CHAPITRE II

Diagnostic

L’exposé séméiologique précédent est une étude par le détail, permettant de disséquer, pour ainsi dire, chaque symptôme, d’en faire ressortir les modalités et d’en établir la valeur diagnostique au cours des divers cas que nous avons eus à examiner. Le problème, envisagé au point de vue de l’ensemble clinique d’une part, du diagnostic d’autre part, ne se pose pas de la même façon. L’énumération de symptômes, aussi scrupuleuse soit-elle, ne donne nullement un tableau de la grossesse extra-utérine. Ce qu’il faut maintenant, c’est voir comment ces symptômes se déroulent dans le temps et se juxtaposent, pour donner à l’affection son individualité clinique.

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Il est tout d’abord des cas où la symptomatologie à la fois riche et bruyante est telle que le diagnostic ne doit pas rester longtemps hésitant. Une femme, jeune le plus souvent, est prise soudainement d’une

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douleur atroce, d’abord localisée dans le bas-ventre, généralisée ensuite à tout l'abdomen. Elle perd connaissance. La face est pâle, les pupilles dilatées, les muqueuses décolorées. La respiration est rapide et superficielle. Peu à peu, la malade revient à ellemême, offrant un masque complexe de pâleur, de douleur et d'angoisse. L’abdomen est un peu météorisé, très sensible à la palpation, surtout dans la moitié sous-ombilicale. Au toucher, la mobilisation de l’utérus est douloureuse, les culs-de-sac sont un peu rénitents : on n’y sent aucune collection et cependant la pression du Douglas arrache des cris à la malade. Il existe un léger suintement sanguin. L’interrogatoire apprend qu’il y a un retard de règles quelquefois minime. La recherche des signes réflexes de grossesse est positive. Nul doute, c’est là le tableau de la rupture tubaire, rupture qui peut entraîner ‘ linondation péritonéale.

Et, à côté de cette forme heureusement assez rare, il en existe une autre où l’hémorragie intra-péritonéale se produit de façon plus insidieuse. La malade a présenté une série de crises douloureuses, de caractère spécial, qualifiées « petits ictus abdominaux ». Ces crises sont également à début brusque : la douleur siège dans une des fosses iliaques ou dans la région de l’hypogastre. Leur acuité est vive, toujours suffisante, fait caractéristique, pour donner à la malade des syncopes, ou tout au moins des tendances à la syncope. Les nausées et les vomissements existent toujours. Ces crises sont de durée variable : quelques heures semblent un maximum, d’autres fois la malade

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a seulement une tendance syncopale, puis tout rentre dans l’ordre. Brusquement, à nouveau, alors que la malade a repris ses occupations, les mêmes phénomènes se reproduisent, toujours avec les mêmes caractères. C’est pour la répétition de ces crises douloureuses que la malade demande une consultation. L’interrogatoire apprend qu’il y a un retard de règles et des métrorragies de caractères variables. A l’examen, on découvre, à côté d’une certaine voussure et tuméfaction pelvi-hypogastrique, une masse juxtautérine dans un des culs-de-sac latéraux ou une hématocèle bombant dans le Douglas. Deux examens successifs pourront permettre quelquefois de constater une augmentation de volume de cette masse. Quand linterrogatoire et l'examen de la malade offrent un ensemble de faits analogues à ceux qui viennent d’être décrits, le doute ne doit pas être permis, et il faut poser fermement le diagnostic. Le mélange de symptômes relevant simultanéméent de la réaction péritonéale (douleur, défense de la paroi, nausées et vomissements), et de l’hémorragie interne (syncope, lipothymie, décoloration des muqueuses, faiblesse et rapidité du pouls), apparaissant chez une femme présentant quelques signes de début de grossesse ne prête évidemment guère à confusion, surtout si le toucher permet de reconnaître une hypertrophie utérine accompagnée d’un écoulement utérin rouge ou couleur chocolat et d’une sensibilité particulière à l’exploration vaginale du cul-de-sac de Douglas. A la forme cataclysmique, évoluant à la façon d’un drame qui terrasse en quelques heures la malade, se

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rattachent les Observations 1, 2, 3, et 4 L'évolution par petits ictus. abdominaux successifs, qui emporte aussi facilement le diagnostic, se voit nettement dans les observations 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12.

Mais, en dehors de ces cas, où le diagnostic semble s'imposer, il en est d’autres — et ceux-ci sont plus nombreux — où la malade présente une histoire clinique dont les cadres ne coïncident plus avec ceux décrits plus haut. La symptomatologie est tantôt estompée, tantôt, au contraire, dramatique, mais n’attire pas alors spécialement l’attention sur la pos- sibilité d’une grossesse ectopique. On concoit, dès jors, que le diagnostic puisse être aiguillé sur une toute autre voie. Le problème ainsi posé est complexe : sa difficulté toutefois présente en clinique des degrés variables, suivant qu’on soupçonne une grossesse ou qu’on n’a, au contraire, aucun signe de présomption de gravidité. Nous allons envisager successivement ces deux cas, en nous rappelant que, dans la première hypothèse, un double écueil sera à éviter, soit méconnaître la grossesse extra-utérine, soit la supposer à tort, et que, dans la seconde, il faudra s’efforcer de remonter à la cause des phénomènes pour lesquels la malade aura demandé une consultation. (douleurs abdominales, métrorragies, syndrome péri- tonéal, etc.).

Nous dirons tout de suite qu’il y a de fortes présomptions en faveur d’une grossesse, quand nous