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noterons un arrêt de règles. Un interrogatoire précis est, rappelons-le, nécessaire pour le mettre en évidence, car si, parfois, la suspension des époques menstruelles dure un temps suffisamment long pour attirer l’attention de la malade, dans d’autres cas le retard des règles est peu accusé, quelques jours à peine, et demande à être recherché. Nous nous baserons aussi sur les signes réflexes fournis par l’examen des seins (colostrum surtout), pour dire qu’une grossesse est probable et non pas sur les signes utérins ou les autres signes sympathiques : ceux-ci paraissent trop inconstants et ne semblent pas avoir grosse valeur.

Nous nous trouvons donc en présence d’une femme qui n’a pas eu ses règles à l’époque attendue ; elle présente quelquefois aussi des signes de début de grossesse et se croit enceinte : elle se fait examiner par prudence ou bien parce qu’elle ressent quelques légères douleurs dans le bas-ventre, de la pesanteur dans les lombes ; parfois, un peu de sang est apparu en dehors des époques cataméniales. Le toucher montre une masse arrondie, de consistance pâteuse, latéroutérine ou bombant dans le Douglas. Avant de porter le diagnostic, lourd de conséquences, de grossese tubaire, on pense à un utérus gravide latéro ou rétrofléchi, et surtout à une grossesse angulaire.

La latéro-flexion ou la rétroversion mobile d’un utérus gravide est assez facile à dépister dans la plupart des cas. Il suffit de redresser l’utérus. Cette réduction est habituellement très facile à obtenir, mais on hésite à la tenter, dans la crainte de rompre

une grossesse ectopique. Pour éviter l'erreur, nous avons alors à notre disposition une manœuvre inoffensive : il suffit de mettre la malade en position de Trendelenburg, pour obtenir la réduction spontanée et faire le diagnostic. Quand la rétroversion est fixée, la symptomatologie est différente. Au début, les douleurs, les troubles vésicaux et rectaux dominent la scène ; le toucher montre le col remonté derrière la symphyse, ouvert en avant. La palpation abdominale ne trouve pas le corps utérin. Plus tard, la vessie distendue à l’extrême par la rétroversion peut être prise pour une hématocèle ante-utérine, alors que le corps utérin gravide pourra, dans d’autres cas, être confondu avec un épanchement sanguin du Douglas : dans un cas comme dans l’autre, du reste, les écoulements sanieux, fétides, de la vessie comprimée et en voie de sphacèle ou du corps utérin rétro-fléchi, peuvent continuer à donner le change. Le diagnostic se basera sur une analyse précise des symptômes : sur la différence des troubles de l’état général, phénomènes surtout toxiques et fébriles dans le cas d’incarcération utérine, troubles plutôt d’anémie dans l’hématocèle ; sur le siège et les irradiations des douleurs accusées par la malade ; sur la consistance de la masse occupant le Douglas, sur ses variations de volume et surtout de tension à des examens successifs ; enfin sur les caractères de la tumeur abdominale qu’un cathétérisme (qu’il ne faut jamais négliger) suffira à faire évanouir, s’il s’agit de la vessie distendue.

Plus difficile à dépister est la grossesse angulaire.

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Un examen bi-manuel donne l'impression d’une double tuméfaction, l’une plus ou moins développée, mais toujours supérieure de dimensions à un utérus vide, c’est l’utérus ; l’autre, accolée à la première, occupant un des angles de volume variable, dépassant rarement celui d’une mandarine, séparée de l’utérus par une sorte de sillon oblique, mais faisant tout de même corps avec lui, C’est la corne gravide. Mais, ici, l’orientation de la corne gravide est latérale et souvent antéro-latérale, contrairement à celle de la trompe gravide, qui est postérieure et tombe dans le Douglas. Le diagnostic sera grandement facilité, si on peut percevoir des différences de consistance entre l’utérus et la corne gravide ; dans ce cas, un premier toucher permettra de trouver un utérus ferme et une masse molle, pâteuse, qui sera la corne gravide en ‘état de relâchement musculaire, tandis qu’un second toucher, pratiqué plus tard, donnera des sensations renversées : la corne gravide contractée se durcit et devient plus ferme que l’utérus lui-même. Jamais on ne constate ces alternatives de contraction et de relachement dans une trompe distendue par une grossesse.

Le problème du diagnostic est un peu différent quand on fait suite au retard de règles des métrorragies plus ou moins abondantes, souvent presque continues. L'histoire clinique, dans la plupart des cas, est la suivante : après un retard de règles de quelques jours, faisant penser à une grossesse normale, sont survenues des pertes rouges. L’interrogatoire mettant en outre en évidence l’existence de douleurs

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abdominales, pour peu que l’on néglige de faire préciser le siège et les caractères de celles-ci, le diagnostic s’aiguille tout naturellement du côté d’une faussecouche banale (Obs. 19), ou, plus exactement, d’une rétention placentaire post-abortum. Le récit de la malade affirmant quelquefois avoir expulsé un morceau de chair ne peut que confirmer.cette opinion, si l’on oublie la possibilité de l'expulsion de la caduque utérine au moment de l’avortement tubaire. L’erreur peut s’éviter cependant si l’on a soin, toutes les fois que cela est possible, d'examiner personnellement les caillots expulsés au cours de cette soit-disant faussecouche, d’y constater l’absence de villosités et de cavité amniotique et d’y voir au contraire un véritable moulage de la cavité utérine. Dans tous les cas, il faudra déterminer, d’après l’interogatoire, les caractères si particuliers de la douleur abdominale d’une part, des écoulements sanguins d’autre part. Il ne faut jamais se contenter d’un simple interrogatoire pour établir le diagnostic d’avortement utérin et il importe de toujours procéder à un examen attentif de l’utérus, du col et des tissus péri-utérins ; l’exploration abdomino-vaginale, dans les cas de grossesse ectopique, met en évidence l’existence, à côté d’un utérus manifestement hypertrophié, d’une masse juxta-utérine de volume et de consistance variables, mais toujours douloureuse à la pression.

Avec un peu d'attention, le diagnostic de la grossesse tubaire et de l’avortement utérin banal est donc possible, dans la majorité des cas : les erreurs s’expliquent par un examen insuffisant. Elles ne sont

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excusables que dans les cas complexes où un avortement utérin s'accompagne de l’existence d’une tumeur Juxta-utérine (kyste, fibrome pédiculé, annexite, utérus double). Dans ces cas-là, c’est encore l’analyse soigneuse de l’évolution des troubles, leur apparition chez une malade n’ayant jamais souffert du ventre, surtout l'intensité et la répétition des crises douloureuses jointes aux caractères des pertes qui feront pencher le diagnostic en faveur de la grossesse extrautérine.

Bien plus considérables sont les difficultés quand rien ne laisse soupçonner que la malade est enceinte. Le diagnostic va alors errer bien davantage. Ces cas, avons-nous dit, sont fréquents : dans vingt observations, il n’y a pas de retard de règles et si l’on cherche la raison pour laquelle la malade a consulté, on voit que c’est soit pour des douleurs abdominales (Obs. 12, 23, 25, 26, 28, 29, 31, 35), soit pour des métrorragies (Obs. 24, 30, 32, 33). Ce sont ces formes que nous allons maintenant étudier : elles constituent les cas les plus intéressants, ceux auxquels sont réservées les finesses de diagnostic.

L’observation 22 est le prototype des formes que l’on pourrait appeler douloureuses. Le toucher ne montre rien, si ce n’est une légère douleur à la pression d’un cul-de-sac : aucun trouble des règles, aucun signe de grossesse. En somme, c’est la douleur, et la douleur sans caractères spéciaux, qui constitue 1ci, va dominer

ailleurs toute la scène clinique. Les autres symptô-