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reuse et amène presque invinciblement une demi-contracture réflexe de défense qui gêne l’examen. Il est plus rare (Obs. 3, 4, 12, 18, 27, 28), de trouver un ballonnement généralisé à tout l’abdomen.

En somme, on peut dire que presque toujours l’œil voit une voussure plus ou moins localisée et que la main sent un certain degré de tuméfaction : une partie du petit bassin ou des fosses iliaques n’est pas libre.

A côté de ces signes abdominaux, le toucher va montrer d’autres signes d’une valeur au moins égale, peut-être supérieure. L’utérus subit, par un mécanisme réflexe, une augmentation de volume. Elle paraît inconstante, parce que peut-être difficile à évaluer. Dans cinq cas, le fond utérin est perçu à un, deux ou trois travers de doigt au-dessus de la symphyse. Il est tantôt en position médiane, tantôt en position latérale (Obs. 8, 10, 29), et ici il ne semble pas qu’il y ait de règle fixe imposant le sens de la déviauon, le grand axe de l'utérus pouvant être attiré du côté de la trompe gravide ou, au contraire, dirigé du côté opposé.

. Le col peut présenter aussi les modifications dues à toute grossesse. Il est souvent mou et ramolli (Obs. 1, 5, 7, 25, 29), entrouvert (Obs."1, 3, 7, 9, 12, 25, 29, 30); mais peu, n’admettant tout au plus que l'extrémité de l'index. Il occupe une situation variable, tantôt plaqué contre la symphyse (Obs. 7), tantôt repoussé en arrière (Obs. 5). Sa mobilisation, ainsi que celle du corps utérin, est presque toujours douloureuse.

Le toucher des culs-de-sac latéraux montre assez

Nue

souvent la présence d’une masse juxta-utérine (Obs. 4, 6,:7, 10, 12,:14/17241921/ 2329) Ellerunswolame variable suivant les cas. Tantôt elle est de la grosseur d’une mandarine, tantôt elle atteint le volume d’une noix de coco. Ce qui est beaucoup plus important, c’est son augmentation d’un examen à l’autre : l’Observation 6 est, à ce point de vue, particulièrement frappante. Plus tard, on a affaire à une masse bombant plus ou moins dans le cul-de-sac postérieur et même parfois envahissant toute une moitié du bassin, se confondant alors avec les masses pelvi-hypogastriques senties à la palpation. Comme ces dernières, elle est de consistance très variable, tantôt les culs-de-sac sont rénitents, comme sous tension, donnant une impression de mollesse diffuse ; tantôt, au contraire, c’est une masse de consistance ligneuse, occupant alors electivement le Douglas. Dans un cas (Obs. 7), les deux sensations étaient superposées : il y avait ici une sensation de pseudo-fluctuation, là une sensation de masse solide.

La pression des culs-de-sac est presque toujours ressentie très douloureusement par la malade (Obs. 3, 9, 19, 21, 22, 28, 30, 32, 35) : ce signe paraît donc avoir une grosse importance clinique. Sa valeur sera maxima si le toucher est par ailleurs négatif. Proust insiste sur ce point : « C’est un signe, dit-il, qui ne trompe pas, et qui, à mon avis, est capital, parce qu’il est constant. Si on fait le toucher vaginal, la palpation profonde du Douglas et des culs-de-sac latéraux, on peut ne rien sentir, car le sang liquide ne peut être perçu au doigt, mais on détermine un réflexe du Dou-

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glas, une sensibilité exquise qui, même chez la malade en demi-syncope, la fait se plaindre. C’est la caractéristique de la rupture tubaire. » De fait, chaque fois que nous ‘avons recherché ce signe dans les cas d’hémorragie intra-péritonéale, nous l’avons trouvé.

On voit donc que la recherche des signes locaux donne des renseignements très intéressants. Deux surtout méritent de retenir particulièrement l'attention : la tuméfaction, la voussure pelvi-hypogastrique et le signe de Proust. Les autres se voient souvent dans

d’autres affections génitales et ont, de ce chef, beaucoup moins de valeur.

Signes généraux.

La grossesse “extra-utérine ne s’accompagne de signes généraux qu’au moment des accidents graves qu’elle détermine. Jusque-là, elle est latente, ne se traduisant seulement que par la douleur et les métrorragies. Les malades peuvent donc être vues par le chirurgien avec un état général satisfaisant (Obs. 9, 19), même avec un état floride, comme il est noté dans l’Observation 14.

Il n’en est plus ainsi au moment de la rupture ou de l'avortement tubaire. C’est alors le tableau de l’hémorragie interne (Obs. 1, 2, 3, 4, 7, 2128191790), avec la pâleur de la face, la décoloration des muqueuses, le nez pincé et froid, les extrémités viola-

cées, les pupilles dilatées, le pouls rapide, misérable, à 120 et plus, la respiration courte, précipitée, superficielle. I1 faut ajouter que ce tableau n’est jamais pur ; on lit toujours, sur le visage de la malade, l’expression bien vive de l'angoisse qui accompagne tous les drames péritonéaux.

Dans quelques cas, heureusement rares, c’est la forme cataclysmique, mortelle si l’on n'intervient pas (Obs. 3). D’autres fois, le tableau s’amende et la malade présente alors un état général moins touché : teint jaune pâle des malades qui ont saigné ; plus tard apparaîtra un léger subictère dû à la résorption sanguine.

On voit souvent — et ces cas sont assez nombreux pour que nous croyons devoir y insister — (Obs. 19, 21, 24, 25, 27), des phénomènes fébriles se surajouter au tableau déjà si complexe de la grossesse extra-utérine. La température est ordinairement peu élevée (37°8, 38°) ; mais il faut bien savoir que, dans certains cas, la fièvre est d'emblée plus élevée (38°5, 39°9), sans qu’il y ait encore, bien entendu, trace de suppuration. Ceci risque de contribuer à égarer le diagnostic : c’est ainsi qu’une de nos malades avait été envoyée dans un service de médecine pour « entérite et phénomènes fébriles » (Obs. 24), et que, pour une autre, on avait porté le diagnostic de péritonite de cause indéterminée.

SAR Y; pes

Signes réflexes.

Trois points sont à considérer dans cette étude : les modifications de la menstruation, les modifications physiques de l’utérus et les signes sympathiques de grossesse.

Nous avons vu, dans un des paragraphes précédents, | la grande valeur séméiologique des troubles de la menstruation et l’importance qu’il fallait attacher à un arrét de règles ou à une altération quelconque de la fonction menstruelle. Nous avons signalé également que le développement d’une grossesse tubaire entraîne, dans maints cas, des modifications anatomiques du côté de l’utérus : augmentation et mollesse du corps, ramollissement et ouverture du col.

Nous ne reviendrons pas sur ces deux points déjà signalés. Mais nous voulons faire remarquer ici que ces modifications utérines n’existent que quand la grossesse n’est plus au tout premier stade de son évolution. Nous tenons à dire aussi que nous n’avons trouvé dans nos observations qu’une seule fois (Obs. 5) l'expulsion d’une caduque utérine, alors que le fait est cependant signalé comme fréquent par les classiques : il va de soi que cette expulsion ne peut également se voir que dans les grossesses ayant dépassé le premier ou le second mois. Il faut remarquer que, sur ce point, on est le plus souvent obligé de se contenter de l’interrogatoire et que la majeure partie de nos observations concerne des malades de la clientèle hospitalière qui, d'ordinaire, s’observent assez mal.

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Il est possible enfin de constater des signes sympathiques de grossesse. Ce peuvent être des troubles subjectifs, comme tels accusés par la malade ellemême : troubles digestifs et nerveux variés, sensations spéciales au niveau des seins. Dans les Observations 5, 10, 12, 15, la malade accusait une sensation

de picotement.

Bien plus intéressants à noter et bien plus utiles pour le diagnostic sont les signes sympathiques objectifs de grossesse : nous voulons parler des modifications du côté des seins, que l’on doit rechercher systématiquement, toutes les fois que l’on soupçonne une grossesse extra-utérine, augmentation de volume des seins, pigmentation de l’aréole, écoulement de colostrum. Ce dernier signe (Obs. 5, 10, 12, 15) est toujours d’un appoint précieux pour le diagnostic, et ce surtout si l’on se trouve en présence d’une femme

nullipare.

Nous ne saurions trop insister sur la valeur des signes réflexes de grossesse. Ce sont eux, en effet, comme nous le verrons ultérieurement, qui permettent de restreindre, quand ils existent, le champ du diagnostic de la grossesse ectopique.