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ou rosée (Obs. 5, 9, 17, 28). On voit donc qu’il ne faut pas attendre les pertes chocolat pour penser à la grossesse ectopique : nous verrons de plus, dans le diagnostic, qu’elles ne sont pas absolument caracté-

ristiques de la gestation tubaire.

Le retard des règles n’existe-pas dans les vingt observations restantes. L’écoulement sanguin peut survenir à la date attendue (Obs. 3, 25, 29, 32, 3); mais il présente alors quelques caractères anormaux : tantôt sa durée est diminuée (trois jours au lieu de huit, Obs. 25 ; deux jours au lieu de cinq ou six, Obs. 29). Tantôt elle est augmentée : les pertes continuent jusqu’à l’intervention (Obs. 32). La quantité perdue est également très variable : à peine quelques cuillérées de sang (Obs. 3), ou métrorragies profuses (Obs. 29). Enfin, dans un cas, l’écoulement vaginal eut une coloration spéciale, couleur chocolat (Obs. 32).

Dans huit de nos observations (Obs. 7, 12, 23, 24, 26, 30, 31, 33), on voit survenir des pertes rouges avant la date attendue, avant l’époque présumée des règles. Elles suivent, à quelques jours d’intervalles, des règles en tous points normales : par exemple, dans l’Observation 33, elles surviennent cinq jours seulement après une période menstruelle qui ne se différencie en rien des époques habituelles.

Ces métrorragies, survenant avant la date attendue, peuvent laisser place au grand syndrome d’ictus abdominal, d’inondation péritonéale, sans qu'il y ait eu alors un trouble menstruel quelconque. Ce fait est heureusement rare : il n’existe que dans deux de nos observations (Obs. 1 et 4). On remarquera qu’il

s’agit, dans un cas, d’une femme qui, allaitant son | enfant, n’avait pas revu ses règles depuis l’accouchement.

En résumé, si l’on élimine les cas classiques de grossesse tubaire avec retard des règles, suivi ou non de métrorragies, on conçoit que l’on puisse penser à une grossesse ectopique du premier mois, quand, sans absence antérieure des règles, l’hémorragie menstruelle vient à date normale, mais a une durée exagérée ou diminuée, ou bien qu’elle vient avant l’époque et qu’elle est suivie d’hémorragies irrégulières. Enfin, l’absence complète de tout écoulement vaginal ne doit jamais infirmer la possibilité d’une grosssesse

extra-utérine.

Douleurs.

Les douleurs ne semblent manquer qu’au début, au moment de la nidation ovulaire dans la trompe, alors que celle-ci est encore petite et que la réaction péritonéale n’existe pas. Passé ce tout premier stade, la grossesse ectopique se comporte toujours comme une grossesse douloureuse. Les douleurs ne tardent pas à apparaître, coincidant quelquefois avec une période menstruelle, de concert souvent avec les métrorragies. Dès que les phénomènes douloureux surviennent, ils constituent un symptôme important et c’est le plus souvent pour eux que les malades

demandent une consultation.

Nous ne trouvons qu’une seule observation (Obs. 30) où les douleurs sont à peine marquées : eles siègeaient dans le bas-ventre, sans localisation plus précise, et consistaient simplement en une sensation pénible de pesanteur et de tiraillement dans le petit bassin, sans présenter d’irradiations quelconques.

Partout ailleurs, elles affectent plus de violence et revêtent quelquefois une allure dramatique. Ce peuvent être des crises douloureuses aiguës, à allure paroxystique, comparées bien souvent par les malades à des coliques. Leur intensité varie suivant les cas, quelquefois peu accusée, d’autres fois si vive qu’elle oblige la malade à pousser des cris. Leur siège le plus fréquent se trouve être le petit bassin ou les fosses iliaques ; mais il faut ‘bien savoir qu’elles présentent parfois des irradiations que l’on peut trouver paradoxales. La malade, par exemple, de l’observation 1 eut des coliques dans le bas-ventre le matin et souffrit très vivement des hypocondres le soir, au point qu’elle se fit mettre des ventouses sur la région hépatique. Il en est de même dans l’observation 2 où la malade dit, pour résumer la situation que « le mal montait ». Les douleurs sont très souvent suivies de ce que Labadie-Lagrave appelle la vomique salpingienne, c’est-à-dire l'évacuation partielle du contenu de la trompe ; ceci explique le fait qu’elles s’accompagnent fréquemment de métrorragies.

Cette forme de douleurs à allure paroxystique se trouve dans seize cas (Obs. 1, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 17, 19, 22, 23, 24, 29, 32) ; il faut ajouter cependant qu’elle n'existe pas souvent à l’état isolé. Ces crises s’accompagnent, en effet, la plupart du temps, pendant les

jours qui les suivent, de poussées péritonitiques légères. Les douleurs, dès lors, restent plus fixes, circonscrites au bassin, aux fosses iliaques ou à la région ombilicale ; elles revêtent une allure moins aiguë, les nausées et les vomissements vont en diminuant et même disparaissent. L’état paraît moins grave, bien que la malade soit assez souvent obligée de garder le lit. En somme, on a l’impression de pelvi-péritonite à symptomatologie presque uniquement fonctionnelle. Ce n’est que rarement, trois fois (Obs. 3, 4, 27), que le syndrome fut assez violent pour faire porter le diagnostic de péritonite généralisée.

. Ces crises peuvent être suivies, et le fait est plutôt rare, de troubles de compression. Une seule fois (Obs. 2), il est noté des signes vésicaux ; nous trouvons mentionnés une fois aussi des signes d’occlusion (Obs. 18), et deux autres fois des signes très nets de ténesme rectal (Obs. 9 et 20). Dans d’autres cas, les malades se plaignent d’un syndrome plus fruste de constipation et faux besoins ; c’est là, d’ailleurs, u: signe qui a fréquemment attiré l'attention de la femme. Beaucoup de malades, en effet, se sont purgées et c’est là peut-être une des causes des accidents terminaux de la grossesse ectopique.

Il faut reconnaître que le syndrome douloureux que nous venons de décrire est assez commun et qu’il se voit souvent en pathologie abdominale, surtout chez la femme. Beaucoup plus caractéristiques sont es douleurs à tendances syncopales : celles-ci impriment à l’affection un cachet bien spécial. Elles débutent toujours brusquement, tantôt inopinément, tan-

tôt à la suite d’un traumatisme quelconque, et revêtent une acuitè extrême, analogue à la douleur aiguë des ruptures viscérales. Simultanément, la malade ressent un malaise indéfinissable qui envahit. Sa vue se trouble. Elle éprouve des bourdonnements d’oreilles et des vertiges qui s’accompagnent souvent de nausées et de vomissements ; puis, les idées s’embrouillent et s’obscurcissent, la malade se sent « en aller », suivant l’expression habituelle, en proie quelquefois à des sensations d’angoisse extrêmement pénibles. En même temps, elle pâlit, le facies s’altèr, les yeux vagues s’excavent, le regard sans expression devient effrayant, le nez se pince, le pouls devient filiforme et incomptable, la respiration se ralentit et s’affaiblit, la peau se couvre d’une sueur glacée. Après quelques instants, la vie semble renaître et toutes les fonctions reviennent dans l’ordre inverse de leur disparition. C’est là le tableau du drame que l’on a si bien dénommé « ictus abdominal ». Quelquefois, plusieurs ictus se succèdent, aggravant chaque fois l’état de la malade. L’accalmie qui les sépare n’est donc souvent que trompeuse ; on peut même voir un second ictus ne survenir qu’assez longtemps après le premier.

Cependant, le tableau est loin de présenter toujours ce haut degré de gravité. Souvent, en effet, la malade ressent brusquement une douleur vive et aiguë au niveau des fosses iliaques. Elle a des tendances lipothymiques ; quelquefois même, elle perd connaissance pendant quelques secondes. Puis, le tableau s’amende, la douleur s’atténue, l’état de malaise disparaît et la malade peut continuer à vaquer à ses occupations. Il s’agit alors d’un petit ictus abdo-

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minal qui peut soit exister seul, soit se répéter sous la même forme, soit céder la place au grand drame que nous avons décrit plus haut.

Ces dernières manifestations de la douleur — crises douloureuses avec tendance syncüpale -—impriment à l’affection un cachet bien spécial. L’ictus abdominal unique ou la série de petits ictus coïncidant souvent avec des métrorragies, emportent le diagnostic. Mais il faut bien savoir qu’ils manquent souvent : dans la série de nos 35 observations, nous ne le trouvons que 12 fois (Obs. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12), et toutes les fois il s’agit, comme il est signalé dans les classiques, de rupture de la trompe gravide. Aucune de nos observations ne montre de crises douloureuses syncopales avec un simple avortement tubaire, mais nous trouvons neuf cas de rupture sans syncope avec seulement des douleurs du type de coliques ou de pelvi-péritonite. Nous n’avons donc jamais eu de cas d'inondation péritonéale avec ictus dans l’avortement tubaire, comme Wilette en a signalé dans sa thèse, et comme Patel et Bonnet en ont récemment rapporté deux cas à la Société de Chi-

rurgie de Lyon.

$ Signes locaux.

Les signes locaux varient avec l’âge de la grossesse, d’une part, avec les complications, d’autre part, qui jalonnent le plus souvent les trois ou quatre premiers mois de la gestation ectopique. Nous n’envisagerons pas, ici comme ailleurs, les signes au delà du quatrième mois, aucune de nos observations ne nous

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ayant montré de malades à cette période-là. Nous allons tout d’abord énumérer les symptômes que peut présenter la malade pour montrer, en second lieu, leur fréquence et leur mode de groupement. Il y a avantage à les scinder en signes abdominaux et signes génitaux.

Les premiers sont constitués par une certaine tuméfaction, une certaine voussure de siège variable, occupant cependant de préférence les confins de l’une des fosses iliaques et la région hypogastrique : elle est surtout visible à jour frisant. Nard attache à ce signe une grande valeur : « Lorsque, dit-il, dans une affection aiguë, à début récent, ne remontant pas au delà d’une quinzaine de jours, on hésite entre le diagnostic d’hématocèle et celui d’affections inflammatoires annexielles ou appendiculaires, si on constate, à jour frisant, une voussure sous-ombilicale unilatérale, il ne faut pas hésiter à porter le diagnostic d’hématocèle », et il en donne l’explication suivante : « La voussure fait défaut dans les affections inflammatoires en raison de la défense de la paroi, tandis qu'elle existe dans l’hématocèle, parce qu’affection non inflammatoire, au moins à son début. » De fait, nous la trouvons signalée dans presque toutes nos observations. Souvent (Obs. 5, 10, 13, 17, 26, 32, 33), elle s’accompagne, à la palpation, d’une sensation d’empâtement, de tuméfaction de consistance variable tantôt fluctuante (Obs. 26), tantôt, au contraire, dure (consistance du fibrome, obs. 7). D'ailleurs, bien souvent, il est difficile de se rendre compte de sa consistance et de ses limites : la palpation en est doulou-