RÉSULTATS DE NOS EXPÉRIENCES PERSONNELLES

ATROPINE. — Kruckmann avait expérimenté à l’aide de ces poils flexibles pour des fractions de milligramme dans la première phase d'intoxication atropinique pendant l’abaissement de pression, variant de einq minutes à une heure ; il observait de toutes petites différences de sensibilité qui se traduisaient par une acuité plus forte que la normale. Cette phase, nous n'avons pu l’observer nous-mêmes, notre esthésiomètre n ‘enregistrant pas des différences aussi minimes. Par contre, sur une dizaine de malades examinés, il nous a été donné de constater une diminution de la sensibilité très importante commençant deux heures après l’insüillation de l’atropine, atteignant go à 100. Le lendemain matin encore, la diminution de sensibilité existait toujours mais à un moindre degré. À R

Nous avons observé notamment un malade, Marius Ch., 31 ans, entré le 19 septembre pour une iritis gommeuse présentant de l'infiltralion cornéenne dans le secteur interne, et dont la sensibilité marquait 8o milligrammes en dedans et 30 en dehors, cinq heures après linstil

MODIFICATIONS PAR LES MÉDICAMENTS OCULAIRES Gi

lation d’une goutte d’alropine, la sensibilité diminuée de la cornée atteignait 150 en dedans, go en dehors, l'hypoesthésie due à l’atropine se superposait aux troubles de sensibilité préexistants.

PILOCARPINE. — Quant aux recherches des variations de sensibilité sur un œil sain après instillation de pilocarpine, nous ny pouvions penser, les différences étant trop faibles. Ce sont tous les yeux hÿpertoniques qui ont été nos sujets pour cette étude et qui nous ont servi pour rechercher les variations de sensibilité après absorption de ce médicament. C’est en général une demi-, heure après que commence le retour à une sensibilité moins émoussée, l'effet s'en est fait pleinement sentir deux heures et demie après. Nous avons vu des yeux sensibles un jour à 200 milligrammes revenir presque à la normale le lendemain après trois instillations dans les” vingt-quatre heures. Il est impossible de fixer par des chiffres l'élévation de la sensibilité d’une façon générale tant les manières de réagir aux médicaments sont différentes suivant les individus.

ADRÉNALINE. — L'étude des variations de sensibilité après instillation d’adrénaline a été la preuve de ce que nous avions toujours observé dans les yeux injectés et rouges : l’abaissement de la sensibilité. Nous avons choisi pour ces recherches des yeux injectés avant l'instillation ; la sensibilité cornéenne très émoussée revenait presque à la normale après instillation.

Nous citerons deux observations les plus caractéris-

tiques.

Obs. 8. — Louise N..., 36 ans, entre à l'Hôtel-Dieu, salle Sainte-Agnès le 18 septembre. Depuis huit jours a commencé une irilis très intense; nous l'examinons le 24 septembre. L'œil sain est sensible normalement, c'est-à-dire que la malade accuse une sensation alors que l'aiguille a à peine oscillé. L'œil malade ne perçoit que des pressions entre8o à go.

Instillation d'une goutte d’adrénaline. Trois minutes après, le contact est perçu à 30 milligrammes ; au bout de cinq minutes, à 20 milligrammes. La sensibilité reste un quart d'heure au même point et s'émousse ensuite brusquement.

Obs. 9. — Cette observation est encore plus concluante car dans la première l'iritis aurait pu influer sur la tension intraoculaire et par là sur la sensibilité cornéenne.

Édouard Hes.., 31 ans, est soigné depuis quinze jours, depuis le 15 septembre, à la clinique de l'Hôtel-Dieu pour une conjonctivite blennorrhagique gauche sans lésion de la cornée. Nous l’examinons le 2 octobre : la conjonctive est très rouge avec une vascularisation intense superficielle et profonde. Nous prenons sa sensibilité. Suivant les points examinés, il accuse 100 ou 150 milligrammes. Instillation d'une goutte d'adrénaline au millième. Au bout de deux minutes,

‘nous notons 90 ; trois minutes après, 5 à 10. Le malade ne peut rester, nous n'avons pu suivre sur lui l'atténuation de la sensibilité avec la réapparition de la rougeur conjonctivale.

Nous avons pratiqué d’autres examens de ce genre sur des yeux rouges, nous avons toujours trouvé des différences très appréciables avant et après l'instillation mais Jamais si considérables que dans ces deux cas.

La raison doit en être en ce que dans ces deux observations les deux malades avaient été soumis à l’atropine pendant quelque temps ; or, nous avons vu que l’atropine déterminait par hypertonie de l’insensibilité plus

ou moins grande de la cornée, et l'adrénaline, si l'on en croit les auteurs qui ont écrit sur ce médicament, favorise la diminution de tension. Wesly expérimenta sur la tension oculaire après instillation d’adrénaline avec le tonomètre ; il constata une nette diminution de tension : l’adrénaline diminue la sécrétion de l'humeur aqueuse. Koloncko dans sa thèse sur l’action de l’adrénaline (1904) donne parmi ses conclusions celle-ci: « L'adrénaline augmente la diffusion dans la chambre antérieure en élevant le coefficient de diffusion de 1,33 à 3,33. »

$ 4. — Modifications suivant les divers états pathologiques oculaires.

Avant d'entreprendre l'étude de la sensibilité cornéenne, il nous semblait logique de diviser les divers états pathologiques de la cornée, lésions interstitielles ou superficielles, avec ou sans ulcération, en deux processus bien distincts : processus excitant et processus détruisant. Il nous semblait qu'au premier devait correspondre de l’hyperesthésie, au second de l’anesthésie au contraire, par destruction et nécrobiose des éléments nerveux. La clinique aurait paru d'accord avec cette manière de voir. Dans certains ulcères de la cornée ne voit-on pas une absence presque complète de troubles réactionnels tandis que d’autres, au contraire, s’accompagnent d’un cortège de symptômes intenses, injections, larmoiements, douleurs, photophobie ? Aussi avons-nous été fort surpris de trouver que dans toutes ces affections

la diminution de la sensibilité était la règle. La douleur subjective et la sensibilité ne sont pas facteurs l’un de l’autre, n’en avons-nous pas une preuve en pathologie ‘générale; dans le zona par exemple, si douloureux pour les malades, aucune pression, aucun heurt des lésions cutanées n'éveille de sensibilité ; telle plaie au contraire complètement indolore provoque des douleurs terribles au moindre attouchement. Dans l'œil, la section chirurgicale est très douloureuse au moindre froissement ; on peut, au contraire, sans grande réaction toucher, pour les cautériser, au nitrate d'argent et même au galvanocautère les ulcérations cornéennes.

Kruckmann n'a consacré que quelques très courtes lignes pour l'étude qui va suivre.

Il serait fastidieux et nous ne pourrions que nous répéter constamment si nous passions une revue de toutes les affections de la cornée en décrivant les troubles de la sensibilité que nous avons trouvés à propos de chacune d'elles. Nous nous proposons de les diviser ainsi : Lésions interstitielles, qu'il s'agisse d'infiltrations ou de cicatrices anciennes, et lésions ulcéreuses, de faire un chapitre spécial pour les affections dont les manifestations cornéennes semblent être liées à des troubles trophiques : kératite neuro-paralytique, zona, herpes cornéen ; et enfin de voir comment se comporte la cornée dans les maladies du système nerveux et dans les névroses. F

4° Lésions interstitielles.:

Chaque fois que nous avons examiné des yeux où existait un trouble quelconque de la cornée, nous avons toujours trouvé la sensibilité diminuée, qu'il s'agisse de taies anciennes ou récentes, infiltrations autour d’un abcès, dans la paroi de la cornée, ou kératites interstitielles de quelque étiologie qu’elles dépendent. A chaque examen sur ces malades, notre appareil a toujours indiqué des sensibilités plus ou moins basses, parfois même de telles hypoesthésies qu'à la limite de 250 milligrammes de pression, le malade ne ressentait-rien encore nous avons pu nous assurer des faits suivants :

1° L’abaissement de la sensibilité est proportionnel au degré d’opacité cornéenne ;

2° La sensibilité reparaît avec la néoformation de vaisseaux et cela d’autant plus que les vaisseaux sont plus nombreux ;

3° Jamais la sensibilité ne revient sur une taie ancienne de la cornée ou la cicatrice d’un ulcère.

Nous rapportons une observation et une seule parce qu'elle comprend à elle seule toutes les variétés de lésions interstitielles que l’on peut rencontrer.

Obs. 10. — Louis Sau..., 20 ans, entre, le 10 janvier, avec unekératite interstitielle de l'œil gauche. La cornée est infiltrée irès légèrement à la partie interne, l’opacité a la forme d’une raquette dont la partie ronde est située en dedans et en haut de la poignée en dehors el en bas.

Résultats de l'examen. — Partout où l'œilest clair, la sensibilité est exquise ; dans la partie interne de l'altération, la

cornée est à peine trouble ; sensibilité — 5 à 10 milligrammes. En suivant vers la pointe externe, sens où l'opacité est la plus accusée, l'hypoesthésie monte progressivement jusqu'à 100. Le 15 janvier l’œil droit présente une certaine rougeur ; nous l'examinons aussitôt. Sensibilité — 5 à 10. Peu à peu il se forme une infiltration très épaisse linéaire dans le sens transversal de 3 millimètres de largeur, à 2 millimètres environ du Jlimbe. La sensibilité baisse progressivement jusqu'au 8 février, date à lâquelle elle égale 200 milligrammes. En haut sur un petit croissant avec néo-formation de vaisseaux abondante, la sensibilité y est parfaite. Le malade reste à l'hôpital jusqu'à la fin de février pour y subir une série d’injections intra-veineuses. Il en sort, ne présentant plus de phénomènes aigus, les yeux très éclaircis; les troubles de la sensibilité existent toujours, mais à un moindre degré aux endroits où il y a encore des nébulosités.

Cette observation peut se rapprocher de la suivante :

Obs. 11. — Lab... 15 ans, qui entre à l'hôpital pour un ulcère sur d’anciennestaies cornéennes très étendues. La diminution de la sensibilité est totale sur toute la cornée avec des variations plus ou moins grandes variant avec l'intensité des opacités, 80, 90, 100. Un croissant vasculaire envahit la région du limbe à la partie supérieure: là, la sensation est accusée à une pression de 10 à 15 milligrammes.

Nous n'avons rencontré, depuis que nous avons notre esthésiomètre, qu'un seul cas de brülure de la cornée par l'acide sulfurique ; nous croyons devoir en parler dans ce chapitre sur les lésions interstitielles, d'autant plus que ce malade n'a présenté que de l'infiltration ayant débuté vers le troisième jour après l'accident, s'étant

accentuée pendant une dizaine de jours pour disparaitre lentement dans la suite.

Obs. 12. — Auguste Fer..., 33 ans, entre à l'hôpital, le 10 juin, après projection d'acide sulfurique sur le côté gauche de la face.

La cornée ne présente pas de lésions graves apparemment : Un très léger dépoli de l’épithélium en haut, en bas, infiltration plus marquée. Brûlure de la conjonctive bulbaire en bas de la conjonctive palpébrale inférieure et du lac lacrymal.

Examen de la sensibilité. — L'œilentier esthypoesthésique, l’esthésiomètre indique dans toute la moitié inférieure de la cornée une insensibilité telle qu'il ne peut l'enregistrer. En haut, il semble que le malade sente quelque chose. Cet état reste stationnaire quinze jours; pendant ce laps de temps, la cornée blanchit de plus en plus. Vingt jours après l'accident. la sensibilité réapparaît de haut en bas, elle est égale à 90 milligrammes dans toute la moitié supérieure; elle est plus grande que 250 milligrammes dans la moitié inférieure, mais cette zone insensible diminue d’étendue progressivement avec le retour de la sensibilité. L'œil s'éclarrcit en haut. Après un mois loule la portion de la tornée encore sensible au premier examen est transparente, la partie inférieure, complètement . anesthésique à ce même moment, est complètement opaque. Le malade sort de l'hôpital et malheureusement n'est plus revenu.

On ne peut rien conclure de cette observation puisqu'elle est unique, mais ne pourrait-on pas chercher des cas analogues et ne serait-il pas possible par l'examen de la sensibilité de préjuger des lésions qui vont venir ; ne serait-ce pas là un moyen de pronostic pour les désordres si lents à se produire dans les brûlures par l'acide sulfurique ?

La fermeture de l'Ecole de médecine nous ayant donné

des loisirs entre la fin de la rédaction de notre thèse et sa mise en impression, nous avons eu l’occasion de voir et d'examiner un malade ayant reçu des projections d'acide sulfurique accidentellement en remplissant une bonbonne et nous ayant confirmé dans l'hypothèse ‘émise d’après notre premier cas.

Obs. 43. — Hermann Sch... entre à l'Hôtel-Dieu, le 1° novembre. L’acide s’est projeté dans son œil droit. Ses paupières sont tuméfiées, blépharospasme intense. En les ouvrant on constate des brûlures assez étendues de la conjonctive palpébrale et bulbaire. Sa cornée est légèrement trouble.

Examen de la sensibilité. — Elle est parfaite, sauf en un seul point, près du centre et légèrement en dedans et en bas. L’esthésiomètre marque 100 à 150.

Au bout de huit jours, lé malade sort de l'hôpital. Il revient le 26 octobre, en cette place précise il a une taie de la cornée pas très dense, ainsi que le faisait prévoir l'hypoesthésie relativement peu accusée en comparaison de celle qu'on pouvait constater dans notre premier cas sur la portion de la cornée devenue complètement opaque. .

9% Lésions ulcéreuses.

Puisque nous voulons faire un chapitre à part pour les troubles trophiques de la cornée, entendons par l'étude de lésions ulcéreuses de la cornée toutes celles où l'agent spécifique de l’ulcération est décelable sous le microscope, tous les ulcères cornéens, tous ceux qui n’ont pas un caractère nettement trophique, les phlyctènes périkératiques et kératiques, les lésions qui pro-

/ mu ©

viennent de la marche progressive de certaines affections comme la kératite interstitielle, ou qui sont le résultat d’un léger traumatisme de la cornée (corps étrangers), d’une malformation de la paupière (trichiasis), d'une affection de la conjonctive, conjonctivite granu“ leuse, conjonctivites aiguës, blennorrhagiques, diphtériques, etc.

La même loi existe pour toutes ces lésions, comme pour celles qui ne sont qu'interstitielles : hypoesthésie plus où moins marquée autour de l'ulcère s’ilest infiltré, sensibilité exquise au contraire si les pourtours de l’ulcération sont nets comme dans les kératites phlyclénu- Jaires. L'ulcère lui-même présente toujours un certain degré d’anesthésie qui semble croître de la périphérie au centre. Tantôt les troubles sont nettement localisés à l'ulcération et à son pourtour, tantôt ils s'étendent à toute la surface de la cornée, mais alors il y a une grosse réaction inflammatoire : l’injection du globe oculaire superficielle et profonde est très intense. En général, l'hypoesthésie n’a guère dépassé 200 milligrammes dans lulcère à l'endroit le plus infiltré.

Dans les phlyctènes de la cornée qui offrent un petit pinceau vasculaire les troubles de la sensibilité ne sont pas perceptibles. Nous avons fait remarquer plus haut que les vaisseaux semblent ramener avec eux la fonction sensitive et doivent être en conséquence de bonne augure pour la réparation de la lésion.

Des nombreux examens que nous avons pratiqués, nous croyons pouvoir déduire la loi suivante : moins l'hypoesthésie s'étend sur le pourtour de l'ulcère, plus

| fé, 70 SENSIBILITÉ ANORMALE

celui-ci est sensible au traitement qu'on lui fera subir el

plus rapidement la quérison peut être espérée.

3° Lésions trophiques.

On peut entendre par troubles trophiques toutes les lésions des tissus qui semblent être sous la dépendance de lésions des troncs ou rameaux nerveux, sans rien préjuger de la pathogénie de ces modifications si graves parfois, pathogénie si diversement interprétée par les différents auteurs. En pathologie oculaire, la lésion trophique par excellence est la kératite neuro-paralytique. Mais à côté de cette affection tant étudiée, il est des cas moins nets, lesquels,nous a-t-il semblé, pourraient peutêtre avoir avec elle des liens beaucoup plus étroits qu'il ne paraît.

KÉRATITE NEURO-PARALYTIQUE

a) Cas typiques.

On donne le nom de kératite neuro-paralytique à un ensemble de troubles cornéens qui surviennent à la suite de lésions nerveuses et qui sont essentiellement caractérisées par une anesthésie des membranes oculaires et par une ulcération cornéenne. Insensibilité des membranes et lésions cornéennes postérieurement, c'est là toute l'affection. Est-ce l’insensibilité cornéenne

qui est la cause de l'ulcération ({héorie traumatique de Magendie) ? est-ce encore cette même insensibilité agissant sur la réflexe lacrymale ({héorie de Von Hippel, d'Ollendorf, théorie de la dessiccation)? est-ce le fait seul de la séparation fonctionnelle du nerf et de son centre trophique (théorie de Claude Bernard, de Magendie)? est-ce la lésion vasculaire? (théorie vaso-motrice de Schiff, confirmée par Angelucci). Quoi qu’ilen soit, c'est le retour de la sensibilité qui seul peut donner la certitude que la lésion cornéenne ne se produira pas à nouveau. C’est donc la sensibilité cornéenne qu’il importe d'examiner avec soin et qui pourra par son retour faire présumer de la guérison.

C’est une affection rare, et nous n'avons pu faire porter nos examens que sur deux cas lypiques. Le premier est le cas d’un malade hospitalisé dans le service du professeur de Lapersonne; le second, nous l’avons examiné grâce à l’obligeance du docteur Cantonnet, chef du labo-

ratoire du professeur de Lapersonne.

Obs. 44. — Arthur Lan..., 26 ans entre à l’hôtel-Dieu, le 7 décembre 1906 (nous n'avions pas encore notre instrument à notre disposition). Au mois d'octobre 1903, il se tira une balle de revolver dans la tempe droite.

Il entra dans le service du docteur Championnière où 1l subit une trépanalion pour extraire des esquilles osseuses intracérébrales. Au bout d'un mois el demi, il sortit de Phôpital tout à fait guéri et reprit son travail au mois de mars 1904. Il est mécanicien. |

Examen actuel. — OEil droit injecté. Cornée opalescente, dépolie dans son secteur externe. Il ÿ a en dehors une ulcération très superficielle infiltrée dans sa profondeur mais de

contours assez nets. L'examen de la sensibilité est fait au moyen d’un fragment de papier. La cornée ne perçoit même pas les frôlements: il est cependant deux points: le supérieur et l’autre interne, où il sent quelque chose, mais il localise sa sensation à ses paupières. La pression forle au moyen d'une sonde est légèrement perçue.

La conjonctive.est absolument insensible. Sur la peau le malade a des troubles dans toute la sphère du nerf opthalmique. Il perçoit quelques sensations mais les projette mal. Il présente de l'anesthésie de ses fosses nasales droites. La sensibilité profonde est conservée: on se trouve donc en présence d'une lésion intéressant la branche ophlalmique.

Le 13 décembre, on lui fait une tarsorraphie. Il reste à lhôpital jusqu’au 20. Il revient le 28 trouvant incommode d'être privé de son œil droit : il avait voulu ouvrir davantage ses paupières eb avait fait sauter toutes les sutures. Nous pouvons donc voir l’état de son œil dont les lésions sont presque tout à fait disparues el nous pouvons nous servir de notre esthésiomètre qui vient d'être terminé. Une pression de 200 milligrammes n'est perçue qu'à la partie supérieure près du hmbe. Nouvelle tarsorraphie. Le malade quitte l'hôpitalket ne vient nous revoir que le 17 juillet, nous suppliant de lui ouvrir un peu les paupières. Nous ouvrons l'angle interne et sommes surpris de voir que le malade, qui avait subi ses interventions sans Cocaïne el sans douleur, accuse une douleur nelte à la section du pont cicatriciel. Nous explorons la cornée, la sensibilité marque 70 à 80 milligrammes. La conjoncüve ne perçoit pas une pression de 250 milligrammes. Devant ce progrès incontestable, nous n’hésilons pas à lui ouvrir largement la fente palpébrale, Depuis ce jour jusqu'à maintenant fin octobre, ne l'ayant pas vu, il y a tout lieu de supposer qu'il n'est survenu aucun accident nouveau.

Obs. 15. — V..., 55 ans. Le 30 octobre 1905 le malade fait une chute dans un trou, la tête la première, et une pierre lui

tombe sur le sommet du crâne. Il est ramassé et reste dans le coma pendant près de six heures. On constate le lendemain une paralysie du facial gauche, facial supérieur et inférieur, paralysie périphérique. Dans le domaine du moteur oculaire commun gauche, on note une paralysie partielle, droit interne et releveur, sans paralysie oculaire intrinsèque.

Au bout de deux mois, le plosis et le strabisme externe sont guéris mais,par contre, on peut trouver des troubles graves de sensibilité dans le territoire du nerf ophtalmique.

Le 26 Janvier 1906 survient une kératite neuro-paralytique avec douleurs à la pression de la région ciliaire. L'iris est parresseux. La cornée est infiltrée et est insensible au contact d’un bout de papier. Le docteur Cantonnet lui fait une tarsorraphie.

© Six semaines après le malade exige qu'on lui ouvre les paupières ; l’anesthésie cornéenne ne semble pas avoir diminué: Treize jours après, apparilion d’un nouvel ulcère neuro-paralytique. Nouvelle tarsorraphie.

Depuis cette époque, 15 mars 1906, la suture est maintenue, la sensibilité cutanée n'étant pas revenue. Des douleurs spontanées très violentes, gênant le sommeil, sont survenues dans le domaine de l’ophtalmique. Le malade présentant un peu de leucoplasie est mis au traitement mercuriel malgré l'absence de signes de syphilis. Ce traitement a beaucoup diminué les douleurs. C'est alors, avril 1907, que nous examinons le malade.

La sensibilité conjonctivale, qui normalement est à 30 milligrammes, est à 100 ou 150 sur toute sa surface (conjonctive non injectée), la cornée très claire accuse 10 en haut et 30 à la partie externe. En présence de ce retour manifeste de la sensibilité, ses paupières lui sont presque complètement ouvertes. Depuis ce moment il n'y a plus eu de nouvelle lésion cornéenne.

D'après ces deux observations, il est aisé de voir que

PS

dans la kératite neuro-paralytique typique les troubles de la sensibilité sont uniformément répartis tant sur la conjonetive que sur la cornée : insensibilité complète au début qui reparait, quand veut bien se terminer l’affection, plus vive sur la cornée que sur la conjonctive. La guérison est indiquée par ce retour: on pourrait, à l’aide d'un examen esthésiométrique minutieux, la dépister, peut-être pourrait-on par l'examen de cas nombreux connaître à peu près la limite de sensibilité que la cornée doit atteindre pour pouvoir sans danger de récidive ‘lever la tarsorraphie. :

b) Cas alypiques.

0bs. 16. — \ine Louise Lef..., 38 ans. Sans traumatisme antérieur, sans antécédents spécifiques, vers le 15 octobre 1909, l'œil droit de cette malade commence à lui donner des sensations désagréables consistant surtout en cuissons et démangeaisons. La conjonctive s'injecte, elle remarque des lésions sur sa cornée. Elle vient alors à la consultation de l'Hôtel-Dieu. Là on constate de multiples ulcérations cornéennes disséminées à la partie supérieure et externe de la périphérie cornéenne, une autre plus accentuée au centre. Elle présente un pannus à la partie supérieure de la cornée. Ces lésions ressemblent aux lésions cornéennes produites par les conjonclives granuleuses. Cependant rien aux conjoncüves. On la traite à l’atropine et à la pommade jaune. Devant ja ténacité des lésions, leur allure spéciale, l’absence d'agent spécifique, on lui fait une larsorraphie vers la fin de décembre. En janvier 1906, sur la demande de la malade, ses paupières lui sont ouvertes. Les lésions ont disparu. La malade se remet à travailler jusqu'en juin 1906. Alors les mêmes phénomènes

se reproduisent, qui ne cèdent qu'à une nouvelle tarsorraphie. Elle reste six mois avec ses paupières cousues.

Nous l’examinons le 8 avril 1907 : son œil droit présente des taies sur le pourtour de la cornée ; au centre, une opacité très dense en forme de croissant. Les taies du pourtour de la cornée, en haut et en dedans, sont insensibles à la pression de notre appareil ; il en est de même sur la taie centrale. Sur toutes les parties libres d’opacité, la sensibilité, très obtuse en dedans (100 milligrammes), s’avive au milieu (60 milligrammes), et atteint 20 milligrammes en dehors. La conjonctive perçoit les attouchements en dehors, ne perçoit rien en dedans. En cherchant avec soin les troubles de la sensibilité cutanée, nous trouvons une tôule petite zone très hypoesthésique sur le bord de la paupière supérieure et à la partie interne de l'angle du nez.

{insensible

FiG. 8.

Cette observation nous semble très instructive. Nous croyons pouvoir affirmer là une kéralile neuro-paralytique de forme atypique. En l'absence même de l’hypoesthésie cutanée, nous l’aurions pressentie: il est anormal, en effet, de trouver la cornée hypoesthésique dans son ensemble quand elle est transparente et aux endroits où elle n'offre aucune lésion, si l’œil n’est pas injecté. Or, à côté des opacités sur lesquelles l’anesthésie est profonde, nous trouvons une hypoesthésie relativement considérable en dedans allant en diminuant très légère-

ment jusqu'au, dehors. D'autre part, la conjonctive insensible en totalité dans la kératite neuro-paralytique typique est dans cette observation très hypoesthésique en dedans seulement : l'œil n’est pas dur, la conjonctive n’est pas injectée ; or, en présence de l'hypoesthésie du bord libre de la paupière supérieure et de la racine du nez, nous croyons qu'il est permis de penser à une sorte de kératite neuro-paralylique par lésion partielle de la branche ophtalmique du trijumeau, lésion que nous placerions sur le nasal avant qu'il ait donné sa branche au ganglion ophlalmique, d’où lésion des nerfs ciliaires et kératite neuro-paralytique, anesthésie de la racine du nez, de la muqueuse nasale et de la partie interne de la conjonctive : celle de la portion externe du bulbe restant sensible à cause des filets conjonctivaux du nerf lacrymal qui fournissent eux-mêmes quelques rameaux pour la région externe du limbe cornéen. Il est probable que l'hypoesthésie était beaucoup plus pro-

noncée il y a deux ans, et que son affection est en voie de guérison.

Obs. 47. — Édouard Belv..., 59 ans. En janvier 1900 il fait une chute et se fait une fracture du crâne. Presque après l'accident, son œil gauche présente un peu d’exophtalmie. Cet état s'aggrave, l'œil devient de plus en plus proéminent. Le malade se plaint de douleurs dans l’orbite gauche, et surtout d'un, bourdonnement constant et si gênant que ce bruit l’empêche de dormir. Il va se faire examiner par M. le professeur Reclus qui, en présence d’une tumeur pulsatile volumineuse, se décide à lui faire la ligature de la carotide primitive. L'opé-

ration réussit à merveille, les battements diminuent, l'œil se réduit.

DIVERS ÉTATS PATHOLOGIQUES OCULAIRES 7e

Tout à fait insensiblement l'œil présente de nouveau un - peu d'exophtalmie ; cependant les paupières ferment parfaitement. L'œil pleure un peu, ce larmoiement est minime. Le malade se présente à la consultation du professeur de Lapersonne en avril 1907 pour une ulcération de la cornée.

État du malade. — OEil légèrement saillant, un peu de lar-

moiement, conjonctive injectée. Pas de grandes douleurs. On peut constater par l’auscultation un souffle continu à renforcement systolique. La cornée présente une ulcération large centrale en forme de croissant à concavité supérieure. Elle est terne dans toute la moitié inférieure.

Au-dessus de l'ulcération, au contraire, elle est plus transparente. Pas d'agents microbiens spécifiques.

Examen de la sensibilité. — L'ulcère n’a aucune sensibilité ; dans le secteur cornéen situé au-dessous, la sensibilité obtuse marque 130 milligrammes. Au-dessus, dans la partie plus claire, le malade accuse une perception à 20 milligrammes. L'examen de la conjonctive bulbaire à l’aide de l’esthésiomètre donne une insensibilité plus grande que la limite de l'appareil au niveau du limbe, partie inférieure ; dans le reste, il y à une perception obtuse. Pas de troubles de la sensibilité cutanée. On lui fait une tarsorraphie. Dix jours après, l’ulcération est guérie. Réouverture des paupières.

FiG. 9, — Conjonctive : partie supérieure : 100; — partie inférieure : 250, anesthésie au limbe.

Discussion. — Le diagnostic ici pouvait hésiter entre ulcère par exophtalmie par défaut de protection du globe ou kératite neuro-paralytique attenuée. C'est à ce der-

nier que, d'après l'examen de la sensibilité, 1l nous semble qu'on doive se fixer. Quels en sont en effet les signes principaux ? Anesthésie de la conjonctive dans le territoire conjonctival des nerfs ciliaires inférieurs, hypoesthésie dans toute son étendue mais plus marquée en bas: sur la cornée, hypoesthésie très-considérable, 130 sauf en haut au niveau du secteur conjonctival. Dans un ulcère simple de la cornée, les trouble de la sensibilité ne sont pas si diffus autour de la lésion prineipale. La kératite neuro-paralytique dans cette observation est encore plus atypique, plus limitée que dans la première dans laquelle nous avions pu déceler des troubles de la sensibilité cutanée sous la dépendance d'une lésion probable d’une des branches de lophtalmique. Les lésions doivent siéger sur les nerfs ciliaires mêmes comprimés au pôle postérieur du globe ‘par Ja tumeur qui commence de nouveau à croître.

Obs. 48. — Simon B..., 62 ans. Le 28 mars 1907 se tire deux balles dans le côté droit de la tête. L'une d'elles pénètre dans l'orbite droit, on la retrouve à gauche, dans l'orbite gauche sur le plancher orbitaire. Le malade vient à la consulta- Uon 16 15 mai 1907. Il a une paralysie faciale complète. Cette paralysie provient de la seconde balle qu'il s'est tirée dans l'oreille droite. Lagophtalmos, l‘tmoiemént abondant.

État de l'œil. — Vision de l'œil droit complètement nulle, Pas de perception lumineuse. À l'ophtalmoscope la papille complètement blanche est avascu'aire. Section probable du nerf optique, Au point de vue de la motilité, l'œil n’a pas de mouvements latéraux ou à peine, les mouvements d’élévation ou d’abaissement sont possibles mais peu étendus.

Examen de la sensibilité. — Conjonctivale. Légèrement

diminuée en totalité (injection intense) : secteur inféro-interne à 80 milligrammes, près du limbe 100. Cornéenne en haut, 15 (œil rouge). En bas, entre 4 heures et 7 heures, 70 à 80. Sur l'ulcère 100.

Discussion. — Est-ce un ulcère dû au lagophtalmos ? Nous ne le pensons pas. Les troubles de la sensibilité s'étendent très loin de l'ulcération, beaucoup:plus loin que dans les ulcères simples; d'autre part, le secteur hypoesthésique de la conjonctive bulbaire nous ne l’avons jamais trouvée dans les ulcères simples. La balle a dû traverser la partie inférieure de l'orbite en rasant son plancher, a dû toucher le nerf optique par sa face inférieure détruisant un bouquet des nerfs ciliaires inférieurs seuls puisqu'il n’y a pas de troubles marqués de la sensibilité à la partie supérieure de la cornée. Le cas nous semble donc pouvoir être classé dans le cadre des kératites neuro-paralytiques partielles.

Pour montrer la différence de la lésion de cette troi-

So SENSIBILITÉ ANORMALE

sième observation et de l’ulcère du lagophtalmos rap- « prochons-la de celle de Ch... âgé de 62 ans que nous avons eu à soigner à l'Hôtel-Dieu pour une paralysie faciale droite d'origine périphérique. Ulcération de la cornée assez large ; même situation que celle du malade

de l'observation précédente avec troubles de la sensibi-

lité ainsi répartis: conjonctive légèrement hypoesthésique mais d'une façon égale (œil injecté) ; sur l'ulcère 200. Légère infiltration tout autour, les troubles de la sensibilité ne le dépassant pas et n'empiétant pas sur la cornée saine. C’est d’ailleurs le propre des ulcères non trophiques de la cornée.

Qu'il nous soit permis de placer ici une observation des plus curieuses au point de vue de la sensibilité cornéenne. Nous croyons qu’elle doit présenter là quelque intérêt dans ce chapitre sur les troubles trophiques de la cornée.

Obs. 19. — Mme G..., Marie, âgée de 56 ans, vient à la consultation, le 4 mars 1907. Son histoire est des plus simples. Il y à un an, sans douleur, sans phénomènes réactionnels, sans

rougeur, sans photophobie, elle a vu se former sur son œil droit une petite Laie située à la partie interne de la cornée. Cette taie s'est étendue progressivement ; depuis deux mois en apparait une autre dans le même plan horizontal. Elles sont toutes deux très denses et très opaques.

Examen de la sensibilité. — L'œil gauche a une sensibilité normale ; l'œil droit : sur la taie interne en forme de triangle à sommet central et à base interne attenant au limbe la sensibilité est plus grande que 250 milligrammes sauf en haut où la malade perçoit 150. La petite taie ronde est à plus de 250; Le reste de la cornée très claire a une sensibilité remarquablement émoussée pour sa clarté : 8o en bas, 60 à 70 en haut. Sur la conjonctive bulbaire, toute la zone interne est à 130 près du limbe et reparaît un peu plus intense à mesure qu'on s'éloigne de la cornée. La malade est mise à l'iodure ; ce traitement comme tous les traitements qu'elle a suivis n'arrête en rien les progrès de l’opacité.

Fi1c. 12

Nous avons le souvenir de quelques cas semblables de taies circonscrites de la cornée sans aucune étiologie, sans qu'aucun traitement ne fasse preuve d’une efficacité même minime. Nous ne pensions pas alors à examiner la sensibilité cornéenne. À quoi les rattacher? Ne

pourrait-on penser à des troubles trophiques de nature CERISE 6

Sa SENSIBILITÉ ANORMALE

indéterminée encore? Ne pourrait-on les rapprocher de ces affections toutes semblables mais diversement dénommées kératite en bandelette de Ogerstuchen, opacité zonulaire de Fuchs, ete.? D'ailleurs on a déjà signalé dans ces formes rares un peu d’insensibilité de la région cornéenne atteinte, et Magnus les avait appelées kératites trophiques.

Nous croyons que des troubles de conductivité nerveuse peuvent jouer un grand rôle dans ces diverses affections. Nous en voulons donner une preuve dans la fréquence relativement considérable d'ulcères graves survenant sur d'anciennes cicatrices cornéennes, taies de la cornée qui, ainsi que nous l'avons dit plus haut, sont toujours, quand elles sont très denses, complètement

insensibles.

ZONA

Le zona ophtalmique possède une littérature fort abondante. Les lésions de la cornée et de la conjonetive sont si fréquentes (un tiers des cas suivant les statistiques d'Hybord, Wangler, Kock, etc.) qu’elles font presque partie intégrante de l'affection. Cohn avait fait une division schématique des lésions cornéennes, mais, ainsi que le font remarquer Wilbrand et Saenger, cette division est fort artificielle, les lésions enjambant les unes sur les autres.

La relation étroite qui lie l’herpès zoster de la cornée et la kératite neuro-paralytique a été signalée depuis longtemps. Günsberg regardait comme une forme de

kératite neuro-paralytique atténuée tous les cas de zona ophtalmique où surviennent des troubles cornéens que ce soient des infiltrations ou des pertes de substance complètes.

La sensibilité cornéenne et conjonctivale méritait grandement d'être étudiée. De la sensibilité conjonctivale, presque aucun auteur ne s’est inquiété : il n’en est fait mention que dans une seule observation de Blachez citée par Hybord. Depuis longtemps déjà, depuis que Bärensprung a mis en lumière les troubles de la sensibilité cutanée, ceux de la cornée sur les lésions même ont été souvent observés. Ils ont été considérés comme d'un mauvais pronostic et Besnier avait conclu que l’anesthésie cornéenne plus ou moins complète constatée dans le cours de l'affection annonce souvent de grandes complications.

Nous avons eu l’occasion d'examiner de très près la sensibilité conjonctivale et cornéenne de quatre malades. Deux d’entre eux nous furent envoyés pendant l’éruption cutanée. Chez l’autre l'examen de la sensibilité nous mit sur la trace d’un zona ophtalmique remontant déjà à un an, dont nous retrouvämes quelques traces à la racine des cheveux. Le quatrième nous montra la valeur pronostique de l’examen de la sensibilité après toute dispariion des phénomènes aigus du zona. Le premier de ces cas, dont nous allons donner l'observation tout d’abord et qui fit l’objet d’une clinique du professeur de Lapersonne, le seul que nous ayons eu dès le début de son zona, fut le plus intéressant, car l'examen minutieux de la sensibilité au moyen de notre esthésiomètre nous

permit de pronostiquer, quatre jours avant, l'apparition

de la première lésion cornéenne.

Obs. 20. — Adrien Bl..., 18 ans, né à Plouha, arrive à Paris en janvier. Le 8 février, un dimanche, il ressent le soir en se couchant des douleurs très violentes localisées à la moitié gauche de la tête. Le 9 et le 10, il a de la fièvre et souffre de plus en plus; le 10,son œil gauche rougit un peu, de telle sorte que croyant que c'était là la cause du mal il tient un pansement humide sur son œil la nuit du 10 au 11. Le 11, un jeudi, en se réveillant, il voit au niveau de la ligne médiane sur son front un groupe de vésicules alignées verticalement. Les douleurs de tête deviennent alors moins aiguës, mais par contre commencent des douleurs rétro-oculaires très pénibles. Ces dernières ne durent qu’un jour. Le 13, il vient à la consultation de l'Hôtel-Dieu, à la clinique ophtalmologique, parce que son œil est rouge.

Examen. — Éruption cutanée constituée par des lésions croûteuses sur la région frontale gauche, à la partie interne du sourcil et à la racine du nez. Les lésions sont plutôt internes qu’externes. À la piqûre de ses éléments, on constate une anesthésie tout autour d'eux.

Examen oculaire. — Conjonctive injectée superficiellement et profondément autour de la cornée, la sclérotique présente une coloration violacée, surtout en dedans. La conjonctive est légèrement boursouflée à la partie externe.

La pupille gauche est irrégulière, un peu plus petite que l'autre à une lumière douce. La réaction lumineuse est très paresseuse.

Pas de larmoiement.

Cornée absolument transparente, pas de traces de lésion ni superficielle ni interstitielle.

Nous faisons alors l'examen de la sensibilité cornéenne et conjonctivale.

. Sensibilité conjonctivale. — La conjonctive bulbaire dans

tout le segment exlerne du globe a une sensibilité fort émoussée. Par endroits la sensation est perçue à 150 milligrammes, par d’autres à 250 milligrammes. Le segment interne a une sensibilité normale, cependant plus on se rapproche du limbe, plus elle s'émousse pour n’accuser que 80 milligrammes à ce niveau. |

Sensibilité cornéenne. — On peut schématiquement diviser la répartition de la sensibilité en trois tranches. L'une interne, l'autre moyenne, ces deux premières occupant à peu près la moitié interne de la cornée; l’autre tranche externe en renferme toule la moitié externe. La sensibilité va en décroissant de dedans en dehors : tranche interne, 10 milligrammes; moyenne 30; la tranche externe est à 80. Dans le secteur moyen sur le méridien horizontal un peu plus en dehors que le centre on trouve une petite zone du diamètre d’un plomb de chasse n° 4 qui n’accuse sa sensibilité qu’à 150 milligrammes. |

En présence de cette hypoesthésie générale de la cornée, nous pensons qu'il va s'y former quelque lésion ef cinq jours après à l'endroit exactement où nous avons délimité celle petite zone très hypoesthésique nous voyons se former une opacité de la cornée, le jour même où le professeur de Lapersonne faisait une clinique sur ce malade.

Le 12 mars, nous le revoyons. La lésion primitive s'est aggravée ; il y a autour d'elle plusieurs petites infiltrations séparées les unes des autres, mais très gênantes pour la vision du malade. La sensibilité conjonctivale est toujours plus

atténuée en dehors ; celle de la cornée est normale sauf au niveau de la zone la plus hypoesthésique, 100.

Le 15 mai, l'œil est mieux dans son ensemble, la lésion persiste, il y a là une petite ulcération très légère en coup d’ongle. Toute une tranche cornéenne triangulaire, le sommet répondant à la perte de substance, la base au limbe, large de 4 millimètres, est encore à 100 milligrammes; l’ulcération elle-même est anesthésique.

Le 23 juillet, enfin, la vision est bien meilleure, les infiltra- Lions ont disparu, sauf au niveau de l’ulcère sur lequel la sensibilité est de 8o. Ailleurs, sur la conjonctive comme sur la cornée, elle est normale. Depuis nous ne l’avons plus vu.

Obs. 21. — Nous n'avons pu examiner ce malade que vingt jours après le début de son affection; il ne nous a donc pas élé possible de dépister les lésions cornéennes avant leur apparition.

Gustave Roll.…., garçon de café, 41 ans, demeurani, 66,

FIG. 14. — Septembre.

Les parties noires correspondent à des néphélions et sont à 150-200.

rue Saint-André-des-Arts, est pris le 26 août de douleurs de tête très intenses à droite. Il a 39,5 de température. Dès le lendemain, le 27, il remarque, dit-il, des bulles au-dessus du sourcil, son œil devient très rouge, il se ferme. Il entre à l’'Hôtel-Dieu, là on lui fait une ponction lombaire dont l'examen fut absolument négatif.

Ce n'est que le 15 septembre que nous l'examinons; il a encore des lésions cutanées très confluentes sur toute la moité droite du front, dans le cuir chevelu et sur le sourcil. Son

œil est très rouge et protophobe. Sa conjonctive injectée ne présente pas de lésions ulcéreuses, sa cornée est le siège de petites infiltrations interstitielles rapprochées les unes des autres surtout à la partie externe.

Examen de la sensibilité. — Conjonctive : limite de l'esthésiomètre 250 milligrammes en totalité, pas de CUS moins hypoesthésique (œil rouge).

Cornée 150 dans la zone externe, augmente au milieu, presque normale en dedans où d'ailleurs les lésions n'existent plus.

En octobre, la disposition des troubles de la sensibilité a peu changé. La zone d'hypoesthésie est moins vaste, le maximum se trouve sûr les opacités, l’esthésiomètre marque 150 au lieu de 80, 90 en septembre. Il nous est difficile de dire si cette hypoesthésie plus marquée est due au même processus du début aggravé: car le malade étant à l’atropine depuis près de trois semaines il est naturel que la sensibilité ait diminué sur toute la cornée.

Fin octobre, à un troisième examen, le malade continuant

Commencement d'Octobre, Fin d'Octobre.

à mettre de l’atropine, la cornée transparente, sauf au centre où elle présente de légers néphélions, ‘accuse une hypoesthésie plus marquée encore de 150 à 200. Est-ce à l'effet de l'atropine que l'on doit encore ces modifications plus profondes de l’état sensitif ? Il semble qu'elles soient plutôt sous

la dépendance du processus secret du zona. Le malade accuse, en effet, une recrudescence de ses névralgies orbitaires et temporales. En tout cas, l'affection n’est pas terminée, on doit s'attendre à des retours offensifs des lésions cornéennes qui viennent souvent à bien longue distance, comme vont le montrer les deux observations qui suivent.

Obs. 22. — En juillet 1907 nous est adressée à l’hôpital une jeune malade âgée de 22 ans. C’est une nourrice, Gabrielle G..., de Bernay, coiffée de bandeaux descendant très bas sur le front. Elle est à Paris depuis trois semaines où elle est placée comme nourrice. Elle souffre de l’œil gauche depuis quinze jours. Le début s’est annoncé par un trouble progressif de la cornée. Sans douleurs d’abord, elle souffre maintenant.

Examen.— Injection périkératique modérée. Sur la cornée, elle a une infiliration cornéenne déterminant une opacité légère en forme de coin allant de la partie supérieure du limbe au centre; le même aspect se reproduit symétriquement en bas. L’infiltration regardée de près est formée de petits îlots séparés les uns des autres et à bords dégradés. On remarque près du limbe, où leur densité est plus grande, une légère vascularisation. A la partie externe, sur le méridien horizontal, une petite ulcération torpide blanche mais sans infiltration. |

Il n’y a rien aux conjonctives. Pas de spécificité. L'examen bactériologique d’un frottis del’ulcération ne décèle aucun microorganisme. Nous pensions avoir affaire à une de ces formes dekératite mal déterminée dont l’étiologie échappe : à toute investigation. Nous pratiquons alors l'examen de la sensibilité. Sur les deux zones supérieure et inférieure opaque l’esthésiomètre marque 90 à 100. L'ulcération a une insensibilité complète ; et dans le voisinage où cependant la cornée reste claire, la sensibilité est à 80, quant au reste de la cornée, il présente une diminution notable de la perception de

pression de 20 milligrammes. La conjonctive semble à peu près normale.

Devant celte diminution de la sensibilité, sur la totalité de la cornée, nous pensons à des lésions trophiques et en cherchons la cause. En portant nos investigations, nous pensons à relever les bandeaux de la malade et trouvons à gauche sur le front des cicatrices légèrement pigmentées sur la nature desquelles il n'y a pas de doute: elle a eu un zona. D'ailleurs, ces cicatrices sont elles-mêmes très hypoesthésiques. Nous arrivons alors à lui faire préciser son histoire.

Il y a deux ans, fin août, en 1905, elle reçoit un coup de queue de vache dans la région orbitaire. Son œil gauche devient très rouge, le pourtour de l'orbite est très œdématié et très enflammé. Deux jours après, les douleurs sont si violentes qu'elle entre à l'hôpital de Bernay où, après trois jours, apparaissent des lésions cutanées caractéristiques du zona dans la région frontale sourcilière et nasale gauche. Elle reste à l'hôpital pendant vingt-cinq jours, souffrant beaucoup de son œil. Nous n'avons pu savoir si elle eut alors des lésions oculaires, en tout cas, quand elle sortit de l'hôpital, toute gêne de l'œil gauche avait disparu et sa vision élait parfaite. Depuis ce moment, elle eut à plusieurs reprises des poussées congestives de son œil gauche durant parfois quinze jours, pendant lesquelles sa vue se troublait légèrement; elle compare ses atteintes antérieures, 5 ou 6 depuis son zona, à celles qui la mènent à l'Hôtel-Dieu, quoique celte dernière fût de beaucoup plus forte. Nous lui proposons une tarsorraphie; il élait convenu qu’elle devait venir le lendemain, mais nous ne l'avons pas revue depuis.

Obs. 23. — Nous aurions presque pu décrire cette observa tion quand nous faisions l'étude des kératiles neuro-paralytiques, car c'est vers cette dernière affection qu'évolua à longue distance un zona antérieur.

Pierre Bar.., 28 ans. Zona ophtalmique droit le 29 janvier

1906. Douleurs de tête, œil rouge, injecté, et apparition de petiles opacités. Ces lésions ne disparurent que le 9 juillet suivant, il en conserva une très légère taie paracentrale. Depuis cette époque, le malade, dit-il, est devenu beaucoup plus faible des yeux, mais surtout de l’œil droit; celui-ci, à la moindre fatigue, s’il le frotte, s’il y reçoit un peu de poussière, devient tout de suite très rouge; la dernière reprise date du 10 octobre.

A cette époque, sur l'œil injecté apparaît une petite bulle, Nous l’examinons le 12. La cornée présente au centre de petites infiltrations agminées. Nous prenons sa sensibilité, opération très difficile chez lui, parce qu’il a du nystagmus. Sans pouvoir en préciser le degré, il a une hypoesthésie très considérable de toute sa cornée, même sur les parties claires. Elle semble atteindre 150 à 200 millimètres.

L’élat reste stationnaire pendant dix jours. Le 25, son iris est légèrement déformé et paresseux, un peu sale. Le malade est mis à l’atropine. La taie s'étend et prend absolument l'apparence de l'infiltration d’une kératite neuro-paralytique au début, Infiltration opaque, blanchâtre, comme crayeuse, avec dépoli de lépithélium. Le malade accuse de très violentes douleurs de tête; le soir principalement après la fatigue de la journée, il lui semble que son zona va recommencer. La recherche de la sensibilité cutanée montre, surtout au niveau des anciennes cicatrices, région frontale et nasale, une hypoesthésie marquée.

On se décide à faire une tarsorraphie sous laquelle on peut constater une grande amélioration dès le deuxième jour où ses douleurs ont complètement disparu. Il reste à l'hôpital huit jours au bout desquels on peut voir par la petite ouverture interne ménagée entre les paupières des modifications considérables de l'état de l'œil. Il n'y a plus qu’une infiltration normale n'ayant plus cet aspect préulcéreux du début.

D'après les deux premières observations (nous ne parlons pas des deux autres, manifestations d’un zona à longue distance), il semble que les troubles de la sensibililé dans l’herpès zoster ne sont pas uniformément répartis. La cornée n'est pas également hypoesthésique sur toule sa surface, mais elle est beaucoup plus prononcée d’un côté pour se dégrader à l'extrémité opposée. Dans la première et la seconde observation, les troubles très accusés à la partie externe diminuent graduellement à son bord interne; le même fait se produit dans la troisième. L’hypoesthésie peut aller jusqu'à une anesthésie complète au niveau des lésions. Il est malheureusement difficile, dans les cas de zona ophtalmique lorsque les malades viennent consulter l’oculiste longtemps après le début, d'étudier avec fruit la sensibilité conjonctivale, l'injection intense, l'œdème même de la conjonctive entravant absolument ces recherches par les troubles de la sensibilité qu’ils sont susceptibles de créer en l’absence de toute lésion spécifique; il faudrait pouvoir examiner ces malades dès le premier jour de leur éruption cutanée.

Les troubles de la sensibilité dans le zona avaient été déjà maintes fois décrits. Wilbrand et Sänger donnent un résumé des remarques principales qui ont élé faites à ce propos : |

« Quant aux troubles de la sensibilité de la cornée dans le zona ophtalmique, on peut dire que, dans la majorité des cas, l’anesthésie survient en même temps que l’anesthésie cutanée dans quelques autres, après l’éruption des vésicules, pendant la période des croûtes. Ainsi, dans une observation de Blachez, citée par Hybord,

dans le cas 19 de Kendall où le globe gauche était complètement anesthésié, le côté gauche du front était hypoesthésique. Dans l'observation 4 d'Hybord, il y avait de l’anesthésie douloureuse du globe sur la cornée insensible ainsi que sur la conjonctive voisine; il n’y avait pas de lésion malgré cela. ;

« Dans une autre série.de cas, l’anesthésie de la cornée se montre régionale et est localisée aux seules parties lésées; d’ailleurs, la relation entre les troubles de la sensibilité et les lésions cornéennes ne sont pas absolues : Wangler cite un cas où, malgré une anesthésie complète, on ne vit aucune lésion se produire. Sæmisch parle d'un malade dont la cornée était sensible malgré une infiltration parenchymateuse qui d’ailleurs récidiva à maintes reprises.

« Dans de rares cas, l’anesthésie ne paraît que bien après les lésions cornéennes. »

Après avoir pris connaissance d'un grand nombre des observations citées par différents auteurs de troubles de la sensibilité de la cornée dans le zona, nous avons été frappé de ce que le mot anesthésie revient toujours seul et de ce que jamais il n’est fait mention du mot hypoesthésie ; cela tient évidemment à l’imperfection de leur méthode de recherche et cela explique aussi les différences si grandes qui existent à ce propos dans les statistiques de ces auteurs. L’anesthésie, en effet, s'observe bien rarement dans toutes les lésions trophiques, sauf dans la kératite neuro-paralytique typique, et les hypoesthésies sont difficiles à déterminer sans un appareil spécial; une hypoesthésie de 150 milligrammes échappe

très facilement, surtout si au lieu de toucher la cornée en un seul point, on la frôle en superficie, comme c'est la coutume, avec un fragment de papier ou une sonde. Il est évident que les troubles de sensibilité ne sont pas l'indice de lésions certaines, mais celles-ci ont, nous le pensons, beaucoup de chances de se produire aux endroits les plus touchés. À mesure que la lésion progresse, l'hypoesthésie devient plus forte, c'est la loi générale de toute lésion interstitielle ou superficielle de

la cornée.

HERPÈS CORNÉEN FÉBRILE

Un très grand nombre d'auteurs ont de plus en plus tendance à classer l’herpès cornéen fébrile parmi les affections trophiques de la cornée. Beaucoup, en effet, le rapprochent, tout au moins pour la forme névralgique, du zona ophtalmique. Les troubles de la sensibilité ont été diversement interprétés. Joqgcs rapporte un cas où il trouva une hyperesthésie de la cornée. En 1896, Kendall trouve chez plusieurs malades une anesthésie ne comprenant pas la totalité de la cornée, mais seulement les parties dépourvues d’épithélium. Pour Galézowski, l’anesthésie de la cornée est la règle, On connaît les expériences de Parisotti qui, pour prouver que l’herpès cornéen dépendait de troubles nerveux, enfonçait un fil de soie au niveau du limbe, le faisait passer dans la chambre antérieure pour le faire ressortir à 2 ou 3 millimètres plus loin sur le limbe toujours; il nouait les

deux chefs de ce fil et enserrait ainsi dans une boucle une petite zone de parenchyme cornéen.

I pratiquait la même opération dans les parties toutes voisines. Il avait cru remarquer huit jours plus tard que, dans la portion ainsi isolée par cette strieture des nerfs, il se formait une petile vésicule. Ilen concluait qu'ayant supprimé l'influx nerveux comme le prouvait l'examen de la sensibilité du secteur isolé qui se montrait hypoesthésique, les vésicules apparaissaient à la suite de la suppression fonctionnelle des nerfs. Mais après avoir examiné de plus près ce qu’il avait cru prendre pour des : vésicules, il comprit que l’épithélium n’était que tout au plus légèrement frippé, probablement par suite de la stricture du fil de soie : ces expériences furent donc pour lui négatives. Horner se basant sur la ressemblance clinique si grande entre l’herpès et le zona ophtalmique les | regardait comme deux formes différentes de la même affection. Pour Wilbrand et Sänger, les phénomènes irritatifs, les douleurs névralgiques, l’anesthésie ou l’hypoesthésie, l'invasion simultanée des paupières et même quelquefois de la conjonctive, leur font affirmer. que l’une et l’autre affections sont toutes deux sous la dépendance d’un trouble trophique vaso-moteur dans le territoire du tri-jumeau.

Pour nous, en nous basant sur les quelques examens d’herpès cornéens, dont nous avons noté la sensibilité, nous serions bien en peine de nous prononcer. En effet, nous n'avons pas trouvé dans l’herpès cornéen les particularités que nous avions rencontrées dans les lésions trophiques étudiées antérieurement au sujet de la répar-

Ke] SL

ütion des troubles de sensibilité. Nous les avons cependant cherchés minutieusement ayant eu dans le service .de l'Hôtel-Dieu, un malade qui fit deux poussées successives d’herpès, la seconde débutant pendant son hospitalisation : sur la perte de substance, nous avons constaté une hypoesthésie de 100 à 150 milligrammes, cette diminution de sensibilité s'arrêtant néttement au pour: tour d’ulcération. La conjonctive ne nous a pas donné de différences suffisantes pour pouvoir délimiter avec certitude une moitié ou un secteur hypoesthésique.

Ce sont en somme les troubles que l’on rencontre dans les ulcérations de la cornée sans infiltration. Il est vrai que dans ces dernières, la sensibilité n’est touchée si profondément que vers le centre là où la lésion est le plus accentuée.

En résumé les ulcérations de l’herpès cornéen à fond et peu infiltré d'ordinaire, à bord le plus souvent indemne de toute infiltration, ont des troubles de sensibilité beaucoup plus prononcés qu’un ulcère de même apparence, comme ceux qui succèdent à une kératite phlycténulaire; elles n’ont pas, comme dans les lésions franchement trophiques, kératite neuro-paralytique typique ou atypique, zona, de zone hypoesthésique autour de la perte de substance ou dans un secteur cornéen en l’absence de tout

trouble parenchymateux.

AN

5. — ‘Troubles de la sensibilité dans les maladies nerveuses et dans les névroses.

4° Sensibilité dans les maladies nerveuses.

Nous avons recherché les troubles de la sensibilité chez

un grand nombre de malades atteints de tabes, sclérose en plaque, etc. Nous n’en avons jamais rencontré. Ders et Berger s'étaient attachés à leur recherche dans le tabes. Ils citent 5 cas dans lesquels ils avaient constaté une légère hypoesthésie cornéenne. Kruckmann a fait les mêmes recherches, mais il arrive à cette conclusion qui pour nous est la vraie : « Dans ces affections, on ne peut rencontrer de troubles de la sensibilité cornéenne que lorsqu'il y a une lésion du trijumeau qui se manifeste toujours par d’autres signes dans le domaine de la sensibilité cutanée. »

2 Sensibilité dans les névroses.

Chez les hystériques, nous avons rencontré par contre de très curieuses particularités, nous avons trois observations où il s'agissait d'hémianesthésie sensitivo-sensorielle dans les deux premières, et d’une anesthésie totale dans la troisième.

Obs. 24. — Le nommé Cl... entre à l’'Hôtel-Dieu au commencement du mois d’août 1907. Il était arrivé à la consultation pour une amaurose complète de l'œil gauche. A la suite