ANATOMIE DE LA RÉGION OPTICO-CILIAIRE

Nous croyons utile de résumer en quelques mots l'anatomie de la rég"ion optico-ciliaire et de donner le résultat de nos dissections entreprises sut- ce sujet.

Nous n'insisterons ici que sur la disposition des nerfs ciliaires, des vaisseaux, etc., dont la connaissance est indispensable à l'opérateur qui désire opérer sur cette rég'ion.

1° Le nerf optique, après s'être eng-ag-é dans le trou optique avec l'artère ophthalmique placée à son côté inférieur et externe, correspond aux quatre muscles droits ; il pénètre dans l'orbite, et est entouré par une masse cellulo-adipeuse. En haut, le nerf nasal le croise obliquement; en dehors, il répond au g-ang-lion ophthalmique et aux nerfs ciliaires qui plus loin l'entourent complètement.

A. son entrée dans le g-lobe oculair-e, le nerf optique présente un renflement.

Deux g-aînes entourent ce nerf ; l'une représente la continuation de la dure-mère et traverse avec le nerf le canal orbilaire.

La continuation de la pie-mère ou plutôt le névrilème interne foi'me l'autre g'aîne.

La première g'aîne ou g-aîne externe est encore appelée

g-aîne durale ; l'interne, g-aîne piale; l'espace compris entre les deux g-aînes est l'espace intervaginal, (subvag-inal).

La réunion des deux g-aînes n'est véritablement intime que dans la portion supérieure du canal osseux qui traverse le nerf pour se rendre à l'orbite.

La g>aîne externe se laisse facilement diviser en deux feuillets : un externe, fibreux, dur ; l'autre, mince, correspondant comme structure à l'arachnoïde cérébrale et désig-né sous le nom de g-aîne arachnoïdale.

C'est contre cette g-aîne composée de plusieurs feuillets à sa partie externe que repose le g-ang-lion ophthalmique, à 6 ou 8 millimètres environ au devant du sommet de l'orbite.

Le gang-lion ophthalmique, d'après nos dissections, se trouve à 22, 26 millimètres de l'entrée du nerf optique dans l'œil.

De forme rectang-ulaire, on peut lui considérer quatre ang-les (Hischfeld, Gruveilhier, Sappey), deux postérieurs et deux antérieurs. JTiv^vu^v-^

A l'ang-le postérieur et 4«fé^tir se rend un filet long* et g'rêle que lui envoie le nerf nasal (racine sensitive).

A l'ang-le postérieur et inférieur aboutit un filet g-ros et court fourni par le rameau qui se porte du nerf moteur oculaire commun au muscle petit oblique (racine motrice).

Entre ces deux racines, une troisième qui part du plexus caverneux du grand sympathique 'se place entre les nerfs de la troisième et de la sixième paire, au-dessous de la branche opthalmique de Willis, pénètre dans l'orbite avec le nerf nasal et se jette tantôt dans la racine long-ue, tantôt directement dans le g-ang-lion lui-même.

Les ang-les antérieurs donnent naissance aux nerfs ciliaires ; 1° Nerfs ciliaires courts [nervi ciiian brèves), indirects de Claude Bernard.

Dans nos nombruses dissections de nerfs ciliaires, nous avons trouvé ces nerfs tantôt isolés, tantôt groupés en deux faisceaux g-énéralement au nombre de 16 à 18.

Voici la disposition que nous avons trouvée le plus souvent.

A la partie externe, faisceau assez volumineux composé de 4 à 6 nerfs, venant particulièrement du nerf nasal.

A la partie supérieure, faisceaux qui cheminent entre le nvrf optique et le mîiscle élévateur Me la pupille; trèssouvent un de ces petits filets s'anastomose avec les rameaux ciliaires fournies par le nerf nasal.

Le faisceau inférieur se place entre le nerf optique et le muscle abaisseur de la pupille.

2° Les nerff^ ciliaires longs [raml ciliares longi, nerfs ciliaires directs) vn.v\ex\i beaucoup eu ég-ard ;\ leur nombre et à leur orig'ine.

Dans nos dissections, nous n'en avons souvent trouvé qu'un seul ; plus souvent il y en a deiix et chez certains sujets trois ou quatre. La plupart du temps ils naissent du nerf nasal au moment où celui-ci passe au-dessus du nerf optique, plus rarement du lacrymal et du malaire.

C'est de la partie interne et inférieure du premier de ces nerfs qu'ils émanent et rarement voit-on quelques filets indépendants se détacher de son côté externe. Les ciliaires longs toujours placés immédiatement sur la face supérieure du nerf optique, en g-énéral au voisinage de la lig-ne médiane ou un peu en dedans. En continuant leur marche d ari-ière en avant ils contractent des anastomoses avec les autres petits troncs des nerfs ciliaires et donnent quelques filets à la g-aîne du nerf optique.

Lorsqu'il n'existe orig-inairement qu'un seul tronc, celui-ci se divise ou plus tôt ou plus tard en deux rameaux dont l'interne va g-agner la sclérotique, en passant au- Redard. 4

dessus du nerf optique et à son bord interne, tandis que l'externe s'anatosmose presque toujours avec le nerf cîliaire supérieur et interne du g'ang'lion ophtlialmique, ou plus rarement se prolong'e, par un ou deux ramuscules, dans la sclérotique, sans avoir contracté une pareille anastosmose.

D'après la majorité des auteurs (Sappey, Hirsehffeld); arrivés au voisinag'e de l'entrée du nerf optique, les nerfs ciliaires long-s et courts, directs et indirects, après avoir décrit un g-rand nombre de fléxuosilés, traversent la sclérotique obliquement sur le pourtour de l'entrée du nerf optique, cheminent entre cette membrane et la choroïde, et arrivent au muscle ciliaire pour s'y subdiviser en un riche réseau (orbiculus ciliaris de W. Rrausejj décrit avec grand soin dans ces dernières années particulièrement par M. Donders (1).

Si on examine les belles planches anatomiques de MM.. Hirschfeld, Sappey, Graefe et Sœmisch, il semblerait qjue les nerfs ciliaires perforent la sclérotique dans un point très-rapproché du nerf optique. Par la dissection attentive de cette rég-ion, on peut s'assurer qu'un g-rand nombre de nerfs sont très-rapprochés du nerf optique, de telle sorte que ce dernier nerf e^t presque eng-lobé par eux. Leur section sur les animaux vivants et sur l'homme doit par conséquent 'être très-difficile, sans lésion de la g'aîne du nerf optique, des vaisseaux qui le nourrissent et sans lésion de ce nerf optique lui-même. Sappey (2).

Nos dissections nous ont appris 'que tous les nerfs ciliaires ne viennent pas perforer la sclérotique autour du

(1) Donders. Nederlandsh Lancet, t. Iir, p. 436;

(■2) 8appey. — Siructure de l'bnveloppe des nerfs. Journal d'anatomie et de physiologie ce Cliailes Robin, 1868, p. 47-53.

nerf optique; un, deux ou trois iiiets appartenant aux rameaux ciliaires longs s'écartent et viennent perforer la sclérotique près des muscles de l'œil. Un de ces fdets se rencontre presque constamment et vient perforer la sclérotique au niveau de l'attache à l'hémisphère postérieur du muscle g-rand oblique, assez loin par conséquent du nerf optique. On rencontre quelquefois un filet ciliaire direct perforant la sclérotique immédiatement au-dessous du muscle droit supérieur.

Les recherches de Claude Bernard (1) nous ont appris que l'iris paraît recevoir les deux ordres de filets : les nerfs ciliaires directs et indirects, longes et courts. Les nerfs ciliaires direcls donnent la sensibilité à la conjonctive et à l'iris; les tîlets indirects donnent la sensibilité à la cornée transparente et à l'iris.

Ce sont encore les nerfs ciliaires, mais principalement les filets qui émanent du g-ang>lion ophthalmique, qui viennent se distribuer à la coi née en prenant le nom de nerfs de la cornée.

Ces nerfs ont été déciits pour la première fois par Schlemm ; ils pénètrent dans la sclérotique à sa partie antérieure et passent de là dans la cornée. Ces nerfs sont très-faciles à trouver chez l 'homme à la périphérie de cette membrane et pourraient être sectionnés avec facilité sur le vivant si l'on désirait insensibiliser la cornée.

Ils forment autour de la cornée de 24 à 36 petits troncs de divers calibres qui se résolvent en une foule de ramifications et d'anastomoses dont l ensenible représente un réseau à larg>e maille occupant toute l'étendue de la cornée. (Voir les travaux de Kolliker, Conheim, Rollet, Klein, Ranvier, sur la terminaison des nerfs dans la cornée (2 .

(l) Claude Bernard. Leçons sur la physiologie et la pathologie du système nerveux, \ol. II, p. 86.

Pe jces recherches anatomiques il résulte les faits importants suivants :

Une section simple du nerf optique s'accompagne!; la lésion d'un assez grand nombre de filets ciliaires , principalement les filets qui viennent se distribuer à la cornée et à l'iris.

La section isolée des nerfs ciliaires sans section du nerf optique ne peut être complèie, un g-rand nombre de filets étant intimement unis à la g-aîne du nerf optique (Sappey), d'autres s'éloignant de ce nerf et suivant un trajet irrég-ulier.

Certains faisceaux ciliaires, principalement l'externe, le plus volumineux est à une certaine distance du nerf optique pourrait être sectionné, sans intéresser le nerf optique.

La section du nerf optique, la section de toutes les parties qui l'environnent (après avoir retourné le g-lobe oculaire) et la dénudation aussi complète du pôle postérieur, en se rapprochant des insertions musculaires (m. droit supérieur, g-rand oblique), en ayant soin de ne pas intéresser les ciliaires antérieurs, prive le g*lobe oculaire de presque tous les filets ciliaires. La cornée, l'iris sont insensibles. Dans quelques cas même, la conjonctive peut être insensibilisée.

Une section circulaire portant sur la sclérolique prive la cornée de ses principaux nerfs et amène une insensibilité de la cornée (Ranvier).

Cette insensibilité peut être complète ou partielle suivant le nombre des fdels sectionnés (Ranvier, Meyer).

IL Examinons maintenant les parties vasculaires que l'on peut intéresser dans la section du nerf optique et des nerfs ciliaires ou dans la section isolée des nerfs ciliaires.

Si avec des ciseaux courbes nous sectionnons (voir description de la névrotomie optico-ciliaire), après avoir

retourné l'œil, le nerf optique au point où il perfore la sclérotique et les nerfs ciliaires voisins, en nous rapprochant autant que possible des insertions musculaires, voici les vaisseaux que nous sectionnons :

i° L'artère centrale de la rétine qui, après s'être détachée de l'ophthalmique, soit directement ou par l'intermédiaire d'un tronc commun avec la ciliaire postérieure externe, pénètre dans le nerf optique à une distance de 1 centimètre environ de sa terminaison.

Elle fournit des branches non-seulement à la rétine et à la pupille, mais encore à l'extrémité oculaire du fnerf optique.

D'après Zinn, Wolfrang, Leber (1) le tronc du nerf optique, outre l'artère et la veine centrale de la rétine, reçoit dans son parcours tant orbitaire qu'intra-crânien des rameaux qui prennent naissance dans les vaisseaux du voisinage et se distribuent à la surface et dans l'épaisseur des deux g-aînes d'où ils envoient des ramuscules au tissu nerveux.

Dans l'orbite les artères qui sont fournies aux gaines du nerf, décrites depuis longtemps par Hyrtl sous le nom d'artères vaginales et interstitielles, ont été nettement séparées par lui de l'artère centrale de la rétine. Ces vaisseaux forment dans toute l'étepdue de la gaîne 'un véritable réseau. Au niveau du trou optique, ceux qui sont d'origine orbitaire s'anastomosent avec les rameaux intracrâniens qui viennent de la pie-mère et du cerveau.

Tant que le nerf optique n'a pas reçu l'artère centrale sa nutrition s'opère donc uniquement au moyen de ces ramifications vasculairss ; mais dès que l'artère centrale Ta pénétré elle lui fournit des rameaux qui s'anastomosent avec les précédentes.

(1) Archiv. fur opthalm., t. XVIII, 2» [ artie, p. "25.

Les branches fournies par l'artère centrale de !a rétine et qui, ainsi que nous l'avons dit, viennent se distribuera l'extrémité oculaire du nerf, s'unissent d'une part en arrière avec celles qui proviennent des vaisseaux orbitaires, et d'autre part elles s'anastomosent par l'intermédiaire de capillaires autour de la papille avec les artères ciliaires postérieures (cercle de Haller, de Zinn). Ces dernières .peuvent être considérées comme la continuation et la terminaison des artères vag-inales qui rampent ainsi à la surface du nerf optique depuis son orig'ine cérébrale jusqu'à son extrémité in tra-oculaire.

La lame criblée, la portion intra-oculaire du nerf optique el une étroite zone péri-papiilaire de la rétine reçoivent leur nutrition à la fois de l'artère centrale et des artères ciliaires postérieures. Les communications entre ces vaisseaux se font par l'intermédiaire des capillaires.

2"* Les artères ciliaires courtes postérieures, externe et interne, naissant de l'ophthalmique , l'une en dehors, l'autre au-dessus du nerf optique.

Après un court trajet ces artères se divisent en quatre ou cinq branches, en sorte qu'à l'entrée du nerf optique on en compte huit à dix qui entourent complètement le nerf optique; elles traversent ensuite la sclérotique pour se rendre à la choroïde dans laquelle elles se terminent en s'avançant jusqu'aux procès ciliaires.

3" Les artères ciliaires postérieures externe et interne.

4" Les artères ciliaires postérieures long-ues et les nerfs qui raccomjiag'nent.

Dans quelques cas, on sectionnera les veines choroïdiennes supérieures et externes, supérieures etinternes, les veines choruïdiennes inférieures externes et internes.

La section du nerf optique a son entrée dans l'œil s'accompag'ne donc de la section d'un très-^rand nombre de

potiles branches et veineuses. Il reste cepenJant iru certain nombre de vaisseaux qui permettent le rétabliss ent de la circulation. C'est, croyons-nous, pnr le.s ciliaires antérieurs ou petites iriennes que se rétablit li circulation (vow expériences, pag'e 32). C'est en g-rande partie g-râce à ces artères que l'œil peut continuer à vivre après la nécrotomie.

Ces petites artères ne naissent jamais du tronc de l'oph thalmique ; ce sont des rameaux qui proviennent pour la plupart des musculaires, mais dont quelques-uns aussi émanent soit de la lacrymale, soit de la sons-orbitaire. Leur nombre est du reste variable. Elles rampent entre la sclérotique et la conjonctive auxquelles elles cèdent de nombreux ramuscules, puis traversent la première de ces membranes à 2 ou 3 millimètres en dehors de la circonférence de la cornée pour venir se jeter dans le g-rand cercle de l'iris qu'elles contribuent à former et se comportent ensuite comme les g-randes iriennes.

La section isolée des nerfs ciliaires intimement accolés à la g-aîne du nerf optique expose à la lésion de vaisseaux importants, principalement des artères vag*inales. Si l'on s'éloig-ne de 1 centimètre de la terminaison du nerf optique, on s'expose à la lésion de l'artère centrale de la rétine.

La lésion de ce vaisseau exerce une fâcheuse influence sur la nutrition du nerf optique et de la papille et donne lieu à des troubles visuels graves.