OCULAIRES
Les nerfs ciliaires, ainsi que nous l'avons vu dans la partie an atomique de notre travail, sont les nerfs qui distribuent la sensibilité à la région ciiiaire, à l'iris, à la cornée et à la conjonctive. Que ces nerfs viennent à être déchirés, tiraillés, que le tissu qui les contient vienne à s'altérer, des douleurs très- vives se montrent. C'est ainsi que s'expliquent les douleurs de l'iritis, les névralgies de la région ciiiaire, ces cas si souvent rebelles de moig'nons douloureux avec irradiations dans tout le domaine du trijumeau. Ce sont bien évidemment les nerfs ciliaires qui sont les conducteurs de la sensibilité, et nous n'insisterons pas davantag'e sur la démonstration d'un fait aujourd'hui admis par tous les ophthalmolog-istes.
L'accord entre les auteurs au sujet du rôle des nerfs
ciliaires dans la propag-ation de l'ophthalmie sympathique
est loin d'être aussi parfait.
Pour Mackensie (J), la transmission de l'oplithalmié
sympathique se ferait tantôt par le nerf optique, tantôt par les vaisseaux et les nerfs ciliaires.
En 1849, Tavignot (2) présente une description de l'iri-
(1) Mackensie. Traité des maladie des yeux, p. 421, traduit par Laugier, 1844, avec addition, page 21, d'une observation personnelle recueillie en
(2) Tavignot. — Iritis sympathique. Gazette des hôpitaux de Paris, 1849, n" 124, p. 496.
tis sympathique dans la Gazette des hôpitaux. Il [le croit pas, comme Mackensie, à la nécessité d'une rétinite dans l'œil blessé pour causer des accidents dans l'autre côté. Il fait de cette espèce d'iritis. dont, à ses yeux, la g-ravité a été exagérée, un g'iaucome névralg^ique aig-u, c'est une névralgie ciliaire sympathique qui produit d'abord une cong'cstion, puis une inflammation.
H. Muller (1) est le premier auteur qui reconnut l'importance très-grande des nerfs ciliaires dans le développement de l ophthalmie sympathique.
Examinant un œil phthisique extirpé à cause d'affection sympathique de son cong-énère, H. Muller trouva ces nerfs plus pâles, ayant perdu une partie de leur moelle. « On voyait, dit cet auteur, tous les deg-rés de transition des fibres ordinaires à doubles contours, à celles qui ressemblent à de simples cylindres d'axe. » Si Ton considère qu'on trouve aussi à l'état normal des nerfs cihaires trèspauvres en substance médullaire, on peut conclure de ces faits anatomiques que la conductibilité de ces nerfs devait être plus ou moins intacte.
De même que Muller, Arnold Pagenstecher (2) est frappé de l'état relativement sain qu'offrent les nerfs du corps ciliaire.
Dans un œil énucléé pour une affection sympathique de son cong-énère, Pagenstecher trouve les nerfs ciliaires à peu près normaux.
Le stroma de la choroïde montrait une prolifération énorme de cellules de nouvelle formation, s'étendant le long" des vaisseaux et des nerfs ciliaires. Ce processus phleg'masique pouvait avoir donné lieu à une irritation continue des nerfs ciliaires.
(1) H. Muller. Archiv f, ophth., IV, t. I, p. 367.
(2) A. Pagenstecher, Klinische Beobaclitungen. VViesbaden, 1862, p. 73.
Vincent Czerny (1), sur un œil atteint d'une irido-choroïdite qui avait entraîné une iridocyclite malig-ne de l'autre œil, trouva les nerfs ciliaires qui paraissaient intacts, avec des tubes pâles, en parties dépourvus de myéline; leurg-aîne otîrait des noyaux en plus g-rande abondance; autour d'eux une énorme prolifération des cellules de la choroïde formant un amas qui sans doute provoquait des phénomènes d'irritation continue.
Plus récemment, Goldzieher (2) a aussi décrit des lésions des nerfs ciliaires se rattachant à la névrite. Dans son observation, il existait des cellules rondes, fusiformes ou pig-mentaires, accumulées dans les g-aînes des filets nerveux; elles pénétraient même dans les tubes, où de nombreux noyaux pressés les uns contrôles autres dissociaient les fibrilles qui d'ailleurs conservaient leur aspect normal. Sur certains points du névrilème, les cellules formaient de véritables nodules dont la masse comprimai ties tubes au point d'y exercer une dépression en forme de godet. Goldzieher s'appuie sur ce fait pour admettre que les nerfs ciliaires sont le point de départ des excitations pernicieuses.
Avec un g-rand nombre d'auteurs, nous admettons en outre que ce sont presque exclusivement les parties dépendantes du système nerveux ciliaire (iris, corps ciliaire, choroïde) qui, par leur altération, entraînent l'oplithalmie sympathique.
De toutes les blessures de l'œil, les plus graves sont celles de la région ciliaire. L'enclavement du corps ciliaire et de l'iris, l'iridoïrésis s'accompagnent très-souvent de retentissement sympathique.
[1) Vincent Czerny. Bericht uber die Wiener Augenklinik. Wien, 1867, p. 181.
(2) Goldzieher. Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde, t. XV, p. 406,
Les blessures du cristallin, la luxation du cristallin s'accompag-nent aussi très-souvent d'accident, en raison des lésions et des contusions de la rég-ion ciliaire.
La conductibilité des nerls ciliaires primitivement affectée a été du reste aussi démontrée par l'examen clinique. M. de Graefe a trouvé que les yeux blessés et busceptibles d eng-endrer des afîections sympathiques présentent une grande sensibilité, au moins d'une partie de la région ciliaire. Cette sensibilité, que l'on reconnaît facilement en promenant un stylet sur la rég'ion du corps ciliaire, paraît être un symptôme constant; M. Mooren ne l'a jamais vu faire défaut, nous l'avons très-souvent constatée, et elle se trouve signalée dans un g-rand nombre de nos observations.
La douleur si vive, spontanée ou provoquée, les recrudescences douloureuses des vieux bulbes atrophiés ne démontrent-elles pas la réalité de la névrite ciliaire?
D'autres rameaux que les ciliaires, dépendant du trijumeau, ne peuvent -ils pas produire des accidents de sympathie absolument semblables à ceux observés dans les lésions des nerfs ciliaires? Nous possédons aujourd'hui plusieurs oJ)servations oii une blessure des rameaux du frontal a déterminé d'abord des troubles de l'œil voisin, puis une ophthalmie de l'œil du côté opposé.
Quant à l'influence du nerf optique sur la propag-ation de l'ophthalmie sympathique, malgré les opinions de Mooren, de Berlin (1), de Alt, de New-York, elle compte aujourd'hui peu de partisans.
(1) Mooren (Albert). Sympathisches Erkanken. Opth. Beobacht., p. 143, 151, 154, 160. Berlin, 1867, et Ann, d'oculist., t. LVIII, p. 291.
Id. — Ueber sympathische Geslschtsstorungen. Berlin, 1869, traduction française, p. 159, de Lebeau. Liège, 1870, et Annales d'oculistique, t. LXII, p. 274.
Mooren s'appuie sur deux observations pour démontrer l'influence du nerf optique pour la propag-ation de l'ophthalmie sympathique.
Il cile un cas où il vit survenir à la suite d'une contusion du nerf optique, dans une extirpation de l'œil, des accidents sympathiques. Mais ce fait prouve-t-il que le nerf optique a été contusionné seul? Gomment ne pas admettre que dans ce cas les nerfs ciliaires si rapprochés du nerf optique, intimement unis môme, d'après Sappey, à la g-aîne du nerf optique, n'ont pas été blessés en même temps que le nerf optique.
D'autres observations, où les accidents éclatèrent à la suite de l'irritation causée par un œil artificiel, n'ont pas une grande valeur.
Pourquoi Mooren incrimine-t-il le nerf optique plutôt que les ciliaires qui lui sont juxtaposés?
Les recherches de Alt (1) ne nous paraissent pas plus concluantes : dans ses dissections d'yeux énucléés pour troubles sympathiques, il a reconnu que, 79 fois sur 100, le bulbe enlevé présentait des altérations de la réline et du nerf optique. Il conclut de ces faits que ce nerf a de l'influence dans la transmission des accidents; d'autant plus, ajoute-t-il, que 16 fois seulement sur 100 il a pu noter des lésions des nerfs ciliaires. Mais dans ces cas toutes les membranes profondes sont atteintes, la lésion a envahi successivement le nerf optique, la rétine, les nerfs ciliaires; les arguments de Arlt ne nous paraisssent pas sérieux et ils n'enlèvent rien à la théorie.
De tous ces faits, nous pouvons donc conclure, en di-
(1) Alt (Adolphe). De la névro-rétinite sympathique. Congrès d'ophthalmologie de New-York, 1876. Annales d'oculistique, juillet et août 1871, p. 71, et Sympathetic opthalmia (Archives of oplh. and otol., vol. V, n° 3 and 4, p. 395, 478, et Oplh. Hosp. Rep., decemb. 1877, p. 25"2.
sant avec presque tous les ophthalmolog-istes : Ce sont les nerfs ciliaires qui sont les principaux agents de la transmision dans Tophtlialmie sympathique.
Que l'irritation se réfléchisse dans les centres sur les vaso-moteurs de l'œil sain (Tavig-not, Rondeau, etc.) ; que la réflexion se fasse au niveau du bulbe ou des g'ang>lions; que les voies de transmission centrifug-es soient les filets du plexus carotidien et la racine végétative qu'il donne au gang-lion ophthalmique, soit même des fibres vasculaires (F. Franck) propres au trijumeau du coté opposé; que la propagation se fasse grâce à la névrite ascendante (Vulpian, Gharcot, Reclus, Goldzieher), peu nous importe, il nous suffit de savoir que le point de départ des accidents de l'ophthalmie sympathique se trouve dans l irritation des nerfs ciliaires.
Cette conclusion importante nous servira à discuter plus loin la valeur de la névrotomie dans le traitement de l'ophthalmie sympathique.
GHAPITRP] V.
