs années.

Le malade désirait porter un œil artificiel, mais l'augmentation persistante de la pression contre-indiquail reiilèvemeut du st ipliylo.ne,

(1) Scbœler. Jahresbericht der Angen-Kliaik, 1876, p- 45.

el cependant une coque artificielle n'était pas applicable sans dirninuti<.n préaliible de J'œil. Le malade rejetant l'enlèvement de l'oeil, je lui proposai une section nerveuse afin d'obtenir une diminution du volume de l'œil.

Le malade accepta cette proposition, et le 28 janvier 1878 je fis, avec, lesci-^eaux d'énucléation. la section des nerfs optique et ciliaires. Je m'écartai du procédé antérieur et j'incisai, commej- l'ai déjà décrit plus iiaut, dans une étendue qui va du muscle droit supérieur jusqu'au droit inférieur, de sorlequ api ès avoir détaché le muscle droit externe et avoir coupé le neif, je pu>, par une rotation du bulbe en dedans, tirtrau dehors l'extrémité du nerf coupé. Immédiatement après la section du norf, je recherchai, comme dans tous les cas que J'eus à tniiter plus tard, à l'aide d'un nevrotome courbe, si aucun des filets nerveux n'avait échappé à la section.

L'hémoirha^ie rrtro-bulbaire, de même que celle de la blessure conjonciivale, fut sans importance. De même aus^i la prolusion du bulbe resta modérée et son incapacité motrice beaucoup moindre que d'ordinaire. L'ane^thésie de la cornéeéiait complète et la région ciliaire n'i'tait pas sensible à la pression. Les suites des opérations ne présentèrent aucun détail remarquable. La réaction ne lut pas plus sensible qu'après une simple ténotomie ; seulement à cause de la prolusion du bulbe, je fis rester le malade au lit pendant deux jours.

Après sa disparition on constata que non-seulement la cornée mais encore le bulbe étaient devenus plus mous. Au bout de trois semaines on put choisir un œil artificiel pour le malade, d'où l'on peut conclura avec ceitamie qu'une diminution du bulbe a suivi l'opération.

Quoique la cornée ne soit pas restée complètement anesihésiée et qu'elle présente à la pression une faible sensibilité répondant à sa vasculari>ation, l'œil artificiel est très-bien suppoité maintenant. Les pau(jières s'ouvrent et se ferment sans effort, et les mouvements de l'œil arliticiel dans toutes bs directions sont irès-étendus. Comme j'avais |dacé plus latéralement les sutures de catgut à travers la conjonctive et le muscle détaché, le défaut de mouvement en dehors qui persiste oï dinan ement n'était plus perceptible dans ce cas. On n'arrive pas par la neurotomie à fairo disparaître la graisse de l'orbite qui pourrait défi,^urer, dans ce cas l'ellét final de la prothèse est absolument favorable el tous nos collègues n'eurent qu'à se télii iter comme moi de l'iliusion pies|ue complète. Il fut très- intéressant pour moi d'assister à un colloque entre un énu>jleé et ce malade. Les deux furen

bientôt (racconi, pur la comparaison m Uaelie le l'étal actuel avec le pas^é, sur les avaiitai^e, fie la m^arotoini ', et dans une mesure qui m'engage. lit beaucoup à cuntiiiuer mon œuvre.

Observation XVI (l).

Lésion traumatique de l'œil. — Irido-rychle piirulento avec menace d'accidents sympathiques. — Section des nerfs ciliaireb et du nerf optique. — Guérison.

Gustave Sel)..,, âîé de 19 ans, He. B^ert'elde, s'e' t blessé l'œil prauche avec une branche (i'ar!)re, il y a six mois. Lors de sa véc^'pti-'ii à la clinique, on constatait les faits suivants :

8 décembre 1877. L'œil saucbe se trouve dans un étal inflammatoire très-pronon<é. Chute de la paupière supérieure, écoulement considérable de lirmes, grande lijqvrémie de la conjonctive. La cornée est transparente, la chambre anléneuie effacée, l'irisdécoloré, jaune et trcs-vasculaire. En haut, on découvre un coloboma. Le cristallin aminci présente une couleur jaunâtre. Le globe oculaire est aurandi au delà de 1 1 normale. La perception de la lumière est seulement intacte en dehors. La moindre pression du buble détermine des douleurs violentes. L'œil droit pos^è^le toute son acuité visuelle, craint la lumière et larmoie beaucoup.

Je diagnosti(|uai une iri iocyclite purulente a gauche, avec les prodromes d'une ophthalinie syn).pail)ique dans l'autre œil, et le 9 décembre je tentai sur l'œil gauche une section des ne' fs optique et ciliaires. Je procédai comme dans les cas précédents, mais dans la crainte de ne pas faire assez, outre les nerfs, je coupai avec le neurotoiiie une partie des tissus voisins. Je ne pus pas bien distinguer à cause de la profondeur de l'incision si j'avais sectionné un seul ou plusieurs des mu.scles (]ui entourent le nerf optique. Ce qui se produisit ultérieurement, me fit croire (|ue la. section de plusieurs muscles avaiteu lieu. Le <:l >be oculaire fut en elfelviolemmeniprojetéen avant, el^ comme je né};li;;aai d'exercer une certaine pression, il s'avança finalement jus(|ue devant les pau()ières.

Cette boule, sans enveloppe et rouge comme en feu, présentait un

(1) Schœler. Loco citato, p. 48.

aspect très-désagréable. Pour la replacer, j'aspirai'avec la seringue de Pravaz le contenu liquide brunâtre du corps vitré. Pour un instant la réduction réussit, mais bientôt après le globe occulaire réapparut, parce que j'abandonnai la compression avant que rhémorrhagie postérieure ne fût complètement arrêtée. 11 ne me restait plus qu'à recouvrir l'oeil avec de petits linges enduits d'huile, et à assujétir ce pansement avec des tours de bandes. Malgré cette complication arrivôe par ma faute, le malade n'éprouva plus aucune douleur. Le troisième jour la cornée s'était ratatinée, tt la réduction fut facilement faite avec le doigt.

A la fin de la troisième semaine, il reste toujours un moignon rouge avec une cornée anesthésiée, et on peut, contre notre attente, adapter une coque artificielle. La prothèse aurait complètement réussi si le ptosis ne persistait pas. Dans le cas où le ptosis disparait le résultat est excellent.

Les mouvements de l'œil artificiel s'effectuent très-bien sans, trouble de l'équilibre antogoniste, si bien qu'il faut abandonner l'idée, admise au début, qu'un des muscles avait été entiè rement coupé avec le névrotome. L'œil droit, qui avant l'opération éprouvait de la photophobie et du larmoiement, put être complètement découvert quelques jours après l'opération, et dès lors toutes les manifestations n fla mmatoires se calmèrent.

Observation XVII (1).

Lésion traumatique de l'œil droit. — Luxation du cristallin. — Augmeti^. tation du volume de l'œil. — Névralgie ciliaire. — Section du nerf optique et des nerfs ciliaires. — Guérison.

M. W. M..., âgé do 30 ans, de Schônfiiessen, s'est blessé l'œil droit avec un éclat de bois, le 28 décembre 1877.

Pendant quatorze jours la force visuelle persista quoique un peu diminuée; au bout de ce temps la perception lumineuse se perdit toui d'un coup en l'espace de cinq minutes. Le 10 février le malade fut reçu à la clinique dans l'état suivant :

Œil droit: La conjonctive bulbaire, très-rouge, présente par le méiidien horizontal, à environ 4 ou S millimètres du limbe intérieur

(1) Schœler. Loco citato, p. 50.

de la cornée, une grosseur du volume d'un haricot [luxatio lentis suhconjimctivalis). La cornée est claire, la chambre antérieure soulevée, la pupille ovale en travers, l'iris d'une couleur ardoisée. Dans la protondeur on voit une coloration jaune doré, traversée par des raies rouges (infiltration purulente du corps vitré avec forte injection vasculaire). Le bulbe est augmenté dans ses diamètres et douloureux k la pression. Sa tension est de — 2. Le patient ne demandait (ju'une chose : c'est que l'œil gauche fut garanti de l'inflammation. Le 14 février 1878 je pratiquai donc sur l'œil droit la section des nerfs optique et ciliaires.

Les nerfs furent coupés avec les ciseaux d'énucléation, puis le bulbe comprimé jusqu'à ce que l'hémorrhagie fut arrêtée. Alors seulement J'e? plorai avec le iiévrotome s'il restait des filets nerveux. La plaie con.jonctivale était dans un état de relâchement qui me permit de voir distinctement, par la rotation du globe occulaire en dedans, les extrémités nerveuses attenantes au bulbe. Les sutures du catgut furent portées en arrière aussi loin que possible, à travers la conjonctive et le muscle droit externe. La marche de la f^uérison après l'opération fut plus rapide que dans aucun autre cas. Malgré l'hémorrhagie consécutive à la section, l'exoplithalmie fut très faible. Les troubles mus« culaires furent presque insensibles et ne furent constatés que dans les mouvements étendus. La cornée, devenue insensible après la section, resta lelle. La sensibilité à la pression dans la région ciliaire disparut. Comme dans les autres cas, les douleurs disparurent com plétement.

Le troisième jour le malade quitte le lit. Le bandage compressif et les applications froides (3 ou 4 fois par jour, une demi-heure chaque fois) constituent mes seules prescriptions. Comme dans les autres cas, la conjonctive du bulbe reste longtemps très-rouge et présente une vive hyperesthésie, quoique la cornée ne soit pas vascularisée. Le dixième jour seulement le bulbe commence à pâlir, sans cependant être encore aujourd'hui (1 4* jour de l'opération) complètement pâle. Dans le cas précédent, l'hypotomie après la section des nerfs est devenu plus forte, sans (}ue cependant aucun signe de destruction phChisique de bulbe se fût manifesté. Le malade impatient et qui se déclare complètement guéri, doit sortir demain de la clinique. La conjonctive du bulbe n'est pas encore complètement pâle, mais l'exophthalmie a complètement disparu; la contraction musculaire est revenue, et la cornée est resiée entièrement claire. Avant l'opération Redard. 14

et à la suite de l'incision de la conjonctive avec les ciseaux, j'avais retiré à l'aide de la curette de Daviel les fragments de cristallin placés sous la conjonctive; l'œil avait dès lors perdu tout aspect désagréable. Il n'y avait donc pas lieu de conseiller au malade un œil artificiel.

Observation XVIII (1).

Blessure de l'œil. — Hyperesthésie du globe oculaire. — Menace d'accidents sympathiques. — Section du nerf optique et des nerfs ciliaires. — Guérison.

Cari K..., âgé de 5 ans, de Trobkan, près de Gottbus, a eu, il y a sept semaines, l'œil droit blessé par|une poignée de chaux vive. A l'entrée du malade, le 21 novembre 1877, on constate les faits suivants :

Œit droit : La cornée claire et transparente est dans la moitié de son étendue diminuée dans tous ses diamètres. Transversalement, répondant au diamètre horizontal de la cornée, s'étend une cicatrice blanche jusque sur la sclérotique. Celle-ci présente partout une forte rétraction, plus marquée cependant dans la région correspondant au corps ciHaire. La chambre antérieure est conservée, la pupille complètement fermée. La conjonctive bulbaire très-vasculaire. Le bulbe est diminué dans tous ses diamètres à la moitié ou au tiers de la normale. L'enfant crie beaucoup au moindre toucher du globe oculaire.

L'œil gauche craint la lumière et larmoie beaucoup, et présente une légère injection péricornéale; la réaction pupillaire est prompte.

Le 22 novembre, je coupai le tendon du droit externe avec les ciseaux à strabisme, et ensuite, avec les ciseaux à énucléation les nerfs optique et ciliaires. Alors le bulbe avec la terminaison nerveuse sectionnée est si fortement roulé en dedans, que celle-ci apparaît à l'extérieur à travers la plaie conjonctivale. Quand le patient se réveille, je constate que la région ciliaire est complètement insensible à la pression, ainsi que la cornée. Le jour suivant les signes de réaction sont presque nuls. L'exophthalmie, très-faible après l'opération, ne

(1) Schœler. Loco citato, p. 52.

joue ici aucun rôle. L'œil gauche a repris aujourd'hui son aspect normal et reste à l'air libre.

Le 24. Le malade quitte son lit avec le bandage compressit sur l'œil droit, et sort de la clinique cinq jours après. Cependant la conjonctive reste toujours tbrlenaent congestionnée, et la mobilité du moignon n'est pas complètement revenue. Cela n'a d'ailleurs chez cet enfant de 5 ans aucune signiiication , d'autant plus que la prothèse est diflicile à cet âge et qu'une diminution de tous les phénomènes inflammatoires en quinze jours est un résultat satisfaisant.

OnSERVATION XlX(t).

H. Grégor M..., 22 ans, iridocyclite à la suite d'une brûlure de la cornée par la chaux (le tatouage du leucome a été fait). Prodromes d'une ophthalraie sympathique. Le 25 janvier 1878 on pratiqua sur l'œil droit la névrotomie optico-ciliaire. Guérison.

Orservation XX (2).

Martha R..., âgée de 2 ans, route de Greifswald, 62. Œil droit : Moignon phthisique douloureux après [kératite ulcéreuse.

Œil gauche : Inflammation de la cornée, récidivante, avec grande photophobie.

Le 11 février on pratiqua sur l'œil droit la section des nerfs optique et ciliaires. Guérison.

Observation XXI (3).

Friedrich N..., âgé de 61 ans, de Glindow près de Werber. -Œil gauche : moignon phthisique après une blessure par un éclat de bois. Grandes douleurs au moindre toucher. Névrotomie optico-ciliaire le 21 novembre 1877. Guérison.

(t) Scholer. Loco citato, p. 53,

(2) Sciiœler. Loco citato, p. 53.

(3) Schœler. Loco citato, p. 54,

Observation XXII (1).

Femme Allvine B..., âgée de 24 ans, de Brandenburg. On lui trouva un bulbe amondri avec douleur très-vive au toucher. Ces symptômes étaient survenus à la suite d'un brûlure faite par l'eau de chaux, à l'âge de 2 ans. On me priait de donner à cette malade la possibilité de porter un œil artificiel.

Je lui pratiquai la névrotomie le 8 février 1878.

J'avais sous la main un trop petit choix de coques artificielles, de sorte que l'iris de l'œil que je choisis présentait une couleur brune un peu différente du bleu de l'autre l'œil et paraissait avoir une convergence pathologique. Malgré cela, les mouvements étaient si complets, et le remplissage des deux orbites si juste, qu'un de mes auditeurs les plus expérimentés du|collége, malgré les signes que je lui faisais, fut entièrement trompé et ne put porter le diagnostic exact.

Observation XXIII (2).

M. le professeur Dor (de Lyon). — Myopie. — Scléro-choroïdile postérieure. — Ghoroïdite atrophique. — Scotomes. — Céphalalgie. — Cataracte demi-molle à gauche. — Décollement rétinien. — Photopsie. — Section du nerf optique et des nerfs ciliaires. — Disparition de la photopsie.

L. P..., âgéde 43 ans, négociant, est affecté d'une excessive myopie de l'œil droit : M. 1/3 (environ 12 dioptries). L'examen ophthalmoscopique de cet œil démontre une sclérochoroïdite postérieure avec quelques plaques de choroïdite atrophique disséminées autour de la macula. La vision égale 20/XL, après correction; avec le cône de Steinheil 2U/XX ; toutefois la lecture et le travail sont difficiles, à cause de quelques scotomes partiels etde douleurs de tête persistantes qui empêchent même le sommeil. L'œil gauche présente une cataracte

(1) Schœler. Loco citato, p. 54.

(2) 2* Rapport annuel de la clinique ophthalmologique de M. le professeur Dor. Lyon, Genève, Bàle 1878-1879, p. 14.

demi molle, mûre, niais l'examen de la projection démontre l'existence d'un décollement rétinien (arrivé subitement après un faux pas sur un trottoir) et qui doit, au dire du malade, exister depuis trois ans. II était auparavant pour le moins aussi fortement myope que l'œii droit.

Il ne pouvait donc en aucun cas être question d'utiliser cet œil pour la vision, et la persistance des douleurs céphaliques, jointes à dos photopsies continuelles, engagèrent M. P... à me demander de lui pratiquer l'éiiucléation. Il attribuait, en effet, à cet œil !a gêne du travail du bon œil et ses douleurs de tête.

Pendant plus d'un an je me refusai à cette opération, démontrant à M. P.. . que rien ne nous autorisait à admettre aucun phénomène sympathique entre ses deux yeux el que l'état de l'œil droit expliquait toutes les difficultés de la vue. Je cherchai donc à combattre la céphalalgie par tous les moyens possibles : ventouses Heurteloup, iodurede potassium, bromure de potassium, pilocarpine, iodolorme, morphine furent successivement employés sans résultat durable. De guerre lasse et ne voulant pas me décider à pratiquer l'énizcléation, je proposai la section du nerf optique et des nerfs ciliaires que M. P... s'empressa d'accepter.

J'ai opéré] M. P... le 12 novembre dernier par un autre procédé, j'ai commencé comme pour une opération de strabisme par le reculement du droit interne. Après avoir saisi le muscle sur le crochet, j'y passai tout d'abord un double fil métallique capillaire muni de deux aiguilles, puis je détachai le tendon. Le reste de l'opération se fit comme dans l'énucléation par le procédé de Bonnet, en ayant soin de couper les nerfs ciliaires, puis je recousis le muscle en glissant l'aiguille supérieure sous la conjonctive jusqu'au-dessus du tiers interne de la cornée et le fil inférieur à la partie inférieure correspondante, je serrai les nœuds et laissai les lils sans les couper pour éviter l'irritation par la pointe du fil.

Il y eut une assez forte hémorrhagie rétrobulbaire, léger exophthalmus, et il me fallut user d'une douce compression pour fermer l'œil et le bander.

Au bout du second jour, le cai Ilot avait déjà sensiblement diminué, ainsi que les douleurs qui furent assez fortes pendant 24 heures. Aujourd'hui, à part la cicatrice conjonctivale que vous retrouverez en la cherchant bien et une minime divergence préexistante et due à l'excessive myopie, l'œil est tout à fait dans le même état apparent qu'avant l'opération. Les photopsies ont disparu complètement, l'œil est tout

à fait insensible à la lumière, la pupille reste immobile, seulement elle se dilate et se contracte parfaitement lorsque la lumière agit sur le bon œil, ce qui n'est point étonnant, puisque la plupart des nerfs ciliaires directs sont conservés et que les mouvements réflexes peuvent s'exercer comme par le passé.

Les douleurs de tête ont malheureusement persisté, comme je le pensais, et iustifienl ainsi mon refus de pratiquer l'énucléation. — Nous ne pouvons expliquer ces douleurs que par une insuffisance aortique compliquée d'un rétrécissement assez considérable. Le traitement devra donc porter sur ces lésions. Le malade, toutefois, est trèsheureux d'être débarassé de ses photopsies qui étaient un tourment ptrpétuel, et cela par une opération relativement simple et avec l'avantage de conserver un œil qui, sous tous les ra])ports, est préférable à un œil artificiel.

Observation XXIV (inédite).

Clinique ophlhalmologique du D'' Abadie.

Blessure de l'œil gauche. — Eclatement de la cornée. — Luxation du cristallin. — Accidents glaucomateux. — Phénomènes sympathiques du côté opposé. — Section du nerf optique et des nerfs ciliaires. — Guérison.

Edmond Régin, âgé de 6 ans 1/2, s'e^t toujours bien porfé: il y a six semaines, jouant au bâtonnet, il reçut dans l'œil gauche le morceau de buis qui sert à ce jeu. Il y eut une contusion très-violente, e lorsque le malade vint consulter M. le Dr Abadie, on constata un éclatement de la cornée, avec luxation probable du cristallin.

A la suite de ce traumatisme, accidents inflammatoires modérés. Application dn bandeau compressif.

Au bout de huit jours, on s'aperçoit que le cristallin s'opacifie, l'iris est déformé, enclavé et adhérent à la cornée; il existe des douleurs extrêmement violentes.

A ces signes on reconnaît le début d'accidents glaucomateux, succédant à la luxation probable du cristallin.

On ne peut songer dans ce cas à l'iridectomie, en raison de l'état de désorganisation dans lequel se trouve l'œil.

La tension a considérablement augmenté. Tout le globe oculaire

est rou},'e, douloureux, principalement dans la région ciliaire. il existe de la photophobie, du larmoiement.

Le 15 avril, le malade se plaint de douleurs très-vives dans son œil droit, sa vision a baisse : S = 2/3, il y a de l'injection, de la photophobie.

En présence de ces accidents sympathiques, M. le D"" Abadie f)ropose la section du nerf optique ei des nerfs ciliairss. Cette opération est pratiquée le 22 avril 1879.

Après avoir saisi la conjonctive, au moyen d'une pince à griffe, au côté externe, M. Abadie pratique la section du tendon du droit externe, puis, au moyen de ciseaux à strabisme moyennement recourbés, il dissèque, dans une étendue assez considérable, la conjonctive de façon à la séparer de la sclérotique. Prenant alors et saisissant solidement le globe oculaire, on l'attire en avant et en dedans. Ou peut, dès lors, atteindre avec les ciseaux recourbés le nerf optique, tendu assez énergiquement. Sitôt après cette section, le globe oculaire peut être attiré très-facilement et entièrement retourné, on peut alors examiner la face postérieure du globe et la section régulière du nerf optique, et compléter la section des parties qui ont pu échapper à l'instrument tranchant. On est ainsi entièrement sûr que l'on a coupé les nerfs ciliaires et le nerf optique.

L'hémorrhagie est nulle.

L'œil est remis en place. On ne suture pas le tendon du muscle droit externe.

On applique soigneusement le bandeau compressif et on maintient constamment sur l'œil des compresses d'eau phéniquée glacée.

Les phénomènes inflammaloires ont été modères.

25 avril. Il existait un peu de rougeur, de la conjonctive. Les douleurs ont entièrement disparu, ainsi que les phénomènes sympathiques.

Le malade sort de la Clinique dans un état très-satisfaisant, la cornée est insensible.

Toutes douleurs et la photophobie ont disparu. L'acuité visuelle du côté gauche = 1,

Nous revoyons le malade deux mois après son opération, le globe oculaire ne s'est pas atrophié et son état est toujours satisfaisant.

Réflexions, — Cette observation nous paraît particulièrement intéressante, car elle nous démontre l'efficacité de la névrotomie, dans un cas de g-laucome aig-u succédant à une luxation du cristallin, et s'accompag'nant de phénomènes sympathiques assez sérieux.

Sitôt après l'opération nous voyons toute douleur disparaître,et l'œil du côté opposé reprend assez rapidement toutes ses fonctions.

Observation XXV Ci "édite).

Clinique ophthalmolopique du D' Abadie,

Blessure de la cornée et du cristallin par un corps étranger. — Menace de phlegmon oculaire. \— Cessation des accidents. — Réapparition de la douleur, etc. — Névrotomie. — Guérison.

Augustine Froment, âgée de 6 |ans, à Paris, ayant toujours eu une excellente santé, jouait avec son frère, le 1" mai 1879. Celui-ci, lançant malheureusement au moyen d'un fil élastique assez fort une épingle à cheveu, atteignit l'œil de sa sœur.

Immédiatement après l'accident, des phénomènes inflaramaLoire éclatèrent. La malade vint aussitôt consulter M. le D"" Abadie qui constata une perforation de la cornée, lésion du cristallin, commencement de phlegmon oculaire avec douleurs très-vives.

On applique la glace en permanence.

Les accidents se calment au bout de quatre jours, et M. le D' Abadie pensant que cet œil allait s'atrophier ne propose pas l'énucléation.

Le 3 mai. Les accidents inflammatoires avaient presque complètement disparu, et les parents de la malade considéraient leur petite fille comme guérie.

Le 28 juin. La malade se présente avec des douleurs atroces, il existe de la photophobie et du larmoiement; une rougeur intense de la conjonctive, une sensibilité très-marquée de la région ciliaire.

Du côté opposé, il existait une menace d'ophthalmie sympathique, une légère rougeur de la conjonctive, un léger larmoiement, de la photophobie.

A notre examen, la cornée est opaque, principalement à la partie

supérieure, l'iris est ariliérent en plusieurs points et le cristallin est rnfaraclé. M. le D"" Abadie pense que la pointe de i'aij^uille est resté« dans l'œil.

La tension oculaire était auirmentée.

Toute trace de perception lumineuse a disparu.

On pratique la section du iioif optique et des nerfs ciliaires, le 30 juin.

L'opération, dans ce cas, a été particulièrement difficile, car il existait des adhérences assez solides entre la conjonctive et la sclérotique, ces adhérences s'étaient forniée^ au moment, où l'œil avait été atteint de pliciiomèiies inflammatoires intenses au début de l'atiectioii.

Le déplacement du globe oculaire a été moins facile que dans les autres cas, et le nerf optique n'a pu être sectionné qu'après quelques tâtonnements. Il a fallu dans ce cas agir avec une K''ande prudence, car on aurait facilement pu intéresser avec la pointe des ciseaux la sclérotique.

Le muscle droit externe n'est pas suturé, il n'y a pa- d'hémorrhagie.

Le lendemuin les douleurs avaient cessé, comme par enchantement, l'enfant ne se plaignait nullement. L'œil n'était pas projeté en avant, Us paupières le recouvraient parfaitement.

La cornée paraissait plus opaque qu'avant l'opération. Elle était absolument insensible.

La conjonctive est rouge tout autour de la cornée, elle est trèsboursoL'tlée à la partie externe.

On appli(fue un bandeau coinpressif avec des compresses d'eau phéniquée glacée.

Les jours suivants, les phénomènes inflammatoires disparaissent et au bout de huit jours la malade sort notablement améliorée.

On constate à ce moiuent un strabisme iiiterne assez marqué.

Toute douleur a disparu.

Légère atrophie du globe oculaire.

L»î 25 juillet. La malade vient nousrevoir, et nous la trouvons dans l'état suivant :

Les douleurs ont entièrement disparu.

L'œil du côté opposé est absolument sain.

La conjonctive est rouge, il existe une légère sécrétion muqueuse. La cornée a repris l'aspect qu'elle présentait avant l'opéiation. Les inouvements de l'œil sont conservés. Léger strabisme interne. Redard. 13

Le globe oculaire est absolument insensible, légèrement atrophié. Dans quelques jours on appliquera un œil artificiel.

Observation XXVI. (Inédite. Clinique ophthalmologique duDrAbadie.) Blessure ancienne de l'œil gauche. — Névralgie ciliaire très-intense. — Névralgie faciale. — Séction du nerf optique et des nerfs ciliaires. — Guérison.

B... (Prosper) 64 ans, sculpteur sur bois, raconte qu'il y a 25 ans, il reçut un coup de pied de poulain qui vint frapper son œil gauche.

La vision se perdit assez rapidement de ce côté, le malade dit qu'il n'existait aucune lésion extérieure, la cornée présentait son aspect normal. La vision était bonne du côté opposé.

Il n'existait aucune douleur du côté droit.

Il y a six semaines, le malade fut pris de douleurs extrêmement vives dans tout le côté gauche de la face. Ces douleurs étaient continues et malgré le traitement persistaient, enlevant tout sommeil au malade.

B. vint consulter M. le D*" Abadie et nous le trouvons dans l'état suivant : globe oculaire légèrement diminué de volume. Il est douloureux d'une façon générale , mais principalement dans la région ciliaire.

Tension normale.

La cornée n'est pas opacifiée, synéchie postérieure, le cristallin est opacifié en grande partie, mais non luxé.

Toute trace de perception lumineuse a disparu.

Nous retrouvons les points douloureux de la névralgie trifaciale, très-marqués au niveau du trou sus et sous-orbitaire.

La vision du côté opposé est excellente.

La section du nerf optique est pratiquée sans accidents.

Application du bandeau compressif et des compresses d'eau phéniquée glacée.

Les douleurs ont disparu ; le globe oculaire n'a pas changé d'aspect et le malade sort quinze jours après son opération complètement guéri.

Deux mois après cet état satisfaisant s'est maintenu.

Observation XXVII. (Inédile. Clinique ophthalmologique du Dr Abadie.) — Pustule varioiique de l'œil. — Section des nerfs ciliaires et du nerf optique. — Guérison.

Mlle Grapinet, 21 ans, eut en 1870, la variole et à la suite une kératite assez sérieuse. La vision de ce côté était totalement perdue.

De 1870 à 1875, cet œil ne provoqu;i aucun phénomène douloureux.

En 1873, une inflammation très-intense se montra accompagnée de douleurs très-violentes.

A partir de ce moment les douleurs continuèrent, mais sans amener de ralentissement t'icheux du côté droit.

En 1879, la malade vint consulter M. le U' Abadie.

A ce moment, on trouve l'œil atrophié, la cornée opaque, tout le globe oculaire trcs-douloureux spontanément et à la pression.

La malade refuse l'énucléation et accepte la névrotomie qui est pratiquée sans accident.

La malade quitte la clinique au bout de quelques jours dans un état très-satisfaisant.

Aujourd'liui (1*'' août, la malade nous écrit) « Je ne souffre plus... Mon œil artificiel ne me gêne en aucune façon. Il suit exactement les mouvements de l'œd sain et pour qui n'est pas prévenu, je parais avoir deux yeux sains et naturels. »

Observation XXVIII. (Inédite. Clinique opthalmologique du Abadie.) Irido-choroïdite de l'œil gauche. — Irideclomie, — Douleurs très vives.

— IrradialiDn oouloureuse dansie dom aine du trijumeau du coté gauche.

— Menace d'accidents sympathiques. — Section du neri optique et des nerf ciliaires. — Guérison.

Fergeaut, âgé de 14 ans, d'une bonne santé habituelle, a vu il y a un an, sans cause connue, sa vue baisser du côté gauche.

La cornée devint trouble, l'iris adhéra en plusieurs points.

L'œil du côté gauche était sain à ce moment.

On prati(]ue une iridectomie qui n'amène aucun résultat.

Il y a deux mois, le malade fut pris de douleurs extrêmement vives dans l'œil gauche, les douleurs étaient pres(|ue continues, causaient de l'insomnie et s'irradiaient dans toute la face, le malade demandait à tout prix à être débarrassé.

A notre examen la cornée est opaque dans une assez grande étendue, léo:èrement saillante, l'iris adhérent, le cristallin contracté.

L'œil présente son volume normal, «a tension paraît augmentée.

Du côté opposé, rougeur, larmoiement, à certains moments la vue est très-insuffisante, il existe de la photophobie, et une légère doul 'ur à la pression.

M. Abadie propose la section du nerf optique et des nerfs ciliaires qui est pratiquée le 10 mars.

Cette opération se praiiqiie sans accident. Pas d'hémorrhagie. Légère rougeur de la conjonctive les jours suivants.

Le 12 mars, les douleurs ont entièrement disparu, la cornée est insensible, légèrement opaque.

Le malade est guéri.

Le 1" juillet nous trouv(»ns la malade dans l'état suivant •. L'œil n'a nullement changé d'aspecf.

La cornée est insensible.

Toute douleur spontanée et à ia pression a disparu. L'œil n'est pas atrophié.

Le malade se trouve dans une excellente situation et demanii ? une coque oculaire artificielle.

Observation XXIX. (Inédite. — Clinique ophthaimologique du Dp Abadie.)

Luxation Iraumatique du cristallin. ■ — Glaucome consécutif. — Phénomènes sympathiques à gauche. — Névralgie riliaire. — Section du nerf optique et des nerfs ciiiaire*. — Guérison.

Lonot, mécanicien, âgé de 42 ans, reçut le 7 janvier 1867, un éclat de fonte qui péi»étra dans l'œil droit et qui perfora probablement la cornée et la cristalloide.

Huit jours après l'accident des douleurs extrêmement intenses se montrèrent du côté droit. Pendant six semaines, le malade ne put dormir et maintint en peraianence de la glace sur son œil malade.

Les douleurs disparurent cependant un peu, mais pour revenir de temps à autre.

L'œil augmenta de volume progressivement.

A partir du 3 août, les douleurs devinrent très-intenses, il y eut du larnujiement et de la photophobie des deux côtés. La vision du côté gauche, au dire du malade, avait baissé sensiblement.

A notre examen, nous trouvons T'jeil augmenté de volume, dur, sa tension a notablement augnienté. La coruée est trouble. La région ciliaire est douloureuse, il existe des points douloureux sur le trajet du trijumeau du côté droit.

Il y a de la photophobie et du larmoiement des deux côté^^.

La vision de l'œil ^'auche = 2/7.

En présence de ces accidents, M. le D-- Abadie liiagnostique une luxation du ci islalliii avec f^laucome consécutif et menace d'accidents sympatiliques à gaucbe. Il pro pose la section du nni-f optique et (les nerfs ciliaires qui est pratiquée par la métliode (ordinaire sans accident.

Deux jours après tou e douleur a disparu, aiu^i que la photophobie qui ijênait considérablement le malade.

L'acuité visuelle du côté frauche est revenue à 1 S, = I.

Nous recevons {[" A^ût 1879) des iiouyelles du malade qui est dans un état très satisfaisant. Il nous dit qu'il a conservé pendant assez longtemps de ia rougeur de la conjonctive, qui a aujourd'hui complètement disparu.

Observation XXX. (Inédite. — Clinique, oplhalmologiqae du D"" Abidie.) — Blessure ancienne de l'œil droit. — Perle de la vision. — Névrali^ie ciliaire. — Névrolomie. — Guérison.

Orlain (Désiré) âgé, de 42 ans, prétend avoir toujours joui d'une ex. cellente santé. Il y a 7 ans, son œil droit fut blessé par la pointe d'un couteau. Il y eut après l'accident (}uel(iues troubles inflammatoires, probiblement à la suite d'une ()erforalion delà cornée, puis fout rentra dans l'oriire. L'œil droit présentait son aspect normal; il ne s'était pas atrophié, n'était pas devenu r.iaphylomaleux, et n'était nullement douloureux.

L œd gauche a toujours été sain, sa vision s'est maintenue parfaite.

Depuis le mois de septembre 1878, le malade a été pris de douleurs extrêmement vives dans l'œil droit. Ces douleurs n'irradiaient pas mais elles étaient continues et le malade venait demander à M. le D'' Abadie de le débarrasser de son mal insupportable.

L'œil de ce côté s'était troublé rapidement : A notre examen, nous constatons de la rougeur, du larmoiement de la photophobie; avec

un stylet on s'assure qu'il existe une hyperesthésie générale de tout le globe oculaire.

La cornée présente une opacité diffuse, avec quelques yaisseaux à la partie externe.

Arophthalraoscope, on constate des masses cristalliniennes diffuses.

La tension du globe oculaire est légèrement augmentée, le globe oculaire n'a pas diminué de volume.

Toute perception lumineuse a disparu.

Il n'existe pas d'irradiation douloureuse dans le domaine du trijumeau.

La iiévrotoraie du nerf optique et des nerfsciliaires est proposée et pratiquée le 4 mars.

Le malade dit, du reste, qu'il ne se soumettrait à aucun prix à l'énucléation. La simple section d'un nerf ne l'effraye pas, dit-il, et il se livre avec plaisir aux romains de l'opérateur.

L'opération se pratique sans accident. Pas d'hémorrhagie, pas de projection de l'œil en avant.

Le muscle droit externe est sectionné, mais n'est pas suturé.

Application du bandeau compressif et des compresses d'eau phéniquée glacée.

Le lendemain, l'inflammation est modérée; rougeur et gonflement de la conjonctive, les paupières sont assez tuméfiées, mais recouvrant d'une façon très-satisfaisante le globe oculaire.

Le 5 mars. Les phénomènes inflammatoires n*bnt pas disparu, la cornée est blanchâtre, principalement à la partie externe; en ce point elle est dépolie; et on craint une ulcération. Application rigoureuse du bandeau compressif.

Le 6. Etat stationnaire.

La douleur a complètement disparu; le globe ocutaire est entièrement insensible. On peut promener sur la surface du moignon oculaire son stylet sans que le malade éprouve aucune sensation désagréable.

Le 8. Les phénomènes inflammatoires ont en partie disparu, il ne reste qu'un peu de catarrhe conjonctival, avec rougeur assez marquée de la conjonctive. La cornée s'est éclaircie et toute menace d'ulcération a disparu.

Le 12. Le malade sort de la Clinique dans un état très-satisfaisant et enchanté d'être débarrassé de ses douleurs.

Nous revoyons le malade deux mois apiès l'opt^ratioii; le 15 mai, il se trouve alors dans l'état suivant :

Le moignon oculaire n'est nullement atrophié. Il est absolument insensible à la pression. Toute douleur a disparu.

La cornée a l'aspect qu'elle avait auparavant. L'iris est déformé. Il existe des débris capsnlaires.

Légère injection périkératique. Léger catarrhe conjonctival.

L'oeil du côté opposé est dans un él;it très-satisfaisant.[S = 1.

Obskbvation XXXI (Inédite. - Clinique ophthalmologique du D' Abadie.) Sclérotite. — Atrophie du globe oculaire. — Névralgie ciliaire très-intense.

— Névralgie du trijumeau. — Section du nerf optique et des nerfs ciliai-

res. — Guérison.

Le 2 juin. Je me trouvais en province chez mon ami le D"- Durdos, à Anet. Il voulut bien me présenter une de ses malades atteinte depuis déjà fort longtemps d'une névralgie du trijumeau ayant succédé à une sclérotite.

Jugeant ce cas très-favorable pour la névrotomie optico-ciliaire, j'adressai la malaoe à mon maître, M. le D'' Abadie.

Mlle A... est âgée de 69 ans, elle a joui, dit-elle, d'une excellente santé. Elle n'a jamais eu de rhumatismes ni aucun accident spécifi(iup.

Sa vision était très-bonne jusque dans ces dernières années.

Il y a deux ans, elle vit apparaître au côté externe de l'œil gauche une peiite tache qui avait, dit-elle, une teinte violette; l'œil s'inject;^, se tuméfia, mais la douleur étant modérée, il n'existait qu'une gêne très-légère, un picotement insignifiant.

A ce moment la vision était parfaite. Bientôt l'œil devint rouge, il existait une tache beaucoup plus marquée, s'avançant du côté de la cornée

Il y a sept mois environ la malade fut prise de douleurs ciliaires très-intenses avtc pht)tophobie intense, larmoiement.

Bientôt les douleurs intolérables irradièrent dans tout le côté droi de la face.

À ce moment survint un peu d'opacité de la cornée, et l'iris devint irrégulier, adhérent à la cornée.

La vision baissait tous les jours et elle devint bientôt presque nulle.

Malgré les traitements les '.plus énergiques (narcotiques à haute dose, injection sous-cutanée de morphine répétée deux fois par jour), les douleurs persistaient et la malade était décidée à tout pour s'en débarrasser.

La vision du côté opposé était assez bonne S = 2/7. A certains moments, cependant, la malade nous dit éprouver un peu de photophobie et un peu de larmoiement.

A rexamen nous trouvons une photophobie intense : il existe une sensibilité très-marquée de la région cil'.aire, principalement au côté externe. La cornée est trouble, l'iris est déformé, adhérent à la cornée et au cristallin.

Le cristallin présente des opacités diffuses :

La conjonctive est rouge, injectée dans toute son étendue, en cer tains points elle présente une coloration violette manifeste.

Le volume de l'œil est diminué. Il y a une atrophie manifeste.

Sa tension nous paraît normale, en certains points même elle semble diminuée.

Il existe des points douloureux dans tout le domaine du trijumeau du côté gauche, mais principalement au niveau des trous sus et sousorbitaires.

Toute perception lumineuse a disparu du côté de l'œil gauche. L'examen à l'ophthalmoscope de l'œil droit ne nous indique aucune lésion.

En présence de cette malade, M. le D"" Abadie, porte le diagnostic scléro-choroïdite antérieure, avec rétraction consécutive de la sclérotique, compression douloureuse des nerfs ciliaires par le tissu cornéen sclérosé, névralgie ciliaire consécutive, avec irradiation extrêmement douloureuse dans tout le domaine du côté gauche du nerf trijumeau.

M. Abadie propose la section du nerf optique et des nerfs ciliaires. Cette opération est acceptée et pratiquée

Le 1 1 juin, cetie opération est pratiquée par le procédé décrit plus haut et sans accident. La dissection de la conjonctive est un peu laborieuse, la conjonctive enflammée depuis longtemps adhérait en effet assez intimement à la sclérotique.

L'écoulement sanguin est modéré.

Le muscle droit externe sectionné n'a pas été suturé.

L'œil remis dans la cavilé orbitaire ne présente aucune tendance à être projeté en avant. On applique le bandeau compressif et des compresses d'eau pliéniquce glacée.

Le lendemain l:i juillet, 2 heures de l'après-midi, roUjjeur trèsmarquée de la conjonctive.

L'œil n'est pas projeté en avant, les paupières le recouvrent p;irfaitement. Boursouflement de la conjonctive, au point où a été fait la seciion.

La cornée est absolument insensible.

La nuit a été excellente et la malade prétend que ses doule urs ont disparu.

La cornée est légèrement trouble, mais sans trace d'ulcération.

Le 15 juin, la malade peut parfaitement ouvrir ses yeux, la photophobie a disparu. Lorsqu'on presse sur les points sus et sous-orbitaires, ou ne retrouve plus la sensibilité précédemment notée.

La malade dort, mange bien et se dit enchantée du résultat de l'opération.

Le 20 juin, le chémosis a complètement disparu, la cornée a repris l'aspect (|u'elle avait auparavant, il existe un très-léger strabisme externe.

Toute douleur a disparu et la malade nous quitte dans cet excellent état le 25 juin.

M. le D"" Durdos a bien voulu nous donner ("28 juillet) des nouvelles de sa malade et il nous dit qu'elle se trt)uve dans un état irès-satisfaisant. L'œil a bon aspect, la rougi'ur conjonctivale a disparu ainsi que les douleurs intenses auparavant.

Réflexions. — Olte observation nous paraît démontrer l'influence de la compression exercée par la sclérotique altérée sur les nerfs ciliaires au point où ces nerfs pénètrent dans l'œil.

Nous admettons avec M. le D' Abadie que la cause des névralg-ies persistantes était bien due à cette compression. Le traitement dans ce cas était naturellement indiqué et la section des nerfs ciliaires a en effet amené une prompte g-uérison.

Redard. 16

Observation XXXII (inédite).

Clinique ophthalraologique du D"" Abadie. — Irido-choroldite consécutive à une opération de cataracte. ~ Névralgie ciliaire. — Pas d'irradiation. — Névroiomie. Guérison.

MineHenequin, 59 ans, à Coutançe (Manche), mère de trois fenfants bien portants, a, paraît-il, toujourp joui d'une excellents sanié.

Sa vision jusqu'à il y a deux ans, était assez bonne. Ace moment sa vue baissa et un médecin qu'elle alla consulter lui dit qu'elle avait une cataracte beaucoup plus marquée à droite qu'à gauche.

Il y a neuf mois, opération de cataracte de l'œd droit. Au dire de la malade, l'opération aurait été faite dans de très-boaiies conditions.

Pendant (rois jours, aucun accident ne survint, mais le troisième jour, des phénomènes inflammatoires graves se montrèrent, les paupières étaient gonflées et distendues, collées le matin. Il existait des douleurs frontales extrêmeïnent vives.

D'après ce que nous l acoiite la malade, il est probable qu'il y a eu à certain moment perforation de la cornée.

Les phénomènes inflammatoires se calmèrent en partie, ma;= l'^s douleurs continuaient et la vision était absolument perdue, toute trace de perception lumineuse avait disparu.

En raison de cet état malheureux et principalement dans l'intention de se faire débarrasser de ces douleurs, la malade se décida à venir consulter M. le D' Abadie.

Voici son état actuel: La conjonclive est rouge, enflammée, il existe de la photophobie et du birmoiement.

La cornée est opaque, principalement à la partie inférieure elle est assez vasculaire en ce point.

L'iris est enclavé, attiré en bas et en dehors.

Opacités cribtalliniennes obturant l'ouverture pupillaire.

II existe une légère augmentation de la tension oculaire.

11 existe une douleur extrêmement vive dans la région ciliaire, et un point douloureux sous-orbitaire très-marqué, nous ne trouvons pas d'autres irradiations douloureuses.

Les douleurs ciliaires sont presque continues et enlèvent tout repos à la m ilade.

Toute perception lumineuse a disparu du côté droit.

Il n'y anuciin rctentissemenl 'lu càié iraunhe. De ce cAté, opirité< crislallitiie-niie>, boTiiie peioepf ion lumineuse.

La malade peut encore se conduire très-lacileracnf .

M. Abadie |)ro|)ose la section du nerf optique et des nerfs ciliaires qui est pratiquée sans accident le 10 juillet. Pas d'iiéinorrhagie. Pas d'exophtlialime.

La malide sort de la Clinique dans un éfat très-sati^faisant. Toute douleur ciliaire a riisparu et la malade réclame avec instance l'application d'une pièce artificielle. On ;it!' ndra encore ''quelques jours avant d'appliquer un, œil ai tiliciel.

Observation XXXIII (inédite).

Clinique ophthalmologique duj M lyer.

Observation recueillie par MM. Caudron et Debierre, ciiefs d-i clinique.

Blessure de l'œil par un fragment^ de porcelaine. — ] Plaie pénétrante de la cornée, lésion de l'iris et du cristallin. — Douleurs ciliaires. — Section du nerf optique et des nerfs ciliaires. — Guérison .

Charles G..., âgé de 6 ans fut trapj)é le 2 janvier dernier|par un fragment de porcelaine lancé par un de ses camarades. Il se présente à la clinique de M. le D' Miver, le 13 février 1879.

On constate une plaie pénétrante de la cornée et de la sclérotique d'une étendue de 8 mm. Cette déchirure de forme linéaire, partant du bord inférieur de la pupille partage en deux parties égales le segn ent iïiférieur et externe de la cornée et vient après avoir divisé la sclérotique et le corps cili ire aboutir à 3 mm. au-dessous du limbe conjonctival .

L'iiis présente une fissuie allant de son bord libre jusqu'à la périphérie; la capsule a été ouverte et le cristallin cataracte par le traumatisme est aujourd'hui complètement résorbé. L'ouverture pupillaire est punctiforme ; ses bords sont adhérents à la capsule cristallinienne opacifiée.

L'œil offre TU toucher une certaine sensibilité dans la région ciliaire aux 8'^'" '^c, la cicatrice. La perception lumineuse est nulle.

La force visuelle de l'œil gauche est normale.

M. Meyer appelle l'atlentioii des parents sur la possibilité d'une ophtlialmie sympathique; il est entendu que l'enfant restera en observation.

Le 27 mars, le jeune blessé revient. La tension de l'œil blessé est sensiblement au-dessous de la normale el l'atrophie du globe s'accuse fortement aux abords de la plaie. Il existe de l'injection périkératique, des douleurs spontanées peu intenses, mais qui s'accusent âu au moindre contrat. L'enfant se plaint d'être incommodé par Une lumière vive. La force visuelle de l'œil gauche est indemne.

Le 21 avril, l'enfant est ramené dans le même état, mais les parents réclament cette fois un traitement chirurgical qui mette l'enfant à l'abri des accidents qui leur ont été signalés pour l'œil sain.

Le 22 avril, l'enfant étant chloroformé. M. Meyer pratique d'abord la ténotoniiedu droit externe. Un fil de soie passé dans l'extrémité du muscle coupé permet de le maintenir renversé dans l'angle externe. Pendant qu'un aide au moyen d'une pince fixée près du bord externe de la cornée lait tourner horizontalement le globe oculaire en dedans, le chirurgien armé de ciseaux courbes débride largement le tissu sous-conjonctival jusque vers le pôle postérieur de l'œil. Chemin faisant on sectionne les deux obliques. Enfin la section du nerf optique étant faite, le pôle postérieur est complètement amené en avant, de façon que nous pouvons nous assurer de visu que tous les vaisseaux et les nerfs qui perforent la partie postérieure de l'œil ont été complètement.divisés. La légère hémorr h agie qui s'est produite au moment de la section des vaisseaux du fond l'œil est arrêtée rapidement, lorsque Tœil est ramené dans sa position ordinaire. Les extrémités du fil qui traversent le tendon du droit externe sont alors passées aux angles supérieurs. et intérieurs de la plaie conjonctivale, près du bord externe de la cornée, et fixées chacune solidement par une suture. Un bandeau compressif est placé sur l'œil.

La guérison se fait normalement sans présenter aucun accident. La réaction fébrile est nulle et l'enfant quitte la clinique au bout d'une semaine complètement guéri.

Nous avons vu l'enfant à différentes reprises et nous avons pu con-

(1) Nous remercions MM. Caudron et Debierre, chefs de clinique de l'extrême obligeance qu'ils ont mise à nous communiquer ces observations.

stater que la transparence de la cornée n'a pas été altérée un seul instant ot que le globe n'a pas sensiblement diminué de volume depuis l'accident.

Observation \XXIV (inédite).

Clinique ophlhalmoloi;iquo du E. Meyer. Observalion recueillie par MM. Caudron et Debierre, chefs de clinique.

Moi g non atrophi:|u6. — Inflammation douloureuse périodique. — Photo phobie du côté opposé. — Menace d'accidents sympathiques. — Section du nerf optique et des nerfs ciiiaires. — Gaérison.

Mll« Blanche, âgée de 10 ans, a perdu il y a longtemps la vision de l'œil droit. Elle ^e présente le 8 mai à la clinique avec un moignon atrophique qui est le siège d'inflammation pf'riodique accompagnée de douleur et produisant dans l'autre oeil des accès de photOj)hobie. En recherchant à l'aide de la pointe d'un stylet l'état de la sensibilité du moignon atrophié, on trouve qu'il est le siège d'une hyperesthésie générale. La vision de cet œil est absolument nulle.

L'œil gauche après correction d'un léger astigmatisme myopique cyl. 0,50, axe vertical) possède une force visuelle normale.

En présence de cette hyperesthésie générale du globe oculaire, de ces poussées inflammatoires déterminant de la photopliobiedans l'œil sain, M. Meyer, voulant mettre l'enfant à l'abri d'une ophthalmie sympathique et désirant du reste conserver le moignon qui rendra plus facile l'application d'une pièce artificielle, con-;eille la section du nerf optique et des nerfs ciiiaires.

On procède immédiatement à l'opération.

L'enfant étant chloroformé, on procède à l'opération comme il a été décrit précédemment.

On applique un bandiige compressif fortement serré.

Le soir la température est à 37", 1, et le pouls a 64 pulsations.

L'enfant ne se plaint d'aucune douleur orbitaire. Mais il a des vomissements nombreux et douloureux dus probablement à l'emploi du chloroforme. Ces vomissements se reproduisent encore dans la nuit.

Le 9 mai, au matin, T. 37°, 6. Pouls 104. — au soir T. 37°, 6. Pouls iOO.

Le bandage est enlevé le lendemain, il est un peu teinté de sang. L'œil et les paupières ont leur aspect habituel. Pas de douleur Bandeau compressif.

Le 10 mai, temp. 37'',5.

L'é<oulement sanguin a cessé. La joue est le siège d'un léger oedème; une petite ecchymose siège à la partie interne delà paupière inférieure.

Bandeau corapressif.

Le M mai, étal stationnairs, l'œdème de la joue n'existe plus. L'ec» chymose palpébrale a diminué. La cornée est intacte.

Le 12 mai. Un peu de sécréiion séro-sanguine.

On pratique des lotions fréquentes avec l'acide borique au 1/200.

Le 13 mai, la sécrétion a diminué. L'œil présente son aspect normal.

Même traitement.

Le 44 mai, la sécrétion est presque tarie. L'enfant est complètement guéri.

L'enfant nous a été représenté six semaines après l'opération. L'état de l'œil est stationnaire.

Observation XXXV (inédite).

(Clinique du Df Meyer),

Observation recueillie par MM. Caudron etDebierre.

M-»» R... se présente à la clinique le 17 juillet 1879 se plaignant de douleurs violentes et continuelles de l'œil gauche. Celte malade est atteinte d'un double glaucome absolu pour lequel elle a déjà subi, au mois de décembre 1867 une double opération d'iridectomie faite par M. le D. Desmarres. A la fin de 1868, nouvelle iridectomie de l'œil droit par M. Liebrischt, et en 1870, même opération de l'œil gauche par le même opérateur.

Actuell '-ment l'œil droit présente des altérations graisseuses de la cornée avec des cicatrices cystoïdes. La tension du globe oculaire est normale. La chambre antérieure est peu profonde. La malade peut encore distinguer, avec cet œil, les mouvements de la main à l^jSO.

Dans l'œil gauche, pas de chambre antérieure. Nombreuses altéra-

rations g^ai^seuses (le la cornée et courbure >i:ipliyloinateuse de cette membrane. La tension du globe oculaire est très-exagérée. Le pourtour (le la cornée est le sié^c 'l'uiie injection vasculaire très-intense s'accompagnant de douleurs violentes s'irradiant dans t(jut le côlé gauche du crâne. La perte 'le la vision est totale.

La malade réclame l'i nterv 'iition d'uu iraite nt^iit cliiriir^i:;al la dé[)arrasse de ces douleurs inloléraldes

M. Meyer se détermine pour la névrotomie optico-ciliaire à la(f(ielle on procède le 29 juillet.

La malade étant endormie par le clilorotorme, M. Meyer fait d'abord la ténotomie du muscle droit interne, puis délaclie le muscle droit externe de son inseriion scléroticale, débride largerrient et profoiulémeiit tout le tissu cellulaire sous-conjonctival à l'aide de ciseaux courbes, de n^anière Cju'un aide, armé de pinces cjui ont saisi la conjonctive près du bord externe de la cornée puisse facilement rouler le globe oculaire horizontalement en dedans,

La section du nerf o,)ii(jue étant faite, le pi^le postérifur est amené complètement en avant, de façon telle que l'on peut voir distinctement l'endroit où le nerf optique est sectionné. Alors l'opérateur rase compb'tement, à l'ai le de ciseaux courbes, toute la surface entoure l'entr 'e du nerf opli(jue dans le globe oculaire. L'hémorrha^d est peu iiueiise et s'arrête facilement, l'œil étant l'anreué dans s. position normale. Le chirurgien fait a'ors écarter une des lèvi-es de la plaie conjoncii vale du côté interne, va à la recherc he du muscle droit interne (jui est lacilement retrouvé et suturé avec la conjonciive au niveau du bord de la cornée. On procède de la mê;ne manière pour la suture du muscle dioil externe.

Un bandage compresif fortement serré est appli(|ué sur l'œil.

Depuis, le bandage est enlevé soir et matin, et nous n'avons constaté aucune réaction inflammatoire, l a température et le pouls sont toujours restés normaux et la malade marche vers une guérison rapide. Les douleurs orbitaires et crânieimes ont comjdélement ce3S'\

Aujourd'hui 4 aoiît, tous les mouvements du :dobe oculaire .-ont iiitacis. L'œil conserve sa plac:! habituelle sans aucune ,irojeclion en avant.

Observation XXXVI (inédite).

(Clinique du D' Meyer), Observation recueillie par MM. Caudron et Debierre.

M. G... Louis, âgé de 19 ans, se présente 'à la Clinique le 30 novembre 1878. Ce malade a perdu l'œil droit il y a neuf ans à la suite d'une blessure pénétrante, faite par la pointe d'une lame de couteau. Actuellement on constate la présence d'une cicatrice horizontale de la cornée, commençant à deux millimètres du bord interne de cette membrane, et allant en s'élargissant jusqu'au bord opposé, où elle se termine dans la sélérolique avec une largeur de 4 millimètres. L'iris, accolé à la cornée, est enclavé dans la plaie !et présente des dehiscences multiples. Il existe une injection périkératique s'accorapagnant de larmoiement et de douleurs lancinantes s'irradiant dans l'orbite et la tempe.

La vision est totalement perdue et l'œil présente un léger degné d'atrophie antérieure.

L'œil gauche, très-légèrement hypermétrope (3/4 de dioptrie) a une force visuelle normale, mais présente un certain degré d'hyperesthésie de la rétineà la lumière, acconjpagnantles accès douloureux de l'autre œil.

M. le D' Meyer conseille au jeune homme un traitement chirurgical qui le débarrassera de l'état inflammatoire de l'œil et des douleurs qu'il éprouve. En attendant on lui ordonne des applications chaudes sous l'influence desquelles les douleurs et les accidents inflammatoires disparaissent passagèrement.

Mais le malade revient le 30 juillet 1879 avec les mêmes accidents douloureux de l'œil droit, qui est le siège d'une injection périkératique. la face visuelle de l'œil gauche est toujours intacte.

Le malade réclame ce tte fois l'intervention chirurgicale qui le débarrasse dé ces accès douloureux, revenant chaque fois qu'il est soumis à un excès de fatigue quelconque, et qui le mette tout à la fois à l'abri d'un accident sympathique de l'œil sain.

Le même jour, c'est-à-dire le 30 juillet 1879. le malade est soumis au sommeil chloroformique et M. le D'' Meyer pratique la névrotomie

optico ciliaire de la même manière que nous avons décrite dans l'obbervation précédente. L'opération se fait normalement sans incidents particuliers. L'hémorrhagie très-légère est arrêtée rapidement. Un banda^^e compressil' est appliqué sur l'œil.

Pas de réaction fébrile. La température et le pouls sont restés nor maux. Ni aedème des paupières ni projection du globe oculaire en avant. Le jeu musculaire est complètement intact.

Aujourd'hui i août, le malade marche vers une guérison rapide déjà presque complètement terminée.

Redard.